Universidad católica de Honduras ‘’Nuestra Señora Reina de la Paz’’ Campus San Pedro y San Pablo Clase: semiología II Catedrático: Dr. Ángel Velásquez Trabajo: Historia clínica Estudiante: Sharon A. Sierra Ch. Número de cuenta: 0301199702881 Fecha: Marzo 18, 2020 San Pedro Sula, Cortes. Historia clínica Datos Generales Nombre: Isidro Chaver Banegas Edad: 71 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Religión: Católica Fecha de nacimiento: 22/05/1949 Lugar de nacimiento: Comayagua, Comayagua Nacionalidad: Hondureña Escolaridad: Perito mercantil y contador público Estado civil: Casado Lado dominante: Izquierdo Ocupación: Auditor y contador de empresas Residencia actual: Barrio la principal, Comayagua, Comayagua Numero de identidad: 0313194900049 Persona responsable: Esposa, Iris Cáceres Teléfono: 99717744 Informante: Isidro Chaver Banegas Entrevistador: Sharon A. Sierra Ch. Confiabilidad: Confiable Fecha y hora de la entrevista: 16/03/2020 a las 13:04 horas Motivo de Consulta “Siento débil la mitad del cuerpo.” Síntoma Principal Paresia Historia de La Enfermedad Actual Paciente con antecedentes de diabetes mellitus tipo II no controlado diagnosticada a los 40 años y dos IAM previos (el primero fue en marzo de 2016, desconoce fecha y el segundo en diciembre 11 de 2018) el cual recibió tratamiento pero no recuerda que fármacos utilizo, se presenta a consulta neurológica ya que refiere paresia de 4 días de evolución en hemicuerpo derecho de inicio súbito y siendo primer episodio, sin atenuantes, ni exacerbantes. Mencionó que la paresia inicio en el brazo derecho mientras iba manejando su automóvil y que en un curso de 5 minutos se extendió al resto del cuerpo lado derecho, así causando que detuviera el auto. Niega perdida de la conciencia, cefalea, déficit de agudeza visual, visión borrosa, fotofobia, amaurosis, hipoacusia, tinitus, convulsiones previas, vértigo, confusión, parálisis, alteraciones de marcha y equilibrio. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES (FOG): DESCRIPCION Apetito Sed Micción Defecación Sueño ANTES 4 veces al dia 2.5 litros de agua al dia 7 veces al dia 1 vez al dia 10 horas al dia DURANTE 4 veces al dia 2.5 litros de agua al dia 7 veces al dia 1 vez al dia 10 horas al dia IOAS Aparato digestivo: afirma pérdida de peso, polidipsia y constipación. Niega halitosis, xerostomía, alteraciones de masticación, disfagia, odinofagia, pirosis, nausea, vomito, hematemesis, dolor abdominal, meteorismo y flatulencias, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, tinte ictérico, coluria, acolia, prurito cutáneo, hemorragias, aumento del perímetro abdominal, esteatorrea, expulsión de parásitos, heces acintadas, heces caprinas, creatorrea. Aparato cardiovascular: Niega disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas, acufenos, fosfenos, lipotimia, cefalea, manifestaciones periféricas, claudicación intermitente, datos clínicos de anemia: palidez, sudoración, fatiga, pérdida de conciencia, disnea paroxística nocturna, ortopnea, platipnea, ingurgitación yugular. Aparato respiratorio: Paciente niega tos seca o húmeda, disnea, dolor torácico, dolor pleurítico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz, trepopnea, disfonía, afonía, acropaquía. Aparato urinario: Afirma poliuria. Niega anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro (alteraciones en calibre de chorro), enuresis, incontinencia, caracteres de la orina, dolor lumbar, edema renal, hematuria, piuria. Aparato genital: Afirma alteración de función sexual. Niega criptorquidia, fimosis, parafimosis, hipospadias, secreción o sangrado uretral. Aparato hematológico: Paciente niega palidez, astenia, adinamia, hemorragias, adenopatías, petequias, equimosis. Sistema endocrino: Afirma pérdida de peso, acantosis nigricans, polidipsia, poliuria. Niega masa en cuello, letargia, bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, alteración de características sexuales, galactorrea, ginecomastia, ruborización, aumento de peso, caída de cabello, palpitaciones, estrías, alteración en tamaño de pies y manos, exoftalmos, perdida de cola de ceja, macroglosia, cara de luna, joroba de búfalo. Sistema osteomuscular: Afirma debilidad muscular lado derecho descrita en HEA. Niega ganglios, xeroftalmia, xerostomía, foto sensibilidad, artralgias/mialgias, Raynaud, asimetría de miembro, cambios inflamatorios irregulares, rigidez articular, deformidad en extremidades. Sistema nervioso: Afirma paresia descrita en HEA. Niega cefalea, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación, vigilia, alteración del sueño, parálisis, alteración de marcha y equilibrio, alteración de sensibilidad, pérdida de conciencia, parálisis o parcial, movimientos anormales. Ojo: Paciente niega lagrimeo, xeroftalmia, secreción, cataratas, ojo rojo. Sistema sensorial: niega agudeza visual, visión borrosa, diplopía, fosfenos, fotofobia, amaurosis, otalgia, hipoacusia, tinitus, alteración de la olfacción, alteraciones en el gusto, ageusia, cacosmia, anomia, hiposmia. Piel y faneras: Afirma acantosis nigricans. Niega laceraciones, descamación, maculas, pápulas, vesículas, ronchas, costras, ulceras, eritema, cambio de coloración de uñas, acropaquia, fragilidad ungueal, estrías, cicatrices, alopecia, cambios en el color del cabello, alteraciones ungueales, tinte ictérico, cianosis o alteración en la coloración de la piel. Sistema psicosomático: niega cambios de personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios. ORL: Paciente niega otorrea, otorragia, otalgia, sensación de cuerpo extraño, rinorrea, rinorraquia, rinorragia, obstrucción nasal, alteración en la voz. Mama: Paciente niega nódulos, masas, secreciones, piel de naranja, asimetría, dolor, aumento o disminución de tamaño, galactorrea, retracción de pezón, cambios inflamatorios, plétora, lesiones en pezón. ANTECEDENTES A. Heredo familiares: a. Afirma: madre con Alzheimer diagnosticada a los 70 años con tratamiento y padre con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada a los 43 años con tratamiento. Niega antecedente familiares de tuberculosis, hipertensión arterial, carcinomas, cardiopatías, hepatopatías, nefropatías, híper o hipotiroidismo, epilepsia, asma, enfermedades Hematológicas. B. Personales patológicos: a. afirma diabetes mellitus tipo II sin tratamiento y dos IAM, el primero en marzo del 2016 (no sabe fecha exacta) y el segundo en diciembre 11 de 2018, en ambos recibió tratamiento pero paciente no se acuerde medicamentos. Niega enfermedad infecciosas de la infancia, tuberculosis, enfermedades venéreas, fiebre tifoidea, salmonelosis, neumonías, paludismo, parasitosis, enfermedades alérgicas, patologías Articulares. C. Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos: a. Niega ya que cuando tuvo los dos IAM no asistió al hospital en el momento ya que dice que no sintió mucha molestia y cuando se presentó ya no había necesidad de hospitalizarlo. D. Personales no patológicos: a. Condiciones prenatales: desconoce esta información. b. Condiciones natales: desconoce esta información c. Condiciones posnatales: no recuerda y desconoce esta información E. Desarrollo psicomotriz a. Paciente desconoce información F. Ambiente físico a. Casa de una planta, con paredes de bloque pulidas, techo con cielo falso, suelo de cerámica, cuatro cuartos y cada uno con baño completo y sanitario, cocina con estufa eléctrica y agua potable, energía eléctrica en todas las habitaciones. Dos perros en el garaje. Calle pavimentada y pasa camión de la basura cada dia de por medio. G. Hábitos personales no tóxicos a. Se baña 2 veces al dia, defeca una vez al dia, micción entre 8 a 10 veces al dia y lavado de dientes 2 veces al dia. H. Hábitos personales tóxicos a. Tabaquismo i. Paciente niega. b. Alcoholismo i. Dejo de beber hace 20 años para evitar problemas de salud. ii. Bebió desde los 25 años hasta los 50 años. c. Drogas i. Paciente niega el consumo de cualquier tipo de drogas I. J. K. L. M. N. Alimentacion i. Desayuna una taza de café con cereal o huevos con frijoles y tortilla. ii. Almuerza pollo, lechuga, pepino, tomate, chile dulce, brócoli, papa o arroz. iii. Cena tortillas, queso, jamón, frijoles, huevo. Deportes a. Ninguno Escolaridad a. Perito mercantil y contador publico Trabajo a. Negocio propio de auditorías y contador de empresas. Pasatiempos a. Visitar finca propia de café. Inmunoalergicos a. Cuadro vacunal completo. b. Alérgico a penicilina c. Niega cualquier otro tipo de alergias Examen físico/Exploración física Signos vitales Presión arterial: 120/70 Frecuencia cardiaca:63/min Pulso:60/min Temperatura: 37.0 C’ Peso actual:75 kg Frecuencia respiratoria: 12/min Peso anterior: 86kg Talla:1.65 Apariencia general Paciente masculino con edad aparente con la edad real en decúbito dorsal, se presenta alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cooperador, con facie compuesta con biotipo mesomorfo con vestimenta extrahospitalaria con buena higiene, bien nutrido, con buena hidratación y piel con buena turgencia. Marcha compuesta, color de piel trigueño. Exploración regional Cabeza: paciente normocéfalo, cabello de buena implantación, liso, color gris, de textura delgada, sin ectoparásitos, ni zonas de alopecia, no se observan cicatrices, descamación o manchas, a la palpación no presenta masas, edemas, abultamientos, protuberancias o hundimientos. Cara con piel hidratada, vello facial escaso, no presenta edema o arañas vasculares. Ojos: Cejas simétricas, vello de buena implantación, color café claro, sin descamación. Parpados simétricos, no ptosis palpebral, buena apertura ocular, pestañas bien implantadas, iris color café oscuro y simétricos, esclerótica blanca, pupilas simétricas en posición central (Isocoricas), conjuntiva palpebral superior vascularizada. No zonas de descamación, no edemas, ausencia de lágrimas y sin trauma saco lagrimal no inflamado. Reflejos fotomotor, consensual y acomodación presentes y sin alteración en ambos ojos. Oídos: pabellón auricular derecho e izquierdo simétricos bien implantados, posición correcta. Conducto auditivo externo izquierdo y derecho permeables con escaso cerumen, no presentan secreciones anormales, ni inflamación, color rosados. Membrana timpánica conservada con ausencia de laceraciones e inflamación. Nariz: fosas nasales simétricas sin dolor al tacto, mucosas hidratadas, tabique nasal simétrico y central sin perforaciones, mucosa nasal color rosa, ausencia de moco, no masas, no quistes, sin aleteo nasal, coanas no permeables. Boca: Labios simétricos de color rosa, hidratados sin laceraciones o lesiones. Encías hidratadas color rosa sin lesiones. Dentadura completa sin caries. Lengua color rosa oscura, de tamaño normal, móvil, sin laceraciones ni anormalidades. Mucosa oral hidratada, sin grietas, fístulas ni úlceras. Tonsilas rosas, no inflamadas sin exudado con úvula centrada color rosa y móvil sin laceraciones. Cuello: Simétrico; móvil sin presencia de masas, no cicatrices; ganglios linfáticos sin anormalidad en su tamaño y sin dolor a la palpación, pulsos yugulares y carotideos palpables y visibles de 60 pulsaciones por minuto, sin ingurgitación yugular. Tráquea móvil y ubicada en línea media, no hay ninguna anormalidad en el tamaño de la glándula tiroides; palpable que se eleva con la deglución, consistencia lisa, no masas; músculos esternocleidomastoideos simétricos sin anormalidades ni dolor a la palpación. Cuello con presencia de acantosis nigricans. Tórax: 1. Pulmones Inspección: Tórax simétrico, sin presencia de lesiones, masas, cicatrices, no se observan alteraciones óseas; presencia de curvatura postural, patrón respiratorio normal con una frecuencia de 12 respiraciones por minuto, sin utilización de músculos accesorios. Tórax del mismo color que el resto de la piel. Palpación: Sin dolor a la palpación, con buena expansibilidad y elasticidad pulmonar, frémito táctil sin alteraciones en vibraciones vocales. Percusión: Resonancia en todos los campos pulmonares. Auscultación: Pulmones bien ventilados, murmullo vesicular presente; sin roncus, estertores, crépitos o sibilancias. 2. Corazón: Inspección: choque de punta no visible pero palpable en el 5to espacio intercostal línea medio clavicular izquierda. Percusión: con matidez cardiaca sin alteraciones. Auscultación: con ritmo regular, frecuencia cardiaca de 73 por minuto; R1 y R2 de buen tono buena intensidad y buen ritmo; no hay presencia de R3 y R4; sin modificaciones en focos auscultatorios, ni ruidos patológicos. Abdomen: Inspección: abdomen globoso, simétrico, no hay cambios en color, no hay cicatrices quirúrgicas, no presencia de masas, sin defectos de pared abdominal, no se identifican lunares, sin estrías, distribución de vello androide, sin irrigación colateral, cicatriz umbilical invertida. Auscultación: presencia de ruidos intestinales de frecuencia 5 por minuto, se realizó auscultación a nivel de fosas iliacas, flancos, aorta descendente, y región femoral, no se auscultan soplos. Percusión: se realizó técnica radial, por ser un abdomen timpánico, no se identifican masas al realizar la técnica, onda ascítica negativa. Palpación: se realizaron las dos técnicas de relajación abdominal, Galambos y Obratzow. Se realiza la palpación superficial, se utiliza la técnica mano escultor de Merlo, no se encuentran masas, lipomas o absceso, no hay defectos de pared, eventraciones, hematomas, temperatura normal, refiere dolor a la palpación del epigastrio con la maniobra de esfuerzo no se localizan defectos de pared, con la tensión abdominal no hay alteraciones. Para la palpación profunda, se utiliza la maniobra de Glenard, la consistencia, diámetro y movilidad de las vísceras no presenta alteraciones, en la maniobra de bazuqueo no se palpa el estómago ni el intestino monomanual, mano en cuchara, Chauffard, Gilbert, Mathieu, las cuales resultan negativas, no se observa hepatomegalia, se examina vesícula biliar con la técnica de Murphy con resultado negativo. En la examinación del bazo se realiza la técnica de decúbito intermedio lateral, variante de Middleton resultando negativa, sin esplenomegalia para la palpación renal se utiliza la técnica de Guyon y peloteo renal las cuales resultan negativos. Puño percusión negativo en ambos lados. En la zona inguinal no se palpan masas ni defectos de pared. Extremidades: Miembros superiores: Simétricos; sin edema; sin dolor en músculos y articulaciones, venas y arterias no visibles, piel hidratada, pulso radial (2+) palpable, presencia de sensibilidad disminuida en lado derecho, no deformaciones, no fracturas y sin cicatrices. Leve debilidad en lado derecho. Miembros inferiores: Simétricos; sin edema, escaso vello en piernas y muslos; no deformaciones, sin cicatrices ni fracturas. Presencia de sensibilidad disminuida en lado derecho. Leve debilidad en lado derecho. Genitales: no se realizó por pudor al paciente. EXAMEN NEUROLOGICO Escala de Glasgow: 15/15 Respuesta de apertura ocular espontanea A órdenes verbales A estimulo doloroso No hay respuesta Total RESPUESTA VERBAL Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No hay respuesta Total MEJOR RESPUESTA MOTORA Obedece ordenes Localiza el dolor Retira al dolor flexión anormal Respuesta en extensión No movimientos Total Puntos total en escala de Glasgow puntos 4 3 2 1 4 5 4 3 2 1 5 6 5 4 3 2 1 6 15/15 Motilidad: o Fuerza muscular 4/5 miembros sup. lado derecho 4/5 miembros inf. lado derecho 5/5 miembros sup. lado izquierdo 5/5 miembros inf. lado izquierdo o Reflejos de estiramiento muscular Reflejo profundo Bicipital o Derecho ++ izquierdo +++ Tricipital o Derecho ++ izquierdo +++ Rotuliano o Derecho ++ izquierdo +++ Aquileano o Derecho ++ izquierdo +++ Radial o Derecho ++ izquierdo +++ Reflejo superficiales Cutaneo-abdominal: presente Cutaneo-plantar: en flexion bilateramente derecho o Marcha: normal o Trofismo: masa muscular normal, no hay hipertrofia, ni atrofia muscular. o Tono muscular: Ligera hipotonía de lado derecho. Sensibilidad o Termoalgesia Responde a ambos lados. o Presion Responde a ambos lados. o Tacto-protopatico Responde a ambos lados o Vibracion Siente en ambos lados. o Tacto epicritico Pudo reconocer la forma que se le dibujo en antebrazo (corazon) en ambos lados. o Propiocepcion Al taparle los ojos pudo reconocer las partes de su cuerpo, ambos lados. Reflejos meningeos o Signo de Brudzinski 1: Negativo o Signo de Brudzinski 2: Negativo o Signo de Flatau: Negativo o Signo de Kerning 1: Negativo o Signo de Kerning 2: Negativo o Raya meníngea de Trousseau: Negativo o Signo de Marañon: Negativo o Signo de Lewinson: Negativo o Rigidez de nuca: Negativo o Rigidez de raquis: Negativo Reflejos cerebelosos o Dedo nariz dedo: pudo realizarla sin dificultad con el brazo izquierdo y pero no en el brazo derecho. o Talón rodilla: pudo realizarla sin dificultad con la pierna izquierda pero no en lado derecho. o Prueba de arrodillamiento: puede realizarlo sin problemas con la pierna izquierda pero con gran dificultad con la pierna derecha. o Flexión e inversión del tronco: puede realizarlo pero con poca dificultad por el lado derecho afectado. o Reflejos pendulares: conservados o Diadococinesia: negativo lado izquierdo, positivo lado derecho o Romberg: negativo o Prueba de Andre Thomas: Negativo ambos lados o Prueba de Stewart Holmes: Negativo ambos lados Pares craneales o I par craneal (olfatorio): reconoce olores diferentes, sin alteración o II par craneal (óptico): visión a color sin alteración, agudeza visual sin alteración, campimetría sin alteración en todos los campos. Fondo de ojo no se pudo evaluar por las condiciones del ambiente. o III, IV, VI par craneal (oculomotor, troclear y abducens): Movimientos oculares normales, apertura palpebral correcta, reflejo fotomotor directo y consensual sin alteraciones, reflejo de acomodación y convergencia conservados. o V (trigémino): Adecuada sensibilidad a nivel del rostro pero alterada levemente en lado derecho, en la exploración motora músculos maseteros y temporales con fuerza adecuada pero alteradas en lado derecho. Reflejo corneal, mentoniano, glabelar y supraciliar positivo. o VII (facial): Hay leve desviaciones faciales, paciente no es capaz de soplar y silbar correctamente y no puede hacer mímicas faciales. No hay alteración de los sabores de los 2/3 anteriores de la lengua. o VIII (vestibulococlear): Prueba del susurro acierta 3/3 en ambos oídos, prueba de Rinne positiva, Weber no se lateraliza. o IX (glosofaríngeo): Reflejo nauseoso y faríngeo presentes, la úvula y el paladar no muestran desviación. No hay alteración de los sabores de los 1/3 posteriores de la lengua. o X (vago): Paciente puede deglutir bien, voz sin alteraciones. o XI (accesorio): Rotación lateral de la cabeza contra resistencia se observa ECM sin alteración, fuerza muscular del cuello es adecuada contra resistencia. Elevación de hombros sin problema. o XII (hipogloso): No se observa atrofia ni desviación de la lengua, fuerza muscular de la lengua es adecuada contra resistencia, puede mover la lengua a ambos lados, arriba y abajo. Signos lobares o Lóbulo Frontal: Abstracción: Conservado Juicio: Conservado Memoria: Conservado Planificación: Conservado sin alteraciones; Sin afasia motora. paciente orientado Orientación temporoespacial: sin alteración o Lóbulo Parietal: Conciencia de medio ambiente: paciente se encuentra en espacio, ambiente y persona. Astereognosia: negativo, paciente reconoce objetos por el tacto. Agrafognosia: negativo, si reconoce figuras trazadas en la piel. Discriminación de dos puntos: positivo. Extinción sensitiva: negativo, siente ambos brazos. Apraxia constructiva: negativo, paciente puede construir figuras. Apraxia ideatoria : negativo, paciente logra explicar como encender un fosforo. Apraxia ideomotora: negativo, paciente indica por medio de la mímica como se enciende un fosforo. Apraxia de vestir: negativo, paciente se viste normal. Confusión derecha-izquierda : negativo. Acalculia: paciente si puede sumar y restar. Agrafia: negativo, paciente puede redactar bien. Agnosia digital: sin alteración en discriminación de dos puntos. Aloquiria: negativo. Sd de Gerstmann: ausente Campimetría conservada o Lóbulo temporal: Agnosia auditiva verbal: negativo Amusia: negativo Cambios de conducta: sin alteraciones. Afasia de Wernicke: paciente habla correctamente, sin alteraciones del lenguaje. Ilusiones auditivas: negativo Alucinaciones auditivas: negativo Trastornos vestibulares: negativo Campimetría conservada o Lóbulo occipital: Campimetría: sin alteración Visión a colores: sin alteración. Agudeza visual: 20/20. Agnosia visual: negativo. Alucinaciones visuales: negativo. Ilusiones visuales: negativo. Alteración de reconocimiento de objetos y su forma: negativo, sin alteración en reconocimiento. Alexia sin agrafia: negativo. Prosopagnosia: negativo Simultagnosia: negativo Agnosia topográfica: negativa Diagnostico: Accidente cerebro vascular isquémico.
