Anestésicos Locales

Anestésicos Locales
Carmine Pascuzzo Lima
La anestesia local puede definirse como la inhibición o bloqueo reversible de la sensibilidad dolorosa
gracias a la prevención de la generación y/o conducción del impulso nervioso, limitándose
usualmente a una porción definida del organismo.
El mecanismo de acción de los anestésicos locales es bloquear en forma selectiva, la generación y
propagación del potencial de acción, el cual es una variación transitoria y cíclica del potencial de
membrana. Los cambios de éste producen una apertura progresiva de los canales de sodio,
localizados en la membrana celular que se encuentra en reposo, esto permite la entrada de los iones
sodio del exterior al interior de las células, despolarizando la membrana del plasma.
Después de unos milisegundos los canales de sodio se vuelven inactivos y asumen una configuración
que no permite mayor intercambio de sodio, a su vez el incremento en la permeabilidad permite la
salida masiva de potasio, y cuando la concentración de sodio y potasio se igualan se produce la
repolarización. Los anestésicos locales inhiben el transporte de sodio del exterior al interior de la
membrana, al ocupar un sitio específico en la misma (receptor de canal), disminuyendo el número de
potenc iales de acción, la velocidad de despolarización y conducción nerviosa, prolongando el
periodo refractario, inhibiendo por completo la despolarización de la membrana. La zona específica a
la cual se unen los anestésicos locales parece ser la región D4-S6 de la subunidad alfa del canal de
sodio ligado a voltaje, una región a la que solo puede accederse desde el lado intracelular de la
membrana. Aparentemente, los anestésicos locales estabilizan la forma inactivada de este canal.
El bloqueo depende del grosor y mielinización de la fibra nerviosa. Puede bloquearse selectivamente
a las fibras tipo A-delta y C del dolor y temperatura (muy delgadas, mielina +/-) sin afectar las fibras
A alfa motoras eferente (gruesas, mielina ++). Así, el bloqueo neural progresa en el siguiente orden:
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- Bloqueo simpático con vasodilatación sistémica y aumento de la temperatura cutánea.
- Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica.
- Pérdida de la propiocepción.
- Pérdida de la sensibilidad al tacto y la presión.
- Parálisis motora.
Anestésicos Locales
La molécula típica de un anestésico local está formada por tres componentes:
1. Un anillo insaturado aromático lipofílico, que es generalmente de tipo bencénico,
2. Un grupo amino terciario hidrofílico que actúa como una base aceptadora de protones, que
confiere un carácter de base débil, y
3. Una cadena intermedia que une a la amina básica con el anillo aromático, existiendo además un
enlace que puede ser de tipo
éster derivado del ácido
benzoico o amida homóloga
de la anilina, entre ésta
cadena
intermedia
y
al
anillo aromático.
El grupo aromático le confiere
liposubilidad
al
anestésico
local, lo cual le permite atravesar la bicapa lipídica de las membranas celulares para llegar a su sitio
de acción. Por su parte, el grupo amino otorga hidrosolubilidad y capacidad de unirse a las proteínas
de la fibra nerviosa. Finalmente, la cadena intermedia le hace reactivo. En base a las características
de esos enlaces los anestésicos locales se clasifican en amino-esteres y amino-amidas, los primeros
sé metabolizan en el plasma por la colinesterasa, son poco estables y pueden producir fenómenos
alergénicos, los segundos se biotransforman por los microsomas hepáticos, son estables y su
potencial alergénico es mínimo.
Los siguientes son los tipos básicos de anestésicos locales:
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Ésteres:
-
Benzoicos:
Cocaína, Piperocaína
-
Paraaminobenzoicos:
Tetracaína, Procaína, Butacaína, Cloroprocaína
-
Metaminobenzoicos:
Ciclometicaína
Amidas:
-
Xilidinas:
Lidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Levobupivacaína, Ropivacaína
-
Tolouidinas:
Prilocaína
-
Quilidinas:
Divucaína
Las propiedades fisicoquímicas que regulan la actividad clínica de los anestésicos locales son.
1. Liposolubilidad: Mientras más liposoluble penetrará más fácilmente la membrana y menores
moléculas del mismo serán requeridas para producir el bloqueo de la conducción nerviosa.
2. Unión a proteínas: La duración del bloqueo de conducción se debe a su unión a las proteínas de
los receptores localizados en el interior de los canales de Na+, en la membrana nerviosa.
3. El pKa: La latencia de los anestésicos locales, está determinado por su pka, el cual ha sido
definido como el pH en el cual las formas ionizadas y no ionizadas de éste fármaco se encuentran
en una proporción igual de 50 %.
El efecto de un anestésico local se relaciona con lo siguientes factores, entre otros: Dosis, uso de
vasoconstrictores, sitio de administración, ajustes de pH, adición de otros agentes, mezcla con otros
anestésicos locales.
FARMACOCINÉTICA
- Absorción. Aunque el uso de estos agentes busca un efecto local, los mismos terminan pasando a
la circulación, de una manera que depende del lugar de administración: Interpleural > intercostal >
caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutánea > subaracnoidea. Como ya se indicó, la
transferencia de los anestésicos locales depende mucho de su liposolubilidad.
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- Distribución. Depende de la unión a proteínas (albúmina y á1- glicoproteína ácida) y de la
solubilidad de cada agente en particular.
- Eliminación. El metabolismo es la forma básica de eliminación, ocurriendo a nivel microsomal
hepático para los agentes tipo amidas y por medio de la acción de la pseudocolinesterasa
plasmática para los ésteres. Los metabolitos se excretan por vía renal (por esta vía, solo una
fracción muy pequeña llega a excretarse de forma inalterada).
AGENTES ESPECÍFICOS
A continuación, se ofrecen algunos detalles acerca de los anestésicos locales más importantes:
Lidocaína
El anestésico local más utilizado, pertenece al grupo de las amino-amidas. Tiene pka de 7,7, y en
preparados comerciales un pH de 5 a 6 sin adrenalina (con ésta el pH queda entre 2 a 2,5). Inicio de
acción rápida, con duración intermedia. Tiene
toxicidad intermedia, y sufre metabolismo hepático.
La vida media de redistribución es de 8 a 9 minutos,
y la de eliminación es de 45 a 60 minutos. La dosis
tóxica de lidocaína en adultos es de 500 mg (7
mg/kg) sin adrenalina, y mayor con adrenalina. Se
usa en concentración de 5 % combinada con glucosa al 7,5 % para anestesia raquídea hiperbárica con
una duración de 45 a 90 minutos a dosis de 1 mg/Kg. En concentración de 1,5 a 2 % proporciona
anestesia raquídea isobárica con duración ligeramente mayor. Por lo común, la duración del efecto es
de una a tres horas y se prolonga con la adrenalina. Se utiliza como antiarrítmico y suprime reflejos
nocivos, como tos, y estimulación simpática, o incrementos de la presión intracraneal relacionados
con intubación endotraqueal ó aspiración.
A pesar de la seguridad asociada al uso de la lidocaína, lo cierto es que los agentes más nuevos
tienden a ser más seguros aún, teniendo además la ventaja de una acción más duradera; de esta
manera, se ha llegado a cuestionar el hecho de que la lidocaína siga en uso para aplicaciones
anestésicas (aunque aún es el anestésico local más económico).
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Bupivacaína.
Es un anestésico local amida con pka de 8,1 y pH de la preparación comercial de 4,5 a 5,5. El inicio
de acción es lento y la duración de ésta prolongada,
con alto potencial tóxico a dosis de 2,5 a 3 mg/kg. La
infiltración con bupivacaína al 0,25 % produce
anestesia sensorial con duración del efecto de 2 a 4
horas ó mayor. La analgesia y anestesia epidurales se
realizan a concentraciones entre 0,25 y 0,5 %, con un
inicio muy lento de acción e intervalo de 2 a 5 horas a dosis de 2 mg/Kg. Hay considerable
variabilidad en la calidad del bloqueo motor logrado, con bloqueo completo a dosis más altas y casi
sin bloqueo motor por debajo de 0,5 %. Se realiza anestesia a una concentración del 0,75 %
combinada con dextrosa al 8,75 % para anestesia raquídea hiperbárica y también con bupivacaína
simple en concentraciones que varían de 0,125 a 0,5 % con resultados satisfactorios. La adrenalina
no afecta la duración del bloqueo, pero disminuye la captación plasmática. Existe considerable
controversia respecto al uso de bupivacaína, produce colapso cardiovascular por acumulación
específica en el sistema de conducción del corazón, que activa las vías de reentrada y produce
arritmia ventricular intratable, que incluye taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. La dosis
de bupivacaína por vía raquídea es de 7,5 mg a 15 mg.
Ropivacaína.
Es la nueva opción en anestésicos locales tipo amida. Tiene un pka de 8,2 y un pH en preparaciones
comerciales de 5,5 a 6. La ropivacaína es un análogo
químico de mepivacaína y bupivacaína. Se diseñó
para retener las propiedades favorables de la
bupivacaína al tiempo que disminuye la toxicidad
cardiaca. El umbral neurotóxico es mayor. Presenta
acción vasoconstrictora intrínseca, por lo cual no es
necesario añadirle adrenalina. La dosis de ropivacaína para anestesia epidural de 2 a 2,3 mg/Kg; y
por vía subaracnoidea se pueden obtener buenos resultados con 15 mg al 0,5 % ó 22,5 mg al 0,75 %,
hiperbara.
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Levobupivacaína.
La bupivacaína se presenta como una forma racémica, que puede llegar a presentar considerable
toxicidad. La levobupivacaína es el S-enantiomero de la bupivacaína, que presenta menor toxicidad y
que está presente en diversas presentaciones en la actualidad. Tiene potencia similar a la
bupivacaína. Causa menor incidencia de arritmias, trastornos de la conducción cardiaca y toxicidad
sistémica. Su uso clínico e indicaciones son similares a los de la ropivacaína, mostrando como
diferencia básica una mayor capacidad de generar bloqueo motor.
COADYUVANTES DE LA ANESTESIA LOCAL
Se han agregado diversos compuestos a los anestésicos locales en un intento por mejorar la calidad
del bloqueo. Los más utilizados son:
- Adición de Adrenalina: La adrenalina añadida en una concentración de 1:200.000 disminuye la
captación sistémica y los niveles plasmáticos de anestésicos locales, además de prolongar la
duración de la acción.
- Adición de un Opiáceo: La adición de fentanilo, 50-100 microgramos, a la solución de anestésico
local disminuye el tiempo de inicio, aumenta el nivel y prolonga la duración del bloqueo. Se cree
que el fentanilo produce este efecto a través de una acción selectiva en la sustancia gelatinosa del
asta posterior de la médula espinal para modular la transmisión del dolor. Esta acción es sinérgica
con las acciones del anestésico local.
- Adición de un Agonista Alfa-2: La clonidina se ha utilizado tanto por vía raquídea como epidural.
Su principal efecto es prolongar la analgesia hasta el postoperatorio. La clonidina es el prototipo
de los agentes Alfa 2 adrenergicos, con una selectividad de 200:1 respecto a la interacción con los
receptores adrenérgicos Alfa 2 en comparación con los Alfa 1. Los receptores alfa 2 adrenérgicos,
pueden ser encontrados en el sistema nervioso central, nervio periféricos (somáticos y
autonómicos) y ganglios autonómicos. Se encuentran distribuidos especialmente en los tejidos
inervados por el sistema nervioso simpático. Los postsinapticos se encuentran en órganos
efectores como el músculo liso vascular. La estimulación de los receptores presinápticos alfa 2
adrenérgicos localizados en las terminaciones nerviosas simpáticas inhiben la liberación del
neurotransmisor, que es la norepinefrina. La activación de los receptores postsinapticos por los
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agonistas alfa 2 adrenérgicos en el sistema nervioso central, producen inhibición de la actividad
simpática, disminución de la presión arterial y frecuencia cardiaca, sedación y alivio de la
ansiedad, además de analgesia a nivel de la médula espinal.
TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Dada su forma de utilización, los anestésicos locales suelen ser fármacos muy seguros, pero pueden
asociarse a toxicidad relevante.
Entre las reacciones adversas más importantes se encuentran las que ocurren desde el punto de vista
cardiovascular, usualmente dependientes de una absorción demasiado rápida de una dosis alta desde
el sitio de anestesia local y/o de la inyección intravascular accidental.
Cuando hay toxicidad, las manifestaciones cardíacas suelen suceder a las neurológicas (ver luego), a
menos que la administración haya sido intravascular, en cuyo caso el colapso cardíaco puede ser casi
instantáneo. De otra manera, la toxicidad suele comenzar por trastornos del ritmo cardíaco, con
bradicardia y aumento de la amplitud del complejo QRS, pudiéndose alcanzar grados diversos de
bloqueo, focos ectópicos múltiples, arritmias de re-entrada, taquicardia y fibrilación auricular.
El manejo de este tipo de toxicidad es básicamente de soporte (oxígeno, mantenimiento hidroelectrolítica, vasopresores, inotrópicos, antiarrítmicos, etc.). El uso de coadyuvantes de la anestesia
local puede reducir el riesgo de toxicidad cardíaca, pues se permite la disminución de la dosis del
anestésico local.
Cuando los niveles plasmáticos de anestésicos locales suben con lentitud, es el Sistema Nervioso
Central el que se afecta en primer lugar. Usualmente, los síntomas son excitatorios (por inhibición de
neuronas inhibitorias) y el paciente puede desarrollar parestesias oro-linguales (sabor metálico),
mareos, trastornos del habla, diplopía, tinnitus, confusión ansiedad, fasciculaciones musculares y
francas convulsiones generalizadas. Si los niveles plasmáticos son muy altos, predomina un tono
deperesor generalizado, generando coma en el paciente.
Al igual que ocurre con la toxicidad cardíaca, la neurológica amerita un manejo de soporte similar,
con el uso de anticonvulsivantes según se requiera.
Entre otras manifestaciones de toxicidad a los anestésicos locales se encuentra la alergia a los
mismos, que puede manifestarse generalmente de manera leve, aunque se han reportado algunos
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casos de choque anafiláctico. Aparentemente, el mediador clave de este tipo de reacciones es el ácido
para-amino benzoico, que es un metabolito de los anestésicos locales (por eso los de tipo amida se
asocian muchísimo menos a hipersensibilidad).
Puede haber daño local de estructuras en las que el anestésico se inyecte o que estén en contacto con
el mismo por largo tiempo y se han observado casos de necrosis muscular localizada secundaria a
una reacción inflamatoria intensa; la fibrosis que reemplaza al tejido muscular generalmente es poco
relevante, excepto en casos específicos como los subsecuentes a cirugía ocultar o peri-ocular, que
pueden implicar diplopía por daño de los músculos extrínsecos del ojo.
La neurotoxicidad local de los anestésicos locales suele manifestarse como irritación radicular
transitoria con su uso raquídeo, pero esta manifestación no suele ser de gran importancia clínica.
USOS CLÍNICOS
Aunque naturalmente estos fármacos se usan para lograr Anestesia Local, la misma puede presentar
varias formas, como muestra el siguiente listado:
- Anestesia Tópica
- Anestesia Epidural
- Bloqueo Nervioso
- Anestesia Infiltrativa
- Anestesia Caudal
- Anestesia Regional Intravenosa
- Anestesia Raquídea
- Bloqueo de Campo
- Analgesia
La anestesia local también ha sido probada en la terapia del asma; además, algunos agentes, como la
lidocaína, pueden utilizarse a nivel cardiovascular, como antiarrítmicos.
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Ruego a Dios que vea con benevolencia vuestro viaje y os devuelva sano y salvo
Conde Geoffrey de la Tour (citado por Michael Crichton en Rescate en el Tiempo)
Un cerebro al que nunca se le da la oportunidad de pensar es probable que pierda la habilidad para hacerlo
Isaac Asimov (La Laguna Mental)
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