Para estructurar una guía técnica ... con los pacientes de una ... La Intervención Psicoterapéutica en los Contextos de Crisis

GOBERNACION DEL HUILA
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL
La Intervención Psicoterapéutica en los Contextos de Crisis
Para estructurar una guía técnica de intervención que nos permita relacionarnos
con los pacientes de una manera práctica y efectiva es necesario tocar las
emociones de nuestro consultante, que realicé la continuidad entre la vida de la
persona y el momento actual, continuidad entre los conocimientos de la persona
que interviene y que use los recursos naturales que ha desarrollado ya el
terapeuta en formación.
Existen 4 elementos que permiten abordar las diversas situaciones de una manera
efectiva, las cuales vamos a exponer a continuación:
1. Objetivos claros: conocer cual es mi papel en la intervención aún antes de
empezar y comunicar al paciente de manera explícita el motivo de la entrevista
marca el contexto y permite la ubicación mutua en la escena, aún cuando el
consultante esté allí contra su voluntad como sucede en las situaciones adversas
de la vida (catástrofes), en los cuadros psicóticos o en las situaciones intensa
disfunción familiar.
Es posible que los objetivos específicos se redefinan en el transcurso de la
intervención , pero debe haber un punto de partida claro al inicio de la misma.
2. Agudeza Sensorial: ser un observador permanente de la conducta del otro y
de nuestra propia conducta es un requisito básico para adaptarse a las situaciones
de cada paciente y la utilización de nuestra propia respuesta afectiva, actitudinal,
cognitiva y práctica en el transcurso de la sesión terapéutica.
Esta agudeza se refiere a los mensajes que me envía el otro desde la visual, lo
auditivo, lo cenestésico, lo consciente o inconsciente, individual o de manera
conjunta, verbal o no verbal, por nombrar algunos focos en los que debo
concentrarme el momento de realizar la observación.
La ampliación de esta parte se realizará más adelante en esta guía.
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3. Flexibilidad de Conducta: la posibilidad de modificar nuestra conducta en el
transcurso de la intervención es la herramienta que me permite comunicar al
paciente diferentes mensajes según su tono emocional y los canales sensoriales
que esté utilizando en ese momento preciso, es decir comunicarme con el
consultante en el propio lenguaje que él esta utilizando, verificando ademásque lo
que yo quería comunicarle efectivamente logro el impacto que esperaba (“lo
realmente importante en la comunicación es lo que comprendió el receptor
independientemente de las intenciones del emisor del mensaje”).
Vale recordar que los mensajes se emiten por diversos canales visual, auditivo,
sensorial y de manera consciente o inconsciente.
4.Establecimiento del Rapport (Sintonía o Espejo): este componente consiste
en acercarse al paciente con técnicas específicas que permiten una comunicación
altamente efectiva y una mayor comprensión del caso.(ver adelante)
Técnicas Específicas de Contacto e Intervención
Dentro del repertorio con que cuenta el terapeuta al momento de buscar la
información necesaria e intervenir existen herramientas valiosas como son los
sistemas de representación, que podriamos decir que corresponde a una
semiología muy fina que nos permite conocer el procesamiento mental (o
conexiones neurológicas) que presenta una persona ante un estímulo determinado
y el anclaje terapéutico, que permite cambiar las asociaciones afectivas,
fisiológicas y cognitivas a estímulos diferentes que con objetivos psicoterapéutico.
1.Sistemas de Representación: partiendo de la idea de que todas las personas
procesan o codifican los mensajes de manera similar, se podría pensar que no
existiría problema alguno en cuanto a la comunicación; sin embargo, hay que
aclarar que la representación de un evento no es similar para todas las personas,
pues cada quien usa sus propias estrategias para percibir el entorno. Utilizamos
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nuestros sentidos externamente para percibir el mundo, e interiormente para
“representarnos” la experiencia a nosotros mismos. En PNL, las maneras como
recogemos, almacenamos y codificamos la información en nuestra mente (Ver, oír,
sentir), se conocen como “sistemas de representación”. Antes de poder detectar
eficazmente las estrategias es preciso saber lo que se busca, cuales son las
claves que revelan que parte de su sistema nervioso utiliza una persona en cada
momento. Por ejemplo, las personas tienden a usar una parte de su sistema
neurológico que pude ser la visual, la auditiva o la Kinestésica más que otras. Por
consiguiente hay que saber cual es el sistema de representación propia del
individuo, a fin de averiguar sus estrategias.
Teniendo esta información la pregunta que surge es, cómo podemos detectar
eficazmente las estrategias de cada una de ellas para lograr una buena
comunicación?. Es preciso saber cuales con las claves que revelan que parte de
su sistema nervioso utiliza una persona en cada momento. Así, por mínima que
sea la comunicación, podemos hallar pistas claras e inconfundibles de cómo
funciona la mente de otra persona, qué tipo de mensaje utiliza y a cuáles
reacciona.
Grinder y Bandler descubrieron que una de estas claves o pistas se obtiene a
través de observar el movimiento ocular de las personas. Los ojos se moverán de
forma involuntaria, es decir, inconsciente, y dependiendo de la posición que
tomen, reconoceremos el tipo de información sobre imágenes o sonidos
recordados y/o creados, emociones o diálogo interno. Esto nos revela los
procesos neurológicos que se están registrando en la persona en ese momento y
nos permite anticipar la información que deseemos obtener o proporcionar en el
proceso de comunicación.
La mayor parte de la gente mueve sus ojos en las direcciones que muestra el
siguiente diagrama. En el 5 al 10% de las personas, estas claves se encuentran
invertidas y en este porcentaje incluimos a los zurdos o ambidiestros.
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Claves de acceso ocular
VC
VR
AR
AC
S
DI
VR: Visual Recordado: Imágenes de cosas que fueron vistas.
VC: Visual Creado: Imágenes de cosas que no se han visto o que se ven de
manera diferente.
AR: Auditivo Recordado: Sonidos que se han escuchado antes.
AC: Auditivo Creado: Sonidos que no se han escuchado anteriormente.
DI: Dialogo Interno: Hablar con nosotros mismos.
S: Sentimientos: Sensaciones físicas y sentimientos o emociones.
(Tomado De: Desarrollo Estratégico Integral. Material de trabajo segunda
certificación internacional en PNL Colombia.)
2.El Anclaje Terapéutico: los seres Humanos asociamos los estímulos internos a
través de la percepción y sensaciones con los estímulos externos, realizándose
asociaciones y representaciones mentales que inciden en el pensamiento y en la
misma forma de sentir el universo.
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Estamos hablando tanto de los de los “procesos superiores” como el lenguaje,
memoria, calculo, orientación, atención y conciencia, como de otros procesos
inconscientes que tal vez condicionan mucho más la forma en que percibimos los
estímulos y evocamos nuestro mundo interno.
Es así que utilizamos sin saberlo mecanismos que se accionan mediante la
utilización de un estimulo (instrumento- ancla), como por ejemplo una canción, un
olor especial, el contacto con el otro o un objeto, una imagen, un poema, una
palabra sugestiva, un sabor agradable o desagradable, se asocian en nuestra
forma de ser, para tomar una acción o conducta frente a los momentos que
realizamos constantemente en cada interacción del ser y su entorno, trasformando
así una experiencia positiva o negativa de lo que queremos hacer en cada
manifestación de nuestros actos.
La técnica del terapeuta consiste en encontrar los canales de comunicación de la
persona, utilizar las anclas que ya tiene el consultante y asociarlas a nuevas
situaciones.
Este técnica en detalle se explorará en el siguiente nivel de este curso.
GUIA GENERAL PARA ATENCION PSICOTERAPEUTICA EN SITUACIONES
DE EMERGENCIA
Las situaciones de carácter urgente en atención prehospitalaria en salud mental
involucran siempre a los individuos y a sus familias; por esto requieren una
intervención en su contexto, generalmente su propio domicilio, por lo cual es
necesario organizar estratégicamente la logística del escenario de atención para
que la evaluación del caso tenga los elementos necesarios que permitan tomar
decisiones pertinentes a las circunstancias.
Es así que al igual que en las demás situaciones de APH el aseguramiento de la
escena de la urgencia permite que se realice adecuadamente la atención sin
riesgo para el personal o los pacientes; la aclaración de solicitud define el papel
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que vamos a desempeñar (interventor, asesor, informador) y la disposición de las
personas en el espacio facilita u obstaculiza la atención efectiva.
Podemos enumerar una serie sucesiva de pasos para facilitar la atención:
1. Aclaración de las Características del Contexto de Atención y de la
Solicitud:
Se debe recibir la información respecto al caso, pero es menester definir quien es
el solicitante: ¿Es una autoridad legal, es un familiar, es un vecino, es el propio
paciente?; ¿Cuál es su rol legal frente a este caso?; ¿Qué solicita exactamente de
nosotros?; ¿Es posible y pertinente que nosotros demos esta respuesta?
¿Quién es la persona que ha sido identificado como paciente?; ¿Qué creen que
piensa y siente la persona en esta situación de paciente?; ¿Qué información tiene
el paciente respecto de nuestra visita?; ¿Y qué otras personas se encuentran
involucradas en esta situación de urgencia? (por ejemplo menores de edad o
cónyuge de la persona con la sintomatología)
¿Cuál sería de manera genérica la situación a la que asistimos? (Por ejemplo
violencia intrafamiliar con menores en riesgo, intento de suicidio o episodio
psicótico con riesgo para sí mismo o para otras personas, entre otros)
De acuerdo a las preguntas anteriores podemos definir el riesgo de la situación y
por lo tanto las estrategias para asegurar la escena.
2. Aseguramiento de la Escena:
Implica reducir al mínimo posible los riesgos detectados, para ello es menester
atender al paciente en un espacio cerrado, en donde se controlan las posibles
interrupciones a la comunicación así como la entrada de personas que puedan
perturbar la situación, pero donde también existan vías de salida disponibles tanto
para el equipo como para el paciente.
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Con frecuencia la atención se efectúa en la propia sala de la casa, retirando los
elementos que representen riesgo biológico es suficiente para iniciar la atención.
3. Establecimiento del Rapport:
Existen conductas que facilitan notablemente el Rapport (resonancia afectiva que
se produce entre 2 ó más personas) y que por lo tanto son fundamentales para
que se produzca una comunicación efectiva entre el profesional- terapeuta y el
paciente –consultante:
Presentarse formalmente al paciente, indicándole nuestro nombre, profesión,
cargo, entidad a la que representamos, objetivo de la visita (“ayudarle a solucionar
las dificultades que presenta”) y la necesidad de que “hablemos en un ambiente
tranquilo para saber qué pasa.”
Establecer contacto visual a la misma altura de los ojos del paciente y de ser
posible realizar contacto físico respetuoso, pero que trasmita al paciente la
sensación de seguridad y profesionalismo.
Llamar al paciente por su nombre de pila y reiterarle de manera respetuosa el
paso 1.
Ubicarse en un ambiente en donde se puedan reunir de ser posible el mayor
número de miembros de la familia involucrados en el problema, sentados a la
misma altura de los ojos, e iniciar allí formalmente la entrevista psiquiátrica (la cual
se explicitará más adelante).
Utilizar el mismo lenguaje del paciente en lo verbal y en lo no verbal (gestos,
movimientos, expresiones), pero trasmitiéndole el mensaje de que se ha entendido
su necesidad, tratando de comprender el problema manifestado a través de la
urgencia sin establecer culpables, sino validando los sentimientos de cada una de
las personas.
4. La Realización en sí de la Entrevista (tres fases):
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La entrevista es el principal instrumento clínico dentro de la atención y nos permite
comprender la situación de urgencia de una manera integral y tomar la decisión
más pertinente a cada caso.
Técnicamente este procedimiento correspondería a la primera entrevista
psicoterapéutica, sin embargo es muy importante lo que allí realicemos ya que en
un gran número de casos es la única entrevista que este paciente y su familia
tendrán en su vida o la única búsqueda de ayuda profesional efectiva que realicen
para solucionar sus problemas.
La entrevista se compone de tres momentos o fases a saber: presentación
(establecimiento del Rapport), fase media (definición del problema y su contexto) y
finalización (definición de la conducta a seguir o estrategia).
4.1.Presentación (Establecimiento del Rapport)
Esta fase se inicia desde el momento mismo en que se hace contacto visual con
los pacientes-consultantes, es fundamental para poder realizar una buena
intervención y los pasos iniciales están ya descritos en el parágrafo
“establecimiento del Rapport”.
Esta fase permite obtener la confianza del paciente, crear un espacio terapéutico
aún en condiciones difíciles y manejar la situación de riesgo; solo podremos
conocer genuinamente la problemática y ofrecer una respuesta efectiva si esta
fase se lleva a cabo adecuadamente.
Durante esta fase se conocen algunos datos generales, de identificación o del rol
de los miembros de la familia; una técnica sencilla consiste en hablar sobre un
tema neutro respecto al síntoma, pero que interese a la persona, por ejemplo
preguntar sobre su profesión algunos aspectos particulares o sobre otro tópico de
la vida personal y familiar.
En esta primera etapa observamos cómo se relacionan entre si los miembros y
cómo reaccionan unos a las respuestas “neutras” de los otros, lo cual es una
información valiosa para la siguiente fase.
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Finaliza cuando se empieza a definir el problema, aunque los elementos de
Rapport deben continuar durante toda la entrevista.
4.2. Fase Media (Definición del Problema y su Contexto).
Esta segunda fase pretende responder fundamentalmente tres preguntas ¿Cuál es
el problema que ocasiona la urgencia?; ¿Cómo es el contexto de ese problema? y
¿Qué recursos tienen el paciente, la familia y nuestro equipo para solucionar esta
situación?
Aunque no necesariamente estas preguntas deben ser realizadas en el orden y
textualmente como aparecer en este escrito, el entrevistador debe tenerlas
completamente resueltas para si cuando culmine la entrevista.
Es decir que en esta etapa se obtiene la información relevante sobre el problema y
el estado deseado.
4.2.1. ¿Cuál es el problema que ocasiona la Urgencia?
Esta pregunta evalúa la sintomatología, pero también las circunstancias en las que
se produce, incluyendo dentro de ello las formas de las relaciones familiares y los
aparentes desencadenantes de esta conducta, por ejemplo si la conducta es un
intento de suicidio en una adolescente de 17 años ¿Cómo fueron las
circunstancias que lo precedieron?, ¿Quiénes estaban involucrados en estas
circunstancias?, ¿Cuáles eran las emociones que sentía la persona en ese
momento?, ¿Qué quería cuando realizó la conducta suicida?, ¿Se ha presentado
en otras ocasiones?…¿En ese entonces las circunstancias eran similares a estas
en las que se desencadenó nuevamente?.¿Qué pensaba que iba a ocurrir si
efectivamente hubiese perdido la vida?… entre otras preguntas que puedan
aclarar al profesional los motivos del paciente y el objetivo de la conducta.
Es importante aclarar que las preguntas no se dirigen solo al paciente identificado;
es más algunas veces puede ser un mejor informador otro miembro de la familia
que este menos afectado que los padres o el paciente, por ejemplo un hermano;
sin embargo cada circunstancia es muy particular y es el profesional mismo quien
decide a quien comienza a realizarle las preguntas. Las respuestas que da uno de
los miembros de la familia es material importante para realizar nuevas preguntas a
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otros miembros de la familia y deben tomarse en cuenta siempre los aspectos
emocionales tanto en lo verbal como en lo no verbal y manifestarlo en el
transcurso de esta etapa.
4.2.2. ¿ Cómo es el contexto de ese problema?
Esta pregunta evalúa las circunstancias que rodean al problema desde las redes
de apoyo del paciente y las circunstancias de la familia.
Es posible que (continuando con la conducta suicida) exista un ambiente
permanente de disfunción familiar (con problemas de barreras de comunicación y
violencia) y que hayan circunstancias sociales que complican la situación del
paciente y su principal red de apoyo, su propia familia (por ejemplo el padre perdió
el empleo, la pareja está en proceso de separación y la paciente presenta
problemas escolares que pueden hacer perder su cupo en el colegio). En este
caso específico el profesional debe realizar las preguntas sobre el contexto
relacionando en que medida cada respuesta obstaculiza o facilita la solución del
problema definido en el ítem anterior.
Se debe poner especial énfasis sobre las respuestas emocionales de los diferente
miembros de la familia ante la información que se va obteniendo de cada uno de
ellos en conjunto , pero de manera organizada, preparados por el profesional y sin
realizar culpabilización de ninguno de los miembros (finalmente cada miembro de
la familia cree que está haciendo lo mejor por los suyos).
Con estas preguntas se ha definido el problema y su contexto , sin embargo es
necesario sintetizar la información y presentársela a los pacientes para
corroborarla o que sea corregida, hasta estar de acuerdo en ¿cuál es el
problema que quieren resolver?; es posible que siendo el motivo de consulta un
intento de suicidio , el problema realmente sea que la adolescente se siente muy
sola, tiene miedo de que sus padres se separen y no desea continuar estudiando,
es así que su conducta suicida fue en realidad una manifestación del problema
que como familia no han logrado resolver ( redefinición del problema).
4.2.3. ¿Qué recursos tiene el paciente, la familia y nuestro equipo para solucionar
esta situación?
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Una vez definido el ítem anterior es el momento de revisar cómo esta familia junto
con la paciente han tratado de resolver el problema y qué resultados han tenido
con ello.
Se debe reiterar la definición del problema y cuáles son los mecanismos y los
recursos que piensan utilizar para resolverlos, desde dónde piensan resolver su
situación y finalmente cómo nuestro equipo de profesionales y la Red de Salud
Mental puede aportar a la resolución del problema.
Es de anotar que nuestro papel es de respaldo ante al situación de urgencia o
emergencias, pero es la red de apoyo del paciente y su red terapéutica quien
asumirá junto con ellos la continuación del caso.
4.3. Finalización (Definición de la Conducta a Seguir o Estrategia).
En esta tercera fase se revisa lo anterior (se sintetiza y recapitula) y se valora
junto con el paciente y la familia cuáles son las mejores opciones de solución para
las circunstancias actuales, teniendo en cuenta los elementos médicos, sociales y
familiares así como los recursos disponibles.
Es fundamental valorar el potencial de cambio del paciente y su familia así como
su marco de referencias (patrones culturales, creencias, valores, religiosos entre
otros) para poder asumir compromisos.
Es posible que la conducta a seguir sea la medicación, el traslado a una unidad de
salud mental o el manejo ambulatorio psicoterapéutico dentro de la red de
servicios a la que tiene derecho el paciente, pero si no se ofrece una solución
pertinente más eficiente ( a más largo plazo ) el problema continuará
presentándose y la sintomatología que genera urgencia se repetirá
reiterativamente pudiendo tener en algunos casos resultados catastróficos (por
ejemplo más del 50 % de los pacientes que se suicidan efectivamente habían
buscado ayuda previa en el médico, pero sus necesidades no fueron entendidas y
canalizadas).
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Siempre que se haya realizado esta intervención se debe finalizar con la
formulación de una estrategia (algún tipo de manejo) y para ello debe llegarse a
acuerdos concretos con el paciente y su familia; por ejemplo si el intento de
suicidio es de bajo riesgo se puede dar manejo ambulatorio, pero la familia debe
quedar comprometida a asistir como tal a terapia familiar en la institución
adecuada a su contexto o puede ser que el intento sea de alto riesgo y se requiera
hospitalización con el compromiso de la familia de buscar una posterior solución al
problema que se ha definido.
Los acuerdos no deben realizarse a espaldas del paciente identificado y muy por
el contrario éste debe estar familiarizado y en lo posible comprometido con las
estrategias de solución del problema.
Es posible que existan circunstancias particulares (por ejemplo menores en
situación de riesgo) en las cuales es importante incluir a otras instituciones para la
formulación de estrategias (intervención psicojurídica)
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