LOGO Y NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN REPORTE DE EVENTOS Y CASI ACCIDENTES Tipo de Evento: Accidente de Trabajo:__ Casi accidente:__ Robo:__ Hurto:__ Extravío:__ Saboteo:_ ¿A quien le sucedió?_____________________________________C.I:__________________ Cargo: ______________ Departamento donde esta asignado actualmente:_______________ Área de trabajo:______________________________ Tiempo en la ocupación:____________ Fecha de ingreso_____/_____/_____ Edad:__________ Sexo M:________; F:________ Turno de trabajo cuando ocurrió el evento: Normal:____; 1°:____; 2°:____ ó 3°:____ Grupo(s) de trabajo presente(s): Diario:____; 1er:_____; 2º:_____; 3er:_____; 4º: ____ ¿Qué sucedió?______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Cómo sucedió? ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Cuándo sucedió? Fecha:__/__/__, Día de la semana: ________; Hora: ____ am:_;pm:_;m:_ ¿Dónde sucedió? Lugar:______________________________________________________ ¿Por qué sucedió?___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Llenar solo en caso de Accidentes o Incidentes I.- Tipo de lesión que ocurrió o que pudo ocurrir: Lesión superficial en la piel:_____ Herida punzante: ___, Lesión ocular:___, Quemadura química:___, Traumatismo:___, Contusión:___, Quemadura térmica: ___, Cuerpo extraño incrustado en la piel:___, Fractura:__, Esguince:___, Luxación:___, Herida Cortante:___, Otra: ___________________ II.- Parte del cuerpo involucrado o que pudo ser involucrado: Brazo:___, Boca:___, Mano:___, Dedo:___, Oído:___, Ojos:___, Pierna:__, Pie:___, Antebrazo: ___, Cara:___, Cuello:___, Zona Abdominal:___, Región Pectoral:___, Otro:________________ Llenar solo en caso de Robo, Hurto o Extravío I.- ¿Cuál fue la pérdida?: Sustancia:__; Herramientas:__; Equipo:__; Accesorio:__; Dispositivo:__ Equipo de Protección Personal:__; Equipo de Protección Colectiva:__; Vehículo:__; Alimento:__ ; Chatarra:__; Materia Prima:__; Alcohol:__; Especifique: _________ ___________________________________________________________________________ II.- ¿Qué fue violentado?: Casillero:__; Oficina:__; Bolso:__; Vehículo:__; Depósito:__; Otro: ____________________________________________________________________ III.- Estime las pérdidas en Bolivianos (Bs.): _______________________________________ IV.- Este evento afectará o afectó el Proceso Productivo de alguna manera?: Si:__;No:__ Especifique: ¿Qué se puede mejorar para que el evento NO ocurra nuevamente? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Elaborado por: _____________________ Nombre, C.I. Fecha, y Firma Recibido por: _____________________ Revisado por: _____________________ Supervisor Inmediato o de Turno Nombre, C.I. Fecha, y Firma Revisado por: _____________________ Recibido por: _______________________ Comité de Seguridad y Salud Laboral Nombre, C.I. Fecha, Cargo y Firma Discutido por: _______________________ Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo Jefatura Comité de Seguridad y Salud Laboral Nombre, C.I. Fecha, Firma y Sello Nombre, C.I. Fecha, y Firma Reunión Nº.: ______; Fecha: __/__/__ Firma del Director de Debates:
