6. APUNTES DE LENGUAJES ENFERMEROS ESTANDARIZADOS: NANDA- NIC- NOC Todas las profesiones tienen la necesidad de utilizar un vocabulario para identificar la materia de las que son responsables. En el caso de la disciplina enfermera se ha desarrollado terminología común para denominar los diagnósticos, los cuidados de enfermería y medir los resultado obtenidos. A través del uso de un lenguaje común consensuado se pretende unificar la práctica enfermera, aumentar la calidad de la atención proporcionada y la visibilidad del cuidado. Las taxonomías enfermeras tienen como objetivo general identificar, desarrollar y clasificar los fenómenos que son competencia profesional de los enfermeros. Históricamente el trabajo enfermero, hasta la década de los 60-70 estaba centrado en un modelo asistencial y teórico con orientación biomédica. Con el desarrollo progresivo de los modelos y teorías de enfermería a partir de la mitad del siglo pasado, de va creando al necesidad manifiesta de crear un vocabulario que permita identificar de forma clara el trabajo enfermero y su aportación a la salud de los individuos. Para definir la profesión enfermera y el alcance de su práctica son fundamentales los sistemas de clasificación y el lenguaje común, esto implica identificar, comprobar y aplicar términos y medidas comunes para los diagnósticos, intervenciones enfermeras y resultados de los pacientes, estos tres elementos son esenciales para calificar el foco de atención de enfermería y para evaluar los cuidados enfermeros a lo largo de un proceso asistencial. El desarrollo de las taxonomías (NANDA, NIC y NOC), relacionadas con las etapas del proceso en enfermero, ha permitido crear y unificar el lenguaje y desarrollar una herramienta que permite por una parte su aplicación al trabajo asistencial y por otra determinar el producto enfermero y su calidad. El objetivo de las distintas taxonomías es identificar, definir, clasificar y evaluar las actuaciones enfermeras en el desempeño de su 1 actividad, dentro de un equipo interdisciplinar y en el desarrollo de sus competencias autónomas y de colaboración dentro del equipo Las taxonomías enfermeras NANDA-NOC-NIC están en continuo desarrollo y evolucionan al ritmo que evoluciona el conocimiento enfermero y las competencias profesionales. Estos cambios están directamente relacionados con el desarrollo de la ciencia enfermera y con las exigencias de las respuestas de las personas a los acontecimientos que inciden en la salud. 6.1 Taxonomía diagnostica NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) Durante los años setenta, en EEUU, surgió la necesidad de definir los problemas de salud diagnosticados y tratados por enfermeras. Este hecho culminó con la creación la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), que desde ese momento se ha encargado del desarrollo de una taxonomía diagnóstica que permite describir e identificar las situaciones que se presentan en las personas en el continuo salud-enfermedad y que son competencia exclusiva de la enfermera. La primera conferencia nacional sobre la clasificación de los diagnósticos de enfermería tuvo lugar en 1973 y en 1982 se creo la NANDA. El trabajo de esta asociación y el desarrollo continuo de la taxonomía se refleja en sus publicaciones bianuales. La organización de la taxonomía ha ido evolucionando y adaptándose, con el paso de los años, a la realidad profesional, en sus inicios la clasificación de diagnósticos estaba organizada por orden alfabético, posteriormente (a partir de 1977) se organiza un grupo de enfermeras teóricas, (Callista Roy, D.Orem, M.Gordon …) que culmina con una clasificación más estructurada basada en los “Nueve patrones del hombre hunitario” (1978), se sigue trabajando en la estructura de la clasificación y se desarrolla una organización taxonómica más compleja e integrada, sustentada en “Patrones de Respuesta 2 Humana” (intercambio, comunicación, relaciones, valores, elección, movimiento, percepción, conocimiento, sentimientos/sensaciones) (1986) y la taxonomía actual está desarrollada en 13 Dominios (2001) (modifican y amplían los patrones funcionales de salud). En la edición del 2005 se hicieron algunos cambios para adecuar la taxonomía a las Interrnational Standards Reference Mode lfor a Nursing Diagnosis. La creación de NANDA Internacional (2002) es posible por la apertura de la NANDA, la amplia participación de enfermeras de otros países (más de 40 países) en su desarrollo y por la utilización internacional de esta taxonomía, en países como: EEUU, Canadá, Países Bajos, Australia, España, etc. Definición oficial de Diagnostico Enfermero (NANDA 1990): “El diagnostico de enfermería es un juicio clínico sobre la respuesta del individuo, familia o comunidad a problemas de salud o a procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de las intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar los resultados que son responsabilidad de la enfermera”. Está dentro del campo independiente de actuación enfermera. La propia definición de diagnostico de enfermería incluye la relación entre los diagnósticos, las intervenciones y los resultados. Taxonomía I NANDA La base estructural de la taxonomía I NANDA (1978) derivo del trabajo de un grupo de enfermeras teóricas, presididas por Callista Roy, durante la tercera, cuarta y quinta conferencias de la NANDA. Usando metodología inductiva, a partir del listado alfabético de diagnósticos, el grupo fue agrupando en patrones amplios los diagnósticos individuales. Las etiquetas se clasificaron según cuatro niveles de abstracción I, II, III y IV de mayor a menor. 3 Dependiendo de su especificidad, algunos diagnósticos eran muy abstractos y generales y otros eran específicos y concretos. En el nivel I se incluyen los nueve patrones de respuesta que proporcionaban el marco organizativo para la taxonomía mientras el nivel IV engloba a los diagnósticos más concretos. Estos patrones de respuesta humana son: 1. Intercambio: donde se engloban la mayor parte de de diagnósticos, es el más amplio. 2. Comunicación 3. Relaciones 4. Valores 5. Elección 6. Movimiento 7. Percepción 8. Conocimiento 9. Sentimientos/sensaciones Estos patrones de respuesta humana representan las manifestaciones de las interacciones de la persona y su entorno, como estructura para agruparlos. Esta organización taxonómica, Taxonomía I NANDA, desde 1986 hasta el 2001, se estructura en base a los patrones de respuesta humana, con sus respectivas ediciones bianuales. 4 Taxonomía II NANDA En 1994 empieza a gestarse un cambio en la estructura taxonómica que culmina 1998, con la taxonomía NANDA II, publicada en el año 2001. La enfermera que lidera el cambio en esta nueva organización es M.G. Gordon. De los 11 Patrones Funcionales se paso a 13 dominios (se reestructuraron los 11 en 12 y se añadió uno especifico para el crecimiento y desarrollo) La estructura de esta nueva taxonomía consta, en sus inicios, de 13 dominios, 47 clases y 155 diagnósticos enfermeros, va de un nivel de abstracción mayor (dominio) a otro menor (diagnostico enfermero). Incluye los diagnósticos aprobados hasta el año 2000. Términos utilizados en la clasificación diagnostica NANDA II: - Eje: identifica la dimensión de la respuesta o experiencia humana en un proceso diagnóstico, la respuesta puede ser de la persona, del grupo o de la comunidad. Pueden tener una connotación positiva, negativa y/o de riesgo para la salud, y se pueden dar de forma puntual o mantenerse en el tiempo. Los ejes nos permiten concretar el diagnostico en base a sus características y manifestaciones (respuesta humana concreta). Está formado por una o varias palabras. Existen 7 ejes. - Dominio: identifica un área de funcionamiento y comportamiento del ser humano. Es el nivel más abstracto (general) de la clasificación. - Clase: identifica aspectos concretos del dominio. Contiene los conceptos del diagnóstico. Identificación y descripción de los 13 dominios: 1. Promoción de la salud: incluye la toma de conciencia del bienestar o normalidad de funciones y las estrategias utilizadas para mantener el control, fomentar el bienestar y la normalidad. Clases incluidas en este dominio: 5 - Toma de conciencia de al salud - Manejo de la salud 2. Nutrición: incluye las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes con la finalidad de mantener la estructura fisiológica, y reparar los tejidos y producir energía. Clases incluidas en este dominio: - Ingestión. - Digestión. - Absorción. - Metabolismo - Hidratación 3. Eliminación: aspectos relacionados con secreción y excreción de los productos corporales de desecho. Clases incluidas en este dominio: - Sistema urinario - Sistema gastrointestinal - Sistema integumentario - Sistema pulmonar 4. Actividad/reposo: informa sobre la producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. Clases incluidas en este dominio: - Reposo/sueño - Actividad/ejercicio 6 - Equilibrio de la energía - Respuestas cardiovasculares/respiratorias 5. Percepción/cognición: incluye los sistemas de procesamiento de la información humana, la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. Clases incluidas en este dominio: - Atención - Orientación - Sensación/percepción - Cognición - Comunicación. 6. Autopercepción: Conciencia del propio ser. Clases incluidas en este dominio: - Autoconcepto - Autoestima - Imagen corporal 7. Rol/relaciones: identifica las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Clases incluidas en este dominio: - Roles de cuidador - Relaciones familiares - Desempeño del rol. 7 8. Sexualidad: aspectos relativos a la identidad sexual, la función sexual y la reproducción. Clases incluidas en este dominio: - Identidad sexual - Función sexual - Reproducción 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés: forma de actuar frente a los acontecimientos y procesos vitales. Clases incluidas en este dominio: - Respuesta postraumática - Respuestas de afrontamiento - Estrés neurocomportamental 10. Principios vitales: principios que subyacen en el pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco. Clases incluidas en este dominio: - Valores - Creencias - Congruencia de las acciones con los valores 11. Seguridad/protección: implica ausencia de peligro, lesión física o trastornó del sistema inmunitario, preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad. Clases incluidas en este dominio: - Infección 8 - Lesión física - Violencia - Peligros ambientales - Procesos defensivos - Termorregulación 12. Confort: asociado a la sensación de bienestar o comodidad en situaciones especiales Clases incluidas en este dominio: - Confort físico - Confort ambiental - Confort social 13. Crecimiento/desarrollo: identifica el aumento de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad. Clases incluidas en este dominio: - Conocimiento - Desarrollo Los 155 diagnósticos están incluidos dentro de las clases (hay clases que no tienen ningún diagnostico aún). Esta estructura taxonómica ha reducido considerablemente los errores de clasificación y las redundancias. La estructura interna de esta taxonomía es multiaxial, los ejes tienen un orden que facilita su estudio, la investigación y la informatización. Un eje se define operativamente como 9 “la dimensión de una respuesta humana que se tiene en cuente en el proceso diagnostico”, existen siete tipos de ejes: 1. El concepto diagnóstico: elemento fundamental que le da significado. Está formado por términos que pueden coincidir con la etiqueta diagnóstica, muchas veces. Cuando estar formado por varias palabras el significado se obtienen de la unión de las mismas (funcionan como un solo termino) 2. Tiempo: se define como la duración de su presencia. Los valores son agudo (menos de 6 meses), crónico (más de 6 meses), intermitente (cíclico), y continuo (ininterrumpido). 3. Unidad de cuidados: se refiere a la población concreta a la que se dirige el diagnóstico, puede ser el individuo, familia, grupo o comunidad. Cuando en el diagnóstico no se especifica la unidad de cuidados se sobrentiende que es del individuo. 4. Etapa de desarrollo: se refiere a la edad de la persona o periodo de desarrollo (feto, neonato, lactante, niño pequeño, preescolar, adolescente, adulto joven, adulto maduro, adulto, Anciano joven, gran anciano. 5. Potencialidad/Estado de salud: se define como la posición o rango en el continuo salud-enfermedad. Identifica los valores de bienestar (estado de salud buscado por el individuo), riesgo (vulnerabilidad por la presencia de factores que aumentan la posibilidad de que aparezca el problema) y real (evidencia de la existencia e un problema) 6. Descriptor/modificador: concreta el diagnóstico con juicios que especifican la respuesta identificada (anticipado, aumentado, desequilibrado; deteriorado; efectivo, comprometido…). 10 7. Topología: identifica las partes corporales a las que se refiere el diagnostico (auditivo, cerebral, intestinal, …). Taxonomía NANDA Internacional A partir del 2002 la taxonomía NANDA II cambia su nombre por el de NANDA Internacional, Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones (2003-2004). Su principal meta es desarrollar, matizar y clasificar los fenómenos que interesan a las enfermeras de manera que los datos además de estar registrados puedan ser agregados y analizados, haciendo visible la contribución enfermera a la salud de las personas que atiende. Para lograr sus objetivos es necesario partir de la premisa de que los diagnósticos son los elementos esenciales de toda interacción profesional entre la enfermera y el paciente y los elementos integrantes de la ciencia de la enfermería. Desde esa fecha se mantiene la misma estructura y en sus revisiones y ediciones bianuales se actualizan los diagnósticos (características definitorias, factores relacionados y factores de riesgo), se incluyen nuevos, se eliminan y se dejan algunos en periodo de revisión, pendientes de aportaciones que los mantengan o eliminen de forma definida A partir de esta edición (primera de NANDA Internacional) se inicia el desarrollo de nuevas taxonomías que interrelacionan las taxonomías diagnósticas de intervenciones y de resultados (NANDA- NIC- NOC), para la práctica enfermera. Los diagnósticos enfermeros son la base para decidir los resultados y las intervenciones para su solución o manejo, el desarrollo de esta estructura conjunta proporciona una guía útil para identificar los diagnósticos NANDA y su relación con directa con las intervenciones NIC y los resultados NOC. El objetivo de esta guía conjunta es facilitar el trabajo en todos los campos de actuación de la profesión (gestión, asistencia, docencia e investigación). 11 Tipos de diagnósticos enfermeros: − Real: Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en una persona, familia o comunidad. Se sustenta en las características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas, datos objetivos y subjetivos). Para escribirlos se aconseja un formato en tres partes unidos con fórmulas preestablecidas: Problema (etiqueta diagnóstica) relacionado con (r/c) causa (factor relacionados) manifestado por (m/p) signos y síntomas (características definitorias) En los diagnósticos reales y de riesgos es muy importante la identificación de la causa, en la medida en que se pueda eliminar o reducir, mejorara o desaparecerá el problema. En las ocasiones en las que es evidente la existencia del problema y se desconoce la causa se puede formular el diagnóstico especificando “r/c causa desconocida” − De riesgo: Describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona, familia o comunidad vulnerables. Se sustenta en los factores de riesgo que aumentan la vulnerabilidad. Para escribirlos se aconseja un formato en dos partes: Riesgo de Problema (etiqueta diagnóstica) relacionado con (r/c) causa (factores de riesgo). − De salud: Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que están en disposición de mejorar (se parte de que gozan buena salud). La disposición se sustenta en características definitorias. Se formula con el nombre de la etiqueta y se puede especificar el ámbito de mejora. − De promoción de la salud. Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas de salud 12 específicas. Los diagnósticos de promoción de salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no requieren ningún nivel específico de bienestar. Esta disposición se apoya en características definitorias. Disposición para (etiqueta diagnóstica) manifestado por m/p (características definitorias). − Síndromes. Grupo de signos y síntomas que aparecen siempre juntos y que representan una imagen clínica específica. En su formulación no es necesario explicitar el “r/c factores causales o de riesgo”), la causa probablemente está implícita en la propia etiqueta. Partes que componen el Diagnostico Enfermero: − Etiqueta: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificadores. − Definición: Proporciona una descripción clara y precisa, delimita su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares. − Características definitorias: Claves observables/inferencias que se agrupan como manifestaciones (objetivas/subjetivas) de un diagnóstico enfermero real o de bienestar. Describen conductas. − Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de una persona, familia o comunidad ante un evento no saludable. − Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a o coadyuvantes al diagnóstico. Sólo los diagnósticos enfermeros reales tienen factores relacionados. 13 6.2 Clasificación de resultados de enfermería (CRE) –NOC (Nursing Outcomes Classification) Los criterios de resultado se empiezan a gestar a finales de los años sesenta (EEUU), surgen con la finalidad de analizar y medir la eficacia y la efectividad de los cuidados proporcionados a las personas. Ante la necesidad de contener el gasto sanitario los políticos quieren obtener información sobre los resultados y la efectividad de los cuidados sanitarios, hecho que obliga al desarrollo de un sistema que justifique la práctica profesional y evidencie los resultados obtenidos en las personas atendidas. La fundación de la investigación sobre la Clasificación de Resultados de Enfermería, NOC, se creo en 1991 Los profesionales de enfermería forman parte de la atención sanitaria y están directamente implicados en la evaluación clínica, por ello es necesario poder identificar y medir los resultados que obtienen los pacientes relacionados con los cuidados enfermeros, Ante esta necesidad se inicia el desarrollo de un lenguaje estandarizado de resultados enfermeros que permite analizar las relaciones coste-eficacia y coste-beneficio, y que favorece una visión más global de la práctica enfermera. En sus inicios se desarrollaron 5 aspectos de medición muy amplios (conocimientos del paciente sobre la enfermedad y el tratamiento, conocimientos sobre la medicación, habilidades para el autocuidado y conductas adaptativas), estos criterios con el paso de los años y las investigaciones que se han realizado se han ido desarrollando, ampliando y concretando hasta la situación actual., en la que hay resultados relacionados con la situación de la persona y con los recursos utilizados. La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), es una clasificación global y estandarizada de los resultados del paciente, puede utilizarse para evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras y junto con los diagnósticos NANDA, proporcionan el 14 lenguaje necesario en la elaboración del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Enfermería, que facilita evaluar. Los resultados describen el estado, la conducta, la respuesta y los sentimientos de la persona atendida y su evolución continua tras la aplicación de los cuidados enfermeros. Las investigaciones para el desarrollo de los NOC, para identificar los resultados que dependen de las intervenciones enfermeras, se han realizado principalmente en la Universidad de Iowa y se han desarrollado en tres fases: - Fase I se identifican y resuelven los aspectos metodológicos y conceptuales. - Fase II se perfeccionan y validan los contenidos de cada resultado. - Fase III se evalúa la validez de la estructura, de la clasificación y se identifican las variables que deben incluirse en los análisis de los efectos de las intervenciones enfermeras de los resultados de los pacientes. Los objetivos de la investigación de la NOC son: - Identificar, etiquetar, clasificar y validar los resultados de los pacientes dependientes de actuaciones enfermeras. - Poner en práctica los resultados e indicadores y validar la clasificación. - Definir y comprobar los procedimientos de medida de los resultados e indicadores que utilizan datos clínicos. La Clasificación de Resultados de Enfermería, clasifica y organiza los resultados y los indicadores dependientes de enfermería en grupos o conjuntos según sus relaciones, asignando etiquetas y definiciones a estos grupos. Términos específicos utilizados en la clasificación son: 15 − Dominio: trata de identificar y describir los resultados del comportamiento y/o conductas de la persona relacionadas con la salud, con una visión integral (de la persona, familia y/o comunidad). Es el nivel más abstracto de la clasificación. − Clase: describe los resultados de una forma más concreta. − Resultados: son el nivel más concreto de la clasificación y expresan los cambios alcanzados en el estado general, conducta o percepción del paciente secundario a una intervención enfermera. Definen estados del paciente en un momento determinado, indican deterioro o mejora en comparación con una valoración anterior y describen los estados del paciente después de una intervención. Reflejan la condición real de un paciente, cuidador familiar, familia y/o comunidad, se expresan en términos neutros, no especifican el estado deseado, son conceptos variables que pueden medirse a lo largo de un continuo, lo que permite mantener la variabilidad del resultado y medir el estado del paciente en cualquier momento para seguir los cambios, o el mantenimiento del resultado a lo largo del tiempo, y en cualquier ámbito. Cada resultado tiene una etiqueta, una definición que describe el significado del concepto de resultado, una lista de indicadores que describen estados específicos donde están representadas todas las dimensiones en relación con el resultado y para que sean mensurables, una escala de medida tipo Likert de cinco puntos, junto con la bibliografía en que se sustentan. − Indicador: son criterios específicos que permiten valorar los resultados a través de escalas específicas. El resultado está a un nivel conceptual y para poder medirlo es necesario identificar indicadores más específicos. La clasificación incluye indicadores para cada resultado que se definen como estados, conductas o percepciones variables del paciente o cuidador principal a un nivel inferior de abstracción, secundarios a la intervención enfermera y utilizados para determinar el resultado del paciente. Son estados más específicos y son útiles para determinar la 16 calificación de un paciente en la escala del resultado, pudiendo servir de resultados intermedios. Las escalas de medidas son el instrumento utilizado para medir estos conceptos. Son escalas de tipo Likert de cinco puntos, describen lo que un indicador debe medir, cómo se medirá y cómo se cuantificará, permitiendo ver los cambios o el mantenimiento del resultado. El valor 1 de la escala refleja el valor menos favorable y el valor 5 el estado más deseado del paciente con respecto al resultado, representan un continuo en la variabilidad del la situación definida por el resultado. Las escalas de los indicadores documentan los avances o retrocesos a lo largo del tiempo en los aspectos del resultado sobre los que inciden las intervenciones, permiten comparar la situación a lo largo del tiempo, por este motivo proporcionan más información que los objetivos en los que sólo podemos ver si se cumplen o no. La estructura de la taxonomía NOC está organizada en niveles de abstracción, de mayor a menor nivel de abstracción se encuentran los dominios, las clases, los resultados, los indicadores y las escalas de medida. Por un lado la Clasificación NOC (4ª edición), en su página 41 especifica una clasificación “en cuatro niveles generales de abstracción con una medida de los procedimientos a nivel empírico” y en esa misma página en la tabla 2.2 hace referencia a 5 niveles. A nivel general se habla de Dominios (7), Clases (31) y Resultados, los dominios y las clases no se han modificado en las últimas ediciones y los resultados han ido aumentando: • • • 3ª Edición (2004): 330 resultados 4ª Edición (2011): 385 resultados 5ª Edición (2013): 490 resultados 17 Dominios, clases, resultados, estos son: − Nivel 1-Dominios. 1. Salud funcional: indican la capacidad y la ejecución de las actividades básicas de la vida. Clases: mantenimiento de la energía, crecimiento y desarrollo, movilidad y autocuidado. 2. Salud fisiológica: describen el funcionamiento fisiológico humano. Clases cardiopulmonar, eliminación, respuestas inmunes, nutrición, integridad tisular… 3. Salud psicosocial: describen el funcionamiento psicológico y social. Clases bienestar psicológico, adaptación, autocontrol e interacción social 4. Conocimiento y conducta en salud: identifican las actitudes, comprensión, acciones de respeto hacia la salud y la enfermedad. Clases: conductas, creencias y conocimientos sobre la salud, control de riesgos y seguridad. 5. Salud percibida: reflejan impresiones sobre la salud individual: salud y calidad de vida, sintomatología. 6. Salud familiar: estado de salud, conducta y funcionamiento en la familia o en el individuo como miembro de la familia. Clases: estado del cuidador familiar, estado de los miembros de la familia, bienestar familiar. 7. Salud comunitaria: salud, bienestar y funcionamiento de una comunidad o grupo de población concreto. Clases: bienestar comunitario, protección de la salud de la comunidad. Cada clase agruparía sus resultados correspondientes. La clasificación de resultados tiene utilidad en la práctica clínica, en la investigación y en la formación. 18 En la práctica clínica después de la valoración y la identificación de los diagnósticos enfermeros del paciente se selecciona los resultados apropiados que permitan evaluar la efectividad de los cuidados en el paciente, en base a las características definitorias del diagnóstico, los factores relacionados o de riesgo y a las características y preferencias del paciente que puedan interferir en la consecución del resultado. Una vez escogidos los resultados, se puntuará en la escala Likert el estado del paciente en el momento actual de realizar la medición, también se puede escoger la puntuación que se pretende alcanzar con las intervenciones programadas, teniendo en cuanta la situación del paciente, sus capacidades y su disposición. Los periodos de medición y de registro de los resultados deben decidirse en función de la situación y estabilidad de la persona (juicio clínico) y según el tipo de intervención, se recomienda medirlos como mínimo cuando se inicia el proceso de atención (ingreso, consulta…) y cuando finaliza (alta o derivación). Debe evaluarse en los tiempos fijados por la enfermera y el paciente y siempre que la situación de salud de la persona lo precise. En la investigación y en la educación permiten ampliar el conocimiento enfermero y conocer de la efectividad de las intervenciones. Motivos que justifican la utilización de los resultados estandarizados en Enfermería: − Necesidad de un lenguaje común. − Ausencia de datos que permitan analizar y comparar su efectividad y el coste de la atención enfermera proporcionada. − Necesidad de evaluar la calidad y la efectividad de los cuidados. − Evaluar nuevas intervenciones y poder hacer comparaciones de los resultados entre los diferentes ámbitos. 19 − Participar en los planes de cuidados interdisciplinares y contribuir al desarrollo del conocimiento. 6.3. Taxonomía de actividades enfermeras. NIC (Nursing Intervencions Classification)- Clasificación de Intervenciones Enfermeras (CIE) Las intervenciones enfermeras se utilizan dentro del proceso enfermero en la fase de planificación y ejecución. Tras la valoración se llega a la identificación de los problemas de salud y de los diagnósticos de Enfermería (necesidades de cuidados), que a su vez nos proporcionan la base para la selección de resultados (NOC), a través de los indicadores definimos de forma concreta cual es la situación de la persona en el momento en que surge al demanda, esta información nos permite decidir que intervenciones enfermeras se van a realizar con el objetivo de solucionar, ayudar a resolver o paliar los problemas detectados, y veremos su efectividad viendo la evolución o no de los indicadores de resultados escogidos previamente. El trabajo de desarrollo de las intervenciones se inicio en 1987, en 1992 aparece la primera clasificación y es en 1995 donde se materializa como una taxonomía. Se entiende por intervención enfermera a todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza la enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente. incluye tanto cuidados directos como indirectos, intervenciones puestas en marcha por profesionales de Enfermería de forma independiente, e intervenciones de colaboración con otros proveedores de cuidados (médicos, etc.). Intervenciones Directas: tratamientos realizados a través de la interacción directa con el paciente. 20 Intervenciones Indirectas: se realizan lejos del paciente pero en beneficio de él o de un grupo de pacientes, dirigidas al entorno que le rodea, a los recursos y/o a la colaboración interdisciplinar. Intervenciones Independientes: tratamientos puestos en marcha por la enfermera en respuesta a un diagnóstico enfermero. Intervenciones dependientes/derivadas: tratamientos que responden a un diagnostico médico, que pueden ser realizados por enfermeras/os en respuesta a una "orden médica" o de acuerdo con un protocolo de actuación. Intervenciones de Colaboración: tratamientos que se realizan en colaboración con otros profesionales del equipo interdisciplinar responden a un problema de abordaje conjunto con el médico, el trabajador social, el fisioterapeuta…. Cada intervención enfermera se lleva a cabo mediante una serie de actividades o acciones de enfermería específicas, agrupadas, que describen lo que el profesional realiza para completar dicha intervención. La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) que se utiliza es conocida internacionalmente como NIC, describe los tratamientos que las enfermera aplican en todas las situaciones y en todas las especialidades, a través de un lenguaje exhaustivo y estandarizado que abarca las respuestas del individuo (fisiológico y psicosocial), el tratamiento de la enfermedad, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, y pueden aplicarse al individuo, a la familia y a la comunidad. Las intervenciones han sido organizadas en tres grandes niveles: campos, clases, intervenciones (incluye las actividades). − Campo: es nivel más abstracto, agrupa todos los cuidados de un ámbito en concreto, aspectos específicos de la persona. De diferencias 7 campos: 21 1. Fisiológico básico: inciden en el funcionamiento físico del organismo (control de actividad/ejercicio, eliminación, autocuidados…). 2. Fisiológico complejo: dirigidas a la homeostasia del organismo (electrolitos, neurológico, perioperatorios, respiratorio…). 3. Conductual: dirigidas al funcionamiento psicosocial y a la promoción de cambios saludables en el estilo de vida (comunicación, cognitivo, conductual ...). 4. Seguridad: encaminadas a la protección contra peligros físicos y/o psicológicos que afecta a la persona. 5. Familia: dirigidas a la unidad familiar en su conjunto a alguno de sus integrantes (cuidados de la vida, bebes…). 6. Sistema de salud: inciden en la promoción del uso eficaz de los sistemas de salud pro parte de los usuarios. 7. Comunidad: abarcan el fomento y la promoción de la salud de la comunidad. − Clase: se incluyen los cuidados específicos de un determinado aspecto del campo. (se han definido 30 clases) − Intervención: aspecto más concreto de la clasificación, indican la acción en la que se enmarcan las actividades a realizar (542 definidas en 2008). Las actividades son tareas específicas, escogidas entre todas las posible, adaptadas a las necesidades de la persona que pueden ser llevadas a cabo por la enfermera, el paciente, un familiar o cuidados y que pueden ser delegadas. 22 Las intervenciones seleccionadas y las actividades que se pautan forman el plan terapéutico, y en función de las actividades pautadas podemos diferenciar: − Actividades de observación: dirigidas a detectar si aparece o no una complicación y la respuesta del paciente ante las acciones realizadas − Actividades de prevención: actividades dirigidas a prevenir complicaciones y a disminuir los factores de riesgo. − Actividades de tratamiento: actividades dirigidas a tratar problemas reales (propios y/o de colaboración) − Actividades de promoción de la salud: dirigidas a los diagnósticos de salud y a identificar áreas de mejora para alcanzar un nivel superior de salud. Desde la primera edición de los NIC (1992) en la que se incluían 336 intervenciones, hasta la fecha se sigue trabajando la mejora y en el desarrollo de las intervenciones. En la edición 2009-2011 se incluyen 542 intervenciones. En cada nueva edición se analizan las nuevas intervenciones, las que se han suprimido y las que han sido modificadas, hecho que hace de esta taxonomía (igual que NANDA y NOC) instrumentos dinámicos, en continuo crecimiento y adaptación al desarrollo profesional enfermero. Características de la clasificación NIC: − Completa: describe los tratamientos que la enfermera desarrolla en todas las situaciones y en todas las especialidades (fisiológicos, psicosociales, de tratamiento/prevención de la enfermedad, promoción de la salud) dirigidos al individuo, a la familia y a la comunidad. − Basada en la investigación y en la práctica clínica: desde sus inicios en 1987, utiliza diferentes herramientas para definir y validar las intervenciones (pruebas clínicas 23 de campo, revisión de grupos de enfoque, cuestionario de ensayo para expertos, etc.). − Presenta un lenguaje claro y con significado clínico. − Reconocimiento internacional: tiene reconocimiento internacional (Asociación Americana de Enfermería –ANA-, incluida en el Metathesaurus de la Biblioteca Nacional de Medicina para un lenguaje Médico Unificado, en los índices de Enfermería del Cumilate Index to Nursing Literature y Silver Plate). Se ha validado y comprobado su efectividiad en diferentes países (Estados Unidos, Canadá, Suiza, Islandia, Japón…) y en España se ha desarrollado la validación de intervenciones desde una perspectiva teórica y práctica (Proyecto NIPE). Las ventajas que se obtienen con el uso de la clasificación NIC son entre otras: − Establecen un lenguaje común de práctica enfermera que facilita la comunicación entre los enfermeros/as y entre éstos y los demás profesionales. Y da continuidad al lenguaje común creado para centrar el foco de atención de Enfermería (diagnósticos NANDA) y para denominar los resultados de las intervenciones enfermeras (NOC). − Describen de una forma completa y exhaustiva los cuidados que las enfermeras realizan en los distintos campos su práctica profesional. − Permiten la comparación de los datos entre distintas poblaciones, contextos clínicos, zonas geográficas y tiempos. − Estimulan la investigación en Enfermería desarrollando nuevos sistemas de información. − Proporcionan datos sobre la práctica de Enfermería que ayudan a la elaboración de las políticas de salud. 24 − Ayudan a definir el producto enfermero de acuerdo con los diagnósticos enfermeros y la asignación de recursos para cubrir las necesidades del paciente. − Favorecen el aprendizaje de los estudiantes en la toma de decisiones. Aspectos a tener en cuenta a la hora de escoger las intervenciones: − Deben seleccionarse en función de las características de la persona a la que se dirigen (edad, situación de salud, motivación…). − Adecuadas a los recursos disponibles (profesionales, asistenciales, de la persona y de la comunidad). − Coherentes con las características de los diagnósticos y de los criterios de resultado seleccionados. − Acordadas y aceptadas por el paciente. − Coherentes con los planes terapéuticos de los otros profesionales que atiende al paciente. 6.4 Relaciones entre las tres taxonomías: NANDA-NOC-NIC Las taxonomías se pueden usar por separado, pero se han establecido relaciones que permiten su uso interrelacionado y le dan mayor coherencia y seguridad al plan de cuidados. Los diagnósticos NANDA nos permiten definir la respuesta a la situación de salud de la persona que estamos atendiendo, independientemente de que tenga o no un proceso patológico. 25 Los resultados NOC nos facilitan una imagen de la situación de la persona a través de los indicadores al inicio de los cuidados y favorecen valorar y evaluar su respuesta y cómo evoluciona tras la aplicación de las intervenciones. La taxonomía NIC favorece la selección de las intervenciones y actividades más adecuadas que incidan sobre el problema detectado, y en consonancia con los criterios de resultados previamente seleccionados. 26
