Código: MIS_5_4_5_FR07 Versión: 01 Fecha: 2016-07-14 FORMATO INFORMACIÓN SOBRE VINCULACION A ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD - REGIMEN CONTRIBUTIVO Revisó: Elaboró: Carlos Alberto López Mejía Zuanny Bello García Líder SIG Profesional PROCESO: Gestión de Siniestros Aprobó: Sonia Esperanza Benítez Garzón Gerente de Indemnizaciones Fecha _________________________ Nombre del Asegurado o Beneficiario _________________________________________ Documento de Identidad ____________________________________________________ Dirección Residencia: ______________________________________________________ Ciudad _____________________________________________Teléfono______________ Ultima EPS a la cual se encuentra o encontraba afiliado ____________________________ Régimen Subsidiado ( ) Régimen contributivo ( Calidad de vinculación: Beneficiario ( ) Cotizante ( ) ) Nombre de la EPS del régimen contributivo al cual se desea afiliar: Anexo copia del formulario de vinculación a la EPS y/o certificado expedido por la EPS actual o última EPS en la cual se detallan, la fecha y forma de su vinculación SI ( ) NO ( ). Me comprometo a que una vez me entreguen el oficio de reconocimiento de prestación económica e ingrese a la nómina de pensionados, modificaré en los cinco (05) días siguientes, el status de mi afiliación a la EPS, cambiándola al de pensionado, so pena de que se ordene la suspensión de pago de mi pensión hasta que se subsane la inconsistencia presentada. Firma del Asegurado o Beneficiario: _____________________________ Dirección de contacto: Ciudad de residencia: Teléfono de Contacto: Correo Electrónico (Opcional):
