estándares de procesos y resultados para la auditoría de

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE
SALUD
ESTÁNDARES DE PROCESOS Y RESULTADOS PARA
LA AUDITORÍA DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN
MÉDICA HOSPITALARIA
FECHA:__________________________________________________________________
ESTABLECIMIENTO:_______________________________________________________
AUDITORES.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
DR. JOSÉ ÁNGEL CÓRDOVA VILLALOBOS
PRESIDENTE
COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS
SECRETARIO DEL CONSEJO Y PRESIDENTE DE LA COMISIÓN
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:
Secretaría de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sanidad de la Secretaría de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretaría de Marina
Universidad Nacional Autónoma de México
Academia Nacional de Medicina
Academia Mexicana de Cirugía
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C.
Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención de la Salud, A. C.
Colegio Médico de México, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A. C.
Asociación Mexicana de Hospitales, A. C.
Asociación Nacional de Hospitales Privados, A. C.
2
ÍNDICE
Pag.
INTRODUCCIÓN......................................................................................................................................4
II.
II.1.
II.2.
II.3.
II.4.
II.5.
II.6.
II.7.
II.8.
II.9.
FUNCIONES DE ATENCIÓN AL PACIENTE
Relación médico paciente........................................................................................................................7
Evaluación de la atención al paciente...................................................................................................12
Expediente clínico...................................................................................................................................23
Urgencias.................................................................................................................................................33
Hospitalización........................................................................................................................................35
Cirugía y anestesia..................................................................................................................................41
Terapia Intensiva.....................................................................................................................................45
Cirugía......................................................................................................................................................49
Tococirugía..............................................................................................................................................50
III.
FUNCIONES DE APOYO A LA ATENCIÓN.
III.1. Gerencia enfocada en calidad................................................................................................................54
III.2. Personal Médico y paramédico..............................................................................................................57
III.3. Residuos hospitalarios...........................................................................................................................58
III.4. Seguridad hospitalaria............................................................................................................................59
III.5. Lucha contra el tabaquismo...................................................................................................................62
III.6. Programa de mejora continua de calidad............................................................................................. 62
PROCESO PARA LA MEDICIÓN Y OBTENCIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS.
IV.
SISTEMA DE INFORMACIÓN.
IV.1. Registros.................................................................................................................................................64
IV.2. Estadísticas.............................................................................................................................................65
IV.3. Uso de indicadores.................................................................................................................................65
IV.4. Cumplimiento de indicadores................................................................................................................65
3
INTRODUCCIÓN
Ponderación de los Estándares.
Todos los estándares se encuentran ponderados de conformidad con el riesgo/beneficio que se brinda al paciente con su
cumplimiento, de acuerdo con la siguiente escala:
1. Compromete la percepción del paciente hacia la calidad de los servicios.
2. Compromete el prestigio de la institución frente a la sociedad civil.
3. Compromete el control de los procesos.
4. Compromete la efectividad del diagnóstico, tratamiento o rehabilitación del paciente.
5. Compromete la vida del paciente.
Calificación de los Estándares
Todos los estándares del capítulo de procesos y resultados, se califican por el equipo auditor con un enfoque de
procesos, por lo que no se busca que exista un manual para cada estándar auditado, sino que es posible que diversos
estándares se encuentren documentados dentro de un proceso descrito en algún manual, ya sea de procedimientos de
atención médica o de tipo administrativo, entre otros. Cada calificación representa el grado de cumplimiento del proceso a
auditar. La descripción de los niveles es la siguiente:
0.
No existe documentado el proceso.
1.
El proceso existe documentado; sin embargo el personal no lo conoce, ni sabe donde se encuentra descrito y
su ejecución no es sistemática.
2.
El proceso existe documentado, se conoce y su ejecución es sistemática, no se registra información sobre su
ejecución ni de sus resultados.
3.
El proceso existe documentado, el personal lo conoce y ejecuta sistemáticamente. Se han definido indicadores
para medir el desempeño del proceso y se muestran tablas y gráficos estadísticos.
4.
El proceso existe documentado, el personal lo conoce y aplica sistemáticamente. Se registra información de su
ejecución y resultados y se han desarrollados proyectos de mejora continua de la calidad, la cual debe cumplir
los siguientes cuatro requisitos:
 La mejora de la calidad es intencionada, por ejemplo a través de la implementación de un Plan de Acción.
 Tiene por lo menos un indicador que monitoriza su desempeño.
 Muestra resultados sostenidos sin precedentes, por lo menos durante 6 meses.
 Se encuentra documentado el proceso de mejora de la calidad.
Ningún estándar podrá dejarse sin calificación. Cuando el hospital no otorgue un servicio, el estándar correspondiente
deberá especificarse por el auditor como No Aplica.
4
Conformación del Documento.
Esta cédula contiene los estándares de procesos y resultados que utilizan y califican los auditores institucionales durante
la visita a la unidad. Son en total 82 estándares distribuidos en tres grandes capítulos, plasmados en un formato de seis
columnas, las cuales describen lo siguiente:
 En la primera columna se sugiere el lugar a visitar por alguno de los miembros del equipo auditor, lo anterior debe
entenderse como una orientación para la búsqueda de la evidencia objetiva, no es una restricción.
 La segunda describe el estándar del proceso a auditar.
 La tercera define el o los procedimientos a seguir por el auditor para obtener la evidencia objetiva.
 La cuarta columna sugiere las fuentes que permiten al auditor obtener la evidencia objetiva, lo anterior debe
entenderse como una orientación para la búsqueda de la evidencia objetiva, no es una restricción.
 La quinta columna sugiere el personaje del equipo auditor que puede hacer la verificación del estándar, lo anterior
debe entenderse como una propuesta que tienen como base el perfil profesional ad hoc, no es una restricción.
 La sexta columna corresponde al espacio donde el equipo de auditoría, después de haber discutido la evidencia
objetiva obtenida, asignará por consenso la calificación al proceso auditado.
 Toda calificación de “0” (Cero) deberá ser contextualizada con una Observación de Auditoría.
IMPORTANTE: La auditoría se deberá desarrollar conforme las Normas de Auditoría para la Certificación de
Establecimientos de Atención Médica emitidas por el Consejo de Salubridad General.
5
II. FUNCIONES DE ATENCIÓN AL PACIENTE.
II. 1 RELACIÓN MÉDICO PACIENTE.
II.1.1 LOS MÉDICOS AL INGRESAR LOS PACIENTES, DAN INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE SU PADECIMIENTO Y DE TODO
PROCEDIMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO. EN TODOS LOS CASOS SE SOLICITA EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE O DE SUS
FAMILIARES PARA SU TRATAMIENTO.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Urgencias y
Hospitalización.
II.1.1.1 Los pacientes están
enterados del motivo de su
internamiento y plan a seguir. 


Urgencias y
Hospitalización.
II.1.1.2 Existen formatos de
“Consentimiento Informado”,
validados
para
procedimientos
médico
quirúrgicos.






FUENTE
Constatar que el médico tratante informa a
satisfacción del paciente acerca de su
padecimiento y los beneficios y/o riesgos que
tiene al ser internado para su tratamiento, ya Entrevista con
sea médico o quirúrgico.
paciente y/o
Constatar que si la condición físicomental del
familiares.
paciente no les permite dar respuesta o
conocer esta información, este conocimiento
se le dio al familiar o tutor autorizado.
Revisar la existencia del documento de
“Consentimiento informado” en todos los
expedientes que se evalúen durante la visita y
en la calificación de expediente clínico.
Verificar que el formato contenga:
Fecha.
Datos generales completos del paciente.
Procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos y Expediente
clínico,
hospitalarios que se le realizarán.
entrevista a
Firma del paciente o responsable y al menos pacientes y/o
un testigo.
familiares.
Constatar en el formato y con los
pacientes/familiares el conocimiento de las
posibles secuelas o complicaciones y
pronóstico asentadas en el formato.
Preguntar a cinco pacientes hospitalizados y/o
familiares cuándo y cómo se le solicitó la firma
en el documento de consentimiento informado.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
Médico.
6
II.1.2 OTORGAR UN TRATO DIGNO Y RESPETAR LA CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN
EL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
Urgencias,
Hospitalización,
Consulta y Áreas
Públicas.
II.1.2.1 Existe un código de
ética, propuesto por el propio
hospital, o retomado de
alguna
otra
institución
nacional o extranjera, que
privilegie la atención al
paciente como eje de la
misión del hospital.
Urgencias,
Hospitalización y
consulta externa.
II.1.2.2
El
proceso
de
atención en consulta externa,
hospitalización y/o urgencias,
garantiza
la
privacidad,
dignidad y seguridad del
paciente, sea éste adulto o
pediátrico
conforme
al
método
de
exploración
clínica.
PROCEDIMIENTO


FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Verificar la existencia del documento.
Áreas
Observar que se encuentre visible a los
públicas,
usuarios.
consulta,
Preguntar al personal médico y de enfermería urgencias y
sobre su contenido; éstos deberán explicarlo y hospitalización
Entrevista a
conocer donde se encuentra ubicado.
trabajadores.
Preguntar a pacientes si lo conocen.
Médico o
enfermera.
Revisar la existencia del documento.
 Constatar que todo interrogatorio al paciente
se realiza únicamente entre médico y paciente
o familiar en caso necesario, salvo que el
paciente autorice la presencia de personal de
apoyo, enfermera o técnico.
 Constatar que toda exploración al paciente se
realiza con su autorización en presencia de
personal de apoyo, enfermera o técnico de su
propio sexo y bajo normas de respeto, Entrevista al
paciente,
explicación y aclaración de dudas y cuidando
familiar.
descubrir sólo la zona a explorar.
Manual de
 Constatar que la exploración del paciente
procedimienfemenino, se realiza con su autorización en tos, entrevista
presencia de personal de apoyo, enfermera o
al personal
técnico, de su propio sexo.
médico y de
 Constatar que el personal aplica el enfermería.
procedimiento de desinfección y lavado de
manos, antes y después de la exploración de
pacientes.
 Verificar que se dispone y hace buen uso de
jabón, desinfectante (como alcohol en gel),
guantes y mascarillas.
 Constatar que el personal de salud, deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Médico o
enfermera.


CALIFICACIÓN
7
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


Urgencias,
Hospitalización y
Admisión.
Médico o
enfermera
Entrevista al
personal de
admisión,
trabajo
social y
Constatar que está documentado.
enfermería y al
Preguntar a los pacientes cómo se lleva a
paciente o
cabo el resguardo de sus objetos personales.
familiar.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.


Constatar que está documentado.
Manual de
Verificar que todo el personal involucrado en la procedimienatención debe conocer y aplicar este tos. Entrevista
al personal.
procedimiento.
Médico o
enfermera.


Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar que el personal involucrado con la tos. Entrevista
atención conoce y aplica este proceso.
al personal.
Médico o
enfermera.
II.1.2.3 Existe un proceso 
para la admisión del paciente
que
garantice
su
identificación y preparación
para su tratamiento médico o 
quirúrgico.
Urgencias,
Hospitalización y
Trabajo Social.
Urgencias,
Hospitalización y
Trabajo Social.
II.1.2.4 Existe un proceso que
especifique cómo se llevará a 
cabo el resguardo de los 
objetos personales de los
pacientes.
II.1.2.5
Existe
un
procedimiento que define la
forma en que se obtendrá la
autorización de los familiares
en los casos de pacientes
psiquiátricos, pediátricos e
inconscientes.
II.1.2.6 Existe un proceso que
define las acciones a seguir
al detectar que un paciente o
familiar ha sido o está siendo
sujeto a maltrato o agresión.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar la existencia del documento.
Revisar la realización de la inducción del
paciente y/o familiar a la reglamentación
Entrevista al
hospitalaria.
paciente o
Revisar el cumplimiento de la entrega de
familiar y a
formatos e indicaciones destinadas a personal de
garantizar una estancia confortable y segura
admisión,
trabajo social y
del paciente.
Constatar que la actitud del personal de enfermería.
Manual de
admisión sea cálida y comprensiva ante las
procedimiennecesidades de información del paciente y/o
tos.
familiares.
Revisar el cumplimiento de la colocación del
brazalete para la identificación del paciente.

Urgencias,
Hospitalización y
Admisión.
FUENTE
CALIFICACIÓN
8
LUGAR A
VISITAR
Urgencias,
Consulta externa,
Hospitalización y
Trabajo Social.
Todo el
establecimiento.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.1.2.7 Existe un proceso que
establece cómo actuar en

casos donde se atienden

pacientes
agresivos,
violentos o con problemas
psiquiátricos.

II.1.2.8 El hospital cuenta con 
la Carta de los Derechos
Generales de los Pacientes y
está accesible al público
usuario.


Todo el
establecimiento.
II.1.2.9 El hospital se asegura
que todos los trabajadores
conocen y aplican, dentro de

sus responsabilidades, la
Carta de los Derechos
Generales de los Pacientes.

Todo el
establecimiento.
II.1.2.10 El hospital difunde la 
Carta de los Derechos
Generales de los Pacientes,
entre la población usuaria,
especialmente
a
los 
pacientes y sus familiares.
Subdirección
II.1.2.11 El hospital cuenta
Médica y

con la Carta de los Derechos
Departamento de
Generales de los Médicos.
Calidad
FUENTE
Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienConstatar que el personal involucrado con la tos. Entrevista
atención conoce y aplica este proceso.
al personal.
Verificar que se distribuyó de manera extensa
por el área responsable de su aplicación.
Verificar que se encuentra a la vista del
público en general, en las áreas hospitalarias,
Áreas de
así como aquellas otras en que se presten circulación de
pacientes.
servicios de atención a la salud.
Constatar que está adaptada para el uso
expedito del usuario y se caracteriza por su
claridad, facilidad de lectura y accesibilidad.
Verificar en el programa de capacitación, la
programación de una plática o curso al
respecto, o en su defecto identificar la
metodología aplicada.
Entrevista a
Solicitar la lista de asistentes a las prestadores de
servicios.
capacitaciones mencionadas, así como sus
respectivas evaluaciones.
Verificar con la población trabajadora el
conocimiento de la carta.
Verificar que en el programa de trabajo del
área responsable, se encuentren descritas las
actividades de difusión a los pacientes y Entrevista a
pacientes y
familiares.
familiares.
Investigar el conocimiento de la carta
mencionada entre la población usuaria.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Todos.
Médico y
enfermera.
Médico.
Carta de los
Derechos
Constatar la existencia de la carta y su
Generales del
distribución entre el personal médico.
Todos.
Médico.
9
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.1.2.12 El hospital se
asegura que todo el personal
Subdirección
médico conoce y aplica, 
Médica o
dentro
de
sus
Departamento de
responsabilidades, la Carta
Calidad
de los Derechos Generales
de los Médicos.
PROCEDIMIENTO
Preguntar al personal médico sobre el
contenido de la Carta de los Derechos
Generales de los Médicos.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Entrevista a
personal
médico.
Médico.
CALIFICACIÓN
II.1.3 LOS MÉDICOS BRINDAN AL PACIENTE, A SU EGRESO, INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE SU TRATAMIENTO Y CUIDADOS EN
EL HOGAR, ASÍ COMO DE LAS CITAS POSTERIORES, SEGÚN EL CASO.
LUGAR A
VISITAR
Urgencias y
Hospitalización.
ESTÁNDAR
II.1.3.1
Al
egreso
del
paciente, el médico tratante o
el personal de enfermería
autorizado,
dan
la
información
necesaria, 
pertinente y suficiente por
escrito para:
 Los cuidados posteriores 
en el hogar.
 La
continuación
del
tratamiento

farmacológico.
 Las
indicaciones
higiénico - dietéticas.
 Los exámenes o estudios
de seguimiento.
 Fecha de próxima cita.
PROCEDIMIENTO
Constatar en expedientes la existencia de
copia del documento entregado al paciente o
familiares con la información recibida.
Constatar que el médico o la enfermera
autorizada proporcionan la información de
egreso al paciente y familiares.
Preguntar al personal médico y de enfermería
quién es el responsable de proporcionar la
información de egreso al paciente y familiares.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Entrevista a
médico y
enfermera,
pacientes y
familiares.
Expediente
clínico.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.
CALIFICACIÓN
10
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Urgencias y
Hospitalización.
II.1.3.2 En el caso de
pacientes con requerimientos
especiales o terminal, el 
médico tratante se asegura
de la completa comprensión
de los familiares acerca de la 
atención disponible.
Constatar que el médico tratante proporciona
la información de egreso al paciente terminal o
con requerimientos especiales.
Preguntar al personal médico y de enfermería
cómo se da información en caso de pacientes
con requerimientos especiales.
Constatar que la información se entrega por
escrito y se incluye, en su caso, sugerencias
para un servicio de atención domiciliaria.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Entrevista a
médico y
enfermera
pacientes y
familiares.
Expediente
clínico.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.
CALIFICACIÓN
II.2 EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.
II.2.1 LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y ESTOMATOLOGÍA TIENEN CAPACIDAD PARA PRESTAR SERVICIOS OPORTUNOS Y
DE CALIDAD.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.2.1.1 Existe un programa
de trabajo anual de Consulta
Externa y sus manuales de
organización
y
de
Consulta Externa.
procedimientos
de
los
principales procesos que se
llevan a cabo en dicho
servicio.
II.2.1.2
Existe
un
procedimiento de planeación
que garantice que el número
Consulta Externa
de consultorios y sus horarios
Estadística.
disponibles por especialidad,
son suficientes para la
atención de la demanda.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Programa



anual de
Constatar que están documentados.
Médico,
consulta
Constatar que se conocen y aplican por el
enfermera o
externa,
personal involucrado.
Manual de
administraVerificar que se lleva registro de sus organización y
dor.
actividades.
procedimientos.


Constatar que está documentado.
Revisar las estadísticas del servicio; consultas
por día por médico y por especialidad.
Programa
anual de
consulta
externa,
Manual de
procedimientos y reportes
estadísticos.
Médico,
enfermera o
administrador.
11
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


II.2.1.3 El jefe de Consulta
Externa cumple y hace
cumplir
los
lineamientos
Consulta Externa.
establecidos
por
la 
organización
para
este
servicio.



II.2.1.4 En los consultorios de

ginecoobstetricia se cuenta
con personal de enfermería
Consulta Externa. exclusivo para la atención de
las pacientes, en todos los 
turnos donde se programan
actividades.

II.2.1.5 Está documentada la
programación de consulta
externa por especialidad,

especificando
frecuencia,
Consulta Externa.

consultas diarias, horario y
distribución de las consultas
según el número de médicos
de la misma especialidad.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Revisar la existencia del documento de
lineamientos.
Verificar que el personal conoce y aplica el
Manual de
procedimiento de desinfección y lavado de
Médico,
procedimienmanos después de la revisión de pacientes.
tos. Entrevista Enfermera o
Verificar que se dispone y se hace buen uso con personal, Administrade jabón, desinfectantes (como alcohol en observación
dor.
gel), guantes y mascarillas.
directa.
Verificar que el personal de salud, deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Constatar que está documentado el rol de
guardias.
Verificar que se cumple la programación.
Verificar que el personal conoce y aplica el
Manual de
procedimiento de desinfección y lavado de procedimienMédico,
manos después de la revisión de pacientes.
tos. Entrevista
Verificar que se dispone y se hace buen uso con personal, Enfermera.
de jabón, desinfectantes (como alcohol en observación
directa.
gel), guantes y mascarillas.
Verificar que el personal de salud, deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Manual de
organización y
procedimienConstatar que está documentada.
tos,
Verificar que el personal responsable de la observación
directa,
función la aplica.
recepcionista
o asistente
médico.
Médico,
enfermera o
administrador.
12
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

II.2.1.6 Existen registros de
los diferentes tipos de
estadísticas
del
servicio
Consulta Externa como; consultas de primera
Administración
vez y subsecuentes, por mes
Estadística.
y especialidad, morbilidad
atendida, servicios prestados,
insumos utilizados, recursos
invertidos, entre otros.
Consulta Externa.
Consulta Externa.
Consulta Externa,
Estadística.
Consulta Externa.
II.2.1.7 Constatar que está
documentado el mecanismo
de
referencia
y
contrarreferencia llevado a
cabo por el servicio y los
registros son claros.
II.2.1.8 Se especifica el
mecanismo establecido entre
el servicio de Consulta
Externa y Admisión, para la
hospitalización de pacientes.
II.2.1.9 Existe un proceso que
garantice que el número de
consultorios y sus horarios
disponibles por especialidad
odontológica, son suficientes
para la atención de la
demanda.
II.2.1.10 Existe un programa
anual de Consulta Externa
odontológica, y sus manuales
de
organización
y
de
procedimientos
de
los
principales procesos que se
llevan a cabo.










FUENTE
CALIFICACIÓN
Revisar los reportes estadísticos de los
servicios prestados.
Revisar los reportes de morbilidad
Verificar los documentos que amparen el
Médico,
reporte de las enfermedades transmisibles de Reportes de
Enfermera o
notificación obligatoria a las autoridades sistemas de
Administrainformación.
sanitarias correspondientes.
dor.
Revisar que se cumple en tiempo y forma con
estas notificaciones.
Revisar los documentos probatorios de la
existencia de sistemas de información.
Constatar que el proceso se encuentra Entrevista al
personal
documentado.
Médico,
involucrado.
enfermera o
Verificar que el personal involucrado conoce y
Manual de
aplica este proceso.
organización y administrador.
Constatar el registro de las actividades del procedimienproceso.
tos.
El proceso se encuentra documentado.
Médico,
Manual de
El personal involucrado conoce y aplica este organización y enfermera o
procedimienadministraproceso.
tos.
dor.
Constatar el registro del procedimiento.


Constatar que está documentado.
Revisar las estadísticas del servicio; consultas
por día por médico y por especialidad.
Programa
anual.
Manuales de
procedimientos y
organización.


Constatar que están documentados.
Verificar que se conocen y aplican por el
personal involucrado.
Verificar que se lleva registro de sus
actividades.
Programa
anual.
Manuales de
procedimientos y
organización.

RESPONSABLE DE
EQUIPO
Médico,
enfermera o
administrador.
Médico,
enfermera o
administrador
13
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO

II.2.1.11 El jefe de Consulta
Externa odontológica cumple
y
hace
cumplir
los
Consulta Externa.
lineamientos establecidos por 
la organización para este
servicio.

Revisar la existencia del documento de
Entrevista con
lineamientos.
personal,
Verificar que el personal conoce y aplica el
Bitácora
de
procedimiento de desinfección y lavado de
Médico,
servicio,
manos después de la revisión de pacientes.
Enfermera o
Informe de
Verificar que se dispone y se hace buen uso supervisión y Administrade jabón, desinfectantes (como alcohol en
Reporte de
dor.
gel), guantes y mascarillas.
incidencias,
Verificar que el personal de salud, deposita observación
directa.
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
II.2.1.12 Está documentada
la programación de consulta
externa por especialidad
odontológica, especificando 
Consulta Externa. frecuencia, consultas diarias, 
horario y distribución de las
consultas, según el número
de médicos de la misma
especialidad.
Médico,
Manuales de
Constatar que está documentada.
organización y enfermera o
Verificar que el personal responsable de la procedimienadministrafunción aplica la programación.
tos.
dor.
CALIFICACIÓN
II.2.2 GARANTIZAR EL SERVICIO DE LAS UNIDADES DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, PROPIOS O SUBROGADOS,
DURANTE TODO EL PROCESO DE ATENCIÓN, LAS 24 HORAS DEL DÍA, TODOS LOS DÍAS DEL AÑO.
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización,
Urgencias,
Auxiliares de
diagnóstico y
tratamiento y
Recursos
Humanos.
ESTÁNDAR
II.2.2.1. Existe un rol de
guardias
normales
y 
especiales
del
personal 
profesional y técnico de cada
uno de estos servicios.
PROCEDIMIENTO
Solicitar el rol de guardias.
Constatar la asistencia de al menos el último
mes del personal programado.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Roles de
guardias en
jefaturas de
servicio.
Plantillas de
personal.
Reporte de
asistencias.
Médico,
enfermera o
administrador.
CALIFICACIÓN
14
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización,
Urgencias,
Auxiliares de
diagnóstico,
Consulta externa.
Imagenología y
Administración.
Laboratorio y
Administración.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.2.2.2
Existen

procedimientos
para
la

solicitud de estudios y
recepción de resultados por
el
hospital,
propios
o
subrogados.


II.2.2.3
Existe
un
procedimiento para resolver
los casos en que no se 
pueda realizar algún tipo de
estudio dentro del servicio de
imagenología.


II.2.2.4
Existe
un
procedimiento para resolver
los casos en que no se
pueda realizar algún tipo de
estudio dentro del servicio de
laboratorio clínico.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Manual de
Constatar que están documentados
Médico,
procedimienSolicitar al personal responsable la descripción
tos Expediente enfermera o
verbal del procedimiento para la solicitud de
clínico.
administraestudios y recepción de resultados de Entrevista al
dor.
servicios propios o subrogados.
personal.
Constatar que está documentado.
Verificar que existe el responsable designado
Manual de
por turno para la realización del enlace procedimienMédico.
requerido.
tos.
Verificar que existe un listado de los servicios Registro de Enfermera o
externos que cuentan con el tipo de estudios prestadores de administraservicios.
dor.
de los que carece el hospital e incluya:
Convenios
y
Nombre del servicio, domicilio y teléfono.
listados.
Responsable del servicio, horario de
disponibilidad.
 Constatar que está documentado.
 Verificar que existe el responsable designado
Manual de
por turno para la realización del enlace procedimienMédico.
requerido.
tos.
 Verificar que existe un listado de los servicios Registro de Enfermera o
externos que cuentan con el tipo de estudios prestadores de administraservicios.
dor.
de los que carece el hospital e incluya:
Convenios y
 Nombre del servicio, domicilio y teléfono.
listados.
 Responsable del servicio, horario de
disponibilidad.
15
II.2.3 CONTAR CON CONTROLES INTERNOS Y EXTERNOS DE CALIDAD EN LAS ÁREAS DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
LUGAR A
VISITAR
Todas las áreas
de apoyo
diagnóstico y
tratamiento.
Dirección,
Administración o
Departamento de
Calidad,
Auxiliares de
diagnóstico y
tratamiento.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO

II.2.3.1 Existe un proceso

para verificar el cumplimiento
de las Normas Oficiales
Mexicanas en las actividades
realizadas por cada servicio. 
Expedientes
de los
servicios o de
las empresas
contratadas.
Entrevista al
personal.
Médico o
administrador.
II.2.3.2 Existe un proceso
para la evaluación periódica
de la calidad de los servicios
diagnósticos,
propios
o
subrogados.
Constatar que está documentado.
Verificar que existe un responsable de hacer
cumplir lo establecido en las Normas Oficiales
Mexicanas, correspondientes a cada servicio.
Solicitar la bitácora de cumplimiento de las
verificaciones oficiales.
 Solicitar el documento para la monitoría de
calidad de los servicios subrogados.
 Cuando el hospital pertenezca a una
asociación o institución, debe estar en
condiciones de demostrar el proceso definido
para la generación de convenios de
subrogación.
 Verificar que la monitoría se realiza al menos
cada 6 meses e incluye:
 Monitoría interna a equipo y resultados.
 Monitoría externa a equipo y resultados.
 Solicitar el documento para la monitoría de
calidad de los servicios subrogados.
 Cuando el hospital pertenezca a una
asociación o institución, debe estar en
condiciones de demostrar el proceso definido
para la generación de convenios de
subrogación.
 Verificar que la monitoría se realiza al menos
cada 6 meses e incluye:
 Monitoría interna a equipo y resultados.
 Monitoría externa a equipo y resultados.
Manual de
procedimientos. Bitácora
de
mantenimiento
preventivo.
Procedimientos específicos
de evaluación
de calidad.
Administrador,
ingeniero o
médico.
Expedientes
de los
servicios o de
las empresas
contratadas.
Bitácoras.
Administrador,
ingeniero o
médico.
ESTÁNDAR
II.2.3.3 Existe un proceso
definido para la evaluación
Dirección,
periódica de la calidad de los
Administración o
servicios diagnósticos de
Departamento de
laboratorio,
anatomía
Calidad.
patológica e imagenología,
propios o subrogados.
CALIFICACIÓN
16
II.2.4 EL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN PROPIO, ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE CALIDAD AL
HOSPITAL
LUGAR A
VISITAR
Imagenología
Dirección.
Todas las áreas
de auxiliares de
diagnóstico o
tratamiento.
Archivo Clínico,
Hospitalización,
Urgencias y
Auxiliares de
diagnóstico o
tratamiento.
Imagenología.
ESTÁNDAR
II.2.4.1
Existen
procedimientos
para
garantizar
la
seguridad 
radiológica
en
el 
departamento de Radiología
e Imagen.

II.2.4.2 Existe un proceso 
para la vigilancia permanente
del estado del paciente
dentro de las salas de estudio
y áreas de reposo o de
espera.

II.2.4.3
Existe
un
procedimiento para asegurar
que todo paciente a quien se
le realice un método de
diagnóstico invasivo ha sido
informado del mismo, de sus
riesgos y ha autorizado a
través de un formato de
consentimiento
informado
específico.
II.2.4.4
Existe
un
procedimiento por escrito que
establezca las acciones a
seguir en caso de presentar
algún paciente, reacción al
medio de contraste.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar la existencia de los documentos.
Constatar que el personal los conoce y aplica.
Manual de
procedimientos,
expedientes
de servicio y
Entrevista al
personal.
Médico o
administrador.
Revisar la existencia del documento.
Constatar la existencia de algún mecanismo
(expediente, resumen clínico o documento)
que permita la identificación del paciente,
cuando se encuentra en el área de reposo o
de espera.
Revisar si es posible verificar lo anterior a
simple vista.
Manual de
procedimientos.
Expedientes
de servicio.
Observación.
Médico o
administrador.
Revisar la existencia del documento.
Constatar la identificación del paciente al que
se le va a practicar un estudio.
Constatar en el expediente, la indicación
médica del estudio.
Verificar que dicho formato se encuentra en
los expedientes clínicos.
Verificar que sea conocido por el personal que
indica el estudio y el que lo realiza.
Manual de
procedimientos.
Expediente
clínico.
Entrevista al
personal.
Médico,
enfermera o
administrador.
PROCEDIMIENTO







Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar que sea conocido por el personal que tos. Entrevista
está en contacto estrecho con el paciente.
al personal.
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
17
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.2.4.5
Existe
un
procedimiento
para
garantizar que los reportes
de
las
interpretaciones
Imagenología y
contengan:
datos
de
Archivo Clínico.
identificación del paciente,
nombre y firma del médico
radiólogo, cédula profesional
y fecha de elaboración.
II.2.4.6
Existe
un
procedimiento para que los
Dirección,
directivos den seguimiento al
Departamento de
sistema de evaluación de la
Calidad o
satisfacción y a las quejas y
Administración.
sugerencias en el servicio de
radiología e imagen.
II.2.4.7 Se cuenta con un
proceso
confiable
y
Dirección,
estadístico
que
permita
Departamento. de
analizar y verificar que el
Calidad,
90%
de
los
pacientes
Administración o
esperan menos de 15
Imagenología.
minutos en el servicio de
radiología e imagenología.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO


Constatar que está documentado.
Constatar el cumplimiento en por lo menos
tres reportes de tres diferentes días.
Manual de
procedimientos.
Expediente
clínico.
Médico o
enfermera.

Expediente
Se muestran documentos probatorios de la
de servicio.
existencia del sistema.
Bitácoras y/o
Verificar su cumplimiento.
Registros.
Médico o
enfermera.
Entrevista a
paciente y
familiares.
Expediente
del servicio.
Médico o
enfermera.


Se muestran documentos probatorios de la
existencia del sistema y su cumplimiento.
CALIFICACIÓN
18
II.2.5 EL LABORATORIO CLÍNICO PROPIO O SUBROGADO ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE CALIDAD AL
HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO



Laboratorio.
Laboratorio,
Urgencias y
Hospitalización.
Laboratorio.
II.2.5.1
Existen
procedimientos o protocolos
actualizados,
específicos 
para
el
servicio
de
laboratorio clínico.

II.2.5.2 Existe la definición
de un proceso de respuesta
oportuna para las solicitudes 
de estudios clínicos en los 
pacientes hospitalizados y
de urgencias.



II.2.5.3 En caso de pacientes

pediátricos
existen
procedimientos o protocolos
actualizados,
específicos
para
el
servicio
de 
laboratorio clínico.

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar la existencia de los documentos.
Verificar que el personal los conoce y aplica.
Verificar que el personal conoce y aplica el
procedimiento de desinfección y lavado de
Manual de
manos.
procedimienConstatar que se dispone y se hace buen uso tos. Entrevista
de jabón, desinfectantes (como alcohol en
a personal.
gel), guantes y mascarillas.
Constatar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Médico o
enfermera.
Manual de
procedimientos. Entrevista
a personal.
Expediente
Clínico.
Médico o
enfermera.
Revisar la existencia de los documentos.
Verificar que el personal los conoce y aplica.
Constatar que la institución otorga los insumos
necesarios para realizar tomas pediátricas
Verificar que el personal conoce y aplica el
Manual de
procedimiento de desinfección y lavado de
procedimienmanos.
tos. Entrevista
Constatar que se dispone y se hace buen uso
a personal.
de jabón, (como alcohol en gel), guantes y
mascarillas.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Médico o
enfermera.
Constatar que está documentado.
Verificar que se cumple.
CALIFICACIÓN
19
LUGAR A
VISITAR
Laboratorio,
Urgencias y
Hospitalización.
ESTÁNDAR
II.2.5.4
Existe
un
procedimiento
para
garantizar que las muestras
de laboratorio corresponden
al paciente indicado.
II.2.5.5
Existe
un
procedimiento
para
garantizar que los reportes
de los estudios contengan:
datos de identificación del
paciente, nombre y firma del
responsable,
cédula
profesional y fecha de
elaboración.
II.2.5.6
Existe
un
procedimiento para que los
directivos den seguimiento
al sistema de evaluación de
la satisfacción y a las quejas
y sugerencias en el servicio
de laboratorio clínico.
PROCEDIMIENTO

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Manual de
Revisar la existencia del documento y su procedimientos. Entrevista
cumplimiento.
Médico o
enfermera.
a personal.
Constatar que está documentado.
Revisión de cumplimiento en por lo menos tres
reportes de tres diferentes días.
Manual de
procedimientos.
Expedientes
Clínicos.
Médico o
enfermera.

Constatar que
cumplimiento.
Expedientes
del servicio.
Bitácoras y/o
Reportes.
Comité de
Calidad.
Médico y
enfermera.


Laboratorio y
Administración.
II.2.5.7
El
hospital
se
asegura que los laboratorios
de referencia cumplan los
requerimientos de calidad 
en la realización de las

pruebas solicitadas.
Solicitar los convenios con laboratorios.
Constatar que cuentan con una cláusula que
establece las condiciones de calidad mínimas Expediente del
Médico,
para la realización de los estudios.
servicio.
enfermera o
Verificar que se incluya la monitoría externa a Bitácoras y/o administraReportes.
los laboratorios contratados.
dor.
Convenios.
Constatar el mecanismo por el que se verifica
que su proveedor, selecciona y garantiza la
calidad del laboratorio de referencia.
Laboratorio y
Administración.
II.2.5.8 El hospital tiene

convenios con laboratorios
de referencia para realizar

los
exámenes
especializados que exceden
su capacidad resolutiva.
Solicitar el listado de laboratorios que cuentan
con convenios.
Verificar que los envíos a dichos laboratorios
sean los de las pruebas requeridas que la
unidad no puede realizar.
Laboratorio y
Archivo Clínico.
Dirección,
Administración o
Departamento de
Calidad,
Laboratorio.
CALIFICACIÓN


está
documentado
y
su
Bitácoras y/o
Reportes de
estudios
realizados.
Convenios y
listados.
Médico y
enfermera o
administra
dor.
20
LUGAR A
VISITAR
Laboratorio.
Banco de Sangre.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.2.5.9 Se cuenta con un
documento que permita
informar a los pacientes
ambulatorios a los que se

les ha tomado una muestra
sanguínea, que desechen la
torunda de algodón el los
depósitos
de
basura
indicados.

II.2.5.10
Existen 
procedimientos o protocolos
actualizados,
específicos 
para el Banco de Sangre.
II.2.5.11
Existen
procedimientos o protocolos
Servicio de
actualizados,
específicos
Transfusión.
para
el
servicio
de
transfusión.
II.2.5.12 Se cuenta con un
proceso
confiable
y
Dirección,
estadístico
que
permita
Departamento. de
analizar y verificar que el
Calidad,
90%
de
los
pacientes
Administración o
esperan menos de 15
Imagenología.
minutos en el servicio de
laboratorio para su atención.




Revisar la existencia del documento y revisar
su cumplimiento.
Revisar la existencia de los documentos.
El personal conoce y aplica los procedimientos
y protocolos correspondientes.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente
los
residuos
peligrosos
biológico infecciosos, generados en su área.
Constatar que están documentados
Constatar que se cumplen.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente
los
residuos
peligrosos
biológico infecciosos, generados en su área.
Se muestran documentos probatorios de la
existencia del sistema y su cumplimiento.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Entrevista al
personal de
laboratorio.
Entrevista a
los pacientes
Médico y
enfermera.
Manual de
procedimientos.
Médico,
enfermera o
administrador.
Manual de
procedimientos.
Entrevista a
paciente y
familiares.
Expediente
del servicio.
CALIFICACIÓN
Médico,
enfermera o
administrador.
Médico o
enfermera.
21
II.2.6. EL HOSPITAL ES CAPAZ DE IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE URGENCIA CON SU PROPIO PERSONAL DE
GUARDIA, O POR LO MENOS, DETERMINAR EL ALCANCE DE SUS EVALUACIONES.
LUGAR A
VISITAR
Urgencias.
Urgencias.
Urgencias.
ESTÁNDAR
II.2.6.1 Las necesidades 
médicas y de enfermería
para el paciente se identifican
desde su evaluación inicial.

PROCEDIMIENTO
Es posible constatar que la evaluación médica
inicial se efectuó y documentó dentro de las
primeros 15 a 30 minutos posteriores a su
ingreso.
Se debe observar la existencia de una nota,
historia clínica o documento que especifique
como mínimo:
 El tipo de paciente.
 La sintomatología que presenta.
II.2.6.2 La evaluación médica
 Los datos arrojados tras la exploración física
inicial
es
registrada
dirigida al padecimiento.
inmediatamente después de
 El análisis y conclusiones de los hallazgos
la estabilización del paciente.
encontrados
en
la
exploración
correlacionado con la sintomatología
referida.
 El plan inmediato a seguir.
 El plan posterior, sea o no resolutivo del
padecimiento.
II.2.6.3 El hospital cuenta con  El documento debe especificar como mínimo,
un
documento
que
el o los diagnósticos que no pueden
especifique los alcances
efectuarse con los elementos disponibles en
diagnósticos y resolutivos
esa unidad médica.
posibles en el servicio de  Los procedimientos curativos o paliativos que
urgencias de la unidad
no pueden ejecutarse, por carencia de
hospitalaria.
recursos físicos o humanos calificados.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Expediente
clínico.
Notas de
urgencias.
Médico o
enfermera.
Expedientes
clínicos.
Médico o
enfermera.
Documento.
Médico o
enfermera.
CALIFICACIÓN
22
II.3 EXPEDIENTE CLÍNICO.
II.3.1 EXISTE UN EXPEDIENTE CLÍNICO POR TODOS Y CADA UNO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS, CONFORME A LA
NORMATIVIDAD APLICABLE (NOM-168-SSA1-1998). ÉSTE ES LEGIBLE, ORDENADO Y COMPLETO.
(Estos estándares se califican posterior a la revisión de los expedientes)
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización.
Hospitalización.
ESTÁNDAR
II.3.1.1 La historia clínica
reúne
los
requisitos
señalados en la NOM
correspondiente
en
los
expedientes, por área, por
piso o especialidad.
II.3.1.2 Se consigna en el
expediente un diagnóstico de
ingreso y un plan de estudio
y tratamiento.








Hospitalización.
II.3.1.3. Existen notas
evolución legibles y
abreviaturas,
tanto
médico tratante como de
residentes o médicos
guardia y de enfermería.
de
sin
del
los
de

Hospitalización.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
La historia clínica reúne los requisitos
señalados en la NOM.
Tiene nombre y firma del médico tratante y/o
responsable del área o especialidad.
Se emplea lenguaje técnico médico sin
abreviaturas y letra legible.
Expediente
clínico.
Médico.
Verificar la descripción del diagnóstico
presuncional o definitivo y su pronóstico.
Constatar el plan de estudio y tratamiento.
Expediente
clínico.
Médico.
Verificar que todas las notas médicas estén
firmadas por el médico tratante o el adscrito.
Verificar que las notas de enfermería estén
firmadas por la responsable.
Verificar que en el expediente quirúrgico se
incluya nota firmada del cirujano responsable
donde se señala: Tipo de intervención, Tiempo
de
la
intervención,
Incidentes
y
complicaciones,
si
hubiera,
Personal
profesional médico y de enfermería que
apoyaron durante la cirugía, Nota de manejo
de anestésico y egreso de sala de
recuperación y resultado de la intervención
quirúrgica.
Verificar el envío a anatomía patológica de las
piezas quirúrgicas.
Expediente
clínico.
Médico o
enfermera.
Revisar la existencia de nota realizada por el
médico adscrito o tratante en cuando menos 5
expedientes de pacientes hospitalizados.
Expediente
clínico.
Médico.
PROCEDIMIENTO
II.3.1.4 Existe documentada
por el médico tratante la 
congruencia
diagnóstico
terapéutica en todas las
intervenciones realizadas.
CALIFICACIÓN
23
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización,
Archivo Clínico.
Hospitalización.
Hospitalización.
Archivo Clínico.
ESTÁNDAR
II.3.1.5 Existen antecedentes

documentados en caso de
reinternamiento.
II.3.1.6
Se
encuentran
anexos todos los resultados
de
los
estudios
de
laboratorio, banco de sangre 
ó servicio de transfusión,
imagenología, gabinete y
anatomía
patológica
practicados, según el caso.
II.3.1.7 Existe documentada
por el médico tratante la
congruencia
entre
los
resultados de los estudios 
realizados y el manejo
señalado en las notas de
evolución
en
cada
expediente.
II.3.1.8 Existe diagnóstico de
egreso por escrito en todos 
los expedientes de pacientes
dados de alta.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar los antecedentes en cuando menos 5
expedientes clínicos obtenidos del archivo.
Expediente
clínico.
Registros
estadísticos.
Médico.
Verificar la existencia de los resultados de
exámenes solicitados.
Expediente
clínico.
Médico.
Revisar existencia de la nota realizada por el
médico tratante o por el adscrito.
Expediente
clínico.
Médico.
La nota de egreso debe existir y estar firmada
por el médico tratante o por el adscrito.
Expediente
clínico.
Médico.
PROCEDIMIENTO
CALIFICACIÓN
24
EVALUACIÓN DE CUANDO MENOS 10 EXPEDIENTES, 5 DE HOSPITALIZADOS Y 5 DE ARCHIVO CLINICO
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Datos Generales.
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Tipo, nombre y domicilio
del establecimiento y en
1 su caso nombre de la
institución a la que
pertenece.
Nombre, sexo, edad y
2 domicilio del usuario.
Nota de Ingreso.
1
2
3
4
5
Signos vitales.
Resumen
del
interrogatorio,
exploración
física
y
estado mental.
Resultado de estudios
en
los
servicios
auxiliares de diagnóstico
y tratamiento.
Tratamiento.
Pronóstico.
Historia Clínica.
Interrogatorio.
Deberá
contener como mínimo:
Ficha de identificación,
antecedentes
heredofamiliares,
personales patológicos,
(incluido
exfumador,
1 exalcóholico, exadicto) y
no
patológicos,
padecimiento
actual
(incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones),
e
interrogatorio
por
aparatos y sistemas.
25
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Historia Clínica
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
(Cont).
Exploración
física.
Deberá
tener
como
mínimo: Hábitus exterior,
signos vitales, (pulso,
temperatura,
tensión
frecuencia
2 arterial,
cardiaca y respiratoria),
así como datos de
cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y
genitales.
Resultados previos y
actuales de estudios de
3 laboratorio, gabinete y
otros.
Diagnósticos
y
4
problemas clínicos.
Notas de evolución.
1
2
3
4
5
Evolución y actualización
del
cuadro
clínico,
(incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones).
Signos vitales.
Resultados de estudios
de servicios auxiliares de
diagnóstico
y
tratamiento.
Diagnósticos.
Tratamiento
e
indicaciones médicas, en
el
caso
de
medicamentos,
señalando como mínimo
dosis, vía y periodicidad.
26
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota de
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
interconsulta.
1 Criterios diagnósticos.
2 Plan de estudios.
Sugerencias
3 diagnósticas
4
5
6
7
8
9
10
11
y
tratamiento.
Fecha y hora en que se
otorga el servicio.
Signos vitales.
Motivo de la consulta.
Resumen
del
interrogatorio,
exploración
física
y
estado mental.
Diagnósticos
y
problemas clínicos.
Resultado de estudios
en
los
servicios
auxiliares de diagnóstico
y tratamiento.
Tratamiento.
Pronóstico.
Nota de
referencia/traslado.
Establecimiento
1 envía.
que
Establecimiento
2 receptor.
Resumen clínico que
incluye como mínimo:
Motivo
de
envío,
Impresión
diagnóstica
3 (incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones), Terapéutica
empleada, si la hubo.
27
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota médica en
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
urgencias.
Fecha y hora en que se
1 otorga el servicio.
2 Signos vitales.
3 Motivo de la consulta.
4
5
6
7
8
Resumen
del
interrogatorio,
exploración
física
y
estado mental.
Diagnósticos
o
problemas clínicos.
Resultado de estudios
en
los
servicios
auxiliares de diagnóstico
y tratamiento.
Tratamiento.
Pronóstico.
Nota preoperatoria.
1 Fecha de la cirugía.
2 Diagnóstico.
3 Plan quirúrgico.
Tipo
de
4 quirúrgica.
intervención
Riesgo
quirúrgico
(incluido
tabaquismo,
5 alcoholismo y otras
adicciones).
Cuidados
y
plan
6 terapéutico
preoperatorio.
7 Pronóstico.
28
No.
1
2
3
4
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota preanestésica,
vigilancia y registro C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
anestésico.
Evaluación clínica del
paciente, señalando los
datos fundamentales en
relación
con
la
anestesia.
Tipo de anestesia que se
aplicará de acuerdo a las
condiciones del paciente
y a la intervención
quirúrgica.
Riesgo anestésico.
Medicación
preanestésica.
Nota postoperatoria.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diagnóstico
preoperatorio.
Operación planeada.
Operación realizada.
Diagnóstico
postoperatorio.
Descripción de la técnica
quirúrgica.
Hallazgos
transoperatorios.
Reporte de gasas y
compresas.
Incidentes y accidentes.
Cuantificación
de
sangrado, si lo hubo.
Estudios de servicios
auxiliares de diagnóstico
y
tratamiento
transoperatorios.
29
No.
11
12
13
14
15
16
17
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota postoperatoria
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
(Cont).
Ayudantes,
instrumentistas,
anestesiólogo
y
circulante.
Estado
postquirúrgico
inmediato.
Plan de manejo y
tratamiento
postoperatorio
inmediato.
Pronóstico.
Envío de piezas o
biopsias quirúrgicas para
examen macroscópico e
histopatológico.
Otros
hallazgos
de
importancia
para
el
paciente
relacionados
con el quehacer médico.
Nombre completo y firma
del
responsable
de
cirugía.
Nota de egreso.
Fecha
1 ingreso/egreso.
2 Motivo del egreso.
3 Diagnósticos finales.
de
Resumen de la evolución
4 y el estado actuales.
Manejo
durante
5 estancia hospitalaria.
Problemas
6 pendientes.
Plan
de
7 tratamiento.
la
clínicos
manejo
y
Recomendaciones para
8 vigilancia ambulatoria.
30
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota de egreso
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
(Cont).
Atención de factores de
riesgo
(incluido
9 tabaquismo, alcoholismo
y otras adicciones).
10 Pronóstico.
En caso de defunción,
las causas de la muerte
acorde al certificado de
11 defunción y si se solicitó
y obtuvo estudio de
necropsia hospitalaria.
Hoja de enfermería.
1 Hábitus exterior.
2 Gráfica de signos vitales.
Ministración
de
fecha,
hora, cantidad y vía.
Procedimientos
4 realizados.
5 Observaciones.
3 medicamentos,
Cartas de
consentimiento bajo
información.
Nombre de la institución
1 a la que pertenece el
2
3
4
5
establecimiento.
Nombre o razón social a
la que pertenece el
establecimiento.
Título del documento.
Lugar y fecha en que se
emite.
Acto autorizado.
31
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Cartas de
consentimiento bajo C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
información. (Cont).
Señalamiento de los
riesgos
y beneficios
6 esperados
del
acto
médico autorizado.
Autorización al personal
de salud para la atención
de
contingencias
y
7 urgencias derivadas del
acto
autorizado,
atendiendo al principio
de libertad prescriptiva.
Nombre completo y firma
8 de los testigos.
II.4 URGENCIAS.
II.4.1 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS, EN LAS ÁREAS DE URGENCIAS, CON OPORTUNIDAD Y CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA
EL PACIENTE, EN LOS QUE SE CONSIDERE LA REFERENCIA EXPEDITA Y SEGURA DEL PACIENTE A OTRA INSTITUCIÓN, SI EL CASO
EXCEDE A LA CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
Urgencias.
ESTÁNDAR
II.4.1.1
Existe
un
procedimiento mediante el 
cual se realiza la referencia de 
un paciente a otro servicio de
urgencias, cuando el estado
del
paciente
rebasa
la
capacidad de respuesta del
hospital.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Constatar que está documentado.
Verificar la existencia y vigencia del listado de Manual de
opciones para referir a los pacientes que no procedimientos. y
puedan ser atendidos en ese servicio y que
listados.
contenga nombres, direcciones y teléfonos de
otros hospitales cercanos.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
32
LUGAR A
VISITAR
Urgencias.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

II.4.1.2
Existe
un

procedimiento que señale las
actividades a realizar al recibir
a pacientes con lesiones que
rebasen la capacidad técnica
del hospital.
II.4.1.3
Existe
un
procedimiento para asegurar
que el hospital de referencia
Urgencias.
tiene la capacidad resolutiva y
aceptará a los pacientes
trasladados.
II.4.1.4 Existe un sistema de
Dirección y
recolección de quejas y
Urgencias.
sugerencias del servicio de
urgencias.
II.4.1.5 Hay un procedimiento
que aporte la evidencia de que
Dirección,
los directivos dan seguimiento
Administración y
al sistema de evaluación de la
Urgencias.
satisfacción y a las quejas y
sugerencias.
Estadística,
II.4.1.6.
Se
cuenta
con
Administración, indicadores de desempeño
Departamento de para cada proceso del servicio
Calidad y
de atención al paciente en
Urgencias.
urgencias.
II.4.1.7. Se cuenta con un
procedimiento confiable y
Dirección,
estadísticas que permitan
Administración,
analizar y verificar que el 90%
Departamento de
de los pacientes que llegan a
Calidad y
urgencias por su propio pie,
Urgencias.
esperan menos de 15 minutos
para ser atendidos.


FUENTE
Revisar la existencia del documento.
Verificar que contenga al menos: valoración
inicial, identificación y estabilización del Manual de
paciente, preparación para el traslado, procedimientos.
contacto con ambulancia, enlace con el
hospital de referencia, verificación de traslado
y recepción en el hospital de referencia.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
Manual de
Revisar el convenio y constatar su vigencia
procedimienConstatar que se cuente con convenio, al
tos,
menos con dos hospitales con capacidad de Convenios o
respuesta probada superior al hospital documentos
institucionaevaluado.
Médico.
les.


Verificar los elementos probatorios de la
existencia de tal sistema.
Bitácora de
quejas o
registros.
Médico,
enfermera o
administrador.
Expediente
Médico,
Revisar los documentos que avalan el del servicio
enfermera o
conocimiento que de los directivos tienen de en cualquiera
administrade las áreas
dichas quejas y sugerencias.
dor.
descritas.

Médico,
Verificar la existencia de por lo menos un Estadísticas
hospitalarias. enfermera o
indicador por proceso elaborados por Expediente
administraestadística.
del servicio.
dor.

Revisar la existencia de
estadísticas de seguimiento.
documento
Médico,
Estadísticas
y hospitalarias. enfermera o
Expediente
administradel servicio.
dor.
33
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.4.1.8. Se cuenta con un
procedimiento confiable y
estadísticas que permitan
Dirección,
analizar y verificar que el 90%
Administración,
de los pacientes que llegan a
Departamento de
urgencias con lesiones o
Calidad y
traumatismos que ponen en
Urgencias.
peligro la vida del paciente,
sean atendidos en forma
inmediata.
PROCEDIMIENTO




FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Revisar la existencia de documento.
Verificar el cumplimiento del proceso por el Estadísticas
Médico,
personal involucrado.
hospitalarias. enfermera o
Expediente
administraRevisar las estadísticas de seguimiento.
del
servicio.
dor.
Constatar
preguntando
al
personal
involucrado.
II.5 HOSPITALIZACIÓN.
II.5.1 EL TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN SE REALIZA A TRAVÉS DE LA ESTRECHA COLABORACIÓN Y
EFICIENTE COORDINACIÓN DE LOS DIFERENTES PROFESIONALES DE LA SALUD REQUERIDOS PARA CADA CASO.
LUGAR A
VISITAR
Todas las áreas
del hospital.
Hospitalización y
Urgencias.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Manuales de
II.5.1.1 Existen procesos de 
interconsulta mediante los 
cuales
se
asegura
la
respuesta oportuna de cada
servicio
requerido
para
ejecutar un tratamiento o 
coadyuvar en el tratamiento
de un paciente hospitalizado.
Constatar que están documentados.
procedimienConstatar a través de formatos de
tos
comunicación, registros de solicitudes, notas diagramas de
médicas, etc., la oportunidad de la respuesta y flujo, rutas
críticas,
la colaboración del equipo multidisciplinario.
catálogo
de
Entrevistar al personal médico, de enfermería
y técnico de los servicios de apoyo, funciones,
Expediente
tratamiento y administrativos.
Todo el
equipo.

II.5.1.2 Existe un proceso 
confiable para responder
oportunamente a la solicitud
de atención de un paciente

y/o familiar.
Revisar la existencia del documento.
Constatar la existencia de un sistema de
comunicación, foco, timbre, interfón, entre Manual de
procedimienotros, a través del cual el paciente notifique tos. Visita y
inmediatamente su necesidad de atención.
Observación.
Verificar que sea congruente con la edad y
condición de salud del paciente
Médico o
enfermera
clínico.
34
LUGAR A
VISITAR
Dietología y
Enfermería.
Hospitalización y
Urgencias.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.5.1.3
Existe
un 
procedimiento confiable y 
válido para identificar errores
en la indicación y/o dotación
de dietas especiales.

II.5.1.4 Existe un mecanismo
para garantizar que el 
reglamento para visitas, es
conocido por el personal, y 
los visitantes.

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar la participación del personal de tos. Bitácora
nutrición o dietética, de enfermería y los o reporte de
incidencias.
responsables de su distribución.
Médico o
enfermera.
Constatar la existencia de un reglamento para
visitas.
Verificar que el reglamento esté a la vista del Entrevista a
usuarios.
personal.
Visita y
Verificar que el reglamento se entregue por observación.
escrito a los familiares.
Constatar si dicho reglamento se cumple.
Médico o
enfermera.
Entrevista.
II.5.2 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS, EN LAS ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN, CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE,
CONGRUENTE CON LOS REQUERIMIENTOS LEGALES, LOS ESTÁNDARES DE PRÁCTICA MÉDICA Y EL CÓDIGO DE ÉTICA
PROFESIONAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


Hospitalización y
Urgencias.
II.5.2.1
Existe
un
procedimiento enfocado a la
vigilancia de la administración
de
los
medicamentos
controlados acorde a las
indicaciones señaladas por el
médico tratante.
FUENTE
Constatar si existe el documento.
Verificar en hospitalización, a través de
entrevistas al personal de enfermería, cual es
el mecanismo para ministrar medicamentos Manual de
procedimiencontrolados:
tos.
 El procedimiento incluye la indicación del Expediente
médico en el expediente clínico.
clínico.
 El aseguramiento del nombre del medicamento
Visita y
y cantidad señalados.
Observación.
 La administración por parte del personal de
enfermería calificado no auxiliar, y
 La ingesta por parte del paciente.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
35
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización y
Urgencias
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

II.5.2.2 Existen procesos para

vigilar que los cuidados y
tratamientos instalados en un
paciente son consistentes con
los
protocolos
clínicos,
indicaciones de la medicina 
basada en evidencia o guías
clínicas
desarrolladas, 
adaptadas o adoptadas por el
hospital.



Unidad de
hemodiálisis,
Unidad de
Cuidados
Intensivos,
Hospitalización y
Urgencias
II.5.2.3 En caso de contar con 
Unidad para Hemodiálisis,
existen procesos para la
indicación y vigilancia de los 
cuidados
y
tratamientos
instalados en un paciente.



Revisar la existencia de los documentos.
Constatar que la aplicación de soluciones
parenterales, sangre o componentes, se
efectúa con sistemas cerrados y en su caso
sistemas con filtros.
Verificar que la nutrición parenteral se prepara
con técnica de asepsia.
Constatar que los medicamentos citotóxicos
se preparan con técnica de asepsia y con
equipo de protección para el personal de
salud.
Verificar que se cuente con un médico
nefrólogo responsable de la Unidad.
Constatar que cuentan con área de
aislamiento para pacientes infectocontagiosos.
Constatar que los consumibles (filtros), se
desechen después de su uso en cada
paciente o se resguarde para ser usado por el
mismo paciente.
Revisar las bitácoras de resultados que avalan
la calidad fisicoquímica y microbiológica del
agua.
Solicitar y verificar la bitácora para el
mantenimiento de las máquinas de la unidad.
Constatar que el personal conoce y aplica el
procedimiento de desinfección y lavado de
manos.
Verificar que se dispone y se hace buen uso
de
guantes,
mascarillas,
jabón
y
desinfectantes (como alcohol en gel).
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Manual de
procedimientos. Visita y
observación.
Entrevista al
personal.
Médico o
enfermera
Expediente
del servicio.
Manual de
procedimientos.
Programa de
trabajo.
Entrevista,
observación
directa.
Médico,
enfermera o
administrador
CALIFICACIÓN
36
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO



Hospitalización y
Urgencias.
II.5.2.4 Existe un proceso
enfocado al cumplimiento de
las indicaciones del plan de
tratamiento farmacológico, por
el personal de enfermería.




Dirección.

II.5.2.5 Existen procedimientos

de
auditoría
médica
implantados para la revisión
periódica y sistemática de los
expedientes clínicos y de los 
resultados de la atención
proporcionada por el hospital. 
II.5.2.6 El hospital garantiza
que el médico, hospital u
organización que refirió al
paciente reciba el reporte de
egreso,
resumen
o

Dirección, Archivo información requerida donde

Clínico y Trabajo se describa de manera
Social.
sintética
el
diagnóstico,
tratamiento y procedimientos
realizados durante el episodio
hospitalario
y
el
plan
diagnóstico y terapéutico a
seguir,.
FUENTE
Revisar la existencia del documento.
Verificar que el proceso es sistemático,
confiable y genera registros cotidianos con los
que se identifican necesidades del paciente.
Corroborar en la prescripción el nombre del Manual de
medicamento y cantidad señalados.
procedimienVerificar que se identifique al paciente antes
tos o de
de administrar el medicamento.
enfermería.
Verificar que exista el procedimiento para la Expediente
clínico.
vigilancia y notificación de los efectos
Entrevista
a
adversos de medicamentos.
enfermería.
Verificar que se informan en tiempo y forma,
los errores en la medicación.
Verificar que los medicamentos se almacenen,
preparen y suministren en un entorno seguro y
limpio.
Constatar que está documentado.
Reportes del
Solicitar los reportes estadísticos que Comité de
demuestren al menos los resultados
Auditoría
mensuales de la auditoría.
Médica.
Verificar que el personal involucrado en la Expediente
clínico.
auditoría conoce el proceso.
Entrevista al
Retroinformar al personal responsable, los
personal.
resultados de la auditoria.
Constatar que está documentado.
Revisar que existan pruebas documentales de
dichos documentos y comprobación de su
recepción.
Manual del
sistema de
referencia y
contrarreferencia.
Expediente
clínico.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
37
II.5.3 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.5.3.1
Existen
procesos
Dirección,
enfocados a dar seguimiento a
Administración y
las reuniones, acuerdos y
Departamento de
acciones de cada comité
Calidad,
constituido, así como a
Hospitalización.
difundir sus avances.
PROCEDIMIENTO






Dirección.
II.5.3.2. Se garantiza que en el

Comité
de
Infecciones
nosocomiales y en la Unidad
de Vigilancia Epidemiológica

Hospitalaria
(UVEH),
participan
entre
otros,
personal
médico,
de
enfermería,
técnicos
de
laboratorio y demás personal
corresponsable
de
la 
seguridad del paciente en
hospitalización.

FUENTE
Constatar que está documentado.
Verificar que existe un responsable de actas que de Expedientes
de los
seguimiento a los acuerdos y recomendaciones.
Comités.
Verificar que sea posible demostrar el cumplimiento
Entrevista a
de acciones planeadas y sus resultados.
trabajadores
Constatar que los acuerdos se difunden a todo el
y
hospital.
responsables
Verificar que se fomenta la participación de todos
.
en el logro de las acciones sugeridas.
Verificar que en el acta constitutiva del Comité
de Infecciones nosocomiales y de la Unidad
de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria se
incluye el siguiente personal epidemiólogo,
infectólogo, enfermera en salud pública, jefe
de enfermería del hospital o jefes de área o
piso y personal de laboratorio y cuando es
necesario, participa otro personal paramédico.
Constatar que se han establecido guías para
la detección clasificación, manejo y vigilancia
de los casos de infección intrahospitalaria.
Constatar que se han establecido las normas
para el manejo de pacientes con patologías
infecto contagiosas, así como para la limpieza
de los cuartos para pacientes que requieren
aislamiento.
Verificar que se garantiza el acceso, la
disponibilidad y la conservación de las fuentes
de información necesarias para el estudio y
seguimiento de las infecciones nosocomiales.
Verificar que el Comité para la Detección y
Control de las Infecciones Nosocomiales,
evalúa mensual y semestralmente, las
actividades de la Unidad de Vigilancia
Epidemiológica y se toman las medidas de
ajuste y control con base a los reportes
emitidos.
Expediente
del Comité.
Bitácora y
reportes.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico,
enfermera o
administrador.
Médico o
enfermera
38
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Comité de
Infecciones
intrahospitalarias
Unidad de
vigilancia
epidemiológica
hospitalaria
II.5.3.3. Se realiza vigilancia
activa de las infecciones

nosocomiales.
Comité de
Infecciones
intrahospitalarias

Unidad de
vigilancia
epidemiológica
hospitalaria
Verificar que existe un reporte de visita diaria
de la UVEH para revisión de nuevos ingresos
e identificación de riesgo de infecciones Expediente
del Comité.
nosocomiales
Bitácora y
Verificar que existe un reporte diario de reportes de la
revisión de resultados de laboratorio de los
UVEH
pacientes hospitalizados, sospechosos de
infección nosocomial.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Manual de
Constatar que el personal de la UVEH conoce procedimieny aplica los criterios para el diagnóstico de
tos
infecciones nosocomiales.
Entrevista al
personal
Constatar que se ha realizado capacitación al
personal del hospital sobre los criterios para el Registros de
enseñanza y
diagnóstico de infecciones nosocomiales.
Médico o
enfermera.


Constatar que están documentados.
Constatar que se asignan prioridades y éstas
tienen como base, criterios de: alto riesgo y
alto costo.
Médico o
enfermera.


Constatar que está documentado.
del área de
Constatar que el método es formal y
calidad.
Entrevista.
sistemático.
Entrevistar a personal de todos los turnos y a Manual de
procedimienpacientes.
II.5.3.4
Se
garantiza
la
vigilancia epidemiológica y el
diagnóstico de las infecciones 
nosocomiales.
II.5.3.5 Existen procesos a
través de los cuales se
identifican las necesidades de
Dirección
un
método
formal
de
Departamento de
evaluación de las acciones de
Calidad.
mejora
que
identifican
prioridades para intervenir en
la atención hospitalaria.
II.5.3.6 Existe un método
formal de difusión de los
Dirección
resultados de la evaluación de
Departamento de los procesos de mejora
Calidad.
continua. Dicha información
llega a los trabajadores del
hospital y los pacientes.
FUENTE
capacitación

Expediente
del área de
calidad.
Expediente
Médico o
enfermera.
tos.
39
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Expediente
del área de
calidad.
Manual de
procedimientos.
Entrevista.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
II.5.3.7 Existe un sistema de
recolección de quejas y
Dirección

sugerencias y evaluación de la
Departamento de

satisfacción de los usuarios,
Calidad.
en
los
servicios
de
hospitalización.
Constatar que está documentado.
Revisar los elementos probatorios de la
existencia de tal sistema.

II.5.3.8 Existen registros del
sistema
de
información
epidemiológica
de
las

infecciones nosocomiales.
Solicitar los reportes de notificación inmediata
y los reportes de notificación mensual de
infecciones nosocomiales.
Verificar los documentos de la existencia de
sistemas de información y notificación.
Reporte de
sistemas de
información.
Médico,
Enfermera o
Administrad
or.
Revisar los documentos que avalan el
conocimiento que de los directivos tienen de
dichas quejas y sugerencias.
Bitácora o
reporte de
incidencias.
Expediente
del área.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.
Verificar que exista por lo menos un indicador Expediente
de cada área.
en cada área.
Médico,
enfermera.
Administración
Epidemiología
Estadística.
II.5.3.9
Existe
un
procedimiento que aporte la
evidencia de que los jefes de
Dirección

área o especialidad dan
Departamento de
seguimiento al sistema de
Calidad.
evaluación de la satisfacción
de los usuarios y a las quejas
y sugerencias.
Hospitalización, II.5.3.10 Se cuenta con

Estadística o
indicadores de desempeño
Administración. para cada área o especialidad.
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
II.6 CIRUGÍA Y ANESTESIA.
II.6.1 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIA, CON LA MAYOR SEGURIDAD Y OPORTUNIDAD PARA EL
PACIENTE.
40
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Constatar que estén vigentes e incluyan:


El consentimiento informado.
Manejo y control de incidentes y accidentes
quirúrgicos.
Asepsia y la limpieza de rutina y terminal del
quirófano.
Control de infecciones durante la cirugía.
Manejo y desecho de objetos cortantes.
Manejo y desecho de tejido potencialmente
contaminante.

Cirugía y
Quirófano.
II.6.1.1
Existen
procesos
diseñados para asegurar que
las
actividades
y
procedimientos en la sala de
cirugía se realizan conforme a
técnicas actuales y garantizan
seguridad para el paciente.







Cirugía y
Quirófano.
II.6.1.2
Existen
procesos

diseñados para asegurar que
las
actividades
y
procedimientos relacionados

con la sala de cirugía se
realizan conforme a técnicas
vigentes
y
garantizan

seguridad para el paciente.

II.6.1.3
Se
cuenta
con

procedimientos que permiten
Cirugía,
la identificación oportuna de
Quirófano, CEYE requerimientos de reparación

y Mantenimiento. y/o renovación de equipo
especializado e instrumental

en CEYE.
Constatar la existencia de acceso controlado
de pacientes.
Verificar que el personal conoce y aplica el
procedimiento de desinfección y lavado de
manos.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Constatar la existencia de acceso controlado
del personal de salud.
Constatar que el proceso de vestimenta de
personal de salud se lleva a cabo en las áreas
definidas.
Constatar que el personal conoce el
procedimiento de desinfección y lavado de
manos y lo realiza correctamente.
Constatar que el personal efectúa el lavado y
asepsia prequirúrgica, conforme a lo que
establece la técnica quirúrgica.
Constatar que están documentados.
Solicitar bitácora en donde se especifique la
fecha de renovación o reparación y el
responsable del equipo.
Revisar el programa de reposición de
instrumental.
Constatar que el personal de enfermería y
médico conocen los procesos.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Manual de
procedimientos.
Entrevista al
personal.
Médico o
enfermera
Manual de
procedimientos.
Entrevista al
personal.
Médico o
enfermera
CALIFICACIÓN
Manual de
procedimientos. Bitácora
Médico,
y reportes.
enfermera
e
Programa de
ingeniero.
mantenimiento.
Entrevista.
41
LUGAR A
VISITAR
Cirugía.
Cirugía.
Cirugía,
Administración.
Cirugía.
ESTÁNDAR
II.6.1.4
Existe
un
procedimiento diseñado para
asegurar que él o la enfermera
jefe de quirófano, conozca la
programación de cirugías con
la
finalidad
de
proveer
oportuna y correctamente el
instrumental necesario.
II.6.1.5 El servicio de cirugía
mantiene
una
relación
estrecha y una comunicación
efectiva con los servicios de
apoyo propios o subrogados
de imagenología, anatomía
patológica,
servicio
de
transfusión y banco de sangre.
PROCEDIMIENTO






II.6.1.6 Existe la definición de
procedimientos
y/o
proveedores alternativos para 
los casos donde no se logra
respuesta oportuna de los 
servicios de apoyo regulares,
indicando
nombres
y
teléfonos.
II.6.1.7 El servicio de cirugía

mantiene
una
relación
estrecha y una comunicación
efectiva con los servicios de
apoyo propios o subrogados
de imagenología, anatomía

patológica, banco de sangre o
servicio de transfusión.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Solicitar hojas de programación.
Verificar que el personal conoce la Manual de
programación por lo menos con 24 horas de procedimientos.Programa
anticipación.
Verificar que la hoja de programación o bitácora.
especifique el material que será necesario en Entrevista.
la cirugía.
Médico o
enfermera.
Preguntar al personal cómo se realiza la
comunicación entre el área de cirugía y los Manual de
servicios de apoyo, propios o subrogados de organización.
laboratorio, imagenología, anatomía patológica Entrevista,
convenios y
y banco de sangre .
listados.
En caso de servicios subrogados, pedir
listados y convenios.
Médico o
enfermera.
Preguntar cómo se realizan los apoyos
diagnósticos cuando no responde el proveedor Convenios y
habitual.
listados
Verificar que los procedimientos estén Registro de
definidos y de preferencia por escrito.
proveedores.
Verificar el listado actualizado de proveedores Manual de
procedimienalternativos, y que incluya:
tos
 Tipo de servicio que otorgan.
Entrevista.
 Nombre del proveedor.
 Dirección y teléfonos.
Médico,
enfermera y
administrador.
Preguntar al personal cómo se realiza la
comunicación entre el área de cirugía y los Manual de
servicios de apoyo, propios o subrogados de organización.
laboratorio, imagenología, anatomía patológica Entrevista,
convenios y
servicio de transfusión y banco de sangre.
listados.
En caso de servicios subrogados, solicitar los
listados y convenios.
Médico o
enfermera
CALIFICACIÓN
42
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

un
el
de 
la
Cirugía.
II.6.1.8
Existe
procedimiento por el cual
jefe del departamento
cirugía
conoce
disponibilidad de servicio.
Cirugía.
II.6.1.9 Se asegura que los
incidentes
y/o
accidentes 
quirúrgicos se documentan en 
el formato quirúrgico del
expediente
clínico
del
paciente.
FUENTE
Verificar que el jefe de cirugía conoce el
número de pacientes que están en espera de
Registro de
recibir tratamiento quirúrgico.
programación
Verificar que esté documentada dicha
y
información y contenga: nombre, edad, diferimiento.
dirección, teléfono y/o dirección del paciente
para ser localizado.
Constatar que están documentados.
Verificar los registros de auditoría de los
expedientes
quirúrgicos
y
estadísticas
actualizadas.
Expediente
del servicio.
Reporte de
incidencias.
Expediente
clínico.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
II.6.2 OBSERVAR EN LOS PROCESOS ANESTÉSICOS, LA NORMATIVIDAD APLICABLE PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGÍA.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


FUENTE
Cirugía.
II.6.2.1
Existe
un 
procedimiento enfocado a
asegurar la realización de la
valoración preanestésica a
todos los pacientes que se
intervendrán.
Constatar que está documentado.
Manual de
Revisar la existencia de la nota realizada por procedimientos.
el médico tratante o por el adscrito.
Expediente
Verificar que el expediente contenga las
clínico.
siguientes notas con nombre y firma del
responsable:
 Valoración preoperatoria.
 Valoración preanestésica.
 Registro de los eventos de la anestesia
elaborada y firmada por el anestesiólogo
responsable.
 Valoración postanestésica.
Cirugía.
II.6.2.2
Existe
un
procedimiento confiable para

asegurar que el anestesiólogo

elabore un registro anestésico
para
cada
paciente
intervenido.
Constatar que está documentado.
procedimientos
Revisar la existencia de la nota realizada por
Expediente
el médico tratante o por el adscrito.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Manual de
Médico o
enfermera.
clínico.
43
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN

Cirugía.
Cirugía.
Solicitar el manual de procedimientos de
anestesia, éste debe incluir entre otros:
 Inicio y finalización de anestesia.
II.6.2.3 Existen procedimientos
Manual de
 Prevención de incidentes de anestesia.
para prevenir, manejar y
procedimien Manejo y resolución de incidentes y
tos.
resolver
incidentes
y
accidentes de anestesia.
Entrevista.
accidentes de anestesia.
 Constatar que el personal médico y de
enfermería, conoce la localización y contenido
del manual.
II.6.2.4 El procedimiento de
 Preguntar al personal de enfermería si hubo
inicio
y
finalización
de
incidentes o irregularidades al inicio y Manual de
procedimienaplicación de anestesia se
finalización de la aplicación de anestesia.
tos.
realiza en presencia de un
 Verificar que cuando existan, se registran en la Entrevista.
integrante del personal de
nota correspondiente.
enfermería del área quirúrgica.
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
II.6.3 EL ÁREA DE RECUPERACIÓN POSTQUIRÚRGICA ASEGURA LA MONITORÍA SISTEMÁTICA DEL PACIENTE Y LA RESPUESTA
OPORTUNA A LAS NECESIDADES QUE PUEDA PRESENTAR HASTA EL TRASLADO A SU SERVICIO.
LUGAR A
VISITAR
Cirugía.
Cirugía y
Recursos
Humanos.
ESTÁNDAR

II.6.3.1
El
hospital
ha
establecido las actividades a

realizar para cada paciente

que
se
encuentre
en
recuperación postquirúrgica.


II.6.3.2
Existe
un
procedimiento para asegurar

que el alta del paciente del
área
de
recuperación
postanestésica, sea realizada
por un médico anestesiólogo
calificado y autorizado por el
hospital.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Constatar que estén documentadas dichas Manual de
actividades.
procedimientos.
Constatar cuáles son dichas actividades.
Verificar que se registren dichas acciones y se Expediente
clínico.
supervise su ejecución.
Entrevista.
Constatar que el personal las conoce.
Constatar que el alta está documentada en el
expediente.
Manual de
Verificar que la nota esté firmada por el procedimienanestesiólogo responsable y señale:
tos.
Expediente
 Tipo de anestesia.
del Servicio.
 Duración de la anestesia.
Expediente
 Incidentes y complicaciones, si hubiera.
clínico.
 Nota de manejo de anestésico y egreso
de sala de recuperación.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Médico,
enfermera o
administrador.
44
LUGAR A
VISITAR
Cirugía.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.6.3.3 Existen procedimientos 
que garantizan la seguridad y 
oportunidad en el traslado y
ubicación de pacientes dentro 
y fuera de las salas quirúrgica
y postanestésica.
FUENTE
Constatar que están documentados.
Constatar que se definen tiempos óptimos Manual de
procedimienpara el traslado a la habitación del paciente.
tos.
Constatar que el personal médico, de
Entrevista
.
enfermería
y
camilleros
conocen
el
procedimiento.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
II.7 TERAPIA INTENSIVA.
II.7.1 CONTAR CON UN ÁREA DE TERAPIA INTENSIVA Y/O SERVICIO DE SIMILARES CARACTERÍSTICAS DE ACUERDO A LA ESPECIALIDAD Y/O
CAPACIDAD DEL HOSPITAL, QUE TENGA LOS RECURSOS IDÓNEOS PARA MONITOREAR Y ATENDER A LOS PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.7.1.1
Se
asegura
la

disponibilidad en guardia de
Terapia Intensiva,
médico internista certificado con
Recursos Humanos.

experiencia en cuidados críticos,
las 24 horas del día.
Verificar su contratación en la jefatura de servicio y
en el departamento de recursos humanos.
Verificar si el ausentismo de los adscritos se cubre
con médicos de igual capacidad.

II.7.1.2
Se
asegura
la
Terapia Intensiva,
disponibilidad
de
enfermera
Recursos Humanos.

intensivista las 24 horas del día.
Constatar en plantilla, la contratación y presencia
de una enfermera intensivista.
Verificar la existencia de una enfermera de
similares características en cada turno.


Terapia Intensiva.

II.7.1.3 Existen procedimientos
sistemáticos para realizar el 
cuidado de los pacientes en el
área de Terapia Intensiva, así 
como protocolos o guías clínicas
para la atención de la morbilidad
más frecuente en el área.


FUENTE
Expediente
del servicio.
Plantilla de
personal.
Entrevista.
Expediente
del servicio.
Plantilla de
personal.
Entrevista.
Revisar la existencia del documento.
Constatar que dichos protocolos norman la atención
de este tipo de pacientes.
Verificar que existe el procedimiento para la
preparación y control de soluciones parenterales.
Verificar que existe el procedimiento para el manejo
Manual de
del instrumental y equipo para terapia respiratoria.
Constatar el procedimiento para determinar las procedimientos.
características, frecuencia del aseo y limpieza del
área y camas.
Verificar que el personal conoce y aplica el
procedimiento de desinfección y lavado de manos.
Verificar que el personal deposita correctamente los
Residuos
Peligrosos
Biológico
Infecciosos,
generados en su área.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera
45
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.7.1.4 Existen procedimientos
que determinen la relación del
área con otros departamentos
del hospital; especificaciones
Terapia Intensiva,
acerca de qué, quién, cuándo,
Dirección.
porqué y cómo realizará
procedimientos
especiales;
referencia, admisión y altas
del servicio.
PROCEDIMIENTO



Terapia Intensiva
y Dirección.
Terapia Intensiva
y Dirección.
II.7.1.5
Se
cuenta
con
procedimientos
para
el
traslado de pacientes a otras
unidades
hospitalarias 
alternas cuando un paciente
requiera atención que rebasa
la capacidad de respuesta del
área de terapia intensiva del
hospital.

II.7.1.6
Se
cuenta
con 
procedimientos para asegurar
los servicios de traslado de
pacientes con equipo y
personal capacitado.
II.7.1.7
Se
cuenta
con
procedimientos y personal 
Trabajo Social y específico
para
dar 
Terapia Intensiva. información a los familiares de
los pacientes internados en
Terapia Intensiva.
Verificar la existencia de los manuales de
procedimientos para:
 Relación de terapia intensiva con otras
áreas y departamentos.
 Personal autorizado para realizar cada
procedimiento, con especificaciones de la
situación cuando se realizan y cómo se
realizan.
 Referencia de pacientes a otras unidades
hospitalarias.
Constatar que está documentado.
Preguntar al personal, la descripción de los
procedimientos actualizados para solicitar el
traslado de pacientes.
Solicitar los listados actualizados de unidades
médicas de referencia para terapia intensiva,
que deben incluir:
 Nombre del hospital.
 Nombre del responsable de la Unidad de
Terapia Intensiva.
 Teléfonos de la Unidad de Terapia
Intensiva,
Constatar que están documentados.
Solicitar el listado actualizado de servicios de
ambulancia terrestre y aérea, que debe incluir:
 Responsable (s) para solicitar el servicio.
 Nombre del proveedor y servicios que
ofrece.
 Teléfono.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Manual de
organización.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.
Manual de
procedimientos.
Convenios.
Expediente
del servicio.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
Manual de
procedimientos.
Convenios y
listados.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
Constatar que están documentados.
Manual de
Verificar los registros de las actividades de procedimientos.
dicho personal ante las solicitudes de
Bitácora.
información y/o visita de familiares.
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
46
II.7.2 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.7.2.1 Existen procesos a
Terapia Intensiva través de los cuales se
y Departamento identifican las necesidades de
de Calidad.
mejora en el proceso de
atención en Terapia Intensiva.
II.7.2.2 Existe un método
formal de evaluación de las
Terapia Intensiva
acciones de mejora realizadas
y Departamento
a los procesos que se
de Calidad.
identifican como prioritarios en
Terapia Intensiva.
PROCEDIMIENTO


FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Expediente
Constatar que están documentados.
Médico,
del servicio.
enfermera o
Bitácora y
Verificar que se asignan prioridades y éstas
tienen como base criterios de: alto riesgo y alto reportes a las administraautoridades.
dor.
costo.
Entrevista.



II.7.2.3 Existe un método
Departamento de formal de difusión de los

Calidad y
resultados de la evaluación de
Administración. los procesos de mejora

continua.
II.7.2.4 Existe un sistema de 
Terapia Intensiva
recolección de quejas y
y Departamento
sugerencias
en
Terapia 
de Calidad.
Intensiva.
II.7.2.5 Hay un procedimiento
que aporte la evidencia de que
los
jefes
de
área
o
Terapia Intensiva

especialidad, del servicio de
y Departamento
Terapia
Intensiva
dan
de Calidad.
seguimiento al sistema de
evaluación de la satisfacción y
a las quejas y sugerencias.
II.7.2.6
Se
cuenta
con 
Terapia Intensiva,
indicadores de desempeño
Estadística.
para Terapia Intensiva.
Verificar la existencia del método y que sea
Médico,
Bitácora y
formal, confiable, válido y sistemático.
reportes a las enfermera o
Verificar que se recolecta información, se autoridades.
administraprocesa,
analiza
y
usa
para
la Entrevista.
dor.
retroalimentación del proceso.
Verificar que el método es formal y Expediente
sistemático.
Médico,
del servicio,
Bitácora y
enfermera o
Constatar que el personal conoce los
reportes a las administraresultados de la evaluación.
dor
Verificar que se difunden al personal los autoridades.
Entrevista.
resultados.
Constatar
su
existencia
y
si
está Expediente
Médico,
documentado.
del servicio. enfermera o
Bitácora.
administraQue se muestren los elementos probatorios de
Entrevista.
dor.
la existencia de tal sistema.
Expediente
Médico,
del servicio.
Constatar los documentos que avalan el
enfermera o
Bitácora y
conocimiento que los directivos tienen de reportes a las
administradichas quejas y sugerencias.
autoridades.
dor.
Entrevista.
Verificar la existencia de por lo menos un
indicador en cada área elaborado por
estadística.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
47
II.8 CIRUGÍA.
II.8.1 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
Cirugía.
Cirugía.
Cirugía.
Cirugía.
Cirugía.
ESTÁNDAR
II.8.1.1 Existen procesos a
través de los cuales se
identifican las necesidades de
mejora en el proceso de
atención en cirugía.
II.8.1.2 Existe un método
formal de evaluación de las
acciones de mejora realizadas
a los procesos que se
identifican como prioritarios en
cirugía.
II.8.1.3 Existe un sistema de
recolección de quejas y
sugerencias en el servicio de
cirugía.
II.8.1.4 Hay un procedimiento
que aporte la evidencia de que
el jefe de área o especialidad
del servicio de cirugía, da
seguimiento al sistema de
evaluación de la satisfacción y
a las quejas y sugerencias.
PROCEDIMIENTO


FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Expediente
Médico,
Constatar que están documentados.
del servicio.
enfermera o
Bitácora y
Verificar que se asignan prioridades y éstas
tienen como base criterios de: alto riesgo y alto reportes a las administraautoridades.
dor.
costo.
Entrevista.




Verificar que el método sea formal, confiable, Expediente
Médico,
del servicio.
válido y sistemático.
Bitácora y
enfermera o
Verificar que se recolecta información, se reportes a las
administraprocesa,
analiza
y
usa
para
la autoridades.
dor.
retroalimentación del proceso.
Entrevista.
Constatar sus existencia
y si está
documentado.
Que se muestran los elementos probatorios de
la existencia de tal sistema.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
Expediente

II.8.1.5
Se
cuenta
con

indicadores de desempeño
para cirugía.
Médico,
Verificar los documentos que avalan el del servicio.
enfermera o
Bitácora y
conocimiento que los directivos tienen de reportes a las
administradichas quejas y sugerencias.
autoridades.
dor.
Entrevista.
Verificar que exista por lo menos un indicador
en cada área elaborado por estadística.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
48
II.9 TOCOCIRUGÍA.
II.9.1 LOS PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS EN EL ÁREA DE EXPULSIÓN Y LABOR SE ENCUENTRAN ESTANDARIZADOS,
REGLAMENTADOS Y GARANTIZAN LA PRIVACIDAD Y SEGURIDAD DE LAS PACIENTES Y SUS HIJOS
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


Tococirugía.
II.9.1.1 El hospital se asegura 
de proporcionar privacidad y
confidencialidad para cada 
paciente que se encuentre en
labor o en expulsión.


Tococirugía.
II.9.1.2 Existen procedimientos
que especifican la relación del
área con otros departamentos
del hospital; especificaciones
acerca de qué, quién, cuándo,
porqué y cómo realizar
procedimientos
especiales;
referencia, admisión y altas
del servicio.
Tococirugía y
Recursos
Humanos.

II.9.1.3 El hospital cuenta con

un proceso para la evaluación
oportuna y especializada del
recién nacido por personal 
calificado.
FUENTE
Constatar que está documentado.
Verificar que se atiende una paciente en cada
sala o están separadas por cortinas
plegadizas u otra forma.
Constatar que el personal es respetuoso, Manual de
discreto y amable con todas las pacientes.
procedimientos.
Verificar que el personal de apoyo, como
limpieza, mantenimiento, entre otros, no Entrevista a
ingresa a las salas mientras la paciente se pacientes.
encuentre en ella.
Verificar que existe un responsable de impedir
el ingreso de personal no médico al área de
tococirugía.
Constatar la existencia de manuales para los
siguientes procedimientos:
 Relación de obstetricia y ginecología con
otras áreas y departamentos.
Manual de
 Personal autorizado para realizar cada organización
y de
procedimiento con especificaciones de la
situación, cuándo se realizan y cómo se procedimientos.
realizan.
 Referencia de pacientes con eclampsia a
otras unidades o terapia intensiva.
 Admisión y alta de pacientes.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar que el personal responsable es
tos.
Plantilla de
neonatólogo o pediatra.
personal.
Constatar que se Incluye la valoración y
registro del Apgar y el tamizaje metabólico Expediente
clínico.
obligatorio.
Médico,
enfermera y
administrador.
Entrevista.
49
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
Tococirugía.
II.9.1.4 Existe un proceso que
garantice
la
reanimación
inmediata del recién nacido en
el
departamento
de
tococirugía, y se cuente con
un área específica para su
atención equipada con todos
los instrumentos necesarios
para proporcionar reanimación
inmediata.
PROCEDIMIENTO






Cuneros.

II.9.1.5 El hospital cuenta con
un proceso confiable para la
vigilancia y accesos al área de 
cuneros patológicos.

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar la existencia del documento.
Verificar si el personal lo conoce.
Manual de
Verificar que se documentan las acciones en procedimientos. y
el expediente del recién nacido.
Constatar que el personal conoce y aplica el expediente
clínico.
procedimiento de desinfección y lavado de
manos.
Médico o
enfermera
Revisar la existencia del documento.
Verificar que ninguna persona ajena al área
puede ingresar a cuneros.
Constatar que existe un manual para la
preparación
y
control
de
soluciones
Manual de
parenterales.
procedimienVerificar que el personal conoce y aplica el
tos.
procedimiento de desinfección y lavado de
manos.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Médico o
enfermera
CALIFICACIÓN
II.9.2 EL HOSPITAL GARANTIZA QUE LOS PROCEDIMIENTOS TOCOQUIRÚRGICOS DE ALTO RIESGO SE EJECUTAN BAJO CRITERIOS
DEFINIDOS ACORDES CON LA PRÁCTICA MÉDICA ACTUALIZADA.
LUGAR A
VISITAR
Tococirugía.
ESTÁNDAR
II.9.2.1 Existe la definición de

los
procedimientos
que

pueden poner en peligro la
vida de la madre y/o el
producto.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Constatar que están documentados.
Manual de
Preguntar sobre su localización y última procedimientos.
actualización a médicos adscritos, médicos
Entrevista.
tratantes, enfermeras y residentes del área.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
50
LUGAR A
VISITAR
Tococirugía y
Estadística.
Tococirugía.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

II.9.2.2 Existe la definición

clara de las indicaciones para
practicar una cesárea.

Constatar que está documentado.
Preguntar a residentes y médicos sobre el
cumplimiento de las indicaciones.
Verificar los resultados.

II.9.2.3 El hospital ha definido 
las indicaciones para la
realización de legrado uterino
instrumentado.

Constatar que está documentado.
Preguntar a residentes y médicos sobre el
cumplimiento de las indicaciones escritas en el
manual.
Constatar que se proporciona consejería a la
paciente.
FUENTE
Manual de
procedimientos.
Entrevista.
Expediente
clínico.
Registros
estadísticos.
Manual de
procedimientos.
Entrevista.
Expediente
clínico.
Registros
estadísticos.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
Médico.
II.9.3 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE TOCOCIRUGÍA DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.9.3.1 Existen procesos a
través de los cuales se
Tococirugía,
identifican las necesidades de
Dirección.
mejora en el proceso de
atención en tococirugía.
II.9.3.2 Existe un método
formal de evaluación de las
acciones de mejora realizadas
Tococirugía.
a los procesos que se
identifican como prioritarios en
tococirugía.
II.9.3.3 Existe un método
formal de difusión de los
Departamento de
resultados de la evaluación de
Calidad.
los procesos de mejora
continua en tococirugía.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Expediente


Constatar que están documentados.
Médico,
del servicio.
Bitácora y
enfermera o
Verificar que se asignan prioridades y éstas
tienen como base, criterios de: alto riesgo y reportes a las administraautoridades.
dor.
alto costo.
Entrevista.

Verificar que el método sea formal, confiable, Expediente
Médico,
del servicio.
válido y sistemático.
enfermera o
Bitácora y
Verificar que se recolecta información, se reportes a las
administraprocesa,
analiza
y
usa
para
la autoridades.
dor.
retroalimentación del proceso.
Entrevista.



CALIFICACIÓN
Expediente
Médico,
Verificar que el método es formal y del servicio.
sistemático.
enfermera o
Bitácora y
Entrevistar a personal de tococirugía de todos reportes a las administraautoridades.
dor.
los turnos.
Entrevista.
51
LUGAR A
VISITAR
Tococirugía.
Tococirugía.
Tococirugía y
Dirección.
Tococirugía.
ESTÁNDAR
II.9.3.4 Existe un sistema de

recolección de quejas y
sugerencias en tococirugía.
II.9.3.5 Hay un procedimiento
que aporte la evidencia de que

los
jefes
de
área
o

especialidad de tococirugía
dan seguimiento al sistema de
evaluación de la satisfacción y
a las quejas y sugerencias.
II.9.3.6 El hospital cuenta con
un procedimiento confiable
para garantizar que los 
médicos
y personal
en
formación
de
tococirugía
cumplan con las indicaciones
de
sus
manuales
de
procedimientos.
II.9.3.7
Se
cuenta
con

indicadores de desempeño
para tococirugía.
PROCEDIMIENTO
Verificar los elementos probatorios de la
existencia de tal sistema.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
CALIFICACIÓN
Expediente
Médico,
Constatar que está documentado.
del servicio.
enfermera o
Bitácora y
Verificar los documentos que avalan el
conocimiento que los directivos tienen de reportes a las administraautoridades.
dor.
dichas quejas y sugerencias.
Entrevista.
Constatar que los médicos y personal en
formación son motivados para seguir las
indicaciones
de
los
manuales
de
procedimientos señalados.
Verificar que exista por lo menos un indicador
en cada área, elaborados por estadística.
Manual de
organización
y
procedimientos.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico.
Médico,
enfermera o
administrador.
52
III. FUNCIONES DE APOYO A LA ATENCIÓN.
III.1 GERENCIA ENFOCADA EN CALIDAD.
III.1.1 EL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL FACILITA Y SE INVOLUCRA EN EL DESARROLLO DE LOS PROCESOS QUE APOYAN
EL CRECIMIENTO ESTRATÉGICO DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


Dirección y
III.1.1.1
Se
encuentran
Departamento de definidos misión, visión y
Calidad.
valores del hospital.




III.1.1.2 Existe un proceso que
Dirección y
garantiza que periódicamente

Departamento de se
construye
un
plan
Calidad.
estratégico del hospital y su

continuidad.
III.1.1.3
Existe
un
procedimiento para mantener
vigente y actualizada la
Dirección y
misión, visión, objetivos y
Departamento de metas cuantificables de los
Calidad.
departamentos o áreas del
hospital
con
la
activa
participación del personal de
cada área.




FUENTE
Solicitar los documentos donde se describen
la misión, visión y valores de la organización.
Preguntar al personal acerca de la misión,
visión y valores del hospital, y verificar su
conocimiento.
Constatar que la misión defina claramente el Documentos.
objetivo y/o propósito de la organización y sus
Entrevista
con el
relaciones con la sociedad a la que atiende.
trabajador.
Verificar que la visión proponga claramente la
dirección del desarrollo de los servicios acorde
con la ética organizacional.
Verificar que los valores reflejen la
responsabilidad del hospital y sus empleados
frente al usuario, su familia y la sociedad.
Constatar que el proceso garantiza que se
involucran todos los departamentos o áreas Expediente
del comité de
del hospital.
calidad.
Verificar que se mantiene un seguimiento
Minutas de
sistemático de las acciones determinadas.
reuniones.
Constatar que el plan es flexible, se puede Bitácoras y
redefinir o redireccionar cuando cambia
reportes.
significativamente el entorno del hospital.
Expediente
Constatar que está documentado.
del
comité de
Solicitar los documentos donde se describen
calidad.
los objetivos de los departamentos o áreas.
Minutas de
Revisar fecha de última actualización.
reuniones.
Preguntar al personal, los objetivos del área, Bitácoras y
comprobar su conocimiento y su participación
reportes.
en la generación de los mismos.
Entrevistas.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Administrador.
Administrador.
Administrador.
53
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

III.1.1.4
El
diseño
organizacional
de
cada 
Dirección y
servicio o departamento está
Departamento de acorde con la misión, visión,
Calidad.
objetivos, metas cuantificables
y nivel de atención que 
desempeña.

III.1.1.5
Existen
procedimientos
diseñados
Dirección,
para recolectar, analizar y
Epidemiología y utilizar la información clínica y
Estadística.
epidemiológica
para
el
desarrollo
de
calidad
y
eficiencia.
III.1.1.6
Existen
procedimientos
diseñados
para recolectar, analizar y
Dirección y
utilizar
la
información
Administración.
administrativa para apoyar el
seguimiento
del
plan
estratégico del hospital.
III.1.1.7 Existe un proceso
para evaluar sistemáticamente
la gerencia clínica del hospital
Dirección y
con base en criterios de
Departamento de calidad y eficiencia y a través
Calidad.
de diversos métodos de
auditoría,
monitoría
de
indicadores
y
procesos
rastreadores.






RESPONSABLE DE
EQUIPO
Constatar que el diseño organizacional de
cada servicio o departamento, cuenta con los Expediente
puestos de mando necesarios para atender a del comité de
calidad.
esa área dentro del hospital.
Verificar que los responsables designados Minutas de
para cada puesto de mando, tienen reuniones.
Bitácoras y
nombramiento y son reconocidos por sus
reportes.
subalternos.
Manual de
Verificar que existen líneas de comunicación organización
directa entre cada área y la dirección clínica y
y
procedimienadministrativa del hospital.
tos.
Verificar que se cuenta con la identificación de
los procesos dentro de cada área.
Administrador y/o
médico y
enfermera.
Verificar que la información clínica y
epidemiológica se utilice en las sesiones de
los comités específicos.
Verificar que la información se utilice para la
planeación y detección de necesidades de
mejora en la atención médica.
Informes y
reportes
periódicos.
Expedientes
de servicios.
Médico y
enfermera.
Verificar que la información administrativa se
utilice para la planeación y detección de
necesidades.
Solicitar programas de trabajo de las áreas
administrativas.
Informes y
reportes
periódicos.
Expedientes
de servicios.
Programas
de trabajo.
Administrador.
Expediente
del comité de
calidad.
Minutas de
reuniones.
Bitácoras y
reportes.
Manuales,
Entrevista.
Médico,
enfermera y
administrador.
Constatar que
bimestralmente:





FUENTE
se
monitoriza
al
menos
La oportunidad de la atención en todo servicio.
La utilización de servicios.
Implantación y seguimiento de guías clínicas.
Satisfacción del usuario.
Capacidad en resolución de quejas.
Calidad de la atención.
CALIFICACIÓN
54
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

III.1.1.8 Existe un proceso
para evaluar sistemáticamente
la gerencia administrativa del
Dirección,
hospital con base en criterios
Departamento de
de calidad y eficiencia y a
Calidad y
través de diversos métodos de
Administración.
auditoría,
monitoría
de
indicadores
y
procesos
rastreadores.
III.1.1.9
Existe
un

procedimiento que aporta la
Dirección y
evidencia de que el director da
Departamento de seguimiento al sistema de

Calidad.
evaluación de la satisfacción y
a las quejas y sugerencias de
los pacientes y el personal.
III.1.1.10 Se cuenta con 
Dirección y
indicadores de desempeño
Departamento de
para evaluar a la dirección o
Calidad.
gerencia general del hospital.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Constatar que se monitoriza al menos
bimestralmente:
Expediente
 La oportunidad en la asignación de recursos
del comité de
humanos, financieros o físicos, acordes con
calidad.
la
planeación
estratégica
y/o
los Minutas de
requerimientos
surgidos
de
cambios reuniones.
Médico,
significativos del entorno.
Bitácoras y
enfermera y
reportes.
 La medición de la productividad por área,
administraManual de
servicio o departamento.
dor.
 Implantación y seguimiento de mecanismos organización
y
de control de costo.
procedimien Manejo de inventarios.
tos,
 Auditorias de procesos.
Entrevista.
 Apoyo en la implantación de la cultura del
buen uso de recursos.
Expediente
Verificar los documentos que avalan el del comité de
conocimiento que el directivo de mayor rango
Médico,
calidad.
tiene de dichas quejas y sugerencias.
enfermera y
Minutas de
administraVerificar que existe la documentación de los reuniones.
dor.
casos donde se han realizado acciones Bitácoras y
reportes.
directas para atender quejas o sugerencias.
Verificar que hay por lo menos un indicador en
cada acción indicada por el plan estratégico
del hospital como prioritaria, elaborados por
estadística.
Entrevista.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
55
III.2 PERSONAL MÉDICO Y PARAMÉDICO.
III.2.1 CONTAR CON MANUALES DE PROCEDIMIENTOS Y REGLAMENTOS QUE ORIENTAN LAS ACTIVIDADES CLÍNICAS Y DE
ATENCIÓN AL PACIENTE, POR PARTE DEL PERSONAL MÉDICO, DE ENFERMERÍA Y PARAMÉDICO.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN

III.2.1.1
Existen
políticas,
Dirección y
normas,
reglamentos
y
Departamento de estatutos que guían las
Calidad.
actividades
de
atención
médico clínica del hospital.
Recursos
Humanos.
Solicitar los documentos donde se establecen
las políticas, normas, reglamentos y estatutos Condiciones
que guían las actividades de atención clínica generales de
del hospital. Debe incluir:
trabajo.
 Derechos y responsabilidades.
Contratos
 Procedimientos
para
señalar colectivos.
Código de
incumplimiento y rescisión de contrato.
 Preguntar a algunos miembros del personal, si funciones.
Entrevistas.
conocen dichos reglamentos, normas o
políticas.
Administrador, médico
y
enfermera.
Plantilla y

III.2.1.2 Existe un proceso que 
garantiza que todo médico
que trata pacientes dentro del
hospital ha sido autorizado
formalmente después de un
proceso de “revisión de 
credenciales”.
expedientes
Constatar que está documentado.
Solicitar la documentación que avale la de personal.
decisión de aceptación por parte del cuerpo de Condiciones
gobierno y del comité de admisión, si lo generales.
Contrato
hubiera, de cada médico que realiza
colectivo.
internamientos e intervenciones en el hospital. Reglamento
Constatar la existencia de documentación
interno.
personal de dichos médicos en archivos Requisitos de
puestos.
especiales.

Constatar
que
está
documentado,
preferentemente en el reglamento interno del Reglamento
hospital
y
están
definidas
las
interno.
responsabilidades del puesto.
Manual de
Verificar que el directivo médico de cada área, organización
y
está definido como responsable de las
condiciones generales de hospitalización procedimientos.
independientemente del médico tratante,
adscrito o externo al hospital.
Todo el
equipo.
Entrevista.
III.2.1.3
El
hospital
ha
diseñado un procedimiento
mediante el cual garantiza que
Dirección y
el manejo de las condiciones
Departamento de
de hospitalización de los 
Calidad.
pacientes es responsabilidad
de
un
directivo
médico
calificado.
Médico,
enfermera o
administrador.
56
III.3 RESIDUOS HOSPITALARIOS.
III.3.1 CUMPLIR CON LOS REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS QUE ESTABLECE LA NORMATIVIDAD APLICABLE, PARA LA
IDENTIFICACIÓN, ENVASADO, ALMACENAMIENTO TEMPORAL, RECOLECCIÓN, TRANSPORTE, TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN FINAL
DE LOS RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO INFECCIOSOS QUE SE GENERAN EN ESTABLECIMIENTOS QUE PRESTAN ATENCIÓN
MÉDICA.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO



Dirección y
III.3.1.1 Existe un proceso que 
Departamento de asegura el cumplimiento de la
Calidad.
normatividad.




III.3.1.2 El hospital tiene un
Dirección y
proceso para garantizar que

Departamento de su personal ha recibido
Calidad.
capacitación sobre el cuidado
del ambiente.

FUENTE
Constatar que está documentado.
Verificar el contrato de servicios con agencia
autorizada para eliminación de desechos.
Verificar la existencia de los insumos Convenio.
Bitácora.
necesarios para la separación correcta de los
Informe
desechos.
periódico de
Verificar la ruta de Residuos Peligrosos
disposición.
Biológico Infecciosos.
Visita.
Verificar la existencia del almacén de Manual de
desechos.
procedimientos.
Verificar la definición del horario de
Entrevista.
recolección establecido y si se cumple.
Revisar las estadísticas de kilogramos de
Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos por
día cama.
Verificar que el personal operativo de todas las
áreas de hospitalización, ha sido capacitado
para el manejo y separación de Residuos
Peligrosos Biológico Infecciosos y de basura Constancias
de
municipal.
capacitación
Constatar que el personal de recolección de
o reporte de
Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos usa
la misma.
el equipo de protección correcto para realizar
Visitas.
su función.
Entrevistas.
Verificar que el personal cumple con la
separación de los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos y de basura municipal.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
administrador.
Médico,
enfermera o
administrador.
57
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Dirección y
III.3.1.3 Existen procesos para 
Departamento de
monitorizar el ambiente.
calidad.

FUENTE
Revisar los documentos que avalan la Manual de
verificación de contaminantes en agua.
procedimientos.
Verificar que existen programas de reciclaje y
Programa de
ahorro de recursos.
trabajo.
Verificar que estos programas se registran y
Entrevista.
se evalúan resultados.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico,
enfermera o
administrador
III.4 SEGURIDAD HOSPITALARIA.
III.4.1 CONTAR CON UN COMITÉ DE PROTECCIÓN CIVIL Y UN COMITÉ DE SEGURIDAD E HIGIÉNE QUE HAYAN DEFINIDO LOS
PROCESOS DE RESPUESTA ANTE SINIESTROS EN INCENDIOS, TERREMOTOS, INUNDACIONES, ETC., EN TODOS LOS SERVICIOS Y
DEPARTAMENTOS DEL HOSPITAL, INCLUIDAS LAS RUTAS PARA EVACUACIÓN DE PACIENTES Y DE PERSONAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Expedientes
 Solicitar las actas constitutivas y constatar:
III.4.1.1 El hospital facilita las
de los
 Nombramientos.
acciones de ambos comités y
comités.
 Minutas.
Dirección y
participa en el cumplimiento
Minutas y
 Seguimiento de recomendaciones y
acuerdos.
Departamento de de las sesiones programadas
acciones.
Acuerdos con
Calidad.
periódicamente
y en
la

El
comité de protección civil, tiene los protección
documentación
de
sus
reconocimientos requeridos por Protección
civil.
acciones.
Civil municipal.
Entrevista.
 Solicitar el plan general que debe incluir:
 Capacitación sobre temas relacionados con
Plan
Dirección y
III.4.1.2 Existe un plan general
ambiente seguro.
de trabajo.
Departamento de para responder ante siniestros
 Establecimiento de los lineamientos Informe de
Calidad.
y desastres naturales.
generales de respuesta ante siniestros.
actividades.
 Programación de la revisión del equipo
contra incendios, al menos anual.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
administrador.
Médico o
administrador.
58
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
III.4.1.3 Los miembros del
personal
han
recibido
educación
sobre
temas
relacionados con el ambiente
Dirección y
seguro
y
poseen
las
Departamento de habilidades y el conocimiento
Calidad.
requeridos para cumplir con
sus
responsabilidades
siguiendo los lineamientos del
plan general de respuesta
ante siniestros.
III.4.1.4
Se
encuentra
Dirección y
documentada la realización de
Departamento de simulacros para responder
Calidad.
ante siniestros, con frecuencia
por lo menos anual.
III.4.1.5
Existen
procedimientos
para
garantizar que el equipo
Dirección y todas
contra incendios es suficiente
las áreas.
y se encuentra en buen
estado en cada área del
hospital.
PROCEDIMIENTO


RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Constancias
Solicitar los listados de asistentes a la o registros de
capacitación de respuesta ante siniestros.
capacitación.
Verificar que todo el personal haya recibido Informes de
actividades o
adiestramiento.
Administrador.
Solicitar la bitácora de simulacros de
evacuación.
Preguntar al personal la fecha de su
participación más reciente en un simulacro.
Administrador
prácticas.





Todo el edificio.
FUENTE
III.4.1.6 Existen instrucciones
visibles para el uso de
elevadores,
rutas
de 
evacuación en escaleras y en
las áreas de mayor circulación 
de personal o visitantes.

Bitácora e
informes de
simulacros.
Entrevista.
Observar que exista equipo contra incendios Registros de
en todas las áreas.
mantenimienChecar la fecha de recarga y caducidad en to y recarga.
Visitas.
algunos de los extintores.
Administrador.
Observar la visibilidad de las indicaciones de
uso en la señalización de elevadores,
escaleras en las áreas de mayor circulación de
personal o visitantes.
Verificar que las indicaciones son claras y
explícitas.
Verificar que existen áreas de seguridad y
estén debidamente señalizadas.
Verificar que exista la ruta de evacuación
debidamente señalizada y sin obstáculos.
Administrador.
Recorridos.
59
LUGAR A
VISITAR
Dirección.
Dirección y
Jefatura de
Enfermería,
Camilleros.
Dirección y
Jefatura de
Enfermería.
ESTÁNDAR
III.4.1.7 Existe un proceso
mediante el cual el hospital
garantiza la seguridad de su
personal y pacientes ante
cualquier
amenaza
del
exterior.
III.4.1.8
Existe
un
procedimiento para prevenir
los riesgos de caídas y
accidentes
de
pacientes
durante su estancia.
III.4.1.9
Existe
un
procedimiento para el cuidado
de pacientes vulnerables, de
edad
avanzada
o
inmovilizados a fin de prevenir
la formación de escaras
durante
su
estancia
hospitalaria
PROCEDIMIENTO
RESPONSABLE DE
EQUIPO


Convenios.
Constatar que está documentado.
Manuales de
Verificar la presencia de personal de
procedimienseguridad en los accesos al hospital y en los
tos.
servicios de mayor cuidado como cuneros,
Reportes
pediatría, terapia intensiva y quirófano.
rutinarios.
Administrador.



Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar que se cuente con registro.
tos.
Constatar que la enfermera responsable de Informes de
piso conoce este registro.
incidentes.
Enfermera.



Manual de
Revisar la existencia del documento.
procedimienVerificar que se cuente con registro.
tos.
Constatar que la enfermera responsable de Informes de
piso conoce este registro.
incidentes.
Enfermera


Revisar la existencia del documento.
Constatar la existencia y estado de: cocina,
almacén para víveres y refrigeración de los
mismos.
Verificar que el personal lava sus manos Manual de
después de manipular, carnes, huevos crudos, procedimienverduras y hortalizas.
tos. Bitácora
Constatar
que
se
efectúa
control o reporte de
microbiológico al personal que interviene en la incidencias.
Entrevista.
preparación de alimentos.
Visita y
Constatar que se suministran insumos, ropa y
observación
material de trabajo, acorde a las funciones que
desempeñan.
Si el agua potable procede de la red pública,
verificar que se efectúan controles del nivel de
cloración, por lo menos una vez a la semana.
Nutriólogo
personal de
cocina o
administrador.

Dietología y
cocina
FUENTE
III.4.1.10
Existe
un
procedimiento confiable y 
válido para garantizar el
manejo
y
preparación
adecuados de los alimentos. 

CALIFICACIÓN
60
III.5. LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO.
III.5.1. EL HOSPITAL HA ESTABLECIDO ACCIONES PARA SER UNA UNIDAD LIBRE DE HUMO.
LUGAR A
VISITAR
Dirección
Administración.
Todas las áreas
de la unidad
hospitalaria.
Todas las áreas
de la unidad
hospitalaria.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Constatar que está documentado.
Verificar que se cuente con un responsable.
Reglamento.
Normas y
lineamientos
de la unidad.
Médico,
enfermera o
administrador.
Constatar la existencia de señalamientos.
Verificación
de áreas.
Médico,
enfermera o
administrador.
ESTÁNDAR
III.5.1.1 Existe un mecanismo
para la vigilancia de la

aplicación del Reglamento de

áreas libres de humo de
tabaco.
III.5.1.2 Hay señalamientos
tanto en áreas de atención al
público como internas del 
hospital en que se establece
la prohibición de fumar.

III.5.1.3 Están definidas las 
áreas libres de humo de
tabaco.

CALIFICACIÓN
Verificar si hay descripción de este punto en
los lineamientos de la organización.
Normas y
Médico,
Observar si hay áreas designadas para el uso lineamientos
enfermera
o
de la unidad
de tabaco.
administraObservar si hay ceniceros en las zonas en que y Verificación
dor.
de áreas.
está prohibido fumar y si huele a humo de
tabaco.
III.6 PROGRAMA DE MEJORA CONTINUA DE CALIDAD.
III.6.1 EL HOSPITAL CUENTA CON UN COMITÉ DE CALIDAD, CUYAS ACCIONES ESTÁN ALINEADAS CON SU PLAN ESTRATÉGICO Y
CON LAS NECESIDADES DE MEJORA PRIORITARIAS.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR

III.6.1.1
El
hospital
ha 
Dirección y
motivado la creación de un
Departamento de grupo
para
asumir
la 
Calidad.
responsabilidad
de
la 
monitoría de procesos críticos.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Constatar que está documentado.
Manual de
Verificar que los integrantes pertenecen a organización
áreas clínicas y administrativas.
del comité.
Minutas de
Verificar si sesionan periódicamente.
trabajo.
Verificar si un representante participa en las
Expediente
juntas de gobierno o sesiones de consejo y si
del servicio.
se cuenta con miembros externos al hospital.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Administrador
61
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
III.6.1.2 El Comité de Calidad
Departamento de ha implantado indicadores de
Calidad.
proceso y de resultado en
cada servicio o área.
III.6.1.3 Se realizan sesiones
conjuntas entre el Comité y el
personal involucrado en la
Dirección y
atención del paciente y se
Departamento de
discuten conjuntamente las
Calidad.
oportunidades de mejora y
control de las actividades
críticas.
III.6.1.4 Hay evidencia de
Dirección y
comunicación de resultados y
Departamento de conclusiones a directivos y al
Calidad.
personal hospitalario de cada
proceso de mejora iniciado.
III.6.1.5
Existe
evidencia
escrita de que las acciones
Dirección y
iniciadas han contribuido al
Departamento de
mejoramiento de la calidad de
Calidad.
los procesos considerados
prioritarios.
III.6.1.6 Existe un sistema
efectivo válido, confiable y
Dirección y
representativo
de
la
Departamento de
evaluación de la satisfacción
Calidad.
de pacientes y acompañantes
en cada uno de los servicios.
III.6.1.7 Existe un sistema que
agrupa y sintetiza las quejas
Dirección y
ocurridas en cualquiera de los
Departamento de servicios del hospital, asegura
Calidad.
su seguimiento y resolución
de manera satisfactoria para
el paciente.
PROCEDIMIENTO














FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Constatar que están documentados los Manual de
procedimienindicadores.
tos.
Verificar que existen reportes al menos Reportes de
bimestrales de los procesos en monitoría.
resultados.
Administrador
Constatar que están documentadas las
sesiones.
Verificar que existen minutas levantadas.
Verificar el porcentaje de cumplimiento de
acuerdos.
Minutas de
trabajo.
Administrador médico
y
enfermera.
Constatar
que
está
documentada
la
comunicación.
Verificar que el personal de las diferentes
áreas, puede confirmar dichos resultados.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes.
Entrevista.
Administrador.
Constatar que están documentadas las
acciones.
Verificar si es posible determinar que dichas
acciones responden a la necesidad y
oportunidad de mejora.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes.
Entrevista.
Administrador.
Constatar que está documentado el sistema
de evaluación.
Constatar si preferentemente es un sistema
externo.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes de
resultado.
Entrevista.
Administrador.
Constatar que está documentado.
Revisar el funcionamiento del sistema.
Revisar el seguimiento de las quejas recibidas
en el último mes.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes de
incidencias.
Entrevista.
Administrador.
CALIFICACIÓN
62
PROCESO PARA LA MEDICIÓN Y OBTENCIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS
La importancia de contar con indicadores de resultados en el Programa de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, estriba en que
su ejecución y obtención, permite evaluar uno de los pasos fundamentales del proceso de mejora y hacer modificaciones en sus procesos y
programaciones.
Para calificar los “Registros” e “Indicadores” se deberá seguir la siguiente escala:
1.
2.
3.
4.
Si existe un sistema de información debidamente estructurado con responsable del mismo.
Si además de cumplir lo anterior, utiliza adecuadamente las variables para la obtención de los indicadores.
Si además de lo anterior, se analiza y usan los resultados de los indicadores en los comités correspondientes y en el cuerpo de gobierno,
para establecer estrategias de modificación a los procesos y/o programas.
Si además de lo anterior, se cumplen 3 requisitos:
- se mejora intencionadamente el desempeño del indicador, por ejemplo a través de un Plan de Acción
- la mejora es sin precedentes y con resultados sostenidos durante seis meses
- se encuentra documentado el proceso de mejora
IV. SISTEMAS DE INFORMACIÓN.
IV.1. REGISTROS.- CONTAR CON LOS SIGUIENTES REGISTROS DE INFORMACIÓN, MENSUALMENTE.
IV.1.1
IV.1.2
IV.1.3
IV.1.4
IV.1.5
IV.1.6
IV.1.7
IV.1.8
IV.1.9
IV.1.10
IV.1.11
IV.1.12
IV.1.13
IV.1.14
CALIFICACIÓN
Número de camas censables y no censables y total de salas de operaciones.
Número de egresos.
Censo diario de pacientes.
Número de días cama disponible.
Número total de defunciones por sexo, edad y área o servicio.
Número total de defunciones ocurridas después de 48 horas de ingresado el paciente al área de hospitalización.
Total de partos atendidos.
Total de cesáreas efectuadas.
Total de nacimientos = partos más cesáreas.
Número total de infecciones intrahospitalarias, confirmadas por laboratorio.
Número de muertes maternas
Número de intervenciones quirúrgicas realizadas por sala de operaciones.
Diez principales causas de morbilidad.
Diez principales causas de mortalidad.
63
CALIFICACIÓN
IV.2. ESTADÍSTICAS.- CONTAR CON RESPONSABLE DE MANEJO Y PROCESO DE ESTADÍSTICAS.
IV.2.1.
IV.2.2.
IV.2.3.
IV.2.4.
IV.2.5.
Contar con responsable de las estadísticas que demuestre su capacidad técnica.
El responsable de las estadísticas, cuenta con los manuales o procedimientos que le permitan la elaboración de
indicadores y la obtención de sus resultados.
Los resultados se entregan mensualmente a los responsables de servicio, comités y cuerpo de gobierno.
Se cuenta con los estándares considerados como normales o aceptables, de acuerdo a valores nacionales o
internacionales.
Se informa sistemáticamente a los responsables de los servicios, comités y al cuerpo de gobierno, cuando los
indicadores tienen valores fuera de los estándares.
CALIFICACIÓN
IV.3. USO DE INDICADORES.
IV.3.1.
IV.3.2.
IV.3.3.
IV.3.4.
El responsable de las estadísticas, participa en las reuniones del cuerpo de gobierno y en los comités.
El cuerpo de gobierno comenta los resultados de las estadísticas en sus reuniones.
Los comités revisan en sus reuniones los valores de los indicadores obtenidos por el departamento de estadística.
Se promueven acciones de mejora o cambios en los procesos, de acuerdo a los resultados de los indicadores.
IV.4 CUMPLIMIENTO DE INDICADORES.- EXISTE REGISTRADO
EL VALOR PARA LOS SIGUIENTES INDICADORES DE LOS
DOS ÚLTIMOS AÑOS CALENDARIO Y SE UTILIZAN POR EL
COMITÉ CORRESPONDIENTE.
1. Porcentaje general de ocupación hospitalaria.
2. Porcentaje de cesáreas.
3. Tasa de infecciones nosocomiales.
4. Promedio de días estancia hospitalaria.
5. Tasa bruta de mortalidad hospitalaria.
6. Tasa ajustada de mortalidad hospitalaria.
7. Número de defunciones maternas .
RESULTADO
ESPERADO
Periodo anterior
Periodo actual
CALIFICACIÓN
90%
< 25%
Hasta 5 %
H. G. Hasta 3 días
H. E. Hasta 8 días
< 6 x 100 egresos
< 2 X 100 egresos
0
64
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN
MÉDICA
ESTÁNDARES DE EVALUACIÓN
CAPÍTULO DE ESTRUCTURA
LISTA DE COTEJO PARA AUTOEVALUACIÓN
NOMBRE DEL DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO: _____________________________________________________
Autentifico que toda la información presentada en este
documento es verdadera, y en caso de que incurra en falsedad
de la misma, el Consejo de Salubridad General podrá
suspender, en cualquier momento, el proceso de Certificación
del Establecimiento de Atención Médica referido en este
documento.
FIRMA DEL DIRECTOR: ______________________________
FECHA DE ELABORACIÓN:_____________________________________________________________
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:______________________________________________________
Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina.
FREM – 0201
1
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
DR. JOSÉ ÁNGEL CÓRDOVA VILLALOBOS
PRESIDENTE
COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS
SECRETARIO DEL CONSEJO Y PRESIDENTE DE LA COMISIÓN
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:
Secretaría de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sanidad de la Secretaría de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretaría de Marina
Universidad Nacional Autónoma de México
Academia Nacional de Medicina
Academia Mexicana de Cirugía
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C.
Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención de la Salud, A. C.
Colegio Médico de México, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A. C.
Asociación Mexicana de Hospitales, A. C.
Asociación Nacional de Hospitales Privados, A. C.
2
CAPÍTULO DE ESTRUCTURA
El capítulo de estructura contempla lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos y en las
Normas Oficiales Mexicanas (NOM), que aplican para la obtención de licencias, avisos de funcionamiento y
requisitos de estructura o equipamiento, que son obligatorios para los hospitales. Este contenido se
considera indispensable para el inicio y mantenimiento de un establecimiento que ofrece servicios de
atención diagnóstica, hospitalaria, quirúrgica y de rehabilitación, así como los servicios de apoyo necesarios
para su administración y control.
Es importante hacer notar, que no se proponen estándares obligatorios para las especificaciones de los
recursos humanos: esto es, los recursos humanos con que el hospital cuente tendrán como base la
definición que el propio hospital establezca, siempre y cuando cumpla con tener un fundamento institucional,
bibliográfico o de las normas nacionales e internacionales reconocidas. En instalaciones y equipamiento, se
toma como base las NOM-026-SSA1-1998, NOM-EM-002-SSA2-2003, NOM-197-SSA1-2000, NOM-168SSA1-1998, NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002, NOM-003-SSA2-1993, NOM-166-SSA1-1997, NOM-156SSA1-1996, NOM-157-SSA1-1996, NOM-158-SSA1-1996; NOM-146-SSA1-1996, NOM-001-SSA2-1993 y
NOM-178-SSA1-1998 que establecen los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales
y consultorios de atención médica especializada.
Autocalificación de las Especificaciones de Estructura
Todos las especificaciones contenidas en los estándares del capítulo de estructura se califican
dicotómicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que no existe el cumplimiento
parcial como una calificación aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las características de la complejidad de
la unidad algunos de ellos pueden No Aplicar.
Responsabilidad del Establecimiento
El hospital realiza su autoevaluación e identifica los estándares no cumplidos para proceder a su
cumplimiento y así pueda el Órgano Coordinador del Programa, definir la fecha y grupo de evaluadores para
la aplicación de los estándares de la segunda etapa contenidos en el capítulo de procesos y resultados.
3
El establecimiento deberá cumplir el 100 % de los estándares ponderados como indispensables, por arriba
del 80 % de los necesarios y más del 50 % de los convenientes.
INSTRUCTIVO PARA RESPONDER LOS ESTÁNDARES DEL CAPÍTULO DE ESTRUCTURA
CORRESPONDIENTE A LA AUTOEVALUACIÓN
Este capítulo contiene un total de 361 estándares repartidos en nueve subcapítulos, cada uno de ellos con uno o
más estándares generales que aparecen en negritas en un recuadro y que a la vez se subdividen en varios “ítem” o
apartados que señalan la descripción o especificación del estándar.
Las especificaciones son las que el personal responsable, designado por las unidades solicitantes de la certificación,
deberá analizar y contestar.
Cada bloque de estándares específicos, tiene siete columnas, en la primera “Lugar de verificación”, es el sitio
propuesto para efectuar la verificación del estándar; la segunda “Estándar”, corresponde a la descripción del
estándar; la tercera “Verificar” contiene las acciones o documentos que sirven de base para confirmar la
especificación del estándar correspondiente; la cuarta “Ponderación” identifica la importancia que la Comisión para la
Certificación, asignó a cada uno de los estándares, la quinta “C” significa Cumple y deberá ser tachada siempre y
cuando la unidad cubra la totalidad de la especificación del estándar (no se aceptan parcialidades); la sexta “NC”
significa No Cumple, y debe ser tachada cuando en forma parcial o total la unidad no cubre la especificación del
estándar, por último la séptima “NA” solo debe ser tachada cuando la especificación del estándar no sea aplicable a
la unidad por su complejidad o por el tipo de servicios que presta la misma.
Los datos deberán ser totalmente verídicos y concordar con lo anotado en su formato de inscripción. Los evaluadores
institucionales, revisaran “in situ” en forma aleatoria algunos de los estándares para validar la respuesta.
4
I. ESTRUCTURA
I.1. RECURSOS HUMANOS
I.1.1 CONTAR PERMANENTEMENTE, 24 HORAS AL DÍA, 365 DÍAS AL AÑO, CON UN MÉDICO CON CERTIFICADO DE ESTUDIOS DE LA
ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE ATIENDA EL HOSPITAL Y CON PERSONAL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADO, CAPACITADOS PARA LA ATENCIÓN DE URGENCIAS.
Lugar de verificación
Departamento de
Recursos Humanos y
Servicio de Urgencias
Departamento de
Recursos Humanos
Departamento de
Recursos Humanos
Estándar
I.1.1.1
Existe
un
médico

especialista
capacitado
para
resolver
urgencias
médico

quirúrgicas presente en urgencias
las 24 horas al día, 365 días al
año.
I.1.1.2 Existe al menos una
enfermera titulada, capacitada en 
RCP avanzado / adultos, presente
las 24 horas al día, 365 días al
año en urgencias.

I.1.1.3 Existe un rol de guardias de
médicos adscritos y un registro de 
su cumplimiento
Verificar
El expediente del especialista para urgencias
médico quirúrgicas avala su especialidad.
Firma del adscrito en los expedientes de urgencias
de esa guardia y en otros 3 expedientes, tomados
aleatoriamente, de meses pasados.
Ponderación
C
NC NA
INDISPENSABLE
El expediente del personal de enfermería muestra
que al menos una tiene título y certificación en RCP INDISPENSABLE
avanzado / adultos como mínimo.
Solicitar el rol de guardias con programación
anticipada con al menos un mes.
Revisar el cumplimiento de las guardias,
programadas durante el último mes con las listas o
tarjetas de asistencia.
NECESARIO
I.1.2 TENER PERSONAL, EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIÓN TÉCNICA IDÓNEA, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE
HOSPITALIZACIÓN QUE OFRECE, LAS 24 HORAS DEL DÍA, LOS 365 DÍAS DEL AÑO.
Lugar de verificación
Departamento de
Recursos Humanos
Departamento de
Recursos Humanos
Estándar
I.1.2.1 Definición por escrito,
actualizada con menos de 12 
meses, de la cantidad de personal
del hospital, por servicio y por
turno en el último año.
I.1.2.2 Se cumple con las 
cantidades establecidas por el
hospital para el personal requerido
en
cada
especialidad
y/o 
subespecialidad.
Verificar
Ponderación
Solicitar el documento normativo que define y
establece estándares de cantidad de personal por
tipo y por área.
CONVENIENTE
Solicitar la plantilla actualizada del personal médico
por especialidad y subespecialidad, paramédico y
de servicios de apoyo, por servicio y por turno.
Verificar fecha de última actualización, debe ser
menor a 12 meses.
CONVENIENTE
C
NC NA
5
Lugar de verificación
Departamento de
Recursos Humanos
Departamento de
Recursos Humanos
Departamento de
Recursos Humanos
Departamento de
Recursos Humanos
6
Estándar
I.1.2.3 Los médicos cuentan con la

cédula profesional con validez
oficial y el certificado vigente del
consejo de la o las especialidades
que practican dentro del hospital.

I.1.2.4 Se acredita en cada caso la
capacidad técnica del personal
paramédico.


I.1.2.5 El personal técnico de
enfermería, debe ser 70 % o más

del total.
I.1.2.6 En los servicios de mayor 
complejidad existe sólo personal
de enfermería profesional y
especializado.

Departamento de
Recursos Humanos
I.1.2.7 El personal de cocina

propio
o
subrogado,
está
capacitado específicamente.

Departamento de
Recursos Humanos
I.1.2.8 El hospital cuenta con un
programa
de
capacitación 
continua para su personal, propio 
o subrogado
Verificar
El expediente de los médicos especialistas y
subespecialistas cuenta con la documentación
probatoria de la especialidad y cédula profesional
correspondiente o certificado del Consejo.
Solicitar el documento normativo donde se definen
los perfiles mínimos para la contratación del
personal médico, paramédico y de apoyo.
Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100%
de los empleados.
Solicitar la plantilla de personal de enfermería del
área de hospitalización de todos los turnos.
Verificar que el personal auxiliar no exceda 30% de
la misma en ninguno de los turnos.
Verificar que en las áreas de terapia intensiva,
terapia intermedia, neonatos y quirófano, en todos
los turnos, existen solo enfermeras tituladas y con
la especialidad que corresponde al área.
Los expedientes del personal de cocina cuentan
con la documentación que avala la capacidad y
experiencia necesarios para la preparación de
alimentos.
Verificar la existencia de un responsable o jefe de
la cocina.
En servicios subrogados, el hospital deberá
demostrar la verificación de la capacidad del
personal del servicio contratado previo a dicha
contratación a través de documentos validos.
Solicitar el programa correspondiente.
Verificar que se lleve a cabo el programa.
Ponderación
NECESARIO
CONVENIENTE
CONVENIENTE
NECESARIO
CONVENIENTE
CONVENIENTE
C
NC NA
Lugar de verificación
Estándar

Departamento de
Recursos Humanos
I.1.2.9 El hospital cuenta con
infectólogo o epidemiólogo, o en
su caso con médico o enfermera 
capacitados en el control de
infecciones nosocomiales.
Verificar
Ponderación
El expediente del médico infectólogo cuenta con la
documentación probatoria de la especialidad y
cédula profesional correspondiente o certificado del
Consejo.
En su caso, en los expedientes del personal INDISPENSABLE
asignado para que realice funciones del control de
infecciones nosocomiales, existe documentación
que avale sus conocimientos en el campo.
C
NC NA
I.1.3 EN CASO DE QUE EN LA ATENCIÓN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIÓN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR LAS
24 HORAS DEL DÍA, CON EL APOYO Y SUPERVISIÓN DE PERSONAL RESPONSABLE.
El estándar aplica únicamente en hospitales de enseñanza.
Lugar de verificación
Estándar
Departamento de
Recursos Humanos y
Departamento de
Enseñanza
I.1.3.1 Existe un responsable
designado formalmente por las
autoridades del hospital para cada
tipo de personal en proceso de
formación.

Verificar
Verificar el nombramiento del responsable de la
supervisión, profesor o tutor. Es conveniente que
exista un nombramiento avalado por una institución
académica reconocida para cada tutor, enfermera,
técnico y cualquier personal no médico que se
encuentre en prácticas clínicas en el hospital.
Ponderación
C
NC NA
CONVENIENTE
I.1.4 CONTAR EN EL ÁREA DE CIRUGÍA, CON PERSONAL DEBIDAMENTE ACREDITADO Y EN LA CANTIDAD SUFICIENTE PARA BRINDAR
LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIA QUE OFRECE.
Lugar de verificación
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefatura de servicios
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefatura de servicios
Estándar
I.1.4.1 El hospital tiene definidos
los indicadores de médicos
cirujanos
especialistas,

anestesiólogos,
enfermeras
quirúrgicas y ayudantes para cada
turno y área quirúrgica conforme
al número de cirugías que se
realizan y quirófanos con que
cuenta.

I.1.4.2 El hospital cumple los
indicadores establecidos para
médicos cirujanos especialistas,
anestesiólogos,
enfermeras
quirúrgicas y ayudantes para cada
turno y área quirúrgica.
Verificar
Ponderación
Verificar la existencia y cumplimiento en un
documento normativo de los indicadores de
médicos, paramédicos y enfermeras por sala
quirúrgica y tipo de cirugía.
NECESARIO
Verificar el cumplimiento de los indicadores
establecidos
para
médicos
cirujanos,
anestesiólogos, técnicos en anestesia, enfermeras
quirúrgicas y ayudantes para cada turno y área
quirúrgica de la jefatura de servicio, del
departamento de personal y los roles de guardia
por sala.
NECESARIO
C
NC NA
7
I.1.5 CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TÉCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O
SUBROGADOS DE CONSULTA EXTERNA, DIAGNÓSTICO, DE APOYO AL TRATAMIENTO Y LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN.
Lugar de verificación
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefatura de servicios
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefatura de servicios
Departamento de
Recursos Humanos y
Jefaturas de servicios
Departamento de
Recursos Humanos
8
Estándar
I.1.5.1 El responsable del servicio
de
diagnóstico,
propio
o
subrogado, está reconocido y
tiene la especialidad o certificación
del
consejo
correspondiente:
radiólogo,
anatomopatólogo,
hematólogo,
patólogo
clínico,
químico farmacobiólogo o químico
clínico, cardiólogo, etc.
I.1.5.2 En cada turno se cuenta
con un profesional especializado y
por lo menos un
técnico
especializado:
radiólogo,
laboratorista,
citotecnólogo,
ultrasonografista,
endoscopista,
en hemodinamia, etc. y uno o
varios ayudantes capacitados para
realizar estudios acordes con el
equipo con que cuenta el servicio.
I.1.5.3 El responsable de los
servicios de tratamiento como,
radioterapia,
quimioterapia,
litotripsia,
clínica
del
dolor,
inhaloterapia, etc., propio o
subrogado,
es
un
médico
certificado en la especialidad
correspondiente:
nefrólogo,
oncólogo, neumólogo, etc.







I.1.5.4 Cada turno en que se
programen
servicios
de
tratamiento tiene un médico
especializado y por lo menos un 
técnico especializado o enfermera
debidamente capacitada y uno o
varios ayudantes para realizar las
tareas requeridas por el servicio.
Verificar
Los expedientes de los responsables de cada
servicio de apoyo diagnóstico cuentan con la
documentación que avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deberá
mostrar el contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional
del personal del servicio subrogado y la
documentación con que el proveedor demostró su
cumplimiento.
El expediente de cada profesional especializado
cuenta con la documentación que avala su
capacidad técnica en el área de diagnóstico donde
se desempeña.
El expediente del personal técnico de los servicios
de apoyo diagnóstico cuenta con documentación
que avala la capacidad técnica correspondiente.
Los expedientes de los responsables de cada
servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la
documentación que avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deberá
mostrar el contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional
del personal del servicio subrogado y la
documentación con que el proveedor demostró su
cumplimiento.
Los expedientes de los médicos, técnicos y
enfermeras de cada servicio de apoyo al
tratamiento cuentan con la documentación que
avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deberá
mostrar el contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional
del personal del servicio subrogado y la
documentación con que el proveedor demostró su
cumplimiento.
Ponderación
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
CONVENIENTE
C
NC NA
Lugar de verificación
Estándar

Departamento de
Recursos Humanos
I.1.5.5 El responsable de los
servicios de rehabilitación, propio
o subrogado es un médico

certificado en la especialidad
correspondiente: medicina física y
subespecialidad
en
caso
necesario: fisiología pulmonar,
rehabilitación cardiovascular, etc.
Departamento de
Recursos Humanos

I.1.5.6 Cada turno en que se
programen
servicios
de
rehabilitación tiene un médico
especializado y por lo menos un 
técnico especializado o enfermera
debidamente capacitada y uno o
varios ayudantes para realizar las
tareas requeridas por el servicio.
Departamento de
Consulta Externa y
Recursos Humanos
I.1.5.7 Cada consultorio cuenta
con el personal de apoyo o de

enfermería suficiente de acuerdo

al parámetro definido por la propia
organización
Verificar
El expediente del responsable de cada servicio de
apoyo diagnóstico cuenta con la documentación
que avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deberá
mostrar el contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional
del personal del servicio subrogado y la
documentación con que el proveedor demostró su
cumplimiento.
Los expedientes de los médicos, técnicos y
enfermeras de rehabilitación cuentan con la
documentación que avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deberá
mostrar el contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional
del personal del servicio subrogado y la
documentación con que el proveedor demostró su
cumplimiento.
Esta descrito en los manuales.
Rectificar con el registro de asignación de personal.
Ponderación
C
NC NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
NECESARIO
I.1.6 LA UNIDAD CUENTA CON EL DOCUMENTO QUE CONTENGA LAS POLÍTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLEZCAN LAS
RESPONSABILIDADES, DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE SOMETE TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD Y
SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MÁXIMA AUTORIDAD EN LA UNIDAD Y EL PERSONAL LO CONOCE Y APLICA.
Lugar de verificación
Departamento de
Recursos Humanos
Departamento de
Recursos Humanos
Estándar
I.1.6.1 Se especifican claramente
por escrito las responsabilidades y

obligaciones del personal de
salud, en cada uno de los
procesos en los que interviene.
I.1.6.2 Se encuentra por escrito un
mecanismo
claramente
establecido o constituido, el cual
tenga como objetivo principal

analizar el comportamiento y
apego del personal de la unidad al
cumplimiento de las normas y
reglamentos establecidos.
Verificar
Ponderación
Esta especificación debe estar actualizada en los
últimos dos años.
NECESARIO
Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.
NECESARIO
C
NC NA
9
Lugar de verificación
Departamento de
Recursos Humanos
Departamento de
Consulta y Salas de
espera
Departamento de
Consulta y Salas de
espera
Estándar
I.1.6.3 Existe un mecanismo
claramente documentado para la 
revisión de antecedentes laborales
y profesionales del personal.
I.1.6.4 El hospital cuenta con la

carta de los Derechos Generales
de los Pacientes, está ubicada en
lugares visibles para el público.
I.1.6.5 El hospital cuenta con la

carta de los Derechos Generales
de los Médicos, está ubicada en
lugares visibles para el público.
Verificar
Ponderación
Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y
de sus recomendaciones.
NECESARIO
Verificar en las áreas de acceso al público que la
Carta de los Derechos Generales de los Pacientes
este visible.
INDISPENSABLE
Verificar en las áreas de acceso al público que la
Carta de los Derechos Generales de los Médicos,
este visible.
INDISPENSABLE
C
NC NA
I.2. INSTALACIONES FÍSICAS
I.2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAÑO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIÓN, PARA ATENDER PACIENTES DE LA
ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES O SERVICIOS QUE OFREZCA EL HOSPITAL.
Lugar de verificación
Estándar
I.2.1.1 Existe el aviso de
designación,
renuncia
o
sustitución
del
responsable
Administración
sanitario del hospital, actualizado,

Departamento Jurídico según lo solicita el artículo 18 y 19
del Reglamento de la Ley General
de Salud en materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica.
I.2.1.2 En vestíbulo, recepción y
salas de espera hay adecuada 
ventilación,
limpieza,
señalamientos, depósitos para
El o los indicados en el basura municipal protegidos con
estándar
bolsas plásticas negras o de color
diferente al amarillo y rojo y áreas 
suficientes para que los pacientes
y
familiares
permanezcan
sentados y cómodos.
10
Verificar
Verificar el documento correspondiente.
Observar que en: vestíbulo, recepción, salas de
espera y sanitarios, tienen adecuada ventilación,
limpieza, botes para basura municipal y en su caso
señalamientos; en los sanitarios agua corriente
jabón líquido y toallas desechables .
Las dimensiones de las áreas son suficientes para
que los pacientes y familiares permanezcan
sentados y cómodos.
Ponderación
NECESARIO
INDISPENSABLE
C
NC NA
Lugar de verificación
Estándar
I.2.1.3 Los pasillos y áreas
comunes para uso de visitantes se 
encuentran limpios y cuentan con
botes para basura, protegidos con 
El o los indicados en el
bolsas plásticas negras o de color
estándar
diferente al amarillo y rojo,
destinados a la basura municipal, 
en aquellos sitios en que
potencialmente se genera ésta.

I.2.1.4 Los pasillos y áreas
El o los indicados en el comunes
cuentan
con
los
estándar
señalamientos necesarios para la 
adecuada circulación


I.2.1.5
En
las
áreas
de
internamiento hay facilidad de
Áreas de Internamiento
vigilancia desde la central de

enfermería.


I.2.1.6
La
unidad
de 
hospitalización
del
paciente
cuenta con buena ventilación, un
Áreas de Internamiento
baño/regadera por cada seis
camas, privacidad, accesibilidad, 
espacio para familiares y/o visitas.



Verificar
Observar que los pasillos y áreas comunes se
encuentran limpios.
Observar que los botes para basura municipal
cuenten con bolsas de color negro o diferente al
rojo y amarillo.
Verificar que no se encuentre en ellos material con
residuos peligrosos biológico infecciosos.
Ponderación
C
NC NA
INDISPENSABLE
Observar que los pasillos y áreas comunes cuentan
con los señalamientos necesarios para la adecuada
circulación.
CONVENIENTE
Cada puerta tiene el nombre del servicio.
Los señalamientos de rutas de circulación son
claros y visibles.
En las áreas de internamiento la central de
enfermería se encuentra cercana a las camas que
están bajo su responsabilidad.
CONVENIENTE
No existen muebles o equipo que obstruyan el
acceso rápido del personal de enfermería.
Observar que la ventilación es buena, a través de
ventanas o de aire acondicionado, no existen
olores concentrados.
El baño o baños comunes se encuentran limpios y
cercanos al área que atienden.
Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos
para residuos peligrosos punzo cortantes, en su
caso con bolsas de color rojo y/o amarillo
INDISPENSABLE
translúcido.
Se depositan correctamente los residuos peligrosos
biológico infecciosos, generados en su área.
Observar que los botes para basura cuenten con
bolsas para basura municipal y no se encuentren
en ellos residuos peligrosos biológico infecciosos.
La habitación cuenta con privacidad.
Existe espacio para familiares o visitas.
11
Lugar de verificación
Estándar

I.2.1.7 La central de enfermeras
Áreas de Internamiento en cada servicio deberá contar
con los siguientes puntos.


I.2.1.8
La
unidad
de 
hospitalización
del
paciente
Áreas de Internamiento
cuenta con lavabo para médicos,
por cada seis camas.

I.2.1.9 Los cuartos con camas de
hospitalización en todo tipo de
Áreas de Internamiento
servicios deben contar con lo
siguiente.
Quirófanos
Lugar de verificación
12



I.2.1.10 En el área quirúrgica la

cantidad de salas es congruente
con las cirugías programadas.
Estándar
Verificar
Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabón líquido
área estéril para la preparación de soluciones
intravenosas, alimentación parenteral, etc.
Cuentan con recipientes herméticos rojos rígidos
herméticos para residuos peligrosos punzo
cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o
amarillo translúcido.
Que los botes para basura municipal cuenten con
bolsas y no se encuentren en ellos residuos
peligrosos biológico infecciosos.
Los lavabos cuentan con agua corriente, jabón de
pastilla ó despachador automático de jabón líquido
desinfectante, o dispensador con alcohol gel y
toallas desechables.
La posibilidad de adaptación de cortinas de
aislamiento.
Los lavabos para médicos cuentan con agua
corriente, jabón de pastilla o despachador
automático de jabón líquido desinfectante o
dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
Recipientes rojos rígidos herméticos para residuos
peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas
de color rojo y/o amarillo translúcido.
Solicitar la programación de cirugía del último mes.
Verificar que las salas de cirugía son suficientes
para efectuar las cirugías programadas sin
diferimientos por esta causa.
Verificar
Ponderación
C
NC NA
C
NC NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
Ponderación


Urgencias o Admisión
continua
I.2.1.11 En urgencias o admisión
continua , se cumple con lo 
señalado en la NOM-197 SSA12000.






Quirófanos

I.2.1.12
Las
instalaciones,
distribución
espacial
y
del
mobiliario del área quirúrgica 
siguen los lineamientos señalados
en
la
NOM-197-SSA1-2000, 
además de permitir la limpieza/
desinfección fácil y rápida.




Verificar las instalaciones de urgencias, central de
vehículos, recepción de pacientes, cubículos de
valoración, de observación de curaciones y yesos y
de hidratación, además de la sala de choque.
Los lavabos para médicos cuentan con agua
corriente, jabón de pastilla o despachador
automático de jabón líquido desinfectante o
dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
El área de enfermeras además dispondrá de baño
INDISPENSABLE
de artesa cuando se brinde atención a pacientes
neonatos y lactantes.
En caso de contar con urgencias pediátricas,
deberá existir además un área para hidratación
oral.
Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos
para residuos peligrosos punzo cortantes.
Los botes para basura cuentan con bolsas de color
rojo y/o amarillo translúcido.
No deben existir ventanas, en las salas quirúrgicas.
La distribución espacial y del mobiliario del área
quirúrgica debe permitir la limpieza y desinfección
fácil y rápida.
Las salas quirúrgicas tiene curvas sanitarias en los
ángulos de la infraestructura que faciliten cumplir
con los requisitos de asepsia.
Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y
techo se encuentra dentro de la NOM-197-SSA12000.
Las puertas tienen mirillas y abren en una sola
dirección.
INDISPENSABLE
Ventilación artificial que promueva una presión
positiva.
Verificar existencia de área blanca y gris.
Verificar existencia de zona de transferencia de
CEYE ó SUBCEYE.
El área gris cuenta con una mesa con tarja para el
lavado del material e instrumental reutilizable.
En el pasillo o circulación blanca cuentan con
equipo para que el personal efectúe su lavado y
asepsia prequirúrgica,
contando con sala
antiséptica o jabón líquido desinfectante.
13
Lugar de verificación
Estándar
Verificar


Área de Tococirugía
I.2.1.13
Las
instalaciones,
distribución espacial y mobiliario 
del área toco quirúrgica siguen los

lineamientos señalados en la
NOM-197-SSA1-2000, además de

permitir la limpieza/desinfección
fácil y rápida.






Área de aislados
I.2.1.14 Existe área independiente

para pacientes que requieran

aislamiento.


14
Visitar las salas de labor y de expulsión, así como
quirófano si existe en el área.
Observar que la distribución espacial y del mobiliario
del área quirúrgica permita la limpieza/desinfección
fácil y rápida.
Que cuenten con cortinas plegadizas, de así
requerirlo el servicio.
Que existan área blanca, gris, zona de transferencia y
CEYE.
Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo
se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.
El lavabo para médicos debe estar contiguo a la sala
de expulsión y contar con sala antiséptica y jabón
líquido desinfectante.
La sala de expulsión cuenta con los requerimientos
básicos para la limpieza del recién nacido.
Verificar el área de aislamiento.
Observar que la ventilación sea manejada por
presiones y el área de descontaminación.
Utilizan
señalamientos
para
Aislamiento
y
precauciones estándar.
Han establecido el uso de señalamientos para
precauciones estándar para el manejo de pacientes
que así lo requieran.
La habitación cuenta con baño.
Los lavabos para médicos cuentan con agua
corriente, jabón de pastilla o despachador
automático de jabón líquido desinfectante o
dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
Cuentan con gancho para batas para uso exclusivo
del área.
Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos
para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso
con bolsas de color rojo y/o amarillo translúcido.
Ponderación
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
C
NC NA
Lugar de verificación
Estándar
Verificar

Consulta Externa
I.2.1.15
Las
instalaciones,
distribución espacial y mobiliario 
del área de sala de espera de

Consulta Externa siguen los
lineamientos señalados en la
NOM-178-SSA1-1998.


Consulta Externa

I.2.1.16 Los consultorios de
medicina, deben contar con dos
áreas, una para la entrevista del
paciente y otra para la exploración 
física

Los accesos deben ser directos, seguros,
considerando
lo
necesario
para
personas
discapacitadas.
Constatar la suficiencia de la sala de espera, así
como de asientos cómodos, 6 por consultorio.
Verificar la existencia de servicios sanitarios en
proporción a lo que requiere la demanda de pacientes
y acompañantes, y que cuenten con jabón, toallas
desechables y agua corriente
Existencia de módulo de recepción, información y/o
citas.
Ponderación
C
NC NA
NECESARIO
Verificar que los consultorios cuenten con lo
estipulado en el Apéndice Normativo “A” de la
NOM-178 SSA1-1998
Los lavabos para médicos cuentan con agua
corriente, jabón de pastilla o despachador
automático de jabón líquido desinfectante o
dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
INDISPENSABLE
En caso de que realicen procedimientos que
requieran el uso de punzocortantes, cuentan con
recipientes rojos rígidos herméticos para residuos
peligrosos.
Botes para basura con bolsas de color rojo y/o
amarillo translúcido.
15
Lugar de verificación
Estándar
Verificar




Cocina y Bodega de
cocina
I.2.1.17
Las
áreas
de
almacenamiento, preparación y
distribución de alimentos son
proporcionales al número de
camas existente en el hospital y
cuenta con lo siguiente.





Visita Global de las
Instalaciones
I.2.1.18 Se cumple la NOM-001SSA2-1993 que establece los
requisitos arquitectónicos para

facilitar el acceso, tránsito y
permanencia
de
los
discapacitados
a
los
establecimientos
de
atención
médica del Sistema Nacional de
Salud.
Ponderación
C
NC NA
Visitar las áreas de almacenamiento, preparación y
distribución de alimentos, verificar lo siguiente:
Suficiencia para el almacenamiento y preparación
de alimentos según el número de camas.
Limpieza con agua y jabón en pisos, despensa,
refrigeradores, utensilios y mesas para la
preparación de alimentos, después de cada tarea.
Cuentan con normas escritas para el manejo y
conservación de alimentos.
Cuentan
con
programas
preventivos
de
desinfección y desinfestación.
INDISPENSABLE
Se tiene establecido un programa de control de
alimentos.
Cuentan
con
un
programa
de
control
microbiológico del personal que interviene en la
preparación de alimentos.
Se tiene establecido un programa de limpieza
diario por turno, de utensilios, superficies y mesas
de trabajo.
Cuenta con un programa que verifique, por lo
menos una vez por semana, el nivel de cloración
del agua corriente.
Visitar todas las áreas de acceso y observar la
existencia y mantenimiento en buenas condiciones
de rampas para el acceso de discapacitados, al
interior y exterior del hospital.
CONVENIENTE
I.2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FÍSICAS, EN TODO EL HOSPITAL.
Lugar de verificación
Servicios Generales
Visita Global de las
Instalaciones
16
Estándar
I.2.2.1 Hay programas escritos de

mantenimiento preventivo.
I.2.2.2 Se cumplen los programas 
de mantenimiento preventivo.
Verificar
Ponderación
Solicitar la bitácora de mantenimiento preventivo.
NECESARIO
Verificar en las instalaciones el cumplimiento de los
programas preventivos.
NECESARIO
C
NC NA
Lugar de verificación
Servicios Generales
Departamento de
Recursos Humanos
Estándar
I.2.2.3 Se cumple en tiempo el 
mantenimiento
correctivo
de
instalaciones, a partir de los
lineamientos.

I.2.2.4 El personal encargado del

mantenimiento y la limpieza
cuenta
con
capacitación
específica.

Verificar
Ponderación
Preguntar cuál es el tiempo máximo de espera para
reparación de instalaciones y verificar que en el
CONVENIENTE
listado de los últimos tres meses se cumplió con el
tiempo establecido.
Los expedientes de los encargados del
mantenimiento físico y de limpieza cuentan con
documentos que avalan capacitación técnica para
las instalaciones que tiene el hospital.
Cuenta con un programa de capacitación para el
personal de limpieza para el manejo, traslado y INDISPENSABLE
depósito de los residuos peligrosos biológico
infecciosos, en los contenedores temporales.
Si el servicio es subrogado, verificar que en los
contratos se garantice la competencia técnica del
personal.
C
NC NA
I.2.3 CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGÍA ELÉCTRICA, POR LO MENOS EN LAS ÁREAS CRÍTICAS:
QUIRÓFANO, TERAPIA INTENSIVA E INTERMEDIA, TOCOCIRUGÍA, URGENCIAS O ADMISIÓN CONTINUA, NEONATOLOGÍA,
IMAGENOLOGÍA, LABORATORIOS Y ELEVADORES PARA TRANSFERENCIA DE PACIENTES.
Lugar de verificación
Área de maquinaria
Estándar
I.2.3.1 Se cuenta con planta
eléctrica de emergencia en
condiciones de funcionamiento.

I.2.3.2 La planta eléctrica aporta
energía
como
mínimo
a: 
Las áreas indicadas en
quirófano, terapia intensiva e
el estándar
intermedia tococirugía, urgencias,
neonatología y laboratorios.
I.2.3.3 La planta eléctrica además
Área de maquinaria
aporta energía a elevadores para 
transferencia de pacientes.
1.2.3.4 Se cuenta con bitácora de
mantenimiento de la planta
Área de maquinaria

eléctrica
automática
de
emergencia.
Verificar
Verificar con el personal de mantenimiento la
existencia, funcionamiento y capacidad de la planta
de emergencia para dotar de energía a los
departamentos señalados.
Verificar con el personal de mantenimiento el
funcionamiento de la planta de emergencia en
todas las áreas señaladas.
Verificación física.
Verificar documento.
Ponderación
C
NC NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
NECESARIO
17
I.3. EQUIPAMIENTO
I.3.1. DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA, LOS RESPECTIVOS
CONSULTORIOS DEBERÁN CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS MÍNIMOS DE EQUIPO DESCRITOS EN LA NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087SEMARNAT-SSA1-2002 PARA CADA UNA DE ÉSTAS.
EQUIPO
CIRUGÍA GENERAL
I.3.1.1 Negatoscopio
I.3.1.2 Recipientes herméticos rígidos rojos, bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
GINECO-OBSTETRICIA
Ponderación
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
I.3.1.3 Amplificador de latido fetal y de contracciones uterinas o su equivalente tecnológico
INDISPENSABLE
I.3.1.4 Aparato para cauterizar o fulgurador
I.3.1.5 Recipientes herméticos rígidos rojos, bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
OTORRINOLARINGOLOGÍA
I.3.1.6 Microscopio de pedestal o de pared con oculares 12.5X rectos u oblicuos y objetivo con distancia focal de
200mm
I.3.1.7 Otoscopio de pilas con lente de aumento 2X con su juego de otoscopios
I.3.1.8 Sillón de exploración O.R.L. con movimiento circular y posibilidad para variar altura e inclinación
I.3.1.9 Unidad de O.R.L. con motor para aspiración y aspersión equipada con nebulizador y frasco para lavado de
oídos
I.3.1.10 Rinoscopio infantil
I.3.1.11 Rinoscopio adulto
I.3.1.12 Transiluminador
I.3.1.13 Negatoscopio
I.3.1.14 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
I.3.1.15 Esfigmomanómetro o su equivalente tecnológico
I.3.1.16 Estetoscopio biauricular con doble campana
I.3.1.17 Negatoscopio de dos campos
I.3.1.18 Plantoscopio
I.3.1.19 Sistema de somatometría
I.3.1.20 Recipientes herméticos rígidos rojos, bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
PEDIATRÍA
I.3.1.21 Esfigmomanómetro con brazalete para infantes y escolares
I.3.1.22 Estetoscopio de cápsula de campana o su equivalente tecnológico
I.3.1.23 Estuche de diagnóstico
I.3.1.24 Infantómetro (puede ser parte de la mesa de exploración)
NECESARIO
INDISPENSABLE
18
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
C
NC NA
EQUIPO
I.3.1.25 Báscula pesa bebé
I.3.1.26 Báscula con estadímetro
I.3.1.27 Negatoscopio
I.3.1.28 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
OFTALMOLOGÍA
I.3.1.29 Armazón de pruebas
I.3.1.30 Caja de lentes para pruebas
I.3.1.31 Campímetro o sustitución tecnológica correspondiente
I.3.1.32 Exoftalmómetro
I.3.1.33 Foróptero
I.3.1.34 Juego de cartillas a distancia o su equivalente tecnológico
I.3.1.35 Juego de sondas exploradoras para vías lagrimales
I.3.1.36 Keratómetro o eskiascopio
I.3.1.37 Lámpara de hendidura
I.3.1.38 Lensómetro
I.3.1.39 Lupa anesférica de 20 dioptrías
I.3.1.40 Oclusor
I.3.1.41 Oftalmoscopio
I.3.1.42 Perímetro
I.3.1.43 Prisma para medir forjas
I.3.1.44 Retinoscopio
I.3.1.45 Tonómetro
I.3.1.46 Recipiente con tapa para soluciones esterilizadoras
I.3.1.47 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Ponderación
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
C
NC NA
C
NC NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
I.3.2 CONTAR CON EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO MÉDICO.
Lugar de verificación
El o los servicios
indicados en el
estándar
Estándar
I.3.2.1 Cada uno de los servicios
de hospitalización, urgencias y
terapia intensiva e intermedia, si

existen, cuentan con los manuales
de
funcionamiento
y
especificaciones del equipo de su
área.
Verificar
Cada equipo tiene los manuales de funcionamiento
y servicio entregados por el fabricante.
Ponderación
NECESARIO
19
Lugar de verificación
El o los servicios
indicados en el
estándar
Estándar
I.3.2.2 Se cuenta con bitácora de
mantenimiento del equipo en cada 
servicio
Verificar
Verificar existencia de documentos.
Ponderación
C
NC NA
NECESARIO
I.3.3 EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL DEBE TENER DISPONIBLE EL EQUIPO DESCRITO EN EL APÉNDICE “A” DE LA NOM-178SSA1-1998 Y NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002, DE ACUERDO A LOS PARÁMETROS ESTABLECIDOS POR LA PROPIA
ORGANIZACIÓN.
Apéndice “A” Normativo.
Equipo para el Consultorio de Medicina General o Familiar
I.3.3.1 Esfigmomanómetro mercurial, aneroide o electrónico con brazalete de tamaño que requiera para su actividad
principal.
I.3.3.2 Estetoscopio biauricular.
I.3.3.3 Estetoscopio Pinard.
I.3.3.4 Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio
I.3.3.5 Báscula con estadímetro.
I.3.3.6 Báscula pesa bebé.
I.3.3.7 Lámpara con haz direccionable.
I.3.3.8 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Ponderación
C
NC NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
I.3.4 EN CASO DE QUE EL ÁREA DE CONSULTA EXTERNA NO ESTÉ LIGADA FÍSICAMENTE A LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEBE
CONTAR CON UN BOTIQUÍN DE URGENCIAS CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APÉNDICE “H” DE LA NOM-178-SSA1-1998.
Apéndice “H” Normativo.
Materiales, Medicamentos e Instrumental para el Botiquín de Urgencias
I.3.4.1 Apósitos.
I.3.4.2 Gasas.
I.3.4.3 Algodón 500 g.
I.3.4.4 Sutura nylon 000
I.3.4.5 Tela adhesiva.
I.3.4.6 Vendas elásticas diversas medidas.
MEDICAMENTOS DEL CATÁLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL.
De uno a tres de los genéricos correspondientes.
I.3.4.7 Para desinfección.
I.3.4.8 Para anestesia local.
I.3.4.9 Para cardiología.
I.3.4.10 Para analgesia.
I.3.4.11 Para inmunoalergias.
I.3.4.12 Para intoxicaciones.
I.3.4.13 Para psiquiatría.
20
Ponderación
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
C
NC NA
INSTRUMENTAL.
I.3.4.14 Mango de bisturí.
I.3.4.15 Hojas de bisturí.
I.3.4.16 Pinzas de campo.
I.3.4.17 Pinza de disección sin dientes.
I.3.4.18 Pinza de disección con dientes.
I.3.4.19 Pinzas de Kelly rectas.
I.3.4.20 Pinzas de Kelly curvas.
I.3.3.21 Portaagujas.
I.3.3.22 Tijeras quirúrgicas rectas.
Ponderación
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
C
NC NA
I.3.5 EL CONSULTORIO DE ESTOMATOLOGÍA, DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN EL APÉNDICE NORMATIVO “B” DE LA NOM178-SSA1-1998 Y NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002.
Apéndice Normativo “B”
Equipo para el Consultorio de Estomatología
I.3.5.1 Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automático, con sistema automático de purga de
condensados y filtros de aire
I.3.5.2 Sillón dental con plataforma y respaldo reclinable
I.3.5.3 Unidad dental con charola, porta instrumentos, escupidera, lámpara y aspirador de secreciones
I.3.5.4 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Ponderación
C
NC NA
C
NC
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
I.3.6 EL HOSPITAL DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN LA NOM-197-SSA1-2000.
Lugar de
verificación
Toma de muestras
sanguíneas
Área de
hematología
Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197SSA1-2000 Y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.
I.3.6.1 Lámpara de haz dirigible (Chicote)
I.3.6.2 Refrigerador
I.3.6.3 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y / o amarillas
I.3.6.4 Agitador para pipeta
I.3.6.5 Baño María con termómetro
I.3.6.6 Cámara de Newbauer
I.3.6.7 Centrífuga
I.3.6.8 Contador de 2 teclas
I.3.6.9 Contador de 8 teclas
I.3.6.10 Cronómetro
I.3.6.11 Espectrofotómetro
I.3.6.12 Lector para hematocrito
Ponderación
NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
21
Lugar de
verificación
Área de
hematología
(cont)
Área de
bacteriología
Área de química
sanguínea e
inmunología
Imagenología
Sala de
operaciones
Quirófano
Lugar de
verificación
22
Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197Ponderación
SSA1-2000 Y NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002.
I.3.6.13 Microcentrífuga
CONVENIENTE
I.3.6.14 Microscopio binocular de campo claro
CONVENIENTE
I.3.6.15 Pipeta automática de diferentes lambdas
CONVENIENTE
I.3.6.16 Reloj de intervalos
CONVENIENTE
I.3.6.17 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
I.3.6.18 Centrífuga
CONVENIENTE
I.3.6.19 Estufa bacteriológica
CONVENIENTE
I.3.6.20 Microscopio binocular de campo claro
CONVENIENTE
I.3.6.21 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
I.3.6.22 Agitador rotatorio
CONVENIENTE
I.3.6.23 Baño María con termómetro
CONVENIENTE
I.3.6.24 Centrífuga
CONVENIENTE
I.3.6.25 Cronómetro
CONVENIENTE
I.3.6.26 Espectrofotómetro
CONVENIENTE
I.3.6.27 Microscopio binocular de campo claro
CONVENIENTE
I.3.6.28 Parrilla eléctrica
CONVENIENTE
I.3.6.29 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
I.3.6.30 Equipo de radiodiagnóstico de 300 mA o más; soporte de tubo; seriógrafo con
CONVENIENTE
intensificador de imagen
I.3.6.31 Lámpara de haz dirigible (Chicote, para área de gabinete)
CONVENIENTE
I.3.6.32 Portavenoclisis rodable (para área de gabinete)
CONVENIENTE
I.3.6.33 Negatoscopio (para cuarto obscuro)
CONVENIENTE
I.3.6.34 Lámpara de luz intensa
CONVENIENTE
I.3.6.35 Negatoscopio de 2 campos (para área de interpretación)
CONVENIENTE
I.3.6.36 Recipientes herméticos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y / o amarillas
INDISPENSABLE
(Aplicable en las salas que efectúen venopunciones o medios de contraste)
I.3.6.37 Aspirador de succión regulable
INDISPENSABLE
I.3.6.38 Equipo básico para anestesia
INDISPENSABLE
I.3.6.39 Estetoscopio
INDISPENSABLE
I.3.6.40 Esfigmomanómetro
INDISPENSABLE
I.3.6.41 Lámpara de emergencia portátil
NECESARIO
I.3.6.42 Lámpara sin sombras para cirugía
INDISPENSABLE
I.3.6.43 Monitor de signos vitales
INDISPENSABLE
I.3.6.44 Negatoscopio
NECESARIO
I.3.6.45 Reloj para quirófano con segundero
NECESARIO
I.3.6.46 Portavenoclisis rodable
INDISPENSABLE
I.3.6.47 Unidad electroquirúrgica
NECESARIO
I.3.6.48 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197Ponderación
SSA1-2000 Y NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002.
C
NC
NA
C
NC
NA
Recuperación
Postanestésica
Ceye
Unidad quirúrgica
I.3.6.49 Aspirador de succión regulable
I.3.6.50 Esfigmomanómetro
I.3.6.51 Estetoscopio
I.3.6.52 Monitor de signos vitales
I.3.6.53 Portavenoclisis rodable
I.3.6.54 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.55 Equipo de adeno-amigdalectomía
I.3.6.56 Equipo de amputación
I.3.6.57 Equipo de aseo general básico
I.3.6.58 Equipo de aseo vulvar
I.3.6.59 Equipo de asepsia
I.3.6.60 Equipo de bloqueo peridural
I.3.6.61 Equipo de cesárea
I.3.6.62 Equipo de circuncisión
I.3.6.63 Equipo de cirugía gastrointestinal
I.3.6.64 Equipo de cirugía general básica
I.3.6.65 Equipo de cirugía ginecológica abdominal
I.3.6.66 Equipo de cirugía ginecológica vaginal
I.3.6.67 Equipo de cirugía menor y debridación
I.3.6.68 Equipo de cirugía ocular menor
I.3.6.69 Equipo de cirugía pediátrica
I.3.6.70 Equipo de colecistectomía
I.3.6.71 Equipo de ginecología y planificación familiar
I.3.6.72 Equipo de curación para cirugía
I.3.6.73 Equipo de curación para hospitalización
I.3.6.74 Equipo de epidídimo y vasectomía
I.3.6.75 Equipo de hemorroidectomía
I.3.6.76 Equipo de instrumental básico odontológico
I.3.6.77 Equipo de instrumental obstétrico
I.3.6.78 Equipo de intubación endo-traqueal
I.3.6.79 Equipo de legrado uterino
I.3.6.80 Equipo de parto
I.3.6.81 Equipo de safenectomía
I.3.6.82 Equipo de salpingoclasia
I.3.6.83 Equipo de traqueotomía
I.3.6.84 Equipo de vasectomía sin bisturí
I.3.6.85 Equipo de venodisección
I.3.6.86 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
23
Lugar de
verificación
Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197-SSA12000 Y NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002.
I.3.6.87 Esfigmomanómetro
I.3.6.88 Estetoscopio biauricular
I.3.6.89 Estetoscopio de Pinard (o equipo equivalente para contar los ruidos cardiofetales y de
contracción uterina)
Labor de parto
I.3.6.90 Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio
I.3.6.91 Lámpara de haz dirigible (chicote)
I.3.6.92 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.93 Aspirador portátil para succión regulable
I.3.6.94 Báscula pesa bebés
I.3.6.95 Equipo básico para anestesia
I.3.6.96 Lámpara de emergencia portátil
I.3.6.97 Lámpara de haz dirigible (chicote)
Sala de expulsión
I.3.6.98 Mesa carro anestesiólogo
I.3.6.99 Reloj de pared eléctrico y de pilas
I.3.6.100 Resucitador para recién nacidos, balón, válvula y mascarilla
I.3.6.101 Portavenoclisis rodable
I.3.6.102 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.103 Esfigmomanómetro
I.3.6.104 Estetoscopio biauricular
I.3.6.105 Aspirador de succión regulable
Recuperación
I.3.6.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro rojo
post-parto
I.3.6.107 Lámpara de haz dirigible (Chicote)
I.3.6.108 Portavenoclisis rodable
I.3.6.109 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.110 Báscula con estadímetro
I.3.6.111 Báscula pesa bebés
I.3.6.112 Electrocardiógrafo de un canal
I.3.6.113 Esfigmomanómetro
I.3.6.114 Estetoscopio biauricular
Urgencias cubículo I.3.6.115 Estetoscopio de Pinard
de valoración o
I.3.6.116 Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio
Admisión Continua I.3.6.117 Lámpara de haz dirigible (Chicote)
I.3.6.118 Negatoscopio
I.3.6.119 Resucitador manual (balón, válvula y mascarilla)
I.3.6.120 Sistema de intubación
I.3.6.121 Sistema de inmovilización
I.3.6.122 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
24
Ponderación
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIA
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
C
NC NA
Lugar de
verificación
Requisitos mínimos a verificar del equipo para hospitales de acuerdo a la NOM 197-SSA12000 Y NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002.
I.3.6.123 Esfigmomanómetro
I.3.6.124 Estetoscopio biauricular
I.3.6.125 Estuche de disección
Área de curaciones I.3.6.126 Lámpara de haz dirigible (Chicote)
I.3.6.127 Negatoscopio
y yesos
I.3.6.128 Sierra para yesos
I.3.6.129 Portavenoclisis rodable
I.3.6.130 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo
I.3.6.132 Estetoscopio
Sala de choque
I.3.6.133 Esfigmomanómetro
I.3.6.134 Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio
I.3.6.135 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.136 Báscula con estadímetro
I.3.6.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador
I.3.6.138 Esfigmomanómetro
Hospitalización
I.3.6.139 Estetoscopio biauricular
para adultos
I.3.6.140 Estetoscopio Pinard (Mujeres)
I.3.6.141 Estuche de diagnóstico
I.3.6.142 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.143 Báscula con estadímetro
I.3.6.144 Báscula pesabebés
I.3.6.145 Esfigmomanómetro con manguito infantil
Hospitalización
I.3.6.146 Estetoscopio biauricular
pediátrica
I.3.6.147 Estuche de diagnóstico
I.3.6.148 Incubadora
I.3.6.149 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
I.3.6.150 Carro “rojo” completo. Desfibrilador
I.3.6.151 Equipo de intubación endotraqueal completo (balón, válvula y mascarilla)
I.3.6.152 Equipos completos para cateterización nasogástrica, vesical y venosa
I.3.6.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catéteres
Terapia intensiva I.3.6.154 Respirador mecánico volumétrico
I.3.6.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxímetro y presión
arterial por método no invasivo y por excepción con técnica invasiva
I.3.6.156 Sistema para la aspiración por aparatos de succión portátiles o por un sistema general
I.3.6.157 Sistema para oxigenación de cada paciente
I.3.6.158 Recipientes herméticos rígidos rojos; bolsas de plástico translúcidas rojas y/o amarillas
Ponderación
C
NC NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
25
I.3.7 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLÓGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CÓMPUTO Y SISTEMAS INFORMÁTICOS PARA
APOYAR LOS SERVICIOS DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL HOSPITAL.
Lugar de verificación
Informática,
Epidemiología o el
servicio asignado a la
tarea
Estándar

I.3.7.1
Los
sistemas
de
recolección, almacenamiento y
recuperación de información se

han diseñado de tal forma que
permiten el uso fácil y oportuno de
la información sin comprometer su 
seguridad y confidencialidad.
Informática,
Epidemiología
I.3.7.2 Se usa el CIE 10 para la
codificación de enfermedades.
Informática
I.3.7.3 El formato y los métodos
para difundir datos e información
están estandarizados.


I.3.7.4 Se notifican todos los casos
sujetos
a
vigilancia
epidemiológica, conforme a lo

solicitado por los artículos 17,
Epidemiología
fracción III y 19, fracción IV del
reglamento de la Ley General de
Salud en materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica.
I.3.7.5 Existen mecanismos de
protección de la información
Informática,
contra
pérdida,
destrucción,
Epidemiología, Archivo

manipulación, alteración, acceso o
Clínico o el servicio
uso no autorizado, o bien, empleo
asignado a la tarea
indebido del equipo cuando el
manejo es computarizado.
26
Verificar
Solicitar los diagramas de flujo de la información
clínica y administrativa, éste debe ser sencillo,
explícito y eficiente.
Los formatos de recolección deben completarse de
inmediato.
El almacenamiento de la información permite
accesibilidad a usuarios, ya sea manual o
electrónico.
La codificación de los diagnósticos que aparecen
en las estadísticas
internas
y externas
corresponden al CIE 10.
Solicitar los reportes estadísticos clínicos,
epidemiológicos y administrativos más recientes,
último mes, y verificar que se encuentren
estandarizados, sean claros y completos.
Ponderación
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
Solicitar los reportes epidemiológicos más
recientes, último mes, y verificar que se han
recibido en donde la autoridad sanitaria lo solicita.
INDISPENSABLE
Existen los manuales de procedimientos que
describen estos mecanismos de control.
NECESARIO
C
NC NA
I.3.8 EL LABORATORIO CLÍNICO PROPIO O SUBROGADO, CUMPLE CON LAS CONDICIONES NORMATIVAS Y ADMINISTRATIVAS QUE
GARANTICEN SU ADECUADO FUNCIONAMIENTO Y NOM–087-SEMARNAT-SSA1-2002.
Lugar de verificación
Laboratorio Clínico
Laboratorio Clínico
Estándar
I.3.8.1 Existe un lugar visible al

público, que muestra los avisos de
funcionamiento
y/o
licencias
sanitarias requeridas para el
funcionamiento del laboratorio 
clínico, según los servicios que
ofrece.

I.3.8.2 El laboratorio cumple con la

NOM-166-SSA1-1997.

Laboratorio Clínico
I.3.8.3 El hospital ha determinado, 
con base en su frecuencia, las
pruebas necesarias para la
atención de sus pacientes
Verificar
Existen los documentos de aviso de funcionamiento
y de responsable del mismo, están vigentes y a la
vista del usuario.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener una
copia de la licencia y/o aviso de funcionamiento del
proveedor contratado o subrogado.
Existe evidencia documental de las verificaciones
sanitarias pertinentes.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener un
mecanismo para asegurarse de que el proveedor
contratado o subrogado cumple dicha NOM.
Solicitar el listado de estudios más frecuentes, que
representen 80% de la demanda de servicios de
laboratorio.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no
tiene laboratorio propio, debe mostrar el convenio
de subrogación o contrato del proveedor donde se
determinan los controles de calidad requeridos para
demostrar la calidad del servicio y se definen los
mecanismos de referencia y toma de muestras
disponible 24 horas 365 días.
Ponderación
C
NC NA
NECESARIO
NECESARIO
CONVENIENTE
27
Lugar de verificación
Estándar




Laboratorio Clínico
I.3.8.4 El laboratorio cuenta con
las condiciones y el equipo 
descrito en la NOM-178-SSA11998, para realizar su función.



Laboratorio Clínico

I.3.8.5 El laboratorio cuenta con
las condiciones y el equipo
descrito
en
la
NOM–087
SEMARNAT-SSA1-2002
como
apoyo para realizar sus funciones.

Laboratorio Clínico
28

I.3.8.6 El laboratorio cuenta con el
personal profesional y técnico
necesario para la realización de su 
función en todos los exámenes
que ofrece.
Verificar
Ponderación
Verificar el cumplimiento de la NOM
Verificar la capacidad resolutiva del laboratorio del
hospital comparando listado de estudios más
frecuentes con el equipo existente.
Cuenta con salas para toma de muestras, en su
caso también para pacientes pediátricos.
En las salas de tomas de muestras cuentan con
recipientes herméticos rígidos para instrumentos
punzo cortantes.
Botes para basura con bolsas plásticas rojas para INDISPENSABLE
depósito de torundas, gasas, que hayan tenido
contacto con sangre y/o material infecto
contagioso.
Botes para basura con bolsa plástica de color
diferente al rojo o amarillo, para basura municipal.
Verificar que todo el equipo se encuentre
funcionando en condiciones óptimas.
Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar
su mecanismo de verificación de calidad del equipo
del proveedor externo.
Cuentan con manuales de: seguridad e higiene
ocupacional y de procedimientos para el manejo de
residuos peligrosos biológico infecciosos.
INDISPENSABLE
Cuenta con personal de intendencia capacitado
para el manejo de residuos peligrosos biológico
infecciosos.
Verificar la existencia de un responsable por cada
turno para los 365 días.
Solicitar el listado de personal y verificar la
existencia de técnicos en todos los turnos los 365
días.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no INDISPENSABLE
tiene laboratorio propio, debe mostrar el convenio
de subrogación o contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional
del personal y la capacidad resolutiva del
proveedor.
C
NC NA
I.3.9 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGÍA E IMAGENOLOGÍA, PROPIO O SUBROGADO, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXÁMENES
NECESARIOS PARA SATISFACER LO QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES, EN LAS ESPECIALIDADES QUE
OFRECE.
Lugar de verificación
Estándar

Área de Radiología e
Imagen
Área de Radiología e
Imagen
Área de Radiología e
Imagen
I.3.9.1 Existe un lugar visible al
público que muestra las licencias
sanitarias requeridas para el
funcionamiento
del
gabinete, 
según los servicios que ofrece.
I.3.9.2 El gabinete cumple con la
NOM-146-SSA1-1996 sobre las
responsabilidades sanitarias del 
establecimiento de diagnóstico
con rayos X y la NOM-156-SSA1- 
1996 sobre los requisitos técnicos
para
las
instalaciones
en
establecimientos de diagnóstico
con rayos X.

I.3.9.3 El hospital ha determinado, 
con base en su frecuencia, los
exámenes necesarios para la
atención de sus pacientes.
Verificar
Existen las licencias y autorizaciones de
responsable de los servicios, están vigentes y a la
vista del usuario: artículos 198 y 199, de la Ley
General de Salud.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener una
copia de la licencia del proveedor contratado o
subrogado.
Ponderación
C
NC NA
NECESARIO
Existen evidencia documental de las verificaciones
sanitarias pertinentes.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener un
mecanismo para asegurarse de que el proveedor
contratado o subrogado cumple dicha NOM.
NECESARIO
Solicitar el listado de estudios más frecuentes, que
representen 80% de la demanda de servicios
imagenología.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no
tiene servicio de imagenología propio, debe mostrar
el convenio de subrogación o contrato del
proveedor donde se determinan los controles de
calidad requeridos para demostrar la calidad del
servicio y se definen los mecanismos de referencia
y toma de muestras disponible 24 horas 365 días.
CONVENIENTE
29
Lugar de verificación
Estándar



Área de Radiología e
Imagen
I.3.9.4 El gabinete cuenta con las 
condiciones y el equipo descrito
en las NOM-178-SSA1-1998 y
NOM-158-SSA1-1996.



Área de Radiología e
Imagen
Recursos Humanos
Área de Radiología e
Imagen
Área de Radiología e
Imagen
Lugar de verificación
30

I.3.9.5 El servicio de radiología e
imagen cuenta con el personal
profesional y técnico necesario
para la realización de su función 
en todos los exámenes que
ofrece.
I.3.9.6 El servicio de radiología e
imagen cuenta con un área y
equipo,
sala
de
rayos
X
convencional,
cuarto
oscuro,
negatoscopios y personal, al
menos un técnico en los tres
turnos, guardias real o imaginarias
según necesidades del hospital y
días festivos para las urgencias.
I.3.9.7 El servicio de radiología e
imagen cumple con la NOM-157SSA1-1996 para la protección y
seguridad
radiológica
de
empleados y pacientes.
Estándar





Verificar
Ponderación
Verificar el cumplimiento de las NOM
Verificar la capacidad resolutiva del gabinete del
hospital comparando listado de estudios más
frecuentes con el equipo existente.
Verificar que todo el equipo se encuentre
funcionando en condiciones óptimas.
Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar
su mecanismo de verificación de calidad del equipo
NECESARIO
e instalaciones del proveedor externo.
Si
el
gabinete
cuenta
con
tomografía
computarizada se verifica el cumplimiento de
resultados de control de calidad en la bitácora
correspondiente.
Si ofrece mamografía se verifica que el equipo sea
específico para efectuar estos estudios y de
reciente modelo.
Verificar la existencia de un responsable por cada
turno para los 365 días.
Solicitar el listado de personal y verificar la
existencia de técnicos en todos los turnos los 365
días.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no INDISPENSABLE
tiene gabinete de imagenología propio, debe
mostrar el convenio de subrogación o contrato del
proveedor donde se establecen los requisitos de
capacidad profesional del personal y la capacidad
resolutiva del proveedor.
Verificar la existencia de lo solicitado para el área
de urgencias.
Solicitar el listado de personal y verificar la
existencia de un técnico en todos los turnos los 365
días, en guardia real o imaginaria para atender las
urgencias.
NECESARIO
Observación de la utilización de dosímetros.
Verificación de la periodicidad de los registros de la
monitoría del personal ocupacionalmente expuesto.
Presentación de última publicación de las dosis.
NECESARIO
Verificar
Ponderación
C
NC NA
C
NC NA
Área de Radiología e
Imagen
I.3.9.8 En los servicios de
radiología e imagen, donde se
practiquen estudios invasivos o

bajo anestesia deben contar con
un
carro
de
paro
cardiorrespiratorio
con
el
medicamento y equipo en buenas
condiciones de funcionamiento.
El medicamento no se encuentra caducado, el
equipo se encuentra en buenas condiciones de
uso, su ubicación permite su rápida accesibilidad.
INDISPENSABLE
I.3.10 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO EN TODO EL HOSPITAL, QUE GARANTICE SU ÓPTIMO
FUNCIONAMIENTO.
Lugar de verificación
Estándar

Departamento de
Ingeniería Biomédica
Servicios Generales
Servicios Generales
Servicios Generales
Servicios Generales
I.3.10.1 Existe un servicio de
ingeniería biomédica, propio o
subrogado,
responsable
del

mantenimiento del equipo médico.
I.3.10.2 Existe un plan por escrito
para el mantenimiento preventivo
del equipo.
I.3.10.3 Se cumple el plan de
mantenimiento preventivo del
equipo.
I.3.10.4 Se cumple en tiempo el
mantenimiento
correctivo
de
equipo a partir de los lineamientos
establecidos por el proveedor.
I.3.10.5 Existe un programa de
reposición de equipo, donde se
establecen las prioridades por
área, especialidad o función.






Verificar
Verificar que el servicio de ingeniería biomédica
dentro del hospital cuenta al menos con un
Ingeniero biomédico.
Si el servicio es subrogado solicitar el contrato
vigente con el proveedor o proveedores.
Existe un inventario físico funcional del equipo.
Solicitar la bitácora de mantenimiento preventivo
del equipo.
Verificar el cumplimiento y el seguimiento de
recomendaciones de reparación y/o cambio de
equipo.
Solicitar el listado del equipo reportado para
reparación de los últimos tres meses.
Verificar que el tiempo establecido se haya
cumplido en el listado de reparaciones solicitadas.
Solicitar el programa del año próximo pasado y del
año en curso y verificar su cumplimiento.
Ponderación
C
NC NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
I.3.11 CONTAR CON QUIRÓFANOS EQUIPADOS PARA ATENDER CIRUGÍA MAYOR DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE
OFREZCA EL HOSPITAL.
Lugar de verificación
Quirófanos
Estándar
I.3.11.1 El equipo adicional
existente en quirófano con que 
cuenta el hospital se encuentra en
óptimas
condiciones
de
funcionamiento.
Verificar
Comparar el inventario adicional a la NOM con el
existente
en
buenas
condiciones
de
funcionamiento.
Ponderación
C
NC NA
CONVENIENTE
31
Lugar de verificación
Quirófanos y CEYE
Estándar
I.3.11.2 Todo el equipo del área 
de quirófano y CEYE tiene los
manuales de mantenimiento y 
funcionamiento entregados por el
proveedor del mismo.
Verificar
Los manuales existen y se encuentran en el área
donde se ubica el equipo.
El jefe del área conoce el contenido de los
manuales y puede demostrar que realiza acciones
para mantener el buen funcionamiento del equipo.
Ponderación
C
NC NA
C
NC NA
INDISPENSABLE
I.4. INSUMOS
I.4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MÉDICOS Y NO MÉDICOS.
Lugar de verificación
Estándar

Bodega central, de
radiología y de
laboratorios
Bodega central, de
radiología y de
laboratorios
Bodega central, de
radiología y de
laboratorios
Bodega central, de
radiología y de
laboratorios
32
I.4.1.1 Se cumple con las
especificaciones
de
almacenamiento de los insumos

médicos
señalados
por
el
fabricante y la regulación oficial.
I.4.1.2 Se cumple con las
especificaciones de los insumos
no médicos señalados por el
fabricante.
I.4.1.3 En los servicios de
laboratorio clínico, imagenología y
anatomopatología,
propios
y
subrogados, el hospital debe
asegurar que se cumplen con las
especificaciones
de
almacenamiento de los insumos
que han sido señalados por el
fabricante.
I.4.1.4
Existen
procesos
y
procedimientos de manejo de
inventarios que garantizan el
suministro de todos los insumos
médicos y no médicos de forma
programada.





Verificar
Visitar las áreas donde se almacenan los insumos
médicos y no médicos, tanto en bodega como en
hospitalización, laboratorios y gabinete de
imagenología.
Verificar que son lugares adecuados conforme a
las especificaciones de almacenamiento de los
insumos médicos señalados por el fabricante y la
regulación oficial.
Ponderación
CONVENIENTE
Verificar el cumplimiento de las especificaciones de
almacenamiento de los insumos no médicos
señalados por el fabricante.
CONVENIENTE
Verificar las áreas de almacén en cada uno de los
servicios señalados.
Solicitar el contrato del proveedor para verificar la
existencia de cláusulas que aseguren el adecuado
almacenamiento de insumos.
CONVENIENTE
Solicitar los documentos donde se describen los
procesos de abasto y manejo de inventarios.
El personal conoce los procedimientos descritos en
el manual.
INDISPENSABLE
Lugar de verificación
Bodega central, de
radiología y de
laboratorios,
Administración
Bodega central, de
radiología y de
laboratorios
Bodega central
Estándar

I.4.1.5 Existen fuentes alternas de
abasto para casos de emergencia

con nombre y teléfono para todo
tipo de insumos.

I.4.1.6 Existen procedimientos 
documentados para la eliminación
de insumos dados de baja.

I.4.1.7 Se garantiza la adquisición
y uso de equipos con sistema 
cerrado para la ministración de
soluciones,
medicamentos
o
hemoderivados.
Verificar
Ponderación
Solicitar los listados de fuentes alternas de abasto,
incluyen:
Proveedores
de
los
principales
insumos INDISPENSABLE
hospitalarios.
Nombre, dirección y teléfono de los mismos.
Verificar que el personal conoce los procedimientos
de eliminación de insumos inútiles.
NECESARIO
Solicitar la documentación de la última eliminación.
Verificar en los inventarios la adquisición y uso de
sistemas cerrados para la ministración de
soluciones.
C
NC NA
INDISPENSABLE
I.4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS
NECESIDADES DE HOSPITALIZACIÓN.
Lugar de verificación
Farmacia
Farmacia
Estándar
I.4.2.1 El hospital ha definido un 
inventario
mínimo
para
la
farmacia.


I.4.2.2 La farmacia cumple con el
inventario mínimo establecido.
I.4.2.3. En caso de que el
establecimiento no cuente con 
Subdirección o Jefatura
farmacia, deberá contar con un
de Enfermería
stock definido para los casos de
urgencias.
Verificar
Solicitar la definición del inventario mínimo para
farmacia.
Está actualizado al menos 6 meses antes.
Verificar la congruencia del inventario con los
requerimientos de los servicios que presta el
hospital con el movimiento de los últimos tres
meses.
Verificar el inventario y su congruencia con la
demanda de servicios que presta el hospital y su
movimiento de los últimos tres meses.
Ponderación
C
NC NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
I.4.3 CONTAR CON UN BANCO DE SANGRE O UN SERVICIO DE TRANSFUSIÓN AUTORIZADOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA
COMPETENTE, PROPIO O SUBROGADO Y CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE
HOSPITALIZACIÓN.
Lugar de verificación
Banco de sangre o
Servicio transfusión
Estándar
I.4.3.1 El hospital cuenta con el

inventario mínimo establecido por

la NOM-003 SSA2-1993.
Verificar
Solicitar la definición del inventario mínimo.
Está actualizado al menos 6 meses antes
Ponderación
C
NC NA
NECESARIO
33
Lugar de verificación
Banco de sangre o
Servicio transfusión,
Administración
Estándar



I.4.3.2 El hospital se asegura que 
el banco de sangre o servicio de
transfusión
cumpla
con
lo 
estipulado en el Reglamento de la
Ley General de Salud en Materia 
de Control Sanitario de la
Disposición de Órganos, Tejidos y 
Cadáveres de seres humanos,
para el manejo de Sangre y 
Hemoderivados.

Verificar
Licencia sanitaria vigente.
Nombramiento de responsable.
Registro de pruebas de compatibilidad.
En caso de no hacerlas el propio hospital, debe
comprobar quién se las hace.
Libro de registro de ingresos y egresos de unidades
de sangre y componentes.
Cuentan con recipientes rojos rígidos herméticos
para instrumentos punzo cortantes.
Cuenta con botes para basura con bolsas de
plástico translucido rojas y/o amarillas.
Cuenta con botes para basura municipal con bolsas
de plástico de color diferente al rojo y/o amarillo.
Cuenta con programa de control microbiológico
según lo establece la NOM-003-SSA2-1993.
Ponderación
C
NC NA
INDISPENSABLE
I.4.4 MANEJAR Y CONTROLAR LOS MEDICAMENTOS QUE SEAN O CONTENGAN ESTUPEFACIENTES O PSICOTRÓPICOS, DE ACUERDO
CON LAS DISPOSICIONES LEGALES Y ADMINISTRATIVAS APLICABLES.
Lugar de verificación
Estándar

Farmacia
I.4.4.1 El hospital asegura que la
farmacia
cumpla
con
la

normatividad oficial vigente para la
salud, para el manejo de

psicotrópicos y estupefacientes.
Farmacia,
Hospitalización y
Urgencias o Admisión
Continua
I.4.4.2 Existe un responsable del
control de estupefacientes y
sustancias psicotrópicas en el
establecimiento,
según
lo

establece el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de
Prestación de Servicios Médicos,
en su artículo 224 Fracción V.
Lugar de verificación
34
Estándar
Verificar
Ponderación
Verificar la existencia del permiso para utilizar
recetarios especiales con código de barras para
prescribir psicotrópicos.
Verificar la existencia del permiso de libros de
INDISPENSABLE
control de estupefacientes o psicotrópicos.
Verificar la existencia del permiso para compra y
venta de estupefacientes o psicotrópicos, si están a
la venta en la farmacia del hospital.
Verificar la existencia del documento y su vigencia.
Verificar
C
NC NA
C
NC NA
NECESARIO
Ponderación
Farmacia,
Hospitalización y
Urgencias o Admisión
Continua
Farmacia
I.4.4.3 Existe un responsable del
resguardo de los medicamentos
controlados para las áreas de
hospitalización donde se utilizan.
I.4.4.4 Existe un manual de
procedimientos para el suministro,
control
y
manejo
de
medicamentos controlados que
señala la conducta a seguir ante
cada situación y previene las
eventualidades de pérdida o falta
de registro.


Solicitar el nombramiento del responsable.
Verificar que el personal conoce a los responsables
de los medicamentos controlados.
NECESARIO

El manual contiene lo reseñado en la normatividad
y reglamentación de la Secretaría de Salud.
Indica
las
responsabilidades
ante
las
eventualidades de pérdida.
Establece los controles internos hospitalarios para
con los medicamentos controlados.
NECESARIO


I.5. EXPEDIENTE CLINICO
I.5.1 EXISTEN LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY GENERAL DE SALUD PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO Y
COMUNICACIÓN ENTRE EL HOSPITAL, LA AUTORIDAD SANITARIA Y LOS PACIENTES.
Lugar de verificación
Archivo clínico,
Hospitalización
Archivo clínico,
Hospitalización
Archivo clínico,
Hospitalización
Estándar
I.5.1.1 Existe un expediente clínico
con formatos estructurados para
cada uno de los tipos de notas
médicas, de enfermería, solicitud 
de estudios de diagnóstico,
historia
clínica
completa,
descripción
de
procedimiento
quirúrgico, resumen clínico y alta.
I.5.1.2 En el expediente se
archivan
las
cartas
de
consentimiento
informado,
firmadas por el paciente y/o
familiar que autoriza la práctica de

los
procedimientos
médico
quirúrgicos conforme al artículo 80
del reglamento de la Ley General
de Salud en materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica y
la NOM-168-SSA1-1998.
I.5.1.3 El expediente clínico se

resguarda durante un mínimo de 5
años.
Verificar
Ponderación
Verificar físicamente en archivo clínico y en
hospitalización.
INDISPENSABLE
Verificar físicamente en archivo clínico y en
hospitalización.
INDISPENSABLE
Verificar físicamente en archivo clínico y en
hospitalización.
CONVENIENTE
C
NC NA
35
Lugar de verificación
Archivo clínico,
Hospitalización
Hospitalización,
Farmacia o Archivo
Clínico
Estándar
I.5.1.4 El hospital cumple con la
expedición de certificados de
defunción y certificados de muerte

fetal conforme al Artículo 91 del
reglamento de la Ley General de
Salud en materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica.
I.5.1.5 Toda receta que se emite
dentro del hospital cumple con los 
requisitos señalados por el
Reglamento de la Ley General de 
Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica,
Artículo 64.
Verificar
Verificar físicamente en archivo clínico y en
hospitalización.
Ponderación
C
NC NA
NECESARIO
Verificar físicamente en archivo clínico y en
hospitalización.
Cada receta debe contener: nombre y firma del INDISPENSABLE
médico, número de cédula profesional, fecha de
expedición.
I.6. ATENCIÓN Y QUEJAS
I.6.1 EXISTE UN SERVICIO DE ORIENTACIÓN, ASESORIA Y RECEPCIÓN DE QUEJAS PARA USO DE LOS PACIENTES O FAMILIARES O
DEPARTAMENTO ENFOCADO AL CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MEDICA, ARTÍCULOS 19 FRACCIÓN III Y 29.
Lugar de verificación
Estándar


I.6.1.1 Existe un procedimiento de
Admisión hospitalaria o
orientación y asesoría para
módulo.

pacientes.



Admisión hospitalaria o
módulo.
I.6.1.2 Existe un procedimiento de

recepción de quejas de usuarios.


36
Verificar
Verificar que sea visible y accesible para los
usuarios.
Tiene personal asignado exclusivamente para esta
función.
Permanece abierto por lo menos durante el turno
matutino y vespertino.
Existe una guardia para fin de semana y días
festivos.
Verificar que sea visible y accesible para los usuarios.
Tiene personal asignado exclusivamente para esta
función.
Permanece abierto por lo menos durante el turno
matutino y vespertino.
Existe una guardia para fin de semana y días festivos.
Toda queja se registra en un formato específico.
Ponderación
NECESARIO
NECESARIO
C
NC NA
I.7. COMITÉS
I.7.1 EL HOSPITAL CUENTA CON LOS COMITÉS TÉCNICOS PARA DETECTAR Y RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN
REQUERIDOS POR LA LEGISLACIÓN VIGENTE.
Lugar de verificación
Dirección
Estándar
I.7.1.1. Se cuenta con un Comité
de Ética.
Verificar




Dirección
I.7.1.2. Se cuenta con el Comité
para la detección y control de 
infecciones nosocomiales.


Dirección
Dirección
I.7.1.3. El Comité de Infecciones

Intrahospitalarias, cuenta con la
información para obtener los

indicadores
de
infecciones
confirmadas por examen de
laboratorio.

I.7.1.4 Se cuenta con un Comité
de Seguridad y Atención Médica
en Caso de Desastre.

Ponderación
Se constata su existencia mediante acta constitutiva
y evidencia escrita de sesionar en forma
calendarizada.
NECESARIO
Se constata su existencia mediante acta constitutiva y
evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada.
El comité ha establecido guías para la detección,
clasificación, manejo y vigilancia de los casos de
infección intrahospitalaria.
Han elaborado protocolos para curación de heridas y
sistematizado su reporte.
Mantiene un registro, sistematizado, permanente y
actualizado de los reportes y confirmaciones de
infecciones intrahospitalarias.
El comité ha establecido las normas para el manejo de
pacientes con patologías altamente contagiosas o de
alto riesgo para las infecciones.
Cumplen con las técnicas de aislamiento y el uso de
los tarjetones correspondientes.
INDISPENSABLE
Cuentan
con
la
Unidad
de
Vigilancia
Epidemiológica Hospitalaria.
Cuentan con Manuales de procedimientos para la
Vigilancia
epidemiológica
de
infecciones
nososcomiales.
INDISPENSABLE
Se constata su existencia mediante acta
constitutiva y evidencia escrita de sesionar en
forma calendarizada.
Es posible confirmarlo verbalmente con sus
integrantes.
INDISPENSABLE
C
NC NA
37
Lugar de verificación
Estándar

Dirección
Dirección
Dirección
I.7.1.5 Se cuenta con un Comité
de Mortalidad.

I.7.1.6 El Comité de Mortalidad,
cuenta con la información para

obtener los indicadores por
servicio

I.7.1.7 Se cuenta con un Comité
de Expediente Clínico.

Verificar
Se constata su existencia mediante acta
constitutiva y evidencia escrita de sesionar en
forma calendarizada.
Es posible confirmarlo verbalmente con sus
integrantes.
Ponderación
Constatar en minutas.
NECESARIO
Se constata su existencia mediante acta
constitutiva y evidencia escrita de sesionar en
forma calendarizada.
Es posible confirmarlo verbalmente con sus
integrantes.
NECESARIO
C
NC NA
NECESARIO
I.8. ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS
I.8.1 EL HOSPITAL CUENTA CON LOS INSTRUMENTOS DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS PARA LOS MOTIVOS DE ATENCIÓN MÁS
FRECUENTES Y HA ESTANDARIZADO LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS, DE ENFERMERÍA Y TÉCNICOS OBLIGATORIOS EN CADA
SERVICIO QUE OFRECE.
Lugar de verificación
Estándar

Hospitalización
I.8.1.1 El hospital cuenta con
protocolos de atención, guías 
clínicas, algoritmos y normas
técnicas para los 10 motivos de 
egreso más frecuentes en los
últimos dos años calendario.

I.8.1.2 El hospital cuenta con los
Jefatura de enfermería, manuales
de
procedimientos
Hospitalización
técnicos de enfermería mínimos

para su desempeño.

38
Verificar
Solicitar las estadísticas de egresos de los últimos
dos años, verificar que los protocolos que se
presenten correspondan a los 10 diagnósticos de
egreso más frecuentes en hospitalización.
Solicitar los documentos que regulan la atención de
los 10 primeros motivos de egreso.
Los protocolos de atención deben contener:
valoración inicial, diagnóstico diferencial, estudios
de diagnóstico pertinentes, procedimientos, terapia
farmacológica, flujograma del paciente a través de
los servicios que requiere, tiempo de estancia,
requisitos para el alta y seguimiento en el hogar.
Solicitar los manuales de procedimientos técnicos
de enfermería según servicio, hospitalización,
neonatología y cuneros, obstetricia, cirugía, terapia
intensiva o intermedia, etc.
Contienen como mínimo: definición, descripción,
líneas de mando, flujograma.
Están accesibles al personal en cada área.
Ponderación
NECESARIO
NECESARIO
C
NC NA
Lugar de verificación
Estándar
Verificar
Solicitar los manuales de procedimientos técnicos y
de enfermería según servicio, hemodiálisis, diálisis,
inhaloterapia, radioterapia, etc.
 Contienen como mínimo: definición, descripción,
líneas de mando, flujograma.
 Están accesibles al personal en cada área.
 El personal los conoce y utiliza.
 Solicitar los manuales de procedimientos del área
de urgencias, éstos incluyen:
 Descripción de los procedimientos que pueden ser
realizados en el área de urgencias.
 Definición del personal autorizado para realizar
cada procedimiento.
Ponderación
C
NC NA

Servicios de
Rehabilitación
I.8.1.3 El hospital cuenta con los
manuales
de
procedimientos
técnicos de cada servicio de
diagnóstico,
tratamiento
y
rehabilitación que ofrece.
Urgencias o Admisión
Continua
I.8.1.4 Hay definición por escrito
de los procedimientos que pueden
ser realizados en el área de
urgencias o Admisión continua.
Trabajo Social o
Admisión hospitalaria
Dirección
I.8.1.5 Se cuenta con los
manuales
de
procedimientos
administrativos que definen el
ingreso, la permanencia y el alta
del paciente, así como la
definición de procedimientos para
requerir servicios de diagnóstico,
tratamiento
y/o rehabilitación,
propios o subrogados.
I.8.1.6 Contar con un Programa de
Mejora Continua de la Calidad,
documentado que acredita su
operación.




NECESARIO
NECESARIO
Manuales
para
ingreso,
egreso,
atención
domiciliaria, referencia-contrarreferencia, solicitud
de exámenes de diagnóstico o apoyos para el
tratamiento.
Contienen como mínimo: definición, descripción,
responsabilidad y líneas de mando, además de
flujograma.
NECESARIO
Verificar documento.
Verificar acciones implantadas.
NECESARIO
39
I.9. GOBIERNO
I.9.1 CONTAR CON UN DISEÑO ORGANIZACIONAL QUE FACILITE EL LOGRO DE LAS FUNCIONES HOSPITALARIAS CON LA MAYOR
COORDINACIÓN Y CONTROL. SE REQUIERE DE UN CUERPO DE GOBIERNO COMO ÓRGANO DE MAYOR JERARQUÍA QUE TENGA
REPRESENTACIÓN DE LAS ÁREAS CLAVE.
Lugar de verificación
Estándar

Dirección
I.9.1.1
El
diseño
de
la
organización está definido por
escrito y aprobado por las 
instancias correspondientes.


Dirección,
Recursos Humanos
I.9.1.2 La dirección médica del
hospital es responsabilidad de un
profesional calificado que cuenta

además
con
experiencia
y
capacitación administrativa.
I.9.1.3 La dirección administrativa
del hospital es responsabilidad de
Administración,
un profesional calificado que
Recursos Humanos
cuenta
con
experiencia
y
capacitación en administración de
hospitales.
I.9.1.4 Se incluye a la titular de
Dirección
enfermería en el Cuerpo de
Gobierno.
I.9.1.5 La jefatura de enfermería
del hospital es una enfermera(o)
titulada(o)
licenciada(o)
en
Jefatura de enfermería,
enfermería
o
enfermera(o)
Recursos Humanos
general, con especialidad en
administración
y/u
otra
especialidad.
40



Verificar
Solicitar el organigrama, éste permite identificar
líneas de mando y responsabilidades. Solicitar la
descripción y perfiles de puestos del cuerpo de
gobierno.
Solicitar el o los manuales generales de la
organización.
Verificar la aprobación correspondiente de todos
los documentos mencionados antes.
El director médico cuenta con estudios formales de
dirección y/o administración de servicios de salud
además de experiencia comprobada en puestos
directivos.
Los directivos de primer y segundo nivel jerárquico
preferentemente cuentan con estudios formales de
administración
además
de
experiencia
comprobada.
El
director
administrativo
tiene
formación
profesional en administración.
Cuenta con capacitación o formación en
administración de hospitales.
Tiene experiencia comprobada en administrar
servicios de salud.
Ponderación
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO

Verificar en actas de juntas de gobierno la
presencia de la titular de enfermería del hospital.
NECESARIO

El expediente del (la) jefa(e) de enfermería cuenta
con el título otorgado por institución reconocida.
NECESARIO
C
NC NA
Lugar de verificación
Hospitalización,
Recursos Humanos
Recursos Humanos
Estándar
I.9.1.6
En
las
cuatro
especialidades básicas existe un 
jefe de servicio o responsable
médico especialista certificado y
una
jefa
de
enfermería
especialista.
I.9.1.7 Todo jefe de servicio de
especialidad médica, debe estar

certificado y recertificado por el
Consejo de la especialidad

correspondiente y demostrar su
competencia a través del proceso
de “revisión de credenciales”.
Verificar
Ponderación
Solicitar nombramientos de los jefes de servicio o
responsables médicos de las cuatro especialidades
troncales y verificar que cuenten con la certificación
de la especialidad.
NECESARIO
En el expediente de cada jefe de servicio se
encuentra la documentación comprobatoria.
Existe evidencia de la revisión de experiencia y
credenciales.
NECESARIO
C
NC NA
41
NOTAS
42
NOTAS
43
NOTAS
44
NOTAS
45
NOTAS
46
NOTAS
47
NOTAS
48
Consejo de Salubridad General
Comisión para la Certificación de Establecimientos de Servicios de Salud
Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Solicitud de Inscripción para Establecimientos de Atención Médica Hospitalaria
FREM-0101
Nombre o razón social del establecimiento:
Domicilio:
Municipio /
Delegación (D. F.)
Entidad Federativa:
C. P. :
Registro Federal de contribuyentes:
H. General
Institución :
H. Especialidades
Instituto
Público:
Privado:
Clasificación:
Pública:
IMSS
ISSSTE
PEMEX
SEDENA
SEMAR
Especifique:
SSA
OTRA
Privada:
Número de camas censables:
Número de camas no censables:
Número de consultorios
Nombre del director:
Teléfono con
LADA:
Fax con LADA:
Correo elec.
Fax con LADA:
Correo elec:
Nombre del Representante legal:
Teléfono con
LADA:
Año de término
de la Vigencia:
No. de Licencia sanitaria:
Fecha de inicio de actividades:
día
mes
año
¿Actualmente alguna área del servico de salud se encuentra en ampliación, remodelación y/o adaptación?
Sí
No
Autentifico que toda la información presentada en esta Solicitud de Inscripción es verdadera, y en caso de que incurra en
falsedad de la misma, el Consejo de Salubridad General podrá suspender, en cualquier momento, el proceso de Certificación
del Establecimiento de Atención Médica referido en este documento.
Nombre y firma del Director del Establecimiento
Fecha de solicitud
Servicios
Directos de atención médica:
Propios
Subrogados
Consulta externa
Anestesiología
Hospitalización
Banco de sangre o
servicio de transfusión
Consulta externa
Farmacia
Hospitalización
Gabinete de
Consulta externa
electrodiagnóstico
Hospitalización
Imagenología
Consulta externa
Laboratorio clínico
Ginecobstetricia
Cirugía General
Medicina interna
Pediatría
Hospitalización
Urgencias o Admisión continua
Terapias
intensivas
Apoyo
diagnóstico
Propios
Subrogados
Propios
Subrogados
Medicina Nucelar
Neonatología
Adultos
Rehabilitación
Post-quirúgica
Tococirugía
Coronaria
Otros:
Pediátrica
Neonatal
Otros: como Cirugía pediátrica, Nefrología o alguna otra subespecialidad
Consulta externa
Hospitalización
Consulta externa
Hospitalización
Consulta externa
Hospitalización
Consulta externa
Hospitalización
Si / No
Número de
Hemodiálisis
Rehabilitación
Psiquiatría
Unidades
Salas
Camas
En caso de contar con Servicios de Hemodiálisis, Rehabilitación y Psiquiatría,
deberán requisitarse las listas de cotejo correspondientes. Dichos servicios serán
auditados en la etapa de Procesos y Resultados.
Administrativos
Administración
Cuenta con lo siguiente:
Complementarios
Subrogados
Sí
No
Informática médica,
archivo clínico y
bioestadística
Cocina
Enseñanza
Mantenimiento
Investigación
Conservación
Otros:
Máquinas
Lavanderia
Planta eléctrica
Seguridad y vigilancia
Ambulancias
Relaciones públicas
Orientación y quejas
Admisión
Limpieza
otros: