FORMULARIO Reporte Investigación Incidentes Código: FR-SST-14 Fecha: 31-07-2016 Versión: 00 Página:1 de 4 Lugar de Ocurrencia: Sector Rampa Oeste Área o Sección: Mina Faena: Minera los Pelambres Clasificación: Incidente Consecuencia: Daño Material ANTECEDENTES DEL LESIONADO Nombre: Rut: Cargo: Experiencia en el cargo: Antigüedad en el cargo: ANTECEDENTES DEL EVENTO Fecha del evento:19-06-2020 Fecha de reporte: 19-06-2020 Hora de ocurrencia: 08:20 Hora de ingreso al turno: A ,día Día de trabajo del turno: 3 día Descripción del Incidente: Siendo las 08:20 AM, Conductor Señor: Edgar Martínez, Operador de Retroniveladora, que se encontraba en sector Rampa, Siente un golpe en cabina, y se detiene para ver el equipo, se percata que el soporte del equipo-BOX se había desprendió, golpeando la cabina. Daño Material: trizadura de parabrisas FORMULARIO Reporte Investigación Incidentes Código: FR-SST-14 Fecha: 31-07-2016 Versión: 00 Página:2 de 4 Fotos, Diagramas, Planos u otra representación gráfica (Asegurar una visión panorámica y de detalle) Efectividad de los controles críticos aplicables a la tarea (si aplican) (Nombrar los controles críticos que fallan, asociados a la tarea en que ocurre el incidente) Causas Inmediatas del Incidente (Fallas activas) FORMULARIO Reporte Investigación Incidentes Código: FR-SST-14 Fecha: 31-07-2016 Versión: 00 Página:3 de 4 Causas Básicas del Incidente (Causas Raíces) Fallas de Control (Fallas latentes u Organizacionales) Acciones Correctivas Realizadas Sobre las causas inmediatas detectadas en terreno. Control de Cambios REGISTRO DE MODIFICACIONES Versión Descripción del Cambio Pagina/Sección Afectada Autorizado por Fecha Modificación FORMULARIO Reporte Investigación Incidentes Código: FR-SST-14 Fecha: 31-07-2016 Versión: 00 Página:4 de 4
