FOTO FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA PARA BECA DE EDUCACIÓN SUPERIOR (NOMBRE DE A INSTITUCIÓN) Por medio de esta ficha socioeconómica, yo identificada con C.C. , de hija , autorizo a mi identificada con C.C. de , a postularse al Programa de becas de la Fundación Belcorp. Fecha de postulación: (dd/mm/aaaa) Firma: ________________________ Carrera a postular: Sede: Año de ingreso a la universidad: (aaaa-1/2) Todos los datos son obligatorios y deben ser llenados con información real y verídica. I. INFORMACIÓN PERSONAL: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: LUGAR/FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: ciudad / departamento DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: CIUDAD: ESTRATO: /(dd/mm/aaaa) No. BARRIO: DEPARTAMENTO: TELÉFONO: CELULAR: E-MAIL PERSONAL: Página 1 de 8 E-MAIL INSTITUCIONAL: ESTADO CIVIL: Soltera ___ Casada ___ Unión libre ___ Divorciada ___ HIJOS: Si ___ No ___ Cuántos ___ EPS AFILIADA: CAJA DE COMPENSACIÓN ACTUALMENTE TRABAJA: Si ___ No ___ NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: DIRECCIÓN: TELÉFONO CARGO: ES CONSULTORA BELCORP: Si ___ No ___ CODIGO EJECUTIVA: CODIGO DE CONSULTORA: ZONA: ANTIGÜEDAD COMO CONSULTORA BELCORP: II. INFORMACIÓN ACADÉMICA: ESTUDIOS SECUNDARIOS NIVEL: Bachiller ___ ESTADO: Finalizado ___ AÑO DE GRADO (aaaa) NOMBRE DEL COLEGIO/INSTITUCIÓN COLEGIO: Público ___ Privado ___ Comercial: ___ DIRECCIÓN: CUIDAD TELÉFONO DEPARTAMENTO COSTO DEL COLEGIO: Mensual ___ Anual ___ PROMEDIO DE NOTAS ÚLTIMO AÑO: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS HA REALIZADO OTROS ESTUDIOS: Si INDIQUE EL NIVEL: Técnico No ___ Tecnólogo Otro UNIVERSIDAD/INSTITUCIÓN CARÁCTER: Público ___ Privado ___ DIRECCIÓN: TELÉFONO CUIDAD DEPARTAMENTO PROGRAMA SEMESTRE O MODULO CURSADO AÑO (aaaa) Página 2 de 8 III. INFORMACIÓN DEL PADRE: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: EDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C de DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: CIUDAD: ESTRATO: BARRIO: DEPARTAMENTO: TELÉFONO: CELULAR: ESTADO CIVIL: Soltero ___ Casado ___ Unión libre ___ Divorciado ___ HIJOS: Cuántos ___ EPS AFILIADA: NIVEL DE ESTUDIOS: SITUACION LABORAL: CAJA DE COMPENSACIÓN PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) TÉCNICA ( ) UNIVERSITARIA ( ) DESEMPLEADO ( ) EMPLEADO ( ) (contratado por una empresa) INDEPENDIENTE ( ) (trabaja por su cuenta) JUBILADO ( ) INGRESO PROMEDIO MENSUAL: $ EN EL CASO DE SER EMPLEADO: NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: DIRECCIÓN: TELÉFONO CARGO: EN EL CASO DE SER INDEPENDIENTE: DESCRIPCIÓN DEL OFICIO O NEGOCIO QUE REALIZA: Página 3 de 8 IV. INFORMACIÓN DE LA MADRE: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: EDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C de DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: CIUDAD: ESTRATO: BARRIO: DEPARTAMENTO: TELÉFONO: CELULAR: ESTADO CIVIL: Soltero ___ Casado ___ Unión libre ___ Divorciado ___ HIJOS: Cuántos ___ EPS AFILIADA: NIVEL DE ESTUDIOS: SITUACION LABORAL: CAJA DE COMPENSACIÓN PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) TÉCNICA ( ) UNIVERSITARIA ( ) DESEMPLEADO ( ) EMPLEADO ( ) (contratado por una empresa) INDEPENDIENTE ( ) (trabaja por su cuenta) JUBILADO ( ) INGRESO PROMEDIO MENSUAL: $ EN EL CASO DE SER EMPLEADO: NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: DIRECCIÓN: TELÉFONO CARGO: EN EL CASO DE SER INDEPENDIENTE: DESCRIPCIÓN DEL OFICIO O NEGOCIO QUE REALIZA: Página 4 de 8 ES CONSULTORA BELCORP: Si ___ No ___ CODIGO EJECUTIVA: CODIGO DE CONSULTORA: ZONA: ANTIGÜEDAD COMO CONSULTORA BELCORP: VI. INFORMACIÓN DE LA VIVIENDA: SU VIVIENDA ES: Alquilada Propia Otro SI LA VIVIENDA ES PROPIA, INDICAR: PROPIA PAGÁNDOLA A PLAZOS SI LA VIVIENDA ES PROPIA, INDICAR: PROPIA TOTALMENTE PAGADA TIPO DE VIVIENDA: ___ CASA UNIFAMILIAR ___ CASA BIFAMILIAR ___ APARTAMENTO ___ OTRO (Especifique cuál) No. HABITACIONES (sin contar baño, cocina, sala, ni pasadizos): ___ No. BAÑOS: ___ COCINA: Sí ___ No ___ SALA: Sí ___ No ___ COMEDOR: Sí ___ No ___ ESTUDIO/BIBLIOTECA: Sí ___ No ___ GARAJE: Sí ___ No ___ EL MATERIAL PREDOMINANTE DE LAS PAREDES EXTERIORES DE LA VIVIENDA ES: ___ LADRILLO O BLOQUE DE CEMENTO ___ MADERA ___ OTRO (Especifique cuál) EL MATERIAL PREDOMINANTE DEL PISO DE LA VIVIENDA ES DE: ___ TIERRA ___ CEMENTO ___ BALDOSA ___ CERÁMICA ___ GRANITO O MÁRMOL ___ OTRO (Especifique cuál) Página 5 de 8 EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN LA VIVIENDA, PROCEDE DE: ___ RED PÚBLICA DENTRO DE LA VIVIENDA (AGUA POTABLE) ___ RED PÚBLICA FUERA DE LA VIVIENDA (AGUA POTABLE) ___ CAMIÓN – CISTERNA U OTRO SIMILAR ___ OTRO (Especifique cuál) EL SERVICIO HIGIÉNICO O EL BAÑO DE LA VIVIENDA, ESTÁ CONECTADO A: ___ RED PÚBLICA DE DESAGUE DENTRO DE LA VIVIENDA ___ RED PÚBLICA DE DESAGUE FUERA DE LA VIVIENDA ___ POZO SÉPTICO ___ POZO CIEGO / LETRINA ___ NO TIENE LA VIVIENDA TIENE ALUMBRADO ELÉCTRICO POR RED PÚBLICA: Sí ___ No ___ EN SU HOGAR TIENE: ___ CARRO - CAMIONETA ___ MOTO ___ COMPUTADOR ___ NEVERA ___ LAVADORA ___ TELEVISOR ___ DVD ___ INTERNET – TELEVISIÓN POR CABLE ___ OTRO (Especifique cuál) V. ENTORNO FAMILIAR VIVE SOLA: Sí ___ No ___ VIVE CON SU FAMILIA: Sí ___ No ___ PERSONAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA CON LA JOVEN: PADRE Sí ___ No ___ MADRE Sí ___ No ___ Página 6 de 8 HERMANOS Sí ___ No ___ Cuántos ___ ABUELOS Sí ___ No ___ Cuántos ___ TÍOS Sí ___ No ___ Cuántos ___ OTRO Sí ___ No ___ Quién ___ QUIÉNES CONTRIBUYEN CON LOS GASTOS DE LA VIVIENDA: QUIÉN OCUPACIÓN INGRESOS VI. INFORMACIÓN GRUPO FAMILIAR NOMBRE PARENTEZCO EDAD DOCUMENTO DE IDENTIDAD NIVEL DE EDUCACIÓN OCUPACIÓN VII. INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES FAMILIARES MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE APORTA INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES Salarios Servicios (agua,energía) Arriendo Telefonía Fija Pensión Telefonía Celular Intereses Gas Ayuda Externa Cuota de Vivienda Otros Alimentación Página 7 de 8 Educación Transporte Salud Abono a Deudas Otros TOTAL VIII. INFORMACION ADICIONAL: ACTIVIDADES ADICIONALES QUE REALIZA (CULTURALES, SOCIALES Y DEPORTIVAS Y USO DEL TIEMPO LIBRE: INTERESES PROFESIONALES: Declaro bajo juramento que la información consignada en el presente documento responde a la verdad. En caso de omisión o distorsión de la información y/o documentos solicitados, se suspenderá el otorgamiento de la beca. FIRMA Y NOMBRE DE LA JOVEN C.C FIRMA Y NOMBRE DE LA MADRE C.C Página 8 de 8