Reimpresión oficial de UpToDate ® www.uptodate.com © 2019 UpToDate, Inc. y / o sus filiales. Todos los derechos reservados. Cirugía para la pancreatitis crónica. Autor: Katherine Morgan, MD, FACS Section Editor: Stanley W Ashley, MD Deputy Editor: Wenliang Chen, MD, PhD Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares . Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema fue actualizado por última vez el 25 de septiembre de 2017. INTRODUCCIÓN La pancreatitis crónica (PC) es un trastorno inflamatorio benigno del páncreas que produce un reemplazo fibrótico del parénquima pancreático. La presentación clínica de la PC está marcada por un dolor abdominal severo y refractario. La PC a menudo conduce a insuficiencia endocrina progresiva (diabetes mellitus tipo 3c [ 1 ]) y falla exocrina (malabsorción con compromiso nutricional concomitante) del páncreas. El manejo clínico de la PC es desafiante, dado que la comprensión incompleta de la patogénesis de la enfermedad y las complejidades del control del dolor. El tratamiento inicial de la PC implica la modificación del factor de riesgo con la abstinencia del alcohol y el abandono del tabaco, el tratamiento del dolor (idealmente) con terapia conductual de apoyo y la optimización nutricional con el reemplazo de enzimas pancreáticas. Los pacientes que continúan teniendo dolor debilitante a pesar del mejor tratamiento médico son candidatos para la intervención terapéutica. En este tema, analizamos las indicaciones, técnicas y resultados de la cirugía para la pancreatitis crónica. Los tratamientos no quirúrgicos de la pancreatitis crónica y los tratamientos quirúrgicos de otras enfermedades pancreáticas se tratan en otros temas. (Consulte "Tratamiento de la pancreatitis crónica" y "Resección quirúrgica de las lesiones de la cabeza del páncreas" y "Resección quirúrgica de las lesiones del cuerpo y la cola del páncreas" y "Pancreatectomía total" .) ENDOSCOPIA VERSUS CIRUGÍA En los pacientes con pancreatitis crónica (PC) que requieren intervención terapéutica, los abordajes endoscópicos generalmente se realizan antes de la cirugía, debido a la percepción de que primero deben intentarse procedimientos menos invasivos. Sin embargo, se debate el momento óptimo de la cirugía para los pacientes que fallan las intervenciones endoscópicas. Una revisión Cochrane de 2015 sugirió que para la PC, la cirugía es superior a la endoscopia para lograr un alivio duradero del dolor, y que la intervención quirúrgica temprana puede ayudar a preservar la función pancreática [ 2 ]. En la revisión Cochrane se incluyen dos ensayos aleatorios que compararon el tratamiento endoscópico con el tratamiento quirúrgico de la PC: ● En un ensayo, 72 pacientes con PC obstructiva dolorosa fueron asignados aleatoriamente a intervención endoscópica o quirúrgica. La terapia endoscópica consistió en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía y colocación de stent (52 por ciento de los pacientes) y / o extracción de cálculos (23 por ciento), mientras que la cirugía consistió en un procedimiento de resección (80 por ciento) o de drenaje (20 por ciento). A los cinco años, más pacientes que se sometieron a cirugía estaban libres de dolor que aquellos que se sometieron a una endoscopia (34 contra 15 por ciento); las tasas de alivio parcial del dolor fueron similares (52 por ciento después de la cirugía versus 46 por ciento después de la endoscopia) [ 3 ]. ● En un segundo ensayo, 39 pacientes con PC dolorosa obstructiva se sometieron a una intervención endoscópica (CPRE con esfinterotomía y colocación de stent) o cirugía (procedimiento de drenaje). A los cinco años, más pacientes reportaron alivio del dolor sostenido después de la cirugía que después de la endoscopia (80 contra 38 por ciento). Los pacientes que se sometieron a cirugía también tuvieron mayores mejoras en la calidad de vida; se sometieron a menos procedimientos; y tenían una morbilidad, una duración de la estancia y una función pancreática similares a las de los pacientes tratados endoscópicamente [ 4,5 ]. También hay datos que sugieren que un curso prolongado de la enfermedad, indicado por el uso diario de opioides, y un alto número de intervenciones endoscópicas predicen peores resultados en la PC [ 6 ]. A la luz de esta evidencia, los cirujanos y gastroenterólogos deberían trabajar en colaboración para ofrecer a los pacientes la mejor atención posible, en lugar de agotar las terapias no operativas antes de considerar la cirugía. El manejo endoscópico de la pancreatitis crónica se discute en detalle en otro tema. (Consulte "Tratamiento de la pancreatitis crónica", sección "Terapia endoscópica" .) CIRUGÍA PARA EL DOLOR Cuarenta a 75 por ciento de los pacientes con PC fracasan en las terapias médicas y endoscópicas y se consideran para cirugía, más comúnmente para el dolor abdominal debilitante [ 7 - 9 ]. Los objetivos de la cirugía son aliviar el dolor de forma efectiva y duradera, minimizar la morbilidad a corto y largo plazo y preservar el parénquima pancreático y, por lo tanto, la función pancreática a largo plazo. Actualmente, la anatomía del conducto pancreático y la morfología de las glándulas son los determinantes principales en los algoritmos de planificación quirúrgica ( algoritmo 1 ). Dilated conducto pancreático - Los pacientes con un conducto pancreático principal dilatado (≥6 a 7 mm) se supone que tienen pancreatopathy obstructiva y se beneficiarían de un procedimiento de drenaje (por ejemplo, pancreaticoyeyunostomía lateral). Se puede agregar una resección limitada al procedimiento de drenaje (p. Ej., Procedimiento de Frey) para tratar el parénquima fibrótico que drena mal y daño neural peripancreático en la cabeza pancreática. Pancreaticoyeyunostomía Lateral - drenaje pancreático retrógrada fue presentado por Puestow y Gillesby en una pequeña serie de pacientes con recaídas pancreatitis en 1957 [ 10 ]. En 1960, Partington y Rochelle describieron una modificación del procedimiento de Puestow, que se parece más a la técnica moderna de la pancreaticoyeyunostomía lateral (LPJ) [ 11 ]. LPJ es la operación tradicional para el drenaje pancreático e implica abrir el conducto pancreático en sentido anterior a lo largo de su longitud, medialmente al nivel de la arteria gastroduodenal y lateralmente en la cola más allá de todas las estenosis apreciables del conducto pancreático. El conducto pancreático abierto se limpia completamente con piedras y luego se cose a un miembro yeyunal Roux-en-Y para el drenaje ( figura 1 ). Varios autores han descrito que la LPJ laparoscópica es técnicamente viable [ 12,13 ]. La tasa de éxito del enfoque mínimamente invasivo aumenta a medida que aumenta el tamaño del conducto pancreático. Múltiples series retrospectivas de casos de una sola institución han informado tasas de alivio del dolor que van desde 48 a 91 por ciento [ 11,14-20 ]. Las complicaciones son poco frecuentes (20 por ciento), incluyendo hemorragia intraoperatoria (debido a una vena esplénica, arteria esplénica o lesión de la arteria gastroduodenal), hemorragia postoperatoria (típicamente de la arteria gastroduodenal) y fuga anastomótica (10 por ciento). Debido a que el parénquima pancreático no se elimina, las funciones endocrinas y exocrinas generalmente se conservan o incluso aumentan después de la LPJ debido a la mejora de la pancreatopatía obstructiva [ 21 ]. Aunque la LPJ es un procedimiento seguro y eficaz para la PC con un conducto dilatado, los pacientes con un conducto pancreático principal no dilatado generalmente no son candidatos para la LPJ [ 22 ]. El dolor recurrente puede ocurrir después de la LPJ, generalmente debido a fibrosis no tratada o piedras en la cabeza pancreática. Se ha demostrado que la eliminación de cálculos intraductales en la cabeza del páncreas durante la LPJ con la ayuda de pancreatoscopia intraoperatoria o litotricia electrohidráulica mejora los resultados [ 23 ]. La combinación de una resección de la cabeza pancreática localizada con la LPJ también puede reducir el riesgo de dolor recurrente. (Consulte "Panceaticoyeyeyununomia lateral con resección pancreática localizada 'a continuación). Pancreaticoyeyunostomía lateral con localizada resección de la cabeza del páncreas - En 1987, Frey describe una técnica que abre el conducto pancreático a lo largo de su longitud y en la cabeza y el proceso uncinado del páncreas para el drenaje, "núcleos" fuera del tejido de la cabeza de páncreas fibrótica suprayacente sin transección el páncreas cuello, y conserva el parénquima pancreático a lo largo del margen posterior y lateral de la cabeza pancreática y el duodeno para minimizar la disfunción gastrointestinal a largo plazo ( figura 2 ) [ 24 ]. El informe inicial de Frey incluyó 50 pacientes; El 89 por ciento de los pacientes tuvo alivio del dolor, el 64 por ciento experimentó un aumento de peso significativo y solo el 11 por ciento tuvo progresión de la diabetes [ 25 ]. Los resultados de Frey han sido validados por otras series, tanto en su propia institución como en otras, con tasas de alivio del dolor reportadas de 62 a 91 por ciento y tasas de morbilidad de 8 a 39 por ciento [ 26-30 ]. Conducto pancreático no dilatado : en pacientes con un conducto pancreático principal de diámetro pequeño (<6 a 7 mm), se requiere resección, en lugar del drenaje del parénquima fibrótico y pobremente drenado. Los pacientes con enfermedad de cabeza dominante o cola dominante pueden someterse a una resección parcial dirigida (pancreaticoduodenectomía o pancreatectomía distal). Los pacientes con afectación parenquimatosa difusa requieren una pancreatectomía total, idealmente con autotrasplante de islotes. Enfermedad de cabeza dominante : las técnicas más comúnmente utilizadas para resecar la cabeza del páncreas incluyen la pancreaticoduodenectomía (EP), la EP con preservación del píloro (PPPD) y la resección de la cabeza pancreática con preservación del duodeno (DPPHR). Múltiples ensayos pequeños, la mayoría de los cuales son de Alemania, no lograron dilucidar ninguna ventaja consistente de una técnica sobre las otras [ 30-35 ]. Una revisión Cochrane de 2016 de cinco de estos ensayos y 269 participantes concluyó, con base en pruebas de calidad baja o muy baja, que no había diferencias en la mortalidad, los eventos adversos o la calidad de vida entre la DP y el DPPHR. La duración de la estancia fue más corta después de DPPHR de uno a cinco días, según los ensayos [ 36 ]. El ensayo ChroPac, un estudio multicéntrico publicado en 2017, asignó al azar a 226 pacientes con PC para PD / PPPD o DPPHR [ 37 ]. A los 24 meses, no hubo diferencias en el puntaje de calidad de vida, mortalidad o mayor tasa de morbilidad. El tiempo operatorio fue más corto para DPPHR (4.7 versus 5.3 horas), pero el reingreso debido a pancreatitis crónica fue menos frecuente después de PD / PPPD (27 versus 11 por ciento). Según los datos disponibles, PD / PPPD y DPPHR son igualmente efectivos y mórbidos en el tratamiento de la pancreatitis crónica. Aunque el DPPHR se asoció con un tiempo operatorio y una duración de la estadía más cortos, el PD / PPPD fue más definitivo con menos reingresos para CP. Por lo tanto, los cirujanos deben elegir un procedimiento en función de su experiencia y las condiciones anatómicas y clínicas del paciente. Se puede preferir DPPHR en pacientes con compresión u oclusión de la vena porta para evitar complicaciones hemorrágicas. Como una operación oncológica, la DP / PPPD puede ser una mejor operación cuando el cáncer de páncreas no se puede excluir con certeza. Pancreaticoduodenectomía : la DP clásica se describió para CP a partir de 1946 por Whipple [ 38 ]. En la era moderna, la EP clásica se realiza típicamente para la PC con predominio de la cabeza en pacientes que presentan obstrucción biliar o duodenal y / o una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas ( figura 3 ). En centros de gran volumen, la EP clásica produce alivio del dolor en 70 a 89 por ciento, morbilidad en 16 a 53 por ciento y mortalidad en <2 por ciento de los pacientes con PC [ 39-42 ]. La PPPD fue promulgada por Traverso y Longmire en 1978 con la intención de mantener un mecanismo de vaciamiento gástrico intacto ( figura 4 ) [ 43 ]. La PPPD se ha convertido en una técnica estándar en la cirugía moderna del páncreas, aunque las supuestas ventajas nutricionales no se han realizado [ 44-48 ]. Algunas series retrospectivas han demostrado un retorno al trabajo más temprano [ 45 ] y una mejor calidad de vida después de la PPPD [ 47 ] que después de la EP clásica. La DP laparoscópica se realiza en muchos centros académicos más comúnmente para enfermedades malignas que para CP. En manos experimentadas, la DP laparoscópica ofrece un tiempo operatorio razonable (357 a 368 minutos), pérdida de sangre (75 a 240 cc), morbilidad (26.7 a 42 por ciento) y tasas de fístula pancreática (6.7 a 18 por ciento) [ 49-51 ]. También se ha informado que la DP laparoscópica asistida por robot tiene resultados a corto plazo comparables o favorables a los de la EP abierta [ 52,53 ]. Sin embargo, una aplicación más amplia de la DP mínimamente invasiva está limitada por dificultades técnicas debido a la distorsión de la anatomía y la pérdida de los planos tisulares asociados con la PC. La pancreaticoduodenectomía se discute en detalle en otro tema. (Consulte "Resección quirúrgica de las lesiones de la cabeza del páncreas" .) Resección de la cabeza pancreática conservadora del duodeno : una técnica de resección de la cabeza pancreática conservadora del duodeno (DPPHR) fue descrita por Beger en 1980 para CP en un esfuerzo por disminuir la morbilidad de la resección de la cabeza pancreática. En DPPHR, se transecta el cuello del páncreas , seguido de una resección subtotal de la cabeza. Se conserva un borde de parénquima pancreático a lo largo de la pared duodenal, que contiene la arcada de suministro de sangre arterial duodenal. Luego, se utiliza una extremidad de Yey en Y de Roux para crear una pancejéjicajununostomía ( figura 5 ). En la gran serie de 504 pacientes informados por Beger, se logró un alivio del dolor en el 92% de los 388 pacientes más recientes [ 54 ]. En varias otras series, se notificó el alivio del dolor en 77 a 88 por ciento de los pacientes, rehabilitación profesional en 63 a 69 por ciento y morbilidad y mortalidad en 28.5 y 1 por ciento, respectivamente [ 31,48,54-56 ]. Enfermedad dominante en la cola : en 1948, Eliason y Welty describieron pancreatectomía distal (DP) para aliviar el dolor en tres pacientes con PC [ 57 ]. En las décadas de 1960 y 1970, la DP fue la operación más comúnmente realizada para la PC dolorosa, pero la DP de la PC cayó en desgracia en la década de 1980 debido a las altas tasas de diabetes postoperatoria y la aparición de procedimientos localizados de resección de la cabeza pancreática. (Consulte "Resección de la cabeza pancreática con preservación duodenal" más arriba). En pacientes con PC y enfermedad localizada en el lado izquierdo del páncreas, o en pacientes con estenosis del conducto pancreático principal en el cuello o el cuerpo, la DP puede ser un medio eficaz para lograr el alivio del dolor. Los pacientes con este patrón de PC a menudo tienen cambios inflamatorios graves asociados con los vasos esplénicos o la trombosis de la vena esplénica con vasos colaterales grandes, lo que hace que la DP con esplenectomía concomitante, en lugar de la DP con preservación del bazo, sea el enfoque más pragmático ( figura 6 ). En grandes series, la DP fue aplicable en aproximadamente el 9 al 25 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía para CP [ 20,58 ]. Se informaron tasas de alivio del dolor de 57 a 84 por ciento y tasas de rehabilitación ocupacional de 29 a 73 por ciento. Las tasas de morbilidad y mortalidad fueron de 15 a 32 por ciento y 2 por ciento, respectivamente [ 59-61 ]. La fístula pancreática postoperatoria es la principal complicación a corto plazo de la DP. Ocurre en aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes y parece estar más relacionado con factores específicos del paciente que con técnicas quirúrgicas [ 62,63 ]. Se reportó insuficiencia endocrina postoperatoria en 8 a 45 por ciento de los pacientes que se sometieron a DP para CP. Gagner informó por primera vez la DP laparoscópica en 1996 [ 64 ]. Actualmente es la resección pancreática laparoscópica más comúnmente realizada. En una serie de 667 pancreatectomías distales, se intentaron laparoscópicamente 159 (24 por ciento), incluyendo 14 (9 por ciento) para CP. En comparación con la DP abierta, la DP laparoscópica se asoció con menos pérdida de sangre, menor tiempo de permanencia y menos complicaciones, pero con un tiempo operatorio y tasas de fístula pancreática similares [ 65 ]. Un metaanálisis de más de 1800 DP llegó a conclusiones similares [ 66 ]. Sin embargo, una aplicación más amplia de la DP laparoscópica está limitada por dificultades técnicas debido a la distorsión de la anatomía y la pérdida de los planos tisulares asociados con la PC. La pancreatectomía distal se discute en detalle en otro tema. (Consulte "Resección quirúrgica de las lesiones del cuerpo y la cola del páncreas" .) Enfermedad parenquimatosa difusa - La pancreatectomía total (TP) para CP se realizó a partir de 1944 por Clagett en la Clínica Mayo. Implica la resección de todo el parénquima pancreático y el duodeno y la anastomosis del estómago y el conducto biliar en un bucle yeyunal ( figura 7 ). La TP puede aliviar el dolor en pacientes con pancreatitis difusa de conducto pequeño, en pacientes con pancreatitis genética y en pacientes que han fallado cirugías pancreáticas previas de menor grado (pancreatectomía de rescate). Se han descrito tasas de alivio del dolor de 72 a 100 por ciento con TP, con resultados perioperatorios similares a los de otras resecciones pancreáticas importantes (morbilidad 22 a 54 por ciento, mortalidad 0 a 14 por ciento). Casi todos los pacientes desarrollan diabetes pancreatogénica tipo 3c quebradiza después de TP; 15 a 75 por ciento experimentarán problemas graves con el control de la diabetes [ 67,68 ]. Después de la TP, se pierden no solo las células beta productoras de insulina, sino también otras células compuestas del islote que de otro modo producirían hormonas para mantener la homeostasis de la glucosa. Como resultado, los pacientes pueden demostrar una respuesta impredecible a la insulina exógena y, lo que es más importante, pueden desarrollar una falta de conciencia hipoglucémica mórbida [ 69 ]. (Consulte la sección "Pancreatectomía total", sección "Manejo postoperatorio" .) La pancreatectomía total con autotrasplante de islotes (TPIAT) fue descrita por Sutherland y sus colegas de la Universidad de Minnesota en 1978 para mejorar la alta morbilidad de TP [ 70 ]. El uso de TPIAT para CP ha aumentado en la última década, y la comprensión de sus resultados a largo plazo está evolucionando. Se han informado tasas de alivio del dolor de 72 a 86 por ciento, con tasas de morbilidad de 47 a 55 por ciento y tasas de mortalidad de 1.4 a 6 por ciento. Con el autotrasplante de islotes, los pacientes reportaron una calidad de vida significativamente mejorada, con un 10 a 40 por ciento de lograr la independencia de la insulina [ 71-74 ]. La independencia de la insulina después de TPIAT se correlaciona con el número de equivalentes de islotes transplantados por kilogramo de peso corporal del receptor [ 72,74 ]. La función de los islotes autotransplantados parece ser duradera, con resultados informados durante> 13 años [ 75 ]. El TPIAT se ha realizado de forma segura y eficaz en niños con pancreatitis hereditaria, logrando la independencia de la insulina en el 55% de los pacientes [ 76 ]. Si bien TPIAT es una terapia prometedora para la PC, actualmente faltan datos sobre resultados a largo plazo. La pancreatectomía total se discute en detalle en otro tema. (Consulte "Pancreatectomía total" .) CIRUGÍA PARA OTRAS COMPLICACIONES Además del dolor, los pacientes con pancreatitis crónica (CP) pueden desarrollar otras complicaciones debido a la inflamación y la fibrosis parenquimatosa. La intervención quirúrgica puede ser necesaria, y la planificación implica tomar en consideración la compilación de los problemas en cuestión, así como la anatomía del conducto pancreático subyacente. Las indicaciones para la cirugía para la PC además del dolor incluyen las siguientes: ● La estenosis biliar terminal se puede tratar con un bypass biliar con coledocoduodenostomía o hepaticoyeyunostomía de Roux-en-Y ( figura 8 ) [ 77 ]. En los pacientes cuya obstrucción biliar se asocia con dolor abdominal intenso y una gran cantidad de tejido fibrótico en la cabeza del páncreas, puede estar indicada una resección de la cabeza del páncreas. En los pacientes cuya obstrucción biliar está asociada con un seudoquiste en la región de la cabeza pancreática, el drenaje del seudoquiste solo puede ser suficiente para aliviar la obstrucción. El manejo de la obstrucción biliar se discute en detalle en otro tema. (Ver "Resección y reconstrucción del conducto biliar" .) ● La estenosis duodenal a menudo se asocia con una obstrucción biliar y una masa inflamatoria de la cabeza pancreática, y se puede controlar mejor con la resección de la cabeza del páncreas (procedimiento clásico de Whipple) [ 78 ]. Cuando la inflamación perivascular, la trombosis mesentérica o las comorbilidades del paciente impiden un procedimiento de resección, se puede realizar un procedimiento de "doble derivación" (es decir, gastroyeyunostomía ( figura 9 ) y derivación biliar ( figura 8 )). El tratamiento de la estenosis duodenal (es decir, la obstrucción de la salida gástrica) se discute en detalle en otro tema. (Ver "Obstrucción de la salida gástrica en adultos" .) ● Los pseudoquistes pancreáticos asociados con pancreatitis crónica se tratan abordando el trastorno ductal subyacente primario, ya sea con resección o drenaje del seudoquiste [ 79 ]. El pseudoquiste pancreático y su tratamiento se tratan en detalle en otro tema. (Consulte "Manejo de los pseudoquistes pancreáticos y necrosis pancreática amurallada" .) ● Las várices gástricas debidas a la oclusión de la vena esplénica, cuando sangran, se tratan mejor con esplenectomía. La embolización preoperatoria de la arteria esplénica puede mitigar la pérdida de sangre intraoperatoria al disminuir el flujo a través de colaterales gástricos cortos y saco menor [ 80 ]. El sangrado de varices gástricas debido a la oclusión de la vena esplénica y su manejo también se discuten en otros temas. (Ver "Descripción de las complicaciones de la pancreatitis crónica", sección "Trombosis de la vena esplénica" y "Trombosis de la vena porta crónica en adultos: manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo", sección sobre "Manejo de las complicaciones" .) ● La estenosis fibrosa del colon transverso , una rara complicación de la pancreatitis crónica, se trata con resección colónica y anastomosis o colostomía, según el momento y la fisiología del paciente [ 81 ]. ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: pancreatitis crónica" .) RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad compleja que es difícil de controlar. La intervención quirúrgica es necesaria en 40 a 75 por ciento de los pacientes, más comúnmente para el dolor debilitante refractario a las terapias médicas o endoscópicas. (Ver "Introducción" más arriba y "Endoscopia versus cirugía" más arriba). ● En pacientes sometidos a cirugía por CP dolorosa, el abordaje quirúrgico se selecciona principalmente en función de la anatomía ductal y la morfología de las glándulas ( algoritmo 1 ) (consulte "Cirugía para el dolor" más arriba): • Los pacientes con un conducto pancreático principal dilatado (≥ 6 a 7 mm) deben someterse a un procedimiento de drenaje como la pancreaticoyeyunostomía lateral (LPJ) o el procedimiento de Frey (LPJ con resección local adicional en la cabeza para tratar el parénquima fibrótico que drena mal y daño neural peripancreático en el cabeza pancreática). (Consulte "Conducto pancreático dilatado" más arriba). • Los pacientes con un conducto pancreático principal no dilatado (<6 a 7 mm) deben someterse a uno de los procedimientos de resección, como pancreaticoduodenectomía (PD), pancreatectomía distal (DP) o pancreatectomía total según el centro de la enfermedad. (Consulte "Conducto pancreático no dilatado" más arriba). ● La PC con cabeza dominante se puede tratar con la EP clásica, la EP con preservación del píloro y la resección de la cabeza pancreática con preservación del duodeno. La elección es por preferencia del cirujano. Múltiples ensayos prospectivos aleatorios no lograron dilucidar ninguna ventaja consistente de una técnica sobre las otras. (Consulte 'Enfermedad dominante en la cabeza' más arriba). ● La pancreatectomía total (TP) para CP se realiza mejor con autotrasplante de islotes para minimizar la morbilidad y maximizar la independencia postoperatoria de la insulina. (Consulte 'Enfermedad parenquimatosa difusa' más arriba). ● Se han descrito técnicas mínimamente invasivas (laparoscópicas y robóticas) para PD, DP y LPJ. Sin embargo, la amplia aplicación de la cirugía laparoscópica para CP está limitada por la anatomía distorsionada y la pérdida de planos tisulares intrínsecos al proceso de la enfermedad. (Ver 'pancreaticoyeyunostomía lateral' arriba y 'Pancreaticoduodenectomía' arriba y 'enfermedad de la cola-dominante' más arriba). ● También se puede requerir cirugía para tratar los síntomas o complicaciones de la PC que no están relacionados con el dolor, como la estenosis biliar, duodenal o colónica; pseudoquiste pancreático; y sangrado variceal gástrico debido a trombosis de la vena esplénica. (Consulte 'Cirugía para otras complicaciones' más arriba). El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia . Tema 15109 Versión 5.0 GRÁFICOS Tratamiento quirúrgico del dolor abdominal intratable debido a pancreatitis crónica. * Aunque aquí solo se describen los tratamientos quirúrgicos, la pancreatitis crónica sintomática se puede tratar de manera médica, endoscópica o quirúrgica. Consulte los temas de UpToDate para obtener información sobre cómo elegir entre varios tratamientos. Gráfico 112220 Versión 1.0 Lateral pancreaticojejunostomy Reproducido con permiso de: American Gastroenterological Association (AGA) Conjunto de diapositivas de GTP (2003), Enfermedad pancreática. Autores: Gorelick F, Pandol S, Topazian M. Artista: Schoendorf J. Copyright © 2003 American Gastroenterological Association. Graphic 67361 Versión 3.0 Decorticación pancreática AGA Reproducido con permiso de: American Gastroenterological Association (AGA) Conjunto de diapositivas de GTP (2003), Enfermedad pancreática. Autores: Gorelick F, Pandol S, Topazian M. Artista: Schoendorf J. Copyright © 2003 American Gastroenterological Association. Graphic 50008 Version 3.0 Pancreaticoduodenectomía convencional (procedimiento de Whipple; Polya) Polya se refiere al estilo con el que se construye la gastroeyeyunostomía. Graphic 82519 Versión 3.0 Pancreaticoduodenectomía preservativa del píloro Gráfico 60689 Versión 2.0 Procedimiento de inicio En 1980, Beger describió una técnica de resección de la cabeza pancreática con preservación duodenal (DPPHR) para la pancreatitis crónica en un esfuerzo por disminuir la morbilidad de la resección de la cabeza pancreática. En DPPHR, se transecta el cuello del páncreas (A), seguido de una resección subtotal de la cabeza. Se conserva un borde de parénquima pancreático a lo largo de la pared duodenal, que contiene la arcada de suministro de sangre arterial duodenal (B). Luego, se utiliza una extremidad de Yey en Y de Roux para crear una pancejéjicajunounostomía (C). DPPHR es una alternativa a la pancreaticoduodenectomía en pacientes con un conducto pancreático principal de diámetro pequeño (<6 a 7 mm) y pancreatitis crónica de cabeza dominante. Modificado de: Beger HG, Kunz R, Poch B. El procedimiento de Beger: resección de la cabeza pancreática preservadora del duodeno. J Gastrointest Surg 2004; 8: 1090. Gráfico 112221 Versión 1.0 Pancreatectomía distal con esplenectomía. Lecho operatorio después de pancreatectomía distal y esplenectomía. Graphic 74555 versión 4.0 Técnicas de pancreatectomía total preservativa del píloro. Gráfico 107642 Versión 1.0 Biliary reconstruction with Roux-en-Y hepaticojejunostomy La reconstrucción más común para la lesión del conducto biliar proximal es la hepaticoyeyunostomía de Roux-en-Y. La colocación del stent biliar ayuda a reducir la estenosis en la anastomosis. Una vez que se ha colocado una endoprótesis silástica para reemplazar el catéter de drenaje anterior, el intestino delgado se divide y el intestino delgado distal (extremidad Roux) se levanta y se sutura al conducto biliar (hepaticoyeyunostomía de extremo a lado). Una anastomosis intestinal de extremo a lado completa la reconstrucción de Roux-enY. Gráfico 67421 Versión 5.0 Gastroyeyunostomy Una gastroyeyunostomía de extremo a lado puede diseñarse para evitar un segmento obstruido del duodeno mediante suturas o grapas. Gráfico 53190 Versión 2.0
