SANGRADO GASTROINTESTINAL DRA. ELOÍSA MORALES RAMOS DOCENTE UPAO HEMORRAGIA DIGESTIVA. DEFINICION: Pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo que suele exteriorizarse por la salida de aquella por la boca (hematemesis) o el ano (melena o enterorragia ). INCIDENCIA Hemorragia digestiva masiva: 48 - 144 por cada 100,000 hts.; 150 hospitalizaciones por 100,000 pts. internados (50% de las hemorragias durante hospitalización). USO DE AINES ha incrementado la prevalencia de hemorragia digestiva, mientras que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los fármacos orientados a erradicar Helicobacter pylori la han reducido. Causas frecuentes de hemorragia digestiva alta * OTRAS CAUSAS:Ulcera de neoboca, angiodisplasia, hemobilia, seudoaneurisma aortoduodenal. por pancreatitis, fístula HEMORRAGIA CLINICO. DIGESTIVA ALTA: CUADRO HEMATEMESIS. - Contenido de aspecto negruzco en “borra de café” (lesiones ulceradas o erosiones crónicas). - Sangre fresca y con coágulos (lesiones ulceradas o erosivas agudas). - Sangre fresca abundante (várices esofágicas o síndrome de Mallory Weiss). MELENA. HEMATOQUECIA O HEMOPROCTORRAGIA. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: DIAGNOSTICO. ANTECEDENTES: Enfermedad gastroduodenal (úlcera péptica). Enfermedad hepática crónica (cirrosis). Ingesta reciente de drogas (AINES) o alcohol. Enfermedades no digestivas(Artritis Reumatoidea, discrasia sanguínea, Insuficiencia Renal Crónica, EPOC). Estado general del paciente (baja de peso, anorexia y astenia): Enfermedad neoplásica. CAUSAS DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. A.INFLAMATORIAS: 1. Colitis Ulcerativa 2. Enfermedad de Crohn 3. Enterocolitis tuberculosa 4. Fiebre tifoidea 5. Enterocolitis actínica 6. Enterocolitis bacteriana 7. Enterocolitis amebiana MECANICAS: 1. Diverticulosis 2. Intususcepción 3. Traumatismos La mayor parte de las hemorragias digestivas bajas se originan en el colon y los divertículos, y las angiodisplasias producen la mayor parte de los casos. En otros casos, el origen será el intestino delgado. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS AGUDAS • Representan casi el 80% de las hemorragias digestivas significativas. • Las causas pueden clasificarse como no varicosas o relacionadas con la hipertensión portal . • Las causas no varicosas suponen aproximadamente el 80% de estas hemorragias, siendo la etiología más frecuente la úlcera duodenal. • Aunque los pacientes cirróticos tienen un elevado riesgo de sufrir hemorragia varicosa, orígenes no varicosos pueden suponer hasta un 50% de las hemorragias digestivas. • Debido a la mayor morbilidad y mortalidad de las hemorragias varicosas, generalmente se asume que los pacientes cirróticos tienen varices sangrantes y se inicia el tratamiento pertinente hasta que una endoscopia de urgencia demuestre que la hemorragia se debe a otra causa. Hemorragias no varicosas Úlcera péptica • La úlcera péptica se mantiene como la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta, y es responsable de en torno al 40% de los casos. • Aproximadamente, entre el 10 y el 15% de los pacientes con úlcera péptica sufren una hemorragia en algún momento en el curso de su enfermedad. • Las hemorragias constituyen la indicación más frecuente para cirugía, así como la principal causa de muerte por úlcera péptica • La incidencia de la úlcera péptica sin complicaciones ha disminuido de forma drástica. Este cambio reciente se ha atribuido a la mejora del tratamiento médico, con aspectos como el uso de IBP y de los protocolos para la erradicación de H. pylori. Hemorragias no varicosas Úlcera péptica • La hemorragia se produce por erosión ácida péptica de la superficie mucosa y se extiende hasta la muscularis mucosae. • La hemorragia significativa suele producirse cuando hay afectación de una arteria de la submucosa o, con penetración de la úlcera, de un vaso aún mayor. • Las hemorragias más significativas se registran cuando las úlceras duodenales o gástricas penetran en las ramas de la arteria gastroduodenal o las arterias gástricas izquierdas, respectivamente. TRATAMIENTO • Endoscopia en un plazo de 24 h y, en el tiempo de espera hasta realizar la EGD, los pacientes han de ser tratados con IBP. • HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA * Síntomas: - Hematoquezia: Defecación de sangre sin digerir mezclado con heces a) Enterorragia: Defecación de sangre y/o coágulos de color rojo vinoso procedente de intestino delgado o colon derecho. b) Rectorragia: Defecación de sangre roja,fresca, rutilante, procedente de lesiones decolon izquierdo, recto o ano. - Hemorragia masiva: Inestabilidad hemodinámica (transfusión de 2 U de sangre para mantener y recuperar FV). *Signos: Hipovolemia. 20 % de la Hemorragia Gastrointestinal. Mortalidad: 11 - 21 % HEMORRAGIA DIGESTIVA La mayoría de los pacientes con hemorragias digestivas agudas dejan de sangrar de forma espontánea. • Casi el 15% de los pacientes siguen sangrando copiosamente y necesitan reanimación, evaluación y tratamiento de urgencia. • Debido a la endoscopía y al tratamiento dirigido se ha reducido considerablemente el tiempo de hospitalización y una mortalidad global del 3% en EE. UU., aunque otros grupos han publicado cifras de hasta el 10%, sobre todo en los ancianos. • El manejo de estos pacientes es multidisciplinario: especialistas en medicina de urgencia, gastroenterología, cuidados intensivos, cirugía y radiología intervencionista Tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva aguda 1. Una rápida valoración inicial permite determinar la urgencia de la situación:Cuantificar pérdidas. 2- La reanimación comienza con la estabilización hemodinámica del paciente y el establecimiento de un medio para monitorizar las pérdidas sanguíneas que puedan seguir produciéndose. • 3- Una anamnesis y una exploración física minuciosas pueden aportar datos sobre la etiología y el origen de la hemorragia, • 4- Identificar otros trastornos o tratamientos farmacológicos que puedan complicar la situación del paciente. • 4- Estudios específicos para esclarecer aún más el diagnóstico. • 5- Se inician las medidas terapéuticas, se controla el sagrado y se intenta prevenir las hemorragias recurrentes. Enfoque general de los pacientes con una hemorragia digestiva aguda. Ali Tavakkoli y Stanley W. Ashley Sabiston. Tratado de cirugía, Capítulo 46, 1139-115 EVALUACION APROXIMADA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SDA: Sangrado Digestivo alto EVALUACIÓN INICIAL El hematocrito no constituye un parámetro muy útil a la hora de valorar la magnitud de la hemorragia durante la fase aguda, ya que en un primer momento se pierde una proporción constante de eritrocitos y plasma. El hematocrito no disminuye hasta que el plasma se redistribuye por el espacio intravascular y comienza la reanimación con soluciones de cristaloides. Reanimación • Cuanto más grave sea la hemorragia, más agresiva deberá ser la reanimación. La principal causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes es el fallo multiorgánico como consecuencia de una reanimación inicial o posterior insuficiente. Si existe alguna sospecha de compromiso de las vías respiratorias, se debe proceder inmediatamente a la intubación y la ventilación. En los pacientes con signos de inestabilidad hemodinámica colocar 2 intravenosas de gran calibre . A los pacientes inestables hay que administrarles un bolo de 2 l de solución de cristaloides, generalmente lactato de Ringer, y observar la respuesta a la reanimación hídrica, Continuar 1 Paquete globular ,1 Unidad de plaquetas y 1Unidad Plasma fresco congelado . Reanimación Tomar muestra de sangre para determinar el tipo, la compatibilidad, el hematocrito, el número de plaquetas, el perfil de coagulación, las pruebas clínicas rutinarias y las pruebas de la función hepática. Insertar una sonda de Foley para valorar la perfusión orgánica terminal : Medir volumen urinario horario: 0.5 ml/Kg/hora Oxígeno suplementario para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. En muchos casos, estos pacientes se benefician del ingreso inmediato y el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI). ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO Determinado la gravedad de la hemorragia y se han iniciado las medidas de reanimación, centrar nuestra atención en la anamnesis y el examen físico. La ANAMNESIS nos ayuda a efectuar: Una valoración preliminar del lugar y la causa de la hemorragia, Condiciones médicas significativas que puedan determinar o alterar la evolución del tratamiento: Salicilatos AINES ,H pylori. Características de la hemorragia :El momento de comienzo, el volumen y la frecuencia del sangrado son datos importantes a la hora de calcular la pérdida sanguínea Los vómitos precedentes : Mallory Weiss Pérdida de peso: Neoplasia EXAMEN FÍSICO La exploración abdominal : Descarta la presencia de masas, esplenomegalia y adenopatías La sensibilidad epigástrica es indicativa (pero no diagnóstica) de gastritis o úlcera péptica. Los estigmas de hepatopatía, como la ictericia, la ascitis, el eritema palmar y la cabeza de medusa: pueden indicarnos que la hemorragia es de origen varicoso Las telangiectasias en la enfermedad de Osler-WeberRendu Lesiones pigmentadas de la mucosa oral en el síndrome de Peutz-Jeghers. TACTO RECTAL y una ANOSCOPÍApara descartar una neoplasia rectal baja o una hemorragia hemorroidal. Algoritmo para el diagnóstico de las hemorragias digestivas agudas: LOCALIZACIÓN La endoscopia en las primeras 6 o 12 h no ha demostrado aportar beneficio adicional alguno con respecto a las endoscopias realizadas en las primeras 24 h,en paciente LOCALIZACIÓN La Endoscopia alta es muy precisa en la identificación de una lesión gastrointestinal superior y, si el resultado es negativo, es necesario orientar la atención hacia un foco gastrointestinal inferior. Se ha comprobado que la endoscopia precoz con tratamiento orientado reduce el uso de recursos y las necesidades de transfusión, así como el tiempo de hospitalización. Enpacientes inestables se requiere en ellos una endoscopía Urgente En Paciente estable : La endoscopia en las primeras 6 o 12 horas no ha demostrado aportar beneficio adicional alguno con respecto a las endoscopias realizadas en las primeras 24 h. ENDOSCOPÍA • La esofagogastroduodenoscopia (EGD) en un contexto de urgencia o urgencia extrema se asocia a: • A. Disminución de la precisión, a menudo por mala visualización. • B. Significativo aumento de la incidencia de complicaciones: aspiración, depresión respiratoria o perforación gastrointestinal, en comparación con otras pruebas programadas. • Es esencial proteger las vías respiratorias, lo que puede requerir intubación endotraqueal si no se ha realizado con anterioridad. • Esta exploración no debe interrumpir la reposición de la volemia. LOCALIZACIÓN • En ocasiones, es necesario realizar una ANGIOGRAFÍA o incluso proceder a CIRUGÍA en caso de hemorragia masiva, ya sea alta o baja, que impida la endoscopia. • COLONOSCOPÍA Para las hemorragias lentas o intermitentes del tubo digestivo inferior, es actualmente la técnica diagnóstica de primera opción. • ERITROCITOS MARCADOS: SE EMPLEA Cuando con la endoscopia no se consigue establecer un diagnóstico. • Para hemorragias ocultas, generalmente de intestino delgado, la endoscopia con cápsula se ha convertido en el estudio de referencia. • Tras identificar el origen de la hemorragia, se podría iniciar el tratamiento adecuado. Estratificación del riesgo • Se ha tratado también de desarrollar sistemas de gradación específicos para la hemorragia digestiva alta. • Estas escalas ayudan a identificar a los pacientes con mayor riesgo de hemorragia grave o muerte y que deben ser vigilados de forma más estrecha y tratados de un modo más agresivo. • Los sistemas de gradación más empleados son : • La escala de Rockall, que considera los datos endoscópicos. • Escala de Blatchford,se puede emplear en la evaluación inicial. Algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento de las hemorragias digestivas altas no varicosas ULCERA PEPTICA Localización HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: DIAGNÓSTICO. I. ENDOSCOPÍA: - Método de elección: GOLD STANDARD - Episodio hemorrágico: Sensibilidad: 70 - 85% Especificidad: 90% - Objetivos: * Diagnóstico etiológico * Pronóstico de re-sangrado ( FORREST) * Control del episodio hemorrágico. - Complicaciones (0.9%) * Aspiración. * Depresión respiratoria por uso de sedantes. * Perforación de esófago, estómago o duodeno. *Recurrencia de la hemorragia por remoción del coágulo. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: DIAGNÓSTICO II. ANGIOGRAFÍA. - Cuando no se llega al diagnóstico mediante endoscopia en hemorragias masivas. - Requiere un sangrado mayor a 0.5 ml. por minuto (~ pérdida de 4 a 5 U de sangre por día). -Complicaciones: trombosis arterial, embolismo, Insuficiencia Renal Aguda por el contraste endovenoso. III. CÁMARA GAMMA. (Glóbulos rojos marcados con Tc99) - Puede ser útil en hemorragias intermitentes cuando no se llega al diagnóstico endoscópico. RIESGO DE RESANGRADO:Ulcera Gastroduodenal T CLASIFICACIÓN DE FORREST Tipo de hemorragia Forrest I: Sangrado activo I.a. Sangrado en chorro I.b. Escurrimiento continuo Riesgos de resangrado 80 a 100 % Forrest II: Con estigmas de sangrado II.a. Vaso visible II.b. Coágulo pardo adherente II.c. Coágulo plano de base negra 50 a 80 % 20 a 30 % 5 a 10 % Forrest III: Sin estigmas de sangrado III. Lesión de lecho limpio. 1a2% TRATAMIENTO • El abordaje endoscópico se instaura si la hemorragia es activa o, cuando ya se ha interrumpido, si existe riesgo significativo de repetición de la hemorragia. • La clasificación de Forrest se desarrolló con la intención de valorar este riesgo en función de los hallazgos de la endoscopia y de estratificar a los pacientes en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto • El tratamiento endoscópico se recomienda en casos de hemorragia activa, así como en aquellos en los que hay un vaso visible (Forrest I y IIa). En caso de coágulo adherente (Forrest IIb), dicho coágulo se extirpa y se evalúa la lesión subyacente. • Aproximadamente un 25% de los pacientes en los que se realiza una EGD por hemorragia digestiva alta necesitan una intervención endoscópica. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL • ENDOSCÓPICO: - * ANGIOGRÁFICO: Embolización por arteriografía superselectiva: - Coágulo autólogo. - Gelfoam. * QUIRÚRGICO: Depende de masividad, persistencia, reiteración de la Hemorragia. | La primera prioridad en la intervención debe ser el control de la hemorragia. Una vez hecho esto, se debe tener en cuenta la necesidad de un procedimiento definitivo que reduzca los ácidos. Cada uno de estos pasos varía dependiendo de si la úlcera es duodenal o gástrica. ULCERA PEPTICA SANGRANTE: QUIRURGICO. TRATAMIENTO -ÚLCERA GÁSTRICA:Paciente c/ Elevado riesgo: Gastrotomía más hemostasia de la úlcera. - Ulceras gástricas que acompañan a una úlcera duodenal o son pre-pilóricas: Resección gástrica más vagotomía. Biopsia de la úlcera: SIEMPRE * ULCERA DUODENAL. -Antrectomía y vagotomía (incluyendo en la resección duodenal a la úlcera sangrante). Antropiloroduodenotomía más hemostasia directa de la úlcera más piloroplastía y vagotomía (troncular o selectiva). ÚLCERA DUODENAL Vagotomía Tronca,l,Ligadura de vaso y Píloroplastía Heinecke-Mikulicz TRATAMIENTO MÉDICO • Los INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES reducen el riesgo de recidiva y la necesidad de intervención quirúrgica. • Entre el 60 y el 70% de los pacientes con úlcera sangrante son positivos H. pylori . • Numerosos estudios y un extenso metaanálisis han demostrado que: El tratamiento y la erradicación de H. pylori determina una disminución de la repetición de la hemorragia. Es importante reseñar que, una vez que la infección por H. pylori ha sido erradicada, con este planteamiento no hay necesidad de mantener la inhibición ácida a largo plazo y no aumenta el riesgo de nuevas hemorragias. Suspender AINES Desgarros de Mallory Weiss • En hemorragia continuada y grave :tratamiento endoscópico local con inyección o electrocoagulación. • Se ha utilizado con éxito la embolización angiográfica (normalmente con un material absorbible como esponja de gelatina) en casos que no responden al tratamiento endoscópico. • Gastritis por estrés:se caracteriza por la aparición de numerosas erosiones superficiales por todo el estómago, generalmente en el cuerpo gástrico: Inhibidores de bomba de protones • Cuando esto no da resultado: administrar octreótido o vasopresina, utilizar el tratamiento endoscópico e incluso recurrir a la embolización angiográfica. Hemorragias relacionadas con la hipertensión portal • Las hemorragias digestivas altas constituyen una complicación grave de la hipertensión portal, generalmente en el contexto de la cirrosis. Este tipo de hemorragias suele deberse a las varices sangrantes. • Estas dilataciones venosas submucosas se forman como resultado de la hipertensión portal sistémica. • Son más frecuentes en el esófago distal y pueden llegar a medir 1-2 cm y al crecer, la mucosa que las recubre se va volviendo cada vez más tenue y excoriada, y sangra con cualquier traumatismo Algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento de las hemorragias digestivas relacionadas con la hipertensión portal Hemorragias relacionadas con la hipertensión portal : TRATAMIENTO • Controlar la hemorragia mediante la escleroterapia o la ligadura de • las mismas. • En La escleroterapia se emplean diferentes productos y es una técnica más sencilla. Puede causar perforaciones, mediastinitis y estenosis. • La ligadura produce menos complicaciones y, cuando se cuenta con la experiencia necesaria, es el tratamiento de elección). • Estas técnicas endoscópicas (que a veces hay que repetir hasta tres veces en 24 h) permiten controlar el sangrado hasta en el 90% de los pacientes con varices esofágicas. • No resultan tan eficaces en el tratamiento de las varices gástricas. • Hemorragias relacionadas con la hipertensión portal •Terapia mecánica: Taponamiento Esofágico • Sonda Sengstaken Blakemore: consta de un tubo gástrico con sendos balones hinchables para el esófago y el estómago. Sonda de Linton Nachlas • "Stents" o prótesis metálicas autoexpandibles • El tubo de Minnesota incluye una luz esofágica proximal para aspirar las secreciones deglutidas. Estas sondas conllevan un porcentaje elevado de complicaciones tanto por aspiración como por colocación incorrecta y perforación esofágica TERAPÉUTICA • Terapia de radiología intervencionista: • TIPS (shunts portosistémico intrahepático transyugular) Terapia quirúrgica: • Shunt selectivos y no selectivos • Desconexión acigos-portal. TERAPÉUTICA Terapia farmacológica: • Vasopresina Glycilvasopresina • Somatostatina Octreotide • Metoclopramida Domperidona • Cisaaprida Antagonistas a bloqueadores. PREVENCIÓN DE RECIDIVA • Si no se aplica ningún otro tratamiento, aproximadamente el 70% de los pacientes sufren otro episodio hemorrágico en menos de 2 meses. • El riesgo de recidiva es máximo durante las primeras horas o días inmediatamente posteriores al primer episodio. • El tratamiento médico para prevenir nuevas hemorragias consiste en la administración de un β-bloqueante no selectivo, como nadolol, y un antiulceroso, como un IBP o sucralfato. Este tratamiento se combina con la ligadura endoscópica, repetida cada 10-14 días hasta que se han erradicado todas las varices. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. - Síndrome cuya etiología responde a lesión sangrante del tubo digestivo ubicada entre el ángulo de Treitz y el ano. - 20 % de la Hemorragia Gastrointestinal. - Mortalidad: 11 - 21 % ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. A.INFLAMATORIAS: 1. Colitis Ulcerativa 2. Enfermedad de Crohn 3. Enterocolitis tuberculosa 4. Fiebre tifoidea 5. Enterocolitis actínica 6. Enterocolitis bacteriana 7. Enterocolitis amebiana MECANICAS: 1. Diverticulosis 2. Intususcepción 3. Traumatismos ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA B. NEOPLÁSICAS 1. Carcinomas. 2. Pólipos únicos o múltiples. 3. Metástasis. 4. Leiomiomas - lipomas. 5. Sarcomas. ANOMALÍAS CONGÉNITAS 1. Divertículo de Meckel. ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. C) VASCULARES. 1. Hemorroides. 2. Angiodisplasia. 3. Trombosis mesentérica. 4. Hemangioma. 5. Aneurisma de la Aorta. 6. Fístula aortoduodenal. 7. Telangiectasia hereditaria hemorrágica. D) SISTÉMICAS. 1. Discrasias sanguíneas. 2. Enfermedad del colágeno. 3. Uremia. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Enteroscopía ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube) Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60150) Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%) Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis. ENTEROSCOPIA TRANSANAL (sonde) Tasa de intubación ileal 65%-75% Rendimiento diagnóstico 26%-54% Larga duración de la exploración. Perforación: 3% CÁPSULA ENDOSCÓPICA Bien tolerada Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de presunción (22%-40%). Dificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgado Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en comparación con la enteroscopía con balón por vía oral o vìa anal o combinada ,y la enteroscopía intraoperatoria. Estudios de Provocación: Arteriografía Heparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPA*¨* Rendimiento diagnóstico 25%-50% Recurrencia 33% Riesgo de sangrado durante la cirugía. Puede hacerse embolización Supraselectiva de vaso sangrante con diferentes sustancias como el Gelfoam. **Tissue Plasminogen Activator o t-PA: es una proteína proteolítica implicada en la disolución de coágulos de sangre. Laparatomía Exploradora • Palpación • Transiluminación • Enterotomías múltiples con eversión de la mucosa • Rendimiento diagnóstico 60%-65% • DEBE ASOCIAR Enteroscopía Intra Operatoria REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • https://www.clinicalkey.es/#!/topic/hemorragia%20digestiva?topic=h emorragia%20digestiva • https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0B9788490228968500593 • https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0B9788491132110000206 • https://www.clinicalkey.es/#!/content/medline/2-s2.0-25992504
