Riesgos de transmisión del cólera por productos pesqueros

fíev. sci. tech. Off. int. Epiz., 1997,16 (2), 673-683
Riesgos de transmisión del cólera por productos
pesqueros: perspectiva regional en Sudamérica
(2)
(3)
(4)
F. Quevedo(1) Primo Arámbulo I I I , J A E s c a l a n t e , J . E s t u p i ñ á n ,
C. A l m e i d a & J . C u e l l a r
(5)
(B)
(1) Contratista, Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis, Organización Panamericana de
la Salud/Organización Mundial de la Salud, Talcahuano 1660, Casilla de Correos 44, (1640) Martínez, Buenos
Aires, Argentina
(2) Coordinador, Programa de Salud Pública Veterinaria, Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud, 525 Twenty-third Street, N.W., Washington, DC 20037-2895, Estados Unidos de América
(3) Consultor a Corto Plazo, Programa de Salud Pública Veterinaria, Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud, 525 Twenty-third Street, N.W., Washington, DC 20037-2895, Estados
Unidos de América
(4) Director, Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis, Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud, Talcahuano 1660, Casilla de Correos 44, (1640) Martínez, Buenos
Aires, Argentina
(5) Asesor Regional, Programa de Salud Pública Veterinaria, Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud, 525 Twenty-third Street, N.W., Washington, DC 20037-2895, Estados
Unidos de América
(6) Asesor en Protección de Alimentos, Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis,
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Talcahuano 1660, Casilla de
Correos 44, (1640) Martínez, Buenos Aires, Argentina
Resumen
El cólera volvió a Sudamérica, en enero de 1991, luego de casi un siglo de
ausencia. Las condiciones sanitarias de los países, sumadas a su situación
económica y política, permitieron una rápida diseminación de la enfermedad. En
el Perú, los productos pesqueros fueron incriminados desde el inicio, aún sin
tenerse pruebas concluyentes para ello. Tiempo después, en otros países, se
comprobó epidemiológicamente, y por laboratorio, la transmisión del mal por
esos productos. En este trabajo, los autores discuten los efectos de la reciente
epidemia del cólera sobre la comercialización y consumo de productos
pesqueros para los países sudamericanos. Se discute igualmente el riesgo real
de transmisión del cólera por alimentos y por consumo de productos pesqueros, y
se proponen las bases para efectuar la correspondiente evaluación de riesgos.
Finalmente, se presentan brevemente las medidas de prevención que se
recomiendan para evitar la transmisión del cólera por productos pesqueros.
Palabras clave
América del Sur - Cólera - Control - Enfermedades transmitidas por alimentos Evaluación de riesgos - Productos pesqueros - Salud pública - Transmisión - Vibrio
cholerae.
Introducción
A comienzos de 1 9 9 1 , el cólera volvió a Sudamérica. La
última vez que se había presentado fue en ocasión de la quinta
pandemia, que afectó Argentina ( 1 8 8 6 - 1 8 8 7 y 1 8 9 4 - 1 8 9 6 ) ,
Brasil ( 1 8 9 3 - 1 8 9 5 ) , Chile ( 1 8 8 7 - 1 8 8 8 ) y Uruguay ( 1 8 9 5 ) . La
sexta pandemia ( 1 8 9 9 - 1 9 2 3 ) respetó a Sudamérica. La
séptima, iniciada en 1961 en las Islas Célebes (Indonesia), no
había afectado a ningún país sudamericano, hasta ese
momento (3, 2 5 ) . Durante la década de 1 9 7 0 , el mal se
extendió hacia África occidental y produjo brotes epidémicos
en países de Europa. Se detectaron, además, casos autóctonos
en las costas de Estados Unidos de América, en 1 9 7 3 y 1 9 7 8
(5, 3 9 ) . Alertados, los países sudamericanos tomaron
precauciones. Microbiólogos oficiales siguieron cursos de
aislamiento de Vibrio cholerae en el Centro de Enfermedades
Transmisibles de Atlanta. En Argentina se editó un folleto
sobre preparación ante casos de cólera, basado en un
documento similar de la Organización Mundial de la Salud
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 16 (2)
674
La década de 1 9 8 0 ha sido llamada la «década perdida» para
Latinoamérica, debido a que sus economías sufrieron un gran
retroceso, sus deudas externas crecieron y no se efectuaron
obras de infraestructura que favorecieran el desarrollo. En
1989 se calculaba que había 183 millones de pobres en
Latinoamérica ( 4 4 % de la población), y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) estimaba que 130 millones
de estos pobres no tenían acceso a la atención de salud (9). Al
comenzar la década de 1 9 9 0 , Sudamérica estaba en crisis
económica y política. Acababa de terminar el Decenio del
Agua Potable y Saneamiento (organizado por las Naciones
Unidas para extender dichos servicios al mayor número de
personas) con resultados importantes, pero sin haberse
alcanzado las metas propuestas. El cólera, en Latinoamérica,
no hizo más que desnudar la acuciante realidad social,
económica, cultural y medio ambiental en la que estaba
inmersa una tercera parte de su población (34).
En lo positivo, la OPS/OMS había cooperado con los
programas nacionales de control de enfermedades diarreicas,
especialmente en la distribución masiva y educación en el uso
de las sales de rehidratación oral (SRO), a pesar de que en el
Peni, por ejemplo, el nivel de utilización de ellas era bajísimo,
• pues sólo el 3,6% de las madres con hijos menores de cinco
años las empleaba (11). La OPS/OMS igualmente, había dado
impulso a la promoción de los programas nacionales de
protección de alimentos, propiciando incluso la creación de la
Red Latinoamericana de Vigilancia Epidemiológica de las
Enfermedades Transmitidas por los Alimentos (24).
mes. A fines de febrero, el Ecuador notificó los primeros casos,
y al terminar el año todo su territorio estaba afectado. En
marzo, una ciudad colombiana situada a 8 0 0 km del foco
epidémico fue afectada, extendiéndose luego el cólera por el
interior del país. En Chile comenzó en abril, con poca
intensidad, en el mismo mes llegó al Brasil. En agosto Bolivia
fue afectada, en septiembre Panamá y, a fines de 1991,
Venezuela; Argentina recién lo fue en febrero de 1992, y, en
marzo de ese año, la Guayana francesa y Surinam, y la
Guayana inglesa en noviembre. Uruguay y Paraguay se
salvaron, habiéndose notificado en el Paraguay tres casos en
1993. La situación fue similar en los demás países
latinoamericanos, no situados en Sudamérica (34).
Desde el inicio de la epidemia en 1991 hasta el 2 6 de julio de
1997, 21 países de las Americas declararon a la OPS un total
cumulativo de 1.198.979 casos y 11.867 muertes debidas a
Vibrio cholerae 0 1 (27, 2 8 ) . La Figura 1 muestra los casos
declarados cada año a la OPS entre 1991 y 1997.
Sorprendentemente, la tasa de letalidad fue bajísima, si se
consideran las cifras que se conocían del cólera en África y en
Asia. Los médicos, farmacéuticos, enfermeros y sanitaristas
peruanos primero, y luego los del resto de Latinoamérica,
lograron mantener la tasa en 1,02% en 1 9 9 1 , y en 0,64% en
1992, muy diferentes del 12% o más que las estadísticas
informaban para otros continentes.
Número de casos
(OMS). Se aconsejó que los laboratorios de microbiología
alimentaria se prepararan para poder aislar el vibrión colérico
en los alimentos de mayor consumo en los países (31). Pero el
cólera fue elusivo y no se presentó en América del Sur. Un
estudio publicado en 1 9 7 9 ratificaba, sin embargo, que los
países latinoamericanos eran altamente vulnerables al cólera
(41).
La reciente epidemia del cólera
en Sudamérica
Este era el panorama cuando el cólera estalló en tres ciudades
costeras del Océano Pacífico, Chancay, a 8 0 km, Chimbóte a
4 0 0 km y Piura, a 1.000 km de Lima, capital del Perú. En dos
semanas, se presentaron 12.000 casos en una extensión de
2 . 0 0 0 km de costa (38). Luego el cólera se dirigió al interior,
abarcando casi la totalidad del territorio en dos meses,
registrándose diariamente 2.550 casos, en una población de
22 millones de habitantes. Al fin de ese período, se habían
notificado 9 7 . 0 0 0 casos. El agente causal era Vibrio cholerae
O l El Tor, serotipo Inaba.
Pronto, la epidemia se extendió por las costas del Pacífico,
afectando prácticamente un nuevo país latinoamericano por
* cifra hasta el 2 2 de febrero de 1997
Fig. 1
Número de casos de cólera en las Américas declarados por los
Ministerios de Salud a la Oficina Panamericana de la Salud
(1991-1997)
Al iniciarse el brote en las costas peruanas, los productos
pesqueros fueron inmediatamente incriminados, tal vez sin las
pruebas concluyentes sobre el origen del problema. A este
respecto se especuló sobre diversas posibles causas de la
llegada del cólera al Perú. Se dijo, por ejemplo, que un
cargamento de arroz asiático contaminado con el vibrión
675
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 16 (2)
colérico habla originado el brote. Otra hipótesis indicaba que
un barco procedente del Asia había descargado sus aguas de
lastre y las de sus contenedores, contaminadas con Vibrio
cholerae, en aguas costeras peruanas. Hay antecedentes sobre
este mecanismo. La Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos de América (Food and
Drug Administration: FDA), en 1 9 9 1 , aisló el microorganismo,
con características genéticas idénticas a la cepa epidémica
latinoamericana, en diversas muestras de sedimentos marinos,
mariscos y contenido estomacal de pescados tomadas en
Dauphin Island, Alabama; pocos meses después, en el mismo
laboratorio se aisló el vibrión colérico en muestras de agua de
lastre y de los tanques de dos barcos recién llegados a ese
puerto desde un país latinoamericano ( 1 ) . También se
especuló que personas procedentes de países con cólera, y en
pleno proceso de incubación de la enfermedad, habían
llegado al Peni y diseminado el mal. Si se hubiese dado y
aceptado esa posibilidad, seguramente se hubiese afirmado
que esas personas no eran del país, debido a la tendencia
universal de incriminar a los extranjeros cuando se presenta
una enfermedad exótica (15).
Otra explicación, más relacionada con un origen «marino» del
brote, es la posible presencia de Vibrio cholerae 0 1 en las
aguas costeras del Océano Pacífico, en las cuales habría
permanecido por mucho tiempo en forma «durmiente». En
estudios realizados hace algunos años (43), se comprobó que
los vibriones marinos y otras bacterias, cuando están
sometidos a condiciones de escasez de nutrientes,
determinadas concentraciones salinas y temperaturas bajas,
disminuyen su tamaño transformándose en formas filtrables
que pueden sobrevivir por periodos muy prolongados. Dichas
formas no eran detectadas en los análisis corrientes por lo que
se les denominó «viables, pero no cultivables». El fenómeno
se presenta también con otras bacterias patógenas ( 1 4 ) . La
ecología de Vibrio cholerae ha sido estudiada en forma
profunda, en los años recientes, dando como resultado
modificaciones substanciales en los estudios epidemiológicos
sobre el cólera y su interpretación.
Luego de iniciado el brote, se tomaron varias medidas de
urgencia. El Ministerio de Salud del Perú declaró una
Emergencia Sanitaria que prohibía bañarse en el mar. Se
prohibió el consumo de pescados y mariscos, especialmente
los preparados como «cebiche» (plato típico peruano, hecho
con pescado y mariscos, crudos pero marinados con jugo de
limón muy ácido); casi se llegó al extremo de «satanizar» los
productos pesqueros. Se exigió a la población que hirviera el
agua. Y se aconsejó también clorar el agua de consumo. En
estos dos últimos aspectos es donde más diferencias hubo
entre los países latinoamericanos. Algunos recomendaron
hervir el agua por un minuto, otros por tres, o por cinco, hubo
un país, incluso, que recomendó a su población hervir el agua
ipor diez minutos! La cantidad de cloro recomendada para
agregar al agua, fue diferente en los diversos países. La
obediencia civil fue importante en la prevención de la
extensión de la epidemia en algunos sectores sociales. Por otro
lado, la pobreza extrema, la carencia de infraestructura
sanitaria, la ignorancia, las malas prácticas higiénicas en la
manipulación de los alimentos, fueron factores que
permitieron que el cólera se expandiera en prácticamente
todos los países de Latinoamérica (34).
Efectos de la epidemia del
cólera sobre la comercialización
y consumo de productos
pesqueros
La presentación del cólera epidémico en Latinoamérica, aparte
de sus efectos sobre la salud pública, con sus consecuencias de
muertes, sufrimiento y dolor, también afectó la economía y el
bienestar de Gobiernos, empresas, familias e individuos. En
un estudio efectuado por economistas peruanos ( 2 9 ) , a
sugerencia y con financiamiento del Grupo Especial Mundial
de Lucha contra el Cólera de la OMS, se concluyó que la
epidemia causó en el Perú una pérdida de 4 8 9 . 4 2 4 . 0 0 0 de
dólares en 1 9 9 1 . El análisis económico realizado en dicho
trabajo, incluye entre los costes los rubros de mercado externo
(exportaciones, importaciones, turismo) y mercado interno
(pesca interna, comercio ambulatorio de alimentos, atención a
enfermos, ausencia laboral por enfermedad, ausencia laboral
por muerte en 1 9 9 1 , ausencia laboral futura por muerte). Uno
de los sectores más afectados fue el turismo, con un coste
indirecto de más de 147 millones de dólares (Cuadro I). En
esos estudios no se consideraron algunos otros aspectos
relacionados con el impacto económico causado por toda
enfermedad transmitida por alimentos, lo cual hubiese
elevado las cifras de pérdidas ( 3 3 ) . La Asociación de
Exportadores del Perú (ADEX) declaró que las pérdidas
directas fueron del orden de 13.000 millones de dólares (26).
Cuadro I
Pérdidas en el sector externo, Perú, 1991 (en dólares norteamericanos)
Sector económico
Coste indirecto
Agricultura
(frutas y hortalizas frescas y
congeladas)
2.194.700
Pesca
(pescados, mariscos congelados)
9.QQ4.90Q
Harina de pescado
Turismo
ADEX
Total
11.541.800
147.119.700
57.000
169.918.100
Fuente. Asociación de Exportadores del Perú (ADEX)
En lo que se refiere a la comercialización y consumo de los
productos pesqueros, el daño fue extraordinariamente
elevado. En el Perú, por ejemplo, durante los primeros meses
676
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 16 (Z)
del brote, y como respuesta a los mensajes oficiales del sector
salud y al temor natural que invadió a la población, el
consumo interno de pescados y mariscos descendió a los
niveles más bajos que se recuerdan en el país. Se calcula que
en 1 9 9 1 , el consumo interno de productos pesqueros
disminuyó en un 3 3 , 6 % , en relación con 1 9 9 0 . Los
pescadores artesanales dejaron de hacerse a la mar, por
carencia de clientes; los vendedores en los mercados y tiendas
sufrieron
pérdidas
enormes, debiendo
destruir
sus
mercaderías, que muy pocos clientes querían adquirir. El
propio Ministro de Pesquería inició una campaña para
favorecer el consumo de los productos pesqueros, lo que se
interpretó como mensajes contradictorios en el seno del
mismo Gobierno. En el estudio económico citado, se
concluyó que la pesca interna tuvo una pérdida o coste
indirecto de más de 3 2 millones de dólares.
La exportación de productos pesqueros tuvo similares
problemas. La exportación de productos pesqueros peruanos
descendió luego del brote. En el estudio auspiciado por la
OMS/OPS, se calcula que las pérdidas indirectas por
exportaciones de productos de la pesca fueron de más de
9 millones de dólares y en lo referente a la harina de pescado
la pérdida ascendió a 11,541 millones de dólares (Cuadro II).
En un país latinoamericano se quemaron lotes de conservas
peruanas de productos pesqueros, a pesar del tratamiento
térmico al que son sometidos los enlatados, que garantizan su
esterilidad comercial, y a pesar de que, en todo caso, eran
productos fabricados antes del comienzo del brote. Un país
escandinavo prohibió el ingreso y detuvo varios cargamentos
de trucha congelada, de origen peruano, a pesar de que
habían sido criadas en aguas muy frías, producto del deshielo
de las nieves de los Andes peruanos, congeladas en el sitio de
su crianza, un lugar de la sierra peruana -libre del cólera- y
transportadas a puerto y embarcadas correctamente envasadas
y sin que ningún manipulador tuviese oportunidad u ocasión
de contaminarlas. Afortunadamente, esa prohibición fue
levantada luego de la intervención de la Unidad de Inocuidad
de los Alimentos de la OMS y la presentación de las pruebas
correspondientes por las autoridades peruanas. Un caso
similar ocurrió con Chile en su exportación de productos
pesqueros frescos a la Polinesia Francesa, cuyas autoridades,
preocupadas por la aparición del cólera en Chile, deseaban
cancelar las importaciones de esos productos; la OMS recordó
que si esos productos habían sido capturados y manipulados
en áreas no infectadas, con garantía de los respectivos
certificados oficiales del país exportador, prácticamente no
había motivos para preocuparse.
En general, los países importadores exigieron la realización de
controles de laboratorio y de inspección que representaron un
coste adicional para los exportadores. También se exigió la
fumigación de naves y aviones procedentes del Perú. La FDA
decretó el «Alerta de Importación» N 9 9 - 0 7 del 15 de febrero
de 1 9 9 1 , sobre los productos provenientes del Peni,
efectuándose pruebas
de laboratorio; los resultados
confirmaron, una vez más, que los alimentos de exportación
no son vehículos frecuentes de transmisión del cólera. Hasta
mayo de 1 9 9 1 , por ejemplo, 123 muestras de productos
pesqueros, frutas y vegetales provenientes del Perú y del
Ecuador, demostraron no estar contaminadas con el agente
transmisor. Hasta comienzos de diciembre de 1991, la FDA
había examinado 8 5 0 muestras de ahmentos procedentes de
países latinoamericanos afectados por el cólera, habiéndose
aislado sólo en forma ocasional V. cholerae
(cepa no
toxigénica) (1). Estos resultados fueron confirmados en abril
2
Cuadro II
Pérdidas indirectas en exportaciones, Perú, 1991 (en dólares norteamericanos)
Sector
Agricultura
Ajo
Melones
Mango
Pesca
Pescado congelado
Trucha congelada
Mariscos
Harina de pescado
ADEX
Estudios técnicos
Difusión
Reuniones, viajes
Total
Embarque
perdido
Baja en precio
internacional
Sobrealmacenaje
Certificados
adicionales
Estudios
técnicos,
difusión,
reunión, viajes
Pérdida inducida
en resto de
economía
Total
1.266.000
666.000
400.000
200.000
-
121.643
405.475
-
401.500
2.194.618
3.800.000
1.800.000
1.000.000
1.000.000
497.005
44.000
594.000
-
4.069.900
9.004.905
3.000.000
3.156.000
-
5.385.800
-
-
11.541.800
57.000
9.857.200
22.798.323
8.066.000
Fuente: Asociación de Exportadores de Perú (ADEX)
3.653.005
-
165.643
-
999.475
57.000
35.000
15.000
7.000
57.000
677
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 16 (2)
de 1 9 9 2 , por el representante del FDA que participó en la
Consulta Conjunta de la Organización de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentación (FAO)/OPS/OMS sobre
inocuidad y comercialización de los alimentos en vista de la
epidemia del colera en las Americas, realizada en Buenos
Aires, Argentina (16).
demuestran epidemiológicamente la no participación del agua
en la transmisión (32). Por ejemplo, en el brote de cólera que
afectó a pasajeros de un avión llegado a Sydney, Australia,
aunque no se pudo aislar el agente causal en los alimentos, se
demostró, epidemiológicamente, que ellos, y no el agua,
habían sido los responsables de la transmisión (40).
A pesar de ello, varios países europeos, tal vez
injustificadamente, impusieron medidas restrictivas a los
productos provenientes de los países latinoamericanos. Y no
sólo los productos pesqueros, o frutas y vegetales frescos
fueron detenidos, sino que también envíos de flores sufrieron
esa prohibición y, aún más absurdo, importaciones de tejidos
de alpaca, o incluso de objetos de plata fueron restringidas.
Pero las primeras demostraciones de la participación de los
alimentos corresponden a la descripción de los brotes
epidémicos ocurridos en Italia en 1 9 7 3 (2) y en Portugal en
1 9 7 4 (4). Poco después, la participación de los alimentos fue
totalmente demostrada cuando en Galicia, España, se
comprobó el papel que jugó el consumo de mariscos crudos o
insuficientemente cocinados, y al poco tiempo, en el mismo
país, en 1 9 7 9 , en el brote de Málaga en el cual se demostró
que el consumo de pescado crudo fue el vehículo del mal (7).
Un factor muy importante que se ha de considerar es que
diversos alimentos, sobre todo cuando están cocinados,
permiten o favorecen un rápido crecimiento de V. cholerae
que pudiese haberlos contaminado, hasta alcanzar, en muy
pocas horas (a veces en sólo tres), una dosis infectante, como
se ha comprobado experimentalmente ( 1 3 ) . En el brote
latinoamericano de 1 9 9 1 , investigaciones epidemiológicas
demostraron la participación, en la transmisión, de alimentos
preparados y expendidos en la vía pública, de sobras de arroz
cocinado ( 3 6 ) , de frutas y vegetales ( 2 1 ) , y de alimentos
marinos.
Riesgo real de transmisión
del cólera por alimentos y en
particular por consumo de
productos pesqueros
Tradicionalmente, a pesar de que Snow y Koch hubiesen
sugerido la posible participación de los alimentos en la
transmisión, se consideraba que el cólera era una enfermedad
de transmisión exclusivamente hídrica. Se aceptaba la
participación del alimento, sólo como resultado de su
contaminación por el agua. La estrategia para la prevención se
basaba entonces en esa creencia. En la actualidad, se reconoce
que el cólera es también una enfermedad transmitida por
alimentos, aunque con características muy especiales. Varios
brotes han sido documentados en los cuales se ha demostrado
la participación activa de los alimentos. En el reciente brote
epidémico latinoamericano, en varios de los países afectados
se encontró la vinculación epidemiológica de alimentos con la
aparición del mal. Una de las circunstancias más frecuentes
fue la ingestión de alimentos preparados y vendidos en la vía
pública, en las condiciones más antihigiénicas que se pueda
imaginar.
Por otra parte, cada día se encuentran más confirmaciones del
importante papel desempeñado por los alimentos en la
transmisión y desencadenamiento del cólera. Se han
publicado algunos trabajos que incluyen cuadros con
ejemplos de brotes de cólera transmitidos por alimentos (32).
Experimentalmente se ha comprobado que voluntarios a los
que se les hizo ingerir alimentos contaminados con 1 0 de
V. cholerae El Tor desarrollaron síntomas clínicos, mientras
que éstos no se presentaron cuando los voluntarios recibieron
la misma cantidad del vibrión pero acompañado con agua. Se
sabe que ciertos alimentos ejercen un efecto protector del
V. cholerae, permitiéndole atravesar, sin problemas, la barrera
ácida gástrica. Por otra parte, se han publicado estudios que
6
Se tiene constancia que los productos pesqueros han estado
vinculados con numerosos brotes. En la reciente epidemia
latinoamericana, la participación de los productos pesqueros,
crudos o cocinados, fue confirmada por lo menos en dos
países, Ecuador y El Salvador ( 3 5 , 4 2 ) . En el Perú, sin
embargo, se incriminó a priori al cebiche pero sin que se haya
publicado una confirmación epidemiológica convincente
sobre ello; además, debido a que el cebiche va siempre
acompañado de lechuga y cebollas crudas, y camote o batata,
y también de «choclo» o maíz cocinado, subsiste la duda
sobre cual fue el verdadero vehículo, si el pescado acidificado
o los vegetales. Se recuerda, no obstante, que en las primeras
etapas del brote en el Peru, se aisló V. cholerae 0 1 del agua de
mar y en dos pescados «pejerrey» (Austromenidia
regia)
capturados muy cerca de los desagües municipales en
Chancay y en el sur de Lima (22). El pejerrey no se usa con
mucha frecuencia para preparar cebiche. Por otra parte, en un
período de 18 meses, durante la epidemia, se analizó un total
de 4 5 0 muestras de pescado, mariscos y agua de mar
(8 muestras), aislando Vibrio cholerae n o - 0 1 en 5,2% de
muestras de pescado no provenientes de alta mar, en 3,9% de
muestras de caracoles marinos, en 1,9% de mejillones, en
1,89% de cangrejos y en 1,18% de almejas. Al parecer, sólo se
ha aislado una cepa de V*. cholerae 0 1 Ogawa en una muestra
de pescado lorna (Sciaena deliciosa), y otra cepa similar en una
muestra de mejillones (7).
En
el brote latinoamericano, productos
contaminados
estuvieron
vinculados
con
pesqueros
incidentes
678
relacionados con viajes o turismo. Se ha documentado que
cuatro residentes de Nueva York fueron afectados por cólera,
en abril de 1991, después de haber ingerido carne de cangrejo
cocinada transportada ilegalmente desde el Ecuador en la
valija de uno de ellos (37). Algo similar ocurrió con residentes
de New Jersey, al regresar a los Estados Unidos de América
después de un viaje al Ecuador (8). En febrero de 1992, otro
incidente, más penoso aún, implicó a pasajeros de un vuelo de
Buenos Aires a Los Angeles, Estados Unidos de América, con
escala en Lima. De un total de 3 3 6 pasajeros y 2 0 tripulantes,
97 de ellos, es decir el 2 7 , 2 % , cumplían con la definición de
caso de cólera. Diecisiete personas fueron hospitalizadas y
falleció un pasajero de 72 años. Una ensalada preparada con
langostinos fue el alimento presuntamente responsable ( 1 8 ) .
Debido a que el cólera ya había ingresado a la Argentina y a
que estaba prohibido que las «cocinas de vuelo» o « caterings*
del Perú preparasen productos pesqueros, el verdadero origen
del problema ha quedado sin ser dilucidado.
La FDA reconoce la posible peligrosidad de los productos
pesqueros en la transmisión del cólera cuando, al preparar su
programa
general
anual
y
permanente
llamado
«Monitorización de patógenos - alimentos de gran riesgo»
(Pathogen monitoring - high risk foods), incluye la obligación,
bajo algunas circunstancias, de buscar Vibrio cholerae en
determinado número de muestras de productos pesqueros
(1).
Bases para la aplicación del
análisis de riesgos en el control
y la prevención del cólera
transmitido por los productos
pesqueros
Para poder aplicar el análisis de riesgos, comenzando con la
correspondiente evaluación de riesgos, y cumplir las
recomendaciones del Acuerdo sobre la aplicación de medidas
sanitarias y fitosanitarias (Acuerdo SPS) de la Organización
Mundial del Comercio (OMC), resulta útil estudiar la ecología
de Vibrio cholerae, o sea el ecosistema vibrio/alimentos-agua.
Esta estrategia nos permitirá conocer los diferentes
mecanismos de contaminación de los alimentos y el agua con
el vibrión colérico, y los factores que gobiernan su desarrollo o
inhibición en los diferentes productos alimenticios. Luego,
podremos intentar contestar si un determinado alimento
-fresco, procesado o preparado- de acuerdo con las
condiciones a las que ha estado expuesto, habrá permitido
que el vibrión alcance una concentración, o dosis infecciosa,
que le permita producir la enfermedad. Para esto habrá que
considerar, por supuesto, los hábitos de consumo, el nivel de
higiene y la vulnerabilidad de los grupos de consumidores, en
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 16 (2)
un país determinado. Una vez conocidos los resultados de la
evaluación, se podrá proceder a la gestión de los riesgos y
efectuar la comunicación al respecto.
Los factores o parámetros que se han de considerar en el
mencionado ecosistema son los siguientes (32):
a) contaminación;
b) factores intrínsecos;
c) factores de procesamiento o preparación;
d) factores extrínsecos;
e) efectos combinados;
f) parámetros implícitos.
Aplicando este ejercicio de evaluación de riesgos a los
productos pesqueros, se observa que su contaminación con
V. cholerae se puede producir de diferentes maneras. Un
mecanismo puede ser la contaminación, directa o indirecta,
con materias fecales de individuos infectados, a través de
aguas contaminadas o hielo preparado con ellas, o por
contacto con las manos no higienizadas de los manipuladores,
luego que hayan tenido contacto con heces, después de
defecar o cambiar pañales a niños enfermos. La
contaminación se puede producir con aguas de lastre o de
contenedores de los barcos, como se mencionó
anteriormente. Una costumbre muy arraigada en algunos
países sudamericanos es la de comercializar los productos
pesqueros en los puertos o muelles, sumergiéndolos o
«lavándolos» en aguas del mar, por lo general muy
contaminadas en esos lugares. A nivel de comercialización
minorista también se puede producir la contaminación
cruzada con otros productos, como por ejemplo verduras o
frutas contaminadas. La contaminación puede también
ocurrir a través de fito o zooplancton, y, en general, en los
ecosistemas acuáticos de estuarios o pantanos costeros, o
incluso en ecosistemas de agua dulce (6).
Los factores intrínsecos son las características químicas, físicas
y biológicas de los productos pesqueros, que pueden tener
influencia sobre el desarrollo o inhibición del V. cholerae. A
este respecto, hay que considerar la presencia de nutrientes,
pues se sabe que el vibrión colérico crece mejor en alimentos
con alto contenido de carbohidratos, y en ausencia o con
moderadas cantidades de sal. También cabe tener en cuenta el
pH o mejor aún, la acidez del producto; el pH óptimo para el
crecimiento del vibrión colérico es 7,6, con un rango de 5,0 a
9,6 (por eso es que los alimentos altamente acidificados, como
el cebiche, no permiten su multiplicación) (19). La actividad
del agua (aw) o «agua libre» es otro factor condicionante del
crecimiento del vibrión, que requiere agua para su desarrollo;
los alimentos «húmedos» favorecen el crecimiento del
vibrión, mientras que los de baja actividad de agua como, por
ejemplo, el pescado salado o deshidratado, no permitirán su
multiplicación. Las substancias antimicrobianas naturales,
que pueden contener otros ingredientes usados durante el
679
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 16 (2)
procesamiento o preparación de los productos pesqueros,
pueden inhibir el desarrollo de los vibriones.
Los tratamientos que sufren los productos pesqueros, durante
su preparación o procesamiento, pueden destruir parcial o
totalmente las células de Vibrio cholerae 0 1 que los estén
contaminando. La aplicación de calor es uno de los
mecanismos más eficaces para destruir los vibriones. Por
supuesto que la intensidad del tratamiento, y su eficacia,
dependerán de las características del alimento que se procesa
o prepara. Por ejemplo, un atún rallado o picado fino
requerirá menos calor que un filete o lomo de atún para
destruir los agentes microbianos. Otros factores como el pH,
la actividad del agua, la mayor o menor cantidad de grasa,
también influyen sobre la temperatura requerida para la
destrucción de los vibriones.
Se ha estudiado la acción del calor sobre el Vibrio cholerae.
Una temperatura superior a 48°C basta para destruirlo. El
llamado tiempo de reducción decimal para esta bacteria
corresponde a un calentamiento a 60°C durante
2,65 minutos. Ensayos con la cepa aislada durante la
epidemia en el Peni, demostraron que en agua el vibrión se
destruía a 95°C en 3 0 segundos. Los productos pesqueros que
han sido calentados usando los procesos de pasteurización,
esterilización, deshidratado y enlatado, recomendados por los
Códigos de Higiene y Prácticas Tecnológicas del Codex
Alimentarius, no transmitirán el cólera si se evita la
recontaminación luego del tratamiento térmico. Sin embargo,
en estudios experimentales fue sorprendente observar que
V. cholerae resistió en carne de cangrejo que se sometió a
ebullición por 8 minutos y al calentamiento por vapor durante
25 minutos (5).
Durante la cocción de un producto pesquero en una cocina
doméstica o comercial, bastará con aplicar una temperatura
superior a 72°C durante unos pocos minutos, para eliminar el
riesgo de enfermar por su consumo. Si el alimento no es
ingerido inmediatamente será necesario emplear las mismas
temperaturas superiores a los 72°C para su recalentamiento.
Cabe recordar que muchas veces el vibrión crece más
rápidamente en alimentos cocinados que en los crudos. Es el
caso, por ejemplo, experimentalmente comprobado, del
desarrollo más rápido de Vibrio cholerae El Tor en mejillones
cocinados en comparación con su crecimiento en mejillones
crudos ( 1 3 ) . La irradiación de los productos pesqueros con
una dosis mínima de 1 kGy también destruirá al vibrión
colérico; como ya se ha discutido, otros procesos como la
acidificación y la deshidratación, eliminarán el riesgo.
Los factores extrínsecos son las condiciones ambientales a las
que un alimento es sometido durante el almacenamiento y
transporte. Los factores extrínsecos que se deben considerar
con más atención son la temperatura de almacenamiento, la
presión de vapor de agua o temperatura relativa ambiente, y la
composición gaseosa del ambiente. El almacenamiento en
refrigeración limita el desarrollo de V. cholerae. Por ejemplo, a
2-4°C el vibrión sobrevivirá 7 a 14 días en pescado crudo, 14
a 2 5 días en pescado cocinado, y más de 180 días en
congelación. Se ha dicho que este vibrión es sensible a las
bajas temperaturas. Sin embargo, se ha comprobado que en
ciertos productos marinos como los langostinos, existen
substancias que son crioprotectoras (como, por ejemplo, la
quitina), pero que dejan de actuar por debajo de 0°C. La
congelación detiene el desarrollo del vibrión, pero no lo
destruye, antes bien, como se acaba de ver, prolonga su
tiempo de vida. Los alimentos marinos cocinados pueden
también ser mantenidos a 60°C hasta que se consuman, pero
ahora se duda que en ciertos alimentos esta temperatura sea
suficiente para destruir al vibrión.
La humedad relativa ambiente durante el almacenamiento de
los productos pesqueros influye sobre la supervivencia y el
crecimiento del vibrión colérico. La supervivencia se extiende
si se almacena el alimento en un ambiente con una humedad
ambiente elevada. La composición gaseosa del ambiente
también ejerce influencia negativa o positiva sobre el vibrión.
Por efectos combinados se debe entender que los diferentes
factores o parámetros señalados hasta el momento, actuarán
en forma interdependiente, sin excluirse mutuamente. Por
ejemplo, los valores de actividad del agua y el pH que tenga el
alimento, tienen una gran influencia sobre la resistencia del
vibrión al calor.
En lo que se refiere a la desinfección en la industria de
alimentos para combatir la contaminación con V. cholerae,
investigaciones recientes indican que el ácido peracético es el
producto más eficaz y que el hipoclorito también es eficaz
cuando no están presentes proteínas libres. Para la
desinfección de las manos lo más eficaz es usar isopropanol a
una concentración de 2 0 % ( 1 2 ) .
Los parámetros
características
microorganismo
parámetros son
antagonismo.
implícitos son los atributos biológicos o
que
determinan
cómo
actúa
un
en una población microbiana mixta. Estos
la tasa de crecimiento, la simbiosis y el
Todos estos factores o parámetros deberán considerarse al
hacer la evaluación de los riesgos, pero recordando que
diversos hábitos higiénicos o alimenticios, o circunstancias en
los países de América del Sur, pueden favorecer la
contaminación y la multiplicación del vibrión en productos
crudos o cocinados. En lo que respecta a la industria, es
preciso decir que por lo general, a ese nivel, especialmente
cuando se trata de productos destinados a la exportación, las
precauciones y medidas son más estrictas y confiables. Sin
embargo, se puede comprender, aunque no justificar, la
natural aprehensión de un país a importar productos
pesqueros de un país afectado por el cólera, aunque el mismo
país importador también lo esté (30).
Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 16 (2
680
Medidas de prevención para
evitar la transmisión del cólera
por productos pesqueros
Una vez efectuada la evaluación de riesgos, siguiendo las bases
que se acaban de presentar, será más sencillo sistematizar las
actividades para la prevención de la transmisión del cólera por
los productos pesqueros y por los alimentos, en general. Es
muy útil también consultar y seguir las recomendaciones que,
a este respecto, aconsejó el Grupo Especial Mundial de Lucha
Contra el Cólera, organizado por la OMS, precisamente a raíz
de la epidemia que asoló a Latinoamérica ( 2 3 , 3 2 ) :
- evitar la contaminación fecal del agua y los alimentos;
- evitar la multiplicación de Vibrio cholerae
O1;
- eliminar Vibrio cholerae 0 1 en el agua y alimentos;
- evitar la captura, recolección o pesca de mariscos, pescados
y algas marinas comestibles, en aguas costeras que hayan sido
identificadas como reservorios ambientales de Vibrio cholerae
01.
Otras recomendaciones, en relación con la inocuidad de los
alimentos, para prevenir el cólera, son:
- evitar el consumo de alimentos crudos, especialmente los
productos pesqueros, en particular los provenientes de aguas
próximas a la costa;
- cocinar muy bien los alimentos, procurando que el calor
llegue a todas las partes;
- consumir los alimentos mientras están aún calientes;
- lavar con agua potable y secar todos los utensilios de
cocinar y de servir luego del uso;
- guardar los aumentos en el refrigerador o en una caja
térmica aislante a menos de 10°C, si no es posible consumirlos
totalmente apenas después de ser cocinados. En el caso de
vendedores callejeros o lugares donde no hay facilidades para
conservar en frío los alimentos, puede recurrirse a guardarlos
en caliente a 60°C o más. En todo caso, los alimentos
cocinados que han estado guardados más de cuatro horas
deben ser recalentados a una temperatura superior a los 72°C,
por varios minutos;
- evitar contacto directo o indirecto entre los alimentos
crudos y los cocinados, para evitar contaminaciones cruzadas;
por ejemplo no usar para cortar un alimento cocinado, el
mismo cuchillo y la misma tabla de cortar que se empleó para
cortar pescado crudo, sin lavarlos adecuadamente;
- lavarse las manos con frecuencia, especialmente después de
defecar, cambiar pañales a un niño, o manipular alimentos
crudos. Emplear para el lavado agua potable o bien clorurada;
- usar sólo agua potable o clorada para cocinar, lavar los
utensilios, las superficies, las manos.
Durante el procesamiento y la preparación de productos
pesqueros es indispensable la aplicación estricta del sistema
de análisis de peligros y control de puntos críticos (hazard
analysis and critical control points: HACCP), tal como ha sido
recomendado por el Codex Alimentarius, la OMS y por la
Unión Europea. El 18 de diciembre de 1995, la FDA aprobó la
Regla Final de los Procedimientos para la seguridad sanitaria
de las importaciones y procesamientos de pescado y
productos pesqueros (Procedures for the saje and sanitary
processing and importing of fish and fishery products), que será
de aplicación efectiva a partir del 18 de diciembre de 1997. En
estas regulaciones se declara obligatoria la aplicación de los
principios del HACCP en el procesamiento de los productos
pesqueros (10).
Sin embargo, ya que a menudo la contaminación ocurre
principalmente a través de la venta callejera de alimentos, es
evidente que la aplicación del HACCP no brinda suficiente
garantía a ese nivel. Por lo tanto, para que todas estas medidas
de prevención del cólera y de otras enfermedades transmitidas
por productos pesqueros se apliquen y resulten eficaces, es
indispensable la puesta en ejecución de programas intensivos
de educación para la salud en inocuidad de los alimentos.
Estos programas deben dirigirse no sólo a los manipuladores
de alimentos profesionales y domésticos, sino a toda la
población (20).
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Risks of transmitting cholera through fishery products;
the regional perspective of South America
F. Quevedo, Primo Arámbulo III, J.A. Escalante, J . Estupiñán, C. Almeida &
J. Cuellar
Summary
Cholera returned to South America in January 1991, after almost a century of
absence. The hygienic status of the countries affected, aggravated by economic
and political difficulties, allowed the disease to spread rapidly. In Peru, fishery
products were incriminated from the outset, although without conclusive
evidence. However, epidemiological and laboratory findings in other countries
have confirmed the transmission of the disease by these products. The authors
discuss the effects of the recent cholera epidemic on the trade and consumption
of fishery products in countries of South America. The actual risk of cholera
transmission by food and in particular by the consumption of fishery products is
discussed, and a basis for conducting an accurate evaluation of these risks is
proposed. Finally, the authors summarise the measures recommended to prevent
the transmission of cholera by fishery products.
Keywords
Cholera - Control - Disease transmission - Fish - Foodborne diseases - Public health Risk analysis - South America - Vibrio cholerae.
Risques de transmission du choléra par les produits de la pêche :
perspective régionale en Amérique du Sud
F. Quevedo, Primo Arámbulo III, J.A. Escalante, J . Estupiñán, C. Almeida &
J . Cuellar
Résumé
En Janvier 1991, une épidémie de choléra a frappé l'Amérique du Sud, qui avait été
épargnée depuis près d'un siècle par ce fléau. Les conditions sanitaires des pays
affectés, aggravées par leur situation économique et politique, ont entraîné une
rapide propagation de l'épidémie. Dans le cas du Pérou, les produits de la pêche
ont été incriminés dès l'apparition des premiers cas, mais aucune preuve
concluante n'a été apportée de la transmission de l'agent causa! par ces produits.
Toutefois, dans d'autres pays, cette transmission a pu être confirmée au
laboratoire ainsi que par des études épidémiologiques. Les auteurs décrivent les
conséquences de la récente épidémie de choléra sur les échanges et la
consommation des produits de la pêche dans les pays d'Amérique du Sud. Ils
discutent de la réalité des risques de transmission du choléra par les denrées
alimentaires, et notamment par les produits de la pêche, et proposent une
méthode permettant d'évaluer correctement ces risques. Enfin, ils rappellent les
mesures préventives qui sont recommandées afin d'éviter la transmission du
choléra par les produits de la pêche.
Mots-clés
Amérique du Sud - Choléra - Évaluation des risques - Maladies transmises par les
aliments - Produits de la pêche - Prophylaxie - Santé publique - Transmission - Vibrio
cholerae.
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Rev. sci. tech. Off. int. Epiz, 16 (2)
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