AULA VIRTUAL ENFERMERIA Y EDUCACION PARA LA SALUD INTRODUCCION Cuando nos encontramos prácticamente a las puertas del siglo XXI, los esfuerzos de los diferentes países en general, de la comunidad social y sanitaria en particular para mejorar la salud de la población son evidentes, no obstante, a pesar de ello todavía se encuentran dificultades coyunturales que dificultan en ocasiones la puesta en práctica de los diferentes programas de educación para la salud. La Educación para la Salud (EPS), enmarcada en la Atención Primaria de Salud, significa un nuevo enfoque en la asistencia sanitaria, en el entendimiento del proceso salud-enfermedad, en la cobertura a cubrir en la población, en las relaciones profesionales sanitarios-usuario, en la metodología y objetivos a conseguir, en definitiva, un proceso educativo dirigido fundamentalmente a potenciar, promover y educar aquellos factores que inciden directamente sobre la población en general y el ciudadano en particular. En Atención Primaria de Salud (APS), la EPS se entiende como un instrumento que sirve a los profesionales y a la población para conseguir de ésta la capacidad de controlar, mejorar y tomar decisiones con respecto a su Salud o enfermedad (Mazarrasa, 1992). Desde un marco de Promoción de la Salud, en el que se encuadra la EPS como elemento clave (Carta de Otawa para la Promoción de la Salud, 1986), ésta sería una forma concreta de trabajo orientada hacia la adquisición, por parte de la población, de conocimientos y habilidades para intervenir en las decisiones que tengan efectos sobre la Salud. Por otra parte, el proceso Salud-enfermedad es el resultado de la relación que los individuos establecen con su entorno, y está íntimamente ligado al tipo de desarrollo económico y social de cada momento histórico. La EPS, como herramienta de la Promoción de la Salud, tendrá que ocuparse además de crear oportunidades de aprendizaje para facilitar cambios de conducta o estilos de vida Saludables, para que la gente conozca y analice las causas sociales, económicas y ambientales que influyen en la Salud de la comunidad. Esto significa una superación del papel tradicional que se ha atribuido a la EPS, limitado fundamentalmente a cambiar las conductas de riesgo de los individuos, convirtiéndose en un potente instrumento para el cambio. Es necesario, por tanto que su contenido incluya información-formación para demostrar la viabilidad política de los cambios ambientales, económicos o sociales que favorezcan la Salud de la colectividad, además de circunscribir las posibilidades organizativas de la población para conseguir estos cambios. CONCEPTO DE EDUCACION El análisis etimológico del término pone de manifiesto que Educación procede, morfológica y fonéticamente, de Educare —conducir, guiar, orientar— pero también recoge semánticamente el significado de Educere —sacar a la luz, descubrir, extraer-, lo cual ha condicionado la tradicional coexistencia de dos modelos conceptuales básicos en el área de la educación: Un primer modelo ajustado a la versión semántica de Educare, de tipo directivo o de intervención, y otro referido a la versión de Educere, de tipo asesor con un objetivo basado en el desarrollo personal. Según el modelo de la educación tradicional o formal, la educación es un proceso de socialización que pretende que el individuo adquiera la habilidad de actuar congruentemente con el medio sociocultural al que se pertenece. Implica la interiorización de la cultura de un medio sociocultural determinado. Los programas educativos en este modelo están basados en el producto. Es un tipo de educación pasiva basada en la memorización de contenidos, por lo que tiene fundamental importancia la transmisión de contenidos, leyes, teorías y conductas, con el objetivo de conseguir una cohesión social imponiendo límites a los comportamientos desviados. Este modelo se sustenta en la creencia ancestral del individuo como receptáculo vacío de contenidos que por tanto el educador debía rellenar, basando por tanto la adquisición de conocimientos en la transmisión de contenidos por parte del profesor. Por ello este modelo educativo, de tipo vertical, confiere al profesor la; autoridad, el saber. Los verbos asociados al educador eran transmitir, informar, explicar, repetir, en tanto que los asociados a la actividad del discente eran escuchar, recibir, asimilar, repetir. Según el modelo de Educación activa, la educación tiene como fin el desarrollo personal del educando con sentido critico de la realidad sociocultural que le rodea, por lo que tiene especial importancia el método del proceso educador. Tanto como los contenidos en sí tiene especial importancia cómo se aprende; lo verdaderamente importante es aprender a aprender, tomando una actitud activa en el descubrimiento de la realidad. Toma especial consideración el bagaje sociocultural del alumno, su sistema de valores y creencias. El papel del educador se reduce al de asesor y guía en el proceso de adquisición de conocimientos. En la actualidad, aun cuando nuestra propia experiencia nos indica la preponderancia del modelo tradicional frente al activo o crítico, se entiende la educación como proceso de desarrollo personal —producto— a través de una influencia externa —proceso-. Ambos elementos dan lugar al proceso educativo, por lo que podemos afirmar que Educación es Dirección —intervención— y Desarrollo —perfeccionamiento—. EDUCACION PARA LA SALUD: ESTUDIO EVOLUTIVO DE SUS DEFINICIONES, TENDENCIAS Y MODELOS Es indudable, que a la hora de establecer una definición sobre la educación para la salud, nos encontremos con verdaderos problemas de consensuar la misma, pues probablemente existan tantas definiciones de Educación para la Salud como autores hayan tratado de hacerlo. A través del estudio de las diferentes tendencias de Educación para la Salud podemos entender las líneas ideológicas que han marcado su desarrollo. Estas tendencias han orientado los más variados y, a veces, antagónicos modelos de Educación para la Salud. Estos modelos son los que se aplican en última instancia en la práctica profesional, en la manera de ejercer como Agentes de salud con los individuos y la Comunidad. Algunos de ellos están inspirados en el propio empirismo de la práctica médica —La Educación para la salud como estrategias para el desarrollo de conductas que prevengan problemas de salud es un asunto ancestral en la práctica médica—, en tanto que otros han surgido por la influencia de disciplinas hoy día consideradas como imprescindibles en el escenario de los Cuidados de salud de la Comunidad. No existen sin embargo prácticas de Educación para la Salud puras que puedan ser plenamente adscritas a uno u otro modelo, sino matices que se traducen en la preferencia de utilización de diferentes estrategias y métodos. Salleras distingue dos claros periodos en el desarrollo del concepto de Educación para la Salud y sus contenidos, el llamado "Clásico" Y el "Actual", situando la división entre ambos durante la década de los setenta. Periodo Clásico En el periodo clásico, en el concepto de Educación para la salud sólo se incluían acciones dirigidas al individuo al objeto de responsabilizarse del cuidado de su propia salud, tratando por tanto de modificar conductas insanas individuales. Aunque ya Winslow a principios de siglo incluyó en su definición de salud Pública la Educación para la Salud como una de las acciones fundamentales para el Fomento y Protección de la Salud de la Población, tuvieron que pasar algunos años para que diversos autores y grupos de trabajo postularan las primeras definiciones y métodos de trabajo a partir de los cuales esta disciplina se ha ido desarrollando. Una de las primeras definiciones válidas la elaboró Wood, quien en 1926 define la Educación sanitaria como "la suma de experiencias que influyen favorablemente sobre los conocimientos, actitudes y hábitos relacionados con la Salud del individuo y comunidad". Gilbert, experto canadiense en Educación para la Salud, la define en 1959 como "la instrucción de las gentes en materia de higiene, de forma que apliquen los conocimientos adquiridos al perfeccionamiento de su Salud". En 1966 Kals y Coobs definen la Educación para la salud como "Cualquier actividad realizada por una persona que cree estar sana con el propósito de prevenir la enfermedad o detectarla en estadio asintomático". En 1969 el grupo científico de la O.M.S. sobre investigaciones en Educación para la salud, la definió como el "Proceso que se interesa por todas aquellas experiencias de un individuo, grupo o comunidad que influencian las creencias, actitudes y comportamientos en relación a la Salud, así como por los esfuerzos y procesos que producen un cambio cuando éste es necesario para una mejor Salud". Con esta definición se pretende capacitar a los individuos y colectividades para adquirir y conservar hábitos de Salud positivos, usar juiciosamente los Servicios Sanitarios influyendo para que la toma de decisiones vaya en la dirección deseada. En todas estas definiciones encontramos el elemento común de modificación de comportamientos en sentido positivo, destacando según su evolución las necesidades de dirigir las acciones no sólo al individuo, sino también a la comunidad, y de abarcar en su campo de acción cualquier momento de la Historia Natural de la Enfermedad y no sólo el periodo prepatogénico. Aun cuando en la evolución se recoge la necesidad de capacitar a la comunidad en general y la de ampliar el campo de acción a cualquier estadio de salud, estas definiciones, y los modelos de Educación para la salud existente, fueron bastante criticados por omitir la consideración de los factores ambientales, físicos y sociales, hoy considerados fundamentales en la adopción de comportamientos. Podemos considerar este periodo influenciado fundamentalmente por los siguientes enfoques de Educación para la salud; a). Biologicista, enfoque tradicional en la praxis médica, subraya la información de tipo anatómico y fisiológico. Considera que los factores etiológicos y las enfermedades producidas son entidades que actúan y se desarrollan al margen del escenario donde la gente vive y se relaciona, e independientemente de los comportamientos en los que la gente se implica. b). Psicologicista, enfoque que subraya la importancia del comportamiento individual como responsable de las prácticas de Salud existentes y, en consecuencia, de la morbilidad. De los anteriores enfoques las aportaciones más importantes al campo de la Educación para la salud han sido la formulación de los siguientes modelos de predicción y explicación de comportamientos en Salud; Modelos tradicionales de Educación para la Salud. 1. Modelo biomédico; Desarrollado en base a unos principios basados en la Ciencia médica clínica, por lo que los métodos son unilaterales y en función del individuo enfermo. Este modelo considera el comportamiento individual como factor etiológico de la enfermedad, por lo que su objetivo es la modificación de comportamientos individuales ya arraigados. No se plantea por tanto la prevención integral de los mismos con modelos integrales de actuación en otros sectores sociales. Metodológicamente, plantea el aporte de conocimientos como elemento suficiente para conseguir el objetivo propuesto —la adhesión del paciente al tratamiento—. 2. Modelo informativo; también de carácter biologicista aunque más reciente cronológicamente —recoge algunas de las aportaciones de las tendencias psicologicistas en la estrategia para la modificación de comportamientos— es similar al biomédico en cuanto al modo de entender los determinantes del comportamiento, es decir, la falta de información como causa etiológica de la enfermedad. Metodológicamente acentúa la importancia del aporte magistral de información, adoptando el contenido y forma al público receptor, pero considerándola como parte esencial del proceso. Basado pues en un concepto higienista de Salud —impartir conocimientos sobre comportamientos saludables al que no sabe— y en una pedagogía de tipo tradicional–magistral, unidireccional que no estimula la capacidad de razonamiento para aclarar valores y creencias. 3. Modelo Conviccional o de Creencias en Salud, Health Believe Model; (M.C.S.; H.B.M.), es una de las aportaciones más importantes de la psicología al campo de la Educación para la salud. Basado en resultados de numerosos estudios realizados durante las décadas de los 50 y 60 y formulado originalmente por Rosentock y Leventhal, es prácticamente omnipresente en la práctica de Educación para la Salud. El M.S.C. es una teoría de la expectativa de valores que intenta predecir y explicar el comportamiento en salud. sugiere que las creencias de la población influyen decisivamente en la toma de decisiones en relación a comportamientos promotores o restauradores de Salud. En su formulación original contiene los siguientes elementos: - Preparación psicológica del individuo para adoptar una decisión de Salud. El hecho de adoptar o no la decisión positiva depende de las "creencias" individuales, de las "percepciones" que sobre la realidad se tengan. Este estado subjetivo viene determinado a su vez por la susceptibilidad o vulnerabilidad percibida por el individuo a contraer una determinada enfermedad, por la percepción de la severidad o consecuencias de la misma, por los beneficios potenciales percibidos de la acción preventiva y por los obstáculos encontrados en la adquisición de comportamientos preventivos. - Las claves o señales para el cambio de comportamiento, denominadas "estimulo de acción". Estos estímulos, que pueden ser tanto internos — percepciones del estado somático—, como externos —campañas informativas—, sacarían a la luz las creencias, percepciones y por tanto la intencionalidad de comportamiento en relación a la medida preventiva. - Asume que variables sociodemográficas y estructurales puedan influir en las percepciones, pero no las considera como directamente causales de conductas de Salud especificas. Posteriores revisiones del modelo original incluyen nuevas variables a la hora de tomar decisiones sobre comportamientos preventivos, fundamentalmente la motivación general sobre cuestiones de Salud, la confianza en el terapeuta y el sistema de asistencia y las características de la relación terapeuta paciente. Este modelo ha legado la constatación de la importancia de los estímulos internos - sintomatología -, así como las características de la relación terapéutica, por lo que su aplicación puede resultar útil en la mejoría de los cumplimientos terapéuticos. No obstante, al no tomar en consideración el medio ambiente social en el que el individuo se desenvuelve, Y que influye decisivamente sobre las conductas en Salud, resulta inútil para explicar los comportamientos en las personas "sanas" de la comunidad, en las que los factores ambientales tienen un papel fundamental. Es por tanto un modelo subjetivo que enfatiza en la información para el cambio de actitudes, pero es sabido que estas no garantizan cambios de conductas. Todo ello ha originado un abandono progresivo del modelo tal y como se formuló originalmente. El pujante desarrollo de la psicología en este siglo, así como la colaboración con otras disciplinas implicadas como la sociología han permitido alumbrar unas verdaderas tecnologías para el cambio de conductas - teoría del aprendizaje social, por ejemplo - basadas en modelos sólidos y efectivos para comprender el comportamiento individual y colectivo. 4. Modelo de decisiones en salud (M.D.S.), psicologicista, basado en el modelo anterior y en un intento de superar las criticas sobre él realizadas, y recogiendo las aportaciones de la literatura científica de la década de los 80 sobre las preferencias del paciente en relación con el cumplimiento terapéutico, Eraker y Cols. proponen un nuevo modelo dirigido fundamentalmente a explicar el cumplimiento terapéutico. 5. Modelo persuasivo-motivacional, de corte psicologicista, conocido también como modelo preventivo, actitudinal o K.A.P (Knowledge, actitudes, practices) y redactado por O Neill en 1.979, postula la necesidad de incluir la motivación como elemento imprescindible, posterior al proceso informativo, para la consecución de determinados hábitos. Según esto, conseguir un cambio de actitudes en sentido positivo iría seguido del desarrollo de determinadas conductas, ya reforzadas ya modificadas. Metodológicamente, propone una fuente de información que con suficiente reconocimiento social trasmita la información más adecuada al auditorio con los mejores medios de comunicación. La información debe ser veraz, completa, clara y comprensible (Modelo). Para lograr mayor eficacia, debe ser dada repetidamente por el mayor número de fuentes posibles. En la práctica, el mensaje llevaría implícito el elemento motivacional, por lo que el cambio de conocimientos se produciría a la vez que el cambio de actitudes, lo cual iría seguido del cambio de conducta. Las fases del modelo serían, según Havland: A. Suministro de información * Exposición del mensaje. * Atención al mensaje. * Comprensión del mensaje. B. Cambio de actitudes * Aceptación o rechazo de la opinión planteada. * Persistencia del cambio de actitud. C. Cambio de conducta * Cambios del comportamiento. Posteriormente, al comprobar que la información por si sola influye sobre el área de conocimientos pero poco sobre el área afectiva - intencional - se incluye el elemento motivador, asegurando que el comportamiento buscado seria el elemento consecuente a una actitud positiva. Distingue asimismo entre las llamadas "motivaciones naturales o intrínsecas” derivadas de la pirámide de necesidades básicas humanas de Maslow, y las llamadas" operacionales o extrínsecas", derivadas de las circunstancias de cada etapa del ciclo vital. Hoy día este modelo está en crisis por la constatación de dos argumentos principales; - Por el desarrollo por parte de los receptores de mecanismos de defensa llamados "exposición, percepción o retención selectiva", lo que hace que la comunicación alcance al cambio de actitudes en pocos casos. - Por la demostración del cambio de actitud como elemento necesario pero no suficiente para lograr el cambio de conducta. Kapferer aportó la necesidad de considerar otros elementos que influirían el cambio de comportamiento, denominados "contingencias situacionales". (Modelo de las contingencias situacionales de Kapferer). En el caso de la modificación de comportamientos parece ser que las variables más importantes serian la inclusión de instrucciones en el mensaje sobre cómo cambiar la conducta, la existencia de recursos de apoyo para el cambio de conducta - especialmente en los hábitos muy arraigados, y la presencia de un medio ambiente favorable, que proporcione soporte al cambio de conducta. Parece que este modelo, con la inclusión de las contingencias situacionales, sería el que mejor explicaría la modificación de comportamientos en adultos. CONCEPCION ACTUAL DE LA EDUCACION PARA LA SALUD En todos los modelos examinados dentro del denominado periodo clásico se observa que el objetivo fundamental de la E.P.S. se centra en la adquisición de conocimientos, actitudes y comportamientos saludables, ya sea en el ámbito individual o colectivo. En ningún momento se consideran las acciones encaminadas a la modificación del medio ambiente social, así como tampoco se considera la necesidad de incluir como objeto de E.P.S. las actuaciones sobre el sujeto enfermo. Hoy sabemos, a raíz de los numerosos estudios epidemiológicos realizados en el campo de la investigación de E.P.S., que la actuación limitada al individuo no logra mantener conductas, aun con una actitud individual positiva en este sentido, si los factores sociales no son favorables para ello. Por eso las llamadas Nuevas Tendencias, exponentes en definitiva de la evolución del conocimiento científico en el campo de la E.P.S., consideran de forma destacada entre sus objetivos la necesidad de incidir sobre el medio ambiente social inmediato al individuo, así como el desarrollo de la E.P.S. dirigida a generar y modificar comportamientos en el sujeto ya enfermo, y la implicación de la comunidad en todas las fases del proceso educativo. Como precursor de este nuevo enfoque de E.P.S. cabe destacar el centro Experimental de Educación Sanitaria de la Universidad de Perugia, sin duda centro de referencia a nivel mundial desde su fundación, por Seppilli, a principios de los setenta. La Dra. Modolo recoge la definición de E.P.S. que hiciera su fundador, quien la definió como "la intervención social que tiende a modificar conscientemente y de forma duradera los comportamientos relacionados con la Salud". (1970). Los planteamientos centrales de la escuela de Perugia son; La E.P.S. es un proceso constante que debe ir más allá de los objetivos específicos de actividades educativas concretas y debe promover una acción cultural más amplia que refuerce los valores que favorezcan la Salud. 1. No se trata de una especialidad, ni de actividades aisladas, sino de un estilo profesional íntimamente ligado a las actividades de promoción, prevención y asistencia tendente a autorresponsabilizar a los ciudadanos y a proporcionar capacidad critica para aumentar el control sobre su propia Salud y la de la comunidad. 2. Es indispensable la participación de la comunidad en todo el proceso, desde el estudio de la realidad previa hasta la evaluación de los resultados obtenidos. En la concepción actual, probablemente la definición más completa de E.P.S., que considera todos los aspectos mencionados anteriormente, es la propuesta por el IV Grupo de Trabajo de la National Conference on Preventive Medicine, (U.S.A., 1.975), presidida por Anne R. Somers, que establece: “La E.P.S. es un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar esos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos”. En el estudio detallado de esta definición, podemos observar la inclusión de una serie de acciones conducentes a; 1. Informar a la población sobre la Salud, la enfermedad, la invalidez y las formas mediante las cuales los individuos pueden mejorar su propia salud. 2. Motivar a la población para que consiga hábitos más saludables. 3. Ayudar a la población a adquirir los conocimientos, actitudes y habilidades necesarias para mantener un estilo de vida saludable. 4. Propugnar cambios en el medio ambiente que faciliten unas condiciones de vida saludables y una conducta hacia la Salud positiva. 5. Promover la enseñanza, formación y capacitación de todos los Agentes de Educación para la Salud de la Comunidad. 6. Incrementar, mediante la investigación y la evaluación, los conocimientos acerca de la manera más efectiva de alcanzar los objetivos propuestos. Los principales aspectos diferenciales respecto al planteamiento clásico están constituidos por la consideración de los factores ambientales, la inclusión de la E.P.S. en la fase terciaria de la enfermedad, y la capacitación de los individuos para lograr su participación activa en todo el proceso. Podemos considerar este periodo influenciado fundamentalmente por los siguientes enfoques de Educación para la Salud: Sociologicista Enfoque que parte de la constatación de que las prácticas de Salud y los estilos de vida de la población son un producto social y, por tanto, un mero eslabón en la cadena de morbilidad. En su acción, este enfoque minimiza el papel del comportamiento individual y dirige fundamentalmente su acción a introducir cambios en el macrosistema social en el que vive la población. Posiblemente a través de este enfoque podamos entender mejor el papel de la Educación para la salud en la Promoción de la Salud, definida esta última como la " capacitación de la población al objeto de aumentar el control sobre su propia Salud ". La conferencia de Ottawa de 1986 sobre Promoción de la Salud la consideró como un recurso estratégico en base a los siguientes principios: - Se ocupa más de la población en general que de personas aisladas. - Sus acciones van dirigidas a modificar las causas básicas de morbilidad, es decir, los determinantes sociales. - Su desarrollo depende fundamentalmente de la participación. - Su enfoque está orientado a la educación de la comunidad, al fomento del desarrollo y organización de servicios de asistencia y a la organización de la población en defensa de su propia Salud. La Carta de Ottawa define el Rol de la Educación para la Salud en cada uno de los puntos de la estrategia de la Promoción de la Salud, y lo dirige tanto a responsables políticos, como a técnicos y población general; 1. Aprendizaje de conductas para elaborar y desarrollar políticas saludables. 2. Aprendizaje de conductas favorecedoras de aptitudes y recursos positivos en Salud. 3. Aprendizaje de conductas facilitadoras de una mayor implicación en el reforzamiento de la Acción Comunitaria. 4. Aprendizaje de habilidades de protección del entorno, promoviendo un medio ambiente saludable. 5. Aprendizaje de habilidades de reorientación de los servicios de Salud. A la luz de esta tendencia se observa que la Educación para la Salud no es solo la aplicación de técnicas de modificación de conductas individuales o grupales, sino más bien una tarea de rediseño ambiental y personal que permitiera que las opciones de conducta más saludable fueran también las más fáciles de adoptar. De los anteriores enfoques, las aportaciones más destacables al campo de la E.P.S. han surgido de la formulación de los Nuevos Modelos de Educación para la salud, también llamados Modelos Críticos (O’Neill 1980), que dependiendo de su fundamento científico y metodológico podemos clasificar en; 1. Modelo político - económico - ecológico. Según los autores de este modelo, también llamado ambientalista, radical y ecológico, destacan -el fracaso de los Programas de E.P.S. destinados sólo a la modificación de conductas, si no se consideran de forma esencial los determinantes socioeconómicos y ambientales que influyen en ellas. Consideran que los Programas educativos han tenido un carácter culpabilizador hacia el comportamiento individual, cuando el verdadero responsable es el ambiente social en el que se desenvuelve el individuo. Los defensores de este modelo consideran la importancia de la clase social como determinante de las desigualdades en Salud, por lo que, siguiendo las teorías de Hortwizt, abogan por las clases más desfavorecidas al ser la pobreza el principal condicionante de enfermedad. Por ello Mckinley propone que los educadores sanitarios dediquen sus esfuerzos tanto a la capacitación de la comunidad como a la organización de la misma en busca de cambios en la política económica que controlen el poder de determinados grupos - lobys con extraordinaria influencia sobre la Salud de la población. Propugnan los autores más radicales un cambio en definitiva del modelo de sociedad capitalista. El papel por tanto del educador sanitario seria el de despertar la conciencia de la población respecto a las relaciones existentes entre las condiciones, los estilos y la calidad de vida de la población. En la actualidad, asumida la imposibilidad del cambio de modelo económico, se extiende que las modificaciones del medio ambiente deben hacerse a través de leyes votadas en los parlamentos, sin que sea preciso el cambio de modelo de sociedad. 2. Modelo de desarrollo personal y de habilidades sociales. Este modelo considera el papel decisivo que juegan los factores conductuales no solo en la prevención, sino también en la intervención terapéutica y rehabilitadora. Lo que se hace o no en una situación dada y cómo nos comportamos determina —directa o indirectamente— la Salud. El objetivo de este modelo es facilitar al individuo una elección debidamente informada, por lo que sus actividades se orientan estratégicamente a aumentar la aptitud - competencia conductual individual en la toma de decisiones que afectan al bienestar individual, familiar y social. Este enfoque de E.P.S. pretende contribuir al desarrollo personal y social, a aumentar la autoestima, a sentirse bien en el ámbito escolar, familiar y social, dotando de los recursos —habilidades personales y sociales— necesarios para desarrollar la autonomía y responsabilidad en la consecución de conductas saludables. Las habilidades sociales son consideradas factores decisivos en la prevención del consumo de tóxicos —drogas, alcohol y tabaco— así como de problemas psicosociales tales como fobias, depresiones, inadaptaciones, aislamiento, problemas sexuales, de pareja y delincuencia. La estrategia va dirigida a promover creencias y actitudes saludables —determinantes cognitivo y volitivo del comportamiento—, reforzando el locus o control interno del individuo —determinante conductual—, capacitándole para resistir las presiones sociales tendentes a desarrollar hábitos no saludables. Este abordaje se ve favorecido en nuestro medio por la entrada en vigor de la Ley 1/90 de Ordenación General del Sistema educativo (L.O.G.S.E.), pues en los objetivos de cada área o materia se hacen referencia a factores educativos y conductuales relacionados con la prevención y la Salud. Los principales contenidos que se incluyen en la perfección de destrezas pueden resumirse en los siguientes bloques de habilidades; 3. - Cómo comunicarse de forma eficaz; Expresión de sentimientos. - Cómo gestionar eficazmente el tiempo; Solución de problemas. - Toma de decisiones. - Trabajo de grupo; Asertividad. Modelo pragmático o multifactorial. Enfoque asumido por la O.M.S., al constatar la inutilidad de dirigir los esfuerzos en cuanto al cambio de comportamientos en la población si no se actúa simultáneamente sobre las dimensiones económicas y sociales implicadas en el problema de Salud. Parte de la base de la intervención a través de la comunicación persuasiva - Modelo K.A.P. - en la población, adoptando simultáneamente las aportaciones del modelo político económico ecológico para intervenir sobre los determinantes sociales de Salud; tiene por tanto una base multifactorial, de donde toma el nombre este modelo. OBJETIVOS DE LA EDUCACION PARA LA SALUD La Educación para la Salud persigue fundamentalmente la integración y participación del propio interesado en el proceso de su salud, fomentando en todo momento la toma decisiones propias y la involucración en su propia salud, de tal manera que los profesionales sanitarios son los facilitadores de información y de los instrumentos que permiten mejorar la salud del ciudadano. Los profesionales sanitarios no deben limitarse a cuidar, si no educar y participar en el proceso de la salud del individuo, pero permitiendo que sea el propio ciudadano el que tome sus decisiones, una vez que ha sido informado y se le facilitan los elementos de comprensión y de actuación adecuados. Por tanto la Educación para la Salud supone un cambio fundamentalmente en la actitud de los profesionales sanitarios, así como en sus aptitudes, debiendo tener como objetivos básicos el promover: - Conductas positivas favorecederas de la salud en general. - Cambios medioambientales que ayuden a modificar comportamientos. - El autocontrol y los autocuidados de los ciudadanos. - Capacitar a los individuos a tomar sus propias decisiones por medio de la participación activa en el proceso de la salud. AGENTES DE SALUD. CAMPOS DE LA EDUCACION SANITARIA. En un sentido amplio se entiende por Agente de Educación Sanitaria a toda persona de la comunidad que contribuye a que los individuos y grupos desarrollen conductas positivas de salud. Se reconoce no obstante que hay una serie de profesiones que por sus conocimientos y actividades tienen más facilidades para trasmitir mensajes de salud a la población. entre ellos destaca el papel de los profesionales sanitarios, especialmente medicina y enfermería, Y otras disciplinas no sanitarias, especialmente la enseñanza y medios de comunicación social. Estos profesionales son agentes de educación sanitaria desde una doble perspectiva; la formal, intencionada o programada, siguiendo una metodología previamente establecida, y la informal, cada vez más valorada, constituida por la repercusión que la conducta en salud de estos profesionales tiene sobre el cambio de conductas de la población. PROFESIONALES SANITARIOS COMO AGENTES DE SALUD Los profesionales de la salud ejercen una importante contribución a los conocimientos, actitudes y comportamientos de la población. En cuanto a la influencia informal o no intencionada, las conductas de salud de los profesionales son importantes experiencias educativas en la población. Por ello el Rol ejemplar del profesional sanitario en su relación con la población se considera cada vez más importante en la educación de la población. La influencia formal o intencionada puede realizarse de manera directa o indirecta. La influencia formal directa la constituyen los contactos terapéuticos del profesional sanitario con individuos o grupos. La influencia formal indirecta es la Educación sanitaria realizada por métodos indirectos, principalmente a través de medios de difusión de masas. Tanto la influencia formal como la informal deben considerarse seriamente a la hora de desarrollar la Educación para la Salud como estrategia asistencial, pues el papel de los profesionales es fundamental para su desarrollo como núcleo esencial de la Atención Primaria. El Equipo de Atención Primaria tiene entre sus objetivos el fomento de la salud de la Comunidad, por lo que debe investigar los factores específicos, en este caso conductuales, que constituyen un riesgo para la Salud, promoviendo el desarrollo y la ejecución de programas tendentes a corregir estos hábitos insanos, en las diferentes áreas de aplicación. PROFESIONALES NO SANITARIOS 1 Profesionales de la enseñanza Los profesionales de la enseñanza deben ser considerados como verdaderos Agentes de Educación para la Salud, por las numerosas oportunidades de ejercer influencias, tanto formales como informales, sobre los grupos de población con los que trabajan. El hecho de ser población joven destacaría el papel ejemplar que los maestros deben ejercer en el medio escolar ante los alumnos. La consideración del tiempo real que durante las distintas etapas de la escolarización el alumnado está en contacto con el profesorado, confiere a estos una posición privilegiada —dada la gran credibilidad que normalmente tienen entre el alumnado— para crear valores, actitudes y comportamientos en Salud, no sólo física, sino —fundamental en esta población— mental y social. Esta circunstancia debe ser aprovechada para, al introducir la Educación para la Salud en la Escuela, vincular la mayor parte de la actividad a los profesionales de la enseñanza. 2 Profesionales de la comunicación Debe destacarse también el importante papel que los profesionales de la comunicación juegan en el desarrollo actual de la Educación para la salud, tanto por la influencia que con mensajes informativos y persuasivos ejercen a través de los medios de comunicación de masas, como por la contribución que pueden aportar en la planificación de Programas de Educación para la Salud. No obstante, la baja consideración que durante la formación de estos profesionales tiene la Educación para la Salud hace que la sensibilización a la hora de ejercer influencias conscientes sobre la población sea escasa. De ahí la importancia de desarrollar programas formativos en este sentido, destinados a profesionales sensibilizados y participen de su trabajo con la comunidad. CAMPOS DE ACCION DE LA EDUCACION PARA LA SALUD El campo de acción de la Educación para la Salud lo constituye toda la Comunidad, grupal e individualmente. Todo individuo tiene derecho a beneficiarse de la Educación Sanitaria, y debe tenerse en cuenta la realidad cultural y social de los distintos grupos diana a los que se dirige la acción educativa. El análisis de la realidad —estudio de los determinantes comportamentales y sus consecuencias— nos dará idea de la diversidad de necesidades y justificará la existencia de Programas con objetivos y estrategias diferenciadas. Podemos considerar los campos de acción de la Educación para la salud desde dos perspectivas distintas, ya sea atendiendo al estatus Salud-Enfermedad o bien a las etapas del ciclo vital. De acuerdo a esto podemos distinguir dos campos de Educación para la salud; - Uno dirigido a la población sana, con capacidad de autocuidado. - Otro dirigido a la población enferma, orientada a la recuperación de la Salud. En cuanto al estado de Salud o Enfermedad de la población a quien va dirigida la intervención educativa, podríamos considerar útil esta clasificación para establecer objetivos de los Programas, sin embargo desde el punto de vista operativo las dificultades empezarían al tratar de definir quién es sano y quién enfermo, pues en la realidad esta diferencia no es siempre objetivable. A efectos de Educación para la salud podríamos adoptar el concepto social del término, aceptando como sano a aquel que es capaz de llevar a cabo normalmente todas sus capacidades, sin precisar cuidados asistenciales, en tanto que enfermo seria aquel al que la sociedad confiere tal estatus por tener más o menos limitadas sus competencias a causa de la enfermedad, lo que suele coincidir con la necesidad de recibir cuidados asistenciales. Es por ello que el la literatura anglosajona se conoce a los primeros como consumidores (consumers) y a los segundos como pacientes (patients). EDUCACION PARA LA SALUD DE LA POBLACION SANA La Educación para la Salud de la población sana constituye uno de los principales campos de acción, puesto que la acción educativa es fundamental para que la comunidad reconozca los factores determinantes de enfermedad y desarrolle hábitos y estilos saludables. No todos los individuos considerados "sanos" tienen el mismo grado de desarrollo comportamental. Un primer grupo, joven, que no ha adquirido aún comportamientos insanos, en los que la Educación para la Salud debe llevarse a cabo en la escuela formando parte de su socialización secundaria, y orientada a la Promoción de la Salud y adquisición de conductas saludables. Para desarrollarla se utiliza principalmente la metodología educativa. Un segundo grupo, adulto, que ya ha adquirido hábitos insanos, en los que la Educación para la Salud se efectúa en el medio laboral o en la propia comunidad por medio de la comunicación persuasiva, y cuyo objetivo será el fomento y protección de la Salud mediante la modificación de hábitos insanos. Esta delimitación permite distinguir tres campos de actuación en la población sana; la E.P.S. en la escuela, en el medio laboral y en la comunidad. Esta acción educativa debe acompañarse de modificaciones medioambientales, a través de influencias sobre órganos de decisión o bien concienciando a la población por medio de los medios de comunicación. EDUCACION PARA LA SALUD DE LA POBLACION ENFERMA También en el caso de la población denominada como enferma pueden hacerse distinciones según el marco de desarrollo de la actividad —hospital, centro de salud, domicilio— o según la clase de problema o necesidad. Este grupo resultaría en principio muy receptiva a la E.P.S, puesto que la recuperación de la Salud se constituye en un elemento motivador importante. Esta receptividad se hace extensiva a la familia, sobre la que también es imprescindible intervenir. Es fundamental que la educación de pacientes y familiares se realice con métodos participativos, fomentando la comprensión de los factores causales del problema e incidiendo especialmente en mejorar el cumplimento terapéutico. AREAS DE APLICACION DE LA EDUCACION PARA LA SALUD Tanto el grupo de población "sano" como "enfermo" tienen el derecho de beneficiarse de las acciones de la E.P.S., cualquiera que sea del medio en que se encuentren, pero debe tenerse muy en cuenta la necesidad de respetar las normas de coordinación entre los diferentes ámbitos de actuación. No se consideran éstos como compartimentos estancos, sino estrechamente interrelacionados y complementarios. Es fundamental por tanto que los contenidos abordados en los distintos ámbitos de actuación sean coincidentes, evitando mensajes contradictorios por ser esto el elemento más nocivo del proceso de consecución o modificación de comportamientos. De este modo, con el fin de hacer llegar a toda la colectividad la E.P.S., podemos distinguir las siguientes áreas de aplicación: El medio familiar El medio familiar es un elemento imprescindible a tener en cuenta a la hora de integrar los distintos programas en un Plan Nacional de E.P.S., pues reúne en su entorno a los distintos grupos de población en sus diferentes etapas de desarrollo. La familia constituye para el niño una fuente fundamental de aprendizaje, sirviendo de marco para la socialización primaria fruto de la cual se desarrollará el modelo de actitudes y comportamientos. Conforme el niño crece este modelo se amplía a la influencia recibida en el medio escolar —socialización secundaria-, que cobra una importancia extrema al comienzo de la adolescencia. Durante este periodo se inician la mayor parte de las conductas de riesgo, algunas de ellas severas, que desarrollarán en la etapa adulta, por ello la importancia de la integración de la educación y colaboración en su desarrollo tanto en la familia como en la escuela. Debemos pues considerar a los responsables de la educación familiar como verdaderos Agentes de Educación para la salud, por la influencia, fundamentalmente informal, que pueden ejercer sobre los diferentes componentes. El medio escolar La Educación para la salud en el medio escolar tiene como fin inculcar conocimientos, actitudes y hábitos positivos de salud al individuo durante sus primeras etapas de desarrollo, orientados a comportamientos promotores de Salud y a la prevención de las principales enfermedades de este grupo de edad. Debe intentar el desarrollo de habilidades para la adopción de estilos de vida saludables en la madurez. El hecho de trabajar con un grupo de población en periodo de desarrollo físico, psíquico y social hace del Programa de E.P.S. en la escuela uno de los más eficientes, pues en esta edad se es más receptivo al educando. Además el medio escolar supone un entorno común para este grupo de población, lo que le hace además el programa más extenso en cuanto a población cubierta. Las estrategias no han de ir dirigidas exclusivamente al escolar, sino también a padres y profesores par que estos puedan participar en la planificación y desarrollo de las acciones. El medio laboral La E.P.S. en el ámbito laboral dirige su estrategia a la concienciación de los trabajadores acerca de los riesgos para la Salud a que están expuestos por el desempeño de su trabajo. Estos riesgos son de tres tipos esenciales; - Riesgo de sufrir lesiones físicas por accidentes de trabajo. - Riesgo de sufrir enfermedad por tóxicos del medio laboral. - Riesgo de desarrollar desequilibrios psicológicos por el desempeño del tipo de trabajo que se realiza. En este sentido la E.P.S. tiene como objetivo informar a los trabajadores de los principales riesgos y sus derechos en relación a ellos, promoviendo comportamientos positivos en relación con la seguridad, riesgos mecánicos principalmente, o prevención de enfermedades, riesgos físicos, químicos y sociales. También debe aprovecharse el medio laboral para potenciar el desarrollo de Programas de E.P.S. destinados a problemas extendidos en la población, aunque no propios del medio laboral. Lo constituiría la actuación preventiva de las principales enfermedades crónicas. Es importante por último destacar que las actividades deben también orientarse a concienciar a directivos, representantes sindicales, miembros del Comité de Salud Laboral al objeto de lograr una sensibilización común frente al problema. El medio social El objeto principal de los Programas de E.P.S. en la comunidad lo constituye el fomento y protección de la Salud de la población "sana", erradicando conocimientos, actitudes y hábitos nocivos y promoviendo que el mantenimiento de la Salud alcance uno de los primeros lugares en la escala de valores social. Estos Programas se planifican desde la base de los niveles primario Y secundario de prevención. Desde el punto de vista primario de la prevención —fomento— los contenidos van destinados a fomentar comportamientos positivos. Desde el secundario —protección— los contenidos van dirigidos a concienciar a los grupos de riesgo identificados para potenciar cambios de conducta en el sentido deseado y despertar el interés por la detección precoz de procesos, por medio de la información de primeros síntomas y orientación hacia los servicios asistenciales adecuados. También implica la motivación de la población para aumentar la participación activa en la toma de decisiones que afectan a la Salud de la comunidad. METODOLOGIA EDUCATIVA Introducción Para la consecución de los cuatro objetivos básicos de la Educación para la Salud - informar a la población, insertar la salud como valor, promover conductas sanas y modificar las nocivas - los distintos Agentes de Salud deben elaborar mensajes lo suficientemente claros y persuasivos como para llegar a la población. El procedimiento mediante el cual estos mensajes llegan a la comunidad recibe el nombre de métodos de Educación para la Salud. Metodología Pedagógica y Técnicas Didácticas Tradicionalmente el proceso de enseñanza se ha caracterizado por el uso de una metodología unidireccional basada en exposiciones teóricas por parte del profesor. Actualmente las tendencias pedagógicas tienden a interesarse menos por la enseñanza y más importancia al proceso de aprendizaje, es decir, dan menos importancia a lo que el profesor presenta y más a lo que el alumno aprende. Actualmente la Educación para la Salud se desarrolla en la práctica con cualquier actividad que promueva el aprendizaje de aspectos relacionados con la Salud, al objeto de facilitar conocimientos, incidir en el sistema de valores, creencias y actitudes, para producir cambios permanentes en los comportamientos y en los modos de vida. Para ello es necesario que se produzca una interacción intencionada entre varios ele- mentos —el que enseña, el que aprende, el tema, el método— y en un contexto determinado —la consulta, el domicilio, la comunidad—. El aprendizaje se considera como un proceso dinámico de interacción en la que se pretende conseguir un cambio permanente de comportamiento en la dirección deseada del modo de pensar, sentir y actuar del educando. El verdadero aprendizaje entendido pues como potencial de cambio de conducta es una experiencia interna y profunda del educando, que afecta a los conocimientos, valores y creencias —modo de pensar—, a las actitudes intención de actuar —, y a los comportamientos— modo de actuar-, del que aprende. Considerando pues que el objetivo esencial del proceso de enseñanza es el aprendizaje conseguido y no la información aportada, la moderna educación para la Salud debe realizarse con metodologías educativas que motiven al educando a aprender. En ese sentido y de forma genérica los métodos más eficaces de enseñanza son aquellos que implican que el educando adopte una situación activa, participando e interactuando en el proceso de enseñanza. En función del tipo de metodología utilizada en este proceso de enseñanza, distinguimos cuatro modelos pedagógicos básicos; 1. Enseñanza teórica, magistral o directiva, en la que el educador adopta una postura activa y el educando recibe el contenido de forma pasiva. La técnica didáctica fundamental es la clase magistral y su principal fin es el aporte de información o conocimientos sobre un tema dado, pero tiene como inconveniente su muy limitada capacidad para modificar actitudes y comportamientos. 2. Enseñanza libre, en la que el educando adopta un papel activo, desarrollando las actividades, en tanto que el educador adopta un papel pasivo interviniendo solo como orientador y motivador en el proceso. La técnica didáctica fundamental es el ensayo–error, práctica frecuente en el ámbito de la investigación. 3. Enseñanza práctica, activa, participativa o integradora, en la que ambos, educador y educando, adoptan un papel activo. Este método es el propuesto para desarrollar la Educación para la Salud directa, pues es el que ha demostrado mayor capacidad para la modificación de valores, motivación de actitudes y generación de comportamientos saludables. se desarrolla a través de técnicas didácticas de dramatización, simulación, casos prácticos y dinámicas grupales. 4. Por último, en un tipo de interacción en la que ambos elementos tomaran un papel pasivo, en el que no podríamos hablar de proceso intencionado de aprendizaje. Como queda explicado, la metodología pedagógica es una manera de actuar como docente, de hacer llegar unos contenidos educativos planificados para conseguir unos objetivos predefinidos. En la Educación para la Salud tiene especial importancia la metodología utilizada, y se debe potenciar por tanto el entrenamiento en métodos y técnicas que se hayan mostrado más eficaces para cada situación especifica. La experiencia al evaluar la modificación de comportamientos demuestra que el factor común que tienen los métodos y técnicas modernas es la cada vez mayor participación del individuo, sano o enfermo, su familia y la comunidad, a través de una enseñanza de tipo práctico. METODOS DE EDUCCION PARA LA SALUD En 1954 el comité de expertos de la O.M.S. en Educación para la Salud dividió los métodos en dos grandes grupos, clasificándolos según la relación que se establecía entre el educador y el educando. De esta forma podemos distinguir; 1. Métodos bidireccionales o socráticos, en los que existe un intercambio activo entre el emisor y el receptor. En el ámbito de la Educación para la Salud, los dos métodos bidireccionales por excelencia están constituidos por la entrevista terapéutica personalizada y la discusión grupal. 2. Métodos unidireccionales, en los que no hay posibilidad de interacción entre el emisor y el receptor, por lo que este último no puede intercambiar información ni aclaran dudas. Se consideran unidireccionales los medios de comunicación de masas. se da la circunstancia de que algunos métodos, como la clase magistral o la charla son difíciles de encuadrar en uno u otro grupo, por lo que Salleras propuso en otra clasificación posterior basada en la relación de cercanía en tiempo y espacio entre ambos elementos, considerar a los métodos de Educación para la Salud como: a) Métodos directos, dirigidos en general a individuos o grupos, entre los que existe una relación directa entre el emisor y el receptor, y generalmente utiliza la palabra hablada con el apoyo de técnicas didácticas y medios o recursos técnicos. b) Métodos indirectos, dirigidos a individuos, grupos o población en general, y en los que existe una distancia en tiempo y espacio entre el emisor y el receptor. Generalmente utiliza una gran variedad de recursos o medios técnicos combinados. En general la eficacia de los métodos de Educación para la Salud en términos de modificación de comportamientos es directamente proporcional al grado de interrelación que se establezca entre el educador y el educando. MEDIOS DE EDUCACION SANITARIA 1. 2. Medios directos: - Diálogo / entrevista. - Clase. - Charla. - Discusión en grupo. Medios indirectos: a. b. c. Visuales. - Carteles. - Prensa. - Folletos. - Pizarra. - Posters. - Diapositivas - Transparencias. Audiovisuales: - Cine. - Vídeo. - T.V. - Diaporamas. Sonoros - Radio - Grabaciones MÉTODOS DIRECTOS El Diálogo: El diálogo se entiende como una conversación entre personas que intenta trasmitir una serie de ideas - contenidos, actitudes y conductas - por medio de un razonamiento lógico. En el caso de la acción de Educación para la Salud se trata de la Entrevista sanitaria terapéutica, que constituye una oportunidad óptima para la Educación en Salud de la población, ya sean sanos o enfermos. El terapeuta o Agente de Salud ha de fomentar el proceso de intercambio para lograr el objetivo, por lo que debe poseer una amplia capacidad para las relaciones sociales. Es decir, que además de contar con los conocimientos teóricos necesarios y de utilizar una metodología adecuada, ha de procurar que el educando se perciba un ambiente cómodo y agradable, para procurar su confianza, la expresión de sus dudas, inquietudes, creencias, y posibilitar la capacidad de influencia sobre el mismo de forma positiva. Estas habilidades pertenecen más a la esfera no verbal que a los aspectos verbales propiamente dichos de la comunicación. Entre las principales habilidades que pueden resaltarse como cualidades de un buen entrevistador, cabria destacar: 1. La kinesia, etimológicamente proviene de movimiento, hace referencia al control del movimiento corporal, que de forma generalmente inconsciente aporta una gran cantidad de información sobre la comodidad, disposición, etc., de los interlocutores. Entre los elementos más importantes en este sentido cabe destacar la gestualización facial, la mirada —fundamental para el control de la conversación— y el lenguaje postural, especialmente manos y piernas. 2. La proxémica, hace referencia a la distancia física en que se desenvuelve la interacción entre los elementos del proceso de comunicación. Está bien establecido, en base a normas sociales, las distancias en función del entorno en que se desenvuelve la conversación, habitualmente entre 30 cm a 1 metro para conversaciones con un interlocutor. Es importante destacar que cada individuo tiene un espacio proxémico propio que debe ser respetado para evitar rechazo. 3. La paralingüística, que hace referencia al modo no verbal de la comunicación individual, fundamentalmente, el volumen, tono, pausas, velocidad de emisión de los mensajes. Un buen interlocutor debe poseer la habilidad de manejar adecuadamente estos aspectos, para evitar percepciones de agresividad, monotonía, desinterés, etc., adoptando un tono y volumen adecuado a la situación. 4. La actitud de escucha activa, que implica el adecuado manejo de los aspectos no verbales antes mencionados, aparte de la capacidad de destacar y resumir lo más importante de lo emitido para comprobar que se ha interpretado correctamente, lo que implica que el educador adopta un papel activo en la conversación. (no sólo oye sino que escucha). 5. La capacidad para hacer y recibir críticas constructivas sobre lo expuesto, es decir, la capacidad para dar respetuosamente opiniones y puntos de vista di- ferentes de la situación, así como agradecer las observaciones que se refieran a la actividad del educador. Hay que considerar que todas estas habilidades no se presentan aisladas ni descontextualizadas del proceso de comunicación, sino que se desarrollan de forma simultánea e integrada al objeto de lograr mayor eficacia en el proceso educativo. En resumidas cuentas, estas habilidades pueden concretarse en saber escuchar, saber conversar y saber aconsejar. La clase: La enseñanza teórica se desarrolla a través de lecciones magistrales, y su principal objetivo se sitúa en el aporte de información, en la esfera de la actividad intelectual. La lección magistral consiste en una exposición, generalmente oral y acompañada de medios técnicos como el vídeo, transparencias, diapositivas, etc. La principal ventaja de este método radica en que es una forma relativamente barata de trasmitir información a un número elevado de personas, pero tiene como principal inconveniente su limitación para el aprendizaje práctico de resolución de problemas por que el educando tiene un papel demasiado pasivo. Para corregirlo en la medida de lo posible el educador debe utilizar técnicas que estimulen la atención del alumno. La clase debe ser planificada concienzudamente, con una idea clara, de los objetivos a conseguir y contenidos a trasmitir. La exposición debe ser ordenada, lógica y con nivel adecuado al auditorio, no mayor de 40 ó 45 minutos, pues decrece la capacidad de atención, y debería complementarse con un espacio final para la resolución de dudas y discusión, procurando establecer un coloquio productivo. Deben asimismo tenerse en cuenta los aspectos antes referidos de la comunicación verbal y no verbal, así como la inclusión de diversos medios didácticos y técnicas dinámicas de grupo. La charla: La charla se constituye en uno de los medios más utilizados en Educación para la Salud dirigida a grupos más o menos numerosos de la comunidad, interesados en un tema en concreto. No obstante y a pesar de su amplio uso, el resultado de estas actividades pocas veces está a la altura de lo esperado, al no ser suficientemente consideradas las normas básicas para su adecuado desarrollo, que Salleras resumió en: - La charla debe ser promovida por el grupo a quien va dirigida, o sus líderes sociales. - La charla debe ser realizada por un orador de suficiente prestigio social, que cuente con unos conocimientos y experiencia amplios sobre el tema a tratar. - El tema elegido y su desarrollo deben responder a los deseos y necesidades de la población a quien va dirigida. - El lenguaje utilizado debe adaptarse a los conocimientos, mentalidad y cultura del grupo, por lo que es deseable la búsqueda de una determinada homogeneidad en este sentido en el grupo receptor. - El esquema de la charla debe estar constituido por una introducción, un desarrollo expositivo progresivo de ideas concretas, un resumen final a modo de conclusiones y una discusión posterior en la que participen los oyentes. - Es importante contar con medios técnicos audiovisuales de apoyo, pues la investigación pedagógica demuestra que la retención aumenta entre un 35 y un 55% más con su empleo, y además es más duradera. Si consideramos que la retención promedio es de un 30 % para lo que se oye, un 50% para lo que se ve y un 70%para lo que se hace, constatamos la importancia de su uso al objeto de mejorar la eficacia del proceso educativo. - La duración de la charla debe ser breve en evitación de la disminución de la capacidad de concentración, no sobrepasando los 45 minutos. - Las condiciones físicas del local deben ser adecuadas al tipo de dinámica que queramos establecer, contando con los medios y recursos necesarios y permitiendo en cualquier caso una mínima comodidad y un cierto grado de interacción. Enseñanza práctica: La enseñanza práctica incluye entre sus objetivos el abordaje de actitudes y habilidades que no cubre la enseñanza teórica. Entre las diferente técnicas didácticas de este modelo pedagógico cabe destacar: - Los seminarios, en los que el educador se constituye en moderador del grupo, encaminando sus esfuerzos a conseguir una participación activa. se desarrolla en grupos reducidos y se trata de analizar y discutir el material de apoyo suministrado a fin de ampliar conocimientos y obtener conclusiones. - Clases prácticas o de resolución de problemas. La resolución de problemas a través de distintas técnicas didácticas individuales o grupales es un método excelente para desarrollar la Educación para la Salud. El educando adopta un papel activo, potenciando sus capacidades para resolver situaciones, así como el educador, que se interesa tanto por el aporte de información como por mantener la motivación, orientando en la toma de decisiones. • Las distintas técnicas didácticas participativas dan un gran valor a los conocimientos y experiencias previas, por lo que se han mostrado de gran utilidad en Educación para la Salud grupal por su capacidad para el intercambio de información. • Las distintas técnicas didácticas grupales se definen como los medios o los métodos empleados para fomentar la interacción del grupo. Tienen la capacidad si se utilizan adecuadamente de activar las motivaciones individuales y de estimular el comportamiento a nivel individual, de forma que las fuerzas están mejor integradas en el grupo y dirigidas hacia la consecución de sus metas. En general, la elección de la técnica concreta depende del educador, según valore en función de variables tales como la madurez, el nivel de conocimientos, el grado de interacción creado, el tamaño o las características de cada individuo, del grupo o la conveniencia de desarrollarla. PRINCIPALES TECNICAS GRUPALES EN EDUCACION 1. 2. Técnicas en las que intervienen fundamentalmente expertos: - Simposio. - Mesa redonda. - Panel de expertos. Técnica delphi. - Debate público. Técnicas en las que interviene todo el grupo: - Grupo de discusión. - Seminario. - Debate dirigido. - Estudio de casos. - Philips 6.6. - Brainstorming o tormenta de ideas. - Rol playing o desempeño de papeles. - Cuchicheo. La discusión en grupo: El estudio científico de la discusión como método de enseñanza lo inició Kurt Lewin en la década de los 30. Hoy día se considera el mejor método de educación grupal, entendido como el más democrático y participativo para la modificación de actitudes y conductas. La exposición de los diferentes miembros permite una comparación de los distintos puntos de vista, que una vez valorados sirven para mejorar la comprensión sobre los problemas de Salud, facilitando la adopción de nuevas conductas. No obstante, para que su eficacia sea óptima, es necesario tener en cuenta unas consideraciones básicas: - El tema debe ser de interés para los miembros del grupo, los cuales deben tener algún conocimiento del mismo, aunque sea superficial, antes de abordarlo grupalmente. - El número de componentes del grupo debe ser reducido, no excediendo en lo posible de 10 a 12 personas. - Se debe generar una dinámica de trabajo grupal que fomente el intercambio de ideas y opiniones de sus miembros, permitiendo por tanto una confrontación y complementación de los distintos puntos de vista sobre el tema. - El Agente de Educación para la Salud debe ejercer un papel dinamizador entre los miembros de los grupos, ayudando a establecer una verdadera dinámica de diálogo. - El Agente de Educación para la Salud debe poseer una adecuada formación y experiencia en técnicas pedagógicas grupales. Brainstormning: Es una técnica grupal cuyo objetivo principal consiste en facilitar la producción de un número elevado de ideas o propuestas acerca de un tema en un periodo de tiempo reducido (unos minutos). Su desarrollo es el siguiente; - El formador hace una breve exposición al grupo sobre un tema dado, aportando información al respecto. - Durante unos minutos se solicita al grupo que emita con total libertad cuantas ideas y opiniones considere oportunas con relación al tema. - Una vez emitidas y anotadas todas las propuestas se desechan las repetidas o no significativas, reagrupando las restantes, lo que desemboca en grupos de ideas asociadas entre sí o bien líneas de trabajo sobre el tema, para la búsqueda sistematizada de soluciones. Método de estudio de casos: Este método comenzó a utilizarse en la facultad de derecho de la universidad de Harvard en 1.830. En la actualidad, podría decirse que es el método más utilizado y conocido en la formación continuada en ciencias de la Salud, especialmente en el área clínica. El caso propuesto debe estar relacionado con los conocimientos previos del tema y lo ideal es que surja de manera espontánea, durante el desarrollo de la sesión, mejor que de forma arbitraria por parte del formador. El formador debe adoptar un papel de dinamizador y orientador a los grupos de trabajo, sin resolver el caso. Tras la exposición de los resultados por parte del grupo, el formador suele coordinar y resumir la información aportada, destacando las propuestas acertadas y corrigiendo las erróneas. Método del Rol playing: Ideado por Jacob. L. Moreno, alumno de Sigmund Freud, es asimismo conocido con los términos psicodrama y sociodrama. Consiste en una representación escénica en la que las personas adaptan y ejercen un papel asignado de antemano, tratando de comportarse (actuar) como la persona que representan. El resto del grupo observa para realizar posteriormente un análisis y discusión del desempeño. Este método tiene un fuerte componente afectivo o emotivo, pues implica ponerse en lugar de la persona que se representa. Supone por tanto un método excelente para problemas de comunicación personal, entrenamiento en relaciones humanas, cambio de actitudes, etc. Existen dos variantes de este método; - Rol Playing dirigido o estructurado, en el cual el educador distribuye de antemano los papeles a representar, especificando las normas sobre el contenido de la escenificación y su desarrollo. Más utilizado para objetivos concretos de análisis de conductas individuales. - Rol Playing libre o no estructurado, en el que no se especifican normas concretas sobre el contenido y desarrollo. Tiene la ventaja frente al anterior de una mayor espontaneidad, aunque pierde mucha capacidad para hacer análisis profundo de comportamientos. Philips 6.6: Técnica ideada por J. Donald Philips, quien propuso establecer, a partir de un grupo numeroso, subgrupos de 6 personas que discutiesen sobre un tema dado durante 6 minutos, obteniendo unas conclusiones que posteriormente presentan a la totalidad del grupo. Esta técnica resume los objetivos metodológicos del grupo de discusión y la tormenta de ideas, siendo muy útil para su aplicación en auditorios extensos en los que se pretende establecer una dinámica participativa. Cuchicheo: Esta técnica consiste en dividir a un grupo en parejas o tríos para tratar un tema dado, buscando fomentar la participación y afloramiento de ideas y experiencias personales, al resultar mínima, por la privacidad, la inhibición en la participación y el diálogo. Rumor: Técnica que trata de demostrar de manera vivencial un aspecto básico de la comunicación en las relaciones humanas: el deterioro de la información en su proceso de transmisión, y su capacidad para desfigurar la realidad a través de las sucesivas versiones de los transmisores. Esta técnica se realiza con estímulos verbales o gráficos, debiendo los implicados explicar sucesivamente lo que han visto u oído, pudiendo observar linealmente cómo se van produciendo desvirtuaciones del mensaje que lo alejan de la realidad inicial. MÉTODOS INDIRECTOS En este tipo de métodos encontramos una separación en tiempo o espacio entre educador y educando. Se utiliza la palabra escrita o hablada, utilizando distintos recursos técnicos. Constituyen los denominados Medios de Comunicación de Masas. Los Mass Media desempeñan un papel importante en la comunicación social, con unas funciones especificas entre las que pueden destacarse; 1. Crear una opinión pública. 2. Concienciar a la comunidad sobre temas relacionados con la Salud. 3. Distribuir información. 4. Fomentar la participación comunitaria. Entre las principales ventajas que ofrecen los medios de comunicación de masas cabe destacar: - Tienen capacidad para llegar a una gran cantidad de personas. - Dan una amplia cobertura poblacional, siendo el coste relativamente bajo. - Aportan información y refuerzan actitudes positivas. - Contribuyen a crear una cultura positiva de salud en la población. Las principales limitaciones de estos métodos pueden resumirse en: 1. La sensibilización es mayor al inicio de las campañas informativas. 2. La sensibilización decrece o cesa al finalizar la campaña. 3. Los mensajes tienen que ser genéricos, no pudiendo por tanto adaptarse al nivel y necesidades de grupos de población específicos. 4. Por si solas no son eficaces en la modificación de comportamientos. 5. Deben por tanto combinarse con métodos directos de Educación para la Salud, si se desea incidir en conductas individuales. PLANIFICACION DE LA EDUCACION PARA LA SALUD Al igual que cualquier otra actividad que se desarrolle en Atención Primaria de Salud, la EPS debe estar planificada y organizada sistemáticamente (los métodos utilizados deben ser evaluados para poder garantizar la eficacia de las actividades). Desde el marco actual en el que la EPS se circunscribe, se ocupará tanto de los comportamientos de las personas relacionadas con el problema como con el entorno donde se desarrollan. Las etapas de la planificación en EPS son: 1. Análisis del problema. 2. Programación de las actividades educativas. 3. Evaluación. Análisis del problema a) Identificación del problema. Surge del análisis de las necesidades de la población, y su objetivo es conocer «dónde», «cómo», «por qué», se generan los problemas de Salud. A la hora de seleccionar un problema sobre el que vamos a actuar desde la EPS, lo que nos interesa es conocer cuáles son los comportamientos de los individuos, grupos o comunidades que están implicados en los problemas, de modo que a través de una acción educativa puedan modificarse, produciendo una mejora del problema. b) Identificación de los factores de riesgo (FR), que podemos clasificar, según el modelo PRECEDE: - FR relacionados con los comportamientos de las personas predisponentes. - FR relacionados con el entorno, y que están fuera del control de las personas (económicos, accesibilidad a los servicios, medios de comunicación, etc.). Facilitadores y reforzantes. c) Identificación del grupo diana sobre el que vamos a actuar. Cuanto mejor definamos éste, mejor vamos a poder diseñar una intervención educativa apropiada a sus características. d) Identificación de los determinantes cognitivos: actitudes (opiniones) e influencias sociales tal y como las percibe el individuo, y sus expectativas de autoeficacia (capacidades personales). Programación de las actividades educativas El diseño de las actividades educativas, según el problema identificado -a quién, qué, cómo, cuándo y dónde-, tiene que ser flexible de tal modo que permita una metodología participativa de los ciudadanos en el proceso de modificación de sus comportamientos. a) ¿A quién van dirigidas las actividades educativas? Jóvenes que utilizan motocicletas, ancianos mayores de 75 años, etc. b) ¿Qué vamos a hacer? Los objetivos educativos explicarán aquello que queremos conseguir en relación con los conocimientos, actitudes y habilidades, destrezas de las personas, de forma que podamos ir evaluando el progreso y el punto a donde queremos llegar. c) ¿Cómo lo vamos a hacer?. Métodos y medios educativos a emplear. d) ¿Cuándo y dónde lo vamos a hacer?. Programación en el tiempo de todas las actividades y del lugar donde se va a desarrollar cada una de ellas (domicilio, centro de Salud, aula, fábrica, etc.). e) ¿Quién se responsabiliza de cada actividad?. f) Recursos materiales y financieros necesarios para desarrollar el Programa educativo. Evaluación Los criterios de evaluación de un Programa de EPS deben figurar desde el principio y deben ser discutidos y acordados con todos los que participan en el mismo (la evaluación hay que hacerla con la gente y no sobre la gente). Siguiendo el esquema clásico de Donabedian, en la evaluación de un Programa distinguiremos: a) Evaluación de la estructura, en este caso, lo que evaluamos es el diseño del Programa-análisis del problema, objetivos educativos, metodología y medios a emplear, temporalización y recursos financieros y humanos, y criterios de evaluación a seguir. b) Evaluación del proceso, que se centra en la evaluación de las personas implicadas en el desarrollo del Programa, y en el cumplimiento de las actividades, tanto las propiamente educativas como las de apoyo. c) Evaluación de los resultados, donde se evalúa el impacto que ha tenido el Programa sobre las personas, el grupo al que iba dirigido y sobre los factores ambientales. Finalmente evaluará la mejora de los indicadores de Salud y/o el beneficio social consiguiente. BIBLIOGRAFIA - ALMA-ATA 1978. Atención Primaria de Salud. OMS 1978, Ginebra. Cuadernos Salud para todos. OMS 1978. - Costa M., López, E., “Salud Comunitaria”. 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