DR. FAUSTO MOISES CORONEL CRUZ MA MMF. DRA. BARBARA RINCON ALVAREZ. R1 MMF. OBJETIVOS Definición Epidemiología Embriología Clasificación Seguimiento Resolución INTRODUCCIÓN PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. EPIDEMIOLOGÍA • 1% de todos los embarazos • Doble 1:90 • Triple 1: 902 • Cadruple 1: 903 • Quintuple 1:904 https://www.gob.mx/salud/articulos/embarazo- Factores de riesgo Afroamericanas 4.9%, caucásicas 2.3%, asiáticas 1.3% PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. PERIODO EMBRIONARIO 1-4 días 4-9 días 9-13 días >13 días Mórula Blastocisto Cavidad amniótica diferenciada División embrionaria incompleta Fase preimplantatoria Trofoblasto diferenciado División embrionaria Monocorial Separación total de cigotos División embrionaria Monocorial Monoamniótico Siameses Bicorial - Bioamniótico Monocorial - Biamniótica Cabero LR. Tratado de Ginecología y obstetricia/Medicina Materno-Fetal. SEGO. 2ª Ed. Madrid, Panamericana; 2012 25 % 75 % 100% 30% 70% PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. MONOCORIALES 5 x más probabilidad de perderse < 24 SDG Riesgo de muerte o secuelas neurológicas en el superviviente de 25-40%. 2 x más de RCI selectivo 3 x más tasa de morbimortalidad perinatal STFF grave en el 12% de los casos PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. PREMATUREZ Gemelares < 37 semanas: 50% < 34 semanas: 15-18% < 32 semanas: 10-12% < 28 semanas: 5% Triples < 35 semanas: 75% < 32semanas: 25-50% < 28 semanas: 20-30% PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. 2.5 x más de muerte 3 x más de trastornos hipertensivos Hiperemesis 2 x más colestasis Enfermedad tromboembólica >50% TRA PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Corionicidad (<14 SDG) Tamizaje de cromosomopatia Diferencia en LCR-RCIU Complicaciones tempranas (STFF) Detección de secuencia TRAP Amnionicidad (>10 SDG) Datar edad gestacional: LCC Datar por gemelo MAYOR PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. • VPP bajo M D Ecocardiografía precoz USG Estructural a las 16 SDG (+ pequeño) USG Estructural a las 16 SDG (+ pequeño) PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Amniocidad # de sacos vitelinos ( = amnionicidad) Medición de membranas interfetal *No se visualiza es necesario descartar una TFF TFF: 12% de monocoriales, 1/2000 embarazos PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Espesor de la membrana • Membrana de <2 mm puede predecir una placenta monocorionica con una S y E 90%. Dicorionicas grosor de 2.4 mm. Monocorionica grosor de 1.4 mm. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. dsadzzdsd A: Cavidad amniótica. Amniocidad EEC: Espacio extracelómico. A- Bicorial Biamniótica. B- Monocorial Biamniótica. C- Monocorial Monoamniótica. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Cigocidad Gestación Gemelar MONOCORIALES BICORIALES 100% MONOCIGOTOS MONOCIGOTOS ó DICIGOTOS PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. CORIONICIDAD Monocorial Bicorial < 11 sdg 2 sacos amnióticos 2 vesículas vitelinas 1 espacio extracelómico 2 sacos amnióticos 2 vesículas vitelinas 2 corion envolvente 11-15 sdg Signo de T Signo de delta o lambda > 15 sdg Sexo fetal discordante PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. www.fetalmedicine.org Cigocidad VPP 95% Seguimiento VPP 90% www.fetalmedicine.org Placentas Placentas separadas Bicorial-biamniótica Monocorial-biamniótica Placentas fusionadas Bicorial-biamniótica Placentas compartidas Monocorial-monoamnióti Riesgos de complicaciones FR DICIGOTO MONOCIGOTO MUERTE FETAL 2 12 PARTO PRETERMINO 5% 10% DEFECTOS MAYORES MAYORES 1% 4% ABORTO BICORIAL 2% MONOCORIAL 10% MUERTE PERINATAL >23 2% 4% RCIU 30% 20% www.fetalmedicine.org PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Detección de aneuploidias MONOCORIAL BICORIAL Sin corion, amnios fusionados 2 corion y 2 amnios 30% discordancia y 25% RCIU selectivo T21 cercana al 90% T F.P. 5-6% de las gestaciones El riesgo mayor de los fetos Cada uno tiene un riesgo < TD T21 (75%) < TD T21 (75%) TN + Edad: F.P. 8.4% por feto y 14 % por embarazo HUESO NASAL TN + Edad: F.P. 5.4% por feto y 10% por embarazo - MARCADOR INDEPENDIENTE -60% T21 VS 1% NL TN MEDIA DE LOS DOS FETOS TN CADA FETO > T. FP de 15% en una gestación triple MC 1.75 El riesgo se toma del mayor, el 100% son monocigoto Emergentes: NO MARCADOR BIOQUIMICO PAPPA- MoM´S (+ Gemelo evanescente) www.fetalmedicine.org DC 2.25 Bicorial, el cálculo es individual pude se monocigoto o dicigoto Emergentes: SÍ * CASOS ESPECIALES • Gestación multifetal (3 o más fetos) con CRL 45-84 • Bioquímica materna no es aplicable… • USG (TN) + edad materna. * PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. * CASOS ESPECIALES • Gemelar LCC entre 80-84 mm. • Sin posibilidad bioquímicos de primer trimestre ( sin tamizaje 1T). • USG (TN) + edad materna.* • < TD T21 (75%) y > T. F.P. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. * CASOS ESPECIALES • Gemelar, inicia el control > 14.0 semanas (LC > 84 mm). • Realizar bioquímico de segundo trimestre, de preferencia el test cuádruple ( fß-hCG, AFP, uE3 e inhA + edad materna* • Preferencia: 15-18 semanas • Permite el cálculo de riesgo de trisomía 21 y trisomía 18/13 de toda la gestación**. < Sensibilidad 65% y > T. F.P 10%. No es aplicable en gestaciones > 2 fetos. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. ¿Invasivos? Riesgo ≥ 1/250 para T 21/18/13 (Test Combinado del 1T) en uno o ambos fetos. Riesgo ≥ 1/250 para T 21/18/13 (Test Combinado del 2T). Riesgo ≥ 1/250 para T 21/18/13 (TN + EM) en uno o diversos fetos. Tamizaje 1T o 2T con riesgo ≥ 1/250 en uno o ambos fetos. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. ¿Cuál invasivo? Biopsia corial DC: 2 muestras. MC: única muestra. • Primera opción • Riesgo elevado discordante en el cribado 1T en emb DC, obtener el cariotipo • *cariotipo anómalo discordante, el feticidio selectivo…. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. ¿Cuál invasivo? Amniocentesis • ≥16 semanas • DC: 2 muestras mediante 2 punciones o punción única. • MC (especialmente si se realiza por riesgo gestacional de aneuploidía): punción única. * 2 muestras (sospecha de gestación heterocariocítica) se deberá realizar siempre una doble punción. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. A ¿Cribado? B Discordancia de gemelos PESO MAYOR PESO MENOR 100 > 25% al PFE del gemelo mayor PESO DEL MAYOR Embarazo MC diagnóstico precoz • Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) (12%) • Secuencia anemiapolicitemia (TAPS) (5%) PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Seguimiento PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Seguimiento Monocoriales (monocigóticas) se solicitará una ecocardiografía fetal 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos cardíacos. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Gestaciones triples Semanal a apartir de las 32 SDG. Triples con componente monocorial, seguimientos 15 días y se realizará una ecocardiografía fetal a partir de las 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos cardíacos y estudio. Seguimiento Doppler periódico como en gestación monocorial. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Longitud cervical Entre 20-24 SDG es 25 mm < 25 mm, probabilidad de un PP < 32 semanas incrementa 3 veces. > 25 mm reduce el riesgo de un PP extremo a más de la mitad (<2%) y aumenta la posibilidad de parto término hasta 65%. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. * Escenarios clínicos • Reposo relativo Progesterona 200 mg vv Revaloración cervical en 7 días. *Estable → mantener progesterona. *Acortamiento progresivo → valorar ingreso • Valorar ingreso • Individualizando cada caso Cérvix > 10 mm y/o EG > 26 semanas Cérvix <10 mm y EG < 26 semanas • Ingreso hospitalario • Tratamiento antibiótico • Opción de cerclaje terciario Dilatación cervical y exposición de bolsa amniótica en vagina PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. ¿Prevención de PP? Disminución del parto < 33 semanas en las pacientes con cérvix < 25 mm que habían recibido progesterona vaginal vs el grupo control. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. ¿Un gemelo muere? DC • Incremento del riesgo de prematuridad. • Indicar reposo domiciliario y hacer controles seriados de longitud cervical. • Conducta expectante hasta llegar a término PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. ¿Un gemelo muere? MC • Riesgo elevado de muerte intraútero (20-25%) o secuelas neurológicas severas (20- 30%) para el feto superviviente. • Descartar anemia aguda en el feto superviviente. PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Momento y vía de nacimiento GEMELAR BICORIAL GEMELAR MONOCORIAL SIN COMPLICACIONES MONOAMNIÓTICO > 37 SDG < 39 SDG APP: SIN TX >34 SDG TRIPLE > 32 SDG > 34 SDG <33 SDG <35 SDG C/EMP C/ EMP SULFATO DE MG: 24-31.6 SDG PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Vía del parto Estática fetal Vía del parto Cefálica- cefálica (40-45%) Vaginal: dos cefálicos o no viables Cefálica/Podálica/Transversa (35-40%) PFE < 1500 g o < 32 SDG - Cesárea PFE > 1500 p > 32 SDG - Vaginal: dos cefálicos o el primero cefálico (versión externa) - Cesárea si sospecha segundo gemelo con mayor peso Pélvico/ Transverso (15-20%) Cesárea: patología materna, fetal o placentaria Cesárea: >3 fetos Cesárea: primero no cefálico PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017. Nutrición • The Institute of Medicine: – IMC 18.5 a 24.9 Kg/m2 16.8 a 24.5 Kg – IMC 25 a 29.9 Kg/m2 14.1 a 22.7 Kg – IMC >30 Kg/m2 11.4 a 19.1 Kg • The Society of Maternal-Fetal Medicine: – Ácido fólico 1 mg/24h – Hierro 30mg/24h primer trimestre, luego 60 mg/24h hasta nacimiento – Baja ingesta de calcio (<600 mg/día) se recomienda administrar suplementos de calcio (>1g/d). Incremento ponderal 16-20 kg Twin pregnancy: Prenatal issues ,Stephen T Chasen, MD Frank A Chervenak, MD. JUN 2014. UpToDate
