exploracion ultrasonografica del pancreas2

EXPLORACION ULTRASONOGRAFICA DEL PANCREAS
Dominique Penninck, DVM, DACVR, DECVDI
Professor, section of Diagnostic Imaging
Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, USA
La Ultrasonografía es una herramienta de diagnóstico de rutina para evaluar desordenes
pancreáticos en pequeños animales. El conocimiento de la anatomía pancreática y de las
estructuras adyacentes al mismo es fundamental para un correcto examen ecográfico de este
órgano.
Técnica y páncreas normal
El panceras en un órgano delgado y alargado, compuesto por tres segmentos (dos lóbulos o
ramas, izquierda y derecha, y un cuerpo), localizado a lo largo de la curvatura mayor del
estómago y el borde mesentérico del duodeno descendente.
Las referencias anatómicas utilizadas para localizar la rama derecha son el riñón derecho, el
duodeno descendente, con su dirección recta a lo largo de la pared abdominal derecha, y la
vena pancreático-duodenal, que discurre paralela al duodeno descendente. La rama derecha
puede ser visualizada con una aproximación ventral o lateral.
El cuerpo pancreático puede ser evaluado desde ventral o desde lateral derecho con el
paciente en decúbito dorsal, decúbito lateral derecho e izquierdo, desplazando el plano de
escaneo hacia craneomedial del duodeno descendente proximal y caudal del antro pilórico.
La vena porta representa una referencia anatómica útil, ya que está localizada justo en dorsal
y cerca del cuerpo del páncreas. Podemos utilizar un escaneo transversal justo por detrás de
la porta hepatis y del piloro para localizar esta vena y el cuerpo del páncreas. La rama izquierda
del páncreas es mas difícil de visualizar en caninos, debido a la interferencia que produce el
gas del estómago y del colon transverso. Por el contrario, en los gatos, la rama izquierda es
mas fácil de identificar que la derecha.
El páncreas normal es isoecoico o levemente mas hiperecoico en relación a los lóbulos
hepáticos adyacentes, e isoecoico comparado con la grasa mesentérica vecina.
En los gatos, la medida de grosor promedio reportado para la rama derecha, cuerpo y rama
izquierda son 4.5 mm ( rango de 2.8 a 5.9) , 6.6 mm ( rango de 4.7 a 9.5) , y 5.4 mm. (rango de
3.4 a 9.0 ) respectivamente. El conducto pancreático tiene un diámetro promedio de 0.8 mm
(rango de 0.5 a 1.3)
En caninos de tamaño mediano (por ejemplo Beagle) , el grosor del páncreas es de alrededor
de 1 cm. El grosor varía con el peso del animal.
Patologías pancreáticas
La mayoría de las patologías pancreáticas resultan en un engrosamiento y disminución de la
ecogenicidad, de manera focal o difusa.
La pancreatitis posee múltiples manifestaciones ecográficas dependiendo de la severidad,
duración y extensión de la infamación del tejido pancreático y peripancreatico.
Las pancreatitis agudas , el páncreas aparece aumentado de tamaño y difusamente hipoecoico
mientras la grasa vecina se visualiza moderadamente hiperecoica como resultado de la
saponificación de la grasa mesentérica. En caninos, la rama derecha del páncreas tiende a ser
más frecuentemente afectada, mientras en los gatos los cambios tienden a ser más severos en
el cuerpo y rama izquierda. En los felinos, el aumento de tamaño y los cambios difusos en la
ecogenicidad pancreática y de la grasa adyacente pueden ser menos obvios.
En las pancreatitis hemorrágicas necrotizantes severas, las áreas irregulares hipoecoicas
representan necrosis y hemorragia de parte del tejido pancreático y peripancreático. Cuando
se detectan estas estas complicaciones, se recomienda efectuar monitoreos ecográficos para
evaluar la respuesta al tratamiento.
El edema pancreático se visualiza como numerosas líneas anecoicas que demarcan
lobulaciones, disecando a un páncreas aumentado de tamaño.
La pancreatitis focal aguda puede contener una combinación de áreas de tejido pancreático
necrótico, hemorragia y reacción peritoneal peri pancreática. Las áreas anecoicas e
hipoecoicas correspondientes a necrosis y hemorragia tisulares pueden, con el tiempo,
organizarse y desarrollar seudoquistes y abscesos.
Los seudoquistes asociados a pancreatitis son infrecuentes en perros y gatos, se presentan
como masas con contenido liquido rodeadas por una capsula de tejido fibroso. El líquido es
secreción pancreática que ha fugado de un conducto que se ha roto. Pueden aparecer como
masas anecoicas o hipoecoicas, con refuerzo posterior inconsistente y cantidad variable de
ecos internos.
Los abscesos pancreáticos se observan como lesiones focales hipoecoicas conteniendo ,
material purulento y tejido necrótico. La diferenciación ultrasonografica entre los abscesos y
los seudoquistes no es posible.
En las pancreatitis crónica, el páncreas puede tener el tamaño dentro de los límites normales,
y el parénquima suele no ser homogéneo. En los felinos, la pancreatitis crónica es dos veces
mas frecuente que la pancreatitis aguda.
En los felinos, las características ecográficas de pancreatitis son menos consistentes, pero
cuando están presentes, la rama izquierda del páncreas es usualmente más fácil de visualizar.
En un estudio de 20 gatos con necrosis pancreática aguda, el páncreas fue considerado normal
en 10 gatos, y no fue visualizado en 3 casos. Otros estudios han concluido que la pancreatitis
aguda necrotizante, no puede diferenciarse con seguridad de la pancreatitis crónica no
supurativa. Puede evidenciarse el engrosamiento de la pared gástrica y duodenal en
asociación con pancreatitis.
Ocasionalmente, el páncreas agrandado produce compresión del conducto cístico o del
conducto biliar común. En estos pacientes, el conducto biliar común se encuentra dilatado
(más de 4 mm.) y tortuoso.
La pancreatitis crónica se caracteriza por fibrosis intersticial con atrofia acinar e infiltrados de
linfocitos, y es raramente diagnosticada clínicamente. En la mayoría de los casos encontrados
se presentan con signos clínicos muy vagos, y valores inespecíficos de laboratorio. El conducto
biliar común puede verse dilatado en asociación con pancreatitis crónica.
En un estudio previo de 15 felinos con histopatología de pancreatitis crónica, solo el 40% de
estos tuvieron evidencia de agrandamiento pancreático con disminución de la ecogenicidad y
grasa peripancreatica hiperecoica. Se observó mineralización del parénquima o conducto en 3
casos. El conducto pancreático se consideró dilatado (más de 1.3 mm.) en 6 gatos (40 %).
En 3 gatos se detectaron cambios quísticos (retención y seudoquistes) asociados al páncreas .
En los felinos, el conducto pancreático puede dilatarse tanto en pancreatitis crónicas como en
agudas, o aun en gatos sin patología pancreática. En un estudio retrospectivo, encontramos
una incidencia de 7.2 % de gatos diagnosticados con dilatación del conducto pancreático en la
población de gatos vistos en USA, y en su mayoría en gatos añosos. En el 41.3 % de todos los
gatos, la dilatación fue considerada como de no significancia clínica. Por lo tanto, la dilatación
del conducto pancreático no es un indicador confiable de enfermedad pancreática.
En felinos debe efectuarse un estudio ecográfico de todo el abdomen , teniendo en cuenta la
existencia de alteraciones comúnmente asociadas a pancreatitis como la lipidosis hepática,
colangiohepatitis, enteritis, diabetes mellitus y nefritis intersticial, que nos ayudan a obtener
información que contribuya al pronóstico.
La Hiperplasia Nodular Pancreática puede ocasionalmente verse en el páncreas de perros y
gatos añosos. Se visualizan nódulos hipoecoicos o isoecoicos bien definidos que varían en
tamaño , diseminados en el parénquima pancreático.
Los tumores pancreáticos se dividen en dos categorías: tumores exocrinos y endocrinos.
Tumores exocrinos, como los adenocarcinomas se originan de las células acinares o del epitelio
ductal. Aunque estos tumores son raros, son las neoplasias mas comunes en pequeños
animales. Estos tienden a desarrollar en la porción central de la glándula. Mientras crecen,
pueden comprimir el conducto biliar común, invadir las porciones adyacentes del estomago y
duodeno, y frecuentemente hacer metástasis en hígado y/o los linfonodulos adyacentes o en
el mesenterio. Generalmente son nódulos o masas levemente ecogenicas y a veces
parcialmente mineralizadas.
Los insulinomas son tumores endocrinos mas frecuentes encontrados en el canino. La
detección ecografía de estos depende del tamaño y distribución de las lesiones, del equipo
utilizado y de la experiencia del operador. Pueden presentarse como nódulos solitarios,
multiples nódulos o como un área poco definida de ecogenicidad anormal. El tamaño de las
lesiones pancreáticas varían enormemente, pero la mayoría de estas tienden a ser menores de
2.5 cm. y levemente ecogénicas.
El rango de detección ultrasonografica del insulinoma no se ha evaluado recientemente, pero
se sospecha que es bajo; sin embargo otras técnicas imagenologicas como la angiografía
tomografía computarizada y la RMI son consideradas muy útiles en la detección preoperatoria
de estas lesiones.
La utilidad de los procedimientos invasivos, como la aspiración con aguja fina, drenaje o
biopsia se discutirán durante la presentación.