UNIVERSIDAD DE SONORA Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud Licenciatura en Medicina “Lectura e interpretación del electrocardiograma” Laboratorio de fisiología l Jueves 29 de noviembre del 2018 Introducción El corazón está situado asimétricamente en el tórax, con sus dos terceras partes hacia la izquierda de la línea media y una tercera parte hacia la derecha; de aquí que su eje anatómico se desvíe 45° en el sujeto normolíneo, menos en el longilíneo y más en el brevilíneo. El corazón es un órgano musculoso formado por 2 partes, El corazón derecho envía su sangre a través de las arterias pulmonares hacia la red vascular del pulmón, lo que se denomina circulación menor. El corazón izquierdo envía su sangre a través de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que recibe el nombre de circulación mayor. Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el corazón derecho en donde se vierte; para ello existen dos grandes troncos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Al corazón izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro venas pulmonares. La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazón no pasa directamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadas ventrículos, sino que primero llena las aurículas o atrios, por lo cual cada mitad cardiaca queda dividida en dos cámaras: aurícula y ventrículo. Es decir, este órgano está formado por cuatro cavidades o cámaras: dos aurículas y dos ventrículos que se pueden precisar exteriormente por la existencia de cisuras o surcos donde se localizan los vasos nutricios del mismo. Estos surcos son: el auriculoventricular y los dos interventriculares. Ciclo cardiaco Se debe tomar en cuenta que cada célula cardíaca está rodeada y llena de una solución que contiene iones. Los tres iones que nos interesan son el sodio (Na+), el potasio (K+) y el calcio (Ca++). Cuando la célula está en reposo se dice que el interior mantiene una carga negativa y el exterior una carga positiva. El movimiento de estos iones positivos hacia adentro a través de la membrana produce un flujo eléctrico que termina por generar las señales del ECG. Cuando se inicia un impulso eléctrico en el corazón, el interior de una célula cardíaca se vuelva rápidamente positivo respecto al exterior de la célula. Este impulso causa un estado de excitación celular el cual es causado por un cambio en su polaridad, fenómeno al que se le llama despolarización; el retorno de la célula cardíaca estimulada a su estado original de reposo se le llama repolarización. La señal eléctrica comienza en el nódulo sinusal, desde donde viaja por el tejido especializado de conducción de ambas aurículas, propagándose a los miocitos auriculares y provocando la contracción de las aurículas. El tejido del sistema de conducción converge en la región del nodo auriculoventricular, este es una zona de conducción relativamente lenta, responsable de la mayor parte del retraso normal de la contracción ventricular. un retraso de la magnitud adecuada potencia al máximo la función de la bomba de las aurículas y protege a los ventrículos de una estimulación demasiado rápida. Desde el has de Hiz, la excitación eléctrica se propaga a través de los grandes fascículos interventriculares, la rama derecha e izquierda, estos se extienden por el interior del miocardio ventricular. Las divisiones más finas del tejido de conducción son las fibras de Purkinje, desde que la señal eléctrica se transmite a cada uno de los miocitos ventriculares, los cuales se contraen. En el interior del miocardio, el potencial de acción se propaga de unos miocitos a otros a través de estructuras especializadas denominadas discos intercalares, que contienen una hendidura de baja resistencia a través de las cuales se produce un flujo de corriente preferencial. Se considera que el ciclo mecánico comienza al final de la diástole ventricular, cuandos los ventrículos comienzan a generar una tensión activa que se traduce en una elevación brusca y rápida de la presión intraventricular. Poco después de iniciarse la elevación de la presión sistólica ventricular, esta supera a la aurícula, momento en que se cierran las válvulas mitral y tricuspidea. La presión ventricular sigue ascendiendo con rapidez hasta superar a las presiones aórticas (Ao) y pulmonar (AP), lo que le permite a las válvulas la apertura de las Ao y pulmonar y el inicio del periodo de eyección de sangre hacia las circulaciones sistémicas y pulmonar. Entre el cierre de las válvulas, el volumen ventricular es constante. Esta fase del ciclo se denomina contracción isovolumétrica. Cuando comienza la eyección, las presiones ventriculares y Ao/AP aumentan y después disminuyen juntas. Estas válvulas se cierran y la eyección concluye cuando la presión ventricular desciende por debajo de las presiones aórticas y pulmonares. En el ventrículo izquierdo se produce un periodo en que la presión continua descendiendo de forma rápida hasta que cae por debajo de las presión existente en la aurícula izquierda, momento en que se abre la válvula mitral (relajación isovolumétrica). En el momento en que la presión ventricular cae por debajo de la presión auricular marca un comienzo del periodo de llenado ventricular. inmediatamente después de que las válvulas auriculoventriculares se abren, se crea un flujo rápido de sangre hacia los ventrículos gracias al gradiente de presión AV. La presión ventricular disminuye una vez iniciado el llenado y después experimenta una rápida elevación, hasta llegar a su valor máximo. Tras esta fase de llenado rápido inicial, la presión ventricular alcanza una meseta, el gradiente AV disminuye mucho y la velocidad de llenado desciende. El llenado lento va seguido por el último acontecimiento del periodo de llenado, la contracción de las aurículas, con un segundo aumento de gradiente de AV y la inyección de una embolada adicional de sangre hacia el ventrículo. Electrocardiograma Para comenzar, es fundamental en la toma del ECG realizar cada paso de la manera adecuada para garantizar un resultado confiable de este estudio, de lo contrario podría llevarnos a resultados y conclusiones erróneas. El equipo de registro consiste en los electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se colocan en la piel del paciente, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre sí registrando 12 derivaciones. Para entender esto, se analiza a cada derivación y obtenemos una vista parcial del corazón, por lo cual cada derivación nos aporta algo diferente que no aportan las demás, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las derivaciones, obtenemos una visión completa del corazón. La finalidad de una derivación electrocardiográfica es medir la corriente que va en la dirección marcada por la línea recta que une los electrodos utilizados. Para el análisis del ECG se utiliza electrocardiógrafo, que está formado por un sistema que amplifica las corrientes que se forman en el corazón, y un sistema inscriptor que los deja registrados en un papel especial, papel termosensible, que puede correr a una velocidad de 25 a 50 mm por segundo. Se trata de un papel cuadriculado, dividido por líneas horizontales y verticales; entre cada 2 líneas horizontales existe una distancia de 1 mm que equivale a 0.1 mV; entre cada 2 líneas verticales la magnitud se refiere a tiempo, y median 0,04 seg entre una y otra línea. Para la toma del ECG se cuenta con tres tipos de derivaciones, teniendo 12 derivaciones en total y cada una con un patrón específico de la posición de electrodos: ● Derivaciones bipolares de las extremidades: DI: Electrodo (+) en el brazo izquierdo y (-) en el brazo derecho. DII: Electrodo (-) en el brazo derecho y (+) en la pierna izquierda. DIII: Electrodo (-) en el brazo izquierdo y (+) en la pierna izquierda. ● Derivaciones unipolares de las extremidades: aVR: Electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y la pierna izquierda y (+) en el brazo derecho. aVL: Electrodo (-) en la unión del brazo derecho y la pierna izquierda y (+) en el brazo izquierdo. aVF: Electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y el brazo derecho y (+) en la pierna izquierda. ● Derivaciones unipolares precordiales V1: Cuarto espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha. V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda. V3: Intermedio entre V2 y V4. V4: Quinto EII con línea medio clavicular. V5: Quinto EII con línea axilar anterior. V6: Quinto EII con línea axilar media. En el trazo electrocardiográfico, cada derivación plasma su ‘‘punto de vista’’ de la actividad eléctrica del corazón mediante ondas, complejos, intervalos y segmentos, los cuales tienen su interpretación fisiológica. ● Onda P, es la primera onda de un ciclo cardíaco y representa la contracción auricular. ● Intervalo P-R, va desde el comienzo de P hasta el comienzo del complejo QRS, mide el tiempo desde el comienzo de la contracción auricular hasta el comienzo de la contracción ventricular. ● Complejo QRS representa la activación para la contracción ventricular. ● Punto J se utiliza para determinar si el segmento S-T está elevado o deprimido. ● Onda T representa la relajación de los ventrículos. ● Segmento QT plasma el intervalo entre el comienzo de la contracción ventricular hasta el final de la relajación ventricular. ● Puede encontrarse una pequeña onda U, de significado incierto, se cree que representa la despolarización de las Fibras de Purkinje. De este modo, cada onda y segmento trazados en el ECG tienen sus estándares normales que se usan como guía para determinar algún patrón anormal en la actividad del corazón: ● Onda P es habitualmente ascendente con un voltaje normal no mayor a 0.25 mV, y ligeramente redondeada, con una duración normal de entre 0.06 seg a 0.11 seg. En cuanto a su deflexión, es positiva en DI, DII, aVF, V2, V3, V4, V5 y V6; es negativa en aVR y bifásica o variable en V1. ● Espacio P-R tiene como característica principal su duración, la cual va de 0.12seg a 0.20 seg. ● Intervalo QRS sigue de un intervalo P-R y consiste en tres ondas: una onda Q deflexión negativa, una onda R deflexión positiva y una onda S deflexión negativa. En este complejo cabe destacar que no siempre están presentes las tres ondas. Su voltaje varía en las 12 derivaciones pero se estima si es alto o bajo, empleando letras mayúsculas y minúsculas respectivamente; su duración normal es de 0.06 seg a 0.10 seg. Su deflexión suele ser positiva en DI, DII, DIIl, aVL, aVF, V4, V5 y V6; suele ser negativo en aVR, V1 y V2; y bifásico en V3. ● Segmento ST suele tener una deflexión isoeléctrica, pudiendo variar no más de 0.1 mV. ● Onda T sigue a la onda S, tiene una amplitud de 0.5 mV o menos en DI, DII y DIII, y 0.1mV o menos en V1, V2, V3, V4, V5, V6; una configuración típicamente redondeada y lisa; y una deflexión normalmente positiva en DI, DII, V3, V4, V5 y V6; negativa en aVR; puede ser positiva en aVL y aVF, pero si QRS es menor a 0.5mV, puede ser negativa; su deflexión puede variar en DIII, V1 y V2. ● Intervalo QT tiene una duración variable por distintos factores como al edad, sexo o FC, pero suele durar entre 0.26 seg y 0.44 seg. ● Onda U sigue a la onda T y es típicamente redondeada y positiva, sin una duración ni voltaje específicos. Su deflexión es positiva. Una vez obtenido el ECG, para interpretarlo deben analizarse características generales, además de las ya mencionadas características de los trazos. Segmento más confiable para la interpretación de un ECG es DII. Para comenzar la interpretación se determina la ritmicidad de los latidos midiendo la distancia entre dos ondas P para determinar el ritmo auricular, o la distancia entre dos complejos QRS para determinar el ritmo ventricular. Se dice que el ritmo es regular si la distancia entre las ondas P o complejos QRS, según sea el caso, es constante entre todas o la mayoría de ellos (pudiendo aceptar mínimas variaciones de hasta 0.08seg). El ritmo cardíaco normal se conoce como ‘‘ritmo sinusal’’. La siguiente característica a medir es la frecuencia cardíaca, teniendo como el método más exacto de medir la FC el contar el número de cuadros pequeños que existen entre un complejo QRS y otro (intervalo RR) y dividir a 1.500 por ese valor. Otra característica importante a determinar en el ECG es el eje eléctrico del corazón, para lo cual se utilizan los segmentos DI y DIII. Aquí se toma un complejo QRS de DI y otro de DII para realizar la suma de los voltajes de las ondas Q, R y S en cada uno de ellos; con estas sumas se determinará la localización de un punto en el Triángulo de Einthoven que guiará para calcular el eje eléctrico del corazón. El resultado de la suma en DI determina la ubicación del punto de referencia en el plano horizontal del Triángulo de Einthoven, mientras que el resultado de la suma en DIII determina la ubicación del punto en el plano vertical. Con la ayuda de una escuadra se determina el punto de intersección de ambos puntos, teniendo como resultado el punto de dirección para el cálculo de los grados del eje eléctrico. Análisis El electrocardiograma es una herramienta útil a la hora del diagnóstico, ya que nos permitirá examinar el aparato cardiovascular en uno de sus sistemas, el de conducción. Por sí mismo el electrocardiograma puede no ser decisivo en el diagnóstico, pero si se complementa, se puede alcanzar una sensibilidad cercana al 90%, lo que nos ayuda de gran manera a saber si hay alguna cardiopatía. Su análisis oportuno permite planear intervenciones para cada paciente, anticipar acciones y estar preparado en caso de posibles complicaciones. De hecho, estas dos vertientes van de la mano para una detección temprana de alguna patología del sistema cardiovascular y su posible tratamiento y prevención en etapas tempranas, o incluso antes de que comiencen los síntomas. Debido a lo anterior, el conocimiento mínimo adecuado sobre pruebas diagnósticas relacionadas con el sistema cardiovascular toma un papel relevante. Además de las ventajas fundamentales del ECG, éste resulta de gran utilidad en la clínica por su fácil disponibilidad, versatilidad, así como por su naturaleza no invasiva. Es por ello, que la toma del electrocardiograma se debe de llevar a cabo de manera correcta, ya que un error en algún paso de la realización puede llevar a resultados falsos, desviando el posible diagnóstico del paciente. la buena colocación de los electrodos, así como de eliminar cualquier interferencia que puedan dificultar la interpretación del electrocardiograma. Es por ello que se debe de implementar una mayor importancia en la adecuada toma e interpretación de ECG, ya que las causas de muchas de estas muertes pueden detectarse a tiempo para poder hacer algo, así como se puede detectar en etapas tempranas gran parte de las patologías asintomáticas con el fin de mejorar la esperanza y calidad de vida del paciente. En México, desde el decenio de 1970-79, los padecimientos cardiovasculares se han establecido dentro de las primeras causas de mortalidad en los mayores de 20 años. La estadística nacional publicada por el INEGI en el 2008 reportó un total de 92,672 muertes por causas cardiovasculares, es decir 17% del total nacional y de estas 64% fueron secundarias a cardiopatía isquémica (Figura 1-3). El Sistema Nacional de Información en Salud, dependiente de la Secretaría de Salud reporta en sus estadísticas las causas de muertes, apareciendo en primer lugar la diabetes mellitus seguida de las enfermedades isquémicas del corazón (Figura 1-4). Los resultados de los ECG tomados a los compañeros de laboratorio fueron en general normales, aunque hubo algunos con datos muy interesantes que se destacan a continuación. Paciente #7 Presenta una pequeña onda U en Dll, como sabemos la onda U hace presencia en sujetos deportistas, en cambio nuestra paciente mencionó que no es deportista. Presenta una FC de 60 latidos por minutos, valores que se encuentran dentro de lo normal. Paciente #8 Debemos de destacar aquí, que nuestra paciente presenta unas onda R demasiado altas, presentando una FC de 107 latidos por minutos, siendo de esta manera una taquicardia en reposo, de igual maneras las ondas R de las derivaciones Dl y Dlll son de igual manera altas. Esto puede ser debido a nerviosismo por parte del paciente. Paciente #18 En este paciente observamos que en los vectores V1, V2 y V3 se produce en el complejo QRS una doble R refiriendo a esto un posible bloqueo de la rama derecha. Paciente #27 Como nos podemos dar cuenta, la derivación Dl y aVL presentan ondas T invertidas, posiblemente no tenga relevancias patológicas, otra dato que debemos destacar es que en la derivación Dl su complejo QRS es negativo, mientras que en aVF es positivo indicando de esta manera que el eje del paciente se encuentra desviado a la derecha. Paciente #36 Destacamos en estas derivaciones que en los vectores V1 y V2 las ondas S son más profundas, de igual manera en V1 notamos que la onda T se encuentra invertida, mientras que en V2 la onda t se encuentra en forma de M ancha, mientras que en el complejo QRS la onda se encuentra doble. El resto de los ECG tomados para esta práctica resultó en su mayoría normales, ya que fueron tomados a sujetos sanos, presentando variables aquellos sujetos con factores de riesgo, como obesidad, sedentarismo, etc. Este punto nos abre la brecha para analizar lo ligado que puede estar el estilo de vida con patologías cardiovasculares asintomáticas, que al saberse el individuo y su médico de primera instancia en situaciones de riesgo, recordando nuevamente que es muy importante no hacer caso omiso a la diferencia que puede marcar la toma oportuna y adecuada de un ECG para prevenir enfermedades cardiovasculares, así como trastornos cardíacos que pueden presentarse repentinamente como la muerte súbita. Referencias Eugenio Alejandro Ruesga Zamora, R. J. (2005). Cardiología. México: El Manual Moderno. Moreno, A. T. (s.f.). InfermeriaVirtual. Obtenido de https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/100/Sistema%20c ardiovascular.pdf?1358605522 SLD. (s.f.). Obtenido de http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap10.pdf Valentín Fuster, R. W. (2002). El corazón. España: McGraw-Hill.
