complicacion urologica tardia, post-cesarea segmentaria

COMPLICACION UROLOGICA TARDIA, POST-CESAREA
SEGMENTARIA
Por el Dr. PEDRO J. SANTISTEBAN
He tenido o p o r t u n i d a d de tratar, hace poco tiempo, a u n a enferma
que padecía de esta rara complicación urológica, que paso a relatar a continuación :
Paciente. — A . de M . , 4 2 años, casada, argentina.
Antecedentes
familiares.
—• Padre, fallecido a los 65 años de afección vesical. Madre,
vive y es sana. Fueron 13 hermanos. Q u e d a n 10 vivos. De los fallecidos u n o lo f u é de
a b o r t o complicado, otro de una n e u m o p a t í a aguda y el tercero de u n ataque a la cabeza
a los 2 4 años.
Antecedentes
personales. — De niña, s a r a m p i ó n . Menarca a los 16 años. F l u j o n o tiene.
Em'barazos 7. D o s nacidos m u e r t o s a t é r m i n o . 5 h i j o s vivos y sanos. A p e t i t o b u e n o . Buenas
digestiones. Vientre corriente.
Enfermedad
actual. —- Hace tres meses (desde el día de su internación en este Servicio}
había tenido un p a r t o distócico que requirió u n a operación cesárea con buen p o s t o p e r a t o r i o
inmediato. A los 1 7 días de operada es dada de alta en buenas condiciones con indicaciones
de concurrir al consultorio externo para su control. A los 25 días de la operación comienza
a orinar sangre, h e m a t u r i a discreta al p r i n c i p i o haciéndose p a u l a t i n a m e n t e más franca,
llegando a eliminar grandes coágulos que la dificultaban e n o r m e m e n t e la micción. E n ese
estado se interna nuevamente en el sanatorio, donde se la trata clínicamente con coagulantes,
vitamina K y C, calcio, h í g a d o . Ante la persistencia de la hemorragia y la ineficacia del
t r a t a m i e n t o se le prescribió transfusiones sanguíneas, en n ú m e r o de 8, algunas de urgencia
y dos veces en 2 4 horas. Practicada la cistoscopia con i n f o r m e negativo, se le practica pielografía descendente, cuyo resultado aparente n o arroja luz en el diagnóstico. F u é enviada al
radiólogo sin antecedentes clínicos y adcm'ás con el i n f o r m e que no había nada cistoscopicamente. E n vista de que el estado general decaía rápidamente a pesar del t r a t a m i e n t o clínico
intenso, es internada en nuestro Servicio cuando llevaba 4 5 días de hemorragia.
Estado actual. — E n f e r m a sumamente pálida. Piel y mucosas intensamente decoloradas,
facies ansiosa y dolorosa. P u p i l a s que reaccionan bien, lengua saburral. Afebril.
A b u n d a n t e hematuria, con eliminación de coágulos que la enfermera del servicio ha
g u a r d a d o para mostrarlos. Respiración disncica
(Polipnea).
T ó r a x . A p a r a t o circulatorio. P u l s o regular, p e q u e ñ o e igual con una frecuencia
de 1 3 0 al m i n u t o , T o n o s débiles. Soplo sistólico mitra!.
A p a r a t o respiratorio. Fuera de su polipnea nada de a n o r m a l .
A b d o m e n . B l a n d o . H í g a d o n o se palpa. B a z o se palpa apenas su borde anterior.
Discreto dolor en el h i p o g a s t r i o y fosa ilíaca izquierda.
L o s reflejos tendinosos se logran bien.
Se envia de urgencia para h e m o g r a m a completo que dió el siguiente resultado:
2 . 1 0 0 . 0 0 0 E. R .
226
REVISTA
A R G E N T I N A DE
UROLOGÍA
Se investiga la i n c o m p a t i b i l i d a d s a n g u í n e a y basados en la i n t e n s i d a d de la h e m a t u r i a , la ineficacia del t r a t a m i e n t o clínico i n s t i t u i d o y en el t i e m p o de evolución se piensa
en la necesidad del t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o y se p o n e i n m e d i a t a m e n t e en m a n o s del especialista de vías u r i n a r i a s .
Sala de Urología.
—
1 1 / 8 . V e m o s p o r p r i m e r a vez la e n f e r m a , que es enviada de la
Sala de Clínica Médica con el resumen clínico que antecede. E n síntesis se nos presenta
esta e n f e r m a con m u y m a l estado eneral con t o d o s los s í n t o m a s de u n a a n e m i a a g u d a p o r
h e m o r r a g i a . E l estado u r i n a r i o nos reveló u n discreto g l o b o vesical con b e m a t u r í a t o t a l
con e l i m i n a c i ó n de grandes c o á g u l o s . El i n t e r r o g a t o r i o i n v e s t i g a n d o la causa p r o b a b l e de
la h e m o r r a g i a en base a los e s t u d i o s practicados en el S a n a t o r i o que e s t u v o i n t e r n a d a anter i o r m e n t e , n o n o s aclara en a b s o l u t o la s i t u a c i ó n .
Se procede i n m e d i a t a m e n t e al exám'en cístoscópico que nos muestra la existencia en la
Figura
1
cavidad vesical de grandes c o á g u l o s n e g r u z c o s . Se e x t r a e n con la vaina del rescctor y la
j e r i n g a de M a c C a r t h y . A pesar de e m p l e a r ese p r o c e d i m i e n t o n o se logra la l i m p i e z a de la
cavidad vesical, p e r s i s t i e n d o u n g r a n c o á g u l o r e g u l a r m e n t e o r g a n i z a d o que o c u p a casi en su
t o t a l i d a d la c a v i d a d . A n t e esta s i t u a c i ó n y con la certeza de e n c o n t r a r n o s ante u n a h e m a t u ria de origen vesical, se decide la i n t e r v e n c i ó n , p r e p a r a n d o la e n f e r m a con t r a n s f u s i ó n de
sangre t o t a l , y medicación del caso.
M i e n t r a s se p r e p a r a la e n f e r m a , solicitó de u n o de los médicos que t r a t ó ínicialmente
la e n f e r m a el e s t u d i o r a d i o g r á f i c o q u e m u e s t r o ,
c o n f i r m a n d o nuestro
diagnóstico.
El
p i e l o g r a m a nos m u e s t r a u n b u e n f u n c i o n a m i e n t o de a m b o s ríñones con i m a g e n pielocalicial
m á s o m e n o s n o r m a l . E l c i s t o g r a m a n o s m u e s t r a u n a i m a g e n d e f o r m a d a con falta de relleno
p o r la presencia de coágulos en la c a v i d a d . Es l l a m a t i v a u n a s o m b r a m e d i a n a de t i p o diverticular que nace de u n e x t r e m o de la i m a g e n d e f o r m a d a de la cavidad vesical.
La e n f e r m a con su s o n d a u r e t r a l a p e r m a n e n c i a sigue d a n d o sangre r u t i l a n t e .
Sin tener u n a n o c i ó n de la causa cierta de la hem'aturia, se procede al acto q u i r ú r g i c o b a j o anestesia eter o x í g e n o c o n t r o l a d a — e l día 1 2 / 8 / 5 1 . Incisión mediana s u p r a p u b i a n a sobre la cicatriz a n t e r i o r , Se abre la vejiga a m p l i a m e n t e , de d o n d e se extraen g r a n -
227 REVISTA A R G E N T I N A DE
UROLOGÍA
des coágulos que la o c u p a n t o t a l m e n t e . E n la región p o s t e r i o r y lateral y ligeramente a la
i z q u i e r d a se observa u n a p e r f o r a c i ó n en sacabocados de toda la p a r e d vesical, d o n d e hace
h e r n i a u n coágulo n e g r u z c o y e m a n a sangre roja en f o r m a persistente. C o n p i n z a de a r o
y con s u a v i d a d se extraen los coágulos y m e m b r a n a s de f i b r i n a o r g a n i z a d a a t r a v é s de la
p e r f o r a c i ó n a l u d i d a . La e x p l o r a c i ó n de la cavidad retrovesical nos revela q u e en ella existe
la causa de la h e m o r r a g i a , p o r la persistencia de la m i s m a . L a sangre f l u y e p o r la p e r f o r a ción en f o r m a c o n t i n u a d a . Se procede a la e x t r a p e r i t o n i z a c i ó n de la vejiga y d e c o l a m i e n t o
de su cara p o s t e r i o r y lateral i z q u i e r d a c a y e n d o en la cavidad a q u e n o s r e f e r i m o s . P r e v i a
l i m p i e z a de la m i s m a se c o n s t a t a la presencia de u n vaso arterial a b i e r t o del t a m a ñ o de
la p u n t a de u n m o n d a d i e n t e s , q u e dá u n c h o r r o de sangre. S e g u r a m e n t e se trata de la
uterina i z q u i e r d a . Se i n t e n t a la l i g a d u r a con p u n t o a p o y a d o sin r e s u l t a d o a l g u n o p o r la
f r i a b i l i d a d de los t e j i d o s . A n t e el fracaso se electrocoagula el vaso cediendo la h e m o r r a g i a
i n m e d i a t a m e n t e . E n caso de fracaso h u b i é r a m o s p r o c e d i d o a la l i g a d u r a de la h i p o g á s t r i c a ,
de esc l a d o . A v i v a m i e n t o y cierre de la p e r f o r a c i ó n vesical con p u n t o s separados. Se deja
u n d r e n a j e de gasa algo c o m p r i m i d o y se coloca u n a s o n d a h i p o g á s t r i c a para el d r e n a j e
vesical. Cierre de la pared en tres p l a n o s a f l o r a n d o a la piel el d r e n a j e y el t u b o p o r el
m i s m o sitio.
Se t r a n s f u n d i ó d u r a n t e el acto o p e r a t o r i o 8 0 0 cc. de sangre. P o s t o p e r a t o r i o que t r a n s curre con toda n o r m a l i d a d , t r a t a n d o de l e v a n t a r el estado general y la a n e m i a . Se q u i t a
el d r e n a j e al q u i n t o día siendo d a d a de alta a los 2 3 días de o p e r a d a en perfectas c o n d i ciones, con micción n o r m a l y o r i n a s claras.
E n el análisis de este caso, r a r o p o r cierto, el p r i m e r o de m i experiencia p e r s o n a l ,
se llega a la conclusión diagnóstica de que se t r a t a b a de u n hem'atoma i n f e c t a d o p o r lesión
de la u t e r i n a i z q u i e r d a , con p e r f o r a c i ó n de la vejiga. I n c i d e n t e o c u r r i d o en la o p e r a c i ó n
a n t e r i o r (cesárea segmentaria t r a n s v e r s a l ) según, los d a t o s recogidos y facilitados g e n t i l m e n t e
p o r el c i r u j a n o obstetra q u e practicó la i n t e r v e n c i ó n a n t e r i o r y que t r a n s c r i b o f i e l m e n t e .
A. de M . , 4 1 a ñ o s de edad, a r g e n t i n a . El día 9 de f e b r e r o es asistida p o r p r i m e r a v e z ,
l e v a n t á n d o s e la siguiente h i s t o r i a clínica. Antecedentes
personales
y ambientales:
Ha
tenido
u n a h e r m a n a afectada de tuberculosis. D e m á s sin i m p o r t a n c i a . Antecedentes
gmeco-obstétricos:
M e n a r c a a los 16 a ñ o s c u a n d o con un r i t m o de 3 - 4 / 2 6 - 3 0. P r i m e r a s relaciones sexuales a los
2 2 a ñ o s . C u a t r o h i j o s v i v o s de p a r t o n o r m a l , 2 p a r t o s de e v o l u c i ó n n o r m a l con fetos de
t é r m i n o m u e r t o s , 3 a b o r t o s . Fecha de c o m i e n z o de la U . R . 7 de a g o s t o ( d u d o s a p o r la inseg u r i d a d de la p a c i e n t e ) .
Estado
actual. — Peso, 9 5 kilos. A l t u r a , 1 , 5 5 m e t r o . E d e m a diícreto en m i e m b r o s
inferiores y varices. Aparato
circulatorio:
Nada particular. T . A. M x . 1 4 0 ; M n . 80.
Aparato
digestivo:
N o r m a l . Aparato
urinario:
P o l a q u i u r i a . Sistemas
nervioso
y mental:
Sin p a r t i c u laridades.
Examen
gineco-obslétrico;
Senos de m u l t í p a r a sin a n o m a l í a s del p e z ó n . A b d o m e n :
Sobrecarga adiposa con 1 1 0 cms. de circunferencia a la a l t u r a del o m b l i g o . P i g m e n t a c i ó n de
la línea blanca y vergetures anteriores. Se a u s c u l t a n latidos fetales an F . I . U . m e d i a n o .
U t e r o .ovoide c u y o f o n d o se e n c u e n t r a entre o m b l i g o y xifoides. T a c t o : p a r t e s b l a n d a s
elásticas y a m p l i a s . C u e l l o de ú t e r o b l a n d o con orificio e x t e r n o e n t r e a b i e r t o que p e r m i t e
i n s i n u a r el p u l p e j o del dedo. D i á m e t r o p r o m o n t o - p u b í a n o m í n i m o : 11 y m e d i o cms.
Motivo
de la consulta.
— D o l o r e s a b d o m i n a l e s y p r i n c i p a l m e n t e h í p o g á s t r i c o s ; ligera
p é r d i d a s a n g u í n e a . D i a g n ó s t i c o : a m e n a z a de a b o r t o . Se indica v i t a m i n a C , opiáceos, p r o gesterona, reposo, etc. El 19 del m i s m o mes se e n c u e n t r a m u y m e j o r a d a . Se pide u n a n á lisis de o r i n a que revela vestigios de a l b ú m i n a .
El 2 8 de m a r z o se p a l p a u n útero c o r d i f o r m e con u n p o l o cefálico en el f l a n c o
i z q u i e r d o . Se pide u n a r a d i o g r a f í a que c o n f i r m a un e m b a r a z o de 8 meses con u n a p r e s e n tación de t r o n c o A. L . I. El 11 de abril se levanta el siguiente estado o b s t é t r i c o : A b d o m e n
circunferencia 1 2 6 cms. ú t e r o c o r d i f o r m e : t a m a ñ o en relación al e m b a r a z o 8J/?
meses.
A l t u r a sobre el p u b i s 3 4 cms. S e g m e n t o i n f e r i o r bien f o r m a d o . S i t u a c i ó n transversa. C o n t e n i d o u t e r i n o : feto N 9 1. P r e s e n t a c i ó n de t r o n c o . P o s i c i ó n i z q u i e r d a . V a r i e d a d de p o s i c i ó n ; d o r s o a n t e r i o r . L a t i d o s fetales p o s i t i v o s en f o c o I. U . L í q u i d o a n m i ó t i c o ;
normal.
Ingresa el 7 de m a y o con contracciones u t e r i n a s d o l o r o s a s y en el e x a m e n revela
a h o r a u n a p r s e n t a c i ó n O . I. D . P . H a y 1 c m . de d i l a t a c i ó n cervical con b o r r a m i e n t o iniciado. P r e s e n t a c i ó n libre que pelotea con m e m b r a n a s integras. E x p u l s i ó n f r a n c a de lim'os.
El t r a b a j o de p a r t o se detiene y p o c o después se p r o d u c e la r o t u r a p r e c o z y e s p o n t á n e a
de las m e m b r a n a s . H a y u n a evidente d e s p r o p o r c i ó n p e l v i c o - f e t a l . D i e z días después ante la
evidente e i n m i n e n t e p e l i g r o de infección ascendente se trata de i n d u c i r el p a r t o con el
p r o c e d i m i e n t o de M a t h i c o s , sin r e s u l t a d o , D e s p u é s se despiertan las contracciones uterinas,
228
REVISTA A R G E N T I N A DE
UROLOGÍA
p e r o a pesar de! b u e n t r a b a j o de p a r t o la presentación n o desciende, ni encaja y hay
c o m i e n z o de a g o t a m i e n t o o b s t é t r i c o . C o n el d i a g n ó s t i c o de d e s p r o p o r c i ó n p c l v i c o - f e t a l y
a g o t a m i e n t o o b s t é t r i c o se decide la i n t e r v e n c i ó n que se practica el día 9 de m a y o a las 1 7 , 3 0
h o r a s . R a q u i a n e s t e s i a con 0 , 1 2 ctgs. de n o v o c a í n a , Se practica la o p e r a c i ó n cesárea e x t r a p e r L
t o n e a l s e g m e n t a r i a . A b i e r t o el vientre p o r l a p a r a t o m i a mediana i n f r a u m b i l í c a l y el ú t e r o en el
s e g m e n t o i n f e r i o r con incisión a r c i f o r m e , se e x t r a e u n feto, sexo f e m e n i n o de 4
kilo"
3 0 0 g r a m o s que respira bien al nacer. La e x p u l s i ó n placentaria se o b t i e n e con la inyección
de u n a a m p o l l a de p i t u i t r i n a con suero e n d o v e n o s o que p o r d i f i c u l t a d e s de la inyección
debe completarse p o r vía i n t r a m u s c u l a r . La cavidad uterina se e n c u e n t r a infectada l l a m a n d o
la atención la fetidez q u e desprende. Se inicia la reconstrucción con un p r i m e r p l a n o de
s u t u r a a p u n t o p a s a d o con c a t g u t N " 2 de la mucosa y m ú s c u l o u t e r i n o . El 2'-' p l a n o
m u s c u l a r se s u t u r a en la m i s m a f o r m a y al llegar al á n g u l o i z q u i e r d o de la herida, al
pasar la R e v e r d i n se p u n z a un vaso arterial que sangra a b u n d a n t e m e n t e y que d i f i c u l t a la
o p e r a c i ó n . Se consigue hacer hemostasia con dos p u n t o s en c r u z de catgut N " 2. Se p e r o t i n i z a r e b a t i e n d o el c o l g a j o i n f e r i o r sobre el s u p e r i o r con c a t g u t N " 1. a p u n t o c o n t i n u o .
Se cierra la pared a b d o m i n a l p o r p l a n o s sin d r e n a j e .
Postoperatorio.
— A n t i b i ó t i c o s , ocitócicos, c a r d í o t ó n i c o s , etc. E v o l u c i ó n f a v o r a b l e , afeb r i l con b u e n o s l o q u í o s y s u b í n v o l u c i ó n . U t e r i n a . L e v a n t a m i e n t o al 5" día y alta al 1 1 " .
A n a l i z a d o el presente caso, se llega a la conclusión de que se trata de
una complicación post-operatoria tardía, i m p u t a b l e a la imperfecta hemostasia
efectuada d u r a n t e la sutura de la incisión arciforme de la cesárea segmentaria.
La formación de u n h e m a t o m a retrovesical a expensas de la extravasación
sanguínea proveniente de la arteria uterina izquierda, p r o d u j o , por compresión, la hemostasia espontánea d u r a n t e u n primer período, explicando el
el período silencioso transcurrido desde el acto operatorio basta la iniciación
de la hemtauría ( 2 5 d í a s ) . L a evolución del h e m a t o m a , ya sea séptica o asépticamente, buscó el p u n t o de m e n o r resistencia hacia adelante, produciendo
la perforación de la pared vesical posterior, d a n d o el cortejo sintomático que
conocemos. L a persistencia de la hematuría en f o r m a claramente, fue debido
a la reapertura del vaso sangrante, u n a vez desaparecida la compresión y al
volcarse el contenido del t e m a t o m a a la cavidad vesical.
El análisis del diagnóstico preoperatorio, d o n d e no fué posible establecer
la causa de la lesión vesical, por la interpretación del p r o g r a m a , se observa que
la s o m b r a redondeada pseudodívertícular que aparece en el cístograma, corresp o n d e a la presencia de orina, con substancia de contraste, llenando la cavidad
vesical, debido a la presencia de grandes coágulos y la referida sombra pseudodívertícular, corresponde al sitio de la perforación vesical.
El presente aporte casuístico, debido a su rareza y a la importancia que
puede tener para el ginecólogo, obstetra o urólogo, nos deja enseñanzas de
utilidad práctica para prevenir o tratar esta complicación en f o r m a eficaz y
oportuna.
La bibliografía a mi alcance, no refiere casos similares y el comentario
con colegas de nuestra especialidad nie c o n f i r m a la rareza de esta complicación,
m o t i v o éste que me ha i m p u l s a d o a molestar la atención de mis gentiles
colegas urólogos, a quienes dejo me hagan las observaciones correspondientes,
l a m e n t a n d o n o poder haber hecho el comentario en f o r m a personal.