Documentos Básicos para el Proceso de Calificación de

CPCL - BEN
Documentos Básicos para el Proceso de
Calificación de Pérdida de Capacidad Laboral
Espacio para Sticker con Radicado
Pensiones y Cesantías Porvenir
Nombre del Afiliado
T.I.
C.C.
N° Documento
C.E.
Oficina
De
Centro de Costos
Físico
Páginas
Proceso de Calificación del Estado de Invalidez
ANG
DIA
AHC
HCA
CRIE
1.
2.
3.
4.
Anexo G completamente diligenciado en todos los campos con letra legible.
579
Verificación Oficina
SI
NO
Fotocopia del documento de identidad del afiliado al 150%.
Autorización de conocimiento de historia clínica con firma y huella dactilar del afiliado.
Historia Clínica completa que incluya valoraciones, conceptos y tratamiento de los últimos doce
meses.
5. Concepto de Rehabilitación en original de la EPS. Esta debe contener como minimo: fecha de
expedición, diagnóstico, pronóstico, secuelas, concepto NO FAVORABLE y origen común.
ECA
6. Exámenes Complementarios (como resultado de imágenes diagnósticas de laboratorio, y afines).
CEPI
7. Certificado con las Relación de las Incapacidades expedido por la EPS.
OEJ
8. Dictamen de Junta Regional y/o Nacional si con anterioridad fué calificado.
HCA
9. Carta del afiliado aclarando si el origen de las patologia a estudiar se encuentran en apelación o no.
Recuerde que:
1. Recibido no implica aceptación, la lista de documentos entregada esta sujeta a verificación y control, por tal motivo
puede ser susceptible de modificaciones, las cuales se informarán oportunamente al peticionario.
2. Para iniciar el proceso es requisito indispensable que radique la documentación completa y en el orden indicado anteriormente.
3. No se aceptan medios magnéticos.
4. Para los casos de SISBEN o Régimen Subsidiado debe aportar Historia Clínica actualizada, no es necesario Concepto
de Rehabilitación.
Observaciones:
Validación de Documentos Recibidos por el Área Responsable
Espacio para Sello de Correspondencia
Firma
Firma Afiliado
Firma Consultor
Firma
Fecha :
Año Mes Día
Fecha :
Año Mes Día
Nombre
“En Porvenir tramitar su solicitud de calificación PCL es fácil y rápido, no necesita tramitador”
Tenga en cuenta que el trámite de su solicitud no tiene ningún costo. Por favor absténgase de entregar dinero a personas que
se lo soliciten. Denuncie cualquier anomalía a nuestra auditoría interna fax N° 3390101 en Bogotá o al A.A. 241800 en Bogotá.
MAR-15
Nombre
F-01-BF-RC-29
V: 5.0
Fecha :
Año Mes Día