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ORIGINAL
PEDIÁTRICA
Acta Pediatr Esp. 2010; 68(9): 442-445
Utilización de dermis artificial en el manejo
de heridas traumáticas con exposición ósea
y/o tendinosa en niños
M. Prada Arias, L. Alonso Jiménez1, C. Hernández Castelló2, R. Beltrá Picó2
Servicio de Cirugía Pediátrica. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. 1Servicio de Cirugía Pediátrica.
Complejo Hospitalario Universitario de Cádiz. 2Servicio de Cirugía Pediátrica. Complejo Hospitalario
Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canarias
Resumen
Abstract
En los últimos años ha aumentado el uso de dermis artificial
(Integra®) en niños, siendo su principal indicación la reconstrucción
cutánea tras una quemadura o una extirpación de lesiones congénitas. Su uso en heridas traumáticas en niños es todavía
poco frecuente, con escasas referencias en la bibliografía.
Title: Use of artificial dermal matrix in the management of traumatic wounds with exposed bone and/or tendon in children
Recientemente hemos utilizado dermis artificial en tres pacientes de 7, 9 y 13 años de edad, que presentaban heridas
traumáticas en el miembro inferior izquierdo, el miembro inferior derecho y la región frontal, respectivamente. En todos los
casos existía una importante pérdida de sustancia con exposición ósea y/o tendinosa. La dermis artificial se colocó entre los
días 7 y 10 de evolución, siguiendo el protocolo habitual, tras
el desbridamiento quirúrgico de las lesiones. En los tres casos
la evolución ha sido satisfactoria, sin complicaciones y con
unos buenos resultados estéticos y funcionales.
El uso de dermis artificial en el caso de heridas traumáticas,
con una importante pérdida de sustancia y exposición ósea y/o
tendinosa, debe considerarse como una alternativa a los injertos de piel parcial o total, a los expansores tisulares e incluso
a las transferencias de tejidos. En este tipo de heridas recomendamos la aplicación diferida de la dermis artificial.
In recent years, the use of artificial dermal matrix (Integra®)
in children has increased, being its main indication skin reconstruction after burn or removal of congenital lesions. Its use in
traumatic wounds in children is rare, with few references in the
literature.
Recently, we have used artificial dermal matrix in 3 patients
of 7, 9 and 13 years of age that presented traumatic wounds in
left lower limb, right lower limb and frontal region respectively.
In all cases there were important tissue defects with exposed
bone and/or tendon. The artificial dermal matrix was applied
between the 7th and 10th day of evolution, following the usual
protocol, after surgical debridement of the wounds. In all 3 cases the evolution has been satisfactory, without complications
and with good aesthetic and functional results.
The use of artificial dermal matrix (Integra®) in cases of traumatic wounds, with important tissue subsastances and exposed bone and/or tendon, must be considered as an alternative
to split or full thickness skin grafting, skin expansion and even
skin flaps. We recommend in these wounds the deferred application of artificial dermal matrix.
Palabras clave
Keywords
Dermis artificial, regeneración dérmica, heridas traumáticas
Artificial dermal matrix, dermal regeneration, traumatic wounds
Introducción
inestables, además de generar una nueva herida que causa un
traumatismo adicional. El aumento o la regeneración de la dermis mejora la calidad de la cicatriz y permite utilizar injertos de
piel parcial de menor grosor, lo que disminuye la morbilidad en
la zona donante1-4.
El objetivo del tratamiento y la cobertura de una herida es
reemplazar la pérdida de tejido por otro lo más similar posible,
para conseguir buenos resultados estéticos y funcionales. Para
cubrir las heridas, generalmente se utilizan injertos de piel parcial que tengan suficiente cantidad de dermis (0,25-0,40 mm),
pero cuando existen zonas de pérdida importante o completa
de dermis, sus resultados dan lugar a cicatrices vulnerables e
El concepto de dermis artificial o plantilla de regeneración
dérmica (dermal regeneration template) fue desarrollado por
Burke y Yannas en los años setenta, y sus primeros resultados en
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Fecha de recepción: 03/12/09. Fecha de aceptación: 09/12/09.
Correspondencia: M. Prada Arias. Avda. de Castrelos, 19, 4.º E. 36210 Vigo. Correo electrónico: [email protected]
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TABLA 1
Utilización de dermis artificial en el manejo de heridas traumáticas con exposición ósea y/o tendinosa en niños. M. Prada Arias, et al.
Dermis artificial en heridas traumáticas en niños
Caso
Edad
(años)
Sexo
1
7
F
2
9
3
13
Tipo de herida
Tiempo (días)
Herida-Integra®
Tiempo (días)
Integra®-Injerto
Dorso del pie y el tobillo izquierdo
Pérdida de sustancia
Exposición tendinosa
7
28
F
Dorso del pie derecho
Pérdida de sustancia
Exposición ósea y tendinosa
7
25
F
Región frontal
Pérdida de sustancia
Exposición ósea
10
30
F: femenino.
el manejo de quemaduras agudas se publicaron en los años
ochenta5. Desde ese momento su uso se ha ido extendiendo a
diferentes tipos de heridas, y actualmente es una herramienta
ampliamente aceptada en cirugía reconstructiva en niños3,4,6-9.
Consiste en una matriz de colágeno de origen bovino unido a
glucosaminoglicanos, cubierta por una lámina de silicona, que tras
su aplicación y vascularización regenera una neodermis que
acepta injertos de piel parcial de mínimo grosor (0,10 mm)3,5,7.
Nosotros hemos obtenido buenos resultados utilizándola en
el tratamiento de quemaduras agudas, secuelas de quemaduras y lesiones congénitas. Aunque existen múltiples referencias en la bibliografía sobre heridas traumáticas con importante pérdida de sustancia y exposición ósea y/o tendinosa
tratadas con dermis artificial en pacientes adultos9-14, son muy
pocos los casos de este tipo recogidos en niños5.
Material y método
Recientemente hemos utilizado dermis artificial (Integra®) en
tres niñas de 7, 9 y 13 años que presentaban heridas traumáticas en el dorso del pie y el tobillo izquierdo, en el dorso del pie
derecho y en la región frontal, respectivamente, tras un accidente de tráfico (como pasajera de vehículo) en el caso de la
herida frontal y tras un atropello en los otros dos casos. Todas
las heridas presentaban una importante pérdida de sustancia
con exposición ósea y/o tendinosa (figuras 1-3). Se instauró
tratamiento antibiótico desde el primer día del ingreso con
amoxicilina-ácido clavulánico y se realizaron curas periódicas
de la herida cada 3-4 días, con desbridamiento y aplicación de
apósitos liberadores de plata nanocristalina (Acticoat®). La
dermis artificial se colocó entre los días 7 y 10 del ingreso, siguiendo el protocolo habitual. En el caso de la herida frontal se
realizó un raspado del hueso expuesto hasta obtener sangrado.
Se inmovilizaron las articulaciones afectadas con férulas y se
realizaron curas periódicas con apósitos antisépticos cada 48
horas, inspeccionando la dermis artificial en busca de signos
de infección u otro tipo de complicaciones. El antibiótico se
retiró en todos los casos una semana después de aplicada la
dermis artificial, tras comprobar la ausencia de signos de in-
a
b
Figura 1. a) Herida en el dorso del pie y el tobillo izquierdo con
pérdida de sustancia y exposición tendinosa. b) Cicatrización adecuada
con buen aspecto estético a los 9 meses de evolución (caso 1)
a
b
Figura 2. a) Herida en el dorso del pie derecho con pérdida de
sustancia y exposición ósea y tendinosa. b) Cicatrización adecuada
con buen aspecto estético a los 11 meses de evolución (caso 2)
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a
a
b
Figura 3. a) Herida en la región frontal con pérdida de sustancia
y exposición ósea. b) Cicatrización adecuada a los 9 meses de
evolución con ligera hiperpigmentación del injerto (caso 3)
fección locales y generales. Se observó una adecuada vascularización de la dermis artificial tras un periodo de 25-30 días en
todos los casos, momento en el que se cubrieron las áreas de
neodermis con un injerto de piel parcial de mínimo grosor
(0,10-0,20 mm), obtenido de la cara anterior del muslo (figuras
4 y 5). Las zonas donantes se cubrieron con Biobrane®. Todos
los casos fueron dados de alta hospitalaria a los 7-10 días tras
realizar los injertos, iniciándose los cuidados habituales de la
cicatriz mediante hidratación, protección solar y presoterapia
(tabla 1).
b
Figura 4. a) Dermis
artificial fijada en
la herida al inicio
del proceso de
vascularización.
b) Dermis artificial
al final del proceso
de vascularización
(28 días) (caso 1)
a
Resultados
Después de un periodo de seguimiento de 9-11 meses, no hemos observado complicaciones en ningún momento de la evolución. La cicatrización ha sido adecuada en todos los casos,
con buenos resultados estéticos y funcionales. En cambio, sí
hemos observado episodios autolimitados de descamación excesiva durante los primeros meses de evolución e hiperpigmentación del injerto en algunas áreas (figuras 1-3).
b
Figura 5. a) Se
despega la capa de
silicona mostrando
una adecuada
neodermis. b) Injerto
de piel parcial que
cubre la neodermis
(caso 1)
Discusión
En todo tipo de heridas es fundamental para la adhesión de la
dermis artificial realizar el desbridamiento y la hemostasia de
la lesión, exponiendo un lecho adecuado de tejido sano, que
puede ser tejido celular subcutáneo, fascia, músculo e incluso
pequeñas zonas de tendón o hueso. El tejido no viable y los
hematomas no permiten la adherencia de la dermis artificial y
predisponen a la colonización bacteriana y la infección1,3,4,7,9.
La dermis artificial debe adaptarse perfectamente al lecho y a
los bordes de la herida, fijándose con grapas o sutura, que se
dejarán hasta el momento del injerto. Se debe tener especial
cuidado en las zonas vulnerables, como la espalda, las nalgas,
la zona posterior de los muslos y las articulaciones. Cuando se
coloca sobre estas zonas, es recomendable mantenerlas inmovilizadas en la medida de lo posible, durante por lo menos 10
días, para facilitar su adhesión. Los vendajes oclusivos con
apósitos antisépticos se cambiarán periódicamente, inspeccionando la dermis artificial en busca de signos de infección3,7.
El periodo de vascularización y formación de la neodermis es
de alrededor de 21 días, en que se observa un cambio de coloración de rojo intenso a anaranjado, lo que indica que el colágeno de la dermis artificial ha sido sustituido por el nativo. Es
necesario tener en cuenta que la aplicación sobre el hueso o el
tendón requerirá un mayor periodo de tiempo para que la vascularización se produzca desde la periferia de la herida1,3,7,9.
Las principales complicaciones que podrían hacer fracasar el
tratamiento son las siguientes: a) colonización bacteriana e
infección local, b) hematoma, c) infección sistémica, d) no adherencia de la dermis artificial, y e) formación de colecciones
de líquido1,4,7. Es importante prevenir la infección, principal
complicación del uso de dermis artificial, pues el proceso de
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Utilización de dermis artificial en el manejo de heridas traumáticas con exposición ósea y/o tendinosa en niños. M. Prada Arias, et al.
vascularización predispone a la colonización bacteriana, de
manera que es fundamental seguir el protocolo habitual, que
incluye la limpieza, el desbridamiento y la hemostasia de la
herida, previamente a la aplicación de la dermis artificial, e
inspecciones y curas periódicas tras su colocación, con aspiración y cultivo de las colecciones de líquido que suelen aparecer
durante la primera semana de evolución1,9. En el caso de heridas traumáticas, es aconsejable, además de realizar un tratamiento antibiótico, diferir la aplicación de la dermis artificial el
tiempo necesario para conseguir, mediante la limpieza y un
desbridamiento repetido, un lecho adecuado de tejido viable
(cierre retrasado).
Las ventajas de la utilización de dermis artificial en heridas
traumáticas serían las siguientes: a) reducción de las secuelas
cicatriciales al inducir la regeneración de dermis, de manera
que la calidad de la cicatriz que se consigue es mejor, en cuanto a elasticidad, textura, funcionalidad y estética, que la del
injerto de piel parcial convencional; b) utilización de injertos de
mínimo grosor, lo que minimiza la morbilidad en la zona donante, y c) simplicidad y seguridad de la técnica3,7,8,15.
La dermis artificial es un material biosintético acelular con
una débil carga biológica, por lo que no hay riesgo de transmisión de enfermedades, y no se han observado reacciones inmunitarias ni histológicas de rechazo3.
Los inconvenientes podrían ser: a) tendencia a la infección;
b) prolongado periodo de tiempo que se requiere para la vascularización, y c) necesidad de dos intervenciones quirúrgicas.
Las únicas contraindicaciones para el uso de dermis artificial
serían la hipersensibilidad al colágeno bovino o a los glucosaminoglicanos, y la infección de la herida1,3,7.
En el tratamiento de las heridas traumáticas hay que tener
en cuenta los siguientes aspectos: a) los injertos de piel parcial
producen frecuentemente escasos resultados estéticos y funcionales; b) los injertos de piel total ofrecen buenos resultados,
pero sólo son posibles en pocos casos; c) los expansores tisulares no están indicados para la cobertura de defectos cutáneos que se producen de forma aguda, y d) las transferencias
de tejidos o colgajos crean severos defectos en las zonas donantes, suponen una agresiva e importante intervención quirúrgica, y no siempre se puede disponer de tejido sano para su
realización. Por estos motivos, varios autores han propuesto el
uso de dermis artificial como una alternativa a estas técnicas
de cirugía reconstructiva1,3,4,15.
Conclusiones
Los beneficios del uso de dermis artificial pueden extenderse
a las heridas traumáticas con pérdida de sustancia y exposición ósea y/o tendinosa en niños, pues reduce las secuelas
cicatriciales al inducir la formación de un tejido dérmico con
buenas cualidades funcionales y estéticas, es capaz de vascularizar sobre áreas de hueso y/o tendón expuestos, y disminuye
la morbilidad en la zona donante de injertos, por lo que es una
alternativa real a otras técnicas de cirugía reconstructiva. En
estos casos recomendamos diferir la aplicación de la dermis
artificial (cierre retrasado) el tiempo necesario para limpiar y
desbridar adecuadamente la herida.
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