REPORTE DE ACCIDENTES FO-SH-01

VERSIÓN: 00
mogel
fluidos, s.a. de c.v.
REPORTE DE ACCIDENTES / FO-SH-01
Fecha de elaboración: 9 de Septiembre de 2012
Reportado por: Jesús Armando Natarén de la Cruz
Area de trabajo: Ku-M
Elaborado por: Raúl Carlos González Rubio
Cargo dentro de la empresa Gerente de Seguridad, Salud y Protección Ambiental
REPORTE
1. Nombre del principal involucrado en el incidente / accidente
NA
2. Experiencia en el cargo NA
3. Nombre(s) del(os) accidentado(s) (si lo hubo NA
4. ¿En donde ocurrió el incidente / accidente? NA
5. Fecha y hora del incidente / accidente NA
6. Descripción del Incidente / accidente NA
7. ¿Por qué ocurrió el incidente / accidente? NA
8. ¿Existen testigos del incidente / accidente?, ¿Cuáles son sus nombres? y relación con
la empresa NA
9. Equipo(s) dañado(s) NA
EVALUACION
A)
B)
C)
D)
¿Afecta las operaciones de la empresa?
¿Es un accidente con pérdida de tiempo?
¿Causa incapacidad permanente?
El involucrado ¿cuenta con experiencia?
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Ignacio M. Altamirano No. 114 int 302 “B” Col. San Rafael C.P. 06470 México, D.F. Tel.: (55) 5535 5155 Fax: 5535-2331
E-mail: [email protected]
VERSIÓN: 00
mogel
fluidos, s.a. de c.v.
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
M)
N)
¿Se infringió algún reglamento?
¿Se infringió algún procedimiento interno?
¿Está involucrada la fatiga o el cansancio?
Equipo ¿en buenas condiciones mecánicas?
¿Involucrados agentes físicos, químicos, biológicos?
¿Accidente ocurrido en horas extras?
¿Accidente ocurrido fuera del horario de trabajo?
¿Derrame de materiales peligrosos?
¿Derrame de materiales no peligrosos?
¿Daño al medio ambiente?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Observaciones por el entrevistador: __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
MEDIDAS A ADOPTAR (a ser llenado por el Gerente de SSPA)
Medida
Fecha
prevista
Responsable de
aplicar la medida
Comentarios
NA
JEFE INMEDIATO
GERENTE DE SSPA
Ignacio M. Altamirano No. 114 int 302 “B” Col. San Rafael C.P. 06470 México, D.F. Tel.: (55) 5535 5155 Fax: 5535-2331
E-mail: [email protected]