Síndrome nefrítico agudo Síndrome nefrítico agudo S í n d r a g u d o o m e n e f r í t i c o Ricardo Gastelbondo Amaya Pediatra nefrólogo de la Fundación Cardioinfantil y Clínica Colsubsidio Docente de Nefropediatría U. Rosario – U. Bosque – U. Javeriana – FUCS Tania Granadillo Vásquez Clemencia Gutiérrez Claudia Ximena Flórez Pediatras El síndrome nefrítico agudo (SNA) o glomerulonefritis aguda (GMNA) es un síndrome que pertenece a las glomerulonefritis de comienzo agudo. Se caracteriza por hematuria, hipertensión arterial (HTA), edema, oliguria, y disminución de la filtración glomerular con la consecuente retención de azoados. Puede cursar con proteinuria moderada. Comprende varias lesiones histopatológicas con pronósticos distintos. Generalmente se inicia luego de una a dos semanas de una infección faríngea o tres a seis semanas después de una infección en piel por estreptococo ß hemolítico del grupo A, pero puede ser secundario a otras causas bacterianas, así como a causas virales, parasitarias y tóxicas. Epidemiología preescolar y escolar, con frecuencia máxima entre los 6 y 7 años. Es más frecuente en niños que en niñas, en relación 2:1. Ocasionalmente ocurre en epidemias y cuando esto sucede, la frecuencia es de 1:1 en hombres y mujeres. Son raras las manifestaciones clínicas antes de los tres años, pero se han descrito casos en la lactancia, en la adolescencia y en la edad adulta. En menores de dos años ocurre el 5% y 5-10% en adultos. Los serotipos que guardan relación con nefritis aguda después de una infección faríngea son: 1, 3, 4, 6, 18, 25 y 49; y los serotipos más aislados luego de una infección dérmica son: 2, 49, 55, 57 y 70. El serotipo mas comúnmente aislado en ambos focos es el 49. Se desconoce la verdadera frecuencia, debido a que la mayoría de los casos son subclínicos; por consiguiente, es necesario evaluar los casos de nefritis asintomática, ya que algunos pueden evolucionar a nefritis crónica. La enfermedad ocurre generalmente en niños mayores (5-15 años) cuando el foco es faríngeo, y en menores de cinco años cuando el foco es secundario a infección en piel. Es el más común de los síndromes renales en la niñez, con predominio en las edades A diferencia de la fiebre reumática, que puede ser producida por cualquier tipo de 32 Precop SCP Ascofame Ricardo Gastelbondo Amaya Estreptococos grupo G estreptococo ß hemolítico del grupo A, la aparición es más frecuente después de infección por ciertas cepas nefritogénicas, es decir, la profilaxis con antibiótico está indicada en los pacientes de fiebre reumática y no se justifica en los de glomerulonefritis, que adquieren inmunidad específica al estreptococo infectante. Staphylococcus epidermidis Corynebacterium Mycoplasma Brucella Meningococo Leptospira Streptococcus pneumoniae Las lesiones en piel son más comunes en verano y en zonas tropicales. La faringitis es la principal causa en caucásicos y la piodermitis en afroamericanos. Virus: Varicela Rubeola Citomegalovirus Causa Virus Epstein-Barr Hepatitis A Hepatitis B La glomerulonefritis aguda postestreptocócica es la primera causa de síndrome nefrítico en niños (96% de los casos), seguida por lupus eritematoso sistémico (1,9% de los casos). Hay enfermedades que cursan con GMNA proliferativa y SNA en niños: Enterovirus Sarampión Parotiditis Parásitos: Toxoplasma gondii Trichinella Comunes: Rickettsia Glomerulonefritis postinfecciosa postestreptocócica Plasmodiun malariae y Plasmodium falciparum Otras infecciones sistémicas Filaria Púrpura de Henoch-Schöenlein Enfermedad de Tsutsugamushi (Rickettsia tsutsugamushi) Menos comunes: Glomerulonefritis membranoproliferativa Micosis: Coccidioides immitis Nefropatía por lgA Lupus eritematoso sistémico Nefritis familiar Otras causas de GMN aguda: Endocarditis infecciosa relacionada con nefritis Medicamentos, toxinas y antisueros: Infrecuentes: Vacunaciones Granulomatosis de Wegener Compuestos orgánicos de oro Poliarteritis nodosa Antígenos endógenos Tiroglobulinas Organismos implicados en GMN aguda: Patogénesis Bacterias: Estreptococo ß hemolítico del grupo A Streptococcus zooepidemicus (estreptococos grupo C) Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Está bien establecida la relación entre estreptococo ß hemolítico del grupo A y el desarrollo de GMNA: se supone que existe un antígeno compartido por las diferentes cepas nefritogénicas ya mencionadas y que la inmunidad CCAP Año 4 Módulo 2 33 Síndrome nefrítico agudo generada es persistente, ya que la recurrencia es excepcional (alrededor de 1%). Sin embargo, se han descrito casos como el de un niño con impétigo que tuvo tres episodios de GMNA secundaria. Al parecer, hay una porción antigénica compartida en los diferentes estreptococos, la proteína M, ya que se han encontrado títulos de IgG elevados contra la región C de esta proteína; también se ha demostrado su presencia intraglomerular y reactividad cruzada entre esta y la membrana basal glomerular. C3b permiten la captación y la destrucción de complejos inmunes. Los radicales libres de oxigeno, producto de la activación de la fagocitosis y del metabolismo del ácido araquidónico, disminuyen el flujo sanguíneo glomerular y cambian la permeabilidad de la membrana basal, alterando el transporte iónico. Los antígenos estreptocócicos responsables de la formación de complejos inmunes tienen cargas eléctricas positivas (catiónicas) que favorecen la localización renal, en las regiones subepitelial y mesangial, hasta veinticuatro días después del comienzo de la enfermedad. Las plaquetas participan en forma significativa en el desarrollo de lesión vascular glomerular: su activación produce efectos mitogénicos, inflamatorios y vasoactivos, con producción de factor activador de plaquetas (PAF) inducido por basófilos y mastocitos sensibilizados, y neutrófìlos que producen agregación y activación plaquetaria con mayor producción de PAF y activación de nuevos neutrófilos, lo cual favorece el depósito de complejos inmunes. También se describen antígenos extracelulares de carácter aniónico, y una proteína citoplasmática denominada estreptocina, la cual se ha localizado en el subendotelio de la membrana basal en los primeros días de la enfermedad. La localización subepitelial determina mayor celularidad, mayor proliferación epitelial y proteinuria más prolongadas. La citoquinas también están implicadas en la patogénesis de la enfermedad: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas tiene efecto mitogénico, estimulando la contracción celular directamente mediante la inducción de la producción de factor de crecimiento transformante, que regula la producción de la matriz mesangial. Los antígenos del estreptococo se pueden depositar dentro del glomérulo y estimular la fijación del complemento, lo que constituye el mecanismo más claro de daño tisular por medio de la atracción de polimorfonucleares y del efecto directo del complejo C5b-9 (complejo de ataque a la membrana). Una gran cantidad de las células mesangiales pertenece a la línea de macrófagos y monocitos, los cuales producen IL-1, primera señal de la respuesta de inmunidad, con lo que se inicia la activación de los linfocitos T. La IL-1 aumenta la síntesis de prostaglandinas y colágeno e induce la producción de IL-6 e IL-8, así como la replicación celular. De la manera descrita se inducen alteraciones del metabolismo celular, lo cual altera la síntesis de los componentes de la membrana basal, ocasionando daño directo en la barrera de filtración. En el mesangio, los receptores FC y otros receptores de la fracción de complemento 34 Precop SCP Ascofame La IL-6 y la IL-8 tienen actividad quimiotáctica, especialmente para linfocitos y monocitos. La medición de niveles urinarios de IL-6 y IL-8 puede ser usada para la evaluación de daño renal y para monitorizar la actividad de la enfermedad. Ricardo Gastelbondo Amaya En la membrana celular de las células mesangiales se han encontrado antígenos de histocompatibilidad I y II, los cuales participan en interacción con las células del sistema inmunológico y al parecer son necesarios para que el receptor de las células T pueda reconocer antígenos extraños. Hay relación con factores genéticos del hospedero en la respuesta inmune, ya que se han encontrado con mayor frecuencia HLA-D y HLA-DR, y en estudios japoneses HLA-DP, especialmente. El flujo sanguíneo renal se disminuye proporcionalmente a la tasa de filtración glomerular, lo mismo que la reabsorción tubular. En el túbulo distal, la reabsorción es normal o aumentada, siendo así responsable, en asocio con ingestión crítica de sodio, del balance positivo que produce expansión del volumen extracelular y supresión del sistema renina-aldosterona. El edema y el aumento del gasto cardíaco, la hipertensión y, en casos extremos, la insuficiencia cardíaca congestiva son los eventos resultantes. Fisiopatología La tasa de filtración glomerular se disminuye en GMNA postestreptocócica debido a la disminución de la superficie de filtración por la infiltración de células inflamatorias y disminución de la permeabilidad de la membrana basal. Es necesario agregar que en los mecanismos de patogénesis no solo están implicados los complejos inmunes, sino también, como en el caso de la causa viral, el efecto citopático directo que el virus induce sobre las células glomerulares (véase figuras 1 y 2). Infección por microorganismos nefritógenicos Estímulos antigénicos Antígenos exógenos (Antígenos de pared celular): Glicoproteínas bacterianas Proteína M Productos enzimáticos Antígenos endógenos (Trastornos de los antígenos propios producidos por el organismo atacante): IgG Estrucutras glomerulares Antígenos nefritogénicos Reacciones de anticuerpo nefritógeno Circulación: formación de complejos Ag-Ac Posteriomente los complejos quedan atrapados en el glomérulo El Ac contra el Ag puede tener reacción cruzada con estructuras glomerulares normales El Ac para Ag nefritogénico debe reaccionar con Ag fijados en el glomérulo, lo cual origina complejos inmunes in situ Glomerunefritis aguda Figura 1. Patogénesis y fisiopatología de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica: proceso inmune CCAP Año 4 Módulo 2 35 Síndrome nefrítico agudo Infección estreptocócica Depósito de complejos inmunes Activación del sistema del complemento Radicales libres de oxígeno Factor activador de plaquetas Factores genéticos Activación de neutrófílos Activación de interleuquinas Inflamación, hematuria, proteinuria Exudación y proliferación mesangial Disminucion Oliguria de VFG Hipervolemia Reducción de azoada Edema FeNa HTA ICC Retención Encefalopatía Autolimitación y resolución Figura 2. Patogénesis y fisiopatología de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica: proceso funcional 36 Precop SCP Ascofame Ricardo Gastelbondo Amaya Patología El aspecto histológico del la GMNA postestreptocócica es el de una GMNA proliferativa endocapilar difusa, proliferación que es exclusivamente mesangial en las formas subclínicas e incluye células endoteliales en las formas clínicas usuales y células epiteliales con formación de medialunas en las formas graves. Mediante el empleo de biopsia renal efectuada tempranamente se han encontrado diferentes tipos de lesión renal en pacientes con síndrome nefrítico agudo, aun en aquellos secundarios a causa estreptocócica. La lesión histológica más frecuente en nuestro medio es la GMNA proliferativa endocapilar difusa (75%), seguida por glomerulonefritis profilerativa endo y extracapilar focal (16%) y glomerulonefritis membranoproliferativa. proliferación extracapilar. En aquellos en los que hay más de 50% afectados usualmente hay una progresión rápida a insuficiencia renal crónica en menos de seis meses. Cuando se encuentra afectado de 30 a 50% la evolución es variable y solo 30% de los pacientes van a insuficiencia renal crónica. Cuando se afectan menos del 30% no hay progresión a insuficiencia renal crónica. Glomerulonefritis membranoproliferativa Se caracteriza por engrosamiento irregular de las paredes capilares, además de hipercelularidad endocapilar y proliferación mesangial. Se describen tres tipos: Glomerulonefritis difusa endocapilar Hay hipertrofia de los glomérulos con proliferación endocapilar difusa, estrechamiento del espacio de Bowman y de las luces de los capilares. Por técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) se detectan depósitos finos y granulares de complemento C3 y de IgG que pueden encontrarse en el lado externo de la membrana basal glomerular. Los depósitos subepiteliales (jorobas) solo se ven por microscopía electrónica. Glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar Además de la proliferación endocapilar se encuentra proliferación extracapilar de las células epiteliales de la cápsula de Bowman, crecientes o medialunas, con depósitos de fibrina que pueden detectarse por técnicas de IFI. El pronóstico a largo plazo se correlaciona con el número de glomérulos afectados con Tipo I: representa la respuesta glomerular al depósito subendotelial de complejos de inmunidad circulante. Se observa proliferación mesangial marcada, membrana basal (MB) intacta y depósitos finos Tipo II: se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa a manera de un listón en la MB Tipo III: se encuentran depósitos subepiteliales y subendoteliales, así como membrana basal a veces interrumpida y fenestrada (véase tabla 1) Manifestaciones clínicas Luego del período de latencia (1-2 semanas para foco faríngeo y 3-6 semanas para foco en piel), el comienzo de los síntomas es agudo. Se podrán presentar las siguientes manifestaciones clínicas, las cuales se pueden agrupar, según el órgano o sistema afectado, en manifestaciones generales, renales, cardiovasculares, hematológicas, inmunológicas y serológicas. Manifestaciones generales Las siguientes son estas manifestaciones: malestar general; náuseas; cefalea; dolor abdominal, que puede simular abdomen agudo; epistaxis y anorexia. CCAP Año 4 Módulo 2 37 Síndrome nefrítico agudo Tabla 1. Clasificación de la glomerulonefritis aguda membranoproliferativa Tipo I Tipo II Tipo III Localización de depósitos electrodensos Mesangio subendotelial Prominentes Mesangio subepitelial Mesangio subepitelial, Subendoltelial e intramembranoso Membrana basal Intacta Lámina densa reemplazada por material electrodenso Interrumpida Inmunofluorescencia C3 Positiva Positiva Contorno lineal doble interrumpido Positiva IgG Positiva Negativa ? C3 en suero o normal o normal C4 en suero o normal Normal Normal C3NeF (complemento nefritogénico) Puede estar presente Usualmente presente Usualmente ausente Activación de complemento Clásica Alterna Alterna Recurrencia después de trasplante renal 30% 90% Manifestaciones renales El comienzo de los síntomas es agudo, con diferentes patrones: en estudios norteamericanos se reporta hematuria macroscópica en 25 a 33% de los casos, mientras estudios efectuados en Colombia muestran hematuria macroscópica en 65%. Así mismo, la presencia de edemas en los primeros se reporta en 85%, mientras que en Colombia es de 93% la frecuencia. La hematuria ocurre cuando hay más de cinco eritrocitos por campo de aumento, lo cual podría en algunos pacientes dar una coloración parda a la orina. El 80% de los eritrocitos son dismórficos, con volumen corpuscular medio menor que los sistémicos o los provenientes de la lesión de vías urinarias. La hematuria es macroscópica en la mayoría de los casos, pero un pequeño número de pacientes (8%) puede cursar sin hematuria. La hematuria macroscópica desaparece usualmente en las primeras cuatro semanas (siendo factor 38 Precop SCP Ascofame de buen pronóstico) y la hematuria microscópica puede persistir hasta por 24-48 meses, sin implicación pronóstica. La presencia de cilindros hemáticos asociada con la hematuria indica origen glomerular de ella. La proteinuria suele ocurrir en rango moderado (no nefrótico). La determinación periódica de la proteinuria ayuda en la determinación del pronóstico, pues en la enfermedad renal no progresiva es moderada y desaparece antes de un mes. La proteinuria es inconstante, de característica moderada y desaparece usualmente a las cuatro semanas. Si llega a ocurrir en rango de gran intensidad y se asocia con edema generalizado (síndrome nefrótico), varía el tratamiento y el pronóstico. Ocurre en 10% de los pacientes, es transitoria y cede espontáneamente en las primeras cuatro semanas (véase tabla 2). Ricardo Gastelbondo Amaya Tabla 2. Valor de proteinuria Estado Valor Normal De 0-4 mg/m2 SC/hora o menor de 100 mg/día Lactantes: hasta 145 mg/día De 2 a 4 años: hasta 155 mg/día De 4 a 10 años: hasta 190 mg/día De 10 a 16 años: hasta 250 mg/día Moderada De 4 a 40 mg/m SC/hora o de 100 a 1000 mg/día Lactantes: de 145 mg a 1 g/día De 2 a 4 años: de 155 mg a 1 g/día De 4 a 10 años de 190 mg a 1 g/día De 10 a 16 años de 250 mg a 1 g/día Intensa Mayor de 40 mg/m2 SC/hora o mayor de 1000 mg/día 2 Otra manera de clasificar la proteinuria es la relación proteinuria/creatinuria, la cual se clasifica en: Leve: 0,2- 0,49 Moderada: 0,5 - 2 Masiva: > 2 Estas muestras se pueden obtener de orina aislada o de orina de veinticuatro horas, y se deberá hacer en iguales unidades (miligramos o gramos). La hipoalbuminemia es secundaria a retención de líquidos y congestión circulatoria. Es transitoria y no llega a producirse en rango nefrótico. El edema ocurre en un gran número de pacientes. Es de predominio matutino, con afectación pretibial y palpebral. Generalmente es moderado, con incrementos en el peso, pero puede llegar a ser generalizado si se asocia con síndrome nefrótico o no hay una adecuada restricción de sodio y agua. Usualmente aparece después de que la hematuria ha sido detectada. La filtración glomerular disminuye por debajo de 50%, lo que trae como consecuencia retención notoria de azoados. Los niveles de creatinina y urea se reducen progresivamente hasta normalizarse hacia el primer mes. La persistencia de hiperazoemia hace sospechar glomerulonefritis en crecientes o rápidamente progresiva, lo cual es indicativo de biopsia renal. Con respecto a los electrolitos séricos, por hipervolemia puede haber hiponatremia dilucional; el sodio puede estar disminuido, además, por aumento de su reabsorción tubular. En casos de azoemia marcada puede haber hiperpotasemia y acidosis. Se ha descrito hiperpotasemia desproporcionada con la insuficiencia renal debido a resistencia tubular al efecto de la aldosterona, por lo que estos pacientes se deben vigilar con especial cuidado. También se puede encontrar hipercalciuria en 15,8% de los casos, hiperuricosuria en 8,6% y en 7,5% acidosis metabólica hiperclorémica. La oliguria es de grado variable y usualmente es moderada. Se define como la eliminación de menos de 12 mL/m2 SC/h, o menos de 300 mL/m2 SC/día, o menos de 0,5 mL/ kg/h (diuresis normal: 12-80 mL/m2 SC/h o 0,5-5 mL/kg/h). Se acompaña de insuficiencia renal aguda solo en 5 a 10% de los casos de glomerulonefritis endocapilar. Manifestaciones cardiovasculares La hipertensión arterial (HTA) es secundaria a hipervolemia más que a enfermedad miocárdica intrínseca. El paciente puede desarrollar encefalopatía hipertensiva (7 a 10%) con valores tensionales más bajos que en otras situaciones. Se puede manifestar con síntomas neurológicos como cefalea, vómito y convulsiones, lo cual ocasionalmente puede ser el primer síntoma y dar lugar a diagnósticos equivocados. CCAP Año 4 Módulo 2 39 Síndrome nefrítico agudo La HTA se clasifica en: Normal alta: entre percentiles 90 a 95: estado prehipertensivo Significativa: entre percentiles 95 a 99: estado hipertensivo I + 5 mm Grave: por encima del percentil 99: estado hipertensivo II + 5 mm Para que los datos se consideren significativos, la presión arterial se deberá tomar en la misma posición en tres oportunidades. Para una adecuada evaluación clínica se deben tener en cuenta las fases de la hipertensión arterial en las cuales se consideran los hallazgos del fondo de ojo y las lesiones orgánicas (véanse tablas 3 y 4). Tabla 3. Fases de hipertensión arterial Fase Signos y síntomas I No hay signos ni síntomas; el fondo de ojo es normal II Hay uno de los siguientes signos: Hipertrofia ventricular izquierda Proteinuria leve Ligero incremento de creatinina plasmática Fondo de ojo con retinopatía grado I o II III Signos y síntomas de lesiones en distintos órganos: Encefalopatía hipertensiva o hemorragia en el sistema nervioso central Cardiomegalia o insuficiencia del ventrículo izquierdo Proteinuria intensa y/o insuficiencia renal Fondo de ojo con retinopatía grado III o IV Tabla 4. Clasificación de la retinopatía hipertensiva Grado Característica I Constricción de las arterias retinianas II Constricción y esclerosis de las arteriolas retinianas III Hemorragias y exudados añadidos a las alteraciones IV Papiledema 40 Precop SCP Ascofame La hipervolemia puede ocurrir en diferentes grados (véase tabla 5). Tabla 5. Grados de hipervolemia Grado Características Leve Edema + Hepatomegalia Ingurgitación yugular a 45 grados Reflujo hepatoyugular Moderado Edema ++ Hepatomegalia Taquicardia o bradicardia Ingurgitación yugular a 45 grados Reflujo hepatoyugular HTA leve a significativa Intenso Anasarca Cardiomegalia HTA grave Insuficiencia cardíaca congestiva Edema pulmonar Manifestaciones hematológicas Se puede producir anemia por hipervolemia (dilucional), por disminución de la eritropoyesis y por vida media corta de los eritrocitos. Puede ocurrir trombocitopenia por disminución de la hematopoyesis. También se pueden encontrar niveles elevados de fibrinógeno, factor VIII y plasmina activada, cambios que se relacionan con actividad de la enfermedad. Manifestaciones inmunológicas Ocurre disminución de la fracción 3 del complemento (C3), con niveles normales de C4 o ligeramente disminuidos. La hipocomplementemia C3 persiste usualmente por doce semanas en nuestro medio. Su persistencia sugiere glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar, lupus eritematoso sistémico, nefritis por shunt, sepsis con abscesos viscerales o endocarditis bacteriana. Ocurre hipergammaglobulinemia con elevación de IgM e IgG en 90% de los casos y crioglobulinemia en 75% durante la fase aguda. Llama la atención que en un estudio efectuado en Estados Unidos en el que se encontraron niveles altos de IgG, correlacionadas también con títulos elevados Ricardo Gastelbondo Amaya de antiestreptolisinas, al hacer la biopsia renal hubo ausencia de esta inmunoglobulina en el glomérulo, lo cual plantea interrogantes acerca de la patogenia de la enfermedad. Estudios de laboratorio Para evaluar el grado de insuficiencia renal se deben determinar urea, creatinina, BUN, bicarbonato y electrolitos séricos, Manifestaciones serológicas El incremento de antiestreptolisinas O se da en 80 a 90% de los casos de los pacientes con infecciones respiratorias, en tomas seriadas en las semanas 3 y 5. Valores mayores de 250 unidades en niñas y de 333 unidades en niños se consideran positivos. En infecciones de origen dérmico son útiles hasta en 50%. Los niveles de antiestreptolisinas O no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad ni con el pronóstico. La antihialuronidasa y la antiDNAasa B se elevan en 90% de los pacientes con mejor respuesta de anticuerpos en los casos postestreptocócicos secundarios a piodermitis que las antiestreptolisinas O. En la tabla 7 se resumen los datos de laboratorio. Tabla 7. Estudios de laboratorio en pacientes con glomerulonefritis aguda Orina Sedimento Hematuria, eritrocitos, cilindros granulares hialinos y proteinuria Orina de veinticuatro horas Proteína N o Creatinina N o Sangre Bioquímica BUN Creatinina N o Sodio N o Los cultivos de piel o garganta solamente son positivos para estreptococo ß hemolítico del grupo A en una cuarta parte de los casos, no tratados previamente con antibióticos. En la evaluación clínica del paciente es de resaltar el promedio de duración de cada una de las manifestaciones clínicas y de laboratorio (véase tabla 6). Potasio N o Cloro N o Albúmina N o Serología Antiestreptolisinas O (con faringitis) Anti-DNA asa B (con impétigo) Actividad de complemento hemolítico C3 C3NeF presente Tabla 6. Evolución de las manifestaciones clínicas y de laboratorio Properdina N o C1q, C4 N o levemente baja Complejos inmunes circulantes presentes Signos Clínicos Tiempo promedio Crioglobulinas usualmente presentes IgG usualmente Edema, oliguria 1 semana Hipertensión arterial 1 semana Hematuria microscópica 1 semana Hemoglobina N o Proteinuria 4 semanas Plaquetas N o Retención azoada 4 semanas Fibrinógeno usualmente al principio Hipocomplementemia 4-6 semanas Factor 3 usualmente al principio Eritrocituria 4-6 meses Actividad de la plasmina usualmente al principio Hematología CCAP Año 4 Módulo 2 41 Síndrome nefrítico agudo Estudios imagenológicos Tabla 8. Síndrome nefrítico agudo y síndrome nefrótico Tórax Síndrome nefrítico agudo Cardiomegalia Hipovolemia (35%) Normovolemia (50%) Hipervolemia (15%) Hematuria (100%) Hematuria (20-40%) Hipertensión arterial (casi 100%) Hipertensión arterial (40%) Edema moderado Anasarca Disminución de la velocidad de filtración glomerular Velocidad de filtración glomerular normal al inicio Proteinuria leve a moderada Proteinuria masiva Colesterol/albúmina normal Hipercolesterolemia/ hipoalbuminemia Congestión pulmonar Efusión pleural Abdomen (Ecografía) Ascitis Aumento del tamaño renal Diagnóstico diferencial Diversas enfermedades pueden presentar el cuadro clínico de una GMNA postestreptocócica: Pacientes con la amplia cantidad de agentes causales de GMN, los cuales se refirieron en el apartado Causa (vide supra) Pacientes con exacerbaciones de glomerulonefritis crónica, especialmente cuando no ocurre período de latencia. Se asocian con anemia significativa, complemento C3 bajo, hiperazoemia grave y síndrome nefrótico Pacientes con nefritis de la púrpura de Henoch-Schöenlein, en los que hay antecedentes de infección respiratoria alta, exantema, dolor abdominal y artralgia. La concentración de complemento suele ser normal Pacientes con hematuria idiopática, que incluye nefritis focal, hematuria benigna, hematuria recurrente y nefropatía por IgA (enfermedad de Berger). La hematuria suele ocurrir sin edema, hipertensión arterial o hiperazoemia, el comienzo de la hematuria suele coincidir con infección o ejercicio y el complemento es normal Pacientes con cistitis hemorrágica de causa viral, en los que hay hematuria macroscópica u orina rojiza al final de la micción; polaquiuria; disuria de ardor y dolor en epigastrio Es necesario también hacer diferenciación entre el síndrome nefrítico y el nefrótico (véase tabla 8). 42 Precop SCP Ascofame Síndrome nefrótico Hipervolemia Tratamiento El modelo general de tratamiento es: Reposo en cama, en fase aguda, solo si es necesario Restricción de sal y fluidos Intervención especifica en: HTA y otros signos de hipervolemia Encefalopatía hipertensiva Hiperpotasemia Acidosis Hiperfosfatemia Confirmar si hay enfermedad estreptocócica Vigilar evolución satisfactoria al séptimo día Alto índice de sospecha para otras enfermedades diferentes a GMN postestreptocócica Dieta y manejo de líquidos La dieta debe ser hiposódica, con 1-2 g al día de sal (alimentos sin sal, no enlatados o en bolsa). Si el niño es azoémico también se restringirán potasio y fósforo. La restricción de proteínas y de alimentos con sodio y potasio solo está indicada durante el tiempo que dure la hipertensión arterial y la oliguria. Ricardo Gastelbondo Amaya En cuanto a la restricción hídrica se hará de la siguiente manera: Primer día: solo se administrarán 600 mL/m2 SC (líquidos correspondientes a las pérdidas insensibles y agua endógena) Segundo día: se administrará el 50% de la diuresis del día anterior más 600 mL/m2 SC Tercer día: 75% de la diuresis más 600 mL/m2 SC Cuarto día: generalmente se liberan líquidos según cada paciente, si la presión arterial es normal por un día y no hay signos de hipervolemia ni de edemas Hipertensión arterial El tratamiento de pacientes con hipertensión arterial se hace de la siguiente manera: Pacientes con presión arterial diastólica normal alta o significativa con signos de hipervolemia: furosemida 1-3 mg/kg/dosis vía oral cada doce horas hasta que cedan edemas, hipervolemia y se normalice su presión arterial Pacientes con hipertensión arterial grave: furosemida 2-4 mg/kg/dosis cada seis horas intravenosa en media a una hora más nifedipina vía oral 0,25 mg/ kg/dosis cada seis horas (se puede administrar sublingualmente si la hipertensión arterial es grave) Pacientes con encefalopatía hipertensiva: labetalol en infusión intravenosa en dosis de 1-3 µg/kg/hora o nitroprusiato de sodio intravenoso en dosis que oscilan de 0,5-8 µg/kg./minuto. La preparación se hace con 70 mg de nitroprusiato de sodio en 500 mL de DAD 5% y se aplica en goteo de 5-10 mL/minuto con el fin de mantener la presión arterial diastólica entre 70 y 80 mmHg. Concomitantemente, se administrará furosemida 4 mg/kg/dosis cada seis horas en infusión lenta en veinte minutos También pueden usarse los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como captopril por vía oral en dosis de 0,1 a 1 mg/kg/día Cuando el paciente tenga valores tensionales normales por un día, se liberarán líquidos y dieta dejando solo una dosis diaria oral de furosemida. Si la presión arterial no se modifica se suspende el diurético, se observa por 24 horas más y se da de alta al paciente Hiperpotasemia Los pacientes con potasio sérico de 6,5-8 mEq/L tienen signos como parestesias o anestesia de la lengua, cara y extremidades. Los pacientes con potasio sérico de > 8 mEq/L tienen signos como debilidad muscular ascendente flácida, parálisis sin afectación de nervios craneales, tonos cardíacos apagados, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión arterial y paro cardíaco. Los hallazgos en el electrocardiograma pueden ser: Normales Prolongación del intervalo P-R y onda T picuda Aplanamiento de P y ensanchamiento de QRS Depresión de S-T y onda T picuda Complejo QRS muy ensanchado Fibrilación ventricular El tratamiento de pacientes con hiperpotasemia se hace de la siguiente manera: Pacientes con potasio sérico de 5-5,9 mEq/L: restricción dietaria, micronebulizaciones con salbutamol. sulfato de poliestireno (kayaxelate) Pacientes con potasio sérico de 6-6,5 mEq/L: bicarbonato de sodio 7,5%, sulfato de poliestireno (kayaxelate). Si hay alteraciones en el electrocardiograma: gluconato de calcio Pacientes con potasio sérico de > 6,5 mEq/L: bicarbonato de sodio 7,5%, glucosa 50% e insulina, gluconato de calcio 10%; se debe considerar diálisis Las dosis de los fármacos son: Bicarbonato de sodio 7,5%: 2-3 mEq/kg en 1015 minutos CCAP Año 4 Módulo 2 43 Síndrome nefrítico agudo Gluconato de calcio 10%: 0,5 mL/kg en 2-4 minutos Glucosa 50% + insulina cristalina: 1 mL/kg + 0,50 U/kg Sulfato de poliestireno (kayaxelate): 1 g/kg/oral o en enema de retención 1-4 veces/día Infección La mayoría de los pacientes con SNA tienen historia de infección estreptocócica reciente, pero usualmente estos síntomas se han controlado o han desaparecido en el momento de la sintomatología renal. Evolución y pronóstico La evolución a largo plazo y el pronóstico dependen básicamente del tipo de lesión histológica o enfermedad que tengan los pacientes con el común denominador de síndrome nefrítico agudo como forma de manifestación clínica, En general, las dos terceras partes de los pacientes cursan con glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar exudativa, con la siguiente evolución clínica y paraclínica: Para el tratamiento de la infección en los pacientes con SNA se debe primero documentar esta infección, para lo cual se debe hacer cultivo de la zona afectada (piel o garganta) y titulación de anticuerpos contra estreptococo ß hemolítico del grupo A. Esta titulación se hace en fase aguda y de convalecencia. La administración de antibióticos solo se debe hacer en aquellos pacientes con infección activa o demostración de estreptococo por cultivos con el fin de evitar infección potencial en otros miembros de la familia, que ocurre en 15 a 30% de los casos. Se puede dar penicilina benzatínica 600.000 U IM en menores de seis años y 1.200.000 U IM en mayores de seis años, en dosis única. También se puede utilizar penicilina V potásica oral en dosis de 100.000 U/kg/día. Si el paciente es alérgico a la penicilina se le puede administrar eritromocina en dosis de 50 mg/kg/día. Los corticoides no aceleran la recuperación y están contraindicados porque provocan aumento de la hipertensión arterial, del edema y de la hematuria. 44 Precop SCP Ascofame Edema, oliguria, hipertensión arterial: 1 a 3 semanas Insuficiencia renal aguda: 1 a 3 semanas Proteinuria: cuatro semanas Hematuria macroscópica: cuatro semanas Hipocomplementemia: 8 a 12 semanas El pronóstico de todos los pacientes es bueno, sin evolución a IRC en todos los casos. En la glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar focal la presentación clínica es similar a la de aquellos con proliferación endocapilar. Sin embargo, la insuficiencia renal aguda y el síndrome nefrótico asociado se ven con más frecuencia. En la forma focal (menos del 50% de los glomérulos con proliferación extracapilar) la insuficiencia renal aguda se prolonga por 4 a 12 semanas, la proteinuria persiste hasta por dos años y la hematuria macroscópica hasta por doce semanas, y en algunos casos se hace recurrente. En la glomerulonefritis membranoproliferativa, a diferencia de las anteriores, es común la asociación con síndrome nefrótico. La mayoría presenta hipocomplementemia persistente por más de doce semanas y las dos terceras partes de los pacientes evolucionan a insuficiencia renal crónica entre los cinco y diez años de Ricardo Gastelbondo Amaya evolución, lo que ensombrece su pronóstico. El resto de los pacientes permanece en actividad con hematuria, proteinuria y/o hipocomplementemia persistente. Indicaciones de biopsia renal Cuando los parámetros clínicos sugieran daño glomerular distinto a glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa (de excelente pronóstico) que implique riesgo de progresión a insuficiencia renal crónica deberá hacerse biopsia renal, teniendo en cuenta los siguientes factores: Asociación con síndrome nefrótico Edema, oliguria e hipertensión persistente por más de tres semanas Insuficiencia renal aguda persistente por más de tres semanas Hematuria macroscópica por más de tres semanas Proteinuria persistente por más de cuatro semanas Hipocomplementemia mayor de doce semanas No corroborar causa estreptocócica (asociada con una de las anteriores) Criterios de curación Un paciente con SNA se considera curado cuando hay cesación de la hematuria microscópica por mínimo un año con filtración glomerular y prueba de concentración de orina normales. El complemento debe ser normal a la semana doce. Los controles en estos pacientes son: Parcial de orina a la primera semana y a las cuatro semanas del diagnóstico Parcial de orina y niveles de complemento a las ocho semanas del diagnóstico. Si se han normalizado se evaluará clínicamente y con parciales de orina cada tres meses hasta que desaparezca la hematuria Una vez que desaparezca la hematuria se controlará anualmente con parcial de orina y pruebas de función renal (BUN y creatinina) Lecturas recomendadas Cole BR, Salinas-Madrigal L. Acute proliferative glomerulonephritis and crescentic glomerulonephritis. En Barrat TM, Avner ED, Harmon W. Pediatric Nephrology. 4ª ed. USA: Williams & Wilkins; 1999: 669-680. De la Cruz PJ, Murcia I. glomerulonefritis primaria. En: Leal FJ, Guerrero R, Franco G. Usuario Pediátrico. 6ª ed. Bogotá: Celsus; 1998: 516-523. Demircin G, Oner A, Tinaztepe K et al. Acute glomerulonephritis in hepatitis A virus infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27(1): 86-89. Gordillo G. glomerulonefritis aguda. En: Gordillo G. Nefrología pediátrica. Madrid: Mosby; 1996: 188-217. Jordan SC, Lemire J. Acute glomeruloprithis. Diagnosis and treatment. Pediatr Clin North Am 1982; 29(4): 857-873. Mori K, Sasazuki T, Kimura A et al. HLA-DP antigens and poststreptococcal acute glomerulonephritis in Japan. Acta Paediatr 1996; 85(8): 916-918. Mori K, Ito Y, Kamikawaji N et al.. Elevated IgG titer against the C region of streptococcal M protein and its immunodeterminants in patients with poststreptococcal acute glomerulonephritis. J Pediatr 1997; 131(2): 293-299. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114(2 Suppl 4th Report): 555-576. Navas A, Sanna V, Vásquez L et al. Síndrome nefrítico. Arch Ven Puer Ped 1999; 62: 146. Parra G, Rodriguez-Iturbe B, Batsford S et al.. 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DP 14. En síndrome nefrítico agudo en niños la lesión histopatológica más frecuente es A. glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa B. glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar focal C. glomerulonefritis membranoproliferativa D. glomerulonefritis endo y extracapilar difusa 15. En síndrome nefrítico agudo en niños el período de latencia con foco en piel es A. una a dos semanas B. dos a tres semanas C. tres a seis semanas D. seis a doce semanas 46 Precop SCP Ascofame
