El manejo ATB Del paciente Alérgico y/o
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El manejo ATB Del paciente Alérgico y/o Embarazada Juan E. Losa García Jefe de Enfermedades Infecciosas. Profesor Asociado de Medicina. Hospital Universitario F. Alcorcón. Universidad Rey Juan Carlos. Gestante de 28 semanas, alérgica a penicilina, que consulta a urgencias por fiebre y dolor en fosa renal derecha de 24h tras presentar disuria los días previos. ¿Qué antibiótico prescribirías? Clasificación clínica de las reacciones alérgicas 1ª h No inmediatas * Acelerada: entre 2 y 72 h * Tardías: >72h Predomina la afectación cutánea (muy variada) Cualquier antibiótico y por cualquier vía puede producir hipersensibilidad Betalactámicos Quinolonas Macrólidos, lincosaminas y estreptograminas Aminoglucósidos Glucopéptidos y lipopéptidos Oxazolidinonas Rifamicinas Fosfomicina y nitrofurantoína Polimixinas Anfenicoles Nitroimidazoles Tetraciclinas Sulfamidas Los antibióticos betalactámicos son la piedra angular de la mayor parte de las infecciones bacterianas graves, pero su uso está limitado por las resistencias y las reacciones alérgicas. La alergia a betalactámicos se relaciona con una importante morbilidad, mortalidad y aumento del gasto sanitario. Las alergias a BL son la causa más frecuente de reacciones adversas a fármacos mediadas por un mecanismo inmunológico específico, aunque su verdadera incidencia es desconocida. Frecuencia de reacciones alérgicas a BL: 1-10% Frecuencia de anafilaxia a BL: 0,005- 0,02% Frecuencia de test cutáneos positivos en Hª de alergia: 7% Frecuencia de test cutáneos positivos en ausencia de Hª de alergia: 2% Reactividad cruzada Penicilinas > Carbapenemas (1-45%) > Cefalosporinas (10-15%) > Monobactámicos Los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el embarazo (volumen de distribución, metabolismo hepático, aclaramiento renal) pueden alterar los efectos farmacológicos y además, también hay que tener en cuenta el posible riesgo teratogénico y la toxicidad de los medicamentos en el embrión y el feto. En general hay escasa pocos ensayos información y no muy de buena calidad: EVITAR por riesgo sobre feto si existe otra alternativa Amikacina Capreomicina Cicloserina Ciprofloxacino Claritromicina Cloranfenicol Cotrimoxazol Doripenem Doxiciclina Espiramicina Estreptomicina Etionamida Fusidico Gentamicina Isoniacida Josamicina Levofloxacino Linezolid Metronidazol Midecamicina Minociclina Moxifloxacino Neomicina Nitrofurantoína Norfloxacino Oxitetracilina Paromomicina PAS Pipemídico Pirazinamida Protionamida Rifampicina Roxitromicina Sulfadiacina Sulfadoxina Sulfametoxazol Teicoplanina Telitromicina Tetracilina Tigeciclina Tobramicina Trimetoprima Vancomicina Los únicos antibióticos COMPLETAMENTE SEGUROS son la penicilina G y V Pueden emplearse todos los betalactámicos (incluido amxclv) salvo doripenem Pueden emplearse azitromicina, eritromicina y clindamicina Puede emplearse fosfomicina Las concentraciones plasmáticas de las penicilinas y de las cefalosporinas en las mujeres embarazadas son menores que en las mujeres no embarazadas debido a un aumento de la eliminación renal, que condiciona una semivida de eliminación más corta y un incremento del volumen de distribución. Acortar intervalos o aumentar dosis de betalactámicos en 2º y 3er trimestre en infecciones graves. En lactancia: EVITAR Cicloserina Ciprofloxacino Cloranfenicol Daptomicina Doripenem Ertapenem Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Midecamicina Moxifloxacino Neomicina Norfloxacino Paromomicina Pipemídico Pirazinamida Rifabutina Rifaximina Roxitromicina Teicoplanina Telitromicina Tigeciclina Lecturas recomendadas Conclusiones 1) Hipersensibilidad inmediata a penicilina: en la 1ª hora. 2) El βlactámico con menor riesgo de producir hipersensibilidad en un alérgico a penicilina es aztreonam. 3) El antibiótico más seguro en gestantes es la penicilina. Gestante de 28 semanas, alérgica a penicilina, que consulta a urgencias por fiebre y dolor en fosa renal derecha de 24h tras presentar disuria los días previos. ¿Qué antibiótico prescribirías? Alergia a penicilina sin informe reciente de alergólogo y todas las alternativas con riesgo ¿Inmediata (1ªh)? Sí No ¿Dispongo de test rápido de aztreonam ó de alergólogo? ¿Dispongo de aztreonam? Sí Desensibilización rápida si confirmación No Sí Asumir riesgo de desensibilización rápida o de alternativas Aztreonam No Ceftriaxona iv muy lenta y vigilada Conclusión Si eres mujer, tienes infecciones urinarias con frecuencia has tenido una reacción alérgica y no te has hecho pruebas alérgicas, háztelas antes de embarazarte y asegúrate qué betalactamico tiene menos riesgo. El manejo ATB Del paciente Alérgico y/o Embarazada Juan E. Losa García Jefe de Enfermedades Infecciosas. Profesor Asociado de Medicina. Hospital Universitario F. Alcorcón. Universidad Rey Juan Carlos.
