formulario protocolo oncológico

PROTOCOLO DE APROBACIÓN DE TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO 2014
COMPLETAR EN LETRA DE IMPRENTA CLARA CON TINTA AZUL O NEGRA
APELLIDO Y NOMBRE _________________________________________________________________
EDAD ________
SEXO ______________
AFILIADO ________________________________
PESO _________
ALTURA ___________
SC ____________________________________
DIAGNÓSTICO ___________________________________
ESTADIO ACTUAL ______________________
HISTOLOGÍA (ADJUNTAR FOTOCOPIA DE PATOLOGÍA):
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA (No olvide mencionar datos que permitan determinar estatus del paciente,
factores pronósticos y de respuesta al tratamiento):
TRATAMIENTOS PREVIOS (Quimioterapia, Radioterapia u Otro)
1ra. Línea
___________________________________________________________________________________
2da. Línea ___________________________________________________________________________________
3ra. Línea ___________________________________________________________________________________
4ta. Línea ___________________________________________________________________________________
Otro
___________________________________________________________________________________
ESQUEMA SOLICITADO:
Droga Genérica
(incluír antieméticos)
mg/m2 o mg/kg
Días de Aplicación
MÉDICO TRATANTE (FIRMA Y SELLO):
Cursos planeados
Nro. Prestador:
Teléfono de Contacto:
RESERVADO PARA AUDITORIA
AUTORIZADO:
SI
NO
JUSTIFICACIÓN DE LA NEGATIVA:
MÉDICO AUDITOR (FIRMA Y SELLO):
Teléfono de Contacto:
1. La presentación de este protocolo no implica la aprobación total o parcial del
mismo.
2. La resolución de este protocolo será entregada al afiliado luego de las 96hs.
Hábiles.
3. En caso de ser necesario se solicitara al afiliado documentación complementaria
y/o el inicio de un expediente por mesa de entradas.