Tratamiento No farmacológico del TDAH

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AVANCES EN
TDAH
Dra. Isabel Hernández Otero
Psiquiatra Infanto-Juvenil
*Ninguno de los medicamentos de Shire cuenta con aprobación para comercialización en España
Coordinadora de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMI-J)
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.
Ciudad Sanitaria Málaga.
AVANCES
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Prevalencia y datos sobre trastorno
TDAH y DSM-5
Tratamientos farmacológicos
Tratamientos No farmacológicos
TDAH refractario.
PREVALENCIA Y DATOS SOBRE EL
TRASTORNO
Tendencias en Publicaciones de seguimiento TDAH
Hodking et al, Frontiers in Psychiatry, 2012
Fármacos para tratamiento TDAH
Servicio de Prestaciones Farmacéuticas (Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco) y EUSTAT
(FuenteEuskal Estatistika Erakundea - Instituto Vasco de Estadística)
AVANCES
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Prevalencia y datos sobre trastorno
TDAH y DSM-5
Tratamientos farmacológicos
Tratamientos No farmacológicos
TDAH refractario.
TDAH y DSM-5
Criterios DSM-5 para TDAH

Síntomas: 6 de 9 síntomas en una o ambas categorías para 17

o <; sólo 5 para 17 o >
Duración: Al menos 6 meses.



Comienzo: Antes de los 12 años.
Presencia: en 2 ó más ambientes.
Diagnóstico Diferencial: los síntomas no se explican mejor
por otro trastorno. COMORBILIDAD con TEA!!!!
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013.
Novedades en DSM-5 para TDAH




NO se excluye TEA!!!!!
Especificaciones:

Gravedad (leve, moderada, grave)

Eliminación de Subtipos; “Presentación”: P.
Inatenta, Combinada, P. Hiperactivo-Impulsivo.
Afectación: Se define de una forma más amplia.
Descripciones: más acordes con el desarrollo.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013.
DSM-5: Uso en la Práctica Clínica



POSIBILIDAD de emitir el diagnóstico con TEA
Los criterios diagnósticos están descritos en términos
más comprensibles y acordes con la edad madurativa.
Se mantienen las estrategias farmacológicas del DSMIV para el trastorno.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013.
AVANCES
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Prevalencia y datos sobre trastorno
TDAH y DSM-5
Tratamiento farmacológico del TDAH
Tratamientos No farmacológicos
TDAH refractario.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DEL TDAH
Farmacoterapia del TDAH
1. Estimulantes
•
Metilfenidato (MPH)
•
Dimesilato de lisdexanfetamina (LDX)
2. No estimulantes
•
Atomoxetina
•
Antihipertensivos alfa-agonistas
Guanfacina XR

Clonidina
Antidepresivos

Bupropion

Tricíclicos
Modafinilo

•
•
Con indicación para TDAH
Con indicación pero no comercializados en España
Sin indicación para TDAH
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción primario:
Inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina en la neurona
presináptica.

MPH modula la actividad dopaminérgica en nucleo estriado y accumbens, la mayor
actividad del MPH se sitúa en el estriado.

MPH también actúa sobre la recaptación de NA
Summary of Product Characteristics Equasym XL, electronic Medicines Compendium (eMC) en http://emc.medicines.org.uk
Metilfenidato de liberación prolongada




Disponible medicamento genérico.
SIN sistema OROS.
Precio similar y salvo en dosis de 27 mg.
Diferencias en perfil farmacocinético.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013.
Metilfenidato de liberación Modificada
H liberación modificada 30/70 ?
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Dos estudios para identificar la proporción de esferas de MPH LI/LP
Se compararon diversas formulaciones para estudiar los perfiles
farmacocinéticos y farmacodinámicos
Farmacocinética – Absorción
Metilfenidato 30/70 cápsulas
Perfil bifásico de concentración plasmática con:


un aumento inicial brusco hasta alcanzar el primer pico de
concentración plasmática al cabo de 1 – 2 horas
un segundo aumento con un segundo pico de concentración
plasmática unas 4,5 horas después del primero
Summary of Product Characteristics Equasym XL, electronic Medicines Compendium (eMC) en http://emc.medicines.org.uk
COMACS I
Dimesilato de Lisdexanfetamina
(LDX)
Estudio europeo fase III,
randomizado, doble ciego,
multicéntrico con grupos
paralelos, brazo activo placebo, con optimización
de dosis de seguridad de
eficacia de LDX en niños y
adolescentes (6-17 años)
con TDAH
SPD489-325
November 2011
Diseño del estudio
PostTreatment
Washout
Double-blind Evaluation Period
Dose Optimisation Period
Dose Maintenance Period
V-1
Screening
Visit
V0
V1
V2
V3
V4
V5
V6
W-6
W0
W1
W2
W3
W4
W5
W6
V7/
ET
W7
V8/
Safety Follow-up/
Extension Study
W8
+ 70mg
-
+ 50mg
LDX
LDX
Dosing
-
30mg
+ 54mg
OROS-MPH
OROS-MPH
Dosing
Placebo
Dosing
Placebo
-
+ 36mg
18mg
-
Placebo
V = Visita;
Coghill et al European Neuropsychopharmacology 2013
W = semana
Cambios en las medias por visitas
(ADHD-RS)
Visit
**
**
***
***
***
***
***
***
***
***
**p-value<0.01
***
***
***
***
***
***
***p-value<0.001
Data Source: Table 2.1.1.1.2, 07-Jun-2011
LS
M
ea
n
ch
an
ge
Resumen de la CGI-I
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
+
+ p-value<0.01
* p-value<0.001
Data Source: Table 2.2.2.1, 07-Jun-2011
Resumen de eficacia

Diferencias clínicas y estadísticamente significativas
para todas las hipótesis
o
o


Cambios desde basal en la ADHD-RS
Impresión Clínica Global - mejoría (CGI-I)
Resultados consistentes con otros estudios realizados
con LDX (SPD489)
Consistencia en los resultados entre la población
Europa/EE.UU.
Coghill et al European Neuropsychopharmacology 2013
Resumen de Eventos adversos (≥5%)(población de seguridad)
LDX
Placebo
OROS-MPH
(N =111)
(N =110)
(N =111)
n (%)
28 (25.2)
3 (2.7)
17 (15.3)
Insomnia (aggregate) * n (%)
19 (17.1)
2 (1.8)
15 (13.5)
Headache
n (%)
16 (14.4)
22 (20.0)
22 (19.8)
Weight decreased
n (%)
15 (13.5)
0
5 (4.5)
Anorexia
n (%)
12 (10.8)
2 (1.8)
6 (5.4)
Nausea
n (%)
12 (10.8)
3 (2.7)
8 (7.2)
Nasopharyngitis
n (%)
8 (7.2)
8 (7.3)
14 (12.6)
Abdominal pain upper
n (%)
8 (7.2)
6 (5.5)
9 (8.1)
Sleep disorder
n (%)
6 (5.4)
1 (0.9)
2 (1.8)
Abdominal pain
n (%)
6 (5.4)
6 (5.5)
4 (3.6)
Cough
n (%)
3 (2.7)
0
8 (7.2)
TEAE preferred term
Decreased appetite
* includes insomnia, initial insomnia and middle insomnia
Coghill et al European Neuropsychopharmacology 2013
Data Source: Table 3.2.2.2, 07-Jun-2011
Atomoxetina
Atomoxetina





Inhibidor selectivo de la recaptación de Noradrenalina.
Indicación para pacientes > 18 años.
Dosis de 100 mg.
Eliminación de visado.
Eliminación de “tarifa plana”.
Ficha técnica de Strattera R Eli Lilly and Company. 2013.
Guanfacina clorhidrato de acción
prolongada
(G XR)
AVANCES
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Prevalencia y datos sobre trastorno
TDAH y DSM-5
Tratamiento farmacológico del TDAH
Tratamiento No farmacológico del TDAH
TDAH refractario.
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO DEL TDAH
Tratamiento NO farmacológico del TDAH
Sonuga-Barke et al.; AiA: 1-15. Ajp.psychiatryonline.org. European Guidelines ADHD Group
Tipos de tratamiento no farmacológico
•
•
•
•
•
•
Dietas de restricción de algunos alimentos (N=7)
Dietas de exclusión de colorantes artificiales (N=8)
Suplementos de ácidos grasos libres (N=11)
Entrenamiento cognitivo (N=6)
Neurofeedback (N=8)
Intervención conductual (N=15)
Sonuga-Barke et al.; AiA: 1-15. Ajp.psychiatryonline.org. European Guidelines ADHD Group
Dietas de exclusión de colorantes alimentarios
Sonuga-Barke et al.; AiA: 1-15. Ajp.psychiatryonline.org. European Guidelines ADHD Group
Suplementos de Ácidos grasos libres.
Sonuga-Barke et al.; AiA: 1-15. Ajp.psychiatryonline.org. European Guidelines ADHD Group
AVANCES
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Prevalencia y datos sobre trastorno
TDAH y DSM-5
Tratamiento farmacológico del TDAH
Tratamiento No farmacológico del TDAH
TDAH refractario.
TDAH REFRACTARIO
Criterios para ausencia respuesta/parcial

Cuando el paciente tratado con medicación en rango
terapéutico según ficha técnica durante al menos DOS
SEMANAS no alcanza un reducción de los síntomas de
TDAH de AL MENOS 25% según cualquier escala
validada (Ej: SNAP)
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Psychopharmacology Update. NY, 9-11 January 2014.
No respondedores a Tratamiento en TDAH




30% de los pacientes NO responderán al primer
tratamiento farmacológico.
En ocasiones responderá al tratamiento pero
aparecerán efectos secundarios.
Puede existir falta de adherencia al plan terapéutico.
El tratamiento farmacológico es una estrategia más
dentro del plan individualizado de tratamiento.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Psychopharmacology Update. NY, 9-11 january 2014.
¿Resistencia al tratamiento farmacológico?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Toma incorrecta de tratamiento.
Trastorno médico concomitante.
Abuso de sustancias
Efectos secundarios que favorezcan incumplimiento.
Dificultad para asistir a las citas.
Etapa evolutiva: Los preescolares responden MENOS a
estimulantes y MAS efectos secundarios.
Adaptado de: Kane JM, Kishimoto T, Correll CU. “UpToDate” (En prensa)
Tratamiento del TDAH Refractario (FDA)
Comenzar con un único estimulante en función de las
necesidades del paciente.
CAMBIAR a OTRO estimulante/Dextroanfetamina:
1.
2.
•
•
3.
4.
Fallo MPH
Fallo AMP
AMP
MPH
Cambiar a fármacos NO-Estimulantes.
Combinación de Estimulantes + No estimulantes.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Psychopharmacology Update. NY, 9-11 January 2014.
Si pobre Adherencia a Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
Revisar el plan terapéutico con los padres (APOYO)
Facilitar asistencia a las citas, flexibilizar horarios.
INDIVIDUALIZAR el tratamiento (2).
Considerar medicaciones de liberación prolongada(1).
Si existen problemas para tragar la medicación,
modificar la presentación(3).
Sánchez et al, 2005 (1).
Capone , presentación CHADD , 2005.(2)
Childress & Barry, 2010. (3)
Combinación de fármacos en comorbilidades
•
COMORBILIDADES:




TDAH+ Ansiedad: Estimulante + ISRS
TDAH + Tics: Estimulante + alpha-agonista
TDAH + Depresión: Estimulante + ATX
TDAH + Agresión: Estimulante + Neuroléptico
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Psychopharmacology Update. NY, 9-11 january 2014.
RESUMEN
•
•
•
•
•
Diferencias prevalencia y consumo de fármacos.
DSM-5: Edad, comorbilidades, especificaciones.
Mayor diversidad en tratamientos farmacológicos.
> número de estudios de ttos no farmacológicos.
Tratamiento de comorbilidades.
Muchas Gracias