Telesalud en Colombia Por: Dr. Carlos Édgar Rodríguez, Director de Acreditación en Salud ICONTEC Las dificultades de financiación, operación y sostenibilidad en el corto plazo del sistema de salud constituyen un reto y una invitación urgente al examen de alternativas que contribuyan a la eficiencia y mejores resultados de la atención en salud. Los planificadores de las instituciones encargadas de administrar o de prestar los servicios se enfrentan a una demanda creciente y los recursos son cada vez más limitados para cubrir las necesidades. Hay dificultades de todo tipo, incluyendo problemas de cobertura, accesibilidad, calidad y no parece fácil encontrar soluciones. Este es el panorama de la atención en salud en la mayoría de países. A la vez, la sociedad juzga en forma severa la ineficiencia, los altos costos, las demoras y las barreras de acceso al sistema y cuestiona permanentemente la calidad, la oportunidad de la atención y los costos de la tecnología, entre otros aspectos. Frente a este panorama se discuten propuestas diversas de solución: el énfasis en la atención primaria en salud propuesto en la Ley 1438 de 2011, la agrupación de instituciones bajo la figura de redes integradas de atención, la economía de escala en la compra de insumos, tecnología y medicamentos, la introducción de guías de manejo, la racionalización del uso de servicios, el análisis de costo efectividad de las intervenciones, la mayor presión por la calidad de los servicios, y cada vez con mayor fuerza se habla del desarrollo de la telesalud como una posibilidad real para los sistemas de salud en todo el mundo. Es necesario que estas herramientas sean conocidas y sobre todo implementadas y evaluadas. Ley 1419 de 2010 En relación con la última de las soluciones mencionadas, en diciembre 13 de 2010 se expidió en Colombia la Ley 1419, con la cual el Congreso estableció los lineamientos para la telesalud en Colombia. Dicha norma ha pasado inadvertida en medio de la crisis actual de finanzas del sistema y podría perderse como una iniciativa clave para el país, si no se hacen esfuerzos para difundir su contenido, importancia y vigencia, en una época en la que las telecomunicaciones y la informática desempeñan un papel principal en la vida de la sociedad. Si se revisa cuidadosamente su contenido, se encuentran en la Ley elementos de gran potencial para la transformación del sector salud y para obtener beneficios reales y efectivos para la población, a un costo razonable. Entre otros conceptos la Ley definió: Telesalud: es el conjunto de actividades relacionadas con la salud, servicios y métodos, los cuales se llevan a cabo a distancia, con la ayuda de las tecnologías de la información y telecomunicaciones; incluye, entre otras, la telemedicina y la teleeducación en salud. Telemedicina: es la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios a la población que presenta limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos en su ámbito geográfico. Teleeducación en salud: es la utilización de las tecnologías de la información y la telecomunicación, para la práctica educativa de la salud a distancia. En el artículo cinco, la Ley crea el Comité Asesor de la Telesalud conformado por delegados de los Ministerio de la Protección Social, Comunicaciones, Educación, Vivienda, Desarrollo Territorial y Medio Ambiente e invitados permanentes de asociaciones científicas, universidades y centros de investigación y da un plazo de un año para la reglamentación, conformación y operación del comité. Funciones del Comité Asesor de la Telesalud Si se revisan las funciones planteadas para el comité asesor, se encuentran elementos estratégicos claves para el desarrollo del tema en Colombia: Asesorar al gobierno para el desarrollo de la telesalud en Colombia, como una política de Estado. Asesorar al Ministerio de Telecomunicaciones, en cuanto a las necesidades de conectividad que hagan viable la telesalud. Recomendar las prioridades de inversión de los recursos para el desarrollo e investigación de la telesalud. Promover la educación en el uso de las tecnologías de la información y comunicación aplicadas a la salud. La Ley propone el desarrollo de un mapa de conectividad acorde con las prioridades en salud, educación, alfabetismo laboral, entre otros (Artículo 7). Define recursos para la telesalud, en especial la asignación de 5 % del presupuesto de inversión del fondo de comunicaciones del Ministerio del ramo, destinado a las inversiones que se requieran para desarrollar la telesalud en las instituciones públicas de salud; estos recursos se deben sumar a los de otros Ministerios y a los que destinen los diferentes actores del sistema general de seguridad social en salud (Artículo 8). En cuanto a la oferta de este tipo de servicios, la Ley dispone que los aseguradores y prestadores ofrezcan dentro de su portafolio de servicios, la telemedicina como una modalidad de servicio, adecuada, efectiva y racional. La Ley fija un plazo de 12 meses para que el Ministerio de la Protección Social tramite la inclusión en el Plan Obligatorio de Salud (POS) de estos servicios y aclara que el desarrollo de éstos no exime a prestadores o aseguradores de la atención personalizada; ordena además al Ministerio armonizar los servicios prestados de manera personalizada, con aquellos que utilicen los recursos de la telemedicina para lo cual fijó un plazo de seis meses. (Artículo 9). En cuanto a la gestión del conocimiento, en la Ley se recomienda incluir los conocimientos en telesalud en el pensum de estudios de las carreras de las áreas de la salud y en los programas de Ingeniería de sistemas, Telecomunicaciones, Eléctrica, Electrónica y Mecatrónica, entre otros, y desarrollar postgrados en la materia y cursos de inducción previos a la realización del servicio social obligatorio en las profesiones del área de la salud. Por otra parte, el Ministerio de la Protección Social propenderá por el desarrollo de redes de conocimiento que, apoyadas en las tecnologías de la información y la comunicación, permitan desarrollar buenas prácticas, investigaciones y estudios científicos, con el fin de mejorar de manera continua los servicios ofrecidos. Es importante aclarar que la telemedicina no es nueva en Colombia: algunos grupos de investigación especialmente de universidades, de instituciones prestadoras de servicios de salud y algunas empresas privadas, han obtenido resultados importantes en materia de cobertura, calidad de los servicios e incursión en cada vez más posibilidades tecnológicas. Experiencias Dada la brevedad del espacio se reseñan en este texto dos experiencias importantes para consultar; incluyen el centro de telemedicina de la Universidad Nacional de Colombia, que desde hace más de diez años opera redes de telemedicina en diferentes municipios del país y en regiones apartadas como Vichada, Amazonas, Guaviare, Caquetá, Cesar y Sucre, entre otros, en el marco del Plan Nacional de Telemedicina en cabeza del Ministerio de la Protección Social. Este centro, que es un orgullo del país, ofrece interconsulta especializada, con oportunidad de respuesta inferior a siete horas hábiles a la recepción en especialidades como: medicina interna, pediatría, psiquiatría, dermatología, ginecología, ortopedia, cardiología, infectología, urología, otorrinolaringología, neurología, nutrición y dietética; servicios todos de gran necesidad, habida cuenta del déficit de personal médico especializado que afecta incluso las grandes ciudades del país. Aparte de este invaluable aporte, este grupo ha desarrollado sistemas para la administración de imágenes, plataformas de aprendizaje virtual, hospital virtual, dispositivo de autenticación y firma digital, tele monitorización de signos vitales, trasmisión de señales biomédicas a través de red celular, un sistema de información del centro de telemedicina, entre muchos otros desarrollos. La otra experiencia de características similares, que nos permitimos citar, es la lograda por la Fundación Cardiovascular – Instituto del Corazón en Bucaramanga (Institución acreditada en salud). Ellos han desarrollado un Centro Nacional de Telemedicina para la interacción entre médicos generales, en lugares remotos y personal especializado de su institución, en temas como medicina interna, pediatría, cardiología, dermatología, clínica del dolor, cirugía vascular periférica, entre otros. A través de los desarrollos en historia clínica electrónica, información en línea en tiempo real y aprovechando los desarrollos de la banda ancha, han implementado el servicio de “teleUCI” que permite el monitoreo a distancia de pacientes en estado crítico y la orientación a personal médico para la toma de decisiones en tiempo real. Según las estadísticas de esta institución, que desarrolló su centro de telemedicina desde el año 2003, hay por lo menos 100 hospitales vinculados al programa en 23 departamentos del país. Algunas empresas privadas especializadas en este ramo ya operan en Colombia, desde hace años y ofrecen servicios en temas tan variados como tele-holter, tele-espirometría; telemedicina de rescate y más recientemente, cuidado en casa a través de plataformas integradas de telemedicina y teléfonos móviles para tele oftalmología, tele dermatología y muchos otros servicios. Implicaciones Todos estos avances implican cambios significativos respecto de la forma en la que actualmente se atiende las personas en los servicios de salud. Nuevos desarrollos en esta línea incluyen los servicios de Health Presence, a través del cual los propios pacientes pueden interactuar, consultar, incluso recibir prescripción médica sin salir de su hogar, a través de exámenes de rutina que se pueden realizar con cámaras y pantallas en las que sean analizadas a distancia las evidencias físicas y los datos semiológicos relevantes de los pacientes. Cisco y otras empresas han desarrollado en Estados Unidos estaciones de exámenes que pueden ofrecer atención especializada a personas que se encuentran en lugares remotos. Es evidente que todos estos cambios tecnológicos generan resistencia y nos alertan sobre la presencia cada vez más cierta de “médicos virtuales”, un concepto insospechado por médicos y pacientes, hace apenas un par de décadas y que sin duda genera incertidumbre en distintos frentes, por ejemplo la tradición hipocrática de una relación médico-paciente, cara a cara, en la que la interacción personal desempeña un papel clave al momento del diagnóstico y de la toma de decisiones clínicas. En todo caso, es claro también, que la situación actual de la atención médica se ha deteriorado en ese contacto necesario con el paciente, en razón del escaso tiempo de que disponen los profesionales, el exceso de trámites y diligenciamiento de formatos, las limitaciones de formación en habilidades de comunicación, el agite de la vida moderna y demás. A la vez, el número de profesionales de la salud está por debajo de lo necesario para satisfacer la demanda creciente y no se cuenta con suficientes especialistas en muchas regiones apartadas e incluso en las grandes ciudades. También es cierto, que los usuarios de los servicios poseen cada vez más información en tiempo real sobre aquello que los afecta, con lo cual la dependencia de información proveniente del personal de salud ha disminuido. En este sentido la existencia de foros clínicos, redes sociales de pacientes que intercambian información sobre su enfermedad y tratamiento, sitios web con información especializada en patologías y en lenguaje accesible al público en general, entre otros muchos cambios, han modificado, al menos en parte, la asimetría de información que hace que la gente consulte los servicios de salud. Si se tienen en cuenta estas nuevas posibilidades virtuales, la escasez del personal de salud y los demás factores contemplados, la telesalud tiene todas las posibilidades en el futuro inmediato. Es importante mencionar también la resolución 1448 de 2006 y sus anexos técnicos en los cuales se establecen las condiciones de habilitación para las instituciones que prestan servicios bajo la modalidad de telemedicina. Aparte de los requisitos de estructura y proceso, resalta algunos temas como las obligaciones de prestadores extranjeros de este servicio; el consentimiento informado al paciente incluyendo explicar en qué consiste esta modalidad de atención sus riesgos y beneficios; las responsabilidades éticas que promulgó la Asociación Médica Mundial en especial frente a la calidad y la responsabilidad con las recomendaciones dadas por el “ teleexperto” y las actuaciones de quien recibe la orientación. La agenda La agenda de la Telesalud debe ser incluida en las actuales discusiones de actualización y unificación del plan de beneficios (POS); deben definirse mecanismos para el pago expedito y oportuno de estos servicios por parte de las aseguradoras cuando sus afiliados sean atendidos por esta modalidad. Es necesario buscar un equilibrio entre el desarrollo de esta forma de prestación de servicios y la atención personalizada. Es importante hacer una evaluación del nivel de cumplimiento de requisitos de habilitación por parte de los prestadores de estos servicios. Se requiere sobre todo que los usuarios comprendan los alcances, sean informados de las limitaciones y ventajas y puedan utilizar, en forma adecuada, las tecnologías disponibles. Posiblemente, en algunas regiones ésta será la forma en la que el Estado pueda garantizar el derecho a la salud habida cuenta de nuestra variedad y dispersión geográfica, las limitaciones de vías y medios de transporte y la imposibilidad de costear desplazamientos a los centros de atención. El gobierno y la Comisión de Regulación en Salud tienen la palabra; nos corresponde a todos ser garantes de la calidad de los servicios ofrecidos y de las decisiones que se tomen sobre este importante tema. Finalmente las disposiciones, normas y buenas prácticas que se han desarrollado hasta la fecha en el campo de la telesalud pueden ser de mucho interés para el desarrollo de la historia clínica electrónica, uno de los retos más urgentes propuestos por la Ley 1438 de 2011. Adjunto Leyes asociadas con el tema: Ley 527 de 1999, Por medio de la cual se define y reglamenta el acceso y uso de los mensajes de datos, del comercio electrónico y de las firmas digitales. Ley 1341 del 2009, Por la cual se definen principios y conceptos sobre la sociedad de la información y la organización de las tecnologías de la información y las comunicaciones TIC, se crea la Agencia Nacional del espectro y se dictan otras disposiciones. Ley 1273 de 2009, Por medio de la cual se modifica el código penal, se crea un nuevo bien jurídico tutelado – denominado “de la protección de la información y de los datos”- y se preservan integralmente los sistemas que utilicen las tecnologías de la información y las comunicaciones. Ley 1266 del 2008, Por la cual se dictan las disposiciones generales del “hábeas data” y se regula el manejo de la información contenida en bases de datos personales, incluidos los servicios de salud y especifica que los datos personales no pueden ser transmitidos ni compartidos sin consentimiento del cliente.
