INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO
UNIDAD DE APRENDIZAJE: INTRODUCCIÓN A LA
CLINICA
ALUMNA: RODRIGUEZ VELASCO JENIFFER
GRUPO: 6CM5
TIPOS DE TÓRAX
Congénitas.
Tórax acanalado. Presenta un discreto hundimiento longitudinal del esternón
Tórax en embudo o pectus excavatum. Se caracteriza por una depresión en
la región esternal.
Tórax piramidal. Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a
la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal. Ejem. Niños
asmáticos, pacientes con cardiopatía congénita.
Tórax piriforme. Forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior.
Ejem. Niños de corta edad y pacientes asmáticos.
Adquiridas.
Tórax raquítico. Dado por un aumento del diámetro anteroposterior con
disminución de los diámetros transversos, aplanamiento desde la línea
medioclavicular hasta la línea axilar posterior, generalmente es un tórax
propio de los pacientes con raquitismo.
Tórax enfisematoso. Es voluminoso, cilíndrico con aumento del diámetro
anteroposterior y del transverso inferior, se observa en casos de enfisema
pulmonar. Patologías: Lesiones pulmonares crónicas, bronquitis crónica
asma bronquial, bronquiectasia, tuberculosis, silicosis.
HABITUS EXTERIOR
Se define como el grado de correlación entre el aspecto físico y sexo del
paciente, así como la relación entre la longitud de las extremidades y la del
tronco.
Es el conjunto de datos obtenidos de la inspección general es decir a simple
vista sin realizar ninguna otra maniobra de exploración física y sin ningún
interrogatorio. También se define como el aspecto externo del enfermo.
Para el estudio del habitus exterior se consideran 10 puntos principales.
1) Condición del paciente.
2) Sexo del paciente.
3) Edad aparente.
4) Constitución.
5) Conformación.
6) Actitud,
7) Facies.
8) Movimientos anormales.
9) Marchas anormales.
10) Estado de conciencia.
Condición del paciente.
Aspecto general. Desde que entra, como camina, como salud, como se
sienta, fascies, postura, estado de conciencia.
Genero. Masculino o femenino.
Estado alerta:
Nivel de conciencia: Grado de conexión del paciente consigo mismo y
con su medio ambiente.
Alerta: Paciente con máximo nivel de conciencia (paciente normal).
Confusión: Deterioro de funciones intelectuales, el paciente esta
desorientado, alteraciones en la memoria reciente, piensa y responde
lentamente.
Somnolencia: Permanece dormido, si se estimula al paciente este
despierta y responde a las órdenes, cuando el estímulo cesa este se
duerme.
Estupor superficial: Esta dormido, se inquieta, habla incoherencias, solo
responde a estímulos dolorosos.
Estupor profundo: Depresión del nivel de conciencia al estimulo doloroso
responde con movimientos incoordinados, tiene funciones vegetativas
(respiración, circulación y temperatura).
Coma profundo: No hay contacto con el medio, no responde a estimulas
dolorosos, se alteran las funciones vegetativas.
Orientación: Tiempo, espacio, persona.
Integridad: Completa o incompleta a expensas de.
Estado nutricional: hipotrófico (desnutrido), eutrófico (bien nutrido) e
hipertrófico (obeso).
Sexo:
Condición genérica del paciente, la importancia reside en que
algunos padecimientos son propios del hombre y algunos de la mujer.
Hombre: Presenta bigote, barba, boca no delineada, labios gruesos y
grandes, ojos grandes, cabello grueso abundante en forma de entradas,
piel gruesa, voz grave, mandíbula prominente.
Mujer: Cabello delgado, implantación redondeada y generalmente
rebasa los hombros, cejas finas delineadas, escasas y delgadas,
pestañas largas y rizadas, en general la piel es tersa y suave, voz delgada
y aguda, cuello fino, delgado, redondo, orejas delgadas y pequeñas,
nariz pequeña.
Edad aparente.
Es la edad que representa el paciente a simple vista. Su importancia reside
en que hay enfermedades propias de una edad, además que los
mecanismos de acción y de defensa son diferentes de acuerdo con los
diferentes grupos etarios.
Constitución.
Es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinación
morfológica de sus segmentos. Todo individuo es el producto de una series
de caracteres constitucionales transmitidos por herencia y de la influencia
modificadora del ambiente.
De acuerdo con Kretschmer existen 4 tipos constitucionales principales.
1) Tipo pícnico: se caracteriza por la cortedad de los miembros
inferiores y superiores, la anchura y grosor de la cara, tórax y
abdomen, y el predominio del diámetro anteroposterior y
abdominal.
2) Tipo leptosomico o leptosomático: predomina el diámetro
longitudinal, vertical, sobre todos los demás. Los sujetos son
delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplastado,
abdomen sin tejido adiposo y caderas poco prominentes.
3) Tipo atlético: se caracteriza por el gran desarrollo musculoesquelético.
4) Tipo displásico: Con muchas variedades dismórficas y
predisposición, como el atlético, a la epilepsia.
Sheldon distingue por su parte, tres tipos corporales:
a) Los endomórficos: son de baja estatura, obesos, gregarios.
b) Los mesomórficos: presentan predominio relativo de los órganos
mesodérmicos: esqueleto, musculatura, aparato circulatorio, son
atléticos y apegados a la actividad muscular.
c) Los ectomorficos: son longilíneos, asténicos.
Conformación.
Es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo que podemos
apreciar a simple vista. Se le estudia:
-
Integridad del cuerpo: se refiere que no le “sobren” o le “falten” partes
al cuerpo.
Relación y proporción: se refiere a la distribución adecuada de todos
los segmentos del cuerpo.
Simetría: Se menciona si las mitades longitudinales del cuerpo son
simétricas (ejem. Ambos ojos, ambas extremidades, glándula
mamaria, etc).
Integridad.
-
Arreglo personal.
Movimientos.
Marcha.
Actitud.
Es la posición que guarda el individuo al momento de realizar el habitus
exterior puede ser:
a) Libremente escogida: posición que adopta un individuo sin que nada
se lo impida.
b) Instintiva: adopta el individuo para disminuir alguna molestia.
c) Forzada: el individuo no puede cambiar su posición debido a que algo
se lo impide, a pesar de su voluntad.
d) Pasiva: aquella posición en la cual no interviene la voluntad del
individuo, coma o sedado.
Facies.
Expresión de la cara de un individuo en un momento determinado. La
fisiognomía en tanto testimonio de enfermedad.
A través de la expresión facial es posible asomarse al “alma de la persona”,
percibir sus sentimientos y emociones, conocer sus hábitos, costumbres,
vicios y cualidades.
La cara es también, el sitio del cuerpo donde se manifiestan numerosas
enfermedades. Cuando la fisiognomía adquiere modificaciones propias de
una enfermedad, se utiliza el termino facies.
Movimientos anormales.
Son aquellos movimientos que por sus características se partan de los que
hay en un individuo sano.
-
-
-
Temblores: movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares
pueden dividirse de acuerdo:
a) Amplitud: pequeña, mediana o grande.
b) # de oscilaciones: rápidas de 8 a 12 seg, medianas 5 a 8 seg, lentas
de 3 a 5 seg.
c) Momento en que se presenta: de actividad, reposo, constantes.
Convulsiones: movimientos involuntarios producidos por la
contracción muscular violenta de músculos estriados, se clasifica en:
a) Tónicas: cuando la contracción es permanente y ocasiona estado
de rigidez de la parte afectada mientras dura la convulsión.
b) Clónicas: la contracción sufre intermitencias rápidas dando como
resultado de movimiento amplio y violento generalmente
localizados.
c) Mixtas.
Tics: movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o
movimiento de la vida diaria.
Movimientos coreicos: son movimientos involuntarios rápidos e
irregulares, desordenados.
Atetósicos: son movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud,
conscientes, se presentan generalmente en los dedos.
Distónicos: movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, tienen
como característica que colocan la parte del cuerpo en una posición
forzada habitualmente de torsión.
Fasciculaciones: movimientos involuntarios de zonas musculares.
Hemibalismo:
movimientos
involuntarios,
bruscos,
violentos,
centrífugos.
Movimientos Parkinsonianos: movimientos musculares, involuntarios,
conscientes, constantes, son frecuentes en maxilar inferior y manos, se
acentúan con los movimientos, frecuente en ancianos.
Marcha.
Es la serie de movimientos conscientes, voluntarios que sirven para
desplazarse de un lugar a otro es impulsada por los pies y acompañada de
un braceo rítmico auxiliándose de la vista.
Unilaterales: aquellas que se llevan a cabo apoyándose en una sola
extremidad.
1) Marcha helicopoca o hemipléjica: debido a la contractura de los
extensores y a la rigidez en extensión, describe a la pierna
paralizada en un movimiento circular. Se denomina marcha de
segador o “guadañando”.
2) Marcha helcopoda: es ocasionada por la parálisis flácida en una
de las extremidades inferiores, el paciente arrastra el pie.
3) Claudicante: para caminar el paciente apoya lo menos posible la
extremidad afectada, inclina el tronco hacia el lado sano y por ello
hace un balanceo irregular, por asimetría.
Bilaterales: cuando el defecto existe en las dos extremidades.
Atáxica: la marcha se hace levantando las piernas al dar el paso
dejándolas caer golpeando el suelo con talón.
Espástica: puede parecer rígida o en tijera debido al tono aumentado
en el músculo aductor, de modo que las piernas casi se tocan en
cada paso.
Polineurítica: es ocasionada por la parálisis de los músculos anteriores
de la pierna (extensores del pie).
Parkinsoniana: Inclinado hacia adelante, con los brazos encogidos,
rígidos, balanceándolos.
Marcha cerebelosa o de ebrio: también titubeante se parece a la
atáxica, con oscilaciones hacia uno o ambos lados, hacia adelante y
atrás, desplazándose en zigzag.
Estado de conciencia
Es la capacidad que tiene un individuo de adaptarse a su medio tanto
interno como externo, evaluando su respuesta a estímulos en tres esferas
fundamentales: tiempo, espacio y persona.
Olores
El olor emitido por un paciente puede ser uno de los signos de guía para el
diagnostico en algunas enfermedades. Ciertas condiciones producen olores
característicos y muchas enfermedades se asocian a olores específicos.
-
Intoxicación por arsénico huele a ajo.
Rubeola huele a plumas de ave.
Escrófula (una forma de tuberculosis) huele a cerveza rancia.
Tifoidea huele a pan horneado.
FOCOS DE AUSCULTACIÓN CARDIACA
-
Aórtico. 2° espacio intercostal derecho, borde esternal derecho.
Pulmonar. 2° espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.
Tricúspide. 4° espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.
Mitral. 5° espacio intercostal izquierdo- ápex cardiaco.
Aórtico accesorio (de Erb) 3° espacio intercostal izquierdo, borde
esternal izquierdo.
GASOMETRIA ARTERIAL
La gasometría es la medición de los gases disueltos en una muestra de
sangre (arterial o venosa) por medio de un gasómetro. Es la mejor prueba
para el estudio del intercambio pulmonar de gases y el equilibrio ácidobase.
Indicaciones
Ordinaria
Necesidad
de
medir
la
oxigenación
o
el
estado
ventilatorio.
Sospecha de alteración del
equilibrio ácido- base.
Cuantificación de la respuesta a
la oxigenoterapia.
Monitorizar
la
gravedad
y
progresión de las enfermedades
respiratorias.
Obtención y análisis de la muestra
Urgente
Parada cardiorrespiratoria.
Coma de cualquier origen.
EPOC reagudizado.
Tromboembolismo pulmonar.
1) Localización de una arteria palpable.
2) Al elegir la zona de punción debe tenerse en cuenta la accesibilidad
del vaso y el tipo de tejido, ya que los músculos, tendones y grasa, son
menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras nerviosa.
3) La arteria radial es la más recomendada como lugar de punción; de
forma que cuando la circulación colateral es insuficiente o es
difícilmente accesible, se pueden utilizar como alternativa la arteria
humeral en la fosa antecubital.
4) Una vez elegida y palpada la arteria, hay que comprobar la viabilidad
de la circulación colateral suficiente.
Maniobra de Allen: demuestra el flujo colateral a través del Arco
Palmar Superficial. Se pide al paciente que abra y cierre
vigorosamente el puño, tras haber localizado y comprimido la onda
de pulso radial y cubital. Tras 5-10 flexoextensiones suele aparecer
palidez isquémica palmar.
Con la mano del paciente extendida, se libera la compresión cubital
y se registrará el tiempo necesario para que reaparezca la coloración
palmar habitual. En general, se considera que la circulación colateral
es adecuada si reaparece en menos de 15 segundos.
5) Si todo es normal, se realiza la punción. Se coloca la muñeca del
paciente en hiperextensión, formando un Angulo de 45° con la aguja.
Para la punción deben emplearse agujas de calibre inferior a 20G.
6) En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre arterial,
capaz de elevar el embolo de la jeringa de forma pasiva, obteniendo
entre 2-5 mL.
Parámetros básicos
pH
7.35 – 7.45.
pCO2
35 – 45 mmHg.
pO2
80 – 100 mmHg.
HCO3
22 – 26 mmHg.
pH: es una medida de acidez o alcalinidad de una disolución. Sus
cambios pueden provocarse por variaciones de la pCO2 y/o niveles de
HCO3. Se habla de acidosis cuando el pH es <7,35; y puede ser
metabólica o respiratoria. La acidosis respiratoria se produce por
retención de CO2 y puede producirse de forma aguda o crónica:
Acidosis respiratoria aguda: ↓pH, ↑CO2, HCO3 normal
Acidosis respiratoria crónica: pH normal, ↑CO2, ↑HCO3
Alcalosis respiratoria: ↑pH, ↓CO2, ↓HCO3
La alcalosis respiratoria se define por valores de pH>7,45, y se caracteriza
por un aumento del pH y una disminución de la pCO2. La causa más
frecuente es por Hiperventilación alveolar.
La acidosis metabólica es la reducción primaria de la concentración de
bicarbonato (HCO3−), típicamente con descenso compensador de la
presión parcial de dióxido de carbono (Pco2); el pH puede ser muy bajo
o solo algo inferior al valor normal.
La alcalosis metabólica es el aumento primario de la concentración de
bicarbonato (HCO3−) con incremento compensador de la presión parcial
de dióxido de carbono (Pco2) o sin él; el pH puede ser alto o casi normal.
pO2. Es la presión parcial de oxigeno en fase gaseosa en equilibrio con
la sangre y refleja la capacidad del aparato respiratorio para oxigenar la
sangre, y por tanto la captación de oxígeno en los pulmones. Una
disminución de la pO2 por debajo de los límites normales habla de la falta
de integridad del pulmón o del sistema ventilatorio.
pCO2. Se define como la presión parcial de dióxido de carbono en la
fase gaseosa en equilibrio con la sangre. Valora el estado de ventilación
pulmonar y participa en la regulación del pH sanguíneo.
La hipocapnia (pCO2 < 35 mm Hg) implica la existencia de
hiperventilación alveolar, que puede estar producido por causas
primarias (tratamiento ventilatorio agresivo e hiperventilación psicógena)
o secundarias (compensación de una acidosis metabólica, afectación
del sistema nervioso central, insuficiencia respiratoria aguda por
tromboembolismo pulmonar, neumonía, etc.)
Bicarbonato (HCO3). Constituye una forma de expresión de la cantidad
de bases existentes en el plasma y por tanto del componente metabólico
del equilibrio ácido-base. Se calcula utilizando los valores de pH y pCO2.
Un nivel alto de HCO3 podría ser debido a una alcalosis metabólica o a
una respuesta compensatoria de la acidosis respiratoria. Por el contrario
una disminución, se observa en los casos de acidosis metabólica y como
mecanismo compensatorio de una alcalosis respiratoria; manifestándose
clínicamente por una alteración del estado mental y arritmias.
Electrolitos
·
K+
Valores altos de potasio pueden estar causados por la hemólisis de los
hematíes de la muestra, ello suele observarse en casos de aspiración
vigorosa y en las muestras capilares.
·
Na+
Pueden darse valores falsamente bajos si la muestra capilar se toma en
una zona próxima a un edema local.
·
ClComo parámetro individual se considera de menor importancia. Cuando
sus valores están disminuidos puede producir cuadros de calambres,
apatía o anorexia. La mayor importancia del cloro está en el cálculo del
anión gap.
·
Ca+2
Es la concentración de calcio iónico en plasma. Es el electrolito más
sensible al uso de la heparina no equilibrada eléctricamente.
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