(M1O3)OPS/OMS, (Organización Panamericana de la Salud

Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
CAPÍTULO 2: LAS REDES INTEGRADAS
DE SERVICIOS DE SALUD
El concepto de servicios de salud integrales y sus
diferentes modalidades
(OFRQFHSWRGHVHUYLFLRVGHVDOXGLQWHJUDOHVQRHVQXHYRVLQHPEDUJRVXVLJQL¿FDGRSXHGH
WHQHUP~OWLSOHVLQWHUSUHWDFLRQHV\XVRV34)(35). Esta diversidad de interpretaciones explica en
SDUWH ODV GL¿FXOWDGHV SDUD FRPSUHQGHU VX VLJQL¿FDGR LQWHUFDPELDU H[SHULHQFLDV HODERUDU
propuestas para la acción, y evaluar los avances en la materia. En respuesta a esta situación,
OD206KDSURSXHVWRODVLJXLHQWHGH¿QLFLyQSUHOLPLQDUGHVHUYLFLRVGHVDOXGLQWHJUDOHV
³ODJHVWLyQ\SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGGHIRUPDWDOTXHODVSHUVRQDV
reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico,
WUDWDPLHQWRJHVWLyQGHHQIHUPHGDGHVUHKDELOLWDFLyQ\FXLGDGRVSDOLDWLYRV
DWUDYpVGHORVGLIHUHQWHVQLYHOHV\VLWLRVGHDWHQFLyQGHOVLVWHPDGHVDOXG
\GHDFXHUGRDVXVQHFHVLGDGHVDORODUJRGHOFXUVRGHYLGD´
)8(17
8(17(0RGL¿FDGRGH:+2,QWHJUDWHGKHDOWKVHUYLFHV±ZKDWDQGZK\"7HFKQLFDO%ULHI
7
1R
0D\
3RU RWUD SDUWH HO FRQFHSWR GH FRQWLQXLGDG GH OD DWHQFLyQ VH UH¿HUH D FRPR ODV SHUVRQDV
H[SHULPHQWDQHOQLYHOGHLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRV\SXHGHGH¿QLUVHFRPR
³HO JUDGR HQ TXH XQD VHULH GH HYHQWRV GLVFUHWRV GHO FXLGDGR GH OD VDOXG
VRQH[SHULPHQWDGRVSRUODVSHUVRQDVFRPRFRKHUHQWHV\FRQHFWDGRVHQWUH
VtHQHOWLHPSR\VRQFRQJUXHQWHVFRQVXVQHFHVLGDGHV\SUHIHUHQFLDVHQ
salud”.
)8(17
8(17(0RGL¿FDGRGH+DJHUW\-/5HLG5-)UHHPDQ*.6WDU¿HOG%$GDLU&(0F.HQGU\5
&RQWLQXLW\RIFDUHDPXOWLGLVFLSOLQDU\UHYLHZ
&RQWLQXLW\RIFDUHDPXOWLGLVFLSOLQDU\UHYLHZ%0-±
/DGH¿QLFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGLQWHJUDOHVHVEDVWDQWHDPSOLD\VHSXHGHH[SUHVDUSRUHMHPSOR
como un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado
29
Redes Integradas de Servicios de Salud
JUXSRSREODFLRQDOHMODHVWUDWHJLDGH$WHQFLyQ,QWHJUDGDDODV(QIHUPHGDGHV3UHYDOHQWHVGH
OD ,QIDQFLD$,(3, FRPR VLWLRV GH DWHQFLyQ PXOWLSURSyVLWR HM FOtQLFDV PXOWLSURSyVLWR FRPR
integración entre prestadoras y aseguradoras de salud (ej. HMO’s de los EUA); como integración
entre los servicios de salud del Ministerio de Salud y la Seguridad Social; y como integración
HQWUHGLVWLQWRVVHFWRUHVGHODHFRQRPtDHMFRPSOHPHQWDUHLGDGS~EOLFRSULYDGDFRRUGLQDFLyQ
con servicios sociales, etc.).
Por otra parte, la integración puede tener también distintas modalidades de integración tales
como la integración horizontal, la integración vertical, la integración real y la integración virtual
(ver tabla 2). En el Apéndice A de este documento se presentan otros términos adicionales
relacionados con el concepto de integración de servicios de salud.
Tabla 2. Conceptos de integración horizontal, vertical, real y virtual.
Concepto
'H¿QLFLyQ
Comentarios
La coordinación de las
IXQFLRQHVDFWLYLGDGHVR
XQLGDGHVRSHUDWLYDVTXH
HVWiQHQODPLVPDIDVHGHO
proceso de producción de
servicios.
Ejemplos de este tipo de integración son las
FRQVROLGDFLRQHVIXVLRQHV\VHUYLFLRVFRPSDUWLGRV
de un mismo nivel de atención.
Integración
vertical*
La coordinación de las
IXQFLRQHVDFWLYLGDGHVR
XQLGDGHVRSHUDWLYDVTXH
HVWiQHQGLVWLQWDVIDVHVGHO
proceso de producción de
servicios.
Ejemplos de este tipo de integración son los
vínculos de los hospitales con grupos médicos,
centros de cirugía ambulatoria y agencias de
cuidados en el hogar. Existe integración vertical
hacia adelante, es decir hacia el paciente o el
usuario, e integración vertical hacia atrás, es
decir hacia suministros tales como compañías de
HTXLSDPLHQWRPpGLFRHLQVXPRV$GHPiVH[LVWH
la posibilidad de la integración vertical con la
aseguradora de la salud.
Integración
real**
Es la integración mediante el
control y la propiedad directa
de todas las partes del
VLVWHPDSURSLHGDGXQL¿FDGD
de los activos).
Integración
virtual**
Integración a través de
relaciones, y no la propiedad
de los activos, como medio
para colaborar dentro de los
componentes de un sistema.
Integración
horizontal*
0RGDOLGDGTXHXWLOL]DFRQWUDWRVDFXHUGRVDOLDQ]DV
HVWUDWpJLFDVD¿OLDFLRQHVRIUDQTXLFLDVODVFXDOHV
³VLPXODQ´ORVEHQH¿FLRVGHODSURSLHGDGGHORV
activos. Este tipo de integración puede coexistir con
la propiedad de los activos.
)8(17
8(17(66KRUWHOO60$QGHUVRQ'$*LOOLHV550LWFKHOO-%0RUJDQ./%XLOGLQJLQWHJUDWHGV\VWHPV
WKHKRORJUDSKLFRUJDQL]DWLRQ+HDOWKFDUHIRUXPMRXUQDO6DWLQVN\0$7KHIRXQGDWLRQV
7
RILQWHJUDWHGFDUHIDFLQJWKHFKDOOHQJHVRIFKDQJH$PHULFDQ+RVSLWDO3XEOLVKLQJ,QF
30
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
Las Redes Integradas de Servicios de Salud
Las Redes Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de
Salud(36), o Sistemas Clínicamente Integrados (37), u Organizaciones Sanitarias Integradas (38),
SXHGHQGH¿QLUVHFRPR
³XQD UHG GH RUJDQL]DFLRQHV TXH SUHVWD R KDFH ORV DUUHJORV SDUD SUHVWDU
VHUYLFLRVGHVDOXGHTXLWDWLYRVHLQWHJUDOHVDXQDSREODFLyQGH¿QLGD\TXH
HVWiGLVSXHVWDDUHQGLUFXHQWDVSRUVXVUHVXOWDGRVFOtQLFRV\HFRQyPLFRV\
por el estado de salud de la población a la que sirve”
)8(17
8(17(0RGL¿FDGRGH6KRUWHOO60$QGHUVRQ'$*LOOLHV550LWFKHOO-%0RUJDQ./ %XLOGLQJLQWHJUDWHGV\VWHPVWKHKRORJUDSKLFRUJDQL]DWLRQ+HDOWKFDUH)RUXP-RXUQDO
±
En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. La mayoría de los sistemas
H[LVWHQWHVSXHGHQFODVL¿FDUVHGHDFXHUGRDWUHVFDWHJRUtDVJHQHUDOHVLVLVWHPDVTXHLQWHJUDQ
VRODPHQWHSHUVRQDOGHVDOXGLLVLVWHPDVTXHLQWHJUDQSHUVRQDOGHVDOXG\HVWDEOHFLPLHQWRVGH
VDOXG\LLLVLVWHPDVTXHLQWHJUDQSHUVRQDOGHVDOXGHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXG\DVHJXUDGRUDV
de la salud (39). También pueden haber redes locales (ej. redes de servicios municipales), redes
regionales (ej. redes de servicios provinciales) y redes de servicios nacionales (ej. redes de
UHIHUHQFLDQDFLRQDOHV
&RPR VH GHVSUHQGH GH OD GH¿QLFLyQ DQWHULRU ODV 5,66 QR UHTXLHUHQ TXH WRGRV ORV VHUYLFLRV
TXHODVFRPSRQHQVHDQGHSURSLHGDG~QLFD3RUHOFRQWUDULRDOJXQRVGHVXVVHUYLFLRVSXHGHQ
SUHVWDUVHSRUPHGLRGHXQDJDPDGHDUUHJORVFRQWUDFWXDOHVRDOLDQ]DVHVWUDWpJLFDVHQORTXHVH
ha denominado “integración virtual”. Esta característica de las RISS permite buscar opciones de
complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya sean
S~EOLFDVRSULYDGDV(OFRQFHSWRGH5,66SURYHHWDPELpQXQPDUFRGHWUDEDMRDGHFXDGRSDUD
ODFRODERUDFLyQHQWUHGLVWLQWRVSDtVHVDWUDYpVGHHVIXHU]RVWDOHVFRPRODFRPSOHPHQWDFLyQGH
VHUYLFLRVHQIURQWHUDVFRPXQHV\ORV³VHUYLFLRVFRPSDUWLGRV´GHODVLVODVSHTXHxDVGHO&DULEH
(ver caja 1).
31
Redes Integradas de Servicios de Salud
Caja 1. Los “Servicios Compartidos” de los países del Caribe.
Un caso especial de integración de servicios de salud corresponde al caso de
³VHUYLFLRVFRPSDUWLGRV´RVKDUHGVHUYLFHVHQLQJOpVTXHFRUUHVSRQGHDDUUHJORVGH
compra de servicios, particularmente del nivel terciario de atención, entre algunos
SDtVHV SHTXHxRV GHO &DULEH 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD KLVWyULFR ORV HVIXHU]RV GH
FRRSHUDFLyQHLQWHJUDFLyQHQHVWDUHJLyQKDQHVWDGRSUHVHQWHVGHVGH¿QDOHVGHO6LJOR
XIX, e incluyen la creación de la Asociación de Libre Comercio del Caribe en 1968
&$5,)7$\OD&RPXQLGDGGHO&DULEHHQ&$5,&207DPELpQH[LVWHQDFXHUGRV
de compra de servicios entre algunos países de la región (ej. Dominica compra
VHUYLFLRV D0DUWLQLTXH *XDGHORXSH%DUEDGRV \ORV(8$1RREVWDQWHORDQWHULRU
varios países de la región como Barbados y los Países del Caribe del Este (Anguilla,
Antigua y Barbuda, Islas Vírgenes Británicas, Dominica, Grenada, Montserrat, St.
.LWWV\1HYLV6W/XFLD\6W9LQFHQWFRQWLQ~DQLQWHUHVDGRVHQH[SDQGLUORVDFXHUGRV
GHLQWHUFDPELRVH[LVWHQWHV(QHVWHPDUFRORVDUJXPHQWRVDIDYRUGHORVVHUYLFLRV
compartidos corresponden a bajos tamaños poblacionales (ej. Montserrat cuenta
FRQ VRODPHQWH KDELWDQWHV HVFDVR GHVDUUROOR GH OD LQIUDHVWUXFWXUD GH VDOXG
UHVWULFFLRQHVSUHVXSXHVWDULDVSUR[LPLGDGJHRJUi¿FDH[LVWHQFLDGHEXHQRVYtQFXORV
GH WUDQVSRUWH HQWUH ODV LVODV \ SHU¿OHV HSLGHPLROyJLFRV \ GH VDOXG VLPLODUHV (Q HO
SDVDGRORVHVIXHU]RVHQHVWDPDWHULDKDQLQFOXLGRVHUYLFLRVGHFLUXJtD\DQHVWHVLD
medicina, obstetricia, ginecología y pediatría, psicología y salud mental, laboratorio,
UDGLRORJtD\PDQWHQLPLHQWRGHHTXLSRV(QODDFWXDOLGDGQHFHVLGDGHVLQVDWLVIHFKDV
incluyen también servicios de traumatología, neurocirugía, ortopedia, cirugía cardiaca,
cirugía pediátrica, oncología, laboratorio clínico y patología. Además, otras áreas
GH SRWHQFLDO FRODERUDFLyQ LQFOX\HQ HQIHUPHGDGHV FUyQLFDV VDOXG PHQWDO GLiOLVLV
rehabilitación, capacitación de personal de salud y base de datos compartidos.
)8(17
8(17(3RWWHU,UDG3OHQDU\SUHVHQWDWLRQ³6KDUHGVHUYLFHVLQWKH&DULEEHDQ&RXQWULHV´6XEUHJLRQDOFRQVXOWDWLRQ
3RWWHU
RQ3$+2:+2¶VLQWHJUDWHGGHOLYHU\V\VWHPVLQLWLDWLYH3:5(&&2I¿FH%ULGJHWRZQ%DUEDGRV2FWREHU
32
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
‘•„‡‡º…‹‘•†‡Žƒ•‡†‡•–‡‰”ƒ†ƒ•†‡‡”˜‹…‹‘•†‡
Salud
El nivel de investigación y evidencias en materia de integración de servicios de salud es todavía
limitado, particularmente en los países de bajos y medianos ingresos (40)(41). No obstante lo
DQWHULRUGLYHUVRVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHODV5,66SXGLHUDQPHMRUDUODDFFHVLELOLGDGGHOVLVWHPD
UHGXFLUODIUDJPHQWDFLyQGHOFXLGDGRDVLVWHQFLDOPHMRUDUODH¿FLHQFLDJOREDOGHOVLVWHPDHYLWDU
ODGXSOLFDFLyQGHLQIUDHVWUXFWXUD\VHUYLFLRVGLVPLQXLUORVFRVWRVGHSURGXFFLyQ\UHVSRQGHU
mejor a las necesidades y expectativas de las personas (42)(43)(44)(45)(46). La reducción de los
FRVWRVGHSURGXFFLyQVHREWHQGUtDDWUDYpVGHPHMRUDVHQODFRVWRHIHFWLYLGDGGHORVVHUYLFLRV
reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones en la utilización excesiva de
servicios y exámenes diagnósticos, disminuciones en los tiempos de estadía hospitalaria,
PHMRUtDVHQODVHFRQRPtDVGHHVFDOD\GHSURGXFFLyQFRQMXQWDDXPHQWRGHORVYRO~PHQHVGH
SURGXFFLyQ\DXPHQWRVHQODSURGXFWLYLGDGGHOVLVWHPD/RVDXPHQWRVGHORVYRO~PHQHVGH
producción se asocian a su vez con mejorías en la calidad de la atención. Además, las RISS
tenderían a mejorar el nivel de ajuste entre los recursos del sistema y las necesidades de salud
de la población a través de un mejor balance entre especialistas y generalistas (47). En términos
¿QDQFLHURVODVUHGHVLQWHJUDGDVVHGHVHPSHxDQPHMRUHQFXDQWRDPiUJHQHVRSHUDFLRQDOHV
WRWDOHVÀXMRVGHFDMDHLQJUHVRVWRWDOHVQHWRV48).
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRODFRQWLQXLGDGDVLVWHQFLDOVHDVRFLDUtDDPHMRUtDVHQODHIHFWLYLGDG
clínica, en la capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los servicios, y
HQODH¿FLHQFLDGHOVLVWHPDGHVDOXG49)(50)(51)(52)(53)(54). Estos hallazgos son consistentes con
SHVTXLVDVGHSHUFHSFLyQHQWUHJHVWRUHV\SUHVWDGRUHVGHVHUYLFLRVTXHVXJLHUHQXQDUHODFLyQ
SRVLWLYD HQWUH HO QLYHO GH LQWHJUDFLyQ \ OD HIHFWLYLGDG GHO VLVWHPD 55). Desde la perspectiva
GHOXVXDULRODV5,66IDFLOLWDUtDQHODFFHVRRSRUWXQRDVHUYLFLRVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
PHMRUDUtDQHODFFHVRDRWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQFXDQGRVRQUHTXHULGRVHYLWDUtDODGXSOLFDFLyQ
repetición innecesaria de historias clínicas, procedimientos diagnósticos y trámites burocráticos;
PHMRUDUtDQORVSURFHVRVGHGHFLVLyQFRPSDUWLGDHQWUHHOSUHVWDGRU\HOSDFLHQWH\IDFLOLWDUtDQ
ODLPSOHPHQWDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHDXWRFXLGDGR\VHJXLPLHQWRGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV56).
Independiente de los hallazgos anteriores, existe consenso entre los investigadores sobre
la necesidad de realizar más estudios para demostrar la causalidad entre la integración de
servicios de salud y su impacto a nivel clínico, a nivel de la salud poblacional y a nivel de la
VDWLVIDFFLyQGHORVXVXDULRV57).
33
Redes Integradas de Servicios de Salud
Un ejemplo claro de buenos resultados de sistemas integrados de servicios de salud lo
constituye Kaiser Permanente (KP). En enero de 2002, el British Medical Journal publicó una
FRPSDUDFLyQ GH .3 HQ &DOLIRUQLD \ HO 6HUYLFLR 1DFLRQDO GH 6DOXG %ULWiQLFR 1+6 (QWUH ORV
sorprendentes resultados del estudio, la comparación demostró lo siguiente: i) los miembros
de KP tuvieron unos servicios del primer nivel de atención más convenientes y completos y un
DFFHVRPiVUiSLGRDVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRVHLQJUHVRVKRVSLWDODULRVTXHHO1+6EULWiQLFR
ii) las tasas de hospitalización aguda ajustada a la edad en KP son un tercio de las del NHS
SDUD FRQGLFLRQHV WDOHV FRPR HQIHUPHGDG SXOPRQDU REVWUXFWLYD FUyQLFD FLUXJtD GH FDGHUD \
DFFLGHQWHFDUGLRYDVFXODUPLHQWUDVTXHHOUHQGLPLHQWRJHQHUDOGHOVLVWHPDHVPHMRU\LLL.3
FRQVLJXHHVWRVUHVXOWDGRVDWUDYpVGHXQXVRPiVH¿FLHQWHGHORVKRVSLWDOHVODLQWHJUDFLyQGH
VXVVHUYLFLRVGHVDOXG\ODXWLOL]DFLyQySWLPDGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ58).
34
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
CAPÍTULO 3: LOS ATRIBUTOS
ESENCIALES DE LAS
REDES INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD
Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir
XQ ~QLFR PRGHOR RUJDQL]DFLRQDO GH 5,66 GH KHFKR H[LVWHQ P~OWLSOHV PRGHORV SRVLEOHV (O
REMHWLYR GH SROtWLFD S~EOLFD HQWRQFHV HV DOFDQ]DU XQ GLVHxR TXH VDWLVIDJD ODV QHFHVLGDGHV
RUJDQL]DFLRQDOHVHVSHFt¿FDVGHFDGDVLVWHPD59). La autoridad sanitaria nacional desempeña
XQSDSHOIXQGDPHQWDOSDUDLQVWUXPHQWDUHVWDSROtWLFD\UHRULHQWDUORVVLVWHPDVGHVDOXGFRQ
base a los valores y principios de la APS (60). Para lo anterior, la autoridad sanitaria puede
HMHUFHUODVVLJXLHQWHVIXQFLRQHVDFRQGXFFLyQVHFWRULDOSRUHMHPSORIRUPXODFLyQGHSROtWLFDV
\ HYDOXDFLyQ GHO GHVHPSHxR GHO VLVWHPD E UHJXODFLyQ F PRGXODFLyQ GHO ¿QDQFLDPLHQWR
G YLJLODQFLD GHO DVHJXUDPLHQWR H HMHFXFLyQ GH ODV )XQFLRQHV (VHQFLDOHV GH 6DOXG 3~EOLFD
)(63\IDUPRQL]DFLyQGHODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG61).
No obstante la variedad de contextos señalados anteriormente, la experiencia acumulada en los
~OWLPRVDxRVLQGLFDTXHODV5,66UHTXLHUHQGHDOJXQRVDWULEXWRVHVHQFLDOHVSDUDVXDGHFXDGR
IXQFLRQDPLHQWR/RVDWULEXWRVGHODV5,66TXHVHSUHVHQWDQDFRQWLQXDFLyQDJUXSDGRVVHJ~Q
ámbito de abordaje (62 KDQ VLGR H[WUDtGRV GH XQD H[WHQVD UHYLVLyQ ELEOLRJUi¿FD \ GH ODV
diversas consultas realizadas como parte de la iniciativa.
35
Redes Integradas de Servicios de Salud
*Ui¿FR/LVWDGRGHDWULEXWRVHVHQFLDOHVGHODV5,66VHJ~QiPELWRGHDERUGDMH
)8(17
8(17((ODERUDFLyQSURSLD
36
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
Los atributos esenciales de las Redes Integradas de
Servicios de Salud
POBLACIÓN Y TERRITORIO A CARGO DEFINIDOS Y AMPLIO CONOCIMIENTO DE SUS
NECESIDADES Y PREFERENCIAS EN CUESTIONES DE SALUD, QUE DETERMINAN LA
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
/D IXQFLyQ SULQFLSDO GH ODV 5,66 HV SURYHHU VHUYLFLRV GH VDOXG LQWHJUDOHV D OD SREODFLyQ GH
IRUPDHTXLWDWLYDFRQHOREMHWLYRGHSURPRYHUSUHVHUYDU\RUHFXSHUDUODVDOXGGHODVSHUVRQDV
\GHODFRPXQLGDGHQJHQHUDO3DUDORJUDUORDQWHULRUODV5,66GHEHQVHUFDSDFHVGHLGHQWL¿FDU
FODUDPHQWHODVSREODFLRQHV\ODViUHDVJHRJUi¿FDVEDMRVXUHVSRQVDELOLGDG/DV5,66TXHVH
RUJDQL]DQVREUHODEDVHGHiUHDVJHRJUi¿FDVGH¿QLGDVWLHQHQXQDYHQWDMDFRPSDUDWLYDPD\RU
FRQ UHODFLyQ D ORV VLVWHPDV TXH QR VH RUJDQL]DQ VREUH XQD EDVH WHUULWRULDO SDUWLFXODUPHQWH
HQORTXHVHUH¿HUHDODSRVLELOLGDGGHLPSOHPHQWDUDFFLRQHVGHVDOXGS~EOLFD63), promover
acción inter-sectorial e intervenir en los determinantes sociales de la salud. El conocimiento
GHODSREODFLyQ\HOWHUULWRULRDFDUJRSHUPLWHHODERUDUSHU¿OHVGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHOD
población, en particular de los grupos más vulnerables, y de su entorno medioambiental. Para
ODUHFROHFFLyQGHGDWRVODV5,66FRRUGLQDQORVHVIXHU]RVGHE~VTXHGDGHLQIRUPDFLyQFRQOD
FRPXQLGDG \ FRQ RWURV RUJDQLVPRV S~EOLFRV \ SULYDGRV UHOHYDQWHV /D PHWD HV JHQHUDU XQD
EDVH GH GDWRV VREUH OD FRPXQLGDG FDSD] GH VHU DFWXDOL]DGD IDFLOLWDQGR DVt OD SODQL¿FDFLyQ
DFWXDO\IXWXUDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG,PSOLFDWDPELpQODFDSDFLGDGGHHODERUDUSUR\HFFLRQHV
VREUHODVQHFHVLGDGHVGHPDQGDV\RIHUWDIXWXUDGHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHLQFOX\HQHOQ~PHUR
FRPSRVLFLyQ \ GLVWULEXFLyQ GHO SHUVRQDO GH VDOXG UHFXUVRV ItVLFRV \ SURJUDPDV GH VDOXG
necesarios para cubrir las necesidades de salud de la población bajo su responsabilidad.
UNA EXTENSA RED DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE PRESTA SERVICIOS
DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, GESTIÓN DE
ENFERMEDADES, REHABILITACIÓN Y CUIDADOS PALIATIVOS, Y QUE INTEGRA
LOS PROGRAMAS FOCALIZADOS EN ENFERMEDADES, RIESGOS Y POBLACIONES
ESPECÍFICAS, LOS SERVICIOS DE SALUD DE LAS PERSONAS Y LOS SERVICIOS
DE SALUD PÚBLICA
Para lograr la prestación de servicios de salud integrales, las RISS cuentan con una amplia gama
GHHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGTXHLQFOX\HQFHQWURVDPEXODWRULRVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
FHQWURVGHHQIHUPHUtDKRVSLFLRVFXLGDGRVHQHOKRJDUFHQWURVDPEXODWRULRVHVSHFLDOL]DGRV
centros de rehabilitación y centros hospitalarios. Las RISS disponen de todos los niveles de
atención, proveen servicios electivos y de urgencia, y proporcionan cuidados agudos, de largo
SOD]R\SDOLDWLYRV'DGRTXHVXHQIRTXHSULQFLSDOHVPDQWHQHUDODSREODFLyQVDQDODV
37
Redes Integradas de Servicios de Salud
5,66VHSUHRFXSDQGHHQIDWL]DUODHQWUHJDGHVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD\GHSURPRFLyQGHOD
VDOXG/DV5,66SURFXUDQDVHJXUDUXQDGLVWULEXFLyQHTXLWDWLYDGHVXVXQLGDGHVRSHUDWLYDV\OD
SUR[LPLGDGJHRJUi¿FDDODSREODFLyQVHUYLGD,JXDOPHQWHODV5,66VHSUHRFXSDQSRUDWHQGHU
WDPDxRV SREODFLRQDOHV ySWLPRV SDUD IDFLOLWDU HO DFFHVR D ORV VHUYLFLRV HQ RIHUWD JDUDQWL]DU
HVWiQGDUHVGHFDOLGDGHQDTXHOORVVHUYLFLRVGHHVSHFLDOLGDGFX\RQLYHOGHFDOLGDGGHSHQGHGHO
volumen de entrega (por ejemplo cirugía cardiaca o transplante); y maximizar las economías
GHHVFDODSDUDODRSHUDFLyQGHODUHG)LQDOPHQWHODV5,66VHSUHRFXSDQGHLQWHJUDUHQWUHVt
ORVSURJUDPDVIRFDOL]DGRVHQHQIHUPHGDGHVULHVJRV\SREODFLRQHVHVSHFt¿FDV2; los servicios
de salud personales3 \ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD4. En situaciones donde los gestores
de servicios de salud no cuentan con todos los niveles de atención ni con todos los servicios
necesarios, la materialización de este atributo se puede lograr mediante la integración virtual
con proveedores de distinta naturaleza.
UN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIO QUE ABARCA A TODA LA
POBLACIÓN Y SIRVE COMO PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA, QUE INTEGRA Y
COORDINA LA ATENCIÓN DE SALUD, ADEMÁS DE SATISFACER LA MAYOR PARTE
DE LAS NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIÓN
(QXQD5,66HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQMXHJDXQSDSHOFODYHHQHOIXQFLRQDPLHQWRDGHFXDGR
GHODUHGFRPRXQWRGR(OSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQIXQFLRQDFRPRSXHUWDGHHQWUDGDDOVLVWHPD
\JDUDQWL]DHODFFHVRHTXLWDWLYRDVHUYLFLRVHVHQFLDOHVDWRGDODSREODFLyQ(VWHQLYHOSURYHH
cuidado integral capaz de resolver la mayoría de las necesidades y demandas de salud de la
SREODFLyQDODUJRGHOWLHPSR\GXUDQWHWRGRHOFXUVRGHYLGD(VHOFRPSRQHQWHGHODUHGTXH
GHVDUUROODORVYtQFXORVPiVSURIXQGRVFRQORVLQGLYLGXRVODVIDPLOLDV\ODFRPXQLGDG\FRQHO
UHVWRGHORVVHFWRUHVVRFLDOHVIDFLOLWDQGRDVtODSDUWLFLSDFLyQVRFLDO\ODDFFLyQLQWHUVHFWRULDO
El primer nivel de atención desempeña además un papel muy importante en la coordinación
GHO FRQWLQXR GH VHUYLFLRV \ GHO ÀXMR GH LQIRUPDFLyQ D WUDYpV GH WRGD OD UHG GH VHUYLFLRV VLQ
importar donde se ubica el sitio de atención. También es el nivel más crítico para lograr la
LQWHJUDFLyQRSHUDWLYDGHORVSURJUDPDVIRFDOL]DGRVHQHQIHUPHGDGHVULHVJRV\SREODFLRQHV
2
3
4
38
Llamados también programas verticales.
Servicios de salud personalesVHUH¿HUHDVHUYLFLRVGHVDOXGGLULJLGRVDOLQGLYLGXR,QFOX\HVHUYLFLRVGH
IRPHQWRSUHYHQFLyQGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRRSRUWXQRVJHVWLyQGHODHQIHUPHGDGUHKDELOLWDFLyQFXLGDGRV
paliativos, cuidados agudos y cuidados de largo plazo, entre otros.(OPS/OMS. “Análisis del sector salud, una
KHUUDPLHQWDSDUDYLDELOL]DUODIRUPXODFLyQGHSROtWLFDVOLQHDPLHQWRVPHWRGROyJLFRV´(GLFLyQHVSHFLDO1R
:DVKLQJWRQ'&)HEUHUR
Servicios de salud públicaVHUH¿HUHDVHUYLFLRVGHVDOXGGLULJLGRVDODSREODFLyQHQJHQHUDO,QFOX\H
análisis de situación de salud, vigilancia de la salud, promoción de la salud, servicios preventivos, control
GHHQIHUPHGDGHVWUDQVPLVLEOHVSURWHFFLyQ\VDQHDPLHQWRGHOPHGLRDPELHQWHSUHSDUDFLyQ\UHVSXHVWDD
GHVDVWUHV\VDOXGRFXSDFLRQDOHQWUHRWURV236/DVDOXGS~EOLFDHQODV$PpULFDVQXHYRVFRQFHSWRVDQiOLVLV
GHOGHVHPSHxR\EDVHVSDUDODDFFLyQ3XEOLFDFLyQFLHQWt¿FD\WpFQLFD1R:DVKLQJWRQ'&
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
HVSHFt¿FDVORVVHUYLFLRVGHVDOXGSHUVRQDOHV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD(QXQD5,66
el primer nivel no se limita a la provisión de los servicios de salud en los centros de salud.
El personal multidisciplinario de salud puede moverse a través de toda la red de servicios y
SURYHHU FXLGDGRV HQ GLIHUHQWHV VLWLRV WDOHV FRPR KRJDUHV HVFXHODV OXJDUHV GH WUDEDMR \ OD
comunidad en general. Del mismo modo, especialistas de distintas disciplinas pueden proveer
servicios de salud en este nivel de atención.
Caja 2. Fortalecimiento del primer nivel de atención con base territorial.
El caso del Municipio de Curitiba, Brasil
Curitiba es la capital del Estado de Paraná, localizada en la región sur de Brasil. La
ciudad tiene 1.8 millones de habitantes. Su tasa de crecimiento anual es de 2.1%.
/DLQIUDHVWUXFWXUDHQVDOXGLQFOX\HXQLGDGHVEiVLFDVGHVDOXGGHODVFXDOHV
VRQ RSHUDGDV SRU HTXLSRV GH VDOXG IDPLOLDU DJHQWHV FRPXQLWDULRV GH VDOXG
$&6\SURIHVLRQDOHVYLQFXODGRVDODVXQLGDGHVEiVLFDVGHDWHQFLyQFHQWURV
municipales de urgencias médicas; 8 unidades ambulatorias de especialidades; 1
laboratorio de análisis de muestras; y 24 hospitales contratados. La construcción
GH XQD EDVH WHUULWRULDO SDUD OD UHG GH DWHQFLyQ GH VDOXG LQFOX\H HO GRPLFLOLR TXH
FRUUHVSRQGH D OD XQLGDG UHVLGHQFLDO GH FDGD IDPLOLD OD PLFURiUHD HVSDFLR GH
DFWXDFLyQGHO$&6TXHFXEUHIDPLOLDVHQSURPHGLRHOiUHDGHUHVSRQVDELOLGDG
es decir el espacio de responsabilidad de cada unidad básica de salud y donde debe
GDUVHODDXWRVX¿FLHQFLDGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHOGLVWULWRVDQLWDULRHVSDFLRGH
PiVRPHQRVDPLOSHUVRQDVGRQGHVHGHEHRIHUWDUODDWHQFLyQVHFXQGDULD\
HOPXQLFLSLRGRQGHGHEHGDUVHODDXWRVX¿FLHQFLDGHODDWHQFLyQWHUFLDULD(OPXQLFLSLR
está dividido en 9 distritos sanitarios, en cada uno de ellos existe una autoridad
GLVWULWDOTXHDUWLFXODODVXQLGDGHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQGHVXWHUULWRULR(Q
se dio un salto de calidad cuando comenzó a implementarse el Programa de Salud
GHOD)DPLOLD36)FRQEDVHDORVVLJXLHQWHVSULQFLSLRVXQDYLVLyQDPSOLDGDGHOD
FRPXQLGDG DWHQFLyQ LQWHJUDO FRQWLQXD \ KXPDQL]DGD LQWHUVHFWRULDOLGDG OD IDPLOLD
FRPR Q~FOHR EiVLFR GH DERUGDMH GH OD DWHQFLyQ D OD SREODFLyQ \ OD FRPSHWHQFLD
39
Redes Integradas de Servicios de Salud
FOtQLFD&RQHODSR\RGHOD8QLYHUVLGDGGH7RURQWRIXHURQLQFRUSRUDGRVHQODSUiFWLFD
GHO36)LQVWUXPHQWRVGHDERUGDMHIDPLOLDUFRPRHOJHQRJUDPD\HOFXUVRGHYLGD(Q
HODxRHOGLVWULWRVDQLWDULRGH³%DLUUR1RYR´VHWUDQVIRUPyHQHOSULPHUGLVWULWR
VDQLWDULR GH VDOXG GH IDPLOLD DUWLFXODGR HQ UHG TXH LQFOXtD ORV HTXLSRV GH 36) OD
unidad de urgencia ambulatorial de 24 horas, el centro de especialidades médicas
DPEXODWRULDO \ HO KRVSLWDO GH DWHQFLyQ PDWHUQRLQIDQWLO &RPR FRPSOHPHQWR D OR
DQWHULRUOD6HFUHWDULD0XQLFLSDOIRUWDOHFLyORVSURFHGLPLHQWRVGHDWHQFLyQGRPLFLOLDULD
\GHVDUUROOyXQLGDGHVGHDWHQFLyQGHXUJHQFLDGHKRUDV3RU~OWLPRHQHODxR
la Secretaría Municipal de la Salud constituyó la Central de Atención al Usuario con
OD¿QDOLGDGGHFDQDOL]DUORVUHFODPRV\GHQXQFLDVRWRUJDULQIRUPDFLyQRULHQWDFLRQHV
\ UHFLELU VXJHUHQFLDV SDUD PHMRUDU ORV VHUYLFLRV (O DxR IXH LQWURGXFLGD XQD
HQFXHVWD UHJXODU VREUH VDWLVIDFFLyQ GH ORV XVXDULRV SRU YtD WHOHIyQLFD \ TXH
VH UHDOL]D GRV YHFHV SRU DxR (O UHVXOWDGR GH HVWD HQFXHVWD IRUPD SDUWH GH OD
evaluación de los prestadores con vistas al pago del incentivo por desempeño.
)8(17
8(17( 9
9LODoD 0HQGHV ( 5HGHV GH DWHQomR j VD~GH QR VLVWHPD ~QLFR GH VD~GH GR %UDVLO HVWXGR GH FDVR
DSUHVHQWDGRj236-XQKRGH
PRESTACIÓN DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN EL LUGAR MÁS APROPIADO,
QUE SE OFRECEN DE PREFERENCIA EN ENTORNOS EXTRA HOSPITALARIOS
(OGHVDUUROORGHODV5,66UHTXHULUiDMXVWHVFRQWLQXRVHQODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRPR
consecuencia de los cambios en las necesidades de salud de la población, en los niveles de
UHFXUVRVGHOVHFWRU\HQORVDYDQFHVHQPDWHULDGHFRQRFLPLHQWRVFLHQWt¿FRV\WHFQROyJLFRV
HQVDOXG&XLGDGRDSURSLDGRVHUH¿HUHHQWRQFHVDTXHODDWHQFLyQSUHVWDGDVHDMXVWDDODV
QHFHVLGDGHVFRPXQHVGHWRGDODSREODFLyQDTXHODDWHQFLyQVHDHIHFWLYD\EDVDGDHQORV
PHMRUHVGDWRVFLHQWt¿FRVGLVSRQLEOHVDTXHODVLQWHUYHQFLRQHVVRQVHJXUDV\TXHODVSHUVRQDV
QRVXIULUiQGDxRVRSHUMXLFLRVGHQLQJ~QWLSR\DTXHODVSULRULGDGHVUHVSHFWRDODDVLJQDFLyQ
\ RUJDQL]DFLyQ GH ORV UHFXUVRV VH HVWDEOHFHQ VHJ~Q FULWHULRV GH HTXLGDG \ GH H¿FLHQFLD
HFRQyPLFD SRU HMHPSOR FRVWRHIHFWLYLGDG (Q HVWH FRQWH[WR HV SUHIHULEOH SURSRUFLRQDU
servicios especializados en entornos extra-hospitalarios. Como resultado de lo anterior, las
5,66HVWiQSURSLFLDQGRSURFHVRVGHUHLQJHQLHUtDGHVXVKRVSLWDOHVTXHLQYROXFUDQSRUXQD
SDUWH OD DGRSFLyQ GH HVTXHPDV GH FLUXJtD DPEXODWRULD \ KRVSLWDO GH GtD HO GHVDUUROOR GH
cuidados en el hogar y la creación de centros ambulatorios de especialidad, hospicios y hogares
GHHQIHUPHUtD\SRURWUDSDUWHODIRFDOL]DFLyQGHOFXLGDGRLQWUDKRVSLWDODULRHQHOPDQHMRGH
SDFLHQWHVTXHUHTXLHUHQFXLGDGRDJXGRLQWHQVLYR
40
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
EXISTENCIA DE MECANISMOS DE COORDINACIÓN ASISTENCIAL A LO LARGO DE
TODO EL CONTINUO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
8QRGHORVGHVDItRVPiVJUDQGHVGHODV5,66HVJHVWLRQDUHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVP~OWLSOHV
\ FRPSOHMDV TXH ³FUX]DQ´ HO FRQWLQXR GH VHUYLFLRV \ TXH UHTXLHUHQ GH GLIHUHQWHV VLWLRV GH
tratamiento y rehabilitación. Al respecto, no existe una combinación ideal de mecanismos
GH FRRUGLQDFLyQ VLQR TXH pVWRV GHSHQGHUiQ GH FDGD VLWXDFLyQ HQ SDUWLFXODU \ HQ FRQFUHWR
del grado de incertidumbre, especialización e interdependencia de las tareas. En términos
JHQHUDOHV ODV VLWXDFLRQHV TXH UHTXLHUHQ GH PD\RUHV QLYHOHV GH FRRUGLQDFLyQ DVLVWHQFLDO VH
REVHUYDQHQSUREOHPDVGHVDOXGFRPSOHMRVTXHSUHVHQWDQXQHOHYDGRQLYHOGHLQFHUWLGXPEUH
H LQWHUGHSHQGHQFLDV \ SRU OR WDQWR UHTXLHUHQ GH PRGHORV GH FRSURYLVLyQ GH VHUYLFLRV /RV
instrumentos o mecanismos de coordinación tradicionalmente utilizados por las organizaciones
sanitarias se basan en la normalización de los procesos/resultados y la adaptación mutua.
Las guías de práctica clínica y los protocolos de atención son ejemplos de instrumentos de
coordinación basados en la normalización de los procesos. Este tipo de mecanismos pueden
XWLOL]DUVHH¿FD]PHQWHFXDQGRODVLQWHUGHSHQGHQFLDVHQWUHORVSURIHVLRQDOHVQRVRQHOHYDGDV
la variabilidad en la respuesta a las intervenciones médicas entre pacientes es mínima y la
SURJUDPDFLyQ GH OD DWHQFLyQ UHVXOWD IiFLO 3RU RWUD SDUWH OD DGDSWDFLyQ PXWXD HV GHFLU OD
FRRUGLQDFLyQ GHO WUDEDMR PHGLDQWH PHFDQLVPRV GH FRRUGLQDFLyQ RUJiQLFRV TXH IDYRUHFHQ OD
FRPXQLFDFLyQ HQWUH SURIHVLRQDOHV TXH LQWHUYLHQHQ HQ XQ PLVPR SURFHVR DVLVWHQFLDO HV PiV
H¿FD]SDUDFRRUGLQDUODDWHQFLyQGHSUREOHPDVGHVDOXGFRPSOHMRVTXHSUHVHQWDQXQHOHYDGR
QLYHOGHLQFHUWLGXPEUHHLQWHUGHSHQGHQFLDV(MHPSORVGHHVWD~OWLPDIRUPDGHFRRUGLQDFLyQVRQ
los grupos de trabajo interdisciplinarios, los diseños organizacionales matriciales y la gestión
de casos (64).
41
Redes Integradas de Servicios de Salud
Caja 3. Desarrollo de mecanismos de coordinación asistencial.
El Caso de la Red Integrada Badalona Serveis Assistencials
S.A., Cataluña, España.
Badalona Serveis Assistenciales (BSA) es en la actualidad una sociedad anónima, de
WLWXODULGDGHQWHUDPHQWHPXQLFLSDOTXHQDFHDSULQFLSLRVGHORVDxRVFRQODIXVLyQGH
una entidad gestora hospitalaria (Hospital Municipal de Badalona S.A.), una gestora
de centros del primer nivel de atención (Badalona Gestió Assistencial SL) y un centro
VRFLRVDQLWDULR PXQLFLSDO &HQWUH (O &DUPH 6$ %6$ RIUHFH FREHUWXUD VDQLWDULD D
230.000 habitantes de la comarca del Barcelonés Norte, entorno urbano próximo
a Barcelona, a través de 1 hospital de agudos de 121 camas, 7 áreas básicas de
salud (donde prestan primer nivel de atención a través de 8 centros), un centro sociosanitario de 210 camas y un servicio integral de atención domiciliaria. La asignación
SREODFLRQDOHVJHRJUi¿FDHQ&DWDOXxDHOFRPSUDGRUS~EOLFR±&DW6DOXW¿QDQFLDHO
acceso universal a toda la población catalana). En el mismo territorio reciben apoyo
GHXQKRVSLWDOGHDOWDFRPSOHMLGDGGHFDPDVGHUHIHUHQFLDSDUDWRGRHOWHUULWRULR
norte de la provincia de Barcelona -800.000 personas-) y otros 4 centros del primer
QLYHOGHDWHQFLyQJHVWLRQDGRVWRGRVHOORVSRURWUDHQWLGDGS~EOLFD,QVWLWXWR&DWDOiQ
GHOD6DOXG6XRUJDQL]DFLyQDVLVWHQFLDOVHEDVDHQXQDUHGGHVHUYLFLRVTXHRIUHFH
atención coordinada a través de un continuo de prestaciones llevadas a cabo por
XQDVSHUVRQDVHPSOHDGDV6HGH¿QHFRPRXQDUHGFRQLQWHJUDFLyQUHDO\FRQ
producción total -abarca primer nivel de atención (AP), especializada (AE), socioVDQLWDULD $66 \ GRPLFLOLDULD $' DVLVWHQFLDO \ VRFLDO HQ OD TXH VH HVWDEOHFH XQ
PRGHOR GH FRSURYLVLyQ UHVSRQVDELOLGDG PXWXD HQWUH SURIHVLRQDOHV GH GLIHUHQWHV
niveles). BSA emplea diversos instrumentos y estrategias de coordinación. Utiliza
la normalización de procesos a través de guías de práctica clínica comunes; tiene
HVWDEOHFLGRV ORV FULWHULRV \ FLUFXLWRV GH UHIHUHQFLD \ FRQWUDUUHIHUHQFLD HQWUH WRGRV
sus niveles y para todas las especialidades; realiza sesiones compartidas entre AP
y AE; y realizan visitas de AE en los centros de AP. También tienen mecanismos de
DGDSWDFLyQ PXWXD D WUDYpV GHO FRUUHR HOHFWUyQLFR FRQ LGHQWL¿FDFLyQ SHUVRQDO SDUD
WRGRV ORV SURIHVLRQDOHV \ OD ¿JXUD GHO GLUHFWLYR LQWHJUDGRU DGMXQWR D OD JHUHQFLD
42
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
3HURVLQGXGDHOPD\RUIDFLOLWDGRUGHFRQWLQXLGDGGHODRUJDQL]DFLyQHVVXVLVWHPD
GH LQIRUPDFLyQ YHUWLFDO %6$ WLHQH XQD LQWUDQHW FRQ DxRV GH H[SHULHQFLD TXH
resuelve la agregación de datos clínicos y administrativos a través de una historia
FOtQLFDFRPSDUWLGDTXHUH~QHODKLVWRULDFOtQLFDHOHFWUyQLFDGH$3GH$(\GH$66\
atención domiciliaria, accesible desde todos los puntos de la red así como desde el
GRPLFLOLRGHORVSDFLHQWHVDWHQGLGRV\TXHFRPSDUWHQHOVHUYLFLRGHUDGLRGLDJQyVWLFR
por imagen digital y el laboratorio. La intranet corporativa es además un instrumento
de ayuda a la toma de decisiones (disponibilidad de protocolos y guías clínicas),
a la gestión del conocimiento (conocimiento compartido) y a la traducción de los
REMHWLYRV HVWUDWpJLFRV HQ ÀXMR DGHFXDGR GH SDFLHQWHV YLVLyQ GH ORV FLUFXLWRV GH
derivación más próximos al domicilio del paciente). La disponibilidad de todos los
GDWRVFOtQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHQHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQSHUPLWHODHODERUDFLyQ
GH FXDGURV GH PDQGR LQWHJUDO GH DFFHVR SDUD WRGRV ORV SURIHVLRQDOHV FRQ
DFWXDOL]DFLyQGLDULDGHORVGDWRV7RGRVORVVHUYLFLRVGLVSRQHQGHLQIRUPDFLyQVREUH
DFWLYLGDG DVLVWHQFLDO FRQVXPR GH UHFXUVRV LQIRUPDFLyQ HFRQyPLFD \ GH UHFXUVRV
KXPDQRVRLQIRUPDFLyQFXDOLWDWLYDLQGLFDGRUHVFOtQLFRVGHH[FHOHQFLDDWLHPSRUHDO
)8(17
8(17( &XQLOOHUD 5 &DVR GH 5HG ,QWHJUDGD %DGDORQD 6HUYHLV $VVLVWHQFLDOHV 6$ %6$ %DGDORQD &DWDOXxD
(VSDxD%DUFHORQDGHRFWXEUHGH
ATENCIÓN DE SALUD CENTRADA EN LA PERSONA, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD,
TENIENDO EN CUENTA LAS PARTICULARIDADES CULTURALES Y DE GÉNERO, Y LOS
NIVELES DE DIVERSIDAD DE LA POBLACIÓN
/DV5,66VHFDUDFWHUL]DQSRUEULQGDUXQDDWHQFLyQGHVDOXGFHQWUDGDHQODSHUVRQDODIDPLOLD
\ OD FRPXQLGDGWHUULWRULR (O FXLGDGR FHQWUDGR HQ OD SHUVRQD VLJQL¿FD TXH HVWH VH HQIRFD HQ
OD³SHUVRQDFRPRXQWRGR´HVGHFLUHOFXLGDGRFRQVLGHUDODVGLPHQVLRQHVItVLFDVPHQWDOHV
HPRFLRQDOHV\VRFLDOHVGHODSHUVRQDDORODUJRGHWRGRVXFXUVRGHYLGD/RDQWHULRUVLJQL¿FD
WDPELpQTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGLQFRUSRUDQORVHQIRTXHVLQWHUFXOWXUDOHV\GHJpQHURHQHO
FXLGDGRGHODVDOXG,PSOLFDHOJUDGRGHFRQRFLPLHQWRTXHHOSHUVRQDOGHVDOXGWLHQHVREUH
ODSHUVRQDTXHHOFXLGDGRVHDGDSWHDODVQHFHVLGDGHVHVSHFt¿FDVGHODSHUVRQDTXHKD\D
HPSDWtD UHVSHWR \ FRQ¿DQ]D \ TXH HO SURFHVR GH GHFLVLyQ FOtQLFD VHD FRPSDUWLGR HQWUH HO
proveedor y la persona (656LJQL¿FDIDFXOWDUDODVSHUVRQDVSDUDTXHJHVWLRQHQPHMRUVXVDOXG
mediante estrategias tales como la educación para la salud, el autocuidado y la autogestión
GHODHQIHUPHGDG(OFXLGDGRFHQWUDGRHQODSHUVRQDVHYLQFXODWDPELpQDOHQIRTXHFHQWUDGR
en los derechos (y en ocasiones deberes) de las personas o pacientes con respecto a la
43
Redes Integradas de Servicios de Salud
atención sanitaria, el cual ha sido plasmado en algunos países en las denominadas “Cartas
GH ORV 3DFLHQWHV´ 3RU RWUD SDUWH HO HQIRTXH IDPLOLDU \ FRPXQLWDULR VLJQL¿FD TXH HO FXLGDGR
DERUGD ORV SUREOHPDV GHO LQGLYLGXR HQ HO FRQWH[WR GH VXV FLUFXQVWDQFLDV IDPLOLDUHV GH VXV
redes sociales y culturales, y de las circunstancias en las cuales las personas viven y trabajan.
3RU~OWLPRVLJQL¿FDWDPELpQTXHODVIDPLOLDV\ODVFRPXQLGDGHVVRQHQVtPLVPDVUHFHSWRUDV
y en ocasiones prestadoras de servicios de salud (ej. cuidados en el hogar), respetando las
GLYHUVLGDGHV GH JpQHUR FXOWXUDOHV pWQLFDV \ GH RWUR WLSR TXH SXGLHUDQ H[LVWLU GHQWUR GH OD
comunidad.
UN SISTEMA DE GOBERNANZA ÚNICO PARA TODA LA RED
Las dimensiones de la gobernanza son el control, la estructura, la composición y el
IXQFLRQDPLHQWR (O FRQWURO VH UH¿HUH DO JUDGR GH FHQWUDOL]DFLyQ GHO JRELHUQR TXH SXHGH
YDULDU GHVGH XQ yUJDQR GH JRELHUQR ~QLFR JRELHUQR FRUSRUDWLYR KDVWD P~OWLSOHV yUJDQRV
GHVFHQWUDOL]DGRV TXH GHVHPSHxDQ GLVWLQWDV IXQFLRQHV \ WLHQHQ GLVWLQWDV UHVSRQVDELOLGDGHV
/RVPLHPEURVGHOGLUHFWRULRGH¿QHQODFRPSRVLFLyQGHOyUJDQRGHJRELHUQRTXHSXHGHLQFOXLU
UHSUHVHQWDQWHV GH ODV FRPXQLGDGHV \ GH ODV XQLGDGHV RSHUDWLYDV TXH LQWHJUDQ OD UHG /D
FRPSOHMLGDGGHOJRELHUQRGHODV5,66UHTXHULUiODSUHVHQFLDGHPLHPEURVFRQJUDQGHGLFDFLyQ
\XQDSUHSDUDFLyQHVSHFt¿FD/DVUHVSRQVDELOLGDGHVGHOJRELHUQRLQFOX\HQIRUPXODUORV¿QHV
de la organización, es decir la misión, visión y objetivos estratégicos de la red; coordinar a los
GLIHUHQWHVyUJDQRVGHJRELHUQRGHODVHQWLGDGHVTXHFRPSRQHQODUHGDVHJXUDUTXHODYLVLyQ
PLVLyQREMHWLYRV\HVWUDWHJLDVVHDQFRQVLVWHQWHVDWUDYpVGHWRGDODUHGDVHJXUDUTXHODUHG
alcance un nivel de desempeño óptimo a través del monitoreo y evaluación de los resultados y
ORVSURFHVRVGHODUHGQRUPDOL]DUODVIXQFLRQHVFOtQLFDV\DGPLQLVWUDWLYDVGHODUHGDVHJXUDUXQD
¿QDQFLDFLyQDGHFXDGDSDUDODUHG\DVXPLUODHIHFWLYLGDGGHOGHVHPSHxRSURSLRFRPRyUJDQRGH
gobierno (663RU~OWLPRHQSDtVHVTXHGHSHQGHQDOWDPHQWHGH¿QDQFLDPLHQWRH[WHUQRSRU
HMHPSOR LQVWLWXFLRQHV ¿QDQFLHUDV \R GRQDQWHV H[WHUQRV OD IXQFLyQ GH JREHUQDQ]D GHEHUi
incluir también la capacidad de conducir y alinear la cooperación internacional buscando el
GHVDUUROORGHODV5,66FRPRDOWHUQDWLYDSUHIHULGDSDUDODRUJDQL]DFLyQJHVWLyQ\SUHVWDFLyQGH
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGEXVFDQGRODLQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVIRFDOL]DGRVHQHQIHUPHGDGHV
ULHVJRV\SREODFLRQHVHVSHFt¿FDVGHQWURGHOVLVWHPDGHVDOXG
44
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
PARTICIPACIÓN SOCIAL AMPLIA
Las RISS desarrollan las capacidades de las comunidades para convertirse en socios activos
en la gobernanza y la evaluación del desempeño de la red. La participación social puede tener
GLVWLQWRV QLYHOHV GH H[SUHVLyQ ORV TXH VXFHVLYDPHQWH FRUUHVSRQGHQ D L HO LQWHUFDPELR GH
LQIRUPDFLyQ HV GHFLU SURSRUFLRQDU LQIRUPDFLyQ HTXLOLEUDGD D ODV SHUVRQDV TXH ODV D\XGH D
entender el problema, las alternativas, las oportunidades y/o las soluciones; ii) la consulta,
HV GHFLU REWHQHU UHWURDOLPHQWDFLyQ GH ODV FRPXQLGDGHV DIHFWDGDV FRQ UHODFLyQ DO DQiOLVLV
alternativas y/o decisiones; iii) el involucramiento, es decir trabajar directamente con las
FRPXQLGDGHVDWUDYpVGHXQSURFHVRTXHDVHJXUHTXHODVLQTXLHWXGHV\DVSLUDFLRQHVGHOS~EOLFR
sean consistentemente entendidas y consideradas; iv) la colaboración, es decir asociarse
FRQODVFRPXQLGDGHVDIHFWDGDVHQFDGDDVSHFWRGHODVGHFLVLRQHVLQFOXLGRHOGHVDUUROORGH
DOWHUQDWLYDV\ODLGHQWL¿FDFLyQGHODVROXFLyQSUHIHULGD\¿QDOPHQWHYHOHPSRGHUDPLHQWRHV
GHFLUDVHJXUDUTXHODVFRPXQLGDGHVWHQJDQFRPSOHWRFRQWUROVREUHODVGHFLVLRQHVFODYHVTXH
DIHFWDQVXELHQHVWDU67).
ACCIÓN INTERSECTORIAL Y ABORDAJE DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Y
LA EQUIDAD EN SALUD
Las RISS desarrollan vínculos con otros sectores para abordar los determinantes más “distales”
GHODVDOXG\ODHTXLGDGHQVDOXG/DDFFLyQLQWHUVHFWRULDOSXHGHLQFOXLUODFRODERUDFLyQFRQHO
VHFWRUS~EOLFRFRQHOVHFWRUSULYDGR\FRQRUJDQL]DFLRQHVFLYLOHVWDOHVFRPRODVRUJDQL]DFLRQHV
comunitarias, las organizaciones no-gubernamentales y las organizaciones de carácter
religioso. La acción intersectorial puede incluir la colaboración con los sectores de educación,
trabajo, vivienda, alimentos, ambiente, agua y saneamiento y protección social, entre otros.
([LVWHQYDULRVQLYHOHVGHLQWHJUDFLyQGHQWURGHODVDFFLRQHVLQWHUVHFWRULDOHVODVTXHYDQGHVGH
XQVLPSOHLQWHUFDPELRGHLQIRUPDFLyQSDUDHYLWDUSURJUDPDFLRQHVTXHHQWUDQHQFRQÀLFWRFRQ
RWURVVHFWRUHVSDVDQGRSRUODFRRUGLQDFLyQKDVWDORJUDUODLQWHJUDFLyQGHSROtWLFDVS~EOLFDV
saludables con el objetivo de lograr una mayor armonización y sinergia entre los distintos
VHFWRUHV GH OD HFRQRPtD 3DUD VHU H[LWRVRV HQ OD FRODERUDFLyQ LQWHUVHFWRULDO VH UHTXLHUHQ
niveles crecientes de competencias técnicas, habilidades gerenciales y valores compartidos
HQWUHORVVHFWRUHVTXHVHGHVHDQLQWHJUDU/DFRRUGLQDFLyQFRQRWURVVHUYLFLRVVHSXHGHGDU
mediante la participación en consejos consultivos, comités permanentes y grupos de trabajo
intersectoriales, entre otros.
45
Redes Integradas de Servicios de Salud
GESTIÓN INTEGRADA DE LOS SISTEMAS DE APOYO CLÍNICO, ADMINISTRATIVO Y
LOGÍSTICO
/RVDUUHJORVGHJHVWLyQGHODUHGGHSHQGHUiQGHVXWDPDxRSREODFLyQFXELHUWDiUHDJHRJUi¿FD
FXELHUWDIXHU]DGHWUDEDMRHPSOHDGDHWF\QLYHOGHFRPSOHMLGDGWLSRGHHVWDEOHFLPLHQWRVGH
VDOXG H[LVWHQFLD GH FHQWURV GH UHIHUHQFLD QDFLRQDOHV R UHJLRQDOHV H[LVWHQFLD GH IXQFLRQHV
GRFHQWHVRGHLQYHVWLJDFLyQHWF/DV5,66GHJUDQWDPDxR\PD\RUFRPSOHMLGDGUHTXLHUHQ
GLVHxRV RUJDQL]DFLRQDOHV PiV UH¿QDGRV TXH EXVFDQ OD GHOHJDFLyQ GHO SRGHU GH GHFLVLyQ \
la coordinación organizacional. Los cambios de gestión incluyen el traspaso de gestión de
GHSDUWDPHQWRVLQGLYLGXDOHVDHTXLSRVPXOWLGLVFLSOLQDULRVUHVSRQVDEOHVGHJHVWLRQDUVHUYLFLRV
HVSHFt¿FRV D WUDYpV GHO FRQWLQXR GH VHUYLFLRV SURSLFLDQGR OD FUHDFLyQ GH HVWUXFWXUDV
organizacionales matriciales y líneas de servicio clínico (68). Las RISS desarrollan además
sistemas de garantía/mejoramiento continuo de la calidad de la atención con el objetivo
de promover una cultura de excelencia clínica a través de toda la red. Por otra parte, las
5,66EXVFDQFHQWUDOL]DUHLQWHJUDUODVIXQFLRQHVGHDSR\RFOtQLFRSRUHMHPSORVHUYLFLRVGH
laboratorio clínico y radiología) y de compra, almacenamiento y entrega de medicamentos e
LQVXPRVPpGLFRVSDUDSURPRYHUODH¿FLHQFLDJOREDOGHODUHGDOPLVPRWLHPSRTXHLPSOHPHQWDQ
mecanismos de gestión y evaluación de tecnologías médicas para racionalizar la incorporación
GHpVWDV)LQDOPHQWHODV5,66EXVFDQFRPSDUWLUORVVLVWHPDVGHDSR\RORJtVWLFRWDOHVFRPRHO
sistema de transporte sanitario y las centrales de regulación de citas médicas.
RECURSOS HUMANOS SUFICIENTES, COMPETENTES, COMPROMETIDOS Y VALORADOS
POR LA RED
distribución y competencias de estos recursos humanos se traducen directamente en la
disponibilidad de servicios apropiados para cubrir las necesidades de la población y el
WHUULWRULR (Q HVWH VHQWLGR OD GH¿QLFLyQ GH OD FRPSRVLFLyQ GH ORV HTXLSRV EiVLFRV GH VDOXG
FRQUHODFLyQDODFREHUWXUDJHRJUi¿FDDVLJQDGDHVLQGLVSHQVDEOH\HVHOUHIHUHQWHEDVHSDUD
ODSODQL¿FDFLyQ\GRWDFLyQGHOUHFXUVRKXPDQRGHODUHG'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOPDQHMR
de personal, las RISS examinan el papel del personal de la salud desde la perspectiva de la
VDOXGS~EOLFD\ODUHVSXHVWDFOtQLFDDVtFRPRGHVGHXQDSHUVSHFWLYDGHHVWUXFWXUD\JHVWLyQ
RUJDQL]DFLRQDO/DV5,66UHTXLHUHQXQFRQMXQWRGHKDELOLGDGHV\OtQHDVGHUHVSRQVDELOLGDGHV
GLVWLQWDVDODVUHTXHULGDVSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXGWUDGLFLRQDOHV6HQHFHVLWDQQXHYRVSXHVWRV
(por ejemplo, directores de integración clínica, planeación y desarrollo de red), además de
nuevas competencias (por ejemplo, abordaje sistémico, negociación y resolución de
46
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
FRQÀLFWRVWUDEDMRHQHTXLSRPHMRUDPLHQWRFRQWLQXRGHODFDOLGDG\JHVWLyQGHUHGHV(QXQD
5,66 OD PH]FOD GH FRPSHWHQFLDV SXHGH REWHQHUVH PHGLDQWH HO HPSOHR GH GLIHUHQWHV WLSRV
GH SURIHVLRQDOHV WUDEDMDQGR HQ XQD PLVPD WDUHD HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQDULRV R PHGLDQWH OD
DVLJQDFLyQGHP~OWLSOHVWDUHDVDXQLQGLYLGXRHVSHFt¿FRWUDEDMDGRUPXOWLSURSyVLWR/DV5,66
UHTXLHUHQODHODERUDFLyQGHXQSODQGHGHVDUUROORRUJDQL]DFLRQDOSDUDORJUDUODVWUDQVIRUPDFLRQHV
deseadas y de procesos sistemáticos de educación permanente para ajustar las competencias
GHORVHTXLSRVGHWUDEDMR(QXQVHQWLGRPiVDPSOLRODV5,66UHTXLHUHQGHSROtWLFDVQDFLRQDOHV
GH IRUPDFLyQ \ JHVWLyQ GH UHFXUVRV KXPDQRV TXH VHDQ FRPSDWLEOHV FRQ ODV QHFHVLGDGHV
GHO WUDEDMR HQ UHG 3RU ~OWLPR OD FXOWXUD RUJDQL]DFLRQDO HV RWUR GH ORV IDFWRUHV EiVLFRV TXH
LQÀX\HHQODFRRUGLQDFLyQDOLQWHULRUGHODRUJDQL]DFLyQ/DFXOWXUDFRQWULEX\HDODFRRUGLQDFLyQ
DVLVWHQFLDOSRUVHUXQHOHPHQWRGHFRKHVLyQ\GHLGHQWL¿FDFLyQHQWUHORVPLHPEURVTXHWUDEDMDQ
en la organización, especialmente si promueve valores y actitudes de colaboración, trabajo en
HTXLSR\RULHQWDFLyQKDFLDUHVXOWDGRV
SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO QUE VINCULA A TODOS LOS MIEMBROS
DE LA RED, CON DESGLOSE DE LOS DATOS POR SEXO, EDAD, LUGAR DE
RESIDENCIA, ORIGEN ÉTNICO Y OTRAS VARIABLES PERTINENTES
(OVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQGHOD5,66GHEHSURYHHUXQDJUDQYDULHGDGGHGDWRVSDUDVDWLVIDFHU
ODVQHFHVLGDGHVGHLQIRUPDFLyQGHWRGRVORVPLHPEURVGHODUHG7RGDVODVXQLGDGHVRSHUDWLYDV
D¿OLDGDV D OD UHG GHEHQ HVWDU YLQFXODGDV FRQ HO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ D~Q FXDQGR FDGD
XQLGDG RSHUDWLYD XVH SRUFLRQHV GLIHUHQWHV GH OD EDVH GH GDWRV GHO VLVWHPD (O VLVWHPD GH
LQIRUPDFLyQGHEHVHUFRQVLVWHQWHFRQODPLVLyQ\HOSODQHVWUDWpJLFRGHODUHG\GHEHSURSRUFLRQDU
LQIRUPDFLyQVREUHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODSREODFLyQVHUYLGDLQFOXLGDLQIRUPDFLyQVREUHORV
GHWHUPLQDQWHVGHODVDOXGODGHPDQGD\ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVLQIRUPDFLyQRSHUDFLRQDO
sobre la trayectoria del paciente independiente del sitio de atención (admisión, alta, derivación);
LQIRUPDFLyQFOtQLFDLQIRUPDFLyQVREUHODVDWLVIDFFLyQGHORVXVXDULRVHLQIRUPDFLyQHFRQyPLFD
IDFWXUDFLyQWLSRGHD¿OLDFLyQFRVWRVHWF3RURWUDSDUWHDOJXQRVGHORVHOHPHQWRVEiVLFRV
TXH HO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ GHEH SRVHHU VRQ XQ VLVWHPD GH LQWHJUDFLyQ GH DSOLFDFLRQHV
TXHYLQFXOHORVGLIHUHQWHVVLVWHPDVGHQWURGHODUHGXQLGHQWL¿FDGRUFRP~Q\~QLFRSDUDFDGD
SHUVRQDSDFLHQWHXQDGH¿QLFLyQFRP~QGHWpUPLQRV\GH¿QLFLRQHVGHHVWiQGDUHV\XQDEDVH
GHGDWRVDFFHVLEOHSDUDWRGRVORVPLHPEURVGHODUHGTXHSUHVHUYHODFRQ¿GHQFLDOLGDGGHOD
LQIRUPDFLyQ69).
47
Redes Integradas de Servicios de Salud
Caja 4. La importancia de los sistemas de información integrados.
El caso de Kaiser Permanente, U.S.A.
Kaiser Permanente (KP) es el mayor sistema de atención sanitaria integrada sin
¿QHVGHOXFURQRJXEHUQDPHQWDOHQORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFD)XQFLRQDHQ
nueve estados y en el Distrito de Columbia y cuenta con 8,7 millones de miembros,
PpGLFRV\HPSOHDGRV3RVHH\DGPLQLVWUDHGL¿FLRVGHFRQVXOWDV
médicas (para la atención ambulatoria) y 32 centros médicos (hospitales con atención
DPEXODWRULD(Q&DOLIRUQLDORVFHQWURVPpGLFRVRIUHFHQ³XQDYHQWDQD~QLFD´SDUDOD
PD\RUtDGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDOHVDPEXODWRULRVIDUPDFLDUDGLRORJtDODERUDWRULR
cirugía y otros procedimientos, y los centros de educación para la salud. Esta coORFDOL]DFLyQHVXQVLPSOHPHFDQLVPRGHLQWHJUDFLyQTXHSURPXHYHODDGKHUHQFLDGHO
paciente y aumenta las oportunidades de los médicos del primer nivel de atención
SDUDFRPXQLFDUVH\FRQVXOWDUFRQHVSHFLDOLVWDVSHUVRQDOKRVSLWDODULRIDUPDFpXWLFRV
etc. KP no es una entidad jurídica real, es más bien un nombre paraguas para
WUHV HQWLGDGHV TXH RSHUDQ GH IRUPD LQWHJUDGD HO 3ODQ GH 6DOXG GH OD )XQGDFLyQ
.DLVHU 36). *UXSRV 0pGLFRV 3HUPDQHQWH *03 \ +RVSLWDOHV GH OD )XQGDFLyQ
.DLVHU+)./DH[FOXVLYLGDGPXWXDHVXQDFDUDFWHUtVWLFDFODYHTXHVXVWHQWDHVWDV
UHODFLRQHV(VWRVLJQL¿FDTXHORV*03QRSUDFWLFDQODPHGLFLQDIXHUDGH.3'HOPLVPR
PRGRHO36).QRFRQWUDWDGLUHFWDPHQWHFRQRWURVJUXSRVPpGLFRV/DFRQWUDWDFLyQ
GHORVVHUYLFLRVPpGLFRVQHFHVDULRVVHUHDOL]DSRUORVJUXSRVPpGLFRV36).\*03
comparten los incentivos para mantener sanos a los miembros y controlar los costos
de la atención. Desde 2003, KP se ha embarcado en un viaje para convertirse en
HOOtGHUPXQGLDOHQWHFQRORJtDGHODLQIRUPDFLyQPHGLDQWHODLQWHJUDFLyQWRWDOGHVXV
sistemas y dando a los miembros acceso a muchas características en línea. Se
ha puesto en marcha KP HealthConnect, un sistema seguro de datos electrónicos
QDFLRQDO TXH HQOD]D WRGRV ORV DVSHFWRV GH OD DWHQFLyQ 3DUD ORV SURYHHGRUHV HO
sistema: i) se convierte en la comunicación y la herramienta de mensajería entre los
TXH FXLGDQ GH ORV SDFLHQWHV RUGHQDU ODV SUXHEDV R PHGLFDPHQWRV \ OD UHFHSFLyQ
de resultados; ii) incorpora herramientas de apoyo para la toma de decisiones,
WDOHVFRPRJXtDVGHSUiFWLFD FOtQLFDUHFRPHQGDFLRQHV GHIiUPDFRV\DOHUWDV SDUD
48
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
SUXHEDVDWUDVDGDVRH[iPHQHVSUHYHQWLYRVLLLRIUHFHKHUUDPLHQWDVGHJHVWLyQGHOD
SREODFLyQFRPRORVUHJLVWURVGHODVSHUVRQDVFRQGLDEHWHVDVPD\HQIHUPHGDGHV
GHOFRUD]yQ\LYSURYHHLQIRUPDFLyQVR¿VWLFDGDSDUDODLQYHVWLJDFLyQ\HYDOXDFLyQ
GH GHVHPSHxR LQFOX\HQGR FRPHQWDULRV SDUD ORV GLVWLQWRV SURIHVLRQDOHV \ HTXLSRV
3RU RWUR ODGR .3 +HDOWK&RQQHFW RIUHFH D ORV PLHPEURV \ SDFLHQWHV L DFFHVR HQ
OtQHD D VX KLVWRULDO PpGLFR \ UHVXOWDGRV GH SUXHEDV LQIRUPDFLyQ GH HGXFDFLyQ HQ
VDOXG FLWDV UHQRYDFLyQ GH SUHVFULSFLyQ H LQFOXVR LQIRUPDFLyQ VREUH HOHJLELOLGDG
\ EHQH¿FLRV LL OD RSRUWXQLGDG GH HQYLDU HPDLOV D VX PpGLFR \ LLL HYDOXDFLRQHV
GH VDOXG HQ OtQHD H LQIRUPDFLyQ SHUVRQDOL]DGD VREUH VX HVWDGR GH VDOXG
)8(17
8(17(3RUWHU0.HOORJ0.DLVHU3HUPDQHQWHXQDH[SHULHQFLDHQDWHQFLyQVDQLWDULDLQWHJUDGDHVWXGLRGHFDVR
5HYLVWDGH,QQRYDFLyQ6DQLWDULD\$WHQFLyQ,QWHJUDGD9RO1www.risai.org
www.risai.org
GESTIÓN BASADA EN RESULTADOS
/D*HVWLyQ%DVDGDHQ5HVXOWDGRV*%5FRUUHVSRQGHDXQDHVWUDWHJLDRHQIRTXHSRUHOFXDO
XQD RUJDQL]DFLyQ DVHJXUD TXH VXV SURFHVRV SURGXFWRV \ VHUYLFLRV FRQWULEX\HQ DO ORJUR GH
UHVXOWDGRV FODUDPHQWH GH¿QLGRV /D *%5 SURYHH XQ PDUFR FRKHUHQWH SDUD OD SODQL¿FDFLyQ \
la gestión estratégica a través de mejoras en las oportunidades de aprendizaje y rendición
GHFXHQWDVGHWRGRVORVDFWRUHVTXHFRQIRUPDQODV5,66WDOHVFRPRSUHVWDGRUHVJHVWRUHV
aseguradoras y decisores de política. Corresponde también a una estrategia de gestión amplia
RULHQWDGDDORJUDUFDPELRVLPSRUWDQWHVHQODIRUPDHQTXHODVLQVWLWXFLRQHVRSHUDQFRQPHMRUDV
HQ HO GHVHPSHxR \ HO ORJUR GH UHVXOWDGRV FRPR VX RULHQWDFLyQ FHQWUDO DO GH¿QLU UHVXOWDGRV
esperados realistas, monitoreando y evaluando el progreso hacia el logro de los resultados
esperados, integrando las lecciones aprendidas dentro de las decisiones de gestión y reportando
el desempeño (70). El monitoreo y la evaluación del desempeño de las RISS presenta grandes
GHVDItRVWpFQLFRVFRPRVRQODQHFHVLGDGGHXQHQIRTXHVLVWpPLFRGHHYDOXDFLyQGL¿FXOWDGHV
PHWRGROyJLFDV LQKHUHQWHV DO HQIRTXH VLVWpPLFR \ OD HVFDVD GLVSRQLELOLGDG \ FRPSDUDELOLGDG
GH GDWRV 3RU ~OWLPR HV LPSRUWDQWH TXH ODV 5,66 UHDOLFHQ LQYHVWLJDFLRQHV RSHUDWLYDV FRQ
¿QHV GLYHUVRV WDOHV FRPR SHUIHFFLRQDU HO GLDJQyVWLFR GH OD VLWXDFLyQ GH VDOXG R FRQWULEXLU D
las evaluaciones de desempeño y resultados de la red. Para realizar lo anterior, las RISS
pueden desarrollar capacidades propias y/o contratar servicios con entidades especializadas
en investigación.
49
Redes Integradas de Servicios de Salud
FINANCIAMIENTO ADECUADO E INCENTIVOS FINANCIEROS ALINEADOS CON LAS
METAS DE LA RED
/DV5,66LPSOHPHQWDQXQVLVWHPDGHLQFHQWLYRV\UHQGLFLyQGHFXHQWDVTXHEXVFDSURPRYHU
la integración de la red como un todo, el tratamiento de los problemas de salud en el lugar
más apropiado del continuo asistencial, y la promoción y preservación de la salud de las
personas y del medioambiente. Para ello, el sistema de asignación de recursos debe permitir
UHVSRQVDELOL]DU D FDGD XQLGDG RSHUDWLYD² KRVSLWDOHV HTXLSRV GHO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ
HWF²WDQWRGHORVFRVWRVGLUHFWRVFRPRGHORVFRVWRVTXHJHQHUDVREUHHOUHVWRGHODUHG/D
LQWHJUDFLyQGHOSUHVXSXHVWR\VXHODERUDFLyQDSDUWLUGHORVREMHWLYRVJOREDOHVODÀH[LELOLGDG
HQODPRYLOLGDGGHORVUHFXUVRVHFRQyPLFRV\KXPDQRVGHQWURGHODUHG\ODWUDQVIHUHQFLDGH
ODFDSDFLGDGGHFRPSUDDODVXQLGDGHVRSHUDWLYDVVRQDOJXQDVGHODVPHGLGDVPiVHIHFWLYDV
SDUDORJUDUODH¿FLHQFLDJOREDOGHODUHG/RVVLVWHPDVGHSDJRWUDGLFLRQDOHVTXHVHDSOLFDQGH
manera independiente para cada establecimiento y nivel asistencial (por ejemplo, el pago por
acto, pago por servicio o pago por presupuesto) desincentivan la coordinación entre los niveles
asistenciales (71). En respuesta a lo anterior, las RISS han ido introduciendo mecanismos de
DVLJQDFLyQGHUHFXUVRVHLQFHQWLYRV¿QDQFLHURVTXHEXVFDQIRPHQWDUODFRRUGLQDFLyQHQWUHORV
proveedores de servicios y el abordaje del problema de salud en el lugar más apropiado dentro
del continuo asistencial como por ejemplo el pago per cápita ajustado por riesgo (72).
$FRQWLQXDFLyQVHSUHVHQWDXQD¿JXUDHVTXHPiWLFDTXHUHSUHVHQWDODVUHODFLRQHVH[LVWHQWHV
entre los atributos esenciales de las RISS mencionados anteriormente.
50
)8(17
8(17((ODERUDFLyQSURSLD
)LJXUD5HSUHVHQWDFLyQJUi¿FDGHORVDWULEXWRVHVHQFLDOHVGHODV5,66
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
51
Redes Integradas de Servicios de Salud
Evaluando la progresión hacia Redes Integradas de
Servicios de Salud: desde la fragmentación absoluta
hasta las redes integradas
La integración de los servicios de salud debe ser vista como un proceso evolutivo y continuo en
el tiempo. Cada realidad de servicios de salud presenta sus propios problemas de integración
D OD OX] GH ORV DWULEXWRV SODQWHDGRV DQWHULRUPHQWH 'HO PLVPR PRGR \ FRPR IXH GLVFXWLGR
SUHYLDPHQWHHQHO&DStWXORODVFDXVDVGHODIUDJPHQWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGVRQ
P~OWLSOHV\YDUtDQGHXQDUHDOLGDGDRWUD
A continuación se presenta una propuesta de progresión en el tiempo, desde una situación
KLSRWpWLFDGHDEVROXWDIUDJPHQWDFLyQGHORVVHUYLFLRVKDVWDXQDVLWXDFLyQKLSRWpWLFDGHDEVROXWD
integración, basada en los atributos señalados anteriormente. Como se podrá apreciar, en la
UHDOLGDGQLQJ~QVLVWHPDFRUUHVSRQGHWRWDOPHQWHDXQWLSRSDUWLFXODUGHUHG,,,R,,,/RPiV
SUREDEOH HV TXH OD UHG GH VHUYLFLRV GH FDGD SDtV VH SXHGD XELFDU HQ GLVWLQWRV QLYHOHV GH
integración de acuerdo a los avances de cada atributo en particular, existiendo la posibilidad
GHTXHHQXQDPLVPDUHGFRH[LVWDQGLVWLQWRVDWULEXWRVHQGLVWLQWRVQLYHOHVGHSURJUHVLyQ/D
XWLOLGDGGHODWDEODGHSURJUHVLyQHVSRGHULGHQWL¿FDUHQHOFRQWH[WRGHOWRWDOGHDWULEXWRVGHXQD
5,66ORVDWULEXWRVTXHUHTXLHUHQGHPD\RUSULRULGDGGHLQWHUYHQFLyQYHUWDEOD
52
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas
Tabla 3. Evaluando la progresión hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde
la fragmentación absoluta hasta las redes integradas.
Nivel de progresión de los atributos que conforman
las Redes Integradas de Servicios de Salud
Ambito de
abordaje
Atributo esencial
II
Red
parcialmente
integrada
III
Red integrada
Sin población/
territorio a
cargo
Población/territorio
DFDUJRGH¿QLGRV
pero con escaso
conocimiento de
sus necesidades en
salud
Población/territorio
DFDUJRGH¿QLGRV\
amplio conocimiento
de sus necesidades
en salud, las cuales
GHWHUPLQDQODRIHUWD
de servicios de salud
2IHUWDGH
servicios
Inexistente,
muy limitada o
restringida al
primer nivel de
atención
Comprende todos
o la mayoría de
niveles de atención,
pero con gran
predominio de
servicios de salud
personales
Una extensa red de
establecimientos de
VDOXGTXHFRPSUHQGH
todos los niveles de
DWHQFLyQ\TXHSURYHH
e integra tanto los
servicios de salud
personales como los
GHVDOXGS~EOLFD
3. Primer nivel de
atención
Predominio
de programas
YHUWLFDOHVTXH
IXQFLRQDQ
HQIRUPD
desintegrada
$FW~DFRPRSXHUWD
de entrada al
sistema pero con
muy baja capacidad
de resolución e
integración de
servicios
$FW~DFRPRSXHUWDGH
entrada al sistema,
integra y coordina el
cuidado asistencial,
y resuelve la mayoría
de las necesidades de
salud de la población
Acceso
desregulado a
especialistas
Acceso regulado
a la atención
especializada pero
de predominio
hospitalario
Prestación
de servicios
especializados se
GDQSUHIHUHQWHPHQWH
en ambientes extrahospitalarios
5. Coordinación
asistencial
No hay
coordinación
asistencial
Existencia de
mecanismos de
coordinación
asistencial, pero
TXHQRFXEUHQWRGR
el continuo del
cuidado de la salud
Existencia de
mecanismos de
coordinación
asistencial a lo largo
de todo el continuo
del cuidado de la
salud
)RFRGHFXLGDGR
Centrado en la
HQIHUPHGDG
Centrado en el
individuo
Centrado en la
SHUVRQDODIDPLOLD\OD
comunidad/territorio
1. Población y
territorio
Modelo
asistencial
I
Red
fragmentada
4. Atención
especializada
53
Redes Integradas de Servicios de Salud
Nivel de progresión de los atributos que conforman
las Redes Integradas de Servicios de Salud
Ambito de
abordaje
Gobernanza
y estrategia
Atributo esencial
I
Red
fragmentada
II
Red
parcialmente
integrada
7. Gobernanza
1RKD\IXQFLyQ
clara de
gobernanza
0~OWLSOHVLQVWDQFLDV
GHJREHUQDQ]DTXH
IXQFLRQDQHQIRUPD
independiente unas
de otras
Un sistema de
JREHUQDQ]D~QLFR
para toda la red
8. Participación
No hay
instancias de
participación
social
Las instancias de
participación son
limitadas
Participación social
amplia
9. Intersectorialidad
No hay
vínculos con
otros sectores
Existen vínculos
con otros sectores
sociales
Acción intersectorial
mas allá de los
sectores sociales
Gestión
de apoyo
desintegrada
Gestión de
apoyo clínica
integrada pero sin
integración de los
sistemas de apoyo
administrativo y
logístico
Gestión integrada de
los sistemas de apoyo
clínico, administrativo
y logístico
,QVX¿FLHQWHV
para las
necesidades de
la red
6X¿FLHQWHVSHUR
FRQGH¿FLHQFLDV
en cuanto a
competencias
técnicas y
compromiso con
la red
6X¿FLHQWHV
competentes,
comprometidos y
valorados por la red
10. Gestión de
apoyo
11. Recursos
humanos
Organización
y gestión
Sistema de
asignación e
incentivos
54
III
Red integrada
12. Sistemas de
LQIRUPDFLyQ
No hay sistema
GHLQIRUPDFLyQ
0~OWLSOHVVLVWHPDV
TXHQRVH
comunican entre sí
Sistema de
LQIRUPDFLyQLQWHJUDGR
\TXHYLQFXODDWRGRV
los miembros de
la red, con datos
GHVJORVDGRVVHJ~Q
variables pertinentes
13. Desempeño y
resultados
No hay
medición de
desempeño y
resultados
Medición de
desempeño
centrado en
insumos y procesos
Medición de
desempeño centrado
en resultados en
VDOXG\VDWLVIDFFLyQ
de usuarios
,QVX¿FLHQWH\
discontinuo
)LQDQFLDPLHQWR
adecuado pero
con incentivos
¿QDQFLHURVQR
alineados
)LQDQFLDPLHQWR
adecuado e incentivos
¿QDQFLHURVDOLQHDGRV
con las metas de la
red como un todo
)LQDQFLDPLHQWR
)8(17
8(17((ODERUDFLyQSURSLD