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F - SS&MA - 005 Investigación de Accidentes e Incidentes

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Formulario 005:
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES/INCIDENTES
TIPO DE INCIDENTE
Personas
Propiedad
F – SS&MA – 005
Nº Revisión: 00
03/03/2015
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Ambiental
Imagen
1. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
Fecha del incidente
Empresa
Hora
Lugar o Instalación
Supervisor Empresa Transporte
Patente del camión
Origen Trayecto
Destino
2. IDENTIFICACIÓN DEL AFECTADO O INVOLUCRADO
Nombre Conductor
RUT
Edad
Antigüedad en el Cargo
Acreditación Mandante (Vencimiento)
Tipo de Lesión
Parte del Cuerpo Lesionada
Nombre Conductor Otro Vehículo
3. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE
TIPO DE EVENTO
Accidente Vehículo
Accidente de Trabajo
Accidente de Trayecto
Enfermedad Profesional
Enfermedad Común
Con Lesión
STP CTP A 3ro
Daño Propiedad (DP)
Propio
A 3ro De 3ro
STP Evento Sin Tiempo
______Perdido
CTP Evento Con Tiempo
______Perdido
DP Evento Con Daño a la
______Propiedad
Cuasi - Accidente
4. MONTO ESTIMADO POR DAÑO A LA PROPIEDAD ($)
5. TIPO Y AGENTE DEL EVENTO INVESTIGADO (señalar sólo para personas y propiedad)
Tipo del Evento
Agente del Evento
Caída Mismo / Distinto Nivel
Golpeado Por / Con / Contra
Atrapamiento Máquinas, Material, Estructura
Contacto con Objetos Cortantes / Punzantes
Contacto con Fuego u Objetos Calientes
Proyección de Partículas / Líquidos
Exposición al Arco o Energía Eléctrica
Sobre Esfuerzo
Atropello, Choque, Colisión o Volcamiento
Incendio de Vehículo
Superficie de Trabajo en Altura o Mismo Nivel
Herramientas Con o Sin Motor
Maquinarias o Equipos
Herramientas con Filo
Fuego o Material Incandescente
Polvos o Partículas en Suspensión
Electricidad
Materiales que se Trasladan o se Proyectan
Vehículo Transporte Carga o Personas
Transito / Presencia de Personas
Formulario 005:
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES/INCIDENTES
Tipo de Evento
Incendio de Instalaciones
Derrames de Combustibles
Derrumbes de Caminos / Taludes / Otros
Intoxicación Alimentos / Químicos
Otros
F – SS&MA – 005
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Agente del Evento
Humos, Gases o Vapores en el Aire
Combustibles o Lubricantes
Erosión
Alimentos
Ambiente
6. CIRCUNSTANCIAS DEL INCIDENTE
Describa Cómo Ocurrió el Evento
Formulario 005:
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES/INCIDENTES
Croquis y Fotos del Incidente
F – SS&MA – 005
Nº Revisión: 00
03/03/2015
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Formulario 005:
F – SS&MA – 005
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES/INCIDENTES
Nº Revisión: 00
03/03/2015
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7. INSTRUCCIONES IMPARTIDAS PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE.
Instrucción Impartida
Responsable
Fecha Real
1.2.3.4.5.-
8. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Investigado Por
Nombre
Cargo
Fecha
Firma
Nombre y Firma
Comité Paritario
Nombre y Firma
Asesor en SS&MA
Nombre y Firma
Trabajador Accidentado
Nombre y Firma
Jefe Directo
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