OTROS TIPOS DE ANTIBIOTICOS EN EL PROCESO DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICO DR SILVESTRE SILVA PARADELA FACULTAD “MIGUEL ENRIQUEZ” HOSPITAL “MIGUEL ENRIQUEZ” LA HABANA FEBRERO 2005 CLORAMFENICOL CLINDAMICINA VANCOMICINA TEICOPLANINA FOSFOMICINA LINEZOLID MINOCYCLINE -- oral RIFABUTIN -- Oral RIFAMPIN -- Oral TELITHROMYCIN -- Oral QUINU/DALFO TMP/SMX METRONIDAZOL CLORAMFENICOL • Es un agente BACTERIOSTATICO • Actúa a nivel del Ribosoma (50S) • Se metaboliza en Hígado, pulmones y riñones • Tiene muy amplio volumen de distribución (alcanza 45 –90% de la concentracion plasmatica en el L.C.R.) • Espectro: Anaerobios gram (+) y gram (-) Aerobios en una amplia gama entre los que sobresalen Salmonella typhi, Shiguella, bactericida frente a S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y H. influenzae. Su toxicidad ha limitado su uso a: FIEBRE TIFOIDEA 1 gr. Cada 6 hs. Por 4 semanas MENINGITIS 50 – 75 mg/kg/dia H. influenzae N. meningitidis S. pneumoniae ANAEROBIOS 100 mg/kg/dia RICKETSIAS – BRUCELLA 50 mg/kg/dia TOXICIDAD: Medula Ósea (hasta pancitopenia) Puede llegar a Leucosis Aguda tras su recuperación. Mortalidad muy elevada VANCOMICINA • Glicopeptido de alto peso molecular • Fármaco de espectro estrecho que ejerce su efecto bactericida por fijación irreversible a la pared celular de bacterias susceptibles e inhibición de su síntesis . • Actúa contra Estafilococos aureus y epidermidis resistentes a la meticilina (SAMR Y SEMR) • También bacilos Gram (+), Estreptococos y especies de Enterococo así como Clostridium y Corynebacterium • No se absorbe por la vía oral • Su administración I.M. esta contraindicada • Por la vía E.V. debe emplearse en infusión lenta VANCOMICINA • No penetra bien la barrera hematoencefálica • La resistencia a la Vancomicina ha aumentado de forma notable (primero Enterococus y luego Stafilococus aurus) •Dosis: 10 --- 15 mg/kg cada 12 Hs. (Ajustar para la función renal) •Efectos Adversos: Síndrome del “hombre rojo” (infusión rápida) Ototoxico Nefrotoxico TEICOPLANINA • Glicopeptido muy parecido a la Vancomicina • Es BACTERICIDA • Sensibilidad: Cocos gram (+) Aerobios, así como Corynebacterium, Listeria y Clostridium. • Las cepas con baja resistencia a la Vancomicina en general son mas susceptibles a la Teicoplanina • No se absorbe por la vía oral. Puede administrarse por vía I.M. y por vía E.V. •Se acumula en polimorfos y macrófagos alveolares, por lo que es muy útil en el tratamiento del absceso del pulmón • •Efectos colaterales parecidos a los de la Vancomicina, pero menos marcados Dosis de carga (Endocarditis por S. aureus) 12 mg/kg E.V. tres dosis y luego 12 mg/kg mantenimiento CLINDAMICINA • Derivado semi sintético de la Lincomicina • Es un agente BACTERIOSTATICO • Eficaz contra anaerobios (Cocos gram (+) y Bacilos gram (-)) • Empleo en Neumonías extrahospitalarias • No atraviesa la barrera hemato encefálica • Se metaboliza en el hígado (90%) y también en el riñón • Efectos adversos: Colitis pseudo membranosa (diarreas – dolor abdominal – fiebre – moco – heces sanguinolentas). Otros efectos: nauseas, vómitos, diarreas, erupciones, tromboflebitis, aumento enzimas hepaticas • PRECAUCION: Atraviesa la barrera placentaria y puede concentrarse en el hígado del feto • De 600 a 900 mg. Cada 6 a 12 horas. FOSFOMICINA •BACTERICIDA •Sensibilidad: E. coli, Proteus, Enterococo fecalis, Shiguella, Campylobacter yeyuni • Se absorbe irregularmente por el T.G.I. (30 – 37%) • Tiene una vida media de 5,7 horas • Dosis: 20 mg/kg E.V. (Dosis habitual 1 a 3 gramos por dosis) PRECAUCION: contiene 14.5 mEq de Sodio por cada gramo del fármaco, por lo que debe diluirse en 100 – 300 ml de agua • No usar en el primer trimestre del embarazo • No usar en madres lactando • Efectos adversos: Diarrea (el mas frecuente) En general, es muy bien tolerado. METRONIDAZOL • Fármaco Nitroimidazolico • Eficaz para Tricomoniasis, Amebiasis, Giardiasis • Bactericida activo contra anaerobios gram (-) (Bacteroides), casi todos los bacilos gram (+) • Inhibe los cocos gram (+) Peptococos y Peptoestreptococos • Vida media de 6 a 8 Horas. •Se metaboliza en el hígado y sus metabolitos inactivos se eliminan por el riñón • Reacciones adversas: Sabor metalico, anorexia, nauseas, orinas oscuras o rojizas, neuropatía periférica, reacciones tipo disulfiram (alcohol o bebidas alcohólicas). Interacciona con la Warfarina. METRONIDAZOL Atraviesa muy bien la barrera hemato encefálica • INDICACIONES: 1. Sepsis intrabdominal 2. Infecciones de piel y partes blandas 3. Infecciones del S.N.C. excepto lóbulo frontal 4. Infecciones ginecológicas 5. Endocarditis por Bacteroides fragilis • DOSIS: 15 mg/kg ataque 7.5 mg/Kg. infusión continua E.V. cada 6 – 12 Hs. TRIMETROPINA/SULFAMETOXASOL (TMP/SMZ) • Relación 1:5 • BACTERIOSTATICO • Antagonistas de la síntesis del folato • Sensibilidad: Estreptococos y Estafilococos aerobios así como también bacilos gram (-) entericos. • Se absorbe bien por el T.G.I. • Penetra en el L.C.R (40 – 50%) • Se metabóliza en el Hígado y sus productos se eliminan por riñón TMP/SMZ • La dosis se calcula por el TMP (5 a 15 mg/kg/dia) dividida cada 6 a 12 Horas No pasar mas de 400 mg de TMP por vez • Efectos tóxicos G.I. son los mas comunes, reacciones de hipersensibilidad ( erupción, fiebre, necrolisis epidérmica y síndrome de Stevens Johnson), hematológicos (Anemia, neutropenia, trombocitopenia, hepatitis y reacciones del S.N.C. QUINU/DALFO (QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN) (SYNERCID) • Es una combinación derivada de la Pristinamicina IA y IIA • Actúa uniéndose a la sub unidad 50S del Ribosoma bacteriano, esto hace que se interrumpa la síntesis proteica y la célula muera. • Es rápida y altamente bactericida • Se absorbe muy mal por la vía enteral • Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía fecal • Tiene una vida media de 1.5 Horas • Sensibilidad: Todos los cocos gram (+) excepto enterococo; Neisseria gonorrhoeae, Legionella, Chlamydia, M. pneumoniae • Dosis: 7.5 mg/kg EBB. Diluir en 250 ml. De Dextrosa 5% y pasar en no menos de 2 horas. • Efectos adversos: Reaciones locales en el sitio de la inyección, tromboflebitis, nauseas, vómitos, diarreas, artralgias, mialgias. Efectos adversos MINIMOS si se utiliza vía venosa profunda QUINU/DALFU…II LINEZOLID (ZYVOX) • Es un derivado de la Oxazolidona • Es un agente BACTERIOSTATICO • Tiene una actividad selectiva sobre gérmenes gram (+) Cocos gram (+) incluyendo SAMR y SEMR así como Chlamydia • Se absorbe muy bien por el T.G.I • se puede usar por vía oral o E.V. •Dosis: 600 mg oral o E.V. cada 12 Horas. • Efectos adversos: Nauseas, vómitos, diarreas, anemia y trombocitopenia reversibles entre otras. • Alternativa útil en Endocarditis por SAMR donde fracasa la VANCOMICINA • RIFAMPIN Cocos gram (+), Neisseria meningitidis, Haemophilus Chlamydia 600 mg. Oral Sepsis prótesis intrarticular Bursitis séptica Neumonías por Legionella (alternativo) prevención recurrencia MSRA (alternativo) Brucella -- asociado con doxycyclina Prevención Meningitis por Haemophilus – Neisseria TELITHROMICINA 800 mg. Oral Alternativa en el tto. De la Faringitis Exudativa INFECCIONES COMUNES RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS: Gérmenes mas frecuentes • Streptococo pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Coxiella burnetii • Legionella – Haemophilus (menos frecuentes) AZITROMICINA PRIMERA OPCION (0,5 gr. Primer dia y luego 0.25 gr. /dia por 4 días) RECOMENDACIONES…II CLARITROMICINA – 500 mg. 2v/dia (3 a 5 días) ALTERNATIVA: -- Una fluorquinolona -- Cefalosporina oral 2G -- Amoxicillina/Ac. Clav. -- Doxycyllina SIN EMBARGO: E.P.O.C. FUMADORES SI SE SOSPECHA RESISTENCIA •UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION •PENICILINA AMPLIO ESP. COEXISTEN MULTIPLES GERMENES, CONVIENE UNA AMPLIO ESPECTRO NEUMONIAS ATIPICAS MACROLIDO (AZITROMICINA, ERITROMICINA) SI HAY DEBILITAMIENTO, ALCOHOLISMO, ANCIANOS, etc. PENICILINA DE AMPLIO ESPECTRO CEFALOSPORINA + GENTAMICINA NEUMONIA POR P. carinii TMP/SMZ SI LA ASPIRACION ES EL MECANISMO RESPONSABLE (ANAEROBIOS LOCALES) CLINDAMICINA --- CEFOXITINA INHIBIDORES BETA LACTAMASAS RECOMENDACIONES….III INTRAHOSPITALARIA (GERMENES MAS FRECUENTES) • K.pneumoniae • Proteus • Serratia • E. coli BACILOS GRAM (-) AEROBIOS • Enterobacter • Pseudomonas PENICILINA AMPLIO ESPECTRO + AMINOGLUCOSIDO CEFALOSPORINA 3G --- 4G + VANCOMICINA MENINGITIS S. Pneumoniae es la causa mas común de Meningitris extrahospitalaria en adultos, seguida por Neisseria meningitidis y Haemophilus • PENICILINA G ( altas dosis ) o CEFOTAXIME ( 2 gr. E.V. c 4 – 6 Hs. o CEFTRIAXONA ( 2 gr. E.V. c/ 12 hs.) • DEXAMETASONA 0.4 mg/kg. c/12 Hs. Por 2 días (antes de la 1ª dosis del antibiótico, esteroide) • VANCOMICINA SI SE SOSPECHA SAMR o SEMR (15 mg./Kg. c/6 Hs – maximo 2 – 3 gr/dia) • REGIMEN ALTERNATIVO: MERONEM ( 1 gr. c/8 Hs) + DEXAMETASONA + VANCOMICINA ENDOCARDITIS Streptococo viridans, Enterococos, Stafilococo PENICILINA G 20 millones UI/dia infusión E.V. (o E.V. c/4hs.) + GENTAMICINA 1mg/kg. c/6 hs. E.V. VANCOMICINA -- Agregar si se sospecha SAMR o SEMR (15 mg/kg E.V. c/12 hs.) + GENTAMICINA ALTERNATIVO: Ampicillin 12 gr./dia infusión E.V. NAFCILLIN U OXACILLIN 2 gr. E.V. c/4 hs. o INFECCIONES URINARIAS • EXTRAHOSPITALARIAS: Siguen siendo sensibles a 1. CEFALOSPORINAS DE 1G 2. QUINOLONAS Cipro – Enoxacin -- Ofloxacino 3. AMINOGLUCOSIDOS ALTERNATIVA: • TMP/SMX 1Tab. 2 v/dia por 3 días • NITROFURANTOINA por 3 días INTRAHOSPITALARIAS: (Bacilos gram (-) intrahospitalarios) -- Pseudomonas, E. coli, Enterococos FLUORQUINOLONA E.V. (400 mg. E.V. c/12 hs.) O AMPICILLINA + GENTAMICINA o PENICILINAS AMPLIO ESPECTRO o CP3G Alternativa: TICARCILINA/AC. CLAVULANICO AMOXILLINA/SULBACTAM PIPERACILLINA/TAZOBACTAM INFECCIONES URINARIAS II SELECCIÓN DE ANTIBIOTICOS Considerar los aspectos siguientes 1. Infección intra o extrahospitalaria ? 2. Enfermedad subyacente Mieloma Múltiple S. pneumoniae Haemophilus Leucemia Leucopenia Pseudomonas Quemados D. Mellitus Stafilococos Anaerobios 3. Posible foco de infección primario ? Tractus Urinario Tractus biliar …………………. Bacilos gram (-) entericos aerobios Endocarditis……………………Cocos gram (+) aerobios Meningitis………………………Germenes encapsulados (S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus) 4. Recibió tratamiento antibiótico recientemente? SELECCIÓN ANTIBIOTICOS…II 5. ¿CUANDO SELECCIONAR UN ANTIBIOTICO BACTERICIDA O UNO BACTERIOSTATICO? TRES SITUACIONES: -- MENINGITIS -- ENDOCARDITIS -- PACIENTES NEUTROPENICOS ANTIBIOTICOS Y FUNCION RENAL AJUSTAR LA DOSIFICACION DE ACUERDO CON LA FUNCION RENAL • FUNCION RENAL “NORMAL” • Cl. cr. > 50 y hasta 90 • Cl. cr. > 10 y hasta 50 • Cl. cr. < 10 ESTO ES ASI PARA: AMINOGLUCOSIDOS CARBAPENEMICOS CEFALOSPORINAS FLUORQUINOLONAS MACROLIDOS LINEZOLID METRONIDAZOL TEICOPLANINA VANCOMICINA TMP/SMX PENICILINAS TETRACICLINAS Depuración estimada de creatinina (140 – edad en años) · peso en kg Clcr = ——————————————-------— 72 · creatinina sérica en mg/dl
