Mecanismos de Resistencia a Antibióticos

Mecanismos de Resistencia a
los Antibióticos
ß-lactámicos y Glicopéptidos
Dra Daniela Centrón
UBA/CONICET
Mecanismos de resistencia a antibióticos,
2016
*Eflujo del antibiótico
*Impermeabilidad al antibiótico
*Inactivación enzimática
*Protección del blanco
*Modificación del blanco
*Vía alternativa del antibiótico
*Formación del biofilm
*PUEDEN SER ADQUIRIDAS POR TRANSFERENCIA HORIZONTAL
DE GENES (HGT)
TIPOS DE RESISTENCIA
NATURAL: propia del microorganismo.
ADQUIRIDA: es aquel tipo de resistencia que determinada especie
ha adquirido a lo largo del tiempo.
TIENE MAYOR IMPACTO A NIVEL CLÍNICO
Se habla de resistencia en tres niveles
Mecanismo de resistencia: codificado por la célula
bacteriana
Resistencia poblacional
Resistencia de una población que está produciendo
una infección
1-Mecanismo de resistencia
Mecanismo molecular utilizado por la célula bacteriana
para resistir la acción de los antimicrobianos.
*Eflujo del antibiótico
*Impermeabilidad al antibiótico
*Inactivación enzimática
*Protección del blanco
*Modificación del blanco
*Vía alternativa del antibiótico
*Formación del biofilm
2-Resistencia poblacional
Capacidad de una cepa de resistir a la acción de una concentración
dada de un antibiótico en un medio de cultivo.
3-Resistencia de una población
que está produciendo una infección
Eficacia Terapéutica
Problemática de la resistencia a antibióticos
Multirresistencia y evolución a la extrema resistencia
Alta frecuencia de aislamientos multirresistentes a nivel mundial
Mayor porcentaje de cepas multirresistentes en nuestro país
Cepas “pan-resistentes” en nuestros hospitales
SOLUCIONES
 Vigilancia epidemiológica y
el control de infecciones en nuestro país
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Resistencia a los -lactámicos
Características de los -Lactámicos
Todos tienen igual
blanco de acción: la
inhibición de las PBPs
lleva a la inhibición de
la síntesis del
peptidoglicano
Mecanismo de acción de Antibióticos -lactámicos
Canal
de
Porina
Abierto
Lipopolisacárido
Proteína
de Transp
Pared
Celular
Lipoproteína
-Lactámico
Espacio
Periplásmico
Βeta-Lactamasas
Peptidoglicano
Membrana
Celular
Proteína de
Unión a
Penicilina
Proteína
de Membr
 -Lactámico
Pared
bacteriana
Membrana
Citoplasmática
Citoplasma
PBPs
L-Ala
racemasa
Péptido glicano de
S. aureus
D-Ala
+
PBPs
ligasa Ddl
PBPs
D-Ala-D-Ala
UDP
carboxipeptidasa
transpeptidasa
transglicosilasa
MurF
tripéptido
L-Ala-D-Glu-L-Lys
PBPs
UDP
Carrier de lípidos
glicopéptido
pentapéptido
acido N-acetilmuramico
N-acetilglucosamina
Membrana
Citoplasmática
Pared
bacteriana
Citoplasma
PBPs
L-Ala
D-Ala
+
PBPs
D-Ala-D-Ala
PBPs
carboxipeptidasa
transpeptidasa
transglicosilasa
glicopéptido
PBPs
UDP
pentapéptido
-lactámicos acilan el
sitio activo de la serina
de las PBPs,
inhibiendo la formación
del péptido glicano.
(a) penicilina
a) Estructura
de la penicilina
(R es variable).
b) La conformación
tridimensional
de D-Ala-D-Ala
es similar a la
de la penicilina.
Penicilinas Naturales
(penicilina G, penicilina VK)
Penicilinas Resistentes a las Penicilinasas
(nafcilina, oxacilina, meticilina)
Aminopenicilinas
(ampicilina, amoxicilina)
Carboxipenicilinas
(carbenicilina, ticarcilina)
Ureidopenicilinas
(piperacilina, azlocilina)
Primera Generación de Cefalosporinas
(Cefazolina, Cefalotina (parenteral) Cefalexina (oral))
Segunda Generación de Cefalosporinas
(Cefaclor, Cefuroxima (Orales), Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan
(Parenterales), Cefoxitina)
Tercera Generación de Cefalosporinas
(Cefixima (Oral), Cefotaxima,Ceftazidima,Cefoperazona, Ceftriaxona)
Cuarta Generación de Cefalosporinas
(Cefepime)
Carbapenemes
(Imipenem, Meropenem)
Monobactamos
(Aztreonam)
Efecto Terapéutico
Bactericida
Penicilina
Activa frente a Cocos Gram Positivos Aerobios y Anaerobios
También es activa frente a Cocos Gram Negativos Aerobios,
como por ejemplo Neisseria spp.
Cefalosporinas
 Aislada en 1948 en la costa de Cerdeña a partir de Cephalosporium
acremonium
 Relacionado con las penicilinas por su estructura y mecanismo de
acción
 Más resistente a las β-lactamasas
Clasificación de las Cefalosporinas
 Primera generación
 Segunda generación
 Tercera generación
Cuarta generación
Quinta generación
Al aumentar la generación, se incrementa la susceptibilidad a bacterias
Gram -, se incrementa la resistencia a las β-lactamasas y disminuye
la eficacia frente a las Gram +.
Primera Generación
 Cocos Gram +, bacilos Gram -, anaerobios de la cavidad bucal
 Staphylococcus aureus MS, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella
pneumoniae
 Cefazolina, Cefalotina (parenteral)
 Cefalexina (oral)
Segunda Generación
 Menos activa contra Gram+ y más contra Gram Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp.
 Cefaclor, Cefuroxima (Oral)
 Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan, (Parenteral)
 Cefoxitina- Bacteroides fragilis
 Utilizada con aminoglucósidos en infecciones Gram -
Tercera Generación
 Más bacilos Gram –, Serratia marcescens
 Cefixima (Oral)
 Cefotaxima
 Ceftazidima
 Cefoperazona
 Ceftriaxona
Cuarta Generación
 Espectro similar a las cefalosporinas de tercera generación
 Más resistente a las β-lactamasas
 Cefepime
Carbapenemes
 β-lactámico sintético
 Difiere de las penicilinas en un átomo azufre en el anillo tiazolidina
 Imipenem
Amplia el espectro de los β- lactámicos frente a los Gram+ y –
productores de penicilinasas, anaerobios y Pseudomonas spp..
Mayor resistencia a la hidrólisis de las β-lactamasas.
 Meropenem
 Ertapenem
Monobactamos
 Pequeño espectro: Enterobacteriaceae, Pseudomonas; inactivo
frente a Gram + o bacterias anaeróbicas
 Resistente a β-lactamasas
 Aztreonam
TODOS los ATB -lactámicos
Mecanismos de resistencia
producción de β-lactamasas
 más importante y más común
 Hidroliza el anillo beta-lactámico causando inactivación
alteración en las PBPs que lleva a baja afinidad por el
antibiótico -lactámico
alteración de la membrana externa llevando a
disminución de la entrada del antibiótico -lactámico
 eflujo del ATB
 vía alternativa para el antibiótico -lactámico
 producción de biofilm
Mecanismo de acción de las β-lactamasas
PBP
β-lactámico
PBP
H2O
+
Enzima
PBP serin
β-lactamasas
Antibiótico β-lactámico inactivo
pentapéptido
Aumento de  -lactamasas según
Bush y Jacoby
GES-1, CTX-M-2
KPC-2
OXA-23, OXA-48,
OXA-51, OXA-58
CMY-2
SPM-1,
VIM-2, VIM-11,
IMP-8, IMP-13
(Bush K and Jacoby G, AAC, 2010)
Inhibidores de las β-lactamasas
Una alternativa para resolver el problema de la resistencia
a los antibióticos ß-lactámicos consiste en diseñar inhibidores enzimáticos
para que puedan administrarse en combinación con un antibiótico.
Acido clavulánico, Sulbactam y Tazobactam
(unión irreversible de la enzima por eso « inhibidores suicidas »).
Inhibidores de las β-lactamasas
El espectro antimicrobiano
de los Inhibidores de
ß-lactamasas, varía
de acuerdo al
ß-lactámico con el que
ha sido combinado.
Número de Bacterias Viables
Control (SIN drogas)
Acido
clavulánico
Amoxicilina
Acido clavulánico
+
Amoxicilina
Tiempo
Frecuencia de especies aisladas en H1
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en las Enterobacterias
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, etc.)
Lipopolisacárido
Pared
Celular
Producción de
-lactamasas
Proteína
de Transp
Canal
de
Porina
Abierto
Canal
de
Porina
Cerrado
Lipoproteína
-Lactámico
Espacio
Periplásmico
--Lactamasas
Peptidoglicano
Membrana
Celular
Proteína de
Unión a
Penicilina
Proteína
de Membr
-Lactámico
La familia de
ß-lactamasas
TEM & SHV
en evolución en
repuestaa la
introducciónde
los antibióticos
semisintéticos
ß-lactámicos
Ingeniería Genética
"Natural"
desde 1960
Resistencia a antibióticos ß-lactámicos y a los
inhibidores de ß-lactamasas
Cefotaximasas
CTX-M-grupo 1
ISEcp1
IS26
ISEcp1
IS Ecp1
Kluyvera cryocrescens
CTX-M-grupo 9
Orf 513
ISEcp1
Orf 513
Kluyvera ascorbata
CTX-M-grupo 2
CTX-M-grupo 25
CTX-M-grupo 8
Kluyvera georgiana
Las β-lactamasas adquiridas se
localizan en
Integrones y en Transposones
Sistema Integrón/Cassettes
Pc
attI
intI
Pc
attI
intI
Integrones de clase 1
intI1
blaVIM-2
VR1
qacEΔ1 sul1 orf5
Invasión de transposones en los
integrones de clase 1
intI
ISCR1
blaCTX-M-2
VR2
Movilización y Asociación de elementos móviles
(Arduino et al., 2002, Arduino et al., 2002, Quiroga et al., 2007)
Enterobacterias
1982-1989
Selección con
Antibióticos
aac(6´)-Ib
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
Selección con
Antibióticos
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
2015
ISCR1
blaCTX-M-2 orf3
Orígenes de blaCTX-M-2 ......
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
ISCR1
blaCTX-M-2 orf3
3000 pb
Gen ubicuo de Kluviera ascorbata
TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES
Plataforma genética de blaCTX-M-2 de Argentina
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
Tn21
Tn5036
rhsD IS4321 tnpA tnpR IRi
qacEΔ1sul1
ISCR1
blaCTX-M-2
qacEΔ1sul1 orf5
tnpA
tnpR blaTEM-1 aacC2 catA2 ΔtniB
tniA IRt merE merD
AHORA
Emergencia de resistencia a carbapenemes en enterobacterias.....
1986-2008
aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD
aac(6´)-Ib blaOXA-9
aac(6´)-Ib-cr blaOXA-2
aadB catB3 aac(6´)-Ib
blaIMP-13aac(6´)-Ib
OCTUBRE 2008
(Pasterán F, 2008)
2008!!!Emergencia de blaKPC
RESISTENCIA A TODOS LOS ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS!!!!!
Localizada en un transposón
(Pasterán F, et al., 2008)
Perfil de susceptibilidad de cepas de K.
pneumoniae productoras de blaKPC-2.
Antibiótico
Antibiótico
Amikacina
I
Cloranfenicol
R
Amox/clav
R
Ciprofloxacina
R
Ampicilina
R
Ertapenem
R
Aztreonam
R
Gentamicina
R
Cefazolin
R
Imipenem
R
Cefpodoxima
R
Meropenem
R
Cefotaxima
R
Pipercilina/Tazo
R
Cetotetan
R
Tobramicina
R
Cefoxitina
R
Trimet/Sulfa
R
Ceftazidima
R
Polymyxin B
MIC >24mg/ml
Ceftriaxona
R
Colistin
MIC >24mg/ml
Cefepime
R
Tigeciclina
S
K. pneumoniae en H1
58
60
CTXM-2
50
50
porcentaje de resistencia
50
40
CTXM-2,CTXM-1
,AmpC Plasm.
KPC
EXTREMA
RESISTENCIA
Cefs 3º y 4º
Ciprofloxacina
Imipenem
Colistin
30
20
11
8
10
0
1996-1998
1999-2000
2001-2002
2003-2004
años
2005-2006
2007-2008
2009-2010
Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias
K. pneumoniae
productora de PER-2
CTX
2,5 a 3cm.
CAZ
AMC
K. pneumoniae productora
de CTX-M-2
CTX
CTX- CLAV
CONFIRMACIÓN POR PCR
Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias
IMI
EDTA, 1uM
IMI
MERO
IMI
+ EDTA
blaVIM
Detección de las BLEE en el laboratorio......
K. productora de CTX-M-2
K. pneumoniae productora de PER-2
CTX
ATB por difusión
E-Test
2,5 a 3cm.
CAZ
AMC
CTX
6mm
CTX- CLAV
De RUTINA en el laboratorio de Bacteriología
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en Acinetobacter
baumannii
Resistencia a Carbapenemes en Acinetobacter baumannii
Cepas de Acinetobacter spp. Resistentes a los carbapenemes en el mundo.
Los integrones y transposones que poseen los genes que codifican para
las -lactamasas se localiza en la isla genómica AbaR
de A. baumannii
Transformación
Chicos!! Al agua!!
El último es un
Staphylococcus!!!!
Puede adquirir ADN exógeno por Transformación ya que es
transformante natural (100 veces mas competente que
Staphylococcus spp.)
A. baumannii en H1
100
93
90
Imipenem
80
Minociclina
Clones
endémicos I,
III, IV
OXA-23,
OXA-58
70
60
% de resistencia
50
40
30
27
57
Heteroresistencia
a colistin.
Casos Clínicos
Aislamientos
resistentes a
doxiciclina
38
20
10
0
19961998
19992000
20012002
20032004
20052006
20072008
20092010
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en Pseudomonas
aeruginosa.
Resistencia natural
en Pseudomonas aeruginosa
No ß-lactámicos
Cloranfenicol
Tetraciclinas
Macrolidos
Glicopeptidos
CoTrimetoxazol
Viejas quinolonas
(acido nalidixico)
ß-lactámicos
Aminopenicilinas (ampi, amoxi)
Aminop. + inhibidores
Cefalosporinas 1ra y2da
(cefalotina, cefuroxima)
Cefotaxima*
Cefoxitina
Ticarcilina-clavulánico*
* Sensibilidad in vitro, Resistencia in vivo
www.pseudomonas.com
Mecanismos de la Resistencia natural
PERMEABILIDAD
ALTERADA
INACTIVACIÓN
ENZIMÁTICA
B-LACTAMASAS
CROMOSOMICAS, etc, etc
Resistencia adquirida a -lactámicos
MODIFICACION ENZIMATICA
EFLUJO
IMPERMEABILIDAD
MODIFICACION ENZIMATICA
Hay más de 50 -lactamasas descriptas en P.aeruginosa
localizadas en transposones e integrones que a su vez se encuentran
en plásmidos conjugativos.
EFLUJO
RESISTENCIA
ADQUIRIDA A
AMINOGLICOSIDOS,
MEROPENEM,
NUEVAS QUINOLONAS
-LACTAMICOS,
EN FORMA CONJUNTA
(Nikaido H., Current Opin. Microbiol. 1; 516-523: 1998)
Comparación de BIC y MIC de aislamientos de P. aeruginosa (µg/ml)
BIC50
Amicacina (90)
Azitromicina (90)
BIC90
Rango
MIC50
MIC90
Rango
32
256
4->256
16
128
0.5->128
2
32
0.5->32
NA
NA
NA
Aztreonam (85)
>128
>128
2->128
4
32
2->64
Ceftazidima (88)
128
>128
2->128
2
16
0.5-512
<0.25->16
1
4
0.25-16
Ciprofloxacina (90)
0.5
4
Claritromicina (90)
32
>32
0.5->32
NA
NA
NA
Doxiciclina (86)
>64
>64
1->64
16
32
1->32
Gentamicina (90)
16
>64
1->64
8
>32
1->32
Meropenem (87)
4
64
1->64
1
8
1-16
256
>512
16->512
4
128
1-1,024
512
>512
16->512
16
256
2->4,096
4
32
1->64
2
32
0.25->512
Piperacilina-ta
zobactam (85)
Ticarcilina-cla
vulanico (72)
Tobramicina (92)
(Moskowitz SM, J Clin Microbiol. 2004)
Cepas “Mutators” en P. aeruginosa
Existe una variable presencia de “mutators”:
< 1% en las poblaciones naturales
1% en infecciones crónicas o en bacterias colonizantes
10% de clones epidémicos de N. meningitidis Serogrupo A
25% de pacientes dispépticos portadores de H. pylori
30% de P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística
“Mutators” débiles mantienen la resistencia antibiótica
La transferencia horizontal de genes y la recombinación
más eficientes en estas cepas
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en Streptococcus
pneumoniae
.
Incidencia de la Resistencia a la penicilina en
Streptococcus
pneumoniae
:
FRANCIA:
36%
ESPANA:
29%
ARGENTINA:
21%
HUNGRIA, USA:
12%
PORTUGAL:
6.9%
ALEMANIA:
1.5%
SUECIA:
1.5%
La resistencia de S. pneumoniae a penicilina (CIM>2mg/l)
se correlaciona con sensibilidad intermedia a amoxicilina,
cefuroxima, cefotaxima y a ceftriaxona
Modificación del blanco de acción
Estructura mosaico del gen de la PBP2b de aislamientos
resistentes a β-latámicos.
PBP 2B
Czechoslovakia (1987)
South Africa (1978)
USA (1983)
S. pneumoniae
= Streptococcus ?
(Science 1994;264:388-393)
ALTERACIONES EN PBPs
SENSIBILIDAD (CIM ug/ml)
SENSIBLE (<0.1)
PBP 1A,2X
PBP 1A,2X,2B
PBP 1A,2X,2B,2A
Disco de oxacilina buen
predictor de la S a PEN
INTERMEDIA (0.1-1)
ALTA RESISTENCIA ( >=2)
OXA>20 mm CIM ≤ 0.06 ug/ml
S. pneumoniae aislado en pacientes con
meningitis en H2
35%
31.5%
N=19
30
25
20
Penicilina
C3G
15
10
5.2%
5
0
Penicilina
C3G
De marzo 1997 a marzo 2003.
Problemática de la resistencia a
Antibióticos -lactámicos en Staphylococcus
aureus.
.
Línea temporal de eventos
S. aureus
90% mortalidad
Resistencia por
 -lactamasa
Resistencia
a meticilina
2015
1900
1928
Descubrimiento 1940 Penicilina
de la Penicilina
comienza a
comercializarse, sintesis
de cefalosporinas
1959
Meticilina
50% de los aislamientos
clínicos resistentes a la
meticilina
Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico
Gen mecA
Generalmente ligada a
resistencia antibiótica
acompañante:
PBP 2a
aminoglucósidos, macrólidos,
quinolonas, cloranfenicol,
tetraciclina, TMS.
R a TODOS los β-lactámicos
Meticilino-Resistencia
Transducción
ADN
del fago Cromosoma
bacteriano
Bacteria
lisogénica
Lisis
SAMR no solo se aisla en pacientes hospitalarios,
sino que es importante agente etiológico de la comunidad.
Es llamado SAMR-CA
Estudio del comportamiento epidemiológico de SAMR-CA
1999, reporte de 4
muertes pediátricas
debidas a CA-MRSA
2004, reporte de 15
muertes en Uruguay
1993, pacientes de
comunidades remotas
del oeste de Australia
S. aureus en H1
80
76
74
68 68
68 68
70
Porcentaje de aislamientos
60
50
SAMR-AC
h-VISA
40
Prevalencia
Oxacilina
Gentamicina
30
20
17,5
16,4
9
10
0
1996-1998
1999-2000
2001-2002
2003-2004
años
2005-2006
2007-2008
2009-2010
Resistencia a los glicopéptidos
Resistencia natural del género Enterococcus spp.
Propia de Género
ß-lactámicos
TMS
Aminoglucósidos
Viejas Quinolonas
Propia de especie
E. faecium IMI
AKN
E. faecalis CLIN
E. gallinarum
E. casseliflavus
E. flavescens
VAN
Problemática de la multirresistencia adquirida
EVR
1990
1993
Enterococcus spp. multiresistente es declarado patógeno
emergente por el CDC
EVR aislado en
pacientes de
la comunidad
2002
Primer aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a la
vancomicina portador del determinante de resistencia de los
EVR
El origen de la resistencia a glucopéptidos en enterococos
EVR
Uso de avoparcina como aditivo de la alimentación de aves
1990
1993
2002
No se halla resistencia a la vancomicina
en Suecia porque no se administran
glucopéptidos con propósitos no médicos
(Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997)
Fenotipos de Resistencia a los Glicopéptidos
• Fenotipos:
EL ALFABETO VAN
VAN A
VAN B
VAN C
VAN D
VAN E VAN G VAN F
•Argentina:
Se reportan más casos de Enterococcus faecium VanA
VAN A
VAN B
(Casellas JM, 1997; Corso A, 2001; Courvalin, 2006; Lopardo HA, 2000; Lopreto C, 2002; Marín, E, 1998; Podestá OS, 1997; Targa L, 1997)
Mecanismo de Acción de la Vancomicina
Pared
celular
Membrana
Citoplasma
L-Ala
carboxipeptidasa
racemasa
D-Ala
transpeptidasa
transglicosilasa
+
ligasa Ddl
D-Ala-D-Ala
UDP
MurF
L-Ala-D-Glu-L-Lys
tripéptido
UDP
Carrier de lípidos
vancomicina
pentapéptido
acido N-acetilmuramico
N-acetilglucosamina
Varios genes involucrados en la Resistencia a la Vancomicina
vanR
vanS
sensor
regulador
regulación
vanH
VanA
vanX
ligasa
dehidrogenasa
dipeptidasa
vanY
vanZ
carboxipeptidasa
genes requeridos para la proteínas
resistencia a
accesorias
glicopéptidos
Operón de Resistencia a la vancomicina
Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina
piruvato
G
M
G
M
vanH
vanA
+
D-Lac D-Ala
+
ddl
vanX
Vancomicina no puede
unirse al D-Ala-D-Lac
Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina
G
El dipéptido D-Ala-D-Lac sirve de sustrato par la
síntesis de la pared bacteriana
Pared
celular
M
G
M
Mecanismo de la Resistencia inducible a la vancomicina
VanS
Membrana
P-VanS
Citoplasma
ATP ADP
VanR
P-VanR
Van
R
Activación
PR
vanR
vanS
PH
vanH
vanA
vanX
Mecanismo de diseminación de los genes de resistencia
a la vancomicina
ORF1
IRL
orf2
vanR
sensor
resolvasa
transposasa
transposición
vanS
regulador
regulación
vanH
VanA
vanX
ligasa
dehidrogenasa
dipeptidasa
vanY
vanZ
IRR
carboxipeptidasa desconocido
genes requeridos para la proteínas
resistencia a
accesorias
glicopéptidos
Estructura de Tn1546
- Primer reporte de VRSA en 2002.
- Mecanismo de resistencia: S. aureus con Tn1546 en el
plásmido pLW1043 de 53kb
Conjugación entre cocos Gram-Positivos
(Weigel, L.M., et al., Science, 2003)
Además......enterococos dependientes de la vancomicina!!
Mutaciones que inactivan la síntesis del dipéptido D-alanina-Dalanina en cepas con fenotipo VanA o VanB
Estos mutantes sólo serán viables cuando, en presencia de
vancomicina, se induzca la síntesis del dipéptido alternativo Dalanina-D-lactato.
(Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997)
Enterococcus spp. en H1
35
31
30
25
porcentajes de aislamiento
25
Primer aislamiento
E. faecalis vancomicina
resistente
Primer aislamiento
E. faecium vancomicina
resistente
20
EVR
Otros
E.faecium
15
E.faecalis
10
5
0
1996-1998
1999-2000
2001-2002
2003-2004
años
2005-2006
2007-2008
2009-2010
En nuestras manos, las medidas de
control de infecciones….
MUCHAS GRACIAS!!!
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