Fecha _____________________________________ No.de expediente __________________________ ANAMNESIS 1. Datos Generales Nombre: __________________________________________________________________________________________ Nivel de escolaridad _____________________________ Religión ______________________________________ 2. Motivo de consulta ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Atendido anteriormente si □ no □ en que institución ________________________________________________ ¿Quién lo atendió? ______________________________________ Tiempo y frecuencia_______________________ Diagnostico _________________________________________________________________________________________ 3. Estructura familiar Nombre del padre _____________________________________________________________________________ Edad ____________ Ocupación ______________________Escolaridad _______________________________ Comentarios ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Nombre de la madre ____________________________________________________________________________ Edad ___________ Ocupación _____________________Escolaridad ___________________________________ Comentarios ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Numero de hermanos __________________________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ ______________________________________________ Edad______ Sexo__________ Sexo__________ Sexo__________ Sexo__________ Sexo__________ Sexo__________ Sexo__________ Sexo__________ Sexo__________ Sexo__________ Comentarios_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 4. Historia Escolar Guardería SI NO Cuanto tiempo ______________ Comentarios_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Párvulos SI NO Cuanto tiempo ______________ Comentarios_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Preparatoria SI NO Cuanto tiempo ______________ Comentarios_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Primaria 1º 2º 3º 4º 5º 6º Comentarios (rendimiento, adaptación y problemas) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Alimentación en la infancia Seno materno □ Biberón □ Ablactación súbita □ Paulatina □ Reacción al destete _________________________________________________________________________________ Alimentación de la niñez: hábitos y trastornos alimenticios actuales:_____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Sueño Duerme solo □ Con los padres □ Con los hermanos □ Otros □ Resistencia y miedo a dormir solo □ Motivos ______________________________________________________________________________________________ Duerme toda la noche □ Insomnio □ Hipersomnia □ Al dormir tiene inquietud □ Pesadillas □ Terrores nocturnas □ Sonambulismo □ Aspecto: Corresponde a la edad cronológica y aparente SI ( ) NO ( ) Actividad y deterioro: Aumento en la actividad social□ Enlentecimiento psicomotor□ incoordinación□ Cuál _________________ Deterioro de la actividad académica □ Interacción social: anormal □ ausente□ Relaciones sociales indiscriminadas□ peligrosas□ Observaciones_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Conducta: Agresión□ ira □ apatía□ Asunción de nueva identidad□ Inquietud□ compulsiones □ Conducta antisocial □ auto mutiladora □ suicida □ simulación de síntomas □ uso ocasional de sustancias □ Observaciones_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Energía: Exceso de energía□ Fatiga□ Observaciones____________________________________________ Afectividad: Afectividad aplanada□ embotada□ apatía□ desesperanza□ estado de ánimo deprimido □ grandiosidad□ ira□ irritable□ notables cambios de humor□ Pérdida de interés en las actividades sociales□ Perdida de interés en las actividades académicas□ Observaciones_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Síntomas de ansiedad Compulsiones □ ¿cuáles? ________ Crisis de angustia □ despersonalización□ miedo a situaciones embarazosas □ Miedo a situaciones sociales □ obsesiones □ Observaciones:______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Problemas de sensiopercepción: SI □ NO□ Describir:___________________________________________ Atención, cognición y memoria: Afasia□ Deterioro amnésico□ distractibilidad□ pobre atención y concentración□ Indecisión□ Juicio deteriorado□ Observaciones_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Pensamiento y lenguaje Anormalidad en el lenguaje□ ¿cuál? _________________________________________________________________ Pensamiento: Fuga de ideas□ Incoherencia□ verborrea□ Pérdida de la capacidad asociativa□ lenguaje impresionista□ farfulleo□ ObservacioneS_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Embarazo No Deseado□ planeado□ intento de aborto□ Problemas durante el embarazo____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Situación familiar al nacer: estable□ inestable□ Motivo de inestabilidad ________________________________ Llevo control durante el embarazo: SI□ NO□ Tratamiento especial__________________________________ Parto: Parto espontáneo□ inducido□ cesárea□ Duración ______________________________________________ Lugar del parto: clínica privada□ Pública□ Otro:_______________________________________________ Complicaciones: ____________________________________________________________________________________ Primera impresión: rechazo□ aceptación□ indiferencia□ Hubo participación del padre: Si□ No□ Motivo _______________________________________________________ Control de esfínteres Ha logrado el control voluntario de ningún esfínter: Si□ No□ Control de esfínter vesical: Nocturno. ____meses ___años. Diurno _____ meses_____ años. Control de esfínter anal: Nocturno. _____ meses ____ años. Diurno ____ meses ____ años. Observaciones_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Trastorno en la comunicación Lenguaje expresivo□ Lenguaje receptivo□ Problema fonológico□ Tartamudeo□ Mutismo□ Estereotipias□ Otro□ Cuál __________________________________________________________________________________________ Tics: Cuales ________________________Crónicos□ Transitorios□ Trastornos de la personalidad: Paranoide□ Esquizoide□ Esquizotípico □ Histriónico□ Narcisista□ Evitación□ Dependiente□ Obsesivo□ Tourrette□ Antisocial□ Limítrofe□ Observaciones_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Rasgos específicos de la personalidad (subrayar las que si tiene) Falta de amigos íntimos o confidentes Relaciones que conducen a problemas Indiferencia a los sentimientos ajenos Evitación de relaciones significativas Relaciones inestables intensas Expectativa de ser explotado o herido por los otros Reticencia extrema a las situaciones sociales De sí mismo (subrayar las que si tiene) Alteración de la identidad Grandiosidad Mentiras repetidas Búsqueda constante de aprecio y admiración Se ofrece voluntario para todo Etiquetado Vacío crónico y aburrimiento Expresión de emoción exagerada Trastornos neuropsicológicos (subrayar las que si tiene) Funciones motora Hemiplejía Alteración de movimientos secuenciales de los dedos de las manos Movimientos secuenciados imprecisos de la mano Fuerza motriz alterada Alteración en la reproducción por modelo de posiciones de la mano Perseveración motora Alteración en la ejecución de ritmos asimétricos con las manos Trastornos del sistema de control motor de la lengua Alteración en la realización de movimientos finos Reconocimiento espacial y viso espacial (subrayar las que si tiene) Alteración en el reconocimiento visual de los objetos Inadecuada reproducción de un dibujo a la copia Alteración en el reconocimiento de dibujos en rotación Inadecuada reproducción de un dibujo de memoria Alteración en la percepción visual simultánea de dos o más objetos Inadecuada reproducción de un modelo Alteración de la memoria visual Alteración en el reconocimiento del color Armado incorrecto de un rompecabezas Inadecuada reproducción de un modelo con cubos Conocimiento auditivo y lenguaje (subrayar las que si tiene) Necesidad de ayuda fonológica para la correcta pronunciación de las palabras Procesos intelectuales Dificultad en la secuencia lógica de figuras Dificultad para la clasificación de objetos Dificultad para establecer relaciones de semejanza lógica Dificultad para completas dibujos Lectura Dificultad en el reconocimiento de letras en el espejo Dificultad en la utilización de espacios en la pintura Reconocimiento de grafemas, pero imposibilidad de leer sílabas Heminatención en la lectura Alteraciones en la lectura Dificultad en la comprensión del sentido de un texto Alteración en la ordenación fonológica de la palabra leída Dificultad para extraer las ideas centrales de un texto Alteración de la prosodia en lectura en voz alta Dificultad para el reconocimiento de símbolos matemáticos Escritura (subrayar las que si tiene) Parografías fonológicas (dictado) Escritura en espejo (copia) Escritura en espejo (dictado) Parografías semánticas (copia) Parografías semánticas (dictado) Dificultad en la organización espacial (copia) Dificultad en la organización espacial (dictado) Dificultad para cambiar mayúscula – minúscula Parografías fonológicas (copia) Calculo (subrayar las que si tiene) Dificultad en la lectura de números Problemas psicosociales y ambientales Con el grupo primario Con el ambiente social Con el ambiente educativo Habitacional Económicos De acceso a servicios asistenciales De interacción con el sistema legal/criminal Otros Dificultad en la escritura de números En la infancia Dificultad en el reconocimiento de la relación mayor- menor En la pre-adolescencia
