Historia Clínica

Historia Clínica
Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”
Virginia Padula*, Baiana de Pietro** y Marina glade***
Datos personales
• Nombreyapellido:M.S.
• Edad:2meses.
• Sexo:Femenino.
• Fechadeingreso:4/06/11
• Procedencia:VillaMadero–
ProvinciadeBuenosAires.
• Motivodeconsulta:Dificultad
respiratoria.
Motivo de internación
Bronquiolitisconhipoxemia.
Enfermedad actual
Pacientequeconsultaalhospitalzonal
porcatarrosdevíasaéreassuperioresytos
deunasemanadeevolución,presentamala
respuestaaltratamientosintomáticoindicado,
agregándosedificultadrespiratoriaenlas
últimas72hs.Presentóunregistrofebril
aisladodurantetodalaevolución.Concurre
alserviciodeurgenciadeestehospitaldonde
sedecidesuinternación.
Antecedentes personales
Nacidoentérmino,40semanas,peso
adecuadoparaedadgestacional.Embarazo
controlado,conserologíasnegativas.
Vacunascompletasparalaedad.
Desarrolloneuromadurativonormal.
Antecedentes patológicos
Norefiereantecedentespatológicosde
importancia.
Examen físico al ingreso
Regularestadogeneral,normohidratada,
afebril,hemodinámicamenteestableyeutrófica.Frecuenciacardíaca150porminuto;frecuenciarespiratoria40porminuto.
Aparatorespiratorio:Pacientecondificultadrespiratoriamoderada,tirajesubcostal,
regularentradadeairebilateralconsubcrepitantesdiseminados,espiraciónprolongada
ysibilanciasespiratorias.Saturometría90%
conaireambientalrequiriendo2litrosdeoxígenoporminutoparaunasaturaciónde98%.
Restodelexamenfísiconormal.
Tratamiento
Meprednisona:1mg/kg/d.
Salbutamol:1gota/kg/dosiscada3horas.
Oseltamivir:3mg/kg/dosis.
Oxígeno:2litrosporminuto.
Planteos diagnósticos
• Síndromescoqueluchoide:
- Virus:Adenovirus,Virussincicial
respiratorio.
- Bacterias:Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma
pneumoniae(enniñospreescolares
yescolares)yChlamydia trachomatis
(enlactantesmenoresdedosmeses
deedadyneonatos).
• Bronquiolitis.
• Reflujogastroesofágico.
• Fibrosisquística.
• Tuberculosis.
* Residentede2ºañodeClínicaPediátrica.
** Residentede4ºañodeClínicaPediátrica.
*** JefedeResidentesdeClínicaPediátrica.
HospitaldeNiños“RicardoGutiérrez”.
BuenosAires,Argentina.
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Rev Hosp Niños BAires Diciembre 2011; vol 53, número 243
V. Padula, B. De Pietro y M. Glade
Exámenes complementarios solicitados
Hemograma:GB65.200(S25/L67/M6/
E2),Hb10,7mg/dl,Hto32,5%,Plaquetas
520.000/mm3.(Leucocitosisconlinfocitosis
conhiperplaquetosis).Reacciónleucemoide.
Química:urea9mg/dl,glucosa84mg/dl,
acidoúrico2,9mg/dl,creatinina0,22mg/dl,
albúmina3,7gr/dl,proteínastotales6,3gr/dl.
Radiología:Radiografíadetóraxfrente
completa.Presentasignosdeatrapamiento
aéreo,descensoyaplanamientodelos
hemidiafragmas,agrandamientodelasplayas
pulmonaresconaumentodelcomponente
aéreoyhorizontalizacióndelascostillas,
sevisualizaimagenaniveldelhilioderecho
difusa,debordespocodelimitados.(Figura 1)
Evolución clínica
Alingresoenlaunidaddeinternación
continúaconmalaevoluciónclínica,sin
respuestaaltratamientomédicoindicado,
progresando la dificultad respiratoria,
constatandoaccesosdetosemetizante,
rubicundezfacialyreprisse.
Sereevalúaeldiagnósticodebronquiolitis
porlasmanifestacionesclínicas,laboratorio
con reacción leucemoide y edad de la
paciente.
Asumiendocomodiagnósticoprobable
síndromecoqueluchoide,iniciatratamiento
empíricoconclaritromicinaa15mg/kg/díay
setomamuestradesecrecionesrespiratorias
parabúsquedadeBordetella pertussis por
reacciónencadenadelapolimerasa(PCR),
siendopositiva.
Luegodedossemanasdeinternación
continúagravementeenferma,serescatavirussincicialrespiratorioensecrecionesnasofaríngeasypresentaclaudicaciónrespiratoria
inminenteaguda(CRIA).Ingresadaaunidad
decuidadosintensivos(UCI).
Permaneceenesaunidad3semanas
conrequerimientosdeasistenciarespiratoria
mecánicadurante18díaseinotrópicosdurante
10días.Porpresentarsíndromefebrilen(UCI)
recibiómeropenem-amikacinadurante10días
yporaislamientodePneumocystis jiroveci, 14
díasdetrimetoprimasulfametosaxol.
Reingresaalaunidaddeclínicapediátrica,
serealizadescensodesedoanalgesiadurante
2semanas,conevoluciónfavorableseotorga
elegresohospitalario.
Actualmentecontinúasuseguimientoclínicoenestehospital.
Diagnóstico al egreso
Coqueluche,síndromebroncoobstructivo
conhipoxemiayaislamientodelvirussincicial
respiratorioquerequirióademásinternación
enlaunidaddecuidadosintensivos.
Figura 1.
RevHospNiñosBAiresDiciembre2011;vol53,número243
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