Apunte Cirugiìa

CIRUGÍA
Dr. Guillermo Guevara Aliaga
LA CAUSA MÁS FRECUENTE
1.
Escaras ! Presión, por no cambiar de posición a pacientes postrados (su tto es evitar la
hiperpresión x decúbito)
2. Quemaduras (tb 2da) ! 1º Fuego 2º Líquidos calientes (en niños es primero los líquidos
calientes).
3. Fiebre postoperatoria ! Atelectasia (al menos el 1er día, +f)
Recordar las W
Wind atelectasia NIH,NAC, +f <24 hrs
Weter ITU
Wound infección de herida +f >24 hrs
Wonderful. Drugs, hipertermia post operados
Weins (veins) TVP,TEP, flebitis
4.
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14.
Infección de la herida operatoria (agente) ! Staphilococo, siempre hay que cubrirlo en las
infecciones de piel. Eso sí, si la herida es limpia-contaminada o contaminada, se deben
cubrir los bichos que se encuentra en la mucosa del lugrar abiero. Ejemplo: cirugía
digestiva cubrir G- y anaerobios.
Mordeduras ! Perro +f, gatos segundo lugar
Queloides ! Genético
Cicatriz hipertrófica ! Mal afrontamiento (exceso de tensión entre los bordes) su tto es
extirpar y afrontar de nuevo, sin tensión.
Hernias en hombre ! Hernia inguinal indirecta. Se produce por persistencia del conducto
peritoneo vaginal. La inguinal directa es más frecuente en hombre que en mujeres.
Hernias en mujeres ! Hernia inguinal indirecta (en la mujer es mas frecuente la crural que
en los hombres, pero la inguinal indicrecta sigue siendo la más frecuente en ambos sexos).
Pancreatitis aguda ! Biliar, OH, hipertrigliceridemia.
Pancreatitis crónica ! Alcoholismo. Pancreatitis aguda a repetición generalmente en
pacientes OH (Su diagnostico es una imagen que muestre calcificación, la ideal es el TAC,
pero la Rx si muestra calcificaciones es diagnóstica. Su tto es la analgesia, si no cede así se
hace pancreatectomía o derivación pancreática).
Hemorragia digestiva alta (tb 2da) ! Ulcera gastroduodenal +f, 2da Gastropatías erosivas
(en algunas series dicen varices, que en si es lo más grave)
Hemorragia digestiva baja (tb 2da) ! 1º Divertículos 2º Angiodisplasia (los hemorroides
no se consideran como parte de HDB en la mayoría de las series y cuando sangran son
hemorroides internos) 3era. Cancer
Hemorragia digestiva baja en viejos ! Angiodisplasia +f
Otras causas de HDB: (se pregunto en el EMN, como caso pediátrico de Niño con hemorragia
crónica y su respuesta era un pólipo)
• Niños: Pólipos anorectales.
• Lactantes: Fisuras anales
• Adolescentes: EII
15. Diverticulosis ! mecanismo de pulsión el contenido empieza a presionar la pared del
colon y se hace una especie de globo. 50% de los viejos tienen, asocia a dieta baja de fibra
16. Colangitis aguda (agente) ! E. Coli, 2º Klebsiella/Proteus (es de origen biliar x
obstrucción que se infecta) G- y anaerobios
17. Tumor hepático benigno ! Hemangioma, NO tiene relación con el hemangioma cutáneo
de los niños (si hablamos de lesión hepática serian los quistes, en la Eco diferencia el
hemangioma del quiste, la diferencia es que el quiste se ve negro (anecogénico) y el
hemangioma blanco (hiperecogénico)… ambos sin pared y el quiste, con refuerzo
posterior).
18. Tumor hepático maligno ! Metástasis ( +f es la de colon)
19. Primario maligno ! Hepatocarcinoma o hepatocelular (asociado a cirrosis o VHB y
VHC). Colangiocarcinoma 2do.
20. Adenoma hepático (2 causas) ! es benigno pero tiene reisgo de malgnisarse. 1. ACO, 2.
Esteroides 3. Cirrosis (ACO están contraindicados en pacientes con problemas hepáticos)
4. Hepatitis crónica (VHB,VHC, NASH)
21. Fisura anal aguda ! deposiciones muy duras que rompen la piel. Constipación provoca
ulcera traumática
22. Fisura anal crónica ! isquemia producto de una contracción del esfínter anal interno, evita
que cicatrice la ulcera. Circulo vicioso (dolor… contracción tónica de EAI… isquemia
superficial… no cicatriza la fisura… dolor)
23. Sitio de fisura anal ! línea Media Posterior (si no esta en la línea media pensar: Crohn
(fístula), cáncer, TBC, Chancro sífilis)
24. Absceso perianal ! Idiopático x obstrucción de una glándula rectal y se infectan = abceso,
pueden fistulizarse.
25. Obstrucción intestinal ! 1ºBridas 2º Hernia 3º Colon (+f cáncer, diverticulitis y luego
volvulos)
4º Íleo Biliar.
ID: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Íleo Biliar
IG: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulitis.
*vólvulo: tiene imagen en grano de café a la Rx.
26. Obstrucción de colon ! Cáncer
27. Divertículos de Zenker ! x Pulsión (x hipertonía cricofaringeo superior, esfínter superior)
hipertonía del esfínter, la comida empuja y se hace el divertículo, sintomáticos.
28. Divertículo del cuerpo esofágico ! x tracción (sospechar cáncer) los del cuerpo se
producen por tracción, asintomáticos
29. Divertículo del EEI ! x pulsión (hipertonía por esfínter esofágico inferior) mecanismo y
tto similar al de Zenker
30. Divertículo de Meckel ! congénito (x persistencia del conducto onfalomesentérico)
importante en niños!
31. Ictericia maligna ! Cáncer vesícula en Chile y 2da. periampular (ej: cabeza de páncreas)
32. Ictericia maligna con dilatación del colédoco ! Ca de cabeza páncreas ,periampular
33. Pólipos de colon ! Pólipos hiperplásicos +f no maligniza, 2do el adenoma o pólipo
adenomatoso tiene riesgo de malignizar y 3er. El juvenil de los niños, no malgniza. Por
biopsia hago Dg
34.
Pólipos de vesícula biliar ! Colesterolínicos +f. Después el cáncer.
Pólipos vesiculares se operan (colecistectomía) cuando:
• Se asocian a cálculos (sospecha de cáncer). La colelitiasis es el factor de riesgo más
importante para el Ca de vesícula
• > 1 cm.
• Aspecto irregular o invasivo
• Cuando crecen.
35. Estenosis carotídea ! enfermedad Ateromatosa
FR: fumar, dislpidemias, DM, HTA, antc. Familares
Causas de enfermedad carotídea extracraneana:
• Ateroma carotideo
• Disección carotidea (se anticoagulan a diferencia de la diseccion aortica)
• Displasia fibromuscular
• Takayasu
36. AVE ! Isquémicos x Embolia +f , 2do. Trombóticos, 3ero. hemorrágicos
37. Disección aórtica ! degeneración cálcica de la Aorta secundaria a HTA (otras: Erdheim
(necrosis quística de la media), alterac. De la elastina Ehlers Danlos, Marfán). También
traumágica.
38. Aneurisma aórtico abdominal ! Ateromatosa en gral. (generalmente infrarrenales)
Equivalente coronario, por el riesgo de un infarto cardiaco
39. Isquemia aguda de EEII ! Embolias cardíacas +f, 2do. Trombosis y 3era. Disección de la
íntima (arterial, viejito acuclillado, se para y problema). Recordar las 6p
40. Isquemia crítica de EEII ! Ateromatosis (diabéticos es la típica) 3 síntomas: dolor en
reposo, ulcera arterial y pulso discutible, IT/B <0.4% (índice tobillo brazo)
41. Claudicación intermitente ! Ateromatosis. Camino y me duele
42. Accidente vascular mesentérico ! Embolia arterial +f, 2do. TV mesenterica 3ero. NO
oclusivo por vasoconstricción que produce isquemia, secunadria a un Shock …………….
Este es el + grave
43. Hemorragia subaracnoídea ! 1º Traumática 2º Aneurisma sacular
44. Tumores cardíacos ! Metástasis +f (Primario Benigno: Mixoma, Primario Maligno:
Rabdomiosarcoma)
45. Tumor cardíaco primario ! Mixoma
46. Valvulopatías ! por enf. Degenerativas, en particular la cálcica, mixoide de la mitral para
la insuficiencia mitral. Ya NO es la enf. Reumática la +f.
Estenosis Mitrales de viejitos, la causa es la enfermedad Reumática en la infancia. En los
casos nuevos, es más frecuente la insuficiencia mitral por degeneración mixomatosa,
porque ya casi no hay E. reumática
47. Miocardiopatía ! Hipertrófica +f (por alteración de algunos de los genes estructurales),
2do. Dilatada y 3era. restrictiva
La hipertrófica Se trata con betabloqueadores y verapamilo, y ponerle un desfribrilador
implantable para evitar la muerte súbita (en general sus indicaciones son: pacientes que
hayan tenido síncope, muerte súbita reanimada, taquicardia ventricular no sostenidas,
antecedentes familiares de muerte súbita)
48. Indicación quirúrgica en endocarditis ! Insuficiencia cardiaca sec. a isufic. Valvular
severa +f. Otras: embolia a repetición, x hongos, falla a tto médico, abscesos.
49. Sitio de rotura en disección aórtica traumática (2 sitios) ! Debajo subclavia Izq +f, 2º raíz
de aorta, 3º en el hiato diafragmático. Por movimiento de cizalla los 3
50. Nódulo tiroídeo ! Quiste coloideo +f
51. Bocio difuso ! Hashimoto +f (hipotiroi.), 2do enf. De Graves (hipertiroi)
52. Cáncer de tiroides (tb 2da y 3ra) ! 1º Papilar (85%), 2º folicular (10%) 3º medular (4%)
4º Anaplásico (<1%) .Papilar y folicular se llaman "cáncer diferenciado de Tiroides". Los
dos primeros tienen tto con yodo radiactivo luego de la tiroidectomía total)
53. Hiperparatiroidismo primario ! adenoma paratiroideo y luego hiperplasia. Lo primero:
aumenta la PTH por lo que el calcio aumenta (hiperparatiroidismo con hipercalcemia)
La segunda causa es la hiperplasia… tb se opera
54. Hiperparatiroidismo secundario ! por Insuficiencia renal ( calcio baja o aumenta el
fosforo por lo que se eleva PTH, hiperparatiroidismo con hipocalcemia o normocalcemia)
55. Hiperparatiroidismo terciario ! por Insuficiencia renal en que el HiperPTH se hace
independiente del estímulo de la hipocalcemia/hiperfosfemia. Es igual al primario, difiere
que antes era 2dario.
56. Cáncer espinocelular de cabeza y cuello (no piel) ! Boca y lengua en particular x fumar
57. Cáncer de parótida ! carcinoma o tumor mixto maligno (tumor que crece y puede
producir parálisis facial)… el tumor mixto benigno es el tumor más frecuente en las
glándulas salivales. Recordar que mientras más chica es la gándula es más probable que un
tumor sea maligno!
Cáncer de glándulas salivales:
• mientras más chicas sea la glándula es de peor pronostico.
• Son epiteliales mixtos: tienen una parte tubular y otra parte más sólida.
58. Adenopatía cervical tumoral ! por cánceres de la vía aerodigestiva superior
59. Nódulo mamario ! 1º Quiste mamarios simple+f (en mujeres joven: fibroadenoma, la
cual se ve mejor con Eco, no con mamografia).
60. Mastalgia crónica ! Premenstrual idiopática es la +f, aunque también es frecuente la
Mastopatía fibroquística (MFQ) Tipico de mujeres adultas, que va aumentando con la edad
y se cura con la menopausia. ………..
61. Mastitis aguda (ag causal) ! 1º Staphilococo aureus, 2º Streptococo pyogenes (la causa es
la mala técnica de lactancia, que produce congestión y luego sobreinfección)
62. Cáncer de mama (histología) ! Ductal invasor
Ductal:
• Invasor +f (Ca)
• In Situ (se tratan como cáncer)
Lobulillar:
• Invasor (Ca)
• In situ: NO se considera cáncer
63. Sarcoma de partes blandas ! 1º Fibrosarcoma, liposarcoma, miosarcoma,
rabdomiosarcoma…………… (de los tumores óseos primarios malignos es el
osteosarcoma, pero la metástasis es lo más frecuente en óseo). Factor de Riesgo: exposición
a radiación.
64. Neumotórax ! Espontáneo primario, suelen tener de base blebs o bulas en la zona apical.
Neumotorax secundario: es el asociado a patología pulmonar de base, EPOC, es + grave!.
Traumatico: trauma. Recurrente: es el 2do. caso: hay que operarlo!
65. Hemotórax ! Trauma (se pone tubo pleural)
66. Hemotórax masivo (Hipotensión o mucho flujo: >1.5 lts o >200cc/hr durante 2-4 hrs) !
Trauma (debe hacerse tocacotomía) se opera!
67. Nódulo pulmonar solitario ! Benigno y luego Maligno (40% es cáncer. Entre +grande, +
maligno). Si son muchos nódulos: metástasis es lo más frecuente
68. Insuficiencia respiratoria en trauma toráxico ! Contusión pulmonar: Es como una
equimosis pulmonar. Se define por gasometría PAO2<60.
69. Hemoptisis ! Bronquitis Aguda
70. Hemoptisis masiva ! Bronquiectasias +f y 2do. TBC. Hay riesgo de perder el otro pulmón
por compromiso respiratorio!
71. Hernia diafragmática ! Traumática (la congénita es la + importante pq produce una
insuficiencia respiratoria grave).
72. Mesotelioma ! asbestosis es la causa típica. Asociado a albesto y cigarro
73. Tumores de mediastino ! Neurogénicos +f vienen de los nervios, neurinomas,
schwanomas, etc Están en el mediastino posterio. 4T de mediastino anterior: timoma
+f, de tiroides, teratomas y linfoma.
74. Tumores de mediastino anterior (4 T) ! 1º Timoma +f 2º Tiroides 3º Teratoma, 4º
terrible Linfoma
Tema aparte: Causas de Macroglosia (mama):
•
•
•
•
Mixedema
Amiloidosis
Mongolismo
Acromegalia
75. Mediastinitis aguda ! perforación esofágica (la causa +f de perforación esofágica es
iatrogénica, durante las EDA y 2do. por alimentos como huesos de pollo, etc.)
76. Estenosis hipertrófica del píloro ! Idiopática, uso eritormicina en el embarazo y antc.
familiar
77. Invaginación intestinal ! Idiopática la mayoria. Pero se asocia a alteraciones anatómicas:
pólipos, tumores, divertículo de Meckel, hiperplasia linfonodular, etc.
78. Enterocolitis necrotizante ! alimentación precoz. FR: Prematurez, sepsis, alimentación
con formula
79. Cardiopatías congénitas ! 1º CIV 30%, 2ºCIA 20%.
EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE
1.
Evaluar una escara ! Ex. Físico (la idea es diferenciar una con infección de la piel y
fascias circundantes, infección encuentro celulitis de la piel circundante y exudado
purulento)
2. Evaluar fiebre postoperatoria ! Buscar la causa (anamnesis con ex. Fisico, Rx, cultivos,
etc..)
(W: Water (ITU), Wind (respiratorias), Wound (heridas), Wounderfull Drugs (fármacos),
Revisar también las venas (flebitis, TVP, TEP)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Dg Apendicitis ! Ex. Físico (80% de sensibilidad), exámenes de apoyo Eco. Clásico es
dolor periumbilical que migra a fosa iliaca derecha.
Sospecha de Plastrón apendicular ! TAC (mejor que Eco pq eco duele y no ve tan bien).
Sospecha de Peritonitis de origen apendicular ! Laparotomía exploradora
Dg Hernias ! Ex. Físico
Evaluar hernias cuando el examen anterior no es categórico ! Eco pared abdominal
Dg Hernia atascada o encarcerada ! Clínica (duele y no se puede reducir)
Dg Hernia estrangulada ! Clínica (por necrosis se pone violácea, tiene COMPROMISO
VASCULAR). A veces no se puede diferenciar de la atascada, hasta que se opera.
Dg Pancreatitis aguda ! Lipasa >180, el triple su valor Nl. <60 (para imágenes es el
TAC). La lipasa es más especifica que la Amilasa. Ambas son muy sensibles.
Dg Pancreatitis crónica ! TAC, pero con Rx o Eco que vean calcificaciones ya se hace el
diagnostico. TAC es mejor.
Dg Diverticulitis aguda ! Clínica… si queda la duda: TAC: me cambia el manejo
Mejor imagen para evaluar gravedad de diverticulitis ! TAC con contraste
Cuatro grados de diverticulitis “clasificación de Hinchey”:
1.- No complicada (tto medico generalmente: ATB vo)
2.- Abscesos (punción de abscesos) y ATB ev
3.- Peritonitis difusa (qx)
4.- Peritonitis extercoracea (qx)
14. Determinar origen de Hemorragia digestiva baja ! 1º colonoscopía
MASIVA: hemodinamia inestable. SF + colonoscopia de urgencia, sino encuentro
Angiografia o cintigrafía con GR marcados, si no Qx: hemicolectomia derecha
NO MASIVA: SF + colonoscopia al día siguiente con preparación de colon 24hrs.
15. HDB si falla lo anterior ! Cintigrafia con glóbulos rojos marcados (mide 1 cc min) o
angiografía (mide 0,5 cc min). Si sigue sangrando y no sabemos de donde se hace
laparotomía con hemicolectomía derecha.
16. Sospecha de úlcera perforada ! Rx de tórax AP de pie (se ve mejor el neumoperitoneo) o
de abdomen simple de pie
17. Sospecha de colelitiasis ! Eco
18. Sospecha de Colecistitis aguda ! Eco
3 criterios:
Aumento del tamaño
Aumento del diámetro de la pared
Presencia de barro biliar
Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto cístico
19. Sospecha de Colédocolitiasis ! Colangioresonancia y ERCP (ERCP es diagnóstica y
terapéutica). ColangioRMN permite identificar el cálculo y decidir si procede la ERCP o si
está muy alto, mejor hacer Qx.
En pruebas hepáticas: colestasia!:
Aumenta FA
Aumenta GGT
Aumenta bili directa o conjugada
ECO: via biliar >7mm, examen inicial
COLANGIORESONANCIA MAGNETICA: es la mejor!
CPRE: diagnostica y tto
20. Ictericia obstructiva ! Colangioresonancia
21. Sospecha de Colangitis aguda ! clínica.
Triada de Charcot: ictericia, fiebre, dolor.
Penta de Reynolds: los anteriores, compromiso de conciencia e hipotensión arterial.
Hacer luego descompresión por vía endoscópica, similar a la ERCP
22. Evaluar Tumor hepático ! Partimos con ECO pero luego se hace TAC o RMN (RMN es
el mejor para dg de hepatocarcinoma, marcador alfaFP)
23. Dg Hemangioma ! Eco hiperecogénico, blanco (sirve para quiste simple, hemangioma y
hidatidosis)
24. Dg Hidatidosis hepática ! Eco, se ve aecogénico con refuerzo posterior y con una pared
envoltoria o tabiques (imagen de rueda de carreta)
25. Dg Hidatidosis pulmonar ! Rx (su tto es quirúrgico)
26. Dg fisura anal ! Clínica e inspección.
27. Dg Hemorroide externo trombosado ! clínica
28. Dg Fluxión hemorroidal ! clínica, son hemorroides internos que se salen y se trombosan e
inflaman.
29. Dg Absceso perianal ! clínico (su tto es qx y no es necesario ATB)
30. Dg Obstrucción intestinal ! TAC es el mejor, Rx abdomen simple de pie también sirve
31. Sospecha de perforación esofágica ! Rx de tórax (busca el neumomediastino)
32. Dg Divertículos de esófago ! Rx baritada (no endoscopia porque puede romper un
divertículo de Zenker)
33. Sospecha de divertículo de Meckel ! cintigrafía con tecnecium
34. Dg Cáncer de esófago ! Endoscopia y biopsia
35. Dg Cáncer de estómago ! Endoscopia y biopsia
36. Etapificar cáncer de estómago ! TAC abdomen y tórax (mets pulmonares)
37. Etapificar cáncer de esófago ! TAC, endosonografia ve la profundidad en la invasión
38. Cáncer de páncreas ! TAC
39. Cáncer de vesícula biliar ! Primero hacemos ECO, luego el TAC etapificar. La mínima
biopsia es la vesícula completa
40. Etapificar cáncer de colon ! TAC (ve tamaño y adenopatías), invasión transmural se ve en
la anatomía patológica, luego de resecarlo.
41. Etapificar Cáncer de recto ! TAC de abdomen, y también TAC torax, porque las venas
rectales inferiores no pasan por la vena porta, sino van al sistema de la VCI, con mets
pulmonares directas. Se agrega la endosonografía (invasión profundidad) y biopsia
42. Dg Pólipos de colon ! Colonoscopía se sacan para biopsia. Pólipo hiperplasico seguir
cada 5-10 años, adenomatoso pedir control en 1-3 años
43. Evaluar etiología de un pólipo intestinal ! Biopsia excisional
44. Pólipos de vesícula biliar ! Ecografía
45. Dg Estenosis carotídea !Eco doppler
46. Evaluar soplo carotídeo ! Eco doppler
47. Sospecha de disección aórtica ! (4) ECO transesofágico de urgencia, AngioTAC es el más
usado en Chile, angioresonancia se demora mucho y aortografía muy invasiva
48. Dg aneurisma aórtico abdominal ! ECO o TAC abdomen. Seguimiento con Eco ver
diámetro es lo + importante ( más de 4.5cm se opera).
49. Sospecha de Isquemia aguda de EEII ! Angiografía femoral, bajo anticoagulación con
heparina EV, luego angiografía previo a Qx. El Eco doppler es para TVP
50. Sospecha de Isquemia crítica de EEII ! PVR Pletismografía de volumen (para ver lugar
de obstrucción) y después una Angiografía (para ver anatomía). Se operan todos con
bypass.
51. Dg Claudicación intermitente ! Clínica. Dolor con el ejercicio que cede con el reposo
52. Sospecha de accidente vascular mesentérico embólico ! Angiografía mesentérica y
también angioTAC.
53. Sospecha de trombosis venosa mesentérica ! TAC
54. Sospecha de TVP ! Eco doppler EEII
55. Sospecha de TEP ! Angiotac
EXAMENES:
- Angiotac: el de elección
- Dimero D: solo si tengo bajo riesgo de TEP. Si sale positivo: Pedir angioTAC. Si
sale negativo: descarta
- Angiografía pulmonar: gold estándar, pero casi no se usa. Sólo en el TEP masivo,
ya que puede ser Dg y terapéutico. De todos modos, para TEP masivo, hoy se
prefiere un Ecocardio.
- Cintigrafía V/Q: obsoleta.
- Además, en los casos en que hay un cuadro muy sugerente de TEP, pero el angio
TAC està normal, se pide un Ecodoppler de EEII y si también está normal, se
pide la angiografía (antes de la angiografía mirar las piernas).
56. Sospecha de TEP masivo ! Ecocardiografía. También sirve la Angiografia pulmonar (pq
puedo tratar al tiro).
57. Más específico en TEP ! Angiografia: gold standar.
58. Sospecha de hemorragia subaracnoidea ! TAC cerebral sin contraste, si tengo clínica muy
sospechosa y esta normal el TAC, hago PL para ver si sale con sangre, GR crenados o
xantocromía = Hemorragia subAracnoidea
59. Sospecha de Hematoma subdural o epidural ! TAC cerebral sin contraste
TAC CEREBRAL:
Epi = extradural: forma biconvexa
Subdural= forma de media luna
60. TEC severo ! TAC de cerebro y con ventana ósea (cráneo)
61. Sospecha de tumor cardíaco ! Ecocardio
62. Evaluar angina estable ! el Dg es clínico. Pedir: Test de esfuerzo TE o un equivalente:
Eco-dobutamina y Cintigrafía-talio-dipiridamol. Si TE alterado hago Coronariografía para
tto ya sea bypass o stent
Contraindicaciones para TE: (define si es revascularizable)
- Bloqueo completo de rama izquierda
- No tolera el esfuerzo, amputados, etc.
- En estos casos se prefiere la Eco-dobuta o el cintigrama talio-dipiridamol
63.
64.
65.
66.
Evaluar angina estable con examen anterior positivo ! coronariografía para tto
Sospecha de valvulopatías ! Ecocardio
Sospecha de miocardiopatías ! Ecocardio
Sospecha de complicaciones mecánicas de IAM (aneurisma, rotura de músculo papilar,
rotura de la pared libre, rotura de tabique) ! Eco cardio
67. Imagen para endocarditis ! Ecocardio transesofágico
3 indicaciones para Ecocardio transesofágico:
Descartar trombos en ACxFA
Descartar endocarditis
Diagnosticar Disección aórtica
68. Sospecha de complicaciones locales en endocarditis (insuficiencia valvular, abscesos) !
Ecocardio
NODULO TIROIDEO
CANCER
Clínica + Eco + TSH
PAAF +
>15mm quístico
>10mm soliquístico o sólido
Papilar/folicular: Tireidectomia total +/linfadenectomía cervical si hay ganglios
(clínicos o ecográficos)
Luego yodo radiactivo ajustado por una
cintigrafía con yodo radiactivo para saber la
dosis.
Seguimiento con tiroglobulina.
Además se suplementa con levoT4 oral
PAAF biposia con aguja fina
Medular: T. total + linfadectomía + una QT
y seguir con calcitonina. Antes de operar
descartar feocromocitoma porque se asocia
a NEM-2
Si TSH esta suprimida = hipertiroidismo,
hago cintigrafia con yodo
Anaplasico: T. total, tiende a recurrir
Nodulo frío: punciono
Nodulo caliente = hipertiroidismo por
nodulo= adenoma toxico, tratar con yodo
radiactivo dosis altas
69. Evaluar nódulo tiroídeo mayor a 1 cm ! PAAF puncion con aguja fina. La mejor imagen
es la Eco. Siempre pedir TSH.
70. Evaluar nódulo tiroídeo menor a 1 cm ! Eco tiroideo y observarlo. Siempre pedir TSH,
71. Evaluar bocio difuso en paciente clínicamente eutiroídeo ! TSH, NO se biopsia porque
es difuso. Pedir anticuerpos anti TPO (Hashimoto)
72. Evaluar nódulo tiroídeo en paciente clínicamente hipertiroídeo ! Eco y TSH, luego
Cintigrafia con yodo radioactivo para estudiarlo.
(si sale caliente se dg adenoma tóxico y se trata con yodio radiactivo, si sale frío se pincha
con aguja fina para saber qué es. Al medular no le sirve el yodo)
73. Dg cáncer anaplásico, medular, papilar o folicular de tiroides ! Bx punción con aguja fina
74. Marcador sérico de cáncer medular de tiroides !calcitonina
75. Etapificar Cáncer diferenciado de tiroides, después de la tiroidectomía ! Cintigrafia con
yodo después de la T. total para que TSH se eleve y las metástasis estén hiperestimuladas
……(encuentra las metástasis)
76. Dg cáncer de paratiroides ! Biopsia con aguja fina
77. Dg Hiperparatiroidismo primario ! Calcio y PTH, estarán altos ambos
78. Dg Hiperparatiroidismo secundario ! Calcio y PTH (calcio bajo, PTH alta)
79. Dg Hiperparatiroidismo terciario ! Calcio alto y PTH altos ambos, luego de haber tenido
uno secundario o luego de un transplante renal.
80. Dg Cáncer espinocelular de cabeza y cuello ! Biopsia
81. Sospecha de cáncer de parótida ! Bx Qx, y a veces Bx por punción
82. Evaluar adenopatía cervical sospechosa de cáncer ! Lo primero es un examen físico
completo de la boca y cara buscar el primario (con EDA y NFC). Biopsia con aguja fina es
el mejor examen, si no he encontrado el primario.
83. Evaluar Nódulo mamario ! Mamografía, depende de qué tipo de nódulo sea
(fibroadenoma y quiste se ven mejor en la Eco)
84. Ante Birrads 0 ! ECO, xq no se ve nada en mamografía
85. Ante Birrads 1 ! Control anual, nl
86. Ante Birrads 2 ! Control anual, alteración benigna
87. Ante Birrads 3 ! control a los 6 meses con mamografía (además se puede pedir una Eco,
pero lo más importante es la Mamografía en 6 meses), sospechosa de bajo riesgo
88. Ante Birrads 4 ! Punción con aguja gruesa o trucut o mamótomo, alto riesgo de Ca
89. Ante Birrads 5 ! Bx QX, Ca
RMN se pide a pacientes con antc. Familiares y BRCA1 o 2 son muy jóvenes, EUNACOM:
examen adicional después de mamografía y Eco
90. Factor pronóstico más importante en Cá mama ! adenopatías axilares
91. Sospecha de melanoma maligno ! Biopsia excisional
92. Evaluar melanoma con breslow mayor a 1 ! Bx ganglio centinela, tb se debe Ampliar 2
cm los márgenes.
93. Sospecha de sarcoma de partes blandas ! RX (primer examen), RNM (mejor examen),
Biopsia
94. Etapificar sarcoma de partes blandas ! Histología (el factor + importante es el grado, más
indiferenciado, peor pronostico). Además la RMN muestra la invasión local.
95. Lipoma menor a 5 cm ! observación
96. Lipoma mayor a 5 cm ! extirpar, biopsia excisional, porque puede ser sarcoma
97. Sospecha de neumotórax ! Rx tórax
98. Nódulo pulmonar solitario como hallazgo en Rx ! Rx anteriores son sospechosas hago
TAC, si no hay Rx previas: TAC de cortes finos.
Cáncer crece LENTO pero seguro!
Biopsia, si es periférico: biopsia por punción. Si es central: biopsia por broncoscopía
99. Evaluar nódulo pulmonar sospechoso de Cáncer en el TAC ! Biopsia (si es central, se
hace broncoscopía, si es periférica se hace punción)
100.Dg Contusión pulmonar ! Rx Tórax, infiltrado alveolar (sangre)
101.Sospecha de hernia diafragmática congénita o traumática ! Rx de tórax
102.Evaluar mediastino ! TAC
103.Herida con arma blanca abdominal ! Exploración digital bajo anestesia local
Si es penetrante, pasa peritoneo: hay que hacer laparotomía o laparoscopía (exploración
Qx)
Si no es penetrante: se sutura
Si esta con shock: Qx inmediato
Trauma abdominal cerrado: Eco normal se observa. Eco con líquido libre o aire se opera y
con hemodinamia inestable se opera, independiente de la Eco.
Lavado peritoneal: obsoleto
Herida arma blanca en tórax: RxTx
104.Herida con arma blanca de tórax ! Rx de tórax, buscar derrame, hemotórax …
si tiene clínica de taponamiento se hace pericardiocentésis inmediata, si hay
disponible: guiarla con Eco
105.Trauma facial ! TAC hueso de la cara. La Rx tb sirve, pero es mejor el TAC.
106.Trauma facial grave con golpe en frente ! TAC de cerebro y cara. El cerebro es más
importante.
107.Sospecha de estenosis hipertrófica del píloro ! Eco abdominal
108.Dg Invaginación intestinal ! Eco abdominal, ve imagen de “tiro al blanco”
109.Dg Enterocolitis necrotizante ! Rx: ve la neumatosis intestinal. En caso de perforación se
ve neumoperitoneo.
110.Sospecha de cardiopatías congénitas ! Eco cardio
111. Sospecha de cardiopatía congénita cianótica ! Eco cardio+prostaglandinas E1 para evitar
el cierre
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
Úlcera gastroduodenal perforada ! Sutura la úlcera x laparotomía media. Además dar
Omeprazol y ATB (ceftx y metro) por vía ev.
Escaras simples ! Curaciones y debridación química (hidrogel), cambio de posición
Escaras infectadas ! Aseo qx + ATB ampio espectro. NUNCA cultivar una escara (son
polimicorbianas: se deben cubrir todos los bichos).
Quemaduras ! Volumen, analgésicos, curaciones. Si graves: Qx y ATB
MANEJO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
SF (mucho suero, dependiendo de la superficie)
AINES
ATB: en general no (Dar ATB si muy grandes, infectadas, eléctricas)
Qx cuando sea tipo B grande, injertos. Las circulares en extremidades por Sd
compartimental tb se operan. Las de la cara: asegurar la vía aérea (entubar si es
necesario).
Quemaduras por electricidad: volumen y ATB (se dan ATB Peni, cobertura de
anaerobios….el clostridium perfringens). Pedir CK por riesgo de rabdomiolisis, siempre se
hospitaliza
Infección de la herida operatoria (ATB) ! Cefazolina o cloxa: stafilo, pero en algunas
cirugía cambia el ATB, dependiendo si abre o no mucosas: ej. cesarea se deja clindamicina
y gentamicina. En las que abren tubo digestivo se da ceftriaxona para Gram negativos, +
metro para anaerobios.
Infección de cesárea (ATB): clinda-genta
Infección de apendicectomía (ATB)! Ceftriaxona-metro, ambulatorio: cipro-metro.
Mordeduras ! Curación, amoxi-clavulánico, VAT y VAR.
MANEJO:
- Aseo con SF (jabón)
- Antitetánica VAT (menos de 10á: NO; más de 10á: una dosis; nunca: 3 dosis;
nunca y sucia: 3 dosis y la IgG antitetánica)
- Antirrábica VAR: a todos, excepto perros vacunados. Cambia todos los años.
Revisarlo a fin de año.
- En Chile cualquier contacto con murciélagos NO requiere mordedura,
vacunar!!!!
- No se les da antirrábica a las mordeduras de conejos ni ratones.
ATB: amoxi clavulánico, cubrir Pasteurella y Eikenella, en las masivas, cerca
de huesos y articulaciones (manos), por gatos se infectan 70%, por humanos
10. Indicaciones de ATB en mordeduras ! respuesta anterior.
11. Queloides ! muchos, ninguno efectivo. Comprimir, parche de silicona, corticoides,
inmunomoduladores, crioterapia se está usando mucho.
12. Cicatriz hipertrófica ! Extirpar y afrontar bien la segunda vez, sin tensión, hacer sutura
intradérmica
13. Apendicitis ! Qx
14. Plastrón apendicular ! Enfriar el cuadro con ATB (ceftriaxona-metro) x 1 mes de tto y
evalluar si operar después alrededor de 3-6 meses con lapa para sacar adherencias
15. Hernias no complicadas ! Qx electiva para disminuir el riesgo Qx, derivar
16. Hernia atascada o encarcerada ! Qx de urgencia
17. Hernia estrangulada ! Qx de urgencia y a veces con resección del pedazo de intestino
necrosado
18. Hernia umbilical en lactante ! Observación hasta los 4 años
19. Hernia umbilical en adulto ! Qx
20. Pancreatitis aguda ! Médico:
- 1º régimen cero
- Suero
- Analgesia
- ATB en infectada o en muy grave
- Qx si tienen abscesos, necrosis infectada, pseudoquiste 666 (6 semanas,
seitomático: sintomáticos, 6cm) grandes > 6 cm y perduran en el tiempo y se
vuelven sintomáticos
21. Pancreatitis crónica ! Suspender OH. Además sintomático según los síntomas: Analgesia
+ enzimas pancreáticas (si malabsorción) + insulina (si Diabetes)
22. Pancreatitis crónica refractaria a la analgesia ! Qx
23. Diverticulitis aguda ! tto médico
- I: Régimen hídrico + ATB VO (cipro+metro)
- II: Absceso: ATB EV (ceftriaxone+metro) + drenaje x puncion
- III: Peritonitis difusa: Qx de Hartmann
- IV: Peritonitis Estecorácea: Qx de Hartmann
24. Diverticulitis aguda con absceso ! Ceftriaxona+metronidazol, más drenaje con punción
de los abscesos
25. Diverticulitis aguda con peritonitis (simple o estercorácea) ! Qx Hartmann
26. Hemorragia diverticular ! Reposición de volumen, algunos usan el acido tranexamico, se
hace colonoscopia y se trata local. Si no cede la hemorragia se hace hemicolectomia.
Enf. Diverticular:
Complicada: (perforación, fistula, obstrucción) hacer Qx de inmediato
Qx en frío cuando tiene 2 complicaciones o más.
No complicada: Dieta.
27. Colelitiasis asintomática ! Colecistectomía laparoscópica electiva
28. Cólico biliar ! Viadil + Aines y luego colecistectomía electiva.
29. Colecistitis aguda ! Qx por laparoscopia de urgencia (ATB durante cirugia, y pa la casa se
envían sin ATB, a menos que haya mucho compromiso sistémico)
Si lleva +de 10 días, esta plastronada, por lo que se dejan ATB por muco tiempo y se opera
en frio (preg EUNACOM)
30. Colédocolitiasis ! ERCP y después colecistectomía. Si el cálculo está muy alto, se saca
con Qx.
31. Colangitis aguda ! ERCP, ATB (ceftriaxona + metro), Volumen SF: primera medida!
32. Hemangioma Hepático ! Observación (su complicación + f hemorragia)… si se
complican se operan (raro). También se operan si mayor a 10 cm.
33. Cáncer de hígado ! Qx es única con intención curativa, a veces transplante: porque suele
ser cirrótico y al sacar un pedazo de hígado, se puede mrir de insuficiencia hepática.
34. Quiste hepático ! Observación
35. Absceso hepático piógeno ! Drenaje x Qx o punción y se le dejan ATB (ceftriax
+metronidazol)
36. Absceso hepático amebiano ! Se punciona drenaje + metronidazol
37. Hidatidosis hepática ! Albendazol x 6 semanas y después Qx o punción con suero
hipertónico o alcohol. Riesgo de que se rompa el quiste en la cirugía (2): shock
anafiláctico y siembras.
38. Hidatidosis pulmonar ! Qx, (se contahia por comer heces de perro)
39. Fisura anal aguda ! Baños de asiento su función producir una dilatación de esfínter anal
interno.
40. Fisura anal crónica ! TTO médico (baños de asiento), laxante fijo, luego esfinterotomia si
no funciona.
41. Hemorroide externo trombosado ! Aines, baños de asiento, a veces trombectomía si es
doloroso y reciente <72hrs. (cicatriz que queda se llama plicoma).
42. Hemorroides internos sangrantes ! Ligadura, (se trombosan y duelen los externos. Los
internos sangran y se prolapsan).
43. Fluxión hemorroidal ! Tto médico (baños de asiento). En casos que no responda: Qx
44. Absceso perianal ! Drenaje en cruz en pabellón
45. Absceso pelvirrectal ! Drenaje Qx. Ceftriaxona+metronidazol EV, es + grave
46. Obstrucción intestinal ! Qx. Laparotomía exploradora, desobstruir y sacar zonas
necróticas. Además SF y ATB.
47. Obstrucción de colon ! si es cáncer es discutible Qx de Hartmann, endoprótesis, o
también colostomía proximal y Qx oncológica después. Recordar que no se puede hacer
anastomosis primaria, por riesgo de filtración, si no se prepara el colon, antes de Qx
48. Perforación de esófago leve ! ATB a full dosis, de amplio espectro, (cefazolina,
clindamicina, gentamicina), régimen cero, ojo complicación: mediastinitis aguda
49. Perforación de esófago grave ! Qx!! con ATB
50. Divertículos de Zenker ! Qx: diverticulectomía y miotomía del esfínter
51. Divertículo del cuerpo esofágico ! en general no se tratan, tratar la causa
52. Divertículo del EEI ! Diverticulectomia y miotomía del EEI, igual que Zenker
53. Divertículo de Meckel ! Qx sacarlo.
54. Cáncer de esófago ! Qx único con intención curativa, la QMT y Radio sirven algo.
55. Cáncer de estómago incipiente ! sólo Qx (si es muy muy pequeño se puede hacer
mucosectomía) NO invade la muscular propia.
56. Cáncer de estómago avanzado ! Qx (q compromete muscular o más), luego Quimio y a
veces radioT. Carcinomatosis peritoneal y mets a todas partes: NO se opera (si muy
avanzado: paliativo)
57. Cáncer de páncreas ! Qx whipple o duodenopancreatectomía cefálica (sólo en cabeza de
páncreas)
Criterio de Irresacabilidad: invasión de los vasos mesentéricos
58. Cáncer de vesícula biliar ! Qx y 2do QMT
59. Cáncer de colon localizado ! Qx, hemicolectomia y con compromiso ganglionar QMT
responde muy bien a QMT
60. Cáncer de colon avanzado ! Qx + QMT + Radio a veces. Si no opera, se obstruye
61. Cáncer de recto ! Qx, Tb sirve QMT y Radio (la radio suele ser muy útil en recto y
esófago).
62. Pólipos de colon ! Resección colonoscópica, lo saco si es uno, si son muchos (más de 50)
lo saco completo por riesgo de cáncer de la polipomatosis adenomatosa.
63. Pólipos de vesícula biliar colesterolínicos ! se observan <1cm, homogéneos
64. Pólipos de vesícula biliar sospechosos de cáncer ! Colecistectomia. Sospecha de Ca de
vesicula NO laparoscopía, sino Qx abierta!
Vesicula en porcelana y escleroatrofica tienen riesgo de transformarse en Ca:
colecistectomía.
65. Estenosis carotídea menor a 70% ! Médico con atorvastatina, AAS, Evitar tabaco, DM,
HTA, etc. <50% sin discusión tto. médico. Entre 50% y 70% asintomático, algunos
recomiendan la Qx: endarterectomía carotidea, pero el tratamiento médico es el más
recomendado. Se operan siempre los mayores a 70% y los sintomáticos.
66. Estenosis carotídea mayor a 70% ! Endarterectomía carotídea
67. Estenosis carotídea sintomática (AVE, TIA) ! Endarterectomía carotidea
68. Disección aórtica A ! Qx: Reemplazo de Aorta ascendente
69. Disección aórtica B ! Tto médico (en gral manejo de la crisis HTA con drogas ev,
hipotensores nitropusiato. Solo se operan si comprometen ramas y producen isquemia de
órganos o si tienen dolor intratable. NUNCA usar el balón de contrapulsación.
ContraIndicaciones absolutas de Balón de contrapulsación insuficiencia aortica y disección.
70. Úlcera arterial ! Bypass (es un tipo de isquemia crítica de EEII, curaciones, no atb)
71. Úlcera venosa ! curación y vendaje compresivo (no ATB)
72. Aneurisma aórtico abdominal de 4 cm ! tto médico (atorvastatina, AAS, tratar factores de
riesgo) seguimiento con eco abdominal
73. Aneurisma Aórtico Abdominal mayor a 4,5 cm ! QX, ponerle un stent. Si no se puede
poner un stent, se realiza Qx de reemplazo abierta.
74. Aneurisma aórtico torácico de 4,5 cm ! Tto médico (6cm es el corte para operar)
75. Aneurisma aórtico roto ! Qx de urgencia (se mueren el 95%)
76. Isquemia aguda de EEII ! 1º Heparina, 2º Angiografía, 3º Embolectomía
Isquemia crítica de EEII ! Qx bypass arterio arterial (se define como claudicación
intermitente con dolor de reposo o con úlcera arterial) hacer 2 examenes: pletismografía y
angiografía para definir el tipo de bypass.
77. Claudicación intermitente ! Médico, manejo de los factores de riesgo + ejercicios
78. Accidente vascular mesentérico embólico ! 1º Heparina, 2º Angiografía, 3º
Embolectomía o si no trombolisis……….
79. Trombosis venosa mesentérica ! Igual que TVP anticoagulante, se dejan ATB por
translocación bacteriana… si mucho daño se opera y se saca el intestino necrosado
80. Infarto mesentérico no oclusivo ! dar volumen y drogas vasoactivas y ATB (se producen
en pacientes en shock por vasoconstricción esplácnica). Casos con necrosis: resecar zonas
necróticas de intestino.
81. TVP ! Anticoagular minimo x 3 meses.
82. TEP ! Anticoagular minimo x 6 meses.
83. TVP en contexto de alto riesgo de hemorragia (ej: AVE hemorrágico) ! Filtro vena cava
FVCI (en pacientes que no se pueden anticoagular y TEP recurrente aún con TACO se deja
el filtro de VCI)
84. Pie diabético ! ATB curación, Rx para ver si hay osteomielitis, si hay o con necrosis de
fascias lo opero para amputar, si no ATB amplio espectro y Qx de revascularización.
RMN para d/c osteomielitis. Así, la osteomielitis es el criterio de amputación.
85. Hemorragia subaracnoídea aneurismática ! mantener presión <170/110, normoglicemia,
nimodipino, normotemperatura y ligar el aneurisma o embolizarla con un coil.
tratar como AVE hemorrágico y además hacer neuroQx urgente (clamp o Coil) +
nimodipino para evitar vasoespasmo.
86. Hematoma subdural ! Qx. ,forma de semiluna
87. Hematoma epidural ! Qx , forma de lente
88. Mixoma auricular ! Qx
89. Enfermedad coronaria de 3 vasos ! Bypass
90. Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso de la DA ! Bypass (DA: descendente
anterior)
91. Enfermedad coronaria del tronco de CI ! Bypass (3 formas de hacer un Bypass: 1º
mamaria interna sale de la subclavia, dura más, 2º arteria radial porque tengo la cubital para
seguir irrigando la mano, y 3 (la peor) la vena safena)
92. Enfermedad coronaria de 1-2 vasos ! Angioplastia primaria stent.
93. Valvulopatías aórticas severas ! recambio o reemplazo valvular aórtica
94. Valvulopatías mitrales severas ! Qx. Se puede hacer plastia mitral si los velos están ok (si
la válvula no está tan dañada), si no, reemplazo: con prótesis mecánica (dura >10 años pero
requiere TACO) o biológica (dura menos de 10 años, pero no requiere TACO)
95. Valvulopatías sintomáticas ! cirugía
96. Valvulopatías asintomáticas y no severas ! tto médico para insuficiencia cardíaca leve
Valvulopatias severas: siempre se operan.
Mecánica: si va a durar mucho el paciente, se deben anticoagular.
Biológica: si va a vivir poco: viejos, y no se anticoagulan.
La más mala es la estenosis aortica… cuando se hace sintomática la gente vive como un año
97. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva ! qx abierta (se saca la lonja) a veces se pueden
alcoholizar, con similares resultados y menos complicaciones. El tto medico son los
betabloqueadoras
98. Complicaciones mecánicas de IAM ! Qx en todas (rotura de pared libre da taponamiento,
rotura de musc. Papilar da insuf. Mitral, rotura tabique interventricular da CIV aguda,
aneurisma da embolias y un supradesnivel del ST persistente SDST)
99. Endocarditis que no responde al tratamiento médico ! Se opera
100.Endocarditis con abscesos perivalvulares ! drenaje Qx
101.Endocarditis con gran insuficiencia valvular ! Qx
102.Endocarditis con embolías a repetición ! Qx
…………………………..
103.Cáncer papilar y folicular de tiroides ! Tiroidectomía total y si hay compromiso de
ganglios (clínico o ecográfico) se hace linfadenectomia total ipsilateral con el grupo 6
(supraesternal). Yodo radioactivo ajustado por la cintigrafía. Se sigue con tiroglobulina
104.Cáncer medular de tiroides ! Tiroidectomía total + linfadenectomía total ipsilateral (Haya
o no ganglios palpables, se sacan siempre!!). Si hay compromiso clínico o ecográfico
bilateral de ganglios, se hace bilateral. Descarta (antes de operar) feocromocitoma . Se
sigue con calcitonina.
105.Cáncer anaplásico de tiroides ! Paliativo
106.Cáncer de paratiroides ! Qx, igual al Ca medular (Qx es el tto único con intención
curativa)
107.Hiperparatiroidismo primario ! Quirúrgico de primera. El cirujano debe encontrar el
adenoma, no se hacen imágenes previas.
108.Hiperparatiroidismo secundario ! TTO causa de base, IRC se da calcio para quelar
fósforo. Si producto CaxP es mayor a 55 quelar el fosfato con otros quelantes, no con Ca++
109.Hiperparatiroidismo terciario ! Qx, igual que el primario.
110.Cáncer espinocelular de cabeza y cuello ! Qx (única con intención curativo, el tto es la
tumorectomía + disección cervical radical, se deja músculo esternocleidomastoideo, nervio
accesorio y yugular interna). Luego RT y QT. Si muy grande, se hace QT y RT antes de la
cirugía, para achicarlo.
111. Cáncer de parótida ! Hemiparotidectomía… si compromete facial parotidectomía total.
Consentimiento informado al paciente de parálisis facial
112.Quiste simple de mama ! Se observa o se punciona si duele o es muy grande.
113.Fibroadenoma mamario ! observación
Tratamiento del cáncer:
Contraindicación de mastectomía parcial (es decir en estos casos hacemos mastectomía total).
• Tumor muy grande.
• Cáncer bilateral.
• Cáncer sincrónico.
• BRCA 1-2 (otro típico ca con BRCA es el de ovario y el de colon).
Vaciamiento axilar:
• Adenopatía clínica axilar.
• Ganglio centinela comprometido.
En la etapificación se evalúa el ganglio centinela.
Casi siempre se hace radioterapia postquirúrgica
Hormonoterapia con Tamoxifeno: si avanzado y receptores de Estrógenos y/o progesterona
positivos.
QT en avanzados.
Herceptín (Trastuzumab) en sobreexpresión del gen erb2 o HER2.
114.Cáncer de mama ductal in situ ! qx mastectomía total + radioterapia local x alto riesgo de
recidiva (no se hace ganglio centinela)
115.Cáncer de mama lobulillar in situ ! No es cáncer! Se opera y no se hace mayor estudio.
116.Cáncer de mama localizado con bajo riesgo de recidiva ! Mastectomía parcial
generalmente sin radio.
117.Cáncer de mama localizado, con alto riesgo de recidiva ! Qx más radioterapia
postoperatoria.
118.Cáncer de mama metastático ! Hormonoterapia (tamoxifeno: sirve solo si receptores de
estrógenos o progesterona).. tb con QMT. Herceptin cuando tengo aumento de la expresión
HER2.
REVISAR LOS 5 TIPOS DE TTO
119.Sarcoma de partes blandas ! 1ºQx (de resección del tumor hasta amputación de la
extremidad), si es muy grande se hace radio PreQx y a veces QMT.
120.Lipoma menor a 5 cm ! Observación
121.Lipoma mayor a 5 cm ! Qx, Biopsia excisional
122.Neumotórax espontáneo menor a 15% ! Se observa por 4-6 hrs si la RxTx es nl: AINES
y alta. Si RxTx aumenta manejarlo como uno > a 15% (tubo o sonda con llave de 3 pasos).
Es menor a 15% si RxTx: menos de 3cm de alto apical y 2cm de ancho lateral.
123.Neumotórax espontáneo mayor a 15% ! Tubo pleural y trampa de agua o drenaje con
sonda o con un teflón y llave de 3 pasos.
124.Neumotórax espontáneo recurrente ! Videotoracoscopía para sacar las bulas
125.Neumotórax abierto ! Qx. Parche con sellamiento de 3 lados, tubo y ATB.
126.Neumotórax a tensión ! Punción de urgencia (línea media clavicular 2do espacio
intercostal) y luego tubo pleural
127.Hemotórax traumático leve ! Tubo pleural + trampa de agua
128.Hemotórax masivo (Hipotensión o mucho flujo) ! Toracotomía o videotoracoscopía
129.Cáncer de pulmón de células pequeñas ! QMT
130.Cáncer de pulmón de células no pequeñas ! Qx
Contraindicaciones de Qx: (2)
Adenopatías mediastínicas (hacer mediastinoscopía y biopsiarlas para estar seguro
que son metatásicas, antes de decir que no se puede operar)
EPOC con VEF <1500cc
131.Tórax volante ! Ventilador mecánico, AINES
132.Contusión pulmonar ! soporte Oxigeno, volumen, intubación con presión positiva si
insuficiencia respiratoria
133.Insuficiencia respiratoria en trauma pulmonar ! soporte, intubación y VPP
134.Hemoptisis ! fibrobroncoscopía, buscar el lugar donde sangra
135.Hemoptisis grave ! broncoscopía e Intubación monobronquial o selectiva (no deja que
se mezclen con la sangre de un bronquio a otro). Masividad se define: riesgo de perder la
vía aérea.
136.Hemoptisis que no responde a tratamiento endoscópico ! embolización de arterias
bronquiales (de mayor presión… a veces se emboliza por error la arteria espinal anterior)
137.Hernia diafragmática traumática ! corrección quirúrgica
138.Mesotelioma ! Paliativo
139.Tumores de mediastino ! Depende del tumor: Timoma (NO se saca) si es timoma
asociado a Miastenia Gravis si se opera,se saca.
140.Mediastinitis aguda ! ATB EV y 1 Qx (perforación esofágica es la primera causa).
141.Herida con arma blanca abdominal que compromete hasta subcutáneo ! Sutura simple
142.Herida con arma blanca abdominal que compromete hasta cavidad peritoneal !
Laparotomía exploratoria o laparoscopía exploradora.
Exploración digital con anestesia local. Penetrante (rompe el peritoneo) exploración
Qx. No penetrante: suturo.
Tx cerrado abdominal: 1. Eco si hay liquido: exploración Qx. Normal: observo
Arma blanca abdominal: Qx inmediata si hemodinamia está alterada
143.Herida con arma blanca de tórax, con sospecha de taponamiento cardíaco !
pericardiocentésis inmediata
144.Fractura facial ! Qx diferida (se hace la segunda semana), sí es qx inmediata, cuando
tiene complicaciones.
145.Fractura de mandíbula bilateral ! Qx inmediata, porque pierde la vía aérea
146.Estenosis hipertrófica del píloro ! Qx (miotomía del píloro, para debilitarlo)
147.Invaginación intestinal ! Descompresión neumática (se infla el colon, para que se reduzca
la invagiación). Si falla, Qx.
148.Enterocolitis necrotizante ! Régimen 0, sonda nasogástrica, ATB y alimentación e
hidratación ev.
149.Hernia diafragmática congénita ! Soporte respiratorio: VM de alta frecuencia y ECMO.
Reparación Qx pero antes se debe lograr maduración pulmonar previa. (hipoplasia
pulmonar: Sd de potter, acondroplasia y hernia diafragmática la producen)
150.Cardiopatías congénitas ! Qx.
151.DAP (fármaco) ! Indometacina
152.Sospecha de cardiopatía cianótica (ducto dependiente) ! Prostaglandina y confirmar con
Eco. Luego Qx
CASOS CLINICOS
1.
Anciano postrado, con lesión sacra, negra, con mínimo eritema en los bordes
Escara simple. Tto: curación, debridación química (no Qx)
-
2.
Mujer de 90 años, postrada con lesiones en talones, una de las que presenta gran eritema
circundante y secreción purulenta
Escara Infectada.
Tto: ATB amplio espectro, ej moxifloxaciono, cefriaxone+clinda, (G+, G-, anaerobios) + Aseo
Cx debridación
No se cultiva (polimicrobiano)
-
3.
Obrero de 33 años, sufre electrocución, mientras trabajaba con un taladro. Permaneció 2 minutos
conectado a la electricidad. Recupera la conciencia, evolucionando con edema, dolor y aumento de
volumen importante en pierna derecha y extremidad superior derecha.
Quemadura por electricidad. Es grave, hospitalizar, indicar ATB cubrir clostridium Peni, SF,
AINES, antitetánica
*Electrocución de hombro ! luxación posterior de hombro
-
4.
El mismo paciente anterior evoluciona con anuria y gran elevación de las CK
Rabdomiolisis
SF abundante y bicarbonato ev.
-
5.
Paciente con laparotomía por obstrucción intestinal el día de ayer. Hoy presenta fiebre hasta
38,1°C. Se aprecia paciente en buenas condiciones generales, con escaso dolor en relación a la
herida quirúrgica, sin otros síntomas ni hallazgos de importancia en el examen físico
Fiebre post-operatoria: 1ª causa Atelectasia, 6W. Estudiar las distintas causas posibles.
-
6.
Paciente apendicectomizado hace 2 días, consulta por fiebre y enrojecimiento de la herida. Al
examen se observa halo eritematoso de 2 cms, en relación a la herida y escaso exudado purulento
en relación a uno de los puntos
Infección Herida Operatoria. ! Tto: Ceftriaxona – MTZ para cubrir gram negativos y
anaerobios: bichos abdominales.
7.
Paciente de 44 años, sufre mordedura por gato en la mano derecha. Al examen se observa 2
lesiones heridas punzantes muy pequeñas
Mordedura de gato. ! Tto. Con ATB (herida por gato y de mano por riesgo de osteomielitis)
Lavar agua y jabón, SF, VAT, VAR, ATB (amoxi-clavulánico) por ser de gato y esta cerca de
articulaciones
VAR (vacuna antirrábica) y VAT (antitetánica): según decretos Minsal
-
8.
Cicatriz solevantada, de gran tamaño, de 4 cm de largo y 1,5 de espesor, a pesar de que la herida
inicial era de 2,5 cm de largo
Queloide (nitrógeno líquido y después láser). Sobrepasa los límites de la herida.
-
9.
Cicatriz solevantada, hiperpigmentada, que no sobrepasa los bordes de la herida inicial
Cicatriz hipertrófica (Herida que no fue bien afrontada, Qx en segunda intención). Se puede
operaer y no recidiva (el queloide sí recidiva)
10. Mujer de 31 años, con dolor epigástrico intenso de 4 horas de evolución, que luego se localiza en
FID. Al examen se observa resistencia muscular y Blumberg (+), en relación a FID
Apendicitis aguda ! Tto. Cirugía inmediata (signos peritoneales, pasarla por Ex.
Ginecológico antes de llevar a pabellón)
11. Paciente con dolor en FID, de 5 días de evolución, la que manejó con AINES y ciprofloxacino,
automedicados. Actualmente persiste con dolor, en especial con los moviminetos. Al examen se
aprecia paciente febril, adolorido, y se palpa masa dolorosa en FID, con signos peritoneales
esbozados.
Plastrón apendicular. Dg clínico + TAC. ! Tto.: ATB (Ceftriaxona-MTZ) + Cx en 3-6 meses
12. Paciente con apendicitis, evoluciona con gran compromiso del estado general, fiebre alta y dolor
en HD. Se realiza TAC de abdomen que demuestra trombosis y neumatosis de la pared de la vena
porta
Pileflebitis (trombosis séptica de la vena porta), complicación rara de apendicitis (La más
frecuente es Infección de la Herida)
13. Paciente con dolor abdominal intenso, que se inició en la zona periumbilical y luego se localizó en
FID, de 12 horas de evolución, actualmente difuso y muy intenso. Al examen Abdomen muy
doloroso, con resistencia muscular generalizada, en tabla y RHA abolidos
Peritonitis difusa de origen apendicular, Qx, Igual dar SF y ATB.
14. Aumento de volumen inguinal, no doloroso, blando, con RHA a la auscultación
Hernia Inguinal no complicada, suficiente con clínica, Qx electiva. Sólo cuando hay duda
hago Eco.
15. Paciente con hernia inguinal de larga evolución, fácil de reducir, sin embargo desde hace 6 horas
se ha hecho dolorosa y de consistencia aumentada. Mantiene tránsito intestinal y eliminación de
gases. Al examen se aprecia paciente en BCG, con aumento de volumen inguinal sensible e
imposible de reducir.
Hernia inguinal atascada o incarcerada ! Qx de urgencia
*Hernia estrangulada (tiene compromiso vascular): ++dolor, sepsis: también se opera de
urgencia.
16. Paciente con hernia inguinal que se ha hecho muy dolorosa y se asocia a distensión abdominal e
imposibilidad de eliminar gases
Obstrucción intestinal por hernia: Qx de urgencia.
17. Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa el anillo inguinal interno, conducto inguinal y anillo
inguinal externo, hasta alojarse parcialmente en el escroto
Hernia inguino-escrotal, es indirecta. !tto: cx electiva (es la más frecuente tanto en hombres
como en mujeres)
18. Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa directamente a través del triángulo de Hesselbach en la
pared abdominal
Hernia inguinal directa ! Tto: Cx electiva
19. Lactante de 7 meses con aumento de volumen periumbilical, que se puede reducir a la compresión
y que aumenta de tamaño con el llanto y algunos movimientos.
Hernia Umbilical ! Tto esperar hasta los 4 años, se se complica se opera antes (en niños),
porque en general involuciona espontáneamente. En adultos se opera. Onfalocele sí se opera.
20. Hernia en zona inguinal cuyo contenido atraviesa por debajo del ligamento inguinal
Hernia crural o femoral (pasa por anillo femoral): Qx electiva.
21. Mujer cesarizada anterior, con aumento de volumen de contenido intestinal, en relación a la
cicatriz
Hernia incisional o eventración, tiene saco peritoneal
* La evisceración NO tiene saco peritoneal.
22. Paciente con intenso dolor abdominal, epigástrico, irradiado a dorso. La ecografía muestra
microlitiasis biliar y los exámenes arrojan GOT, GPT, GGT normales, FA levemente elevadas, bili:
2,5, lipasa: 677.
Pancreatitis aguda litiásica
*Ex elección Dg: lipasa (amilasa y lipasa = sensibilidad, pero lipasa es + especifico)
*Tto: Régimen cero, Volumen, analgesia, ATB si existe infección, Cx si existen abscesos o
necrosis infectada grande.
LLEGO VANCHO sirve para ver gravedad y complicaciones (Leucocitosis, LDH alta, Edad
mayor a 55 años, Glicemia elevada, GOT elevada.... Volumen retenido: edema, Acidosis, BUN
elevado, Ca++ bajo, Hematocrito bajo, O2 bajo).
Una vez que pase la fase aguda hacer colescistectomía
-
23. Paciente alcohólico, con historia de dolor abdominal intenso a repetición desde hace un par de
años, con síntomas frecuentes hace pocos meses. Se ha agregado deposiciones esteatorreicas.
Pancreatitis crónica complicada por esteatorrea. Hacer TAC ( muestra arrosariamiento de los
conductos y calcificaciones) y glicemia (diabetes es la complicación). Produce dolor, 2º a
pancreatitis aguda a repetición.
Enzimas orales por esteatorrea
Descartar diabetes: tratar con insulina si tiene.
24. Paciente de 66 años, OH crónico, con dolor abdominal de larga dta, en especial en relación a los
alimentos y al consumo de OH. La Rx de abdomen demuestra calcificaciones pancreáticas
Pancreatitis crónica
Dg: imagen que muestre calcificación (Rx o TAC). TAC es de elección
Tto médico: analgesia, cx sólo si no hay respuesta (resección o derivativa)
25. Mujer de 60 años, consulta por dolor abdominal en FII. Al examen t°:37,4, FC:90, PA: 140/80.
Abdomen blando, depresible, sensible en FII, con Blumberg esbozado
Diverticulitis. Dg clínico (mejor ex TAC) ! Tto médico, analgésicos, atb.
Recurrentes se operan, esperando que se mejoren, en frío! Preparar colon y sacarlo
26. Paciente de 70 años, con síntomas digestivos, intermitentes, consistentes en dolor en hipogastrio y
FII. Se realiza colonoscopía que demuestra múltiples divertículos. No ha sufrido hemorragias ni
diverticulitis.
Enfermedad diverticular (diverticulosis no complicada), en general asint o sint similar a
intestino irritable
Complicaciones: fístula colovesical (es complicación de diverticulitis, al igual que estenosis):
ITU a repetición y neumaturia
+ hemorragia: colon derecho; + diverticulitis: colon sigmoides
*Indicaciones de Cx: complicaciones a repetición (>2); múltiples divertículos en persona joven
-
-
*Etiología: por mecanismo de pulsión
27. Paciente con hemorragia digestiva baja, intensa, asociada a hipotensión.
Hemorragia digestiva Masiva. Hacer colonoscopía de urgencia. Si falla Cintigrafía o
Angiografía.
Divertículo (1ª causa de HDB masiva, porque se forma en zona que incluye a arteria)
*HDB: 1ª causa diverticulosis; 2ª angiodisplasia ( 1ª en adulto mayos, sangra poco y es la
primera causa de HDB recurrente)
28. Paciente de 43 años, consulta por dolor en HD y epigastrio, intenso, constante de 1 hora de
evolución, asociado a vómitos. Al examen físico se observa paciente adolorido, con dolor a la
palpación de HD, sin signos peritoneales. RHA normales. El resto del exmen físico es normal
Cólico biliar. Ex Eco abdominal (litiasis impactada en bacinete)+ labs: lipasa para diferenciar
de pancreatitis, hemograma ! Tto.: Analgesia + Cx electiva
Dolor: colico biliar
Dolor+fiebre: colecistitis aguda
Dolor+ictericia: coledocolitiasis
Dolor+ictericia+fiebre: colangitis aguda, + grave
29. Mujer con dolor abdominal en HD y fiebre. Se solicita Ecografía que demuestra colelitiasis y
vesícula con barro biliar y edema de la pared
Colecistitis aguda ! Tto: Cx + ATB iv (solo durante la cirugía: herida limpia contaminada),
(ciprofloxacino + MTZ por 5 a 7 días si estaba séptico, pero en general los ATB son menos
importanets que la Qx).
*Si lleva >10 días se asume “aplastronado” ! ATB para enfríar y cirugía diferida +/- 6 meses
-
30. Paciente de 45 años, consulta por intenso dolor abdominal, asociado a ictericia. Al examen BCG,
afebril, adolorodido, especialmente a la palpación de hemiabdomen superior, sin signos de
irritación peritoneal. Se controlan transaminasas normales, bilirrubina, FA y GGT elevadas y
amilasa normal
Coledocolitiasis ! Pedir ColangioRMN!!. Tto: ERCP
*Patología Biliar:
Dolor ! Cólico Biliar
D + Fiebre ! Colecistitis aguda o pancreatitis
D + F + Ictericia ! Coledocolitiasis
D + F + I ! Colangitis
ICTERICIA SOLA PENSAR EN CANCER!!!
31. Mujer de 70 años, es traída por dolor abdominal intenso, asociado a fiebre elevada, gran
compromiso del estado general, ictericia franca e hipotensión hasta 80/44 mmHg
Colangitis ! tto: 1º volumen y ATB; 2º drenaje endoscópico inmediato (característico:
compromiso de conciencia y disminución de PA)
32. Mujer de 45 años, presenta dolor abdominal en Hipocondrio derecho, asociado a vómitos intensos
y fiebre. Se controla exámenes de sangre con leucocitosis, aumento de la PCR y amilasa normal.
Las pruebas hepáticas resultan normales, excepto por leve aumento de la bilirrubina
Colecistitis Aguda (Dg. Dif. Pancreatitis ! amilasa normal) Eco: aumento del tamaño, pared
inflamada y barro biliar.
33. Ecografía hepática con lesión redonda, hiperecogénica, homogénea y refuerzo posterior
Hemangioma (hiperecogénico! blanco) Se opera al romperse y >10cm
Quiste es anecogénico
Los hemangiomas no tienen refuerzo posterior (los quistes sí). Está mala la pregunta.
-
34. Paciente con antecedentes de cirrosis hepática, con empeoramiento de su función hepática. Se
controla ecografía abdominal, con moderada ascitis y con tumoración de ecogenicidad y bordes
irregulares de 6 cms en lóbulo derecho
Hepatocarcinoma (Ant cirrosis, VHB). AFP sirve de marcador. En este caso el transplante es el
tto más adecuado, con intención curativa.
35. Ecografía abdominal con lesión redonda, anecogénica, sin bordes visibles y refuerzo posterior
Quiste hepático simple (se puede ver con un refuerzo posterior, sombre, simple). No tiene
bordes!!
36. Ecografía hepática, con 2 lesiones anecogénicas con bordes delgados, levemente hiperecogénicos y
refuerzo posterior, una de las cuales presenta un tabique en su interior
Quiste Hidatídico Hepático (tiene bordes y tabiques!!!). Dg: Imágenes (Eco, TAC) ! Tto:
Albendazol y luego Qx o punción con suero hipertónico o alcohol.
v/s Hidatidosis pulmonar Dg con Rx y tto con albendazol y Qx (no sirve punción).
37. Paciente mapuche, presenta tos intensa, con salida de cerca de 100cc de líquido cristalino,
mezclado con escasos restos sólidos como “hollejos de uva”
Hidatidosis pulmonar: Vómica (tose y bota "agua cristalina" y pedazos de quiste hidatídico) !
Urgencia porque produce siembra (debe recibir antihelmínticos) Qx y albendazol
Complicación típica de quiste hidatídico: Infección en Chile (*CTO: Rotura a vía biliar)
38. Paciente de 44 años, con dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal y vómitos alimentarios.
Al examen se constata distensión abdominal, bazuqueo y RHA metálicos e intensos. Se solicita Rx
abdominal del pie, que demuestra múltiples niveles hidroaéreos y una imagen radiopaca circular
de 5 cms en FID
Obstrucción Intestinal ! Ileo Biliar (calculo= imagen radiopaca, pasa de la vesícula por fistula
colecistoduodenal y obstruye el íleon distal). Ex. De elección es TAC, no la Rx
*Neumobilia: presente en ileo biliar y Sd Bouverette cuando obstruye el duodeno (~ Sd.
Pilórico)
La Neumobilia se produce por la fístula colecistoduodenal, tanto en íleo biliar, como en Sd de
Bouverette.
39. Paciente de 33 años, con intenso dolor anal que se inició al defecar el día de ayer. Hoy al defecar,
nuevamente presenta intenso dolor, que persiste por algunas horas.
Fisura anal aguda (dolor inicia al defecar)
Baños de asiento
40. Paciente con constipación crónica, presenta dolor anal desde hace 1 mes, especialmente durante la
defecación. Refiere además que mancha el papel higiénico con sangre.
Fisura anal crónica ! Etiología: Dolor – hipertonía- mala irrigación- falta cicatrización
Tto: baños de asiento y laxantes. Esfinterotomía si no responde
41. Al examen se aprecia aumento de volumen perianal, de 2 cms, de color violáceo, muy doloroso
Hemorroide trombosado ! Dg inspección; Tto. Baños asiento + analgesia
*Habitualmente: Los hemorroides que sangran (Int) no duelen y los que duelen (ext.) no
sangran
42. Hemorroides internos que protruyen a través del ano y que se pueden reducir manualmente, pero
no espontáneamente
Hemorroide interno grado III : ligadura.
*Grado I: no protruye; G II: Protruye y reduce solo; G III: reduce con ayuda; G IV no se
reduce
43. Paciente con hemorroides inicia dolor intenso en la zona anal. A la inspección se observa masa de
hemorroides, de color violáceo oscura, muy dolorosa, que protruye a través del ano y que es
imposible de reducir
Fluxión hemorroidal ! Tto. Medico, baños de asiento
-
44. Paciente con dolor anal, especialmente al sentarse y defecar. Al examen se observa aumento de
volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema
Absceso Perianal ! Tto. Drenaje + incisión en “cruz” sin cerrar; No es necesario ATB
45. Paciente febril, con signos de irritación vesical, dolor abdominal bajo y dolor severo al defecar
Absceso pelvirectal ! Tto. Drenaje Qx + ceftriaxona/MNZ
46. Paciente de 34 años, apendicectomizado inicia dolor abdominal tipo cólico intenso, asociado a
vómitos. Al examen se aprecia paciente adolorido, con abdomen distendido, doloroso a la
palpación, sin signos peritoneales, con ruidos hidroaéreos aumentados
Obstrucción intestinal por bridas (Dolor cólico + vómitos + ↑ RHA), pedir TAC para Qx
47. Paciente de 66 años, con historia de constipación de 1 año de evolución. Consulta porque desde
hace 3 días que le es imposible defecar y hace 24 horas tampoco ha eliminado gases. Presenta dolor
abdominal cólico, intenso. Al examen se observa distensión abdominal y aumento de los RHA
Obstrucción intestibal por cáncer de colon ! Tto: laparotomía ½ exploradora y si cáncer
obstructivo Qx de descompresión y en segunda instancia hacer la Qx oncológica.
Pacientes >55 años con constipación reciente descartar Cáncer de Colon.
48. Paciente con disfagia alta, que el algunas ocasiones presenta regurgitación de abundantes
alimentos no ácidos. Presenta además halitosis, que antes no tenía y ha sufrido 2 neumonías
aspirativas.
Divertículo de Zenker (x pulsión; son altos)! Dg: Rx baritada; Tto: cirugía
*Triada: Disfagia alta, halitosis, neumonía a repetición
49. Paciente de 55 años, con disfagia de localización baja. En algunas ocasiones refiere regurgitación
de alimentos no ácidos.
Disfagia en estudio. Puede ser Estenosis esófago, divertículo de EII (Tto. Cx); acalasia (si tiene
dificultad para tragar líquidos)
Dg ! Endoscopía alta, Tto: depende de la causa.
*Divertículo de esófago ½: no produce síntomas, en general no se trata. Producido por tracción
50. Niño de 7 años, consulta por dolor abdominal, asociado a hematoquezia. Sufrió episodios similares
a los 3 y 4 años.
Divertículo de Meckel (diferenciar de Polipios juvenil hematoquezia escasa y reciente, no de
años)
Pedir cintigarfía con Tecnecio y luego Operar.
51. Paciente de 33 años, con dolor epigástrico intermitente, urente. Consulta por dolor epigástrico
muy intenso, irradiado a dorso, en puñalada, de instalación en pocos minutos. Al examen físico se
aprecia abdomen en tabla y abolición de los RHA
Úlcera perforada. Dg Rx Tx de pie (Neumoperitoneo); Cx: laparotomía exploradora amplia
(identificar sitio de perforación, lavar y luego suturar)
En agudo dar también Omeprazol endovenoso, ATB y SF.
Además, después Tto erradicador de H. pylori para evitar recurrencias
52. Cáncer gástrico que invade hasta la submucosa
Cáncer incipiente (aunque tenga metástasis ganglionares, sigue siendo incipiente si llega hasta
la mucosa o submucosa. Si pasa a la muscular, es avanzado).
53. Paciente de 60 anos, con hematoquezia ocasional y dolor al defecar. Comienza con baja de peso y
dificultad para defecar, con deposiciones pequeñas. Al tacto rectal se palpa tumoración de
consistencia aumentada en relación a pared posterior de recto
Cáncer de recto (mal pronóstico, invade estructuras vecinas, vasos, vejiga), hacer rectoscopía y
biopsia
Realizar eco, endosonograía para etapificar (junto con TAC abdomen y pelvis y Tórax). Cx
abdominoperineal. Si tiene localización baja, la cirugía puede ser transanal.
54. Mujer de 66 años, con constipación y dolor abdominal. Se realiza ecografía abdominal que
demuestra 4 lesiones sólidas hipoecogénicas en el lóbulo hepático derecho, la mayor de 3cm
Metástasis hepática (1ª causa por cáncer de colon, son las +f). Buscar el primario con
COlonoscopía y EDA.
55. Mujer de 45 años, se realiza ecografía abdominal como parte de estudio de epigastralgia, que
demuestra pólipo de 7mm en vesícula biliar, de ecogenicidad homogénea
Pólipo biliar tipo colesterolínico !Tto: observar, sin calculos
Cx: pólipo > 1 cm, aspecto irregular, asociado a litiasis, sospecha de ca (1ª causa muerte por
cáncee en mujeres. Algunos años es más frecuente la de mama)
56. Mujer de 69 años, consulta por prurito generalizado. Al examen se aprecia ictérica, sin otro
hallazgo. La ecografía abdominal muestra dilatación biliar intrahepática
Cáncer de vesícula (2ª opción tumor de klastkin, colangiocarcinoma)
prurito por colestasia usar Acido ursodeoxicólico
hacer colangioRNM
57. Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin otros síntomas. Al
examen paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto del examen físico no aporta mayor
información. Ecografía: dilatación biliar intra y extrahepática.
Cáncer de cabeza de páncreas o periampular. Pedir colangioRNM o TAC
58. Hombre 65 años que comienza hace algunos meses con constipación, que antes no tenía. En la
analítica destaca anemia microcítica e hipocroma.
Cáncer colon. Estudiar con colonoscopía
La anemia ferropénica en adultos mayores y en hombres se estudia, por riesgo de que sea un
cáncer (en mujeres en edad fértil, se asume que es por pérdida menstrual)
(jóvenes: con diarrea y anemia ferropénica: sd de malabsorción)
59. Paciente de 68 años, consulta por compromiso del estado general, baja de peso importante. Al
examen físico muy enflaquecida. El hemograma muestra anemia ferropénica.
Cáncer gástrico (por caquexia). Hacer endoscopía alta
60. Hombre de 58 años, con síndrome consuNtivo (enflaquecer). Al examen se palpa masa epigástrico,
ascitis moderada y adenopatías supraclaviculares.
Cáncer gástrico con mets (Sd consuntivo = baja de peso;
Síndrome consuntivo con ↑apetito: DM, hipertiroidismo, malabsorción
61. Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, tres meses
después de su inicio, de regurgitación alimenticia postingesta. Refiere pérdida de 10 kg de peso.
Cáncer de esófago (Disfagia)
Pedir EDA
62. Paciente con soplo carotídeo derecho. Se realiza ecografía que muestra estenosis carotídea de 55%.
No ha sufrido AVE ni TIA previamente
Estenosis carotidea significativa (> 50%) ! Cx: > 70% o sintomático, hacer Eco doppler para
controlar.
En este caso, observar y manejar FR cardiovascular. Es equivalente coronario.
63. Paciente asintomático, fumador, con soplo carotídeo, se realiza ecodoppler carotídeo con estenosis
de 80% a derecha y 40% a izquierda
Estenosis carotidea significativa izquierda (se opera)
*Casos bilaterales: se operan, 1º la que esté peor siempre!
*Complicación más frecuente de endarectomía = ACV (AVE)
64. Paciente sufre amaurosis fugax. Se realiza ECG que resulta normal y ecodoppler carotídeo, con
estenosis del 60%
Estenosis carotidea, se opera porque fue sintomática y >50%
-
65. Hombre hipertenso de 63 años, inicia dolor torácico intenso, irradiado a dorso. Al examen se
ausculta soplo de insuficiencia aórtica (diastólico)
Disección aórtica tipo A (por compromiso valvular, arriba de subclavia), hacer angioTAC o eco
cardio de urgencia
1ª causa HTA; 2ª enfermedad de Erdheim. (degeneración quística de la ½)
Qx de remplazo por ser tipo A.
66. Paciente hipertenso, dislipidémico consulta por dolor abdominal muy intenso, de inicio brusco,
asociado a hipotensión e hipoperfusión. Al examen físico se palpa masa pulsátil abdominal
AAA roto, se rompe hacia retroperitoneo (dolor porque lo diseca)
*Triada: Dolor + hipotensión + masa palpable
Qx de urgencia.
67. Paciente fumadora, diabética, de 59 años, consulta por dolor abdominal de larga evolución. Se
realiza Ecografía abdominal que demuestra aneurisma aórtico de 5 cms de diámetro
Aneurisma aórtico grande (dolor no producido por aneurisma). Etiología por ateromatosis.
Cx: stent si es posible. Sobre 4,5 cm se debe poner Stetn o hacer Qx. ! sacar aneurisma y
poner una prótesis de dacrón. Las torácicas se operan si mayores a 6cm.
68. Paciente con fibrilación auricular. Presenta dolor intenso de EID, de inicio súbito. Al examen se
aprecia disminución de los pulsos pedios, palidez y paresia de los ortejos
Isquemia aguda EEII (por émbolo, 6p). Manejo: anticoagulante heparina de inmediato (se
controla con TTPA) ! angiografía ! Cx
*No sirve eco doppler, sólo para trombosis venosa
6P: paresia, parestesia, pain, poiquilotermia, pulso ausente, palidez
69. Paciente de 78 años, consulta porque luego de haber estado en cuclillas durante media hora se
levanta y presenta intenso dolor en la pierna y pie izquierdo, asociado a parestesias, palidez y
ausencia de pulso pedio y tibial posterior.
Isquemia aguda EEII por disección o trombosis poplítea.
Disección de la íntima suele ser después de estar acuclillado por mucho tiempo.
70. Paciente de 64 años, fumador y diabético. Hace 4 años con dolor en pantorrillas al caminar 2
cuadras. En los últimos meses el dolor ha progresado hasta hacerse de reposo, por lo que el
paciente debe dormir con la pierna colgando en la cama.
Insuficiencia arterial crónica crítica (criterios: 1º dolor reposo; 2º úlcera arterial, 3º ITB menor a
0,4)
Conducta: pletismografía de volumen (PVR), angiografía y luego ! Cx: Bypass
71. Paciente con úlcera sobre maléolo interno, no dolorosa, de bordes netos, con hiperpigmentación en
piel circundante.
Úlcera venosa ! Tto.: curación, pie en alto, vendaje compresivo
La venosa no duele o duelo poco, fondo violáceo hiperhémico. Bordes regulares.
72. Paciente diabético de 66 años, evoluciona con herida en maléolo externo, sin tendencia a la
curación, dolorosa, con bordes irregulares.
Isquemia crítica de EEII (úlcera arterial). La arterial duele!!! Además suele estar en el maléolo
externo. Fondo pálido isquémico y bordes irregulares.
73. Paciente de 59 años, HTA, DM2, fumador, refiere dolor en pantorrilla derecha al caminar 2
cuadras, que le impide seguir caminando y que cede con el reposo.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
Claudicación intermitente
Tto médico: manejar FR CV y ejercicios.
Paciente de 62 años, consulta por muy intenso dolor abdominal de inicio súbito, asociado
inicialmente a vómitos. Al examen físico destaca RI2T, FC: 115x’, PA:150/70. El examen
abdominal demuestra abdomen blando depresible, sin irritación peritoneal..
Embolía mesentérica (ritmo irregular por arritmia: ACxFA, dolor abdominal +++. Inicio súbito,
sin correlación con examen físico; puede presentar RHA ↑ al inicio y luego se apagan).
Lo característico es el dolor súbito e intenso, pero con examen abdominal casi normal.
Anticoagular con heparina y realizar angiografía o angioTAC.
Luego embolectomía de urgencia.
Paciente de 44 años, con antecedente de SAF, consulta por dolor abdominal, constante, intenso, de
3 días de evolución, asociado a diarrea sanguinolenta.
Trombosis de vena mesentérica (más prolongado y con + hematoquezia)
Ex: TAC con contraste, Tto: anticoagulación
Paciente obeso sufre fractura de pierna derecha, la que es reducida. Evoluciona con dolor,
aumento de volumen y cianosis de dicha extremidad. Al examen pulsos presentes, edema ++, dolor
a la palpación de masas musculares
TVP ! Dg Eco doppler ! Tto: anticoagulación por lo menos 3 meses
Paciente colecistectomizado hace 3 días presenta dolor torácico, tos y disnea, de inicio brusco. Al
examen se constata PA: 130/80, FC:118x´, satO2:90%. La auscultación pulmonar muestra escasos
crépitos difusos
TEP. Antiacoagular al menos 6 meses.
Paciente de 75 años, es hospitalizado por AVE hemorrágico, al 2do día, evoluciona con aumento de
volumen y dolor de EII. Al examen empastamiento y Homan (+)
TVP ! Tto: filtro de vena cava por AVE hemorrágico: no se puede dar heparina por el riesgo
de sangrado.
Mujer de 33 años, con intenso dolor de cabeza, de inicio súbito, asociado a rigidez de nuca
HSA por aneurisma. SOlicitar TAC de cerebro sin contraste.
-
80. Hombre de 66 años, sufre tec, evolucionando luego de 48 horas con desorientación, cefalea y luego
sopor.
Hematoma subdural ! Dg: TAC (imagen de ½ luna). El sangrado es venoso, por lo que tiene
un intervalo lúcido más largo.
Drenaje Qx.
81. Niño de 8 años sufre TEC. Inicialmente bien, sin embargo a las 2 horas evoluciona con cefalea
intensa, convulsiones y luego coma
Hematoma epidural (intervalo lucido corto, por sangramiento de Arteria meníngea media;
imagen biconvexa).
Drenaje Qx.
82. Mujer de 50 años, consulta por cefalea progresiva, mayor en las mañanas, asociada a náuseas y
debilidad progresiva de la mano derecha. Hoy presenta convulsión tónico clónica.
Tumor cerebral (cefalea en aumento, signos focales).
Solicitar RMN de cerebro o al menos un TAC con contraste.
Iniciar anticonvulsivantes de inmediato.
83. Paciente con angina crónica, se realiza test de esfuerzo que resulta positivo, por lo que se realiza
coronariografía que demuestra estenosis significativa de la ADA y la CD
Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso de ADA (Arteria descendente anterior) !
tto: Bypass
84. Paciente cursando IAM extenso anterolateral hace 24 horas. Evoluciona rápidamente con
marcada hipotensión, ingurgitación yugular y luego ausencia de pulso a pesar de mantener
actividad eléctrica en el ECG.
Taponamiento cardiaco por ruptura de pared libre. Hacer pericardiocentesis de urgencia.
Complicaciones mecánicas IAM: todas Dg con Eco y tto quirúrgico
85. Paciente hipertenso con dolor torácico intenso, de inicio súbito. Al examen físico hay clara
asimetría en los pulsos radiales y un soplo diastólico.
Disección Aorta ascendente (compromete salida, ↓pulso subclavio). Tto A: Cx; B: ↓ PA iv
86. Paciente sufre IAM anterolateral. Se controla ECG 2 meses después que persiste con
supradesniveles en las derivaciones precordiales
-
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
Aneurisma o pseudoaneurisma (mantiene supradesnnivel). Pedir Eco y operar. Riesgo: embolias
cardiogénicas.
Hombre de 33 años, sufre accidente de tránsito, evolucionando con intenso dolor torácico,
asimetría de pulsos radiales, disminución de pulsos pedios. La RxTx demuestra engrosamiento del
mediastino
Disección aórtica traumática Tipo A.
Sitios más frecuentes en accidente de tránsito: 1º bajo subclavia; 2º Raíz Aórtica; 3º Hiato
aórtico diafragmático
Bocio difuso, asociado a síntomas de hipotiroidismo
Hashimoto
Bocio difuso, asociado a síntomas de hipertiroidismo
Basedow - Graves
Nódulo tiroídeo de lento crecimiento, que al ser puncionado da salida a material coloídeo
Quiste coloideo
*Eco: Mejor imagen, sirve para ver adenopatías
*PAF: + Importante, sobre todo si es >1 cm (se puncionan si quísticos mayor a 15 mm o solido
mayor a 10 mm).
*TSH: Complementario, se pide en todo nódulo tiroideo.
*cintigrama con I131: sólo para nódulo + hipertiroidismo (↓TSH) ! Adenoma tóxico: Tto
yodo radioactivo
Nódulo tiroídeo, de consistencia aumentada, se moviliza con deglución, asociado a adenopatía
cervical anterior, de consistencia aumentada
Cáncer Papilar ( + frecuente, da adenopatías; v/s folicular, menos frecuente, metástasis a
distancia) . Eco, PAAF y TSH.
Cáncer tiroídeo con calcitonina muy aumentada
Cáncer medular (prod calcitonina por células C; presente en NEM 2)
Nódulo tiroídeo mayor a un cm, que al ser puncionado con aguja fina muestra células displásicas
en distribución folicular
Cáncer folicular (Maligno) o Adenoma folucular (benigno). Es imposible diferenciarlos con la
PAAF, por lo que se manejan como si fuera un cáncer con tiroidectomía total (mínimo una
hemitiroidectomía),
Hipercalcemia, se controla PTH, que resulta aumentada. También presentaba osteoporosis y
nefrolitiasis
Es un Hiperparatiroidismo primario.
HPT 1º (1ª causa por adenoma y luego por hiperplasia ! tto CX);
*La hiperCa++, con ↓PTH: hipercalcemia maligna (cáncer)
Paciente con elevación de la PTH, se controlan exámenes que demuestran calcio bajo y fósforo
elevado
Insuficiencia renal hipocalcémica ! HPT2º (HPT2º con ↑ fósforo y ↓ Ca… típico de IRC)
Paciente con IRC terminal en HD. Se realiza transplante renal, evolucionando con hipercalcemia,
asociada a hiperparatiroidismo
HPT 3º. Se trata igual que el 1rio.
Aumento de volumen en lengua, de lento crecimiento, consistencia dura, con tendencia a la
ulceración y asociada a denopatía cervical
Cáncer lengua (+ frec espinocelular ); ca cabeza y cuello + frec: boca (lengua)
Aumento de volumen preauricular derecho, asociado a parálisis facial
Obs. Ca parótida. Ya visto en ORL.
Adenopatía cervical de 3 cm, dura, adherida a planos profundos
Adenopatía cancerígena ..> Manejo 1ª Ex fco acusioso, estudio en busca del primario (NFC,
EDA); 2º PAAF
Mujer de 40 años, con nódulo mamario de 3cms, de bordes lisos, consistencia blanda, levemente
doloroso
Quiste mamario ! Manejo: mamografía y punción sin muy molesto.
Mujer de 22 años, con nódulo mamario sólido, de 3 cms, fácil de movilizar, de bordes lisos y
consistencia gomosa
Fibroadenoma (¿? EMN 2008)… solicitar Ecografía. Se opero solo si es muy grande o molesto.
Mujer con nódulo mamario duro, de bordes irregulares, adheridos a planos profundos, asociado a
secreción serosanguinolenta
Cáncer
-
103. Mujer con nódulo mamario, de lento crecimiento, indoloro, con inversión del pezón y adenopatías
axilares ipsilaterales
Cáncer metastizado (lo principal para el pronóstico es el compromiso axilar)
104. Mujer con cáncer de mama derecha de rápido crecimiento, inicia gran compromiso cutáneo, con
eritema y aumento de volumen rápido y eritema de la piel del hemitórax derecho.
Cáncer inflamatorio (similar a celulitis, avanza rápidamente)
105. Mujer con cáncer de mama, inicia disnea. La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial
bilateral, difuso
Linfangitis carcinomatosa ; (muerte en Cá mama es por alteración respiratoria)
106. Mujer de 68 años, con aumento de volumen en muslo derecho, indoloro, de consistencia gomosa,
adherido a planos profundos, de 27 cm de diámetro
Sarcoma de partes blandas ! Manejo: + imp RNM; Rx Tx; Ex sangre; biopsia por punción por
aguja gruesa (trucut), respetando planos de disección … luego Qx+ quimio y radioterapia (en
este caso por ser muy grande, se puede hacer RT de antes).
107. Paciente de 35 años con aumento de volumen en espalda de 4 cm, de forma circular, bien
delimitado, de consistencia gomosa, parcialmente adherido a plano profundo, sin embargo es fácil
mvilizar la piel sobre él
Lipoma (se mueve piel por encima) ! control SOS, Cx: > 5 cm
108. Hombre de 19 años, inicia bruscamente dolor torácico derecho, con tope inspiratorio. Al examen
disminución del murmullo pulmonar, asociado a hipersonoridad a la percusión del hemitórax
derecho
Neumotorax espontáneo (por bulas)
Rx: < 15% ! Obs + control con Rx en 4 a 6 horas
> 15% (2 cm de ancho o 3 cm de alto en zona apical) ! tubo pleural con trampa de agua
109. Mujer de 23 años, delgada, sin patología previa, ni uso de medicamentos, inicia de manera brusca
dolor torácico derecho, con tope inspiratorio, asociado disnea
Neumotórax: pedir RxTx. (también podría ser un TEP: *Dimero D para descartar, por poca
probabilidad de TEP ! alt angioTAC)
*Neumotórax recurrente ! Tto: Videotoracoscopìa, identificar sitio de bulas y resecar
110. Paciente de 50 años, sufre accidente de tránsito, evolucionando con hipotensión, yugulares
ingurgitadas y desviación de la tráquea a la derecha
Neumotórax a tensión ! Tto: Punción 2 eic, LMC
111. Paciente de 39 años, sufre accidente de tránsito con herida en parrilla costal derecha, la que
sangra y burbujea
Neumotórax abierto ! Tto parche con 3 lados + ATB + Suero, Intubación si I.Resp sin resp a
O2. Luego resolución quirúrgica.
112. Paciente con hemotórax, asociado a hipotensión. Al instalar la toracostomía da salida a 1,6 litros
de sangre
Hemotórax masivo ! Tto: Cx + Volumen + analgesia
Indicaciones de cirugía een hemotórax: Flujo ↑ (200 ml/hr por 2-4 horas): 1° punción con 1,5
lts
113. Mujer de 44 años, sufre caída de altura golpeándose el tórax contra el suelo. Inicialmente bien, sin
embargo evoluciona con disnea. Se solicita RxTx que demuestra un patrón de relleno alveolar
difuso, mayor en la base izquierda
Contusión pulmonar (causa de insuficiencia respiratoria 2° a trauma Tx). Tto: soporte
respiratorio.
114. Paciente de 44 años, sufre trauma torácico importante, evolucionando con disnea. Al examen
pulmonar se aprecia abolición del murmullo pulmonar derecho y matidez en dicha zona
Hemotórax (↓ mp + matidez). Pedir RxTx y poner tubo pleural después.
115. Paciente de 44 años, no fumador con nódulo pulmonar a derecha, de bordes bien definidos
Nódulo pulmonar solitario, Obs. Benigno (por edad y aspecto radiológico) ! 1° ver Rx
previas, 2° TAC
116. Hombre fumador, de 65 años, con 3 neumonías en la base derecha, en 4 meses
Cáncer pulmonar. Pedir RxTx, luego TAC y finalmente Bx.
117. Hombre de 70 años, fumador de 45 paq-año, con tos y expectoración de 3 meses de evolución. Al
examen destaca hipocratismo digital.
Cáncer (Hipocratismo digital: cáncer, fibrosis, TBC, etc)
-
118. Mujer de 66 años, fumadora de 30 paq-año, con tos, expectoración y disnea, asociada a baja de
peso y expectoración hemoptoica ocasional
Cáncer ( la misma historia en paciente joven no fumador y con fiebre! TBC)
119. Hombre de 45 años, con broncorrea abundante de años de duración. Ocasionalmente presenta
expectoración hemoptoica. Consulta por hemoptisis importante.
Bronquiectasia. Dg.: TAC de cortes finos ! Manejo en la hemoptisis: intubación según caso +
FBC para sellar, si continúa sangrando embolizar arterias bronquiales (alto flujo)
*1° causa hemoptisis: Bronquitis aguda; *1° causa hemoptisis masiva: Bronquiectasia y luego
TBC.
Si las bronquiectasias sin asintomáticas, se obervan.
Si son sintomáticas (broncorrea, NAC a repetición o hemoptisis): se operan si están localizadas
y se tratan con mucolíticos y KNT si son difusas.
120. Niño de 9 años, sufre accidente de tránsito, con varias costillas rotas, de modo de dejar zona del
tórax, que se hunde e infla con la respiración
Tórax volante (si tb presenta insuficiencia respiratoria ! Tx volante con contusión pulmonar)
¿?EMN 2007
Analgesia y VMI. No se opera.
121. Mujer de 66 años, con fibrilación auricular, disnea de esfuerzos, soplo diastólico y expectoración
hemoptoica ocasional
Estenosis Mitral. Dg. Ecocardiograma
*Estenosis Válvula Ao ! Reemplazo (raro que se haga plastía en válvula aórtica)
*Estenosis Mitral! Plastía si los velos están en buen estado,casos severos ! prótesis
*Cirugía: casos sintomáticos o severos
Protesis mecánica: Dura mucho, pero requiere TAC (INR: 2,5 a 3,5). Protesis Biológica: dura
10 años, pero no requiere TACO.
122. Mujer de 58 años, trabajadora de fábrica de materiales de la construcción, consulta por disnea,
asociado a baja de peso importante. Se solicita radiografía de tórax que muestra engrosamiento
pleural bilateral, con importante compromiso de las cisuras pulmonares y patrón reticular en
algunas zonas pulmonares
Mesotelioma (Fábricas ! asbesto). Tto paliativo.
123. Paciente de 30 años, sufre perforación esofágica por hueso de pollo, evolucionando con fiebre alta,
hipotensión y disnea. La Rx de tórax demuestra aire en el mediastino
Neumomediastino por mediastinitis aguda, por perforación esofágica. ATB ev y Qx.
Causas de mesiastinitis: 1° perforación esofágica; ( Sd Borehover es una causa rara de
perforación esofágica… es espontánea luego de vómitos); 2° infección de cabeza y cuello)
124. Hombre sufre herida con cuchillo en abdomen. Se realiza exploración digital bajo anestesia local,
demostrándose compromiso hasta la cavidad peritoneal
Herida penetrante abdominal ! manejo: laparotomía exploradora (o lpx exploradora). Primero
se debe realizar exploración con dedo bajo anestesia general para determinar si es penetrante o
no. (Si NO es penetrante, se sutura)
*Herida penetrante (en general): ingreso a pleura, peritoneo, duramadre
125. Hombre sufre herida torácica con arma blanca. Evoluciona con disnea, yugulares ingurgitadas,
hipotensión. El examen pulmonar es normal
Taponamiento cardiaco
*Hipotensión + yugulares ingurgitadas + MP normal! taponamiento e infarto ventrículo der.
En este caso es taponamiento, por el antecedente del arma blanca.
Realizar pericardiocentesis urgente.
126. Mujer de 39 años sufre caída de escalera golpeándose la cara contra el suelo. Al examen se aprecia
hundimiento malar izquierdo y deformidad del dorso nasal, con escasa epistaxis
Fractura facial ! Cirugía 1 semana después si son desplazadas (No requiere Qx con urgencia)
*Sólo urgencia: Hematoma de tabique, epistaxis que no pare, que protruya el ojo o afecte SNC,
etc.
127. Hombre de 47 años sufre accidente de tránsito golpeándose la mandíbula contra el volante, con
fracturas desplazadas de ambos ángulos mandibulares
Fractura mandibular bilatera ! Imp Es una urgencia: Estabilizar VA (cánula). Realizar Qx
urgente.
128. Lactante de 1 mes de edad previamente sano, inicia vómitos importantes postprandiales, asociados
a detención del crecimiento. Se ve en buenas condiciones y toma leche ávidamente
-
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
Estenosis hipertrófica del píloro. Se da al mes de vida (2 a 6 semanas), al examen se palpa oliva
pilórica
Dg: Eco; Tto esfinterotomía por laparotomía (Se busca romper la muscular)
Lactante de 6 meses con dolor abdominal intenso de 2 horas de evolución. El dolor cede
espontáneamente dado lugar a deposiciones rojo intenso.
Intususcepción (2° semestre de vida). Se encorvan las piernas por dolor. Además suele
o
tener hemorragia en mermelada de grosella o frutilla. Dg: Eco (imagen en tiro en
blanco).
Tto: Descompresión neumática. Asociación a tumores, pólipos, Meckel, etc
RN prematuro, inicia alimentación con fórmula, evolucionando con vómitos, irritabilidad y escasa
hematoquezia
ECN (*triada: vómitos o retención + distensión abdominal + hematoquezia). Suele sser
prematuro o con antecedente de asfixia.
Dg: Radiografía; Tto: Reg 0 + SNG + ATB + suero y alimentación NPT.
Qx si perforación, necrosis grande o estenosis.
RN que desde el nacimiento con dificultad respiratoria, cianosis, y al examen se observa
excavación abdominal y se ausculta RHA en el hemitórax derecho
Hernia diagrafmática congénita
Si es viable se opera, pero suele quedar en VMI de alta frecuencia y suele conectarse a ECMO
(para permitir desarrollo pulmonar).
RN con soplo holositólico
CIV (Soplo holosistólico ! Tb Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea tienen soplo
holosistólico)
* DAP ! S. Sisto-diastólico (soplo en maquinaria o continuo)
* CIV ! S. Holosistólico
* Coartación Aórtica ! S. Eyectivo + disminución pulsos EEII
* CIA ! S. Eyetivo + 2° ruido desdoblado fijamente
* Insuficiencia Mitral ! S. Holosistólico
* Insuficiencia Aórtico ! S. Diastólico
* Estenosus Mitral ! S. Diastólico (rodada)
* Estenosis Aórtica: S sistólico eyectivo
RN con soplo en maquinaria
DAP ! Tto. Indometacina ! Cirugía: “coil” endovascular (cola de chancho o resorte) o
ligadura del ductus.
RN con soplo sistólico eyectivo + desdoblamiento fijo del 2° ruido
CIA. Pedir ECO
RN con cianosis y saturación anterial: 70%, que no mejora con O2
CCC (cardiopatía congénita cianótica: puede ser ductodependiente) ! Tto. Prostaglandina y
luego ECO cardio y resolución Qx
Lactante de 6 meses, con mal incremento ponderal, neumonías recurrentes y dilatación de las
cavidades derechas en la RxTx
CC con cortocircuiro de izquierda a derecha (ductus, CIA)
*Lo más probable es que sea CIA (dilatación derecha)
* CIV y ductus producen dilatación de cavidades izquierdas
Tipos de C.C.: Izq a derecha (Hiperflujo)… producen infecciones respiratorias bajas a
repetición;
Las CC con shunt de Derecha a izquierda y las con mezcla total son cianóticas
-
CLASIFIQUE EL TIPO DE HERIDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Endarterectomía carotídea
Reemplazo de válvula aórtica
Colecistectomía electiva
Apendicectomía de urgencia
Tiroidectomía
Cesárea
Laparotomía por peritonitis apendicular
: Limpia
: Limpia
: Limpia contaminada
: Limpia Contaminada
: Limpia
: Limpia contaminada
: Sucia
8. Neumonectomía por cáncer
: Limpia contaminada
9. Prostatectomía radical
: Limpia contaminada
10. Herida con cuchillo, que evoluciona con eritema y pus : Sucia
Limpia: NO ABRE MUCOSA. Técnica aséptica. NO requiere pfx ATB.
Limpia-contamidada: ABRE MUCOSA. Técnica Aséptica. Requiere pfx ATB, durante la Qx.
Contaminada: Se viola la técnica aséptica o se corta mucosa inflamada. Requiere pfx ATB en la Qx.
Sucia o Infectada: Se ve infectada o entra en contacto con PUS o DEPOSICIONES. Requiere TTO ATB por
varios días.
COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Endarterectomía carotídea
: AVE
Recambió de aorta abdominal por AAA
: IAM (*Dg AAA ! Eco abd)
Colecistectomía
: Infección herida operatoria (Cx electiva: atelectasia)
Apendicectomía
: Infección herida
Tiroidectomía
: Hipo calcemia (en general transitoria, pero si se cortan
todas las paratiroides, puede desarrollar un hipaparatiroidismo definitivo, que es muy grave). Además
tiene otras complicaciones: Hematoma cervical (drenarlo de inmediato), Parálisis del laríngeo
recurrente.
*Hipotiroidismo !efecto colateral, no complicación
Cesárea
: Infección Herida operatoria
*PTVE sangra 500 cc; cesárea hasta 1000cc
Prostatectomía radical
: Impotencia
*RTU ! Eyaculación retrógrada
*Prostatectomía radical ! Impotencia
*LALA ! Aneyaculación (daño plexo simpático)
ANTICOAGULACION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Heparina: TTPA 1,5 x basal
TACO: INR: 2-3 (todo) INR:3-4(prótesis mec)
TVP: TACO > 3 meses
TEP
ACxFA: CHADS2
Embarazo (ej:SAF): HBPM Todo el embarazo. Si no hay heparina de bajo peso se puede usar
TACO entre las 8 y 36 semanas (antes es teratogénico y después tiene el riesgo de estar
anticoagulada al momento del parto).
7. Cirugía de urgencia anticoagulada con heparina: Protamina
8. Cirugía electiva anticoagulada con heparina: Suspender 6 horas antes
9. Cirugía de urgencia anticoagulada con TACO: Plasma fresco congelado
10. Cirugía electiva anticoagulada con TACO: Suspender TACO y pasar a heparina, esperar a que el
INR sea normal (menos de 1,5) y suspender heparina 6 horas antes de Qx
FACTOR PRONÓSTICO MÁS IMPORTANTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Melanoma: Breslow
Sarcoma de partes blandas: Metástasis (también importa el tamaño)
1° Grado histológico (lo principal); G 3 mucha probabilidad de metástasis
2° Tamaño > 5 cm
3° Estadio (metátasis)
Cáncer de cabeza y cuello: Adenopatías
Cáncer de laringe: Adenopatías, ubicación (glótico ! mejor; Infraglotico ! peor pronóstico)
Cáncer de pulmón: Estadio (Tamaño); también importa histología ! Ca células pequeñas= peor
Cáncer de riñón: Estadio (Adenopatías)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Cáncer de cerebro: Histología (Glioblastoma: + frecuente y + malo)
Cáncer de vesícula: Profundidad de invasión hepática
Cáncer de colon: Estadio (invasión transmural y adenopatías)
Cáncer de estómago: Invasión transmural
Cáncer de piel: Histología
Cáncer mama: Compromiso axilar
Cáncer de cuello uterino: Estadio (etapificación por examen físico, compromiso de parametrios):
invasión de parametrios.
14. Cáncer de endometrio: Estadio, etapificación quirúrgica. Dg biopsia por pipelle
15. Cáncer de ovario: Compromiso peritoneal (cistoadenoma seroso ! más fcte)
16. Cáncer de próstata: Estadio. Se hace un score con 3 variables: TR; APE e Histología (Gleason)
(T4 = de malo que M1 ! Tto. Hormonoterapia si es muy avanzado).