azulado - Hospital Italiano de Buenos Aires
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El libro azulado Problemas de salud de instalación reciente Paula Carrete Esteban Rubinstein Miguel Zárate Carrete, Paula El libro azulado : problemas de salud de instalación reciente / Paula Carrete; Esteban Rubinstein; Miguel Zárate. 1a ed. - Buenos Aires : delhospital ediciones, 2013. 172 p. ; 22x16 cm. ISBN 978-987-1639-13-7 1. Salud. 2. Medicina Familiar. I. Rubinstein, Esteban II. Zárate, Miguel CDD 616 ISBN 978-987-1639-13-7 IMPRESO EN ARGENTINA Corrección de estilo: María Isabel Siracusa Diseño: Guillermo Mendizábal para Estudio Thisign Impreso en: Fecha de impresión: Enero de 2013 Tirada: 2000 ejemplares. © delhospital ediciones Departamento de Docencia e Investigación Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires delhospital ediciones Perón 4190, 1er piso, Departamento de Docencia e Investigación CABA (C1181ACH) Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997 Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial Mail: [email protected] Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires. Bronquiolitis Bronquitis aguda Crisis asmática Dolor torácico o de pecho Neumonía Palpitaciones Registro alto de la presión arterial Sensación de falta de aire Tos 34 36 47 75 125 128 141 152 158 Acidez Cólico renal Diarrea Dolor abdominal agudO Hepatitis viral Náuseas y vómitos 26 42 52 62 103 122 Accidente sexual Atraso menstrual Disuria Dolor anal agudo Dolor testicular Metrorragia Parasitosis Retención urinaria aguda Sangre en la materia fecal Sangre en la orina Uretritis 25 32 57 69 73 119 131 147 149 151 161 Calambres en las piernas Dolor de rodilla Edema de miembros inferiores Esguince de tobillo Inflamación articular aguda 39 71 81 89 114 23 28 29 31 40 43 45 46 50 54 91 110 118 126 130 133 142 148 155 157 Accidente cerebrovascular Acúfeno Aftas Ataque de pánico Cefalea Confusión Conjuntivitis Convulsión Desmayo DISFONÍA FARINGITIS AGUDA Ideas suicidas Mareo y vértigo Otalgia Parálisis facial periférica Pediculosis Resfrío Sangrado nasal Sinusitis aguda Sordera súbita 49 59 80 82 84 88 94 97 99 100 105 107 109 111 115 121 135 136 137 138 140 146 159 162 Dengue Dolor Dosis de antibióticos habituales Enfermedades exantemáticas Erupción en la piel Escabiosis Fiebre Ganglio agrandado de tamaño Golpe de calor Gripe Heridas cortopunzantes Herpes zóster Ictericia Infecciones de la piel Intoxicación Mordeduras Petequias y púrpura Picadura de insectos Quemaduras Reacción alérgica Recomendación para viajeros Resultado anormal Traumatismos Varicela Introducción El libro azulado es un manual práctico para orientarse ante problemas de salud de instalación reciente. Está destinado a la comunidad en general y lo hemos escrito tres médicos de familia que trabajamos en el Hospital Italiano de Buenos Aires. En esta introducción desarrollamos algunos aspectos de la concepción del libro, así como nuestros objetivos. Un problema de salud de instalación reciente es aquel que sobreviene en una persona que previamente se sentía bien, y que ante lo que ocurre puede inquietarse y preguntarse si tiene sentido solicitar ayuda de un médico. Uno de nuestros principales objetivos ha sido tratar de ubicarnos en ese momento en el que un individuo (o una familia) debe tomar decisiones, que no suelen ser fáciles, tales como: concurrir a la guardia de un hospital o de una clínica, llamar a un médico a domicilio, solicitar un turno programado con un médico, consultar en una farmacia, acudir sin turno al consultorio del médico, ir a una sala de atención barrial, preguntarle a un vecino, familiar o amigo, llamar al médico por teléfono (o escribirle un mail, o un mensaje de texto), utilizar un tratamiento que otras veces dio resultado, buscar diagnósticos, consejos y eventuales tratamientos en Internet, o bien no hacer nada y esperar a que el problema se resuelva solo. Como podemos ver, las variantes son muchas y dependerán del problema de salud en cuestión y del contexto en el que ocurren. Ante la imposibilidad de abarcar todas las opciones, bien podríamos haber desistido de adentrarnos en los vericuetos de esos momentos complejos en los que las personas deben tomar decisiones en relación con un problema de salud de instalación reciente, pero hemos hecho el intento y he aquí, finalmente, este libro, que esperamos pueda ser útil para ayudar a los lectores/usuarios a sentirse menos solos en estas circunstancias. 11 La locución que hemos elegido: “problemas de salud de instalación reciente” no es azarosa. Nos gustaría contar con un término más simple, una única palabra que todos entiendan y utilicen, pero no la hemos encontrado. Definir “problema de salud” no es sencillo; el término abarca todas las enfermedades, pero es un concepto más amplio, que incluye también condiciones habitualmente consideradas “menores”,1 que no solemos incorporar al universo de las enfermedades, tales como el resfrío, o las picaduras de mosquitos, así como síntomas2 y signos3 que pueden deberse a múltiples causas, como el dolor de pecho, el mareo, la tos o las erupciones cutáneas. Es importante dejar claro que el concepto “problema de salud” no da cuenta de su gravedad: cuando una persona sufre un infarto agudo de miocardio o descubre piojos en la cabeza de su hijo está, en ambos casos, ante un problema de salud, y cuando alguien tiene un dolor de cabeza (un problema de salud definido por el síntoma) este puede deberse a una migraña (entidad de buen pronóstico, que no pone en peligro la vida) o a una rotura de un aneurisma cerebral (entidad muy grave, que pone en peligro la vida). 12 Definir el concepto “de instalación reciente” tampoco es fácil, y no hemos encontrado una única palabra para expresarlo. En medicina existe el término “agudo”, pero su definición es: una enfermedad grave y de no larga duración. De no larga duración podría equivaler a de instalación relativamente reciente, pero agudo da una idea de grave, o al menos de cierta gravedad, y también de enfermedad; en ese sentido, no podríamos decir que un resfrío sea un problema de salud agudo. Hay palabras equivalentes a “de instalación reciente”, como súbito, repentino, inesperado, imprevisto, brusco, inopinado e impensado. Todas ellas incluyen ideas que queremos transmitir, pero ninguna nos satisface del todo. Otra palabra posible podría ser “emergente”, en el sentido de una condición nueva que nace, sale, emerge, aparece o sobreviene. Es un término preciso, que se acerca bastante a nuestra idea; pero no podemos utilizarlo porque en medicina la palabra emergente está asociada a las emergencias médicas, y los temas que desarrollamos en este libro no representan emergencias médicas (aunque algunos de ellos lo son). Tampoco sería correcto utilizar la palabra “urgente”, ya que la urgencia es la sección de los hospitales donde se atiende a los enfermos y heridos graves que necesitan cuidados médicos inmediatos, y los problemas de salud urgentes deberían atenderse en una guardia de urgencias (o emergencias), lo que no sucede con gran parte de los temas de nuestro libro. Como veremos, justamente el desafío que nos hemos planteado en este libro es ayudar al lector/usuario a discriminar lo urgente de lo que puede esperar; en ese sentido, si bien muchas personas concurren a una guardia por una faringitis, nosotros intentaremos explicar por qué esta conducta no es imprescindible (sobre todo si la persona cuenta con un sitio más idóneo que una guardia para consultar). En resumen, podríamos decir que “de instalación reciente” implica una condición nueva, que ocurre en una persona que no tenía ese problema antes. El tiempo en el que se instala el problema es variable: generalmente son situaciones que sobrevienen (emergen) en minutos u horas, pero a veces pueden instalarse a lo largo de días, e incluso semanas, y también entrar en nuestra definición. No podemos ser tan taxativos; la subjetividad y el contexto influyen mucho, y no queremos escaparles a estas variables. Por ejemplo, una persona puede sentir acidez en el estómago hace varios meses, y un determinado día se asusta, o se preocupa, y se pregunta si debe consultar al médico. En este caso, más allá de que no se trata aquí de un problema nuevo, esa persona encontrará el tema “acidez” en este libro porque nosotros lo hemos listado como un problema de instalación reciente; sin embargo, si una persona tiene episodios de diarrea y constipación hace varios meses y alguien le dice que eso puede ser “colon irritable”, no encontrará dicha entidad en este libro ya que se trata de un problema de salud “crónico” (que dura mucho tiempo) y en este libro no desarrollamos esos problemas, tanto si se trata de enfermedades “mayores”, tales como la falla renal crónica, o “menores”, como el acné. En relación con este último punto vale la pena mencionar que existen problemas de salud crónicos que pueden exacerbarse, o bien manifestarse en forma de crisis, como por ejemplo, el asma; en ese sentido, siguiendo con la línea de abocarnos a los “problemas de instalación reciente”, en este libro desarrollamos la crisis asmática pero 13 14 no hablamos del asma como enfermedad crónica. Otro ejemplo podría ser la diabetes: se trata de una enfermedad crónica y frecuente y, si bien existen “crisis”, estas son poco frecuentes y no forman parte de los objetivos de este libro; por eso la diabetes no está desarrollada aquí. Ahora bien. Existen muchísimos “problemas de salud de instalación reciente”. Nosotros hemos elegido desarrollar aquellos que consideramos más frecuentes e importantes, y también aquellos en los que creemos que podemos ser más útiles para ayudar al eventual lector/usuario. Para ello, hemos intentado imaginarnos a nuestro lector/usuario. Hemos imaginado la situación en la que una persona (o su hijo, o un familiar o un amigo) tiene tos, fiebre, ardor al orinar, o dolor abdominal, hace unas horas, o hace uno o dos días, y consulta nuestro libro. También hemos imaginado la situación de una persona a quien, en una guardia, le acaban de diagnosticar una neumonía, o una hepatitis, y vuelve a su casa y lee nuestro libro. Hemos excluido condiciones muy graves o complejas, tales como el politraumatismo o la falla renal aguda, porque nos resulta imposible y sin sentido desarrollarlas aquí. Podemos decir, entonces, que hemos escrito un libro subjetivo ya que surge de nuestras ideas, experiencias y perspectivas como médicos de familia. Hemos buscado y elegido cada tema y, si bien sabemos que esa elección puede tener errores, hemos pensado y discutido cada uno de ellos a lo largo de varios años de trabajo de intercambio clínico y editorial. En cuanto a nuestro contexto, si bien ejercemos en la ciudad de Buenos Aires, hemos intentado ponernos en el lugar de un lector/usuario que también puede estar en una ciudad más chica, o en un pueblo, o en un sitio alejado de un centro de salud (aunque no nos resultó fácil), pero no hemos incorporado problemas con los que no tenemos experiencia alguna como, por ejemplo, la picadura de una víbora. Como hemos mencionado, los tres autores somos médicos de familia que trabajamos en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Tenemos un número de pacientes y/o familias a cargo, de quienes somos los médicos de cabecera, y a muchos de ellos los hemos ido conociendo a lo largo de los años. Cuando un paciente de nuestro Hospital tiene un “problema de instalación reciente” puede ir a la guar- dia o a un “consultorio de demanda espontánea” o de consultas no programadas (un ámbito similar a una guardia, pero donde los motivos de consulta suelen ser menos graves y el paciente concurre por sus propios medios). También puede pedir un “turno programado” para vernos (que habitualmente se consigue dentro de los 15 días), puede enviarnos un mensaje (que intentamos contestar dentro de las 48 horas siguientes), puede acudir a nuestro consultorio sin turno (si coinciden los horarios), puede llamar a un médico a domicilio, puede no hacer nada, ir a la farmacia, consultar con un amigo, etcétera. Nos pareció importante explicar nuestra modalidad de trabajo porque sabemos que en cada contexto esta situación es muy distinta. Hay personas que viven en un pueblo y cuando tienen un problema de instalación reciente van a la casa de su médico, que ha atendido a toda su familia a lo largo de varios años, y hay personas que ante estas situaciones tienen que atenderse con médicos a quienes no han visto nunca y probablemente no vuelvan a ver; todo esto determina que las variables para incorporar en este libro sean muchas; pero hemos intentado imaginarnos ciertas pautas (o situaciones) generales para cualquier lugar, ya que nuestro objetivo es que el lector/usuario pueda tener una idea acerca de si determinada condición clínica exige concurrir en forma urgente a una guardia, o a un consultorio de demanda espontánea, o si puede esperar y resolverse mediante un llamado telefónico al médico, o mediante la solicitud de un turno programado, o bien no es necesario consultar si se resuelve solo, etc. Nos ha interesado ofrecer algunas recomendaciones teniendo en cuenta estas variables, pero conocemos nuestras limitaciones y comprendemos que cada lector/usuario deberá adaptarlas a su contexto. Por ejemplo, en el apartado de “bronquitis aguda” decimos: Más allá de esto, una visita programada (con turno) con el médico de cabecera puede ser útil ya que existen algunos medicamentos que pueden utilizarse para mejorar los síntomas (tratamiento sintomático). Este consejo puede ser imposible de seguir para muchos lectores/usuarios pues sabemos que son pocas las personas que tienen un médico de cabecera; nosotros, sin embargo, preferimos dejar sentada nuestra postura en cuanto a que consideramos que el abordaje (y sobre todo el seguimiento) de los problemas emergentes es más efi- 15 caz si la persona puede tomar contacto con un médico que la conoce, ya que en esos momentos suele sentirse vulnerable y necesitar el vínculo con un médico que le brinde confianza. 16 Independientemente de esta consideración, y más allá de los diferentes contextos, en el libro será habitual que aparezcan, ante un determinado problema de salud, recomendaciones del tipo: consultar en forma urgente (generalmente en una guardia), consultar a la brevedad (en una guardia o en un consultorio de demanda espontánea, en una salita, mediante una visita sin turno al médico o llamándolo por teléfono, etc.), consultar solicitando un turno programado con un médico, o bien incluso la explicación de que si el problema se resuelve solo no es necesario consultar. Hemos mencionado que cuando aparece un problema de salud de instalación reciente la pregunta que surge, invariablemente, es ¿cuán peligroso es dicho problema para la salud? A lo largo del libro hemos intentado responder a esta pregunta. Para ello, utilizamos términos médicos cuyo significado es importante que expliquemos cabalmente aquí. Por ejemplo, la frase “se trata de un cuadro común”, implica que el problema es frecuente, pero también da una idea de cierta baja peligrosidad para la salud; en realidad, el término que más utilizamos para indicar que una condición es de baja peligrosidad es “benigno”. Por ejemplo, un resfrío es siempre benigno, mientras que un dolor de pecho puede deberse a una entidad benigna, como un dolor muscular, o a un cuadro más peligroso para la salud, como un infarto agudo de miocardio (en este caso no utilizamos la palabra “maligno” ya que en el habla este término está relacionado casi exclusivamente con los tumores). Otra pregunta que surge invariablemente ante un problema de salud emergente es: ¿cambia algo si voy al médico? Responder a esta pregunta ha sido nuestro principal desafío, y podemos asegurarles que no ha sido fácil. Lo más sencillo sería simplificar y responder: “consulte siempre al médico”, sin embargo, nos parece que podemos aportar algo más. Ante las entidades que pueden ser peligrosas para la salud nuestra recomendación va a ser siempre la de consultar con un médico (puede ser en forma urgente, o a la brevedad, o en el curso de unos días), mientras que ante los problemas benignos surge siempre el dilema de la necesidad de consultar ya que estos se curan solos y, en consecuencia, uno podría pensar que no tiene sentido consultar al médico. Sin embargo, ante algunas entidades benignas el médico puede ayudar a mejorar la calidad de vida, mientras que ante otras no tanto. En cada caso, intentamos dar cuenta de esto. En relación con la utilización de terminología médica cuyo significado nos parece importante explicar cabalmente, creemos necesario comentar aquí el significado del concepto: “tratamiento sintomático”, un concepto que los médicos utilizamos mucho y que a veces no es fácil comprender. Básicamente, podríamos decir que el tratamiento sintomático se utiliza para aliviar el síntoma. Otra implicación de este término es que no está dirigido a tratar o a eliminar la causa del problema. Hay ocasiones en las que lo único que le ofrecemos a una persona es un tratamiento sintomático, como por ejemplo, ante una tos por una bronquitis aguda, en la que, al ser un cuadro viral, solamente indicamos un tratamiento para aliviar la tos y no damos nada para “matar” el virus. En otros casos puede usarse un tratamiento sintomático en forma conjunta con otro dirigido a resolver la causa del problema, como en la sarna, por ejemplo, en la que podemos indicar un medicamento para matar el parásito y también otro (sintomático) para aliviar la picazón. Algunas personas piensan que el tratamiento sintomático no es imprescindible, y que si se da es mejor, pero que si no se da, no pasa nada ya que el cuadro igualmente va a resolver solo. En principio esta idea es correcta, pero también es relativa: por ejemplo, cuando una persona tiene un cólico renal, el tratamiento para aliviar el dolor es sintomático, pero resulta fundamental. Siguiendo con la explicación de la terminología médica utilizada en el libro, quisiéramos detenernos un poco más en el uso que hacemos de la palabra “agudo”. Como hemos mencionado más arriba, su definición formal es “una enfermedad grave y de no larga duración”. Esa definición aplica perfectamente para el infarto agudo de miocardio o la apendicitis aguda; sin embargo, veremos que también utilizamos el adjetivo “agudo” para algunos problemas de salud de instalación reciente de baja peligrosidad (benignos, o que no son graves), tales 17 como la bronquitis aguda, la diarrea aguda, la sinusitis aguda, etc. Esto es así porque dichas entidades tienen su correlato “crónico” (bronquitis crónica, diarrea crónica, sinusitis crónica, etc.) por lo que, en estos casos, el término agudo se utiliza solamente para dar cuenta de la duración, y no de la gravedad. Por último, y en relación con el uso de la terminología médica, en la mayor medida posible intentamos evitar los tecnicismos; sin embargo, quisiéramos pedirle disculpas al lector/usuario ya que sabemos que puede encontrarse con dificultades que no hemos podido eludir. Por ejemplo, “mal estado general” aparece numerosas veces a lo largo del libro; para los médicos se trata de un término habitual y muy sencillo de comprender, y, si bien sabemos que es una jerga, preferimos dejarlo porque no encontramos otro modo de expresar ese concepto. Lo mismo nos ha ocurrido con otras palabras técnicas, tales como la “mucosa” (véase sinusitis aguda), etcétera. 18 Volviendo a los objetivos que nos hemos planteado al escribir este libro, quisiéramos detenernos en uno de los puntos que nos parecen más importantes: la tensión que existe siempre en medicina entre tranquilizar al paciente y alertarlo sobre los eventuales peligros. En este caso no hay un paciente, sino un lector/ usuario, y esa tensión es aún más difícil ya que desconocemos en qué medida un libro puede tranquilizar a una persona que está asustada ante la aparición de un problema de salud; sin embargo, hemos hecho un intento genuino por no soslayar este punto. Reconociendo que muchas veces la literatura médica dirigida a la comunidad general (y sobre todo la hiperabundancia de información que existe en Internet) se dedica sobre todo a alertar sobre los peligros, hemos intentado hacer un esfuerzo por tranquilizar, siempre que nos pareció posible. De hecho, el nombre del libro está basado en esa premisa, ya que el color azul, según algunos autores y culturas, está asociado con la tranquilidad. La tarea no ha sido fácil y la hemos abordado utilizando diferentes recursos editoriales, entre ellos: a) Desarrollar un problema comenzando siempre por la descripción de las causas más frecuentes que pueden originarlo, y no por las más graves y b) Que la extensión del desarrollo de un problema se relacione más con la frecuencia con la que este ocurre que con su gravedad. En este intento por brindar tranquilidad y contención tal vez podamos haber cometido errores, y, si es así, pedimos disculpas. El lector/usuario podrá encontrar en el libro frases como “en principio no es necesario (o imprescindible) consultar al médico”, y entendemos que en un determinado contexto esta recomendación puede resultar soberbia, pero nuestro objetivo ha sido siempre el de tranquilizar cuando esto es posible. Lo mismo podríamos decir acerca de la automedicación. No somos partidarios de la automedicación y somos fervorosos defensores del papel del médico en el proceso de atención de la salud. Valoramos la relación médicopaciente-contexto y la importancia del vínculo en las acciones relacionadas con el cuidado de la salud y del cuerpo, pero debemos reconocer que en la vida real muchas personas utilizan medicamentos por su cuenta y consideran que esa posibilidad está relacionada con la autonomía. En tal sentido, valoramos en forma positiva la autonomía, y si una persona va a tomar decisiones por su cuenta y decide no consultar con un médico, preferimos que esté lo mejor informada posible acerca de lo que va a hacer. Es por eso que nos hemos permitido recomendar determinadas conductas que tal vez algunos lectores o colegas crean que no corresponde explicitar en un libro y que deberían ser de manejo exclusivo del médico. Sabemos que es un tema complejo pero, nuevamente, hemos partido de la base de que hoy en día el problema no es el acceso a la información sino su utilización, y, ya que las personas acceden, nos hemos permitido sugerir un uso racional, asumiendo los riesgos que esto implica. Siguiendo con la línea de la abundancia actual de la información, El libro azulado podría considerarse un texto “posvirtual” ya que, en rigor, la mayoría de las personas hoy buscan los temas que abarca este libro en Internet. Justamente por eso creemos que es un buen momento para escribir un libro como este, porque sobra información, y nuestro objetivo no ha sido abundar en ella, sino mesurarla y acotarla para que pueda brindar cierta contención y tranquilidad al lector/usuario. Por último, quisiéramos hacer un comentario acerca de nuestra práctica y su relación con las recomendaciones brindadas en este libro. Actualmente conviven diferentes teorías para el abordaje de los problemas de salud; hay personas 19 que utilizan la acupuntura, la homeopatía, la medicina china, la antroposofía, etc. Nosotros no tenemos una postura definida en cuanto a esto ya que no las conocemos cabalmente. Simplemente en el libro abordamos las diferentes entidades desde la perspectiva que nosotros utilizamos y estudiamos, pero de ningún modo pensamos que es la única. Algunos llaman a la medicina que practicamos nosotros alopatía, medicina oficial, tradicional, científica, o académica. Nosotros creemos que ninguno de esos nombres es correcto: simplemente se trata de la medicina que se practica en la mayoría de los hospitales y centros de atención de los países occidentales. Y volvemos sobre el párrafo anterior: como médicos de familia consideramos que el efecto terapéutico se ejerce principalmente mediante una buena relación médico-paciente-contexto y mediante la contención, el examen físico y la escucha, pero este es un libro, no es un médico a domicilio, y repetimos: es imposible reemplazar al médico, pero a veces este no está disponible, o la persona tiene dudas acerca de qué hacer, o no es posible (o no desea) consultar al médico, y para eso hemos escrito este libro. Referencias 1) En inglés existe una palabra “ailment”, que si bien significa enfermedad, achaque, dolencia, afección e indisposición, también da una idea de una enfermedad que no es muy seria. Los anglosajones dicen “minor ailements” cuando se refieren a enfermedades “menores”, o poco peligrosas para la salud, pero nosotros no tenemos un término equivalente en español. 20 2) El síntoma es un concepto subjetivo, es algo que una persona “siente” (o comenta) en relación con su salud, como por ejemplo: el mareo, el dolor, la picazón, la angustia. Un determinado síntoma puede deberse a muchas enfermedades o problemas de salud. Hay algunos síntomas que una persona puede comentar que tiene, como la tos, y que el médico puede evidenciar al escucharla toser espontáneamente. 3) El signo es un concepto objetivo, es algo que la persona “tiene”, en el sentido de que se puede ver, oír o tocar, como por ejemplo: una erupción cutánea, la fiebre, un ganglio inflamado. En general es algo que el médico puede constatar en el examen físico. Un determinado signo puede deberse a diferentes enfermedades o problemas de salud. Cómo usar este libro El libro azulado es un manual de consulta y orientación ante problemas de salud de instalación reciente. Los temas están desarrollados en capítulos. Algunos capítulos también tienen otro título entre paréntesis, que a veces es técnico, como en “sangrado nasal (epistaxis)” y otras es más explicativo, como en “dolor abdominal agudo (dolor de panza)”. El índice general está presentado en un esquema de la figura humana donde los capítulos se ordenan alfabéticamente y por región. Al final del libro hay un índice analítico en el que aparecen algunos términos que no tienen jerarquía de capítulo pero que igualmente están desarrollados. Por ejemplo: la apendicitis aguda está explicada brevemente dentro del capítulo “dolor abdominal agudo (dolor de panza)”. Cuando aparece un término con asterisco eso significa que se desarrolla con mayor profundidad en otra parte del libro. Por ejemplo: en el capítulo “Acidez” hay un párrafo que dice: “La acidez también puede deberse a otras enfermedades como la gastritis* y la úlcera* de estómago o de duodeno”. Esto significa que gastritis y úlcera se desarrollan con mayor profundidad en otra parte y que si el lector está interesado le sugerimos buscar el término en el índice analítico. Hay ocasiones en las que un término lleva asterisco y otras no, y el criterio que utilizamos es clínico y a veces subjetivo. En la introducción hemos mencionado que no estimulamos la automedicación. No obstante, hemos incluido en el texto algunas dosis de ciertos medicamentos de uso muy frecuente y en determinadas circunstancias. Hemos evitado utilizar nombres comerciales, salvo algunas excepciones. Por último, queremos mencionar que el libro da cuenta de nuestra opinión, basada en la revisión de la literatura médica y en nuestra experiencia, pero la información aquí brindada no es taxativa, puede tener errores y no puede reemplazar nunca al criterio médico. 21 22 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) Una señora mayor, previamente sana, que de golpe siente debilidad en la cara, pierde la fuerza de un brazo y arrastra una pierna porque no puede levantarla, o un señor que súbitamente comienza a hablar mal y cuyas palabras resultan incomprensibles son ejemplos cotidianos de lo que los médicos llamamos accidentes cerebrovasculares (ACV). En ambos casos, el déficit se mantiene durante un período prolongado de tiempo. Para refererirse a ellos popularmente se utilizan otros términos como hemiplejía, derrame cerebral, infarto cerebral, apoplejía, e incluso ataque de presión (término que, como explicamos en el capítulo “Registro alto de la presión arterial”, es erróneo y ocasiona confusiones inadecuadas). Los accidentes cerebrovasculares (ACV) se producen cuando una parte del cerebro no recibe suficiente irrigación sanguínea y ocurre una lesión en esa parte del cerebro que determina la muerte de esas células (neuronas). Esto puede ocurrir por dos razones: 1) porque una arteria cerebral se tapa e impide la llegada de la sangre (los médicos llamamos isquémico a este tipo de ACV y corresponde a lo que popularmente se conoce como infarto cerebral) o 2) porque una arteria se rompe y se produce una hemorragia cerebral (este tipo de ACV se llama hemorrágico o, en forma popular, derrame cerebral). Ya sea isquémico o hemorrágico, en el ACV se altera la circulación sanguínea y las células cerebrales sufren y mueren porque no les llegan el oxígeno y los nutrientes que necesitan. Los ACV tienen una característica típica: ocurren en forma súbita y ocasionan un déficit (si la persona no se muere) que puede durar mucho tiempo. La persona está bien y de repente comienza con algún síntoma neurológico: tiene dificultades para hablar o para comprender lo que se le dice, nota debilidad en la cara, un brazo o una pierna, pierde la sensibilidad de alguna parte de su cuerpo, se siente muy mareada y no puede caminar correctamente, pierde la visión de uno de los ojos, etcétera. 23 Cualquier adulto puede sufrir un ACV; sin embargo, hay quienes están más expuestos: el factor de riesgo más importante es la edad. Esto significa que así como es muy raro que una persona menor de 60 años lo tenga (los jóvenes y los niños casi nunca tienen un ACV), es un evento que puede presentarse en los ancianos. Además de la edad, fumar tabaco durante muchos años y tener la presión alta (hipertensión arterial) en forma continua durante mucho tiempo representan factores de riesgo importantes. La diabetes y el colesterol alto también son factores de riesgo. La mejor forma de prevenir los ACV es hacer actividad física regularmente (por lo menos dos veces por semana). También es muy importante no fumar tabaco y mantener controlados la presión arterial, el colesterol y la glucemia. Es común que la gente (y muchos médicos y farmacéuticos) asocie los accidentes cerebrovasculares con tener la presión alta en un determinado momento y ahí aparecen los términos “pico de presión” o “ataque de presión”, lo que determina que muchas personas se asusten sin sentido, pensando, erróneamente, que tienen que bajar la presión en forma urgente porque de lo contrario pueden desarrollar un ACV. En este punto queremos aclarar que los ACV no se producen porque la presión está alta una vez, o sube de golpe un día (recomendamos leer el capítulo “Registro alto de la presión arterial”) sino que pueden ser el resultado de años y años de tener la presión arterial alta, no haberla detectado y no haberla tratado. 24 Cuando una persona tiene un ACV, o un síntoma que haga sospecharlo, es imprescindible llevarla a una guardia médica inmediatamente. Allí será evaluada. Si el médico coincide en la sospecha del ACV solicitará estudios (habitualmente una tomografía de cerebro) e indicará la internación para iniciar un tratamiento y controlar cómo continúa el cuadro. La recuperación de un ACV es mayor cuanto antes se inicia el tratamiento; por eso, es preciso consultar lo más rápido posible. La evolución de los ACV es variable: hay personas que fallecen, otras se recuperan del todo al cabo de un tiempo y otras quedan con secuelas neurológicas (no pueden hablar bien o tienen dificultades para caminar o para mover un brazo, etc.). A veces, con un tratamiento farmacológico y terapias ocupacionales y kinésicas, la persona que ha sufrido un ACV y ha quedado con secuelas puede recuperarse totalmente o casi totalmente. Las familias en las que un integrante acaba de sufrir un ACV deben prepararse para una internación y/o rehabilitación prolongadas. Existen algunos casos en los que un individuo tiene un cuadro similar al ACV pero que dura solamente algunos minutos o unas horas y después la persona se recupera totalmente. En estos casos se habla de accidente isquémico transitorio (AIT). El AIT puede ser el paso previo a un ACV; por eso, si una persona tuvo un cuadro parecido a un ACV que se curó solo, igualmente es imprescindible consultar en forma urgente a una guardia ya que si se inicia un tratamiento adecuado puede evitarse que se instale un ACV. ACCIDENTE SEXUAL Utilizamos el término “accidente sexual” para toda aquella situación en la que la relación sexual determina un riesgo, ya sea de un embarazo no deseado o de una infección de transmisión sexual. No vamos a hablar aquí de la agresión sexual ya que, en este caso, además de los riesgos citados, está la compleja situación psicológica y legal en la que se encuentra la víctima, situación que excede los objetivos de este libro. Los accidentes sexuales no violentos más habituales por los que una persona puede pensar en consultar con un médico ocurren cuando mantuvo relaciones sexuales sin utilizar un método anticonceptivo o cuando se usó preservativo o diafragma, pero este se rompió, se pinchó o se desplazó. En ambos casos, para evitar un embarazo no deseado la pareja puede recurrir a una estrategia que se conoce como anticoncepción de emergencia. La forma más práctica de realizarla es que la mujer tome una única pastilla que contenga 1,5 mg de levonorgestrel (una hormona femenina) o dos pastillas que contengan 0,75 mg, en este caso se toma primero una pastilla y después la otra al cabo de 12 horas. Si la mujer toma la/s pastilla/s dentro de las primeras 48 horas de 25 la relación sexual no protegida, la probabilidad de que se produzca un embarazo es bajísima. La anticoncepción de emergencia también puede usarse hasta cinco días después de la relación sexual, pero es menos eficaz si ya pasaron dos días. Es habitual que estas pastillas, al contener una dosis hormonal alta, produzcan náuseas; y si ocurren vómitos en las tres o cuatro horas siguientes a la toma de la dosis, habrá que volver a tomar otra pastilla. Habitualmente, después de diez días de haber tomado esta/s pastilla/s la mujer menstrúa, aunque a veces la menstruación tarda algunos días más en venir. Si al cabo de doce días la menstruación no viene, es preciso realizar un test de embarazo. Una relación sexual no protegida determina un mayor riesgo de contraer una infección de transmisión sexual. En este caso, el riesgo dependerá de la posibilidad de cada uno de los integrantes de estar infectado previamente y del tipo de relación sexual (pareja estable, personas desconocidas, etc.). Como las situaciones varían mucho según cada circunstancia, consideramos que es importante realizar una consulta médica, no necesariamente en forma urgente, pero en lo posible dentro de las 72 horas siguientes, ya que hay algunas situaciones que requieren un tratamiento temprano. Como comentario en relación con el tema, es habitual que en estos casos la mayor preocupación sea el contagio del VIH; sin embargo, otras infecciones como la hepatitis B, la sífilis y la gonorrea tienen incluso mayores posibilidades de infectar a una persona en una única relación sexual no protegida. Acidez 26 La acidez (el término médico es pirosis) es un síntoma muy frecuente en las personas jóvenes y en los adultos (y muy raro en los niños) que consiste en una sensación amarga o de ardor, dolor o quemazón en el estómago, el pecho y/o la garganta. Este síntoma puede ser ocasional o muy frecuente y muchas personas suelen referirse a él explicando que es como una quemazón que sube desde el estómago hacia el pecho (en realidad el líquido es el ácido que habitualmente debería quedarse en el estómago y que en forma anormal sube por el esófago, que es el tubo que comunica la boca con el estómago). Cualquier persona puede tener acidez. Existen ciertas circunstancias predisponentes tales como el estrés, la obesidad, el embarazo, ciertos alimentos como los cítricos, el café, el chocolate, la menta, la cebolla, las salsas, el vino y otras bebidas alcohólicas, el tabaco y algunos medicamentos, especialmente la mayoría de los analgésicos*. Algunas personas tienen acidez de vez en cuando o después de haber comido determinados alimentos, mientras que otras sufren acidez en reiteradas oportunidades, o casi siempre. La causa más frecuente de acidez es una entidad que se llama reflujo gastroesofágico o esofagitis por reflujo. Se trata de una enfermedad benigna, en el sentido de que no pone en peligro la vida de la persona, pero puede ser muy molesta si no se trata. La acidez también puede deberse a otras enfermedades como la gastritis* y la úlcera* de estómago o de duodeno. Aunque son muy poco frecuentes, el cáncer de estómago y de esófago también pueden producir acidez, entre otros síntomas. Si una persona joven (menor de 50 años) tiene acidez leve en forma ocasional y esta se va sola, en principio no es preciso preocuparse. Pueden tomarse algunas medidas para prevenir que aparezca la acidez, tales como: evitar los alimentos o las sustancias que la desencadenan, no acostarse inmediatamente después de comer, bajar de peso si uno está excedido, evitar las comidas muy abundantes, reducir el tamaño de las porciones y no utilizar la ropa muy ajustada (especialmente los cinturones) ya que esto favorece el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Si la acidez es importante, se presenta en forma frecuente (varias veces por semana) o permanente, es conveniente pedir un turno con el médico para definir si es necesario hacer algún estudio (habitualmente una endoscopia) y un tratamiento adecuado. Esto puede realizarse sin urgencia y en forma programada. Cuanto mayor es la persona, la probabilidad de que la acidez se deba a un problema serio es mayor. Hemos mencionado que la causa más frecuente de acidez es el reflujo gastroesofágico; el tratamiento que indica el médico ante este cuadro consiste en el uso de algunos medicamentos como los antiácidos, la ranitidina y el omeprazol y sus derivados (lanzoprazol, etc.). Estos medicamentos pueden tomarse todos los días o bien cuando aparece la acidez, y son muy eficaces para calmarla. 27 Hay algunas personas que creen tener acidez pero en realidad tienen dolor de pecho ocasionado por enfermedad coronaria*; por eso, es preciso consultar en forma urgente en una guardia si la acidez es muy fuerte, o si se presenta acompañada de falta de aire, dolor que se extiende al cuello, o al hombro, o transpiración abundante. También es necesario consultar inmediatamente si la acidez aparece con vómitos de sangre o deposiciones negras o sanguinolentas ya que en estos casos debe descartarse un sangrado digestivo* originado en el estómago. Acúfeno (tinnitus) Se conoce como acúfeno o tinnitus la presencia de un ruido, silbido o zumbido en uno o ambos oídos que solo es percibido por la persona que lo presenta. El acúfeno es solamente un sonido, es decir, nunca contiene palabras, voces o música. Puede durar horas, meses e incluso años y acompañarse de disminución de la audición. Es más frecuente en las personas mayores, pero puede ocurrir a cualquier edad. No es doloroso, aunque puede interferir con la vida de quien lo padece, e interrumpir el sueño ya que el zumbido permanente es particularmente molesto durante el silencio de la noche. 28 El acúfeno es una entidad frecuente, no es grave (es benigno) en el sentido de que no representa un peligro para la vida o para la función del oído, pero suele ser molesto. Es un problema crónico para el cual no se cuenta con un tratamiento eficaz. A pesar de que puede afectar a muchas personas solo un pequeño porcentaje de ellas se sentirán tan molestas como para consultar al médico. Por el momento no se conoce muy bien cuál es la causa del acúfeno. Algunos autores creen que se debe a un ligero daño en las células auditivas del oído, ya sea por la vejez, por haber estado expuesto a ruidos fuertes durante años (máquinas, gritos, música, etc.), por tapones de cera o, más raramente, por algunas enfermedades o medicamentos. En ocasiones aparece un acúfeno después de un golpe, un ruido muy intenso o una infección en el oído. Es importante destacar que muchas personas creen que el tinnitus se debe a un “pico de presión”, pero esto no es así. Un dato que vale la pena mencionar también es que muchas veces se le atribuye al acúfeno una causa nerviosa, estrés, etc., como a muchas otras entidades médicas. Eso puede ser posible, pero también puede no serlo; lo cierto es que en la mayoría de los casos no se sabe por qué ocurre. Reparar en que uno tiene un zumbido en el oído casi nunca representa un problema grave; por lo tanto, la consulta al médico se puede realizar con turno, sin necesidad de acudir a una guardia. Creemos que vale la pena consultar ya que algunas veces (las menos) el tinnitus puede mejorar gracias a una intervención médica, como la extracción de un tapón de cera o el tratamiento de una infección del oído. Es frecuente que se indiquen vasodilatadores cerebrales o betahistina para el tratamiento crónico del acúfeno, aunque su eficacia es bastante discutida. Si existe dificultad para conciliar el sueño, encender la radio a un volumen bajo y sin sintonizar ninguna emisora puede enmascarar el acúfeno y facilitar el sueño. Aftas Las aftas son llagas dolorosas que aparecen en la lengua y en la boca (usualmente en el lado interno de los labios o los carrillos). No se conoce muy bien su causa. Entre los factores que favorecerían su desarrollo se encuentran cierta tendencia familiar, el estrés, alergias a algunos alimentos, irregularidades en la inmunidad, algunos factores hormonales (por eso algunas mujeres tienen aftas durante la menstruación), el déficit de algunas vitaminas del grupo B, hierro, ácido fólico y cinc, ciertas enfermedades digestivas como la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn y algunos medicamentos como el 29 metotrexato. Existe un compuesto, llamado laurilsulfato de sodio, utilizado en la fabricación de algunas pastas dentífricas, que también predispone a las aftas. Las aftas son más comunes en los niños y adolescentes que en los adultos. Duran entre diez a catorce días, no son contagiosas y se curan solas y sin dejar cicatriz. Cuando aparecen aftas no es preciso consultar de urgencia. La visita programada al médico (con turno) es útil para que este determine si realmente se trata de un afta e indique un tratamiento (véase más adelante). Si las aftas salieron y se curaron solas, no es necesario consultar. La consulta al médico es necesaria si las aftas duran más de dos semanas, si son muy dolorosas y dificultan la alimentación, si aparecen más de cuatro veces al año o si se presentan junto con otras lesiones en la piel o con fiebre. En estas circunstancias, el médico deberá evaluar la posibilidad de que las aftas no sean un hecho aislado y autolimitado (como en la mayoría de los casos) sino que representen la manifestación de ciertas enfermedades raras. Las aftas son muy molestas y difíciles de curar. Para calmar el dolor puede usarse un analgésico por vía oral como el paracetamol* o el ibuprofeno*, o bien topicaciones con un glucósido de antraquinona (Pyralvex®), o lidocaína viscosa al 2% o corticoides (Oralsone®, Orabase®) dos a tres veces por día. Para hacer la topicación primero deben secarse las aftas con una servilleta de papel y luego poner una pequeña cantidad de medicamento sobre ellas con un hisopo de algodón. Es importante no comer ni tomar nada durante los 30 minutos siguientes para que el medicamento no se enjuague. También puede prepararse un remedio casero mezclando cantidades iguales de leche de magnesia y jarabe de difenhidramina y hacer buches tres a cuatro veces por día con una cucharadita de esta mezcla durante un minuto y después escupirla. 30 Existen otros medicamentos que pueden utilizarse específicamente para tratar las aftas, pero como tienen efectos adversos considerables solo se utilizan en casos seleccionados y siempre indicados por el médico (por ejemplo, en personas con aftas muy frecuentes y muy dolorosas). Para prevenir las aftas es conveniente usar una pasta de dientes que no contenga laurilsulfato de sodio, evitar los chicles y los alimentos muy duros, crujientes o picantes, y cepillarse los dientes y enjuagarse bien la boca después de las comidas.
