Subido por javier jimenez

Orden No 933-101971000

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ORDEN DE COBRO
IPS Genera: REGIONAL BARRANQUILLA-BARRANQUILLA
Fecha de Expedición: 2020/03/26
Hora: 10:06:48
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA
INFORMACIÓN DEL AFILIADO
CC 5557147
Fecha N: 1943/12/31
Tel: 6958079
Orden No.: 933-101971000
(91)000933010197100000008(92)001000000005557147(93)20210321
ALVARO JIMENEZ NUÑEZ
Semanas Cotizadas: 176
Plan: POS
Tel Contacto: 6980426
Celular: 3168402770
COTIZANTE ACTIVO
Edad: 76 años
IPS SURA BUCARAMANGA
Correo: [email protected]
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
UNIDAD DE HEMATOLOGIA Y ONCOLOGIA DE
SANTANDER SAS
Dirección: CR 36 # 48 - 98
NIT 900373690
CH: 680010373001
Datos de Contacto: 6953791 -6953795 - 3012422841-3175743029
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago:
Cobrado en: PRESTADOR
Valor: 3,400
Tope Máximo:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código
CUPS
Código
SURACUPS
992990
198111
Código
Tarifario
198111
Procedimientos Autorizados
PREPARACION, APLICACION Y MONITOREO DE MEDICAMENTOS
Código
Cantidad
Diagnóstico
N40X
1
OBSERVACIONES
SS 19/03/2020 DR ALEXY MAZA
SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/03/21. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..
Válido correo electrónico
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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.
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