UNIVERSIDAD DE SONORA
Departamento de Medicina y
Ciencias de la Salud
Licenciatura en Medicina
“Lectura e interpretación del electrocardiograma”
Laboratorio de fisiología l
Jueves 29 de noviembre del 2018
Introducción
El corazón está situado asimétricamente en el tórax, con sus dos terceras partes
hacia la izquierda de la línea media y una tercera parte hacia la derecha; de aquí
que su eje anatómico se desvíe 45° en el sujeto normolíneo, menos en el longilíneo
y más en el brevilíneo. El corazón es un órgano musculoso formado por 2 partes, El
corazón derecho envía su sangre a través de las arterias pulmonares hacia la red
vascular del pulmón, lo que se denomina circulación menor. El corazón izquierdo
envía su sangre a través de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que recibe el
nombre de circulación mayor. Por medio
del sistema venoso la sangre de retorno
circula hacia el corazón derecho en donde
se vierte; para ello existen dos grandes
troncos venosos: la vena cava superior y
la vena cava inferior. Al corazón izquierdo
llega la sangre de retorno, desde los
pulmones, por cuatro venas pulmonares.
La sangre que en esta forma llega a las
mitades del corazón no pasa directamente
a las dos grandes cavidades cardiacas
denominadas ventrículos, sino que
primero llena las aurículas o atrios, por lo
cual cada mitad cardiaca queda dividida
en dos cámaras: aurícula y ventrículo. Es decir, este órgano está formado por cuatro
cavidades o cámaras: dos aurículas y dos ventrículos que se pueden precisar
exteriormente por la existencia de cisuras o surcos donde se localizan los vasos
nutricios del mismo. Estos surcos son: el auriculoventricular y los dos
interventriculares.
Ciclo cardiaco
Se debe tomar en cuenta que cada célula cardíaca está rodeada y llena de una
solución que contiene iones. Los tres iones que nos interesan son el sodio (Na+), el
potasio (K+) y el calcio (Ca++). Cuando la célula está en reposo se dice que el
interior mantiene una carga negativa y el exterior una carga positiva. El movimiento
de estos iones positivos hacia adentro a través de la membrana produce un flujo
eléctrico que termina por generar las señales del ECG. Cuando se inicia un impulso
eléctrico en el corazón, el interior de una célula cardíaca se vuelva rápidamente
positivo respecto al exterior de la célula. Este impulso causa un estado de excitación
celular el cual es causado por un cambio en su polaridad, fenómeno al que se le
llama despolarización; el retorno de la célula cardíaca estimulada a su estado
original de reposo se le llama repolarización.
La señal eléctrica comienza en el nódulo sinusal, desde donde viaja por el tejido
especializado de conducción de ambas aurículas, propagándose a los miocitos
auriculares y provocando la contracción de las aurículas. El tejido del sistema de
conducción converge en la región del nodo auriculoventricular, este es una zona de
conducción relativamente lenta, responsable de la mayor parte del retraso normal de
la contracción ventricular. un retraso de la magnitud adecuada potencia al máximo la
función de la bomba de las aurículas y protege a los ventrículos de una estimulación
demasiado rápida. Desde el has de Hiz, la excitación eléctrica se propaga a través
de los grandes fascículos interventriculares, la rama derecha e izquierda, estos se
extienden por el interior del miocardio ventricular. Las divisiones más finas del tejido
de conducción son las fibras de Purkinje, desde que la señal eléctrica se transmite a
cada uno de los miocitos ventriculares, los cuales se contraen. En el interior del
miocardio, el potencial de acción se propaga de unos miocitos a otros a través de
estructuras especializadas denominadas discos intercalares, que contienen una
hendidura de baja resistencia a través de las cuales se produce un flujo de corriente
preferencial.
Se considera que el ciclo mecánico
comienza al final de la diástole
ventricular, cuandos los ventrículos
comienzan a generar una tensión
activa que se traduce en una
elevación brusca y rápida de la
presión
intraventricular.
Poco
después de iniciarse la elevación
de la presión sistólica ventricular,
esta supera a la aurícula, momento
en que se cierran las válvulas mitral
y tricuspidea. La presión ventricular
sigue ascendiendo con rapidez
hasta superar a las presiones
aórticas (Ao) y pulmonar (AP), lo
que le permite a las válvulas la
apertura de las Ao y pulmonar y el inicio del periodo de eyección de sangre hacia las
circulaciones sistémicas y pulmonar. Entre el cierre de las válvulas, el volumen
ventricular es constante. Esta fase del ciclo se denomina contracción isovolumétrica.
Cuando comienza la eyección, las presiones ventriculares y Ao/AP aumentan y
después disminuyen juntas. Estas válvulas se cierran y la eyección concluye cuando
la presión ventricular desciende por debajo de las presiones aórticas y pulmonares.
En el ventrículo izquierdo se produce un periodo en que la presión continua
descendiendo de forma rápida hasta que cae por debajo de las presión existente en
la aurícula izquierda, momento en que se abre la válvula mitral (relajación
isovolumétrica). En el momento en que la presión ventricular cae por debajo de la
presión auricular marca un comienzo del periodo de llenado ventricular.
inmediatamente después de que las válvulas auriculoventriculares se abren, se crea
un flujo rápido de sangre hacia los ventrículos gracias al gradiente de presión AV. La
presión ventricular disminuye una vez iniciado el llenado y después experimenta una
rápida elevación, hasta llegar a su valor máximo. Tras esta fase de llenado rápido
inicial, la presión ventricular alcanza una meseta, el gradiente AV disminuye mucho
y la velocidad de llenado desciende. El llenado lento va seguido por el último
acontecimiento del periodo de llenado, la contracción de las aurículas, con un
segundo aumento de gradiente de AV y la inyección de una embolada adicional de
sangre hacia el ventrículo.
Electrocardiograma
Para comenzar, es fundamental en la toma del ECG realizar cada paso de la
manera adecuada para garantizar un resultado confiable de este estudio, de lo
contrario podría llevarnos a resultados y conclusiones erróneas. El equipo de
registro consiste en los electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se
colocan en la piel del paciente, en localizaciones predeterminadas de manera
universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre sí
registrando 12 derivaciones. Para entender esto, se analiza a cada derivación y
obtenemos una vista parcial del corazón, por lo cual cada derivación nos aporta algo
diferente que no aportan las demás, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las
derivaciones, obtenemos una visión completa del corazón. La finalidad de una
derivación electrocardiográfica es medir la corriente que va en la dirección marcada
por la línea recta que une los electrodos utilizados.
Para el análisis del ECG se utiliza
electrocardiógrafo, que está formado por un
sistema que amplifica las corrientes que se
forman en el corazón, y un sistema inscriptor
que los deja registrados en un papel especial,
papel termosensible, que puede correr a una
velocidad de 25 a 50 mm por segundo. Se
trata de un papel cuadriculado, dividido por
líneas horizontales y verticales; entre cada 2
líneas horizontales existe una distancia de 1 mm que equivale a 0.1 mV; entre cada
2 líneas verticales la magnitud se refiere a tiempo, y median 0,04 seg entre una y
otra línea.
Para la toma del ECG se cuenta con tres tipos de derivaciones, teniendo 12
derivaciones en total y cada una con un patrón específico de la posición de
electrodos:
● Derivaciones
bipolares
de
las
extremidades:
DI: Electrodo (+) en el brazo izquierdo y (-) en el brazo derecho.
DII: Electrodo (-) en el brazo derecho y (+) en la pierna izquierda.
DIII: Electrodo (-) en el brazo izquierdo y (+) en la pierna izquierda.
● Derivaciones
unipolares
de
las
extremidades:
aVR: Electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y la pierna izquierda y (+)
en
el
brazo
derecho.
aVL: Electrodo (-) en la unión del brazo derecho y la pierna izquierda y (+) en
el
brazo
izquierdo.
aVF: Electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y el brazo derecho y (+) en
la pierna izquierda.
● Derivaciones
unipolares
precordiales
V1: Cuarto espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha.
V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda.
V3:
Intermedio
entre
V2
y
V4.
V4:
Quinto
EII
con
línea
medio
clavicular.
V5:
Quinto
EII
con
línea
axilar
anterior.
V6: Quinto EII con línea axilar media.
En el trazo electrocardiográfico, cada derivación plasma su ‘‘punto de vista’’ de la
actividad eléctrica del corazón mediante ondas, complejos, intervalos y segmentos,
los cuales tienen su interpretación fisiológica.
● Onda P, es la primera onda de un ciclo cardíaco y representa la contracción
auricular.
● Intervalo P-R, va desde el comienzo de P hasta el comienzo del complejo
QRS, mide el tiempo desde el comienzo de la contracción auricular hasta el
comienzo de la contracción ventricular.
● Complejo QRS representa la activación para la contracción ventricular.
● Punto J se utiliza para determinar si el segmento S-T está elevado o
deprimido.
● Onda T representa la relajación de los ventrículos.
● Segmento QT plasma el intervalo entre el comienzo de la contracción
ventricular hasta el final de la relajación ventricular.
● Puede encontrarse una pequeña onda U, de significado incierto, se cree que
representa la despolarización de las Fibras de Purkinje.
De este modo, cada onda y segmento trazados en el ECG tienen sus estándares
normales que se usan como guía para determinar algún patrón anormal en la
actividad del corazón:
● Onda P es habitualmente ascendente con un voltaje normal no mayor a 0.25
mV, y ligeramente redondeada, con una duración normal de entre 0.06 seg a
0.11 seg. En cuanto a su deflexión, es positiva en DI, DII, aVF, V2, V3, V4,
V5 y V6; es negativa en aVR y bifásica o variable en V1.
● Espacio P-R tiene como característica principal su duración, la cual va de
0.12seg a 0.20 seg.
● Intervalo QRS sigue de un intervalo P-R y consiste en tres ondas: una onda
Q deflexión negativa, una onda R deflexión positiva y una onda S deflexión
negativa. En este complejo cabe destacar que no siempre están presentes
las tres ondas. Su voltaje varía en las 12 derivaciones pero se estima si es
alto o bajo, empleando letras mayúsculas y minúsculas respectivamente; su
duración normal es de 0.06 seg a 0.10 seg. Su deflexión suele ser positiva en
DI, DII, DIIl, aVL, aVF, V4, V5 y V6; suele ser negativo en aVR, V1 y V2; y
bifásico en V3.
● Segmento ST suele tener una deflexión isoeléctrica, pudiendo variar no más
de 0.1 mV.
● Onda T sigue a la onda S, tiene una amplitud de 0.5 mV o menos en DI, DII y
DIII, y 0.1mV o menos en V1, V2, V3, V4, V5, V6; una configuración
típicamente redondeada y lisa; y una deflexión normalmente positiva en DI,
DII, V3, V4, V5 y V6; negativa en aVR; puede ser positiva en aVL y aVF, pero
si QRS es menor a 0.5mV, puede ser negativa; su deflexión puede variar en
DIII, V1 y V2.
● Intervalo QT tiene una duración variable por distintos factores como al edad,
sexo o FC, pero suele durar entre 0.26 seg y 0.44 seg.
● Onda U sigue a la onda T y es típicamente redondeada y positiva, sin una
duración ni voltaje específicos. Su deflexión es positiva.
Una vez obtenido el ECG, para interpretarlo deben analizarse características
generales, además de las ya mencionadas características de los trazos.
Segmento más confiable para la interpretación de un ECG es DII.
Para comenzar la interpretación se determina la ritmicidad de los latidos midiendo la
distancia entre dos ondas P para determinar el ritmo auricular, o la distancia entre
dos complejos QRS para determinar el ritmo ventricular. Se dice que el ritmo es
regular si la distancia entre las ondas P o complejos QRS, según sea el caso, es
constante entre todas o la mayoría de ellos (pudiendo aceptar mínimas variaciones
de hasta 0.08seg). El ritmo cardíaco normal se conoce como ‘‘ritmo sinusal’’.
La siguiente característica a medir es la frecuencia cardíaca, teniendo como el
método más exacto de medir la FC el contar el número de cuadros pequeños que
existen entre un complejo QRS y otro (intervalo
RR) y dividir a 1.500 por ese valor.
Otra característica importante a determinar en
el ECG es el eje eléctrico del corazón, para lo
cual se utilizan los segmentos DI y DIII. Aquí se
toma un complejo QRS de DI y otro de DII para
realizar la suma de los voltajes de las ondas Q,
R y S en cada uno de ellos; con estas sumas se
determinará la localización de un punto en el
Triángulo de Einthoven que guiará para calcular
el eje eléctrico del corazón. El resultado de la
suma en DI determina la ubicación del punto de
referencia en el plano horizontal del Triángulo de Einthoven, mientras que el
resultado de la suma en DIII determina la ubicación del punto en el plano vertical.
Con la ayuda de una escuadra se determina el punto de intersección de ambos
puntos, teniendo como resultado el punto de dirección para el cálculo de los grados
del eje eléctrico.
Análisis
El electrocardiograma es una herramienta útil a la hora del diagnóstico, ya que nos
permitirá examinar el aparato cardiovascular en uno de sus sistemas, el de
conducción. Por sí mismo el electrocardiograma puede no ser decisivo en el
diagnóstico, pero si se complementa, se puede alcanzar una sensibilidad cercana al
90%, lo que nos ayuda de gran manera a saber si hay alguna cardiopatía. Su
análisis oportuno permite planear intervenciones para cada paciente, anticipar
acciones y estar preparado en caso de posibles complicaciones. De hecho, estas
dos vertientes van de la mano para una detección temprana de alguna patología del
sistema cardiovascular y su posible tratamiento y prevención en etapas tempranas,
o incluso antes de que comiencen los síntomas. Debido a lo anterior, el
conocimiento mínimo adecuado sobre pruebas diagnósticas relacionadas con el
sistema cardiovascular toma un papel relevante.
Además de las ventajas fundamentales del ECG, éste resulta de gran utilidad en la
clínica por su fácil disponibilidad, versatilidad, así como por su naturaleza no
invasiva. Es por ello, que la toma del electrocardiograma se debe de llevar a cabo
de manera correcta, ya que un error en algún paso de la realización puede llevar a
resultados falsos, desviando el posible diagnóstico del paciente. la buena colocación
de los electrodos, así como de eliminar cualquier interferencia que puedan dificultar
la interpretación del electrocardiograma. Es por ello que se debe de implementar
una mayor importancia en la adecuada toma e interpretación de ECG, ya que las
causas de muchas de estas muertes pueden detectarse a tiempo para poder hacer
algo, así como se puede detectar en etapas tempranas gran parte de las patologías
asintomáticas con el fin de mejorar la esperanza y calidad de vida del paciente.
En México, desde el decenio de 1970-79, los
padecimientos
cardiovasculares
se
han
establecido dentro de las primeras causas de
mortalidad en los mayores de 20 años. La
estadística nacional publicada por el INEGI en el
2008 reportó un total de 92,672 muertes por
causas cardiovasculares, es decir 17% del total
nacional y de estas 64% fueron secundarias a
cardiopatía isquémica (Figura 1-3). El Sistema
Nacional de Información en Salud, dependiente
de la Secretaría de Salud reporta en sus
estadísticas las causas de muertes, apareciendo
en primer lugar la diabetes mellitus seguida de
las enfermedades isquémicas del corazón
(Figura 1-4).
Los resultados de los ECG tomados a los
compañeros de laboratorio fueron en general
normales, aunque hubo algunos con datos muy interesantes que se destacan a
continuación.
Paciente #7
Presenta una pequeña onda U en Dll, como sabemos la onda U hace presencia en
sujetos deportistas, en cambio nuestra paciente mencionó que no es deportista.
Presenta una FC de 60 latidos por minutos, valores que se encuentran dentro de lo
normal.
Paciente #8
Debemos de destacar aquí, que nuestra paciente presenta unas onda R demasiado
altas, presentando una FC de 107 latidos por minutos, siendo de esta manera una
taquicardia en reposo, de igual maneras las ondas R de las derivaciones Dl y Dlll
son de igual manera altas. Esto puede ser debido a nerviosismo por parte del
paciente.
Paciente #18
En este paciente observamos que en los vectores V1, V2 y V3 se produce en el
complejo QRS una doble R refiriendo a esto un posible bloqueo de la rama derecha.
Paciente #27
Como nos podemos dar cuenta, la derivación Dl y aVL presentan ondas T
invertidas, posiblemente no tenga relevancias patológicas, otra dato que debemos
destacar es que en la derivación Dl su complejo QRS es negativo, mientras que en
aVF es positivo indicando de esta manera que el eje del paciente se encuentra
desviado a la derecha.
Paciente #36
Destacamos en estas derivaciones que en los vectores V1 y V2 las ondas S son
más profundas, de igual manera en V1 notamos que la onda T se encuentra
invertida, mientras que en V2 la onda t se encuentra en forma de M ancha, mientras
que en el complejo QRS la onda se encuentra doble.
El resto de los ECG tomados para esta práctica resultó en su mayoría normales, ya
que fueron tomados a sujetos sanos, presentando variables aquellos sujetos con
factores de riesgo, como obesidad, sedentarismo, etc. Este punto nos abre la
brecha para analizar lo ligado que puede estar el estilo de vida con patologías
cardiovasculares asintomáticas, que al saberse el individuo y su médico de primera
instancia en situaciones de riesgo, recordando nuevamente que es muy importante
no hacer caso omiso a la diferencia que puede marcar la toma oportuna y adecuada
de un ECG para prevenir enfermedades cardiovasculares, así como trastornos
cardíacos que pueden presentarse repentinamente como la muerte súbita.
Referencias
Eugenio Alejandro Ruesga Zamora, R. J. (2005). Cardiología.
México: El Manual Moderno.
Moreno, A. T. (s.f.). InfermeriaVirtual. Obtenido de
https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/100/Sistema%20c
ardiovascular.pdf?1358605522
SLD. (s.f.). Obtenido de
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap10.pdf
Valentín Fuster, R. W. (2002). El corazón. España: McGraw-Hill.
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