INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO UNIDAD DE APRENDIZAJE: INTRODUCCIÓN A LA CLINICA ALUMNA: RODRIGUEZ VELASCO JENIFFER GRUPO: 6CM5 TIPOS DE TÓRAX Congénitas. Tórax acanalado. Presenta un discreto hundimiento longitudinal del esternón Tórax en embudo o pectus excavatum. Se caracteriza por una depresión en la región esternal. Tórax piramidal. Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal. Ejem. Niños asmáticos, pacientes con cardiopatía congénita. Tórax piriforme. Forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior. Ejem. Niños de corta edad y pacientes asmáticos. Adquiridas. Tórax raquítico. Dado por un aumento del diámetro anteroposterior con disminución de los diámetros transversos, aplanamiento desde la línea medioclavicular hasta la línea axilar posterior, generalmente es un tórax propio de los pacientes con raquitismo. Tórax enfisematoso. Es voluminoso, cilíndrico con aumento del diámetro anteroposterior y del transverso inferior, se observa en casos de enfisema pulmonar. Patologías: Lesiones pulmonares crónicas, bronquitis crónica asma bronquial, bronquiectasia, tuberculosis, silicosis. HABITUS EXTERIOR Se define como el grado de correlación entre el aspecto físico y sexo del paciente, así como la relación entre la longitud de las extremidades y la del tronco. Es el conjunto de datos obtenidos de la inspección general es decir a simple vista sin realizar ninguna otra maniobra de exploración física y sin ningún interrogatorio. También se define como el aspecto externo del enfermo. Para el estudio del habitus exterior se consideran 10 puntos principales. 1) Condición del paciente. 2) Sexo del paciente. 3) Edad aparente. 4) Constitución. 5) Conformación. 6) Actitud, 7) Facies. 8) Movimientos anormales. 9) Marchas anormales. 10) Estado de conciencia. Condición del paciente. Aspecto general. Desde que entra, como camina, como salud, como se sienta, fascies, postura, estado de conciencia. Genero. Masculino o femenino. Estado alerta: Nivel de conciencia: Grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio ambiente. Alerta: Paciente con máximo nivel de conciencia (paciente normal). Confusión: Deterioro de funciones intelectuales, el paciente esta desorientado, alteraciones en la memoria reciente, piensa y responde lentamente. Somnolencia: Permanece dormido, si se estimula al paciente este despierta y responde a las órdenes, cuando el estímulo cesa este se duerme. Estupor superficial: Esta dormido, se inquieta, habla incoherencias, solo responde a estímulos dolorosos. Estupor profundo: Depresión del nivel de conciencia al estimulo doloroso responde con movimientos incoordinados, tiene funciones vegetativas (respiración, circulación y temperatura). Coma profundo: No hay contacto con el medio, no responde a estimulas dolorosos, se alteran las funciones vegetativas. Orientación: Tiempo, espacio, persona. Integridad: Completa o incompleta a expensas de. Estado nutricional: hipotrófico (desnutrido), eutrófico (bien nutrido) e hipertrófico (obeso). Sexo: Condición genérica del paciente, la importancia reside en que algunos padecimientos son propios del hombre y algunos de la mujer. Hombre: Presenta bigote, barba, boca no delineada, labios gruesos y grandes, ojos grandes, cabello grueso abundante en forma de entradas, piel gruesa, voz grave, mandíbula prominente. Mujer: Cabello delgado, implantación redondeada y generalmente rebasa los hombros, cejas finas delineadas, escasas y delgadas, pestañas largas y rizadas, en general la piel es tersa y suave, voz delgada y aguda, cuello fino, delgado, redondo, orejas delgadas y pequeñas, nariz pequeña. Edad aparente. Es la edad que representa el paciente a simple vista. Su importancia reside en que hay enfermedades propias de una edad, además que los mecanismos de acción y de defensa son diferentes de acuerdo con los diferentes grupos etarios. Constitución. Es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos. Todo individuo es el producto de una series de caracteres constitucionales transmitidos por herencia y de la influencia modificadora del ambiente. De acuerdo con Kretschmer existen 4 tipos constitucionales principales. 1) Tipo pícnico: se caracteriza por la cortedad de los miembros inferiores y superiores, la anchura y grosor de la cara, tórax y abdomen, y el predominio del diámetro anteroposterior y abdominal. 2) Tipo leptosomico o leptosomático: predomina el diámetro longitudinal, vertical, sobre todos los demás. Los sujetos son delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplastado, abdomen sin tejido adiposo y caderas poco prominentes. 3) Tipo atlético: se caracteriza por el gran desarrollo musculoesquelético. 4) Tipo displásico: Con muchas variedades dismórficas y predisposición, como el atlético, a la epilepsia. Sheldon distingue por su parte, tres tipos corporales: a) Los endomórficos: son de baja estatura, obesos, gregarios. b) Los mesomórficos: presentan predominio relativo de los órganos mesodérmicos: esqueleto, musculatura, aparato circulatorio, son atléticos y apegados a la actividad muscular. c) Los ectomorficos: son longilíneos, asténicos. Conformación. Es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo que podemos apreciar a simple vista. Se le estudia: - Integridad del cuerpo: se refiere que no le “sobren” o le “falten” partes al cuerpo. Relación y proporción: se refiere a la distribución adecuada de todos los segmentos del cuerpo. Simetría: Se menciona si las mitades longitudinales del cuerpo son simétricas (ejem. Ambos ojos, ambas extremidades, glándula mamaria, etc). Integridad. - Arreglo personal. Movimientos. Marcha. Actitud. Es la posición que guarda el individuo al momento de realizar el habitus exterior puede ser: a) Libremente escogida: posición que adopta un individuo sin que nada se lo impida. b) Instintiva: adopta el individuo para disminuir alguna molestia. c) Forzada: el individuo no puede cambiar su posición debido a que algo se lo impide, a pesar de su voluntad. d) Pasiva: aquella posición en la cual no interviene la voluntad del individuo, coma o sedado. Facies. Expresión de la cara de un individuo en un momento determinado. La fisiognomía en tanto testimonio de enfermedad. A través de la expresión facial es posible asomarse al “alma de la persona”, percibir sus sentimientos y emociones, conocer sus hábitos, costumbres, vicios y cualidades. La cara es también, el sitio del cuerpo donde se manifiestan numerosas enfermedades. Cuando la fisiognomía adquiere modificaciones propias de una enfermedad, se utiliza el termino facies. Movimientos anormales. Son aquellos movimientos que por sus características se partan de los que hay en un individuo sano. - - - Temblores: movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares pueden dividirse de acuerdo: a) Amplitud: pequeña, mediana o grande. b) # de oscilaciones: rápidas de 8 a 12 seg, medianas 5 a 8 seg, lentas de 3 a 5 seg. c) Momento en que se presenta: de actividad, reposo, constantes. Convulsiones: movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados, se clasifica en: a) Tónicas: cuando la contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez de la parte afectada mientras dura la convulsión. b) Clónicas: la contracción sufre intermitencias rápidas dando como resultado de movimiento amplio y violento generalmente localizados. c) Mixtas. Tics: movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria. Movimientos coreicos: son movimientos involuntarios rápidos e irregulares, desordenados. Atetósicos: son movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, conscientes, se presentan generalmente en los dedos. Distónicos: movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, tienen como característica que colocan la parte del cuerpo en una posición forzada habitualmente de torsión. Fasciculaciones: movimientos involuntarios de zonas musculares. Hemibalismo: movimientos involuntarios, bruscos, violentos, centrífugos. Movimientos Parkinsonianos: movimientos musculares, involuntarios, conscientes, constantes, son frecuentes en maxilar inferior y manos, se acentúan con los movimientos, frecuente en ancianos. Marcha. Es la serie de movimientos conscientes, voluntarios que sirven para desplazarse de un lugar a otro es impulsada por los pies y acompañada de un braceo rítmico auxiliándose de la vista. Unilaterales: aquellas que se llevan a cabo apoyándose en una sola extremidad. 1) Marcha helicopoca o hemipléjica: debido a la contractura de los extensores y a la rigidez en extensión, describe a la pierna paralizada en un movimiento circular. Se denomina marcha de segador o “guadañando”. 2) Marcha helcopoda: es ocasionada por la parálisis flácida en una de las extremidades inferiores, el paciente arrastra el pie. 3) Claudicante: para caminar el paciente apoya lo menos posible la extremidad afectada, inclina el tronco hacia el lado sano y por ello hace un balanceo irregular, por asimetría. Bilaterales: cuando el defecto existe en las dos extremidades. Atáxica: la marcha se hace levantando las piernas al dar el paso dejándolas caer golpeando el suelo con talón. Espástica: puede parecer rígida o en tijera debido al tono aumentado en el músculo aductor, de modo que las piernas casi se tocan en cada paso. Polineurítica: es ocasionada por la parálisis de los músculos anteriores de la pierna (extensores del pie). Parkinsoniana: Inclinado hacia adelante, con los brazos encogidos, rígidos, balanceándolos. Marcha cerebelosa o de ebrio: también titubeante se parece a la atáxica, con oscilaciones hacia uno o ambos lados, hacia adelante y atrás, desplazándose en zigzag. Estado de conciencia Es la capacidad que tiene un individuo de adaptarse a su medio tanto interno como externo, evaluando su respuesta a estímulos en tres esferas fundamentales: tiempo, espacio y persona. Olores El olor emitido por un paciente puede ser uno de los signos de guía para el diagnostico en algunas enfermedades. Ciertas condiciones producen olores característicos y muchas enfermedades se asocian a olores específicos. - Intoxicación por arsénico huele a ajo. Rubeola huele a plumas de ave. Escrófula (una forma de tuberculosis) huele a cerveza rancia. Tifoidea huele a pan horneado. FOCOS DE AUSCULTACIÓN CARDIACA - Aórtico. 2° espacio intercostal derecho, borde esternal derecho. Pulmonar. 2° espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo. Tricúspide. 4° espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo. Mitral. 5° espacio intercostal izquierdo- ápex cardiaco. Aórtico accesorio (de Erb) 3° espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo. GASOMETRIA ARTERIAL La gasometría es la medición de los gases disueltos en una muestra de sangre (arterial o venosa) por medio de un gasómetro. Es la mejor prueba para el estudio del intercambio pulmonar de gases y el equilibrio ácidobase. Indicaciones Ordinaria Necesidad de medir la oxigenación o el estado ventilatorio. Sospecha de alteración del equilibrio ácido- base. Cuantificación de la respuesta a la oxigenoterapia. Monitorizar la gravedad y progresión de las enfermedades respiratorias. Obtención y análisis de la muestra Urgente Parada cardiorrespiratoria. Coma de cualquier origen. EPOC reagudizado. Tromboembolismo pulmonar. 1) Localización de una arteria palpable. 2) Al elegir la zona de punción debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el tipo de tejido, ya que los músculos, tendones y grasa, son menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras nerviosa. 3) La arteria radial es la más recomendada como lugar de punción; de forma que cuando la circulación colateral es insuficiente o es difícilmente accesible, se pueden utilizar como alternativa la arteria humeral en la fosa antecubital. 4) Una vez elegida y palpada la arteria, hay que comprobar la viabilidad de la circulación colateral suficiente. Maniobra de Allen: demuestra el flujo colateral a través del Arco Palmar Superficial. Se pide al paciente que abra y cierre vigorosamente el puño, tras haber localizado y comprimido la onda de pulso radial y cubital. Tras 5-10 flexoextensiones suele aparecer palidez isquémica palmar. Con la mano del paciente extendida, se libera la compresión cubital y se registrará el tiempo necesario para que reaparezca la coloración palmar habitual. En general, se considera que la circulación colateral es adecuada si reaparece en menos de 15 segundos. 5) Si todo es normal, se realiza la punción. Se coloca la muñeca del paciente en hiperextensión, formando un Angulo de 45° con la aguja. Para la punción deben emplearse agujas de calibre inferior a 20G. 6) En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre arterial, capaz de elevar el embolo de la jeringa de forma pasiva, obteniendo entre 2-5 mL. Parámetros básicos pH 7.35 – 7.45. pCO2 35 – 45 mmHg. pO2 80 – 100 mmHg. HCO3 22 – 26 mmHg. pH: es una medida de acidez o alcalinidad de una disolución. Sus cambios pueden provocarse por variaciones de la pCO2 y/o niveles de HCO3. Se habla de acidosis cuando el pH es <7,35; y puede ser metabólica o respiratoria. La acidosis respiratoria se produce por retención de CO2 y puede producirse de forma aguda o crónica: Acidosis respiratoria aguda: ↓pH, ↑CO2, HCO3 normal Acidosis respiratoria crónica: pH normal, ↑CO2, ↑HCO3 Alcalosis respiratoria: ↑pH, ↓CO2, ↓HCO3 La alcalosis respiratoria se define por valores de pH>7,45, y se caracteriza por un aumento del pH y una disminución de la pCO2. La causa más frecuente es por Hiperventilación alveolar. La acidosis metabólica es la reducción primaria de la concentración de bicarbonato (HCO3−), típicamente con descenso compensador de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2); el pH puede ser muy bajo o solo algo inferior al valor normal. La alcalosis metabólica es el aumento primario de la concentración de bicarbonato (HCO3−) con incremento compensador de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) o sin él; el pH puede ser alto o casi normal. pO2. Es la presión parcial de oxigeno en fase gaseosa en equilibrio con la sangre y refleja la capacidad del aparato respiratorio para oxigenar la sangre, y por tanto la captación de oxígeno en los pulmones. Una disminución de la pO2 por debajo de los límites normales habla de la falta de integridad del pulmón o del sistema ventilatorio. pCO2. Se define como la presión parcial de dióxido de carbono en la fase gaseosa en equilibrio con la sangre. Valora el estado de ventilación pulmonar y participa en la regulación del pH sanguíneo. La hipocapnia (pCO2 < 35 mm Hg) implica la existencia de hiperventilación alveolar, que puede estar producido por causas primarias (tratamiento ventilatorio agresivo e hiperventilación psicógena) o secundarias (compensación de una acidosis metabólica, afectación del sistema nervioso central, insuficiencia respiratoria aguda por tromboembolismo pulmonar, neumonía, etc.) Bicarbonato (HCO3). Constituye una forma de expresión de la cantidad de bases existentes en el plasma y por tanto del componente metabólico del equilibrio ácido-base. Se calcula utilizando los valores de pH y pCO2. Un nivel alto de HCO3 podría ser debido a una alcalosis metabólica o a una respuesta compensatoria de la acidosis respiratoria. Por el contrario una disminución, se observa en los casos de acidosis metabólica y como mecanismo compensatorio de una alcalosis respiratoria; manifestándose clínicamente por una alteración del estado mental y arritmias. Electrolitos · K+ Valores altos de potasio pueden estar causados por la hemólisis de los hematíes de la muestra, ello suele observarse en casos de aspiración vigorosa y en las muestras capilares. · Na+ Pueden darse valores falsamente bajos si la muestra capilar se toma en una zona próxima a un edema local. · ClComo parámetro individual se considera de menor importancia. Cuando sus valores están disminuidos puede producir cuadros de calambres, apatía o anorexia. La mayor importancia del cloro está en el cálculo del anión gap. · Ca+2 Es la concentración de calcio iónico en plasma. Es el electrolito más sensible al uso de la heparina no equilibrada eléctricamente.
