SANTA MONICA – MALIBU UNIFIED SCHOOL DISTRICT
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SANTA MONICA – MALIBU UNIFIED SCHOOL DISTRICT 1651 Sixteenth Street, Santa Monica, California, 90404-3891 – (310) 450-8338 Departamento de Servicios de Salud RECOMENDACIÓN PARA CUIDADO MÉDICO Escuela_____________________ Fecha______________________ Nombre: _______________________________________ es referido por ______________________________________________________________________ Último DT en record: _____________________ Enfermera: ___________________ Por Favor Regréselo a la Enfermera Escolar Para: Enfermera Escolar Fecha: _______________ ____________________________ Fue atendido(a) por _________________________ Nombre del Estudiante condición / diagnosis Y podría regresar a la escuela en la fecha: ______________________. Restricciones / Muletas u Otros Aparatos de Ayuda Actividad Física Restricta por ______________ Semanas, _____________ días Actividad Física no Restringida ______________ Muletas _______________________________ Tétano ________________________________ Si se necesita medicar durante el horario escolar, por favor complete la forma de orden de medicación. _______________________________ Nombre del Médico ______________________________ Firma del Médico _______________________________ Número de Teléfono del Médico HS 4E-2 Revisado 1/16/05
![DIP_PROGRAMA IV Jornada SMETICAE[1]](http://s2.studylib.es/store/data/006336523_1-79505cc3494b5237c91f3233235c4ba9-300x300.png)
