DrDr. Jaime Micolich F. Cardiología Cardiopatía y embarazo Cardiopatía y embarazo Cardiopatía y embarazo Cardiopatía y embarazo Cardiopatía y embarazo Volemia +- 50% Gasto cardiaco 30% a 50% Máximo entre 5° y 8° mes Presión sistólica y diastólica Resistencia arterial sistémica Cardiopatía y embarazo Cardiopatía y embarazo Cardiopatía y embarazo Cambios hemodinámicos durante el parto Parto: -Del consumo de O2 -Aumento del Gasto cardiaco basal -Aumento del gasto cardiaco y Presión Arterial dependiendo de las modalidadel parto ( A. epidural, Cesarea) Post Parto: - Sangre desde la Placenta - La precarga y el Gasto cardiaco Otros cambios durante el embarazo Hemostasia: - Aumento de la adhesión plaquetaria - Aumento de la concentración de factores de coagulación, fibrinógeno - Disminución de la fibrinolisis Hipercoagulabilidad Metabolismo glucídico materno Metabolismo de drogas: Absorción, excreción, biodisponibilidad Cardiopatía y embarazo Cardiopatía y embarazo Cardiopatía y embarazo Diagnóstico cardiovascular: Evaluación clínica: Diagnóstico,tolerancia - Historia clínica - Examen: Auscultación ECG Ecocardiografía Resonancia magnética cardiovascular Ergometría: Antes del embarazo Durante el embarazo ( 80% de FCM) Cardiopatía y embarazo Miocardiopatías Son raras, pero causan complicaciones severas del embarazo - Periparto - Dilatada - Hipertrófica Cardiopatía y embarazo Definición - Forma idiopática de miocardiopatía, que se presenta como Insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda, hacia el final del embarazo, o en los meses siguientes al parto, sin que se encuentren otras causas de Insuficiencia cardiaca. - Es un diagnóstico de exclusión. - El ventrículo izquierdo no necesariamente está dilatado, pero tiene una FE < de 45% Cardiopatía y embarazo Algoritmo diagnóstico de MCPP Disnea en mujer al final del embarazo / post parto precoz Alguna alteración ECG , péptido natriurético Y Ecocardiograma Evaluación cardiológica ( Considerar posibilidad de MCPP) Todo Normal Considerar otra causa Cardiopatía y embarazo Miocardiopatías Miocardiopatía Periparto - Nuevo conocimiento de la etiología: Ruptura de la hormona prolactina generaría fragmentos angiostáticos y proapoptóticos - Rol de la bromocriptina: Nuevas referencias Cardiopatía y embarazo - Miocardiopatía periparto IC puede desarrollarse rápidamente, use las guías de IC aguda y crónica Considere recuperación espontanea en un 50% de los pacientes, cuando discuta transplante y/o DAI. Evite IECA y ARA II, cuando sea posible. Utilice Hidralazina, Nitratos, Levosimendan, digital, BB B1 selectivos, use diuréticos con precaución. Use anticoagulación con HBPM o ACO de acuerdo al estado del embarazo, en pacientes con trombos intracardiacos, embolías o fibrilación auricular. Deterioro de la función ventricular izquierda ocurre en hasta un 50% de los pacientes a pesar de tratamiento óptimo. Embarazos subsecuentes tienen un riesgo de recurrencia de hasta 30% a 50%. Si no se ha normalizado la función ventricular , debe desaconsejarse un nuevo embarazo Cardiopatía y embarazo Otras Miocardiopatías Miocardiopatía dilatada: - Tratamiento como MCPP - Las pacientes con Miocardiopatía Dilatada deben ser informadas acerca del riesgo de deterioro durante el embarazo y periparto. - FE <de 40% predictor de alto riesgo. Si la FE < de 20% la mortalidad es muy alta y es una de las causales de interrupción del embarazo. Miocardiopatía Hipertrófica: - En general el embarazo es bien tolerado. - Use BB B1 selectivos, trate la FA, use HBPM o ACO si hay FA. - La severidad de la OTSVI determina riesgo en el embarazo y parto. Cardiopatía y embarazo Valvulopatías - La estenosis mitral severa y moderada y la estenosis aórtica severa sintomáticas son muy mal toleradas durante el embarazo y deben ser tratadas antes de la concepción. - La comisurotomía percutanea en el embarazo debe solo ser considerada, si la paciente persiste sintomática a pesar de terapia médica óptima. -En estenosis aórtica la intervención antes del embarazo se debe realizar si ella es sintomática, disfunción ventricular izquierda, o síntomas en la ergometría. -Las lesiones regurgitantes son mejor toleradas que las estenóticas. La intervención preconcepcional se debe realizar en insuficiencias severas acompañadas de insuficiencia cardiaca refractaria, dilatación ventricular severa o disfunción. Cardiopatía y embarazo - - Prótesis valvulares mecánicas ACO con antagonistas de la Vitamina K, es la terapia más segura para prevenir trombosis valvulares, y se recomiendan en el 2° y 3er trimestre. (I) Durante el 1er trimestre la continuación de ACO podría considerarse si la dosis diaria de Warfarina es < de 5 mg dia. ( IIa). Cuando se requieren dosis mayores de ACO, se debe considerar Heparina no fraccionada con estricto ajuste de dosis de acuerdo con APTT, y anti Factor Xa ( Control semanal) IIa. En la semana 36 se deben suspender los ACO, y reemplazar por Heparina no fraccionada o HBPM ajustada a dosis . (I) . Si comienza el parto estando con ACO, se debe realizar una cesárea para prevenir una hemorragia cerebraldel feto (I). Cardiopatía y embarazo Cardiopatía Coronaria - Los SCA son raros en el embarazo, complican 3 – 6 x 100000 partos. - Se debe obtener un ECG y niveles de Troponina T en toda mujer embarazada con dolor torácico. - La disección espontanea de arterias coronarias es más frecuente en mujeres embarazadas que en no embarazadas. - La angioplastía coronaria percutánea es la estrategia de reperfusión preferida en STEMI. -Se pude considerar el embarazo en mujeres coronarias, si no hay isquemia residual y la FE es > 40% Cardiopatía y embarazo Enfermedad de Aorta La disección ocurre más frecuente en el último trimestre del embarazo (50%) o en el período de post parto inmediato (33%). El diagnóstico de disección aórtica debe ser considerado en todos las pacientes con dolor torácico durante el embarazo, ya que este es subdiagnosticado. Sindrome de Marfan Aorta bicúspide Ehlers Danlos (IV) Sindrome de Turner Desaconseje el embarazo si el diámetro del arco aórtico es > a 45 mm. Disección es menos probable que en Marfan, pero el riesgo está presente. Autosómico dominante, riesgo de ruptura uterina. Ruptura aortica puede ocurrir sin dilatación . Ruptura aórtica puede ocurrir sin dilatación . Riesgo aumentado de preeclampsia Cardiopatía y embarazo Parto El parto vaginal se recomienda como primera elección I C II a C en todos los pacientes En pacientes con hipertensión severa, parto vaginal con anestesia epidural, y considerar instrumentación electiva____________________ El parto por cesárea debería considerarse por indicaciones obstétricas, o en aquellos con dilatación de aorta ascenden- II a C te >a 45mm, estenosis aórtica severa, parto de pretérmino en tratamiento ACO, Sindrome de Eisenmenger, o IC severa___________________ El parto por cesárea debería considerarse en pacientes con Marfan y aorta de 40 - 45 mm II b C Cardiopatía y embarazo MUCHAS GRACIAS
