Manejo inicial del shock en
pediatría
Yordana Acedo Alonso
PUNTOS A TRATAR
Definición del shock
¿Por qué esta revisión?
Puntos de mejora en el tratamiento
1.
RECONOCER SHOCK
2.
MONITORIZACIÓN RESPUESTA AL TTO
3.
RCONSIDERAR ETIOLOGÍA
4.
FLUIDOTERAPIA Y DROGAS
Otros aspectos del manejo
Ttos específicos según la etiología
Algoritmo
Destino
DEFINICIÓN DE SHOCK
Trastorno en el cual la oferta de nutricientes
y oxígeno a los tejidos es insuficiente para
satisfacer las demandas metabólicas
Inicialmente reversible → Irreversible
¿POR QUÉ ELEGIR ESTE TEMA?
Manejo difícil
Debe manejarse BIEN, y rápido
Pocos pacientes en situación descompensada
Reflexionar sobre los puntos de mejora
PUNTOS DE MEJORA
1. Signos iniciales del shock compensado
2. No se monitoriza adecuadamente la respuesta al tto
3. No se reconsidera la etiología del shock
4. Volumen de fluidos inadecuado
A
B
C
D
E
1. RECONOCER EL SHOCK
Según PALS (Pediatric Advanced Life Support), existen
diferentes fases en el shock:
Shock
compensado
TA normal
FC
aumentada
Vasoconstricción
periférica
2ª fase
Shock
descompensado
TA normal
(30-35%
volemia) o
baja
FC muy
aumentada
Signos de
disfunción orgánica
3ª fase
Shock
irreversible
HipoTA
marcada
Bradicardia
Daño orgánico
progresivo →
irreversible
1ª fase
Shock hipovolémico, distributivo, cardiogénico
Shock NO es IGUAL a Hipotensión
Si existe hipotensión: Shock descompensado avanzado
Si algo no encaja, REPETIR, si sigue igual, ACTUAR
2. MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA AL TTO
Terapia dirigida: aproximación y resucitación
agresiva sistemática en las primeras 6 horas
Intervenciones determinadas por:
» Grado de enfermedad
» Respuesta al tratamiento en la primera hora:
MONITORIZACIÓN DE INDICADORES
FISIOLÓGICOS
Tensión Arterial (p5 para edad)
Pulsos centrales y periféricos
(fuertes, simétricos)
Perfusión periférica (relleno
capilar < 2 segundos, caliente)
Nivel de conciencia (normal)
Ritmo de diuresis (> o = a 1 ml/kg
una vez la volumen de circulación
efectiva haya sido restaurado)
¡¡REEVALUAR!!
. Frecuencia cardiaca: buen indicador, pero..
- Otros factores
- FC anormal, causa del shock
. Lactato en sangre: Valora la severidad inicial (> 3.5 mmol/l), a pie
de cama
3. ETIOLOGÍA DEL SHOCK
TIPO DE SHOCK
MECANISMO
CAUSAS
HIPOVOLÉMICO
Disminución de
precarga por pérdida
de volumen
Hemorragia
Pérdidas intestinales
Pérdidas insensibles
3er espacio
DISTRIBUTIVO
Disminución
resistencias
vasculares +
vasodilatación
Sepsis
Anafilaxia
Daño cerebral o espinal
Disminución
contractilidad
cardiaca
Daño miocárdico
Arritmias
Cardiopatía congé.
Causas obstrucctivas
adquiridas (neumotórax,
taponamiento, TEP)
CARDIOGÉNICO
Importante reconocer la situación, pero más importante
no perder el tiempo en tratar
Cuando no hay mejoría o incluso empeora:
CONSIDERAR OTRA ETIOLOGÍA
Un mismo paciente puede tener más de un tipo de
shock: ¡¡ REEVALUAR !!
» Niño con shock cardiogénico por taquicardia supraventricular que
asocie mecanismo hipovolémico por haber sido incapaz de beber
» Niño con miocardiopatía no diagnosticada que está séptico
4. FLUIDOTERAPIA Y DROGAS
Por lo general:
» Fluidoterapia escasa en mecanismo hipovolémico
» Fluideterapia excesiva en cardiogénico
Evidencia limitada, estudios soportan el uso de bolos de
cristaloides dentro de la terapia dirigida.
La fluidoterapia agresiva puede ser dañina en niños no
hipovolémicos que tengan un shock compensado y
algunas comorbilidades
La etiología y el grado de shock determinarán la
fluidoterapia:
TIPO
Volumen
Shock hipovolémico
distributivo
DESCOMPENSADO
1C
20 ml/kg
Cristaloide
isotónico
Tiempo
¿Cuántas?
Otras
En 5-10 min
Repetidos
Hasta 3-4
veces si no
mejora o si
no
sobrecarga
Hemoderiva
2C
dos,
coloides,
drogas... en
función de la
respuesta
En función
de
respuesta
EXCEPCIO
NES***
Shock hipovolémico
distributivo
COMPENSADO 2C
20 ml/kg
Cristaloide
isotónico
En 5-20 min
Shock cardiogénico
5-10 ml/kg
Cristaloide
isotónico
En función
En 10-20 min de
respuesta
Drogas
*** EXCEPCIONES
CETOACIDOSIS DIABÉTICA: Fluidoterapia con
cuidado para evitar edema cerebral (10 ml/kg en 1
hora)
ENF FEBRIL SEVERA en zonas de recursos limitados
(sin posibilidad de IOT y ventilación mecánica, monitorización agresiva y/o drogas):
Si no tienen signos de deshidratación o hemorragia NO
deben recibir bolos de un fluido isotónico. Esta aproximación
se ha relacionado con un aumento de la mortalidad en comparación con la
transfusión de hemoderivados o la sueroterapia de mantenimiento en solitario.
1B
Técnicas para la rápida infusión de fluidos:
1. GRAVEDAD: resulta insuficiente (6.2 ml/kg)
2. PRESIÓN DIRECTA O CON MECANISMO
AUTOINFLABLE (20. 9 ml/kg)
3. BOMBAS PARA INFUSIÓN
CRISTALOIDE
VS
COLOIDE
*Reacciones
adversas
*Más caras
SSF
Albúmina
*Hiperglucemia
Ringer lactato
1B
*No
diferencias en
estudios
randomizados
comparando
neonatos con
hipoTA
Hemoderivados
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Útiles en niños con shock que no mejoren con
sueroterapia inicial (no en hipovolémico)
El tto con agentes vasoactivos antes o en lugar de la
fluidoterapia, sin reparar en la etiología del shock,
puede llevar a la isquemia de los órganos diana.
Estos agentes deberían ser evitados en niños con
shock hipovolémico
DROGAS EMPLEADAS
DOPAMINA
Dosis bajas:
estimulación cardiaca y 1ª opción en shock que
flujo renal
Dosis altas: VC aumento no responde a fluidos
de R sist.
DOBUTAMINA
Aumento contractilidad y En pacientes
FC. Diminuye R sist,
normotensos con
hipoTA
disfunción miocárdica
ADRENALINA
Estim. Cardiaca y
potente VC
Relaja musc bronquial
Anafilaxia
No respuesta a dopa en
sepsis (shock frío)
NORADRENALINA
VC potente y estim.
cardiaca
No respuesta a dopa, y
preferible a la adrenalina
en shock caliente
MILRINONA
Mejora contractilidad
cardiaca y disminuye
postcarga
Shock cardiogénico
OTROS ASPECTOS DEL MANEJO
MANEJO DE LA VÍA ÁEREA:
Administrar O2 y valorar intubación si compromiso de la
vía aérea. Se debe emplear SRI (etomidato en
hipovolémico y cardiogénico, ketamina en séptico)
ACCESO VASCULAR:
Acceso venoso periférico lo antes posible, si no se puede
intraósea para aquellos que estén hipotensos. Acceso
venoso central en shock refractario a fluidos.
SITUACIONES AMENAZANTES PARA LA VIDA:
Obstrucción de vía aérea superior por anafilaxia: adrenalina → si no
mejora rápidamente IOT
Distress respiratorio severo, ventilación asimétrica, disminución
perfusión: neumotórax a tensión → descomprimir
Distress, pobre perfusión, tonos cardiacos apagados, pulso
paradójico, hepatomegalia, distensión yugular → taponamiento
cardiaco → drenaje
Taquicardia supraventricular o ventricular con disminución perfusión
→ cardioversión
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS SEGÚN ETIOLOGÍA
SHOCK HIPOVOLÉMICO: Reemplazar las pérdidas de
líquido y evitar nuevas pérdidas. No tto vasoactivo
SHOCK SÉPTICO:
Antibióticos
Considerar drogas
Corticoides
SHOCK ANAFILÁCTICO: Adrenalina, CC, antihistam
SHOCK CARDIOGÉNICO: restricción de líquidos,
drogas, causas obstructivas...
MANEJO Y ALGORITMO
A
B
C
D
E
Algoritmo
DESTINO PACIENTES
Pacientes con mejoría o shock resuelto, DEBEN
PERMANECER EN OBSERVACIÓN (shock
hipovolémico resuelto, anafiláctico). La causa podría
persistir, reaparecer.
Pacientes que no mejoren tras manejo inicial o que
empeoren: UCIP (todos los cardiogénicos y la inmensa
mayoría de shock sépticos)
Pacientes con shock hemorrágico tras traumatismo →
evaluación en quirófano
BIBLIOGRAFÍA
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Pomerantz W. MD, Roback M. MD: Physiology and classification of shock in children.
UpToDate. Jul 2012
Pomerantz W. MD: Septic shock: Initial evaluation and manegement in children. UpToDate
Jul 2012
Pomerantz W. MD, Roback M. MD: Hipovolemic shock in children: Initial evaluation and
manegement in children. UpToDate. Jul 2012
Gómez Cortes, B.: Shock. Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. Ed.
Panamericana, Madrid 2011
Manual APLS. 4ª edición. Cap4. Pág 136-140
Alonso Salas MT , de Carlos Vicente Juan Carlos , Gil Antón J , Pinto Fuentes I , Quintilla
Martinez JM , Sánchez Díaz JI: Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de
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