OBTETRICIA Y GINECOLOGA STEPHANI SALVATIERRA 3ER PARCIAL SHOCK OBTETRICO PARTE 1 04/03/2016 DR VARGAS Esta clase es clínica, la ven es fisiopatología, en medicina interna, en cirugía, en obstetricia y la ven en pediatría, el tratamiento es complicado y que la mayoría de las veces el diagnostico dela etapa de shock en este caso el obstétrico lo hacen los anestesiólogos, el tratamiento y la conducta lo hacen ellos, y ustedes deben saber que es shock obstétrico porque es muy frecuente. El índice de morbimortalidad que es el índice de muerte o secuelas por patología, en este caso en la atención obstétrica ha ido disminuyendo en todo el mundo y en Venezuela, probablemente ese índice de morbimortalidad maternofetal, que son dos llamado binomio por incluir madre y feto, ha ido disminuyendo progresivamente por los avances científicos e investigaciones a nivel mundial, esto trae más conocimiento y profilaxis que sale mucho más barato, y que es profilaxis? Es no comer manteca, sal y hacer ejercicio. En cambio esta patología shock obstétrico no se ha modificado la morbimortalidad, sino más bien tiene tendencia a aumentar el índice de morbimortalidad maternofetal, entonces son inversos, uno disminuye y el otro (shock obstétrico) está estable o con tendencia a aumentar, claro que esto depende del sitio de atención medica si es un hospital tipo 4, 3 o un ambulatorio o en un servicio privado. En segundo lugar si están en la emergencia en el hospital y le llega la paciente con un traumatismo les da tiempo de revisarla, de revisar un libro, de hablar con los colegas, y le da tiempo de revisarla conducta, en cambio el shock obstétrico es una URGENCIA (el profe dijo emergencia-urgente), que si no tienes un conocimiento profundo y experiencia la mujer se les va a morir, la semana pasada falleció una, con cáncer cervical en quirófano le dio un accidente vascular, hipotensión, hemorragia y muerte (shock hemorrágico ginecológico) NO DA TIEMPO DE HACER LA CONSULTA, hay que tener los conocimientos frescos para poder actuar rápido, y como la terapéutica y la conducta la corresponde a los anestesiólogos uno está más tranquilo porque son los que duermen a la paciente. DEFINICIÓN: SE LA APRENDEN BIEN, síndrome: una patología vascular LEE TEXTUAL y agrega: Tiene dos factores el hemodinámico y el neurogénico que causa el efecto neurovegetativo que va a causar la muerte. Perturbación del equilibrio cardio vasculo (continente), sanguíneo (contenido) que es el factor hemodinámico inicial se acompaña con la complicación final que es una depresión profunda del sistema nervio central factor neurogenico que lleva a la muerte; cuando la perturbación persiste en diferentes etapas inicial, compensada, descompensada y la final que es la depresión del SCN que la lleva a la muerte. ETIOPATOGENIA: LEE TEXTUAL, ejemplo: una paciente sana embarazada, y que fue planeado, que quería salir embarazada (el profe dice que la mujer es completa cuando pare), en estas condiciones en el que está sana y psicológicamente acepta el embarazo, se controla el embarazo, el embarazo sin ninguna patología, se hace todos los exámenes paraclínicos sin anormalidades, parto normal sin rotura de la bolsa de las aguas, periodo expulsivo corto, periodo de alumbramiento sin patología, las 3 fases: desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta, membranas y cordón normales, se retrae la matriz, sin patologías, sin factores predisponentes ni condicionantes por eso es casi imposible que sufra de un shock y por eso el shock no es puro sino que tiene condiciones, por eso decimos que tuvo un parto feliz, no de 4 kilos sino más pequeño que luego crece dándole teta, si es de 2700gr eso es muy bueno, las mujeres que dan a luz a niños de 4kg terminan súper distendidas o con prolapso. El otro ejemplo: una mujer muy joven de 14 años o mayor, por semiología sabemos que debajo de 15 años o por encima de 35 años hay un riesgo, queda embarazada por primera vez, esto trae complicaciones, y además no desea el embarazo, no ocurre la adaptación funcional, anatómico, fisiológico y sobre todo psíquico, así que va tener desde el inicio estrés, mal preparada, llena de temores, con trabajo de parto largo de 24 h y no de 12h, un periodo expulsivo largo de 30 min, se le complico con una tensión arterial, una cardiopatía compensada que se descompensa, una diabética gestacional o genética, así que aquí hay bastantes complicaciones, difícil que tenga un parto feliz, ya que estos son factores condicionantes y predisponentes a que desarrolle un shock hemodinámico y neurogénico. FISIOPATOLOGIA Generalidades de la circulación porque es un shock hemodinámico y neurogénico y que intervienen 3 factores para la buena circulación: el corazón que es la bomba con descarga sistólica del ventrículo izquierdo, la expansión vascular que son los vasos sanguíneos como el continente que deben tener una buena relación entre venas, arterias, vénulas y capilares, y la sangre dentro de los vasos que es el contenido. En condiciones normales, estos 3 factores coordinan y permiten la oxigenación y nutrición (minerales, vitaminas) de la célula, de los tejidos, de los órganos, de los aparatos y sistemas y elimina los desechos que provengan de todos estos pero al revés, cargado con sustancias metabólicas. En condiciones anormales: si falla el corazón de uno, factor hemodinámico inicial, se llama insuficiencia cardiaca no importa la causa si es congénita, adquirida o de otras patologías. Si falla la bomba si falla el corazón se llama insuficiencia cardiaca, si fallan los factores periféricos cuales son los factores periféricos, los factores hemodinámicos, los vasos sanguíneos y el contenido que es la sangre, si fallan los factores periféricos tendremos insuficiencia circulatoria periférica y esto precisamente es lo que lleva al shock. Fíjense el primer concepto Y esto es pregunta de examen en pregrado y posgrado el shock obstétrico se debe a una insuficiencia circulatoria periférica que lleva al shock. Ahora vamos analizar un poco aquí el corazón elementos de los cuales depende la circulación de la sangre ¿de qué depende que la sangre circule, se mueva dentro de los espacios vasculares? Primero: Del volumen minuto y sobre el volumen minuto la distensión vascular y el riego vascular que es la tensión arterial, la descargan sistólica (Segundo) por el ventrículo izquierdo esa descarga sistólica que se llama gasto cardiaco, es la cantidad de sangre que impulsa el corazón en un minuto si la frecuencia cardiaca es de 80 se debe medir el volumen minuto la descarga sistólica en un minuto por la frecuencia cardiaca. Se considera al corazón como una bomba y al mismo tiempo produce expulsión de la sangre y que va a depender de la cantidad de sangre que circula en todo el organismo, del regreso de la sangre y es lo que se llama volemia activa, que es la cantidad total de sangre que circula en todo el organismo, y esa sangre que regresa al corazón lo hace por Vena cava inferior y superior hacia la aurícula derecha y ventrículo derecho, si falla esa sangre por que se perdió no pasaría por los pulmones y el ventrículo izquierdo y la descarga sistólica disminuiría. La tensión arterial depende también de la relación que existe entre volumen sistólico, la descarga sístole la contracción del ventrículo izquierdo y la resistencia que ofrecen los vasos al flujo sanguíneo, y la resistencia de los vasos va a depender de dos cosas Primero: del tono vascular la contracción de las paredes musculares de las arteriales de las arterias, esto se llama tono vasomotor Segundo: al distenderse la arteria al aumentar el contenido de sangre se produce contractilidad vascular Se contraen los vasos arteriales y no las venas, por lo tanto esa resistencia produce tono vasomotor y al relajarse el tono vasomotor viene el shock, si los reflejos neurovegetativos de las placas motrices de las paredes arteriales desaparecen o se inhiben por anestesia, entonces no hay contractilidad vascular y se retiene entonces la sangre no circula shock. Existen tres tipos de shock, clínicamente existen tres tipos de shock 3 tipos de fallas ya dijimos que el shock es una falla circulatoria periférica: 1. Si predomina el factor neurogenico, recuerden que hemos visto el factor hemodinámico y el factor neurogenico, si en el shock predomina el factor neurogenico es lo que llamamos el shock primario, o nervioso o lo que llamamos colapso, la sangre está completa pero hay colapsó periférico, se llama también shock primario primitivo colapso vascular periférico y se debe a reflejo inhibitorio o parálisis de los centros vasomotores como por ejemplo una anestesia raquídea, que se usan en la Cesárea la anestesia no pasa a la placenta y el feto no sale deprimido, pero hay que tener cuidado porque esa anestesia va a producir una disminución o inhibición del reflejo vasomotor que está en las paredes de las arterias se inhibe por el efecto de la anestesia que va a depender de la cantidad y del tiempo de la anestesia, si es una anestesia alta se va paralizando todos esos reflejos y va a producir dilatación y parálisis periférica, shock. Se llama shock neurogenico y de los elementos clásicos que siempre se da en la anestesia raquídea. Por eso es que le dije a ustedes, el diagnostica, la conducta, y la terapéutica de distintos tipos de shock es el anestesiólogo, el obstetra está operando y el residente está ayudando y se dan cuenta que se le bajo la tensión, shock neurogenico en obstetricia anestesia raquídea o epidural. 2. Si predomina el factor vascular y no el nervioso, el shock se denomina vasógenico o vasógenos, se produce alteraciones en los vasos, sustancias vasodilatadores que actúan, en obstetricia se usan sustancias vasodilatadoras que actúan sobre las fibras musculares lisas de las metaarteriolas, son comunicantes entre los capilares arteriales y los capilares venosos, hay dos tipos de comunicaciones las metaarteriolas que comunican los capilares arteriales con los capilares venosos y hay otros espacios que comunican los capilares arteriales con los capilares venosos que son los shunts. En condiciones normales sin trastornos circulatorios la cantidad de oxigeno que pasa por los capilares arteriales y venosos son suficientes por lo tanto esas metaarteriolas y las comunicaciones capilares arteriales y venosos no funcionan no están activan, cuando se encuentran activas es cuando viene el problema de relajación de esas metaarteriolas, ejemplo Los traumatismos son ejemplos clásicos de estos shock vasogenos del tipo traumático. Si se le hace un torniquete a una varice rota, se coloca una venda de compresión y las piernas hacia arriba hay que tener mucho cuidado cuando se quita el torniquete porque los espacios vasculares se dilatan y la sangre se estanca y se produce un shock vasógeno, por lo tanto el torniquete se tiene que quitar con cuidado. 3. El ultimo es el más frecuente en nuestro medio shock hemorrágico, volemico, hemodinámico el shock as frecuente es el hipovolémico, factor hematógeno o hemorrágico es el más frecuente. La anatomía vascular de la circulación periférica, entra las arteriolas y las vénulas, capilares arteriolas y capilares venosos están las metaarteriolas que son contráctiles ya que tienen receptores simpáticos y parasimpáticos factores adrenérgicos que producen contracciones así que estas se llaman metaarteriolas contráctiles y en segundo lugar anastomosis arteriovenosas propiamente dichas, las metaarteriolas en donde se originan el verdadero capilar presenta un estructura arteriolar y en esa estructura al comienzo de la arteria hay un comienzo de esfínter una obstrucción, ese esfínter se mantiene cerrado cuando hay una falla de sangre en los diferentes tipos de shock se produce su abertura. Entonces la sangre pasa a través de esas metaarteriolas y a través de los capilares arteriales y venosos a la circulación y se produce el feedback de la circulación. La anastomosis arteriovenosas no son permeables en condiciones fisiológicas ni las metaarteriolas, están sometidas a factores simpáticas, parasimpáticos y adrenérgicos lo que estimula que se contraiga o no se cierra o se abra. Fisiopatología del Shock Las anastomosis arteriovenosas se hacen permeables como una reacción de defensa cuando hay una agresión si no se mantiene esa agresión dentro de los limites fisiológicos no aparece signos de shock, que es lo que se llama biología de la respuesta ante un estado de alarma lo que se llama el mecanismo de cannon??? de defensa, si persiste la agresión si se hace más extensa y duradera esa biología de cannon desaparece y aparece el shock, en la primera etapa no hay shock que es la respuesta de cannon, y el segunda etapa si se mantiene la agresión, esa aparecen signos del shock ¿Qué ocurre en el shock en líneas generales? Si al nivel del lecho vascular en un momento dado ocurre una disminución del volumen sanguíneo, que si disminuye el volumen sanguíneo circulante ¿Qué ocurre en el shock? En líneas generales, a nivel del área vascular, disfunción del volumen sanguíneo, disminuye el volumen sanguíneo circulante, ocasiona una insuficiencia vasomotora central, hay una hipoxemia (disminución de la presión parcial de la sangre circulante) e hipoxia (disminución de la presión parcial de oxigeno) y para que exista una hipoxia tiene que haber antes una hipoxemia. Insuficiencia vasomotora central, por ejemplo los quemados que pierden plasma, donde cuando hay hemorragias en el embarazo, pérdida de sangre; y todo esto trae como suceso una vasodilatación paralitica, todos los factores hemodinámicos neurogenicos vasomotores desaparecen, hay un estancamiento de la sangre donde se encuentra la zona metamerica o la meta-arteriola de las comunicaciones vasculares, entonces el estancamiento, no circula la sangre y luego viene la muerte. Cualquiera que sea la causa de la hipovolemia, ¿que origina la hipovolemia? Disfunción del retorno de la sangre a las cavidades derecha, retorno venoso disminuye, porque botas la sangre, placenta previa, rotura uterina, desprendimiento placentario o un traumatismo con hemorragia interna, disminuye el retorno venoso y el volumen sistólico, es decir la precarga sistólica, asi como la disminución de la tensión arterial y todo eso conlleva al shock. ¿Cómo reacciona el organismo a esta lesión endógena o exógena? Va a producir una respuesta inmediata, una reacción de defensa ANESPECIFICA, con una respuesta neurogenerativa, hipófisis suprarrenal (sistema hormonal). La regresión, si la lesión es leve responderá dentro del equilibrio fisiológico armónico labori y el límite hemostático de can, y no se produce shock, porque es una respuesta armónica fisiológica inmediata y que compensa el sistema circulatorio. Si la agresión es intensa y prolongada, se produce un colapso vascular periférico, que conlleva a shok y muchas veces a la muerte del paciente. Etapas del shock: tiene 3 etapas 1era etapa: etapa de alarma o etapa condensadora. Porque intervienen factores compensadores que se origina en los tejidos anoxicos, hipoxicos, especialmente en el riñón es que el primero que sufre, aparte del corazón y el cerebro, pero en mayor importancia el riñón hipoxico que formara factores para estabilizar mediante vasoconstricción, entonces la característica fundamental de la fase inicial del shock obstétrico general hemodinámico es UNA VASOCONSTRICCION, y esa es para desviar la sangre a los vitales. Esa vasoconstricción inicial elaborada por las hormonas del riñón hipoxico anoxico trae como consecuencia que desvía la sangre a los órganos más nobles. Generalmente hay paso de líquido extracelular al área vascular, liquido intersticial a la circulación, y contracción del hígado para aumentar la sangre a nivel vascular. ¿Cuáles son las sustancia de vasoconstricción? La renina que produce vasoconstriccion y material vasoexcitador (MVE) producido por el riñón isquémico actual sobre la microcirculación, las metaarteriola y las comunicaciones capilares arteria venosas produciendo vasoconstricción. Asegurando el aporte de sangre al miocardio, al encéfalo para mantener el aporte sanguíneo Si se prolonga esta situación, aumenta la isquemia e hipoxia 2da etapa: reducción del flujo sanguíneo y aumento de la resistencia periférica. Ya no actúa solamente el riñón sino El hígado, bazo, suprarrenales, páncreas, que alteran la reducción de la sangre aumentando la resistencia periférica El hígado produce unas sustancias toxicas y produce una VASODILATACION PARALITICA. Otros factores que intervienen en el shock es la desaparición del hipertensionego, dando vasodilatación, otro es agotamiento de los centros nerviosos motores, que se llama material vasodilatador en el hígado. El hígado hipoxico va a producir esta sustancia vasodilatador y shor y colaboradores demostraron que el hígado hipoxico anoxico cristaliza una sustancia que transporta el hierro en los glóbulos rojos que es la ferritina y la parte activa de esa ferritina es la apoferritina que permite transporte de hierro y del oxígeno. 1era etapa VASOCONTRICCION 2da etapa VASODILATACION PARALITICA RIÑON :material excitador del riñon HIGADO: material dilatador del higado
