Pólipos gástricos Hasta un 90% de los pólipos gástricos son de origen hiperplásico, que tienen un potencial de malignización inferior al 1% y limitado además a los pólipos de más de 1 cm. Por otra parte, los adenomas gástricos son mucho menos frecuentes pero con mayor potencial de malignización, por lo que se recomienda su resección y seguimiento endoscópico posterior. Gastrectomía previa La gastrectomía previa parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de ACG alrededor de 20 años después de la misma. Los tumores suelen aparecer en la vertiente gástrica de la anastomosis quirúrgica, o cerca de la misma. El origen parece ser multifactorial y se relaciona con el reflujo biliar, la hipoclorhidria y la atrofia de la mucosa del muñón gástrico por la disminución de las concentraciones de hormonas antrales, como la gastrina. Es por ello que es recomendable una revisión endoscópica con una cierta periodicidad en aquellos pacientes con una gastrectomía parcial o subtotal. Enfermedad de Ménétrier La enfermedad de Ménétrier se caracteriza por la formación de pliegues gástricos gigantes e hiperplasia epitelial. En una revisión de informes de casos, el 15% de los pacientes con enfermedad de Ménétrier tenían tumores gástricos asociados. Úlcera gastroduodenal Anteriormente se creía que había un aumento de incidencia de ACG en los pacientes con úlcera gástrica, aunque hoy en día esta relación se explica más bien por la infección por HP. Por otro lado, la úlcera duodenal no es un factor predisponente para el desarrollo de cáncer gástrico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El ACG, cuando es superficial y potencialmente curable, no suele producir síntomas. Sin embargo, cuando los produce la enfermedad suele estar localmente avanzada. Los síntomas más frecuentes en el momento del diagnóstico son pérdida de peso (aproximadamente el 60% de los pacientes) y dolor abdominal (50% de los pacientes). Otros síntomas menos frecuentes son: náuseas, vómitos (frecuentemente en tumores de antro por cierto componente obstructivo), disfagia (en tumores de cardias), anorexia, hemorragia digestiva, saciedad precoz o síntomas de enfermedad ulcerosa. En ocasiones pueden aparecer síndromes paraneoplásicos que, en general, son poco frecuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis, acantosis nigricans, dermatosis seborreica repentina o prurito. El examen físico es, usualmente, normal. En el momento del diagnóstico, el ACG avanzado suele haber ocasionado metástasis en el 33% de los casos, siendo los principales órganos diana el hígado (40%), peritoneo y ganglios linfáticos. También se han publicado casos de metástasis gástricas en pulmón, médula ósea, riñón, vejiga, cerebro, corazón, tiroides, glándulas suprarrenales y piel. DIAGNÓSTICO La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de cáncer gástrico es la endoscopia digestiva alta (EDA) combinada con la biopsia. Por otro lado, y una vez diagnosticada la enfermedad, existen otras técnicas que se utilizan fundamentalmente en la estadificación. Endoscopia digestiva alta La EDA es hoy en día la prueba de elección para el diagnóstico del ACG, con una sensibilidad superior al 95% para la detección de ACG avanzados (fig. 2). La sensibilidad de la prueba para la detección de tumores gástricos precoces es muy operador dependiente y puede no sobrepasar el 50-60%, cifra que podría elevarse si se utilizan colorantes vitales. Cuando se identifica una úlcera gástrica que no cicatriza, se recomienda obtener como mínimo 6-8 biopsias del borde y la base de la misma para descartar un cáncer gástrico. El diagnóstico endoscópico de la linitis plástica puede resultar dificultoso, dado que estos tumores tienden a infiltrar la submucosa y la muscular propia. De hecho, cuando se sospechan se deben tomar biopsias profundas de la pared gástrica (biopsia sobre biopsia). La American Gastroenterological Association (AGA) recomienda realizar una EDA a los pacientes mayores de 55 años con dispepsia de reciente aparición y a los menores de 55 años que presentan síntomas de «alarma» (pérdida de peso, vómitos repetidos, disfagia, indicios de hemorragia y anemia). Aquellos pacientes dispépticos en los que fracasa el tratamiento empírico deben someterse también a un estudio endoscópico precoz. Estas recomendaciones de la AGA se basan en el bajo índice de cáncer de estómago observado en los pacientes menores de 55 años. PRUEBAS DE LABORATORIO Generalmente, la analítica sanguínea suele ser normal hasta que el tumor está muy avanzado. Cuando esto ocurre, puede aparecer anemia ferropénica y/o detección de sangre oculta en heces por sangrado crónico de la lesión. Actualmente, no existen marcadores tumorales séricos que detecten de forma específica el cáncer gástrico. En casos de enfermedad metastásica, no es infrecuente encontrar alterada la analítica hepática. Ecografía abdominal La ecografía abdominal no suele tener utilidad en el diagnóstico del ACG, ya que la visualización gástrica se ve dificultada por la interposición de gas. Sin embargo, en determinadas circunstancias y ocupando el estómago con agua, puede llegar a hacerse el diagnóstico de una forma sencilla, cómoda y barata. Por otro lado, en caso de sospecha de enfermedad metastásica, por ejemplo a nivel del hígado, la ecografía abdominal debe ser la técnica de elección como primer abordaje diagnóstico. Ecografía endoscópica La ultrasonografía endoscópica (USE) permite distinguir las cinco capas que conforman la pared gástrica, lo que posibilita estadificar la profundidad de la invasión tumoral (estadio T) en un 80% de los casos (fig. 3). Especialmente distingue el estadio T1 del T2, criterio fundamental para el diagnóstico del cáncer gástrico precoz y con importantes implicaciones terapéuticas. También es útil para estadificar el estadio N (metástasis ganglionares) con la misma sensibilidad que la tomografía computadorizada (TC). Tomografía computadorizada Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el diagnóstico de ACG son dispares, debido en gran medida a las diferentes técnicas utilizadas. Actualmente, la modalidad más utilizada es la TC helicoidal. La TC tiene una sensibilidad del 65-90% para los tumores gástricos avanzados y del 50% para los precoces. Su exactitud oscila entre el 60 y el 70% para la estadificación T y entre el 40 y el 70% para la estadificación N. Como todas las demás técnicas de imagen, la TC tiene problemas para distinguir las metástasis de menos de 5 mm. Actualmente se utiliza sobre todo para la detección de metástasis a distancia y como complemento a la USE en la evaluación de los ganglios linfáticos regionales. Resonancia magnética Para la estadificación del cáncer gástrico se puede utilizar también la resonancia magnética (RM) con gadolinio. La RM permite clasificar el estadio T de forma ligeramente superior a la TC, pero es peor para el estadio N. De esta forma, dado que la RM es más cara, la USE es mejor para la estadificación T y la TC es mejor para la estadificación N. Tránsito gastroduodenal Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad para el diagnóstico del ACG que la gastroscopia, no recomendando su realización de forma rutinaria en estos momentos salvo en aquellos centros donde no dispongan de las técnicas anteriormente mencionadas, y donde los pacientes no puedan ser trasladados a un centro de referencia. CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO La supervivencia global del ACG a los 5 años es del 27%. Sin tratamiento, la esperanza de vida para pacientes con metástasis hepáticas es de 4-6 meses y de 4-6 semanas para aquellos con afectación peritoneal. Actualmente se utiliza la clasificación TNM (tabla 3), así como la clasificación de la AJCC (American Joint Committee on Cancer) (tabla 4) para diferenciar la enfermedad en estadios clínicos que permiten predecir el pronóstico de los pacientes con una adecuada exactitud y homogeneidad, así como planificar el tratamiento más adecuado. Hay datos que sugieren que los tumores grandes (mayores de 5 cm) están asociados de forma independiente a una menor supervivencia, independientemente de la extensión linfática o del estadio del tumor. TRATAMIENTO El manejo del cáncer gástrico requiere la participación de múltiples especialistas, por ello es muy recomendable la formación de grupos multidisciplinares que aborden a cada paciente de forma individualizada. El tratamiento depende tanto de la situación clínica del paciente como del estadio, tipo histológico y localización del tumor. Cirugía La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección en pacientes de bajo riesgo quirúrgico con lesiones potencialmente resecables. Además proporciona la paliación más efectiva de los síntomas, especialmente los derivados de la obstrucción. Se considera que un cáncer gástrico es irresecable si hay evidencia de afectación peritoneal, metástasis a distancia o evidencia de enfermedad avanzada localmente, en particular invasión de grandes vasos. Si el tumor es resecable se intenta conseguir la resección completa con adecuados márgenes libres de tumor (4 cm o más) considerado el patrón oro en el tratamiento. El tipo de resección (gastrectomía total o subtotal) y la extensión de la linfadenectomía sigue siendo motivo de controversia en la actualidad. Por normal general, se recomienda realizar una gastrectomía subtotal en aquellos cánceres de localización distal, ya que presenta menos complicaciones y los resultados clínicos son similares. La gastrectomía proximal y total está indicada en los cánceres gástricos proximales y en el cáncer gástrico difuso. La resección gástrica puede ser clasificada de acuerdo con la extensión de la linfadenectomía. Anatómicamente, las estaciones ganglionares que determinan la clasificación N son: N1 (ganglios perigástricos a lo largo de la curvadura mayor y menor); N2 (nódulos de la arteria gástrica izquierda, arteria hepática, tronco celíaco y arteria esplénica) y N3-N4 (nódulos distales incluidos paraaórticos). Así la resección linfática se clasifica en D0, si hay una resección incompleta de ganglios N1, D1 si hay resección de ganglios N1 y D2 si hay ampliación de resección ganglionar. Para evitar la infraestadificación del cáncer de estómago, el American Joint Committee on Cáncer recomienda actualmente obtener biopsias de 15 ganglios linfáticos, como mínimo. La resección laparoscópica ofrece ventajas importantes a los pacientes cuando se compara con la cirugía tradicional: menor número de complicaciones por sangrado, mejor y más rápida recuperación posoperatoria. Un metaanálisis que incluía 7 estudios y un total de 453 pacientes concluía que, aunque la cirugía laparoscópica conlleva un mayor tiempo quirúrgico, se asocia con una menor pérdida sanguínea y un posoperatorio más corto con resultados similares en cuanto a éxito técnico (disección ganglionar) y de supervivencia. Los resultados son por tanto prometedores, aunque se necesitan más estudios en este sentido que permitan definir el papel de la laparoscopia en el ACG. Resección endoscópica mucosa y disección submucosa Los avances en las técnicas endoscópicas han permitido que la resección endoscópica mucosa (REM) y la disección endoscópica submucosa (DSE) se hayan convertido en alternativas terapéuticas en pacientes con cáncer gástrico precoz (tumores Tis o T1). Los criterios para llevar a cabo una REM en cáncer gástrico son: a) el tumor se localiza en la mucosa y no ha invadido los ganglios linfáticos, según la USE; b) el diámetro máximo del tumor no supera los 2 cm cuando la lesión sobresale ligeramente, o 1 cm cuando el tumor es plano o ligeramente deprimido; c) no hay indicios de la existencia de varios tumores gástricos o de tumores abdominales concomitantes y d) la neoplasia es de tipo intestinal. La REM plantea problemas en algunas localizaciones, como la curvatura menor y la pared posterior del cuerpo del estómago, el cardias y la curvatura menor del antro. Se están investigando nuevas técnicas, como el uso de endoscopios de múltiples puntos de flexión, que parecen dar buenos resultados en estas zonas más difíciles, lo que permitiría ampliar el número de tumores tratables con este tipo de intervención. Por otro lado, la DSE es una técnica desarrollada en Japón que permite la resección en bloque de tumores gástricos precoces y determinados tumores con invasión submucosa. Hoy en día se consideran subsidiarios de DSE: los adenocarcinomas mucosos bien diferenciados de cualquier tamaño sin ulceración, los menores de 3 cm con ulceración y aquellos con infiltración submucosa menor de 500 Pm siempre y cuando sean menores de 3 cm y sin infiltración linfovascular. Radioterapia El estómago es relativamente resistente a la radioterapia y esta no ha demostrado que reduzca la mortalidad como tratamiento único o asociado a la cirugía. Sin embargo, en la mayoría de los ensayos aleatorizados el tratamiento combinado con quimioterapia como tratamiento adyuvante a la cirugía está obteniendo mejores resultados. Quimioterapia Desgraciadamente, parece que el cáncer de estómago es bastante resistente a la quimioterapia convencional. Todavía no se ha establecido el mejor régimen de primera línea de tratamiento quimioterápico, ya que mientras que el régimen con tres fármacos parece ser más efectivo, conlleva muchos más efectos tóxicos no siempre asumibles. La aplicación más prometedora de la quimioterapia combinada parece ser su uso como coadyuvante de la resección quirúrgica, habiéndose conseguido un aumento significativo de la supervivencia al cabo de 1 año tras la cirugía en pacientes con ganglios positivos. En un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, de dos brazos y de ámbito nacional sobre la quimiorradioterapia posoperatoria adyuvante se ha podido observar un efecto beneficioso significativo del tratamiento combinado. El receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) es uno de los principales biomarcadores en pacientes con cáncer gástrico (se expresa en 7-34% de los ACG). En el ToGA trial, un estudio multicéntrico y aleatorizado, se demostró un beneficio significativo en pacientes con cáncer gástrico avanzado, HER2 positivos, a los que se administraba trastuzumab y quimioterapia en lugar de quimioterapia sola. Por ello, se debería investigar la sobreexpresión de HER2 en todo paciente con cáncer gástrico para considerar añadir trastuzumab a la quimioterapia paliativa. Otros tumores gástricos Linfoma gástrico Son tumores que se originan del tejido linfoide de la mucosa y submucosa gástrica. Más del 95% son linfomas no Hodgkin y representan el 3-6% de todos los tumores gástricos. En el examen endoscópico, pueden presentar diferentes aspectos, desde engrosamiento difuso de pliegues a lesiones polipoideas o fungoides y úlceras, siendo en ocasiones difícil de distinguir del ACG. La endoscopia con biopsia alcanza una sensibilidad cercana al 95%. Normalmente, debido a la invasión de la submucosa, hay que obtener muestras de biopsia profundas para establecer el diagnóstico histopatológico. Tumores carcinoides gástricos Derivan de células neuroendocrinas del tubo digestivo. Representan el 2% de todos los carcinoides digestivos y el 0,3% de todas las neoplasias gástricas. Los factores de riesgo son la anemia perniciosa y la GCA. Esto puede deberse a la hipergastrinemia y a la falta de una secreción ácida significativa, que dan lugar a una hiperplasia de las células de tipo enterocromafín. El hallazgo endoscópico clásico es una pequeña depresión eritematosa e irregular en el centro de una masa submucosa, similar a un páncreas ectópico. Los casos que midan 1-2 cm pueden beneficiarse de una REM, y cuando son de mayor tamaño se puede optar por la resección quirúrgica, especialmente si existe invasión de la muscular propia. Tienen, en general, un pronóstico favorable, con una supervivencia del 95% a 5 años en pacientes con enfermedad localizada. Tumores del estroma gastrointestinal Los GIST son neoplasias mesenquimatosas que derivan de las células intersticiales de Cajal. Se pueden desarrollar a lo largo de todo el tubo digestivo, pero el estómago es la localización más frecuente (70% del total). La mayoría de estos tumores expresan la proteína KIT (receptor de tirosincinasa) o tienen una mutación activadora en un gen del receptor tirosincinasa de clase III. La mayoría suelen crecer de forma lenta e indolente, y normalmente no dan síntomas hasta que alcanzan bastante tamaño. El diagnóstico se basa en la gastroscopia y la toma de biopsias, pudiéndose realizar un estudio de extensión mediante USE. El tratamiento actual se centra en la cirugía y los inhibidores de la tirosincinasa (Imatinib). Cribado y prevención del cáncer gástrico El cribado para el cáncer de estómago ha sido muy utilizado en Japón, un país con una prevalencia muy alta de cáncer gástrico y con una proporción elevada de tumores gástricos precoces con un índice de curación del 95%. En países occidentales, sin embargo, la prevalencia de ACG es mucho menor, así como el índice de detección de tumores gástricos precoces, lo que hace cuestionar la utilidad del cribado rutinario. Solamente se recomienda cribado endoscópico en aquellos pacientes con riesgo elevado de cáncer gástrico (pacientes de edad avanzada con gastritis atrófica o anemia perniciosa, antecedente de adenoma gástrico o de poliposis adenomatosa familiar, antecedente de gastrectomía parcial previa, historia familiar de cáncer gástrico o de cáncer colorrectal hereditario no polipósico), aunque todavía no está claro el balance riesgo-beneficio de dicho seguimiento. En cuanto a la erradicación de HP como prevención del cáncer gástrico, existen dudas sobre su efectividad. La ausencia de estudios que demuestren una reducción de la mortalidad por cáncer gástrico tras la erradicación y la posibilidad de que existan cambios preneoplásicos en la mucosa gástrica no reversibles a pesar de la eliminación de HP, hacen que actualmente no se acepte la erradicación poblacional de HP como prevención del cáncer gástrico. No obstante, se considera beneficiosa la erradicación en ciertos grupos de riesgo: sujetos asintomáticos con familiares de primer grado afectados de cáncer gástrico, antecedente de gastrectomía parcial por úlcera o neoplasia gástrica, antecedente de resección endoscópica de neoplasia gástrica precoz, presencia de GCA, y la existencia de hipo/aclorhidria o inmunodeficiencia. (Cebrián, Concha, & Férnandez, 2016) BIBLIOGRAFÍA Cebrián, A., Concha, G. d., & Férnandez, I. (2016). Cáncer Gástrico, 121-126.
