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ALPLAX® 0,25 - 0,50 - 1 - 2: Comprimidos. ALPLAX® XR 0,50 - 1 - 2: Comprimidos de liberación controlada. Venta bajo receta archivada. COMPOSICIÓN: ALPLAX®:
Cada comprimido de ALPLAX® 0,25-0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,25-0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ALPLAX® XR: Cada comprimido de liberación
controlada de ALPLAX® XR 0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Ansiolítico. INDICACIONES:
Trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV). Ansiedad asociada con depresión. Trastorno de angustia (Ataque de pánico) con o sin agorafobia. POSOLOGÍA: La dosis
óptima se ajusta a la sintomatología del paciente y a la respuesta obtenida. Si fuere necesario, se puede aumentar gradualmente la dosis inicial con relación a la
tolerabilidad. ALPLAX®: Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial es de 0,25 a 0,5 mg tres veces por día, dosis que puede ser aumentada/reducida hasta
alcanzar el efecto terapéutico máximo, incrementando 0,5 mg por día, con intervalos de 3 a 4 días. La dosis máxima diaria es de 4 mg por día. Trastorno de angustia:
Comenzar con dosis de 0,5 mg tres veces por día, pudiendo incrementarse a razón de 1 mg por día cada 3 ó 4 días. La dosis media habitual es de 5 a 6 mg por día,
distribuidos en tres tomas iguales. Ocasionalmente, algunos pacientes necesitan 10 mg diarios. Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, en pacientes con
enfermedad hepática avanzada y en pacientes con enfermedades debilitantes, la dosis usual inicial es de 0,25 mg, de 2 a 3 veces por día. Esta dosis puede incrementarse
gradualmente si es necesario y si es bien tolerada. Los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas. Si ocurren efectos adversos durante
la dosis inicial, ésta debe ser disminuida. ALPLAX® XR: Los comprimidos de ALPLAX® XR deben administrarse enteros, sin dividir, triturar, masticar o disolver. Trastorno
de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial de ALPLAX® XR es de 0,5 a 1 mg/día, dosis que puede ser aumentada hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado,
incrementando 0,5 mg/día, cada 3 ó 4 días. La dosis máxima diaria es de 4 mg, administrados en 1 ó 2 tomas. Trastorno de angustia: Comenzar el tratamiento con dosis
de 0,5 ó 1 mg antes de acostarse, o si se prefiere administrando 0,5 mg dos veces por día, pudiendo incrementarse la toma diaria a razón de 1 mg/día cada 3 ó 4 días. La
dosis media habitual es de 5 a 6 mg/día, ocasionalmente algunos pacientes necesitan dosis mayores a 6 mg/día, en dichos casos la dosis debería ser aumentada
lentamente para evitar eventos adversos. Poblaciones especiales: En los ancianos y pacientes con enfermedades debilitantes, insuficiencia hepática, renal o respiratoria
debe iniciarse el tratamiento con 0,5 mg/día, aumentando gradualmente la dosis según la respuesta individual y la tolerabilidad. Reducción de la dosis o discontinuación:
Las reducciones de la medicación o la interrupción del tratamiento deben hacerse gradualmente, reduciendo la dosis diaria en no más de 0,5 mg cada 3 días. En algunos
pacientes puede ser necesario hacerlo más lentamente aún. Pasaje de ALPLAX® a ALPLAX® XR: Los pacientes que actualmente están siendo tratados con dosis diarias
divididas de ALPLAX® (por ejemplo 3 ó 4 veces al día), pueden pasar a ALPLAX® XR a la misma dosis diaria total, administrada una vez al día. CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad conocida a ALPLAX® u otras benzodiazepinas o a cualquiera de los componentes de la formulación. Glaucoma de ángulo cerrado. Puede usarse en los
pacientes con glaucoma de ángulo abierto que reciben el tratamiento adecuado. Tratamiento concomitante con itraconazol y ketoconazol. Miastenia gravis.
ADVERTENCIAS: Evaluar la ecuación riesgo-beneficio del tratamiento en los casos de: hipoalbuminemia, enfermedades orgánico-cerebrales, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, apnea del sueño, antecedentes de abuso de sustancias que actúan sobre el SNC. Pacientes con antecedente de convulsiones o epilepsia, no deben
discontinuar el tratamiento abruptamente. Debido a sus efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con alprazolam deben ser prevenidos de participar en
áreas de riesgo o actividades que requieren un alerta mental completa, como operar maquinarias o manejar vehículos, e ingerir alcohol. Las personas adictas al alcohol u
otras drogas deben ser observadas cuidadosamente cuando reciben alprazolam u otros psicotrópicos. El alprazolam no es efectivo como sustituto de los neurolépticos.
Dependencia psicológica y física: La dependencia psicológica es un riesgo potencial de las benzodiazepinas, incluido el alprazolam. Este riesgo puede incrementarse si
las dosis superan los 4 mg/día y con el uso prolongado, y se incrementa aún más en individuos con antecedentes de abuso de drogas y/o alcohol. El riesgo de dependencia
física al alprazolam, es más severo en pacientes tratados con dosis altas (más de 4 mg diarios) y por períodos de tiempo prolongados (8 a 12 semanas) que después de
tratamientos de corta duración. Síntomas de abstinencia: Los síntomas observados luego de la discontinuación del tratamiento con alprazolam en monoterapia fueron:
dificultad de la concentración, parestesias, movimientos anormales, embotamiento, calambres y sacudidas musculares, diarrea, náuseas, vómitos, trastornos de la visión,
irritabilidad, disminución del apetito, pérdida de peso, incremento de la percepción sensorial y trastornos del olfato. Otros síntomas como ansiedad e insomnio, registrados
con frecuencia, se pueden atribuir a la reaparición de la enfermedad, a un fenómeno de rebote o a la abstinencia. El riesgo de padecer crisis convulsivas puede ser
incrementado con dosis superiores a los 4 mg/día. Ansiedad interdosis: En los pacientes con trastorno de pánico que reciben dosis de mantenimiento, puede desarrollarse
ansiedad interdosis y ansiedad matutina, circunstancias que indican el desarrollo de tolerancia o la existencia de un intervalo prolongado entre las dosis. Ambos casos se
atribuyen a que la dosis prescripta no es suficiente para mantener niveles plasmáticos por encima del rango necesario para prevenir síntomas de abstinencia, recaídas o
rebote. En estas situaciones se recomienda acortar el intervalo interdosis o administrar alprazolam de liberación controlada. PRECAUCIONES: Como con cualquier otro
psicofármaco, se deben tener las mismas precauciones con el alprazolam cuando se lo administra a pacientes severamente deprimidos o en aquellos en los cuales pueden
existir ideas o planes de suicidio. En los pacientes ancianos y debilitados, utilizar la menor dosis efectiva para evitar el desarrollo de ataxia o sedación excesiva. Precaución
en los pacientes con compromiso de las funciones renal, hepática o pulmonar. Se informaron episodios de hipomanía y manía asociados con el uso de alprazolam en
pacientes con depresión. El alprazolam tiene un débil efecto uricosúrico. Interacciones con otras drogas: Las benzodiazepinas potencian los efectos depresores sobre el
SNC cuando se administran junto con psicotrópicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, alcohol y analgésicos opioides. Otras interacciones son con: imipramina,
fluoxetina, propoxifeno, anticonceptivos orales, carbamazepina, nefazodona, fluvoxamina, cimetidina, diltiazem, disulfiram, isoniazida, antibióticos macrólidos como
eritromicina y claritromicina y asimismo, el jugo de pomelo. Posible interacción con sertralina, paroxetina, ergotamina, amiodarona, nicardipina, nifedipina y ciclosporina.
Interacciones con pruebas de laboratorio: Las benzodiazepinas pueden interferir con las pruebas de captación tiroidea, disminuyendo la captación de iodo radiactivo.
Embarazo: Debe considerarse que los niños nacidos de madres que están recibiendo benzodiazepinas pueden sufrir riesgo de síndrome de abstinencia durante el periodo
post-natal, flaccidez neonatal y trastornos respiratorios. Existe un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas durante el primer trimestre del embarazo. Lactancia:
Las mujeres que deben usar alprazolam no deben amamantar. Uso en pediatría: No han sido establecidas la seguridad y efectividad del uso de alprazolam en niños
menores de 18 años. REACCIONES ADVERSAS: Los efectos colaterales de alprazolam suelen observarse generalmente al comienzo del tratamiento y habitualmente
desaparecen durante el transcurso del mismo. Los más comunes fueron: somnolencia y embotamiento. Las reacciones adversas ocasionales (observadas entre un 1 y
10% de los casos) son: Trastornos cardiovasculares: palpitaciones/taquicardia. Trastornos del oído y laberínticos: vértigo. Órganos de los sentidos: visión borrosa.
Trastornos gastrointestinales: diarrea, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, boca seca, constipación, náuseas, dolor laringofaríngeo. Trastornos generales: malestar,
debilidad, dolor toráxico. Trastornos músculo-esqueléticos y del tejido conectivo: dolor lumbar, calambres musculares, sacudidas musculares, artralgia, mialgia, dolor en
los miembros. Trastornos del sistema nervioso: cefaleas, mareos, temblores, falta de atención, parestesias, diskinesias, hipoestesias, hipersomnia. Trastornos
psiquiátricos: irritabilidad, insomnio, nerviosismo, sensación de irrealidad, aumento de la libido, agitación, despersonalización, pesadillas, depresión, desorientación,
confusión, ansiedad. Trastornos renales y urinarios: dificultades en la micción. Trastornos respiratorios, toráxicos y mediastinales: congestión nasal, hiperventilación,
disnea, rinitis alérgica. Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: aumento de la sudoración, prurito. PRESENTACIONES: ALPLAX® 0,25-0,50-1: envases con 30 y 60
comprimidos ranurados. ALPLAX® 2: envases con 30 y 60 comprimidos multirranurados. ALPLAX® XR 0,50-1-2: envases con 20 comprimidos de liberación controlada.
GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto interior del envase o consultar en
www.gador.com.ar. Fecha de última revisión: Ago-2007.
del Centro de Hipertensión Arterial.
Servicio de Cardiología. Hospital
Universitario Austral
Simposio Gador. Congreso FAC, Rosario 17/5/2010
En esta presentación se tratará de analizar la relación entre el cerebro y el corazón, desde la fisiopatología a la clínica, principalmente tomando
tres temas: el estrés, la depresión y la resiliencia.
La forma de vida actual, con la globalización y
urbanización, puede causar un estrés (del inglés
stress = tensión) muy importante y una gran parte
de la población está sumergida en él.
Sin embargo, cada sujeto dispone de mecanismos de adaptación diferentes, lo que determinará a su vez diferentes tipos de respuestas. 1 (Ver
figura 1)
Estresores ambientales:
trabajo, hogar, social
Diferencias individuales:
Genes, Experiencia,
Desarrollo
Alostasis
Eventos Vitales
Mayores
Estrés Percibido
Amenaza
Desamparo/Desesperanza
Hiper-vigilancia
Respuestas Fisiológicas
Trauma, Abuso
Respuestas
Conductuales:
Lucha o huida
Conductas personales:
Dieta, Tabaco, Drogas,
Ejercicio
ción del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
(EHHS). 2
Activados en exceso, aumentan las catecolaminas y los corticoides, se acompañan también de
elevación de la vasopresina, la orexina, opioides
endógenos e incluso del incremento de un
número importante de citoquinas a nivel sistémico (ej. Interleuquinas).
Esta respuesta será variable entre los sujetos, dependiendo fundamentalmente de características
genéticas que condicionarán la adaptación a
esta interacción con el ambioma (entorno).
Estos estímulos llegan al SNC desde aferencias
periféricas, viajan a la amígdala y luego en la
corteza de diferentes áreas como la prefrontal, la
corticolímbica y el hipocampo, será donde se
procesarán las respuestas que pueden ser en
gran parte vehiculizadas (Ver Figura 2)
Corteza prefrontal:
planeamiento, coordinación
Estresor
PFC
Hipocampo: contexto
HIPP
Núcleo del
tracto solidario
AMY
Amigdala:
emoción
Hipófisis
Corticosterona
Cortisol
(hombre)
LC
NTS
HYP
CRF/
Vasopresina
Pituitaria
ACTH
Adrenal
Adrenalina
SNA
(Sistema nervioso
autónomo)
Locus coeruleus
Eje Hipotalámicopituitario-adrenal y
sistema nervioso
simpático
Órganos periféricos
Glándula Adrenal: glucocorticoides y adrenalina
GENETICA
Figura 2: Sistemas mediadores
de estrés. Activación del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
CITOQUINAS
AMBIOMA
OPIOIDES ENDOGENOS
Diversos factores inciden desde la edad temprana, por diferentes períodos que además, pueden
tener duración variable y generan mecanismos
de respuesta conocidos como mecanismos de
alostasis, que tratan de restaurar el equilibrio fisiológico.
Estos mecanismos ligados al estrés se activan originalmente destinados a una adecuada preparación para responder al mismo, pero pueden ejercer efectos deletéreos sobre el organismo fundamentalmente dependiendo del grado de activa
El sistema del estrés coordina la conducta y la experiencia
con la secreción y la acción hormonal
VASOPRESINA
Figura 1: Factores de estrés y mecanismos de respuesta
alostática de adaptación.
1
Sistemas mediadores de estrés
Activación del eje hipotálamo hipófiso suprarenal
Adaptación
Carga Alostática
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
Jefe del Laboratorio Vascular No Invasivo
CATECOLAMINAS
INFORMACION PARA PRESCRIBIR
Dr. Pedro Forcada
OREXINA
16
EL PUENTE CEREBRO
CORAZÓN: ESTRÉS,
DEPRESIÓN Y
RESILIENCIA
inician la respuesta y determinan el umbral de la
misma, mientras que los glucocorticoides regulan
el procesamiento de la información, la recuperación, conductas de afrontamiento y la terminación de la respuesta. 4 (Ver figura 4)
2
De la misma manera que existe un sistema estimulador para la respuesta al estrés, hay un sistema
inhibitorio y de reparación que contrarresta y
equilibra al anterior, fundamentalmente en áreas
muy cercanas, pero con mediadores muy diferentes como la serotonina (a través de los receptores
5HT1A), la dopamina y ciertas neurotrofinas
(BDNF y neuropéptido Y) responsables incluso de
la neuroplasticidad adaptativa y también efectores periféricos como la dehidroepidandrosterona
y los estrógenos. 3
Esta vía de respuesta reparadora sería la línea
de defensa contra el estrés y probablemente estaría involucrada en la resiliencia y su variabilidad
no escapa a la interacción entre la genética del
sujeto y el ambioma en que éste se desenvuelve.
(Ver figura 3)
Algunos Sistemas Mediadores de Resiliencia
Neuroplasticidad adaptativa
SEROTONINA
(5HT1Ar)
PFC
HIPP
NA
Amigdala:
emoción
Hipófisis
Corticosterona
Cortisol
(hombre)
Hipocampo: contexto
Núcleo del
tracto solidario
AMY
LC
NTS
HYP
CRF/
Vasopresina
Pituitaria
ACTH
Adrenal
Locus coeruleus
Adrenalina
SNA
(Sistema nervioso
autónomo)
Órganos periféricos
Eje Hipotalámicopituitario-adrenal y
sistema nervioso
simpático
ESTROGENOS
DEHIDORPEIANDROSTERONA
Estresor
Corteza prefrontal:
planeamiento, coordinación
VASOPRESINA
El sistema del estrés coordina la conducta y la experiencia
con la secreción y la acción hormonal
Neurotrofina: BCNF*, NEUROPEPTIDO Y
* BDNF: Brain Derived Neurotrophic Factor
GENETICA
AMBIOMA
Figura 3: Sistemas mediadores de resiliencia. Neuroplasticidad adaptativa.
Los corticoides endógenos pueden dividirse fundamentalmente en mineralocortoides y glucocorticoides y los receptores de cada uno de ellos
pueden determinar diferentes fases de la respuesta al estrés siendo los mineralocorticoides los que
Interaccion entre Receptores
Mineralocorticoides / Glucocorticoides
MCr controlan el inicio de la respuesta al estrés mientras
que los GCr regulan la terminación
MCr
GCr
Evaluación de
la decisión
Almacenamiento
de la memoria
Reactividad
Recuperación,
afrontamiento
Inicio / Umbral
Finalización
MCr= Receptor de Mineralocorticoides
GCr= Receptor de Glucocorticoides
Figura 4: Receptores de corticoides endógenos y respuesta al estrés.
En Cardiología algunos de los mecanismos descriptos están involucrados en las vías de regulación de la función cardiovascular. Estas vías se dividen en Fásicas o de respuesta rápida y Tónicas
o de respuesta lenta y sostenida.
Entre los primeros se destacan el Sistema Nervioso Autónomo en gran parte relacionado al EHHS
y la vasopresina, mientras que entre los segundos
están el sistema renina-angiotensina-aldosterona,
el corticoadrenal (también relacionado con el
EHHS) y las citoquinas.
La activación de estas vías dependerá de las características y duración del estrés, en especial, el
sistema corticosuprarrenal y el balance de las
mismas será el que determinará el desarrollo o
no de enfermedad cardiovascular.
En este balance interactivo también intervienen
los factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipemia, obesidad, tabaquismo o síndrome metabólico/diabetes.
Esta interacción de mecanismos de activación o
inhibición con los factores de riesgo determinará
no sólo el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino además de sus complicaciones, estando
en juego dos factores fisiopatológicos muy importantes: la inflamación y el estrés oxidativo. (Ver
figura 5)
Sistemas de regulación del aparato
cardiovascular
CUERPO ENFERMO
Condicionantes de la respuesta
Menor
calidad
de vida
Factores de riesgo
Inflamación
Hipertensión
Dislipemia
Obesidad
Tabaquismo
Síndrome Metabólico / Diabetes
Activación de
vías cortas
Estrés
oxidativo
Activación de
vías largas
Activación / Contraregulación
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Figura 5: Regulación de la función cardiovascular: vías largas
y vías cortas.
Por lo tanto, hay una extensa conexión entre la
Cardiología y una nueva especialidad de carácter multidisciplinario y transversal conocida como
PINE (PsicoInmunoNeuroEndocrinología) que a la
luz de lo expuesto, estudia cómo vías neurológicas, endocrinas e inmunes se entroncan con los
factores de riesgo cardiovascular y llevan al desarrollo de patología específica a este nivel.
Esto va más allá del campo de la enfermedad somática que se ve habitualmente en Cardiología.
Frente a estos estímulos del medio, dados tanto
por una mala calidad de vida, como por sucesos
traumáticos o la falta de una red vincular, habrá
sujetos con mayor o menor vulnerabilidad somática determinada en gran parte por la interacción
entre genética y epigenética que desarrollarán
desde enfermedad inespecífica, hasta la conocida enfermedad cardiovascular o incluso en aquellos que ya están enfermos, pueden exacerbarla
y de esta manera, se cierra el círculo de interacción del sujeto y el entorno (Ver figura 6)
Persistencia
de sucesos
traumáticos
Menor
capacidad de
sostén vincular
Vulnerabilidad Psiquica /
Somatica
Genera
otras
enfermedades
Generación
inespecífica de
la enfermedad
Exacerbación
de la
patología
Figura 6: Vulnerabilidad psíquica y somática.
La Cardiología se está abriendo a nuevos campos
con una terminología nueva, que permite entender al paciente desde un enfoque transversal,
multidisciplinario.
Para interpretar la patología cardiovascular
desde la Psicoinmunoendocrinología, es decir la
conexión entre el sistema neuroendócrino y el sistema inmunitario, es muy útil un ejemplo clínico:
Un paciente que desarrolla hipertensión en el
cual se activa el sistema simpático por una situación estresante sostenida, las paredes arteriales
sufren inflamación y desarrollan placas, que
luego evolucionan y se complican en gran parte
debido a mecanismos inmunitarios que van
desde la luz vascular a la placa e incluso actúan
dentro de la misma, en continuidad con la pared
vascular vecina.
Estos mecanismos mediados localmente por citoquinas, están íntimamente relacionados con mecanismos de respuesta a nivel del Sistema Nervioso Central y en gran parte estarán en función
de la vulnerabilidad del sujeto y su capacidad de
responder.
Estos términos nuevos para los cardiólogos como
ser vulnerabilidad psíquica y somática así como
la capacidad de resiliencia, un término que nos
3
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
inician la respuesta y determinan el umbral de la
misma, mientras que los glucocorticoides regulan
el procesamiento de la información, la recuperación, conductas de afrontamiento y la terminación de la respuesta. 4 (Ver figura 4)
2
De la misma manera que existe un sistema estimulador para la respuesta al estrés, hay un sistema
inhibitorio y de reparación que contrarresta y
equilibra al anterior, fundamentalmente en áreas
muy cercanas, pero con mediadores muy diferentes como la serotonina (a través de los receptores
5HT1A), la dopamina y ciertas neurotrofinas
(BDNF y neuropéptido Y) responsables incluso de
la neuroplasticidad adaptativa y también efectores periféricos como la dehidroepidandrosterona
y los estrógenos. 3
Esta vía de respuesta reparadora sería la línea
de defensa contra el estrés y probablemente estaría involucrada en la resiliencia y su variabilidad
no escapa a la interacción entre la genética del
sujeto y el ambioma en que éste se desenvuelve.
(Ver figura 3)
Algunos Sistemas Mediadores de Resiliencia
Neuroplasticidad adaptativa
SEROTONINA
(5HT1Ar)
PFC
HIPP
NA
Amigdala:
emoción
Hipófisis
Corticosterona
Cortisol
(hombre)
Hipocampo: contexto
Núcleo del
tracto solidario
AMY
LC
NTS
HYP
CRF/
Vasopresina
Pituitaria
ACTH
Adrenal
Locus coeruleus
Adrenalina
SNA
(Sistema nervioso
autónomo)
Órganos periféricos
Eje Hipotalámicopituitario-adrenal y
sistema nervioso
simpático
ESTROGENOS
DEHIDORPEIANDROSTERONA
Estresor
Corteza prefrontal:
planeamiento, coordinación
VASOPRESINA
El sistema del estrés coordina la conducta y la experiencia
con la secreción y la acción hormonal
Neurotrofina: BCNF*, NEUROPEPTIDO Y
* BDNF: Brain Derived Neurotrophic Factor
GENETICA
AMBIOMA
Figura 3: Sistemas mediadores de resiliencia. Neuroplasticidad adaptativa.
Los corticoides endógenos pueden dividirse fundamentalmente en mineralocortoides y glucocorticoides y los receptores de cada uno de ellos
pueden determinar diferentes fases de la respuesta al estrés siendo los mineralocorticoides los que
Interaccion entre Receptores
Mineralocorticoides / Glucocorticoides
MCr controlan el inicio de la respuesta al estrés mientras
que los GCr regulan la terminación
MCr
GCr
Evaluación de
la decisión
Almacenamiento
de la memoria
Reactividad
Recuperación,
afrontamiento
Inicio / Umbral
Finalización
MCr= Receptor de Mineralocorticoides
GCr= Receptor de Glucocorticoides
Figura 4: Receptores de corticoides endógenos y respuesta al estrés.
En Cardiología algunos de los mecanismos descriptos están involucrados en las vías de regulación de la función cardiovascular. Estas vías se dividen en Fásicas o de respuesta rápida y Tónicas
o de respuesta lenta y sostenida.
Entre los primeros se destacan el Sistema Nervioso Autónomo en gran parte relacionado al EHHS
y la vasopresina, mientras que entre los segundos
están el sistema renina-angiotensina-aldosterona,
el corticoadrenal (también relacionado con el
EHHS) y las citoquinas.
La activación de estas vías dependerá de las características y duración del estrés, en especial, el
sistema corticosuprarrenal y el balance de las
mismas será el que determinará el desarrollo o
no de enfermedad cardiovascular.
En este balance interactivo también intervienen
los factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipemia, obesidad, tabaquismo o síndrome metabólico/diabetes.
Esta interacción de mecanismos de activación o
inhibición con los factores de riesgo determinará
no sólo el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino además de sus complicaciones, estando
en juego dos factores fisiopatológicos muy importantes: la inflamación y el estrés oxidativo. (Ver
figura 5)
Sistemas de regulación del aparato
cardiovascular
CUERPO ENFERMO
Condicionantes de la respuesta
Menor
calidad
de vida
Factores de riesgo
Inflamación
Hipertensión
Dislipemia
Obesidad
Tabaquismo
Síndrome Metabólico / Diabetes
Activación de
vías cortas
Estrés
oxidativo
Activación de
vías largas
Activación / Contraregulación
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Figura 5: Regulación de la función cardiovascular: vías largas
y vías cortas.
Por lo tanto, hay una extensa conexión entre la
Cardiología y una nueva especialidad de carácter multidisciplinario y transversal conocida como
PINE (PsicoInmunoNeuroEndocrinología) que a la
luz de lo expuesto, estudia cómo vías neurológicas, endocrinas e inmunes se entroncan con los
factores de riesgo cardiovascular y llevan al desarrollo de patología específica a este nivel.
Esto va más allá del campo de la enfermedad somática que se ve habitualmente en Cardiología.
Frente a estos estímulos del medio, dados tanto
por una mala calidad de vida, como por sucesos
traumáticos o la falta de una red vincular, habrá
sujetos con mayor o menor vulnerabilidad somática determinada en gran parte por la interacción
entre genética y epigenética que desarrollarán
desde enfermedad inespecífica, hasta la conocida enfermedad cardiovascular o incluso en aquellos que ya están enfermos, pueden exacerbarla
y de esta manera, se cierra el círculo de interacción del sujeto y el entorno (Ver figura 6)
Persistencia
de sucesos
traumáticos
Menor
capacidad de
sostén vincular
Vulnerabilidad Psiquica /
Somatica
Genera
otras
enfermedades
Generación
inespecífica de
la enfermedad
Exacerbación
de la
patología
Figura 6: Vulnerabilidad psíquica y somática.
La Cardiología se está abriendo a nuevos campos
con una terminología nueva, que permite entender al paciente desde un enfoque transversal,
multidisciplinario.
Para interpretar la patología cardiovascular
desde la Psicoinmunoendocrinología, es decir la
conexión entre el sistema neuroendócrino y el sistema inmunitario, es muy útil un ejemplo clínico:
Un paciente que desarrolla hipertensión en el
cual se activa el sistema simpático por una situación estresante sostenida, las paredes arteriales
sufren inflamación y desarrollan placas, que
luego evolucionan y se complican en gran parte
debido a mecanismos inmunitarios que van
desde la luz vascular a la placa e incluso actúan
dentro de la misma, en continuidad con la pared
vascular vecina.
Estos mecanismos mediados localmente por citoquinas, están íntimamente relacionados con mecanismos de respuesta a nivel del Sistema Nervioso Central y en gran parte estarán en función
de la vulnerabilidad del sujeto y su capacidad de
responder.
Estos términos nuevos para los cardiólogos como
ser vulnerabilidad psíquica y somática así como
la capacidad de resiliencia, un término que nos
3
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
fue prestado por los ingenieros y que hace referencia a la capacidad de los objetos de recuperar su forma inicial, luego de que se ejerce una
acción sobre ellos, se van incorporando progresivamente para una mejor comprensión de la patología cardiovascular.
Estamos frente a un cambio de paradigma en la
Medicina, una visión transversal del sujeto y la situación de salud enfermedad, en lo que podría
llamarse “OMA – MANIA” no como una broma,
sino como un fenómeno actual, que probablemente en Cardiología se conoce a partir de la
irrupción de la lectura del Genoma Humano en el
quehacer médico, y que pronto dio paso al transcriptoma que permitía entender por qué los genes
se expresan o no al interpretar la codificación del
mensaje (podría decirse, leer los conjuntos de
ARN mensajeros que codifican determinadas estructuras o funciones).
Leer el genoma no fue suficiente sino que luego
aprendimos que había que leer cómo el genoma
se expresa y así se va bajando, por ejemplo al
proteoma, (conjunto de proteínas asociadas funcionalmente que reconocen origen en un mismo
gen o grupo de genes) o al metaboloma
(conjunto de mecanismos metabólicos o patrón
metabólico asociados a un gen o grupo de
genes) y hasta aquí habíamos llegado en Cardiología.
Desde el punto de vista de la Psiconeuroinmunoendocrinología, esta interpretación se hace
más extensa y abarca la relación del sujeto con
el ambioma (entorno) y sus consecuencias a nivel
orgánico y funcional, para comprender los mecanismos por los cuales el sujeto modula la respuesta a los estímulos del medio, procesándolos exitosamente (resilenciando mediante una correcta
alostasis) o siendo vencido y desarrollando enfermedad.
Esto entonces se integra en mecanismos complejos interactivos o INTERACTOMAS, que incluyen
los mecanismos de procesamiento o COGNO
LA CONEXIÓN ENTRE EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL Y EL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Un ejemplo sencillo puede permitir graficar esto
claramente: A un grupo de pacientes derivados a
cirugía oftalmológica se los separó en dos
grupos, a uno se le permitía usar un equipo para
escuchar su música preferida antes, durante
(pues durante la misma están despiertos) y luego
de la cíiruga, y al otro grupo no, y seguían el procedimiento habitual.
El grupo que estaba “contenido” en su ambiente
escuchando su música familiar tenía la presión
más baja durante el procedimiento y luego del
mismo. 7 (Ver figura 8)
HIPERTENSIÓN Y ESTRÉS
Hay una extensa y compleja conexión entre el
Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Cardiovascular pero una de las vías más importantes, es el Sistema Nervioso Vegetativo.
Las vías aferentes que llevan información desde
presoreceptores y quimioreceptores distribuidos
en diferentes lugares estratégicos del organismo,
viajan al SNC a través de fibras vegetativas.
Allí, desde diferentes centros (núcleo del vago,
núcleo del tracto solitario) coordinados por diferentes núcleos desde el cerebro al tallo cerebral,
se regula la respuesta a dichos estímulos, lo que
por ejemplo puede resultar en ajustes del gasto
cardíaco y del nivel de vasoconstricción o vasorrelajación, pero que puede extenderse incluso
hasta la regulación de la inflamación y el estrés
oxidativo, entre varios mecanismos relacionados,
que podrían llevar al desarrollo de enfermedad
cardiovascular. (Ver figura 7)
Mecanoreceptores
del seno carotídeo
Nervios del
seno carotídeo
Centro
cardiovascular
Arteria carótida
Externa
Interna
Nervio
depresor
Nervio
vago
Cuerda
espinal
Mecanoreceptores
aórticos
Ganglios
simpáticos
Con Música
Sin Música
mmHg
170
160
Presión Sistólica
4
MAS y las conductas resultantes o CONDUCTOMAS. 5,6
La resultante final de la sumatoria de estos mecanismos, es decir genética y epigenética sería el fenotipo clínico del sujeto y sus respuestas. Finalmente, esto no sería más que una vuelta al viejo
paradigma de la Medicina desde sus orígenes: La
visión transversal del sujeto como una unidad.
150
*
*
*
Preop
Cirugía
Post Op
140
130
120
110
100
90
1 Sem Pre
Día de la Op
Tratar las causas del estrés (ansiedad, angustia) no
controla la presión “per se”, pero si ayuda a controlarla
Figura 8: Hipertensión y estrés.
Este ejemplo es muy útil para explicar a los pacientes que dicen estar hipertensos porque están
nerviosos. Es claro que la tensión nerviosa puede
elevar la presión pero la pregunta clave es, ¿por
qué algunos sujetos desarrollan hipertensión y
otros no?.
Esto se debe probablemente a características propias del sujeto que lo llevan a ponerse hipertenso
cuando los otros que no las tienen no elevan la
presión y éso es lo que hay que investigar. (Ver
figura 8)
Otros datos muy importantes al respecto provienen del estudio INTERHEART, un gran ensayo
cooperativo multicéntrico con más de 28.000 sujetos, comparando pacientes infartados por primera vez con controles sin infarto y en el que se
analizaron los factores que llevaban al desarrollo
del infarto. 8
Evidentemente se encontraron los factores clásicos como hipertensión, dislipidemia, fumar, diabetes, obesidad y malos hábitos de vida
(sedentarismo, dieta sin fibras) pero lo que más
llamó la atención fue el grupo de factores psicosociales, que tenía un peso equivalente al tabaquismo y casi el doble de la hipertensión.
Un subanálisis específico, incluido en el diseño
del estudio, que tenía la potencia para estudiar el
peso de los factores individualmente, verificó la
relación significativa de los factores estresantes
en el trabajo, en la casa y la presencia de síntomas depresivos con el desarrollo del infarto.
Incluso hay un extenso análisis sobre el nexo del
sujeto con el medio y el nivel de conexión del
mismo con su red de contención familiar y social
que relacionan en forma inversa con el riesgo de
infarto (menos conectado, menos contenido más
infartos).
Esta es la primera vez que un grupo de importantes investigadores de Medicina basada en la evidencia como el Dr. Salim Yusuf y un gran número
de centros, incluyendo algunos de Rosario, destacan la conexión entre lo que sucede en el medio
que rodea al sujeto y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. 8
Factores psicológicos INTERHEART
Estrés general: en el trabajo, en casa, o ambos (se incluyen trabajadores
y no trabajadores)
Estrés general
(Nº 24.767)
Nº casos
(%)
Nº controles
(%)
Odds ratio
(99% IC)
Nunca
2777
(25,0%)
3888
(27,0%)
1
Alguna vez
5352
(48,1%)
7193
(52,7%)
1,05
(0,98 - 1,14)
Varios
períodos
2139
(19,2%)
2183
(16,0%)
1,45
(1,30 - 1,61)
Permanente
851
(7,7%)
584
(4,3%)
2,17
(1,84 - 2,55)
% Población
(99% IC)
12%
(7 - 17)
Nervio
Vagosimpático
AC
SA
AV
AC
NL
Arteriolas
(vasos de resistencia)
NL
Venas
(vasos de
capacitancia)
Figura 7: Cuadro de sistema nervioso central y sistema
cardiovascular y las conexiones por el sistema nervioso autónomo.
5
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
fue prestado por los ingenieros y que hace referencia a la capacidad de los objetos de recuperar su forma inicial, luego de que se ejerce una
acción sobre ellos, se van incorporando progresivamente para una mejor comprensión de la patología cardiovascular.
Estamos frente a un cambio de paradigma en la
Medicina, una visión transversal del sujeto y la situación de salud enfermedad, en lo que podría
llamarse “OMA – MANIA” no como una broma,
sino como un fenómeno actual, que probablemente en Cardiología se conoce a partir de la
irrupción de la lectura del Genoma Humano en el
quehacer médico, y que pronto dio paso al transcriptoma que permitía entender por qué los genes
se expresan o no al interpretar la codificación del
mensaje (podría decirse, leer los conjuntos de
ARN mensajeros que codifican determinadas estructuras o funciones).
Leer el genoma no fue suficiente sino que luego
aprendimos que había que leer cómo el genoma
se expresa y así se va bajando, por ejemplo al
proteoma, (conjunto de proteínas asociadas funcionalmente que reconocen origen en un mismo
gen o grupo de genes) o al metaboloma
(conjunto de mecanismos metabólicos o patrón
metabólico asociados a un gen o grupo de
genes) y hasta aquí habíamos llegado en Cardiología.
Desde el punto de vista de la Psiconeuroinmunoendocrinología, esta interpretación se hace
más extensa y abarca la relación del sujeto con
el ambioma (entorno) y sus consecuencias a nivel
orgánico y funcional, para comprender los mecanismos por los cuales el sujeto modula la respuesta a los estímulos del medio, procesándolos exitosamente (resilenciando mediante una correcta
alostasis) o siendo vencido y desarrollando enfermedad.
Esto entonces se integra en mecanismos complejos interactivos o INTERACTOMAS, que incluyen
los mecanismos de procesamiento o COGNO
LA CONEXIÓN ENTRE EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL Y EL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Un ejemplo sencillo puede permitir graficar esto
claramente: A un grupo de pacientes derivados a
cirugía oftalmológica se los separó en dos
grupos, a uno se le permitía usar un equipo para
escuchar su música preferida antes, durante
(pues durante la misma están despiertos) y luego
de la cíiruga, y al otro grupo no, y seguían el procedimiento habitual.
El grupo que estaba “contenido” en su ambiente
escuchando su música familiar tenía la presión
más baja durante el procedimiento y luego del
mismo. 7 (Ver figura 8)
HIPERTENSIÓN Y ESTRÉS
Hay una extensa y compleja conexión entre el
Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Cardiovascular pero una de las vías más importantes, es el Sistema Nervioso Vegetativo.
Las vías aferentes que llevan información desde
presoreceptores y quimioreceptores distribuidos
en diferentes lugares estratégicos del organismo,
viajan al SNC a través de fibras vegetativas.
Allí, desde diferentes centros (núcleo del vago,
núcleo del tracto solitario) coordinados por diferentes núcleos desde el cerebro al tallo cerebral,
se regula la respuesta a dichos estímulos, lo que
por ejemplo puede resultar en ajustes del gasto
cardíaco y del nivel de vasoconstricción o vasorrelajación, pero que puede extenderse incluso
hasta la regulación de la inflamación y el estrés
oxidativo, entre varios mecanismos relacionados,
que podrían llevar al desarrollo de enfermedad
cardiovascular. (Ver figura 7)
Mecanoreceptores
del seno carotídeo
Nervios del
seno carotídeo
Centro
cardiovascular
Arteria carótida
Externa
Interna
Nervio
depresor
Nervio
vago
Cuerda
espinal
Mecanoreceptores
aórticos
Ganglios
simpáticos
Con Música
Sin Música
mmHg
170
160
Presión Sistólica
4
MAS y las conductas resultantes o CONDUCTOMAS. 5,6
La resultante final de la sumatoria de estos mecanismos, es decir genética y epigenética sería el fenotipo clínico del sujeto y sus respuestas. Finalmente, esto no sería más que una vuelta al viejo
paradigma de la Medicina desde sus orígenes: La
visión transversal del sujeto como una unidad.
150
*
*
*
Preop
Cirugía
Post Op
140
130
120
110
100
90
1 Sem Pre
Día de la Op
Tratar las causas del estrés (ansiedad, angustia) no
controla la presión “per se”, pero si ayuda a controlarla
Figura 8: Hipertensión y estrés.
Este ejemplo es muy útil para explicar a los pacientes que dicen estar hipertensos porque están
nerviosos. Es claro que la tensión nerviosa puede
elevar la presión pero la pregunta clave es, ¿por
qué algunos sujetos desarrollan hipertensión y
otros no?.
Esto se debe probablemente a características propias del sujeto que lo llevan a ponerse hipertenso
cuando los otros que no las tienen no elevan la
presión y éso es lo que hay que investigar. (Ver
figura 8)
Otros datos muy importantes al respecto provienen del estudio INTERHEART, un gran ensayo
cooperativo multicéntrico con más de 28.000 sujetos, comparando pacientes infartados por primera vez con controles sin infarto y en el que se
analizaron los factores que llevaban al desarrollo
del infarto. 8
Evidentemente se encontraron los factores clásicos como hipertensión, dislipidemia, fumar, diabetes, obesidad y malos hábitos de vida
(sedentarismo, dieta sin fibras) pero lo que más
llamó la atención fue el grupo de factores psicosociales, que tenía un peso equivalente al tabaquismo y casi el doble de la hipertensión.
Un subanálisis específico, incluido en el diseño
del estudio, que tenía la potencia para estudiar el
peso de los factores individualmente, verificó la
relación significativa de los factores estresantes
en el trabajo, en la casa y la presencia de síntomas depresivos con el desarrollo del infarto.
Incluso hay un extenso análisis sobre el nexo del
sujeto con el medio y el nivel de conexión del
mismo con su red de contención familiar y social
que relacionan en forma inversa con el riesgo de
infarto (menos conectado, menos contenido más
infartos).
Esta es la primera vez que un grupo de importantes investigadores de Medicina basada en la evidencia como el Dr. Salim Yusuf y un gran número
de centros, incluyendo algunos de Rosario, destacan la conexión entre lo que sucede en el medio
que rodea al sujeto y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. 8
Factores psicológicos INTERHEART
Estrés general: en el trabajo, en casa, o ambos (se incluyen trabajadores
y no trabajadores)
Estrés general
(Nº 24.767)
Nº casos
(%)
Nº controles
(%)
Odds ratio
(99% IC)
Nunca
2777
(25,0%)
3888
(27,0%)
1
Alguna vez
5352
(48,1%)
7193
(52,7%)
1,05
(0,98 - 1,14)
Varios
períodos
2139
(19,2%)
2183
(16,0%)
1,45
(1,30 - 1,61)
Permanente
851
(7,7%)
584
(4,3%)
2,17
(1,84 - 2,55)
% Población
(99% IC)
12%
(7 - 17)
Nervio
Vagosimpático
AC
SA
AV
AC
NL
Arteriolas
(vasos de resistencia)
NL
Venas
(vasos de
capacitancia)
Figura 7: Cuadro de sistema nervioso central y sistema
cardiovascular y las conexiones por el sistema nervioso autónomo.
5
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
Haberse sentido triste o deprimido durante más de dos semanas seguidas
en el último año
Sentirse deprimido
(Nº 24.767)
Nº casos
(%)
Nº controles
(%)
Odds ratio
(99% IC)
NO
8448
(76,0%)
11244
(82,4%)
1
SI
2673
(24,0%)
2404
(17,6%)
1,55
(1,42 - 1,69)
% Población
(99% IC)
9%
(7 - 10)
Estudio INTERHEART
Se trata de un proyecto que abarca a 52 países, con 262 centros en Asia,
Europa, Oriente Medio, África, Astralia, Norteamérica y Suramérica.
Entre otras variables, se han estudiado
- el efecto de factores psicológicos sobre el infarto de miocardio en
24.767 personas (Rosengren, et al, 2004)
- 11.110 pacientes con un primer infarto de miocardio
- 13.648 controles, equiparados en edad
- el efecto de los factores de riesgo modificables sobre el infarto
en 28.972 personas (Yusuf, et al, 2004)
- 14.152 casos con un primer infarto de miocardio
- 14.820 controles
Factores de riesgo modificables. INTERHEART
Los siguientes 9 factores de riesgo dan cuenta del 90% del riesgo
de infarto agudo de miocardio atribuído a la población en varones
y 94% en mujeres (93,8% en jóvenes y 87,9% en mayores):
- Lípidos (apolipoproteínas) 49,2%
- Tabaquismo 35,7%
- Hipertensión 17,9%
- Diabetes 9,9%
- Obesidad abdominal (cintura/cadera) 20,1%
- Factores psicosociales 32,5%
- Consumo diario de frutas y vegetales 13,7%
Factores
- Actividad física regular 12,2%
protectores
- Consumo regular de alcohol 6,7%
Factores psicológicos INTERHEART
Conclusiones
- La presencia de estrés psicosocial está asociado con un riesgo
mayor de padecer infarto agudo de miocardio
- Combinando todos los factores psicológicos (y ajustando por
edad, sexo, región geográfica y tabaquismo) se estimó un riesgo
atribuído a la población de un 33% (25 - 41)
- Las diferencias encontradas fueron consistentes a través de las
regiones, en diferentes grupos étnicos y en varones y mujeres.
- Se deben desarrollar esfuerzos por modificar estos factores
psicológicos que afectan a la salud física y a la esperanza de vida
Figura 9 Estudio INTERHEART: influencia de los factores psicológicos.
el dato interesante es que esto era peor aún si se
los analizaba según tuvieran o no depresión.
Aquellos con depresión, por tener una mayor actividad simpática, tenían menor dispersión de RR,
y esto explicaría porqué tienen mayores probabilidades de complicaciones y peor pronóstico, en
caso de sufrir un infarto agudo de miocardio. 13
(Ver figura 11)
Relación entre Balance Autonómico y Variables
Hemodinámicas en Pre-Hipertensión Arterial:
¿Dos patrones diferentes?
ENFERMEDAD CORONARIA (INFARTO O ANGINA
INESTABLE)
E/l < a 1.25
(n: 17)
E/l < a 1.25
(n: 13)
PAS (mm Hg)
131.6 ± 6.38
131.2 ± 5.49
PAD (mm Hg)
84.3 ± 4.31
83.9 ± 5.95
0.820
3321.5 ± 1316.3
1602.0 ± 482.5
<0.01
ITC (kg* m/seg2)
4.65 ± 1.28
6.18 ± 1.42
<0.05
IC (litros/min* m2))
2.93 ± 1.24
3.36 ± 1.31
<0.01
IRVS (dynas/cm/seg-5/m2)
p
SIN DEPRESION
CON DEPRESION
960
960
0.843
Alteración del balance autonómico, aumento de resistencias
periféricas y depresión de la performance cardíaca
Presentación en Reunión Anual Consejo de HTA SAC, Mar del Plata. Nov. 2009
RR n+1 (msec)
Factores psicológicos INTERHEART
ello, mayor actividad simpática lo que lleva a disfunción vascular precoz y condiciones de carga
anormales para el ventrículo que afectan su eficiencia.
Si esta situación se sostiene en el tiempo es probable que lleve al desarrollo más temprano de
complicaciones. 11 (Ver figura 10)
RR n+1 (msec)
6
Al hacer el análisis por región, de la prevalencia
de estrés psicosocial se encontraron niveles más
altos en Latinoamérica que en el global del estudio llegando casi al doble de estrés general y de
depresión. 9
Para ejemplificar el impacto que puede tener el
estrés a nivel cardiovascular, hay miocardiopatías producidas por estrés que se generan en
gran parte por una intensa exposición a las catecolaminas.
Las catecolaminas desencadenan una cascada
de eventos a nivel subcelular, entre ellos la sobrecarga cálcica que es responsable de un aumento
del estrés oxidativo, daño de la estructura subcelular en especial de las mitocondrias y las membranas, llevando a la muerte celular y arritmias.10
En el Centro de Hipertensión del Hospital Universitario Austral se realizó una experiencia con pacientes prehipertensos para valorar el balance
autonómico y su relación con el patrón hemodinámico.
Utilizando la “respiración metronómica”, (ciclos
respiratorios cada 1 segundo durante un minuto)
se logra reducir la frecuencia respiratoria a la
mitad, (de 12 a 6 respiraciones / minuto). Esto
genera un estímulo reproducible del parasimpático, a través de reflejos como el de Hering Breuer
(respiratorio) y Bainbridge (cardíaco) fundamentalmente por presoreceptores. De esta manera se
modifica el cociente de relación entre la duración
promedio de los intervalos R-R espiratorios e inspiratorios (E/I).
Cuando el cociente E/I es menor de 1,25 es
señal de disminución del tono vagal que lleva al
predominio simpático.
Cuando se analizó el patrón hemodinámico de
estos sujetos utilizando cardiografía por impedancia, que es una técnica simple y no invasiva
para determinar el gasto cardíaco, la eficiencia
miocárdica, las resistencias periféricas y el contenido de líquido pulmonar se pudo determinar que
los pacientes con E/I menor de 1,25 tenían un
patrón hemodinámico con resistencias periféricas
elevadas y un gasto cardíaco normal, aunque
con una disminución de la eficiencia ventricular.
Es decir, que a un mismo nivel de hipertensión
hay sujetos que tienen menos freno vagal y con
880
800
720
720
800
880
960
880
800
720
720
RR (msec)
800
880
960
RR (msec)
DISPERSION INTERVALOS RR
Vigo D et al Am J Cardiol 2004; 93: 756
Figura 10: Relación entre el balance autonómico y variables hemodinámicas en pacientes con prehipertensión.
Referencias: PHT= Prehipertensos. E/I= Cociente RR espiratorio
/inspiratorio. RR= tiempo entre cada complejo QRS del ECG.
PAS=Presión Arterial Sistólica. PAD= Presión Arterial Diastólica.
IRVS= Indice de Resistencias Vasculares Sistémicas. ITC= Indice de Trabajo Cardíaco. IC= Indice Cardíaco
En estado de salud, la respiración induce una variación fisiológica del intervalo RR que en situación de enfermedad se pierde. Cuanto peor es la
enfermedad menor es la dispersión de los intervalos RR. Esto se ve con mayor claridad en la insuficiencia cardíaca, en donde la frecuencia es cada
vez más alta y los intervalos son más cortos y
fijos. 12
Esta alteración de la dispersión de los intervalos
RR fue descripta por Vigo D y col de la Fundación
Favaloro en pacientes con angina inestable pero
Figura 11: Alteración de los intervalos RR en pacientes con enfermedad coronaria y depresión.
DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
La presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular aumenta el riesgo de morbimortalidad.
Esto se comentó en el estudio INTERHEART e incluso al comparar Argentina con Chile y con
Brasil se observa que nuestro país se sitúa intermedio entre nuestros vecinos tanto para la depresión como para el estrés como factor de riesgo
para el infarto de miocardio. 9 (Ver figura 12)
7
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
Haberse sentido triste o deprimido durante más de dos semanas seguidas
en el último año
Sentirse deprimido
(Nº 24.767)
Nº casos
(%)
Nº controles
(%)
Odds ratio
(99% IC)
NO
8448
(76,0%)
11244
(82,4%)
1
SI
2673
(24,0%)
2404
(17,6%)
1,55
(1,42 - 1,69)
% Población
(99% IC)
9%
(7 - 10)
Estudio INTERHEART
Se trata de un proyecto que abarca a 52 países, con 262 centros en Asia,
Europa, Oriente Medio, África, Astralia, Norteamérica y Suramérica.
Entre otras variables, se han estudiado
- el efecto de factores psicológicos sobre el infarto de miocardio en
24.767 personas (Rosengren, et al, 2004)
- 11.110 pacientes con un primer infarto de miocardio
- 13.648 controles, equiparados en edad
- el efecto de los factores de riesgo modificables sobre el infarto
en 28.972 personas (Yusuf, et al, 2004)
- 14.152 casos con un primer infarto de miocardio
- 14.820 controles
Factores de riesgo modificables. INTERHEART
Los siguientes 9 factores de riesgo dan cuenta del 90% del riesgo
de infarto agudo de miocardio atribuído a la población en varones
y 94% en mujeres (93,8% en jóvenes y 87,9% en mayores):
- Lípidos (apolipoproteínas) 49,2%
- Tabaquismo 35,7%
- Hipertensión 17,9%
- Diabetes 9,9%
- Obesidad abdominal (cintura/cadera) 20,1%
- Factores psicosociales 32,5%
- Consumo diario de frutas y vegetales 13,7%
Factores
- Actividad física regular 12,2%
protectores
- Consumo regular de alcohol 6,7%
Factores psicológicos INTERHEART
Conclusiones
- La presencia de estrés psicosocial está asociado con un riesgo
mayor de padecer infarto agudo de miocardio
- Combinando todos los factores psicológicos (y ajustando por
edad, sexo, región geográfica y tabaquismo) se estimó un riesgo
atribuído a la población de un 33% (25 - 41)
- Las diferencias encontradas fueron consistentes a través de las
regiones, en diferentes grupos étnicos y en varones y mujeres.
- Se deben desarrollar esfuerzos por modificar estos factores
psicológicos que afectan a la salud física y a la esperanza de vida
Figura 9 Estudio INTERHEART: influencia de los factores psicológicos.
el dato interesante es que esto era peor aún si se
los analizaba según tuvieran o no depresión.
Aquellos con depresión, por tener una mayor actividad simpática, tenían menor dispersión de RR,
y esto explicaría porqué tienen mayores probabilidades de complicaciones y peor pronóstico, en
caso de sufrir un infarto agudo de miocardio. 13
(Ver figura 11)
Relación entre Balance Autonómico y Variables
Hemodinámicas en Pre-Hipertensión Arterial:
¿Dos patrones diferentes?
ENFERMEDAD CORONARIA (INFARTO O ANGINA
INESTABLE)
E/l < a 1.25
(n: 17)
E/l < a 1.25
(n: 13)
PAS (mm Hg)
131.6 ± 6.38
131.2 ± 5.49
PAD (mm Hg)
84.3 ± 4.31
83.9 ± 5.95
0.820
3321.5 ± 1316.3
1602.0 ± 482.5
<0.01
ITC (kg* m/seg2)
4.65 ± 1.28
6.18 ± 1.42
<0.05
IC (litros/min* m2))
2.93 ± 1.24
3.36 ± 1.31
<0.01
IRVS (dynas/cm/seg-5/m2)
p
SIN DEPRESION
CON DEPRESION
960
960
0.843
Alteración del balance autonómico, aumento de resistencias
periféricas y depresión de la performance cardíaca
Presentación en Reunión Anual Consejo de HTA SAC, Mar del Plata. Nov. 2009
RR n+1 (msec)
Factores psicológicos INTERHEART
ello, mayor actividad simpática lo que lleva a disfunción vascular precoz y condiciones de carga
anormales para el ventrículo que afectan su eficiencia.
Si esta situación se sostiene en el tiempo es probable que lleve al desarrollo más temprano de
complicaciones. 11 (Ver figura 10)
RR n+1 (msec)
6
Al hacer el análisis por región, de la prevalencia
de estrés psicosocial se encontraron niveles más
altos en Latinoamérica que en el global del estudio llegando casi al doble de estrés general y de
depresión. 9
Para ejemplificar el impacto que puede tener el
estrés a nivel cardiovascular, hay miocardiopatías producidas por estrés que se generan en
gran parte por una intensa exposición a las catecolaminas.
Las catecolaminas desencadenan una cascada
de eventos a nivel subcelular, entre ellos la sobrecarga cálcica que es responsable de un aumento
del estrés oxidativo, daño de la estructura subcelular en especial de las mitocondrias y las membranas, llevando a la muerte celular y arritmias.10
En el Centro de Hipertensión del Hospital Universitario Austral se realizó una experiencia con pacientes prehipertensos para valorar el balance
autonómico y su relación con el patrón hemodinámico.
Utilizando la “respiración metronómica”, (ciclos
respiratorios cada 1 segundo durante un minuto)
se logra reducir la frecuencia respiratoria a la
mitad, (de 12 a 6 respiraciones / minuto). Esto
genera un estímulo reproducible del parasimpático, a través de reflejos como el de Hering Breuer
(respiratorio) y Bainbridge (cardíaco) fundamentalmente por presoreceptores. De esta manera se
modifica el cociente de relación entre la duración
promedio de los intervalos R-R espiratorios e inspiratorios (E/I).
Cuando el cociente E/I es menor de 1,25 es
señal de disminución del tono vagal que lleva al
predominio simpático.
Cuando se analizó el patrón hemodinámico de
estos sujetos utilizando cardiografía por impedancia, que es una técnica simple y no invasiva
para determinar el gasto cardíaco, la eficiencia
miocárdica, las resistencias periféricas y el contenido de líquido pulmonar se pudo determinar que
los pacientes con E/I menor de 1,25 tenían un
patrón hemodinámico con resistencias periféricas
elevadas y un gasto cardíaco normal, aunque
con una disminución de la eficiencia ventricular.
Es decir, que a un mismo nivel de hipertensión
hay sujetos que tienen menos freno vagal y con
880
800
720
720
800
880
960
880
800
720
720
RR (msec)
800
880
960
RR (msec)
DISPERSION INTERVALOS RR
Vigo D et al Am J Cardiol 2004; 93: 756
Figura 10: Relación entre el balance autonómico y variables hemodinámicas en pacientes con prehipertensión.
Referencias: PHT= Prehipertensos. E/I= Cociente RR espiratorio
/inspiratorio. RR= tiempo entre cada complejo QRS del ECG.
PAS=Presión Arterial Sistólica. PAD= Presión Arterial Diastólica.
IRVS= Indice de Resistencias Vasculares Sistémicas. ITC= Indice de Trabajo Cardíaco. IC= Indice Cardíaco
En estado de salud, la respiración induce una variación fisiológica del intervalo RR que en situación de enfermedad se pierde. Cuanto peor es la
enfermedad menor es la dispersión de los intervalos RR. Esto se ve con mayor claridad en la insuficiencia cardíaca, en donde la frecuencia es cada
vez más alta y los intervalos son más cortos y
fijos. 12
Esta alteración de la dispersión de los intervalos
RR fue descripta por Vigo D y col de la Fundación
Favaloro en pacientes con angina inestable pero
Figura 11: Alteración de los intervalos RR en pacientes con enfermedad coronaria y depresión.
DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
La presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular aumenta el riesgo de morbimortalidad.
Esto se comentó en el estudio INTERHEART e incluso al comparar Argentina con Chile y con
Brasil se observa que nuestro país se sitúa intermedio entre nuestros vecinos tanto para la depresión como para el estrés como factor de riesgo
para el infarto de miocardio. 9 (Ver figura 12)
7
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
Aumento de la rigidez arterial mediada por
depresión en pacientes hipertensos jóvenes:
Relación con el balance autonómico
Obregón S, Forcada P, Olano R, González S, Castellano Bello C,
Kotliar C. Centro de Hipertensión Arterial
Estudio de Rotterdam
> 60 a
VOP > 12 m/s
CES-D - DSM-IV
OR 1,44 (IC 95% 1,03 - 2,03)
para síntomas depresivos
Tierneler, H. Late-Life Depression is Associated with Arterial
Stiffness: A Population-Based Study. Journal of the American
Geriatrics Society. 51(8): 1105-1110, August 2003
Guías de manejo de la hipertensión arterial.
Recomendaciones para detectar trastornos del ánimo
y depresión
Lanas F. Risk Factors for Acute
Myocardial Infection in Latin America.
The INTERHEART Latin American
Study. Circulation.
2007; 115: 1067-1074
Congreso Argentino de Hipertensión
Arterial. La Plata - 15 de Mayo de 2009
Figura 12: Estudio Interheart comparando Argentina, Brasil y Chile
También se describe una relación similar en otros
grandes estudios poblacionales como MR FIT 14 e
incluso en el estudio Rotterdam se observó una
asociación entre los síntomas depresivos y alteraciones de la distensibilidad arterial.15 (Ver figura
13)
Fatal Stroke Risk (CI 95%)
3,5
3
2,5
European Society of Hypertensión-European Society of Cardiology.Guidelines
Committee 2007 ESH-ESC guidelines for the managementof Arterial Hypertension.
Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
1,5
1
Figura 14: Guías ESH/ESC para diagnostico y manejo de la HTA:
Cuadro 4: guía de los antecedentes familiares y clínicos
0,5
0
Guía sobre los antecedentes familiares y clínicos
1. Duración y cifras previas de PA elevada
2. Indicios de hipertensión arterial secundaria:
a. antecedentes familiares de nefropatía (riñón poliquístico)
b. nefrepatía, infección urinaria, hematuria, abuso de analgésicos
(nefropatía parenquimatosa)
c. consumo de fármacos/sustancias: aniconceptivos orales, regaliz,
carbenozolona, gotas nasales, cocaína, anfetaminas, esteroides,
antiinflamatorios no esteroides, eritropoyecina, ciclosporina.
d. episodios de transpiración, cefalea, ansiedad y palpitaciones
(focromicitoma)
e. episodios de debilidadd muscular y tetania (hiperaldontenorismo)
3. Factores de riesgo:
a. antecedentes familiares y personales de hipertensión arterial y
enfermedad cardiovascular
b. antecedentes familiares y personales de dislipemia
c. antecedentes familiares y personales de diabetes.
d. tabaquismo
e. hábitos alimentarios
f. obesidad, cantidad de ejercicio físico
g. ronquidos, apnea del sueño (con obtensión también de información
de la pareja)
h. personalidad
4. Síntomas de lesión orgánica
a. cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteración la visión, accidentes
isquémicos transitorios, déficit sensitivo o motor.
b. corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea, edema de tobillos
c. riñón: sed, poliuria, nieruria, hemaruria
d. arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente
5. Tratamiento antihipertensivo previo:
a. Fármacos utilizados, eficacia y efectos adversos
6. Factores personales, familiares y ambientales
1 (0-1)
2 (2-4)
3 (5-7) 4 (8-12) 5 (13-58)
CES-D Quintiles
Figura 13: Resultados del estudio MR FIT con aumento del riesgo de
ACV con la depresión. Estudio Rotterdam relación de depresión con alteraciones vasculares.
En el Centro de Hipertensión del Hospital Universitario Austral también se hicieron estudios para
investigar la prevalencia de depresión en pacientes hipertensos y el impacto a nivel cardiovascular.
Se realizaron utilizando un cuestionario sencillo
desarrollado a partir de las Guías de manejo de
Pacientes Ambulatorios para Detección de Trastornos del Ánimo y Depresión de EEUU y luego
de analizar varios tipos de encuestas, encontramos una simplificación a los fines prácticos en
dos preguntas primordiales: 19
• ¿Se ha sentido a menudo molesto por sentirse
caído, deprimido o sin esperanzas?
• ¿Se ha sentido a menudo molesto por presentar
poco interés o placer en realizar las cosas?
En los pacientes que respondían afirmativamente
se observó que tenían una presión de pulso promedio más alta y disminuían menos la presión por
la noche (menos “dippers”) que es cuando el aparato cardiovascular descansa. 20 (Ver figura 15)
Patrón non-dipper de acuerdo
a la presencia de depresión
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Presión de pulso de acuerdo
a la presencia de depresión
70
60
50
Figura 16: Laboratorio vascular no invasivo.
Además, en la ergometría tenían un menor “frenado” de la frecuencia cardíaca al finalizar el esfuerzo, lo que representa una clara señal de disautonomía, cuyo papel en el desarrollo de enfermedad cardiovascular se analizó previamente en
este artículo.
Estos datos también son importantes porque estos
sujetos eran jóvenes. 21 (Ver figura 17)
40
ALTERACION DE LA RESPUESTA VAGAL EN LA ERGOMETRIA
30
160
20
0
MT D+
HT D-
HTA c/D nº = 11
HTA c/D nº = 23
P
78,3 ± 11,6
74 ± 12,6
156,1 ± 16,3
144,8 ± 13,7
2,6 ± 0,9
2 ± 0,7
4,3 ± 0,8
3,3 ± 0,8
0,371
*
0,080
*
0,121
*
0,006
*
150
140
10
MT D+
HT D-
Obregón S, Kotliar C, Forcada P. Depressive syndrome prevalence in hypertensives
patients and its association with higher puse pressure and nonkipping pattern.
Circulation Vol 117, Nº 19:69
Figura 15: Elevación de la presión de pulso y alteración del patrón de
“dipping” en el mapa en pacientes hipertensos con depresión
En el mismo Centro de Hipertensión hay un Laboratorio Vascular No Invasivo donde se estudia la
estructura (Espesor Intima Media Carotídeo, se
detectan y estudian placas ateroscleróticas) y la
función vascular (determinación de la distensibilidad aórtica por la velocidad de onda de pulso
carótido – femoral y la capacidad de dilatación
endotelio dependiente por la prueba de isquemia
hiperhemia del antebrazo) y en estos pacientes,
se observó una menor distensibilidad aórtica.
(Ver figura 16)
PEG FC basal
(lpm)
PEG FC max
(lpm)
FC max-FC
TR1/10
FC max-FC
TR2/10
130
120
110
100
HTA C/D
HTA s/D
90
80
70
PEG FC
basal
(lpm)
PEG FC
max
(lpm)
PEG FC PEG FC
TR1
TR2
(lpm)
(lpm)
ALTERACION DE LA ELASTICIDAD ARTERIAL POR VOP
18
16
14
PWV
8
Tal es la importancia de los factores psicosociales
que se han destacado en las Guías de ESH / ESC
(Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad
Europea de Cardiología) para el Diangóstico y
Tratamiento de la Hipertensión junto a los antecedentes personales relevantes como heredofamiliares, de medicación previa e incluso de lesión
de órgano blanco. (Ver figura 14)
12
0,1
10
0,2
8
6
4
2
15
20 25 30
35
40 45
50 55
60 65
70 75 80 85 90
95
Edad (Años)
Figura 17: Alteraciones de la respuesta vagal en la ergometría y de la
velocidad de onda de pulso en sujetos hipertensos con depresión.
Tal es la importancia de la depresión en la enfermedad cardiovascular y en particular, la enfermedad coronaria, que la American Heart Asso
9
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
Aumento de la rigidez arterial mediada por
depresión en pacientes hipertensos jóvenes:
Relación con el balance autonómico
Obregón S, Forcada P, Olano R, González S, Castellano Bello C,
Kotliar C. Centro de Hipertensión Arterial
Estudio de Rotterdam
> 60 a
VOP > 12 m/s
CES-D - DSM-IV
OR 1,44 (IC 95% 1,03 - 2,03)
para síntomas depresivos
Tierneler, H. Late-Life Depression is Associated with Arterial
Stiffness: A Population-Based Study. Journal of the American
Geriatrics Society. 51(8): 1105-1110, August 2003
Guías de manejo de la hipertensión arterial.
Recomendaciones para detectar trastornos del ánimo
y depresión
Lanas F. Risk Factors for Acute
Myocardial Infection in Latin America.
The INTERHEART Latin American
Study. Circulation.
2007; 115: 1067-1074
Congreso Argentino de Hipertensión
Arterial. La Plata - 15 de Mayo de 2009
Figura 12: Estudio Interheart comparando Argentina, Brasil y Chile
También se describe una relación similar en otros
grandes estudios poblacionales como MR FIT 14 e
incluso en el estudio Rotterdam se observó una
asociación entre los síntomas depresivos y alteraciones de la distensibilidad arterial.15 (Ver figura
13)
Fatal Stroke Risk (CI 95%)
3,5
3
2,5
European Society of Hypertensión-European Society of Cardiology.Guidelines
Committee 2007 ESH-ESC guidelines for the managementof Arterial Hypertension.
Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
1,5
1
Figura 14: Guías ESH/ESC para diagnostico y manejo de la HTA:
Cuadro 4: guía de los antecedentes familiares y clínicos
0,5
0
Guía sobre los antecedentes familiares y clínicos
1. Duración y cifras previas de PA elevada
2. Indicios de hipertensión arterial secundaria:
a. antecedentes familiares de nefropatía (riñón poliquístico)
b. nefrepatía, infección urinaria, hematuria, abuso de analgésicos
(nefropatía parenquimatosa)
c. consumo de fármacos/sustancias: aniconceptivos orales, regaliz,
carbenozolona, gotas nasales, cocaína, anfetaminas, esteroides,
antiinflamatorios no esteroides, eritropoyecina, ciclosporina.
d. episodios de transpiración, cefalea, ansiedad y palpitaciones
(focromicitoma)
e. episodios de debilidadd muscular y tetania (hiperaldontenorismo)
3. Factores de riesgo:
a. antecedentes familiares y personales de hipertensión arterial y
enfermedad cardiovascular
b. antecedentes familiares y personales de dislipemia
c. antecedentes familiares y personales de diabetes.
d. tabaquismo
e. hábitos alimentarios
f. obesidad, cantidad de ejercicio físico
g. ronquidos, apnea del sueño (con obtensión también de información
de la pareja)
h. personalidad
4. Síntomas de lesión orgánica
a. cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteración la visión, accidentes
isquémicos transitorios, déficit sensitivo o motor.
b. corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea, edema de tobillos
c. riñón: sed, poliuria, nieruria, hemaruria
d. arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente
5. Tratamiento antihipertensivo previo:
a. Fármacos utilizados, eficacia y efectos adversos
6. Factores personales, familiares y ambientales
1 (0-1)
2 (2-4)
3 (5-7) 4 (8-12) 5 (13-58)
CES-D Quintiles
Figura 13: Resultados del estudio MR FIT con aumento del riesgo de
ACV con la depresión. Estudio Rotterdam relación de depresión con alteraciones vasculares.
En el Centro de Hipertensión del Hospital Universitario Austral también se hicieron estudios para
investigar la prevalencia de depresión en pacientes hipertensos y el impacto a nivel cardiovascular.
Se realizaron utilizando un cuestionario sencillo
desarrollado a partir de las Guías de manejo de
Pacientes Ambulatorios para Detección de Trastornos del Ánimo y Depresión de EEUU y luego
de analizar varios tipos de encuestas, encontramos una simplificación a los fines prácticos en
dos preguntas primordiales: 19
• ¿Se ha sentido a menudo molesto por sentirse
caído, deprimido o sin esperanzas?
• ¿Se ha sentido a menudo molesto por presentar
poco interés o placer en realizar las cosas?
En los pacientes que respondían afirmativamente
se observó que tenían una presión de pulso promedio más alta y disminuían menos la presión por
la noche (menos “dippers”) que es cuando el aparato cardiovascular descansa. 20 (Ver figura 15)
Patrón non-dipper de acuerdo
a la presencia de depresión
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Presión de pulso de acuerdo
a la presencia de depresión
70
60
50
Figura 16: Laboratorio vascular no invasivo.
Además, en la ergometría tenían un menor “frenado” de la frecuencia cardíaca al finalizar el esfuerzo, lo que representa una clara señal de disautonomía, cuyo papel en el desarrollo de enfermedad cardiovascular se analizó previamente en
este artículo.
Estos datos también son importantes porque estos
sujetos eran jóvenes. 21 (Ver figura 17)
40
ALTERACION DE LA RESPUESTA VAGAL EN LA ERGOMETRIA
30
160
20
0
MT D+
HT D-
HTA c/D nº = 11
HTA c/D nº = 23
P
78,3 ± 11,6
74 ± 12,6
156,1 ± 16,3
144,8 ± 13,7
2,6 ± 0,9
2 ± 0,7
4,3 ± 0,8
3,3 ± 0,8
0,371
*
0,080
*
0,121
*
0,006
*
150
140
10
MT D+
HT D-
Obregón S, Kotliar C, Forcada P. Depressive syndrome prevalence in hypertensives
patients and its association with higher puse pressure and nonkipping pattern.
Circulation Vol 117, Nº 19:69
Figura 15: Elevación de la presión de pulso y alteración del patrón de
“dipping” en el mapa en pacientes hipertensos con depresión
En el mismo Centro de Hipertensión hay un Laboratorio Vascular No Invasivo donde se estudia la
estructura (Espesor Intima Media Carotídeo, se
detectan y estudian placas ateroscleróticas) y la
función vascular (determinación de la distensibilidad aórtica por la velocidad de onda de pulso
carótido – femoral y la capacidad de dilatación
endotelio dependiente por la prueba de isquemia
hiperhemia del antebrazo) y en estos pacientes,
se observó una menor distensibilidad aórtica.
(Ver figura 16)
PEG FC basal
(lpm)
PEG FC max
(lpm)
FC max-FC
TR1/10
FC max-FC
TR2/10
130
120
110
100
HTA C/D
HTA s/D
90
80
70
PEG FC
basal
(lpm)
PEG FC
max
(lpm)
PEG FC PEG FC
TR1
TR2
(lpm)
(lpm)
ALTERACION DE LA ELASTICIDAD ARTERIAL POR VOP
18
16
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PWV
8
Tal es la importancia de los factores psicosociales
que se han destacado en las Guías de ESH / ESC
(Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad
Europea de Cardiología) para el Diangóstico y
Tratamiento de la Hipertensión junto a los antecedentes personales relevantes como heredofamiliares, de medicación previa e incluso de lesión
de órgano blanco. (Ver figura 14)
12
0,1
10
0,2
8
6
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2
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20 25 30
35
40 45
50 55
60 65
70 75 80 85 90
95
Edad (Años)
Figura 17: Alteraciones de la respuesta vagal en la ergometría y de la
velocidad de onda de pulso en sujetos hipertensos con depresión.
Tal es la importancia de la depresión en la enfermedad cardiovascular y en particular, la enfermedad coronaria, que la American Heart Asso
9
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
10
ciation en 2008 ha publicado las Recomendaciones para Detección, Derivación y Tratamiento de
los Pacientes con Enfermedad Coronaria y Depresión dado el riesgo incrementado de morbimortalidad cardiovascular que tienen estos sujetos. 22
Cuando se realiza un análisis en la base de
datos del Laboratorio Vascular No Invasivo que
funciona en el Centro de Hipertensión del Hospital Austral desde 2006, sobre más de 4600 sujetos estudiados, fundamentalmente en prevención
primaria, se pueden aislar dos grupos pequeños
de pacientes, uno con depresión sin tratamiento
especificado y uno bajo tratamiento con alprazolam.
Lo que se observa en los sujetos con depresión
sin tratamiento, aún con una proporción mayor
de mujeres, es que tienen valores de presión más
elevados, alteraciones marcadas de la distensibilidad arterial al igual que mayor proporción de
alteraciones del espesor íntima media y placas
que los sujetos controles e incluso que en los pacientes tratados con alprazolam. (Ver figura 18)
LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO. CENTRO DE HTA
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL
CONTROL
(N 230) (%A)
EDAD
55,9 ± 8,3
SEXO M (%)
140 (61)
PAS mmHg
125,9 ± 16
PAD mmHg
78,6 ± 9,7
PP B mmHg
47 ± 10
PP AO mmHg
44,7 ± 13
FREC Ipm
67,3 ± 10,6
EIM I mm
0,69 ± 0,14 (13)
EIM D mm
0,67 ± 0,09
TIPO PLC (DMG)
112 ± 34 (67)
VULN PLC (%SUP)
34 ± 18
FMD %
8,1 ± 10 (13)
VOP m/s
10,5 ± 2,5 (54)
AIX B%
-6,6 ± 33
AIX AO%
29 ± 12
SCORE VASC
2,7
FRAMINGHAM EST
7,8
FRAMINGHAM B & SV A (%)
24 (10)
DEPRESIÓN
(N 18) (%A)
55,6 ± 6,6
7 (39)
141 ± 19
84,9 ± 9,4
56 ± 12
60,4 ± 13
65 ± 11
0,70 ± 0,2 (23)
0,68 ± 0,15
130 ± 28,6 (83)
22,4 ± 10,7
9,1 ± 6,8 (28)
10,1 ± 3,1 (39)
15,9 ± 20
39,4 ± 8,4
2,3
9,8
1 (5,6)
ALPRAZOLAM
(N 12) (%A)
53 ± 8
6 (50)
126,9 ± 19
80 ± 9,5
46 ± 12
39 ± 17
70 ± 9
0,75 ± 0,10 (25)
0,67 ± 0,13
109 ± 34 (100)
36 ± 14
10,3 ± 8,8 (25)
9,7 ± 2,7 (42)
-2 ± 36
32 ± 15
2,7
8,5
1 (8,3)
Figura 18: Análisis preliminar a abril 2010 base de datos laboratorio
vascular no invasivo Hospital Universitario Austral: análisis de subpoblación de pacientes con depresión y controles apareados por edad.
Los parámetros de distensibilidad estaban mejor
en los sujetos tratados con la benzodiazepina.
Estos datos son solamente un análisis preliminar
que requiere de mayor refinamiento como ser
pruebas multivariadas y de ajuste por cofactores
y probablemente la información tendrá más consistencia incluso con una muestra mayor.
sible que el sistema regrese a un estado de funcionamiento fisiológico. (Ver figura 19)
RESILIENCIA: EL “MODULO DE YOUNG” DE NUESTRA ALOSTASIS
CUERPO ELASTICO
Relación entre estrés, alostasis y resiliencia en función de
alcanzar la homeostasis.
Gráfico de la relación tensión - deformación
de un cuerpo elástico (Ley de Hooke).
Cuanto mayor la carga (σ), mayor la
deformación (ε)
Gentileza Dr. JG Barra
DISTRIBUCION DE LA TENSIÓN POR PLANOS
Análisis de la distribución de la
tensión por planos. En el panel
superior, en el esquema ortogonal
clásico de tres dimensiones y en
el panel inferior, su aplicación en
estructuras cilíndricas como las
arterias
Gentileza Dr. JG Barra
RESILIENCIA Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
σ: Tensión
Frente a los agresores que actúan sobre nuestro
organismo hay sistemas defensivos que se ponen
en juego para favorecer un mecanismo llamado
alostasis que es el que permite recuperar el equilibrio u homeostasis.
Si eso no se logra por completo, el defasaje se
denomina carga alostática y cuanto mayor sea
ésta, mayor será la posibilidad de enfermedad.
Cuando incide una situación de estrés, uno de los
mecanismos que juega un papel muy importante
en su procesamiento favorable es la resiliencia.
El término resiliencia viene inicialmente de la
física y hace referencia a la propiedad de un
cuerpo de recuperar su forma luego de que se le
aplica una tensión.
Inicialmente fue adoptado por la psiquiatría y se
asoció a la habilidad para surgir de la adversidad, de recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva.
Una cualidad que hace posible a los individuos
enfrentar la adversidad.
Esto probablemente hace que los cardiólogos al
escuchar el término lo asocien inmediatamente
con aspectos meramente psicológicos, pero en
realidad la resiliencia es un mecanismo biológico
más complejo que alcanza niveles moleculares.
Podría definirse como “la propiedad compleja de
los sistemas biológicos que opera en diferentes
niveles o sistemas de organización de los seres
vivos y permite al organismo adaptarse a las situaciones y cambios permanentes.23 Una cualidad que hace posible a los individuos enfrentarse
a la adversidad”. 24
Por un lado mantiene la homeostasis de las funciones biológicas principales y por otro hace po
r: Tensión radial
o: Circunferencial
θ: Tensión tangencial
Z: Tensión longitudinal
ESTRUCTURA DE LA PARED ARTERIAL
Estructura de la pared arterial:
Se destacan las principales capas y
láminas.
L. Elástica: Lámina Elástica.
C. Media: Capa Media
Esper R, Kotliar C, Barontini M, Forcada P: TRATADO DE MECANICA ARTERIAL E HIPERTENSION ARTERIAL en prensa
Figura 20: Gráfico de ley de Hooke – módulo de Young.
Figura 19: Relación entre estrés, alostasis y resiliencia en función de alcanzar la homeostasis.
Teniendo en cuenta la “OMA manía” que se trató
previamente esto es transversal y va desde lo genético a lo fenotípico y desde los interactomas y
conductomas a lo epigenético que determina la
relación y adaptación sujeto - medio.
Por lo tanto, la resiliencia puede ser un mecanismo complejo muy profundo que permitirá al
sujeto procesar un estímulo estresor y volver a
una situación fisiológica de equilibrio similar a la
que tenía antes del estímulo. 25-26-27-28
En mecánica vascular, se estudia algo que sirve
como ejemplo que es la conocida ley de Hooke o
de elasticidad de un cuerpo, que sería la expresión matemática de lo que sucede al estirar un
elástico. Esa propiedad conocida como módulo
de Young es propia de cada cuerpo y podría
equipararse bien con la resiliencia, y como se ve
claramente, estaría presente en nuestras arterias.
Por lo tanto, de la misma manera la resiliencia
sería “el módulo de Young de nuestra alostasis”.
(Ver figura 20)
Los profesionales del Centro de Hipertensión del
Hospital Universitario Austral comenzamos en el
año 2007 una Maestría de Mecánica Vascular e
Hipertensión Arterial que es un curso de formación intensiva para profesionales de la Salud en
el tema que le da título y finaliza con una tesina
que puede ser un trabajo de campo en el área específica.
En la primera cursada uno de los maestrandos, la
Dra. Sara Costa de Robert, decidió analizar la
interacción entre el estrés psicosocial y la resiliencia como determinante del riesgo de hipertensión
arterial. La hipótesis completa era analizar también los cambios a nivel vascular pero se pudo
concretar la fase de evaluación de la interacción
entre la presencia o no de estrés psicosocial y la
presencia o no de resiliencia para el desarrollo
de hipertensión y el patrón neurohormonal que
mostraban estos sujetos según el grupo. 29
Estos pacientes, a diferencia de lo que se hace
habitualmente en Cardiología que la mayor parte
depende de aparatos, eran clasificados utilizando escalas (scores) tanto para el estrés 30 como
para la resiliencia 31, haciendo algo muy impor
11
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
10
ciation en 2008 ha publicado las Recomendaciones para Detección, Derivación y Tratamiento de
los Pacientes con Enfermedad Coronaria y Depresión dado el riesgo incrementado de morbimortalidad cardiovascular que tienen estos sujetos. 22
Cuando se realiza un análisis en la base de
datos del Laboratorio Vascular No Invasivo que
funciona en el Centro de Hipertensión del Hospital Austral desde 2006, sobre más de 4600 sujetos estudiados, fundamentalmente en prevención
primaria, se pueden aislar dos grupos pequeños
de pacientes, uno con depresión sin tratamiento
especificado y uno bajo tratamiento con alprazolam.
Lo que se observa en los sujetos con depresión
sin tratamiento, aún con una proporción mayor
de mujeres, es que tienen valores de presión más
elevados, alteraciones marcadas de la distensibilidad arterial al igual que mayor proporción de
alteraciones del espesor íntima media y placas
que los sujetos controles e incluso que en los pacientes tratados con alprazolam. (Ver figura 18)
LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO. CENTRO DE HTA
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL
CONTROL
(N 230) (%A)
EDAD
55,9 ± 8,3
SEXO M (%)
140 (61)
PAS mmHg
125,9 ± 16
PAD mmHg
78,6 ± 9,7
PP B mmHg
47 ± 10
PP AO mmHg
44,7 ± 13
FREC Ipm
67,3 ± 10,6
EIM I mm
0,69 ± 0,14 (13)
EIM D mm
0,67 ± 0,09
TIPO PLC (DMG)
112 ± 34 (67)
VULN PLC (%SUP)
34 ± 18
FMD %
8,1 ± 10 (13)
VOP m/s
10,5 ± 2,5 (54)
AIX B%
-6,6 ± 33
AIX AO%
29 ± 12
SCORE VASC
2,7
FRAMINGHAM EST
7,8
FRAMINGHAM B & SV A (%)
24 (10)
DEPRESIÓN
(N 18) (%A)
55,6 ± 6,6
7 (39)
141 ± 19
84,9 ± 9,4
56 ± 12
60,4 ± 13
65 ± 11
0,70 ± 0,2 (23)
0,68 ± 0,15
130 ± 28,6 (83)
22,4 ± 10,7
9,1 ± 6,8 (28)
10,1 ± 3,1 (39)
15,9 ± 20
39,4 ± 8,4
2,3
9,8
1 (5,6)
ALPRAZOLAM
(N 12) (%A)
53 ± 8
6 (50)
126,9 ± 19
80 ± 9,5
46 ± 12
39 ± 17
70 ± 9
0,75 ± 0,10 (25)
0,67 ± 0,13
109 ± 34 (100)
36 ± 14
10,3 ± 8,8 (25)
9,7 ± 2,7 (42)
-2 ± 36
32 ± 15
2,7
8,5
1 (8,3)
Figura 18: Análisis preliminar a abril 2010 base de datos laboratorio
vascular no invasivo Hospital Universitario Austral: análisis de subpoblación de pacientes con depresión y controles apareados por edad.
Los parámetros de distensibilidad estaban mejor
en los sujetos tratados con la benzodiazepina.
Estos datos son solamente un análisis preliminar
que requiere de mayor refinamiento como ser
pruebas multivariadas y de ajuste por cofactores
y probablemente la información tendrá más consistencia incluso con una muestra mayor.
sible que el sistema regrese a un estado de funcionamiento fisiológico. (Ver figura 19)
RESILIENCIA: EL “MODULO DE YOUNG” DE NUESTRA ALOSTASIS
CUERPO ELASTICO
Relación entre estrés, alostasis y resiliencia en función de
alcanzar la homeostasis.
Gráfico de la relación tensión - deformación
de un cuerpo elástico (Ley de Hooke).
Cuanto mayor la carga (σ), mayor la
deformación (ε)
Gentileza Dr. JG Barra
DISTRIBUCION DE LA TENSIÓN POR PLANOS
Análisis de la distribución de la
tensión por planos. En el panel
superior, en el esquema ortogonal
clásico de tres dimensiones y en
el panel inferior, su aplicación en
estructuras cilíndricas como las
arterias
Gentileza Dr. JG Barra
RESILIENCIA Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
σ: Tensión
Frente a los agresores que actúan sobre nuestro
organismo hay sistemas defensivos que se ponen
en juego para favorecer un mecanismo llamado
alostasis que es el que permite recuperar el equilibrio u homeostasis.
Si eso no se logra por completo, el defasaje se
denomina carga alostática y cuanto mayor sea
ésta, mayor será la posibilidad de enfermedad.
Cuando incide una situación de estrés, uno de los
mecanismos que juega un papel muy importante
en su procesamiento favorable es la resiliencia.
El término resiliencia viene inicialmente de la
física y hace referencia a la propiedad de un
cuerpo de recuperar su forma luego de que se le
aplica una tensión.
Inicialmente fue adoptado por la psiquiatría y se
asoció a la habilidad para surgir de la adversidad, de recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva.
Una cualidad que hace posible a los individuos
enfrentar la adversidad.
Esto probablemente hace que los cardiólogos al
escuchar el término lo asocien inmediatamente
con aspectos meramente psicológicos, pero en
realidad la resiliencia es un mecanismo biológico
más complejo que alcanza niveles moleculares.
Podría definirse como “la propiedad compleja de
los sistemas biológicos que opera en diferentes
niveles o sistemas de organización de los seres
vivos y permite al organismo adaptarse a las situaciones y cambios permanentes.23 Una cualidad que hace posible a los individuos enfrentarse
a la adversidad”. 24
Por un lado mantiene la homeostasis de las funciones biológicas principales y por otro hace po
r: Tensión radial
o: Circunferencial
θ: Tensión tangencial
Z: Tensión longitudinal
ESTRUCTURA DE LA PARED ARTERIAL
Estructura de la pared arterial:
Se destacan las principales capas y
láminas.
L. Elástica: Lámina Elástica.
C. Media: Capa Media
Esper R, Kotliar C, Barontini M, Forcada P: TRATADO DE MECANICA ARTERIAL E HIPERTENSION ARTERIAL en prensa
Figura 20: Gráfico de ley de Hooke – módulo de Young.
Figura 19: Relación entre estrés, alostasis y resiliencia en función de alcanzar la homeostasis.
Teniendo en cuenta la “OMA manía” que se trató
previamente esto es transversal y va desde lo genético a lo fenotípico y desde los interactomas y
conductomas a lo epigenético que determina la
relación y adaptación sujeto - medio.
Por lo tanto, la resiliencia puede ser un mecanismo complejo muy profundo que permitirá al
sujeto procesar un estímulo estresor y volver a
una situación fisiológica de equilibrio similar a la
que tenía antes del estímulo. 25-26-27-28
En mecánica vascular, se estudia algo que sirve
como ejemplo que es la conocida ley de Hooke o
de elasticidad de un cuerpo, que sería la expresión matemática de lo que sucede al estirar un
elástico. Esa propiedad conocida como módulo
de Young es propia de cada cuerpo y podría
equipararse bien con la resiliencia, y como se ve
claramente, estaría presente en nuestras arterias.
Por lo tanto, de la misma manera la resiliencia
sería “el módulo de Young de nuestra alostasis”.
(Ver figura 20)
Los profesionales del Centro de Hipertensión del
Hospital Universitario Austral comenzamos en el
año 2007 una Maestría de Mecánica Vascular e
Hipertensión Arterial que es un curso de formación intensiva para profesionales de la Salud en
el tema que le da título y finaliza con una tesina
que puede ser un trabajo de campo en el área específica.
En la primera cursada uno de los maestrandos, la
Dra. Sara Costa de Robert, decidió analizar la
interacción entre el estrés psicosocial y la resiliencia como determinante del riesgo de hipertensión
arterial. La hipótesis completa era analizar también los cambios a nivel vascular pero se pudo
concretar la fase de evaluación de la interacción
entre la presencia o no de estrés psicosocial y la
presencia o no de resiliencia para el desarrollo
de hipertensión y el patrón neurohormonal que
mostraban estos sujetos según el grupo. 29
Estos pacientes, a diferencia de lo que se hace
habitualmente en Cardiología que la mayor parte
depende de aparatos, eran clasificados utilizando escalas (scores) tanto para el estrés 30 como
para la resiliencia 31, haciendo algo muy impor
11
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
diferencia muy marcada tanto en la presión arterial como en la activación neurohormonal, ya
que la diferencia era entre sujetos sanos y enfermos. (Ver figura 22)
12
tante que es hablar con los pacientes y fundamentalmente, escucharlos.
Habría dos situaciones extremas contrastantes:
Los sujetos controles sin estrés y no resilientes y la
otra sería la peor: con estrés y no resilientes,
mientras en el intermedio habría sólo dos combinaciones más posibles (sin estrés resilientes, y sin
estrés resilientes cuyo riesgo sería intermedio).
Los sujetos con estrés en todo caso mostraron valores más elevados de presión arterial independientemente fueran resilientes o no y no llegaron
a diferenciarse por un patrón neurohormonal
bien definido; sin embargo, hubo una tendencia
a una mayor activación en aquellos con estrés no
resilientes.
Si bien esto podría ser interpretado como frustrante, tiene lógica y la explicación sería que
estos sujetos, sometidos a esta condición de sobrecarga alostática crónica y con poca defensa,
tendrían sus sistemas neurohormonales expoliados. (Ver figura 21)
ANÁLISIS EN LOS CUATRO GRUPOS
Sin estrés,
resiliencia
normal
Sin estrés,
resiliencia
baja
Con estrés,
resiliencia
normal
Con estrés,
resiliencia
baja
28.9 +1.2
26.9 + 0.8
29.6 + 1.3
30.4 + 6.1
p = 0.55
27%
70%
20%
65%
p = 0.05
PAS
120 + 5 mmHg
138 + 6 mmHg
151 + 6 mmHg
143 + 3 mmHg
p < 0.001
PAD
80 + 3 mmHg
96 + 4 mmHg
97 + 4 mmHg
97 + 2 mmHg
p < 0.001
23 %
80%
80%
92%
p < 0.001
13
5
10
25
BMI
Cintura
Porcentaje de
hipertensos
Número
Valor
de
p
Figura 21: Resultados principales del estudio de estrés psicosocial y
baja resiliencia como factor de riesgo para hipertensión arterial.
Cuando se comparaban los pacientes que eran
normotensos, sin estrés psicosocial, es decir lo
más parecido a controles sanos, y por otro lado
la peor condición: aquellos hipertensos estresados sin resiliencia, en este caso se revelaba una
HIPERTENSIÓN Y ESTRÉS PSICOSOCIAL
UNIDO A BAJA RESILIENCIA
Normotensos
sin estrés
psicosocial
Número
Cintura Incrementada
PAS
PAD
Hipertensos
Estrés psicosocial
y baja Resiliencia
p VALOR
13
23
25%
66.7%
p = 0.02
115 + 3 mmHg
145 + 3 mmHg
p < 0.001
p < 0.001
75 + 2 mmHg
100 + 1 mmHg
0.80 + 0.03 mg/dl
0.96 + 0.05 mg/dl
p= 0.02
Noradrenalina
31.5 + 3.6 µg/24 hs.
54.6 + 11 µg/24 hs.
p= 0.06
Cortisol
p= 0.01
Creatinina
28.7 + 14 µg/ 24 hs.
108.2 + 18 µg /24 hs
Adrenalina
1.8 + 0.5 µg/24 hs.
3.9 + 1.3 µg/24 hs.
p= 0.16
AVM
4.3 + 0.6 mg/24 hs.
5.5 + 0.5 mg/24 hs.
p= 0.19
Figura 22: Resultados del estudio de estrés psicosocial y baja resiliencia: comparación entre normotensos sin estrés psicosocial resilientes e
hipertensos no resilientes.
Finalmente, haciendo el análisis desde la hipertensión, los hipertensos tenían menos resiliencia
que los normotensos.
TERAPÉUTICA
El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario y deben utilizarse recursos tanto no convencionales con consejo higiénico dietético en especial sobre el descanso, el ejercicio y las actividades recreativas como técnicas de bio-feedback,
hasta los convencionales como la psicoterapia y
la farmacología.
Desde el punto de vista farmacológico, al igual
que cuando tratamos los pacientes con factores
de riesgo cardiovascular que hasta que alcancen
los objetivos de presión, colesterol, peso, dieta y
ejercicio requieren de apoyo con fármacos, también los pacientes con estrés psicosocial y respuesta inadecuada pueden necesitar ayuda farmacológica hasta que alcancen una adecuada
alostasis y muy especialmente, aquellos que no
muestran señales de resiliencia.
Hay un gran número de opciones farmacológicas
para el tratamiento de las consecuencias del
estrés al igual que la depresión, y aún resta esta
blecer el grado de interacción que tienen con los
mecanismos de resiliencia tanto en sentido positivo como negativo.
En este sentido, un buen ejemplo es el alprazolam que puede restaurar el equilibrio del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en situaciones de
estrés.
Por tratarse de una benzodiazepina de vida
media corta, con un mecanismo de acción específico (antagonista del GABA que favorece la
neuroplasticidad e inhibidor del eje hipotálamohipófiso-suprarrenal que lleva a la reducción del
MOPEG y cortisol urinario) y muy buen perfil de
seguridad, sería una opción terapéutica para
prevenir el daño neurocardíaco.
CONCLUSIONES
La globalización y una de sus consecuencias, la
vida urbana, se acompañan de una mayor carga
de trabajo, mayor nivel de responsabilidad y
mayor velocidad para realizarlo y en consecuencia, se generan frecuentemente tensiones psicológicas.
Los grandes problemas socieconómicos que sacuden la Aldea Global representan el macrocontexto que interactúa con el microcontexto del sujeto
en su sociedad, su lugar de trabajo, el lugar
donde vive y su familia y esto puede generar tensión (estrés) y una variada gama de patologías
psiquiátricas y orgánicas.
Frente a estos factores agresores que tienden a
alterar el equilibrio (homeostasis) del sujeto hay
mecanismos conocidos como alostasis que tienen
como misión restaurar la homeostasis.
Cuando esto no sucede, se genera una “carga
alostática” y si este defasaje se mantiene, se incrementa o no se reduce adecuadamente dará
lugar a la enfermedad a diferente nivel (físico,
psíquico o ambos).
Entre los mecanismos que contribuyen a la alostasis se encuentra la resiliencia que puede actuar
desde el nivel molecular llegando hasta el plano
de las conductas y la interacción con el medio. Es
decir desde la genética a la epigenética, del genotipo al fenotipo, pasando por la genómica,
transcriptómica.y los consecuentes proteomas,
metabolomas, interactomas e incluso, conductomas, donde se desarrolla la compleja interacción
del sujeto con su ambioma en su diario devenir.
El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal juega un
papel central en la regulación de estos complejos
mecanismos entre estímulos y respuestas.
Los mecanismos de adaptación pueden tener
corta duración, conocidos como fásicos
(involucran al Sistema Nervioso Autónomo y la
Hormona Antidiurética) o tener una respuesta
crónica, sostenida en el tiempo, conocidos como
tónicos (involucran entre otros al sistema Renina
Angiotensina Aldosterona, el corticoadrenal y un
gran número de citoquinas).
El nivel de activación y persistencia de estas vías
en relación a la intensidad y duración del estímulo generarán mecanismos de activación y/o contraregulación que determinarán la evolución
hacia la salud o la enfermedad.
En el caso del Sistema Cardiovascular el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemias, obesidad, síndrome
metabólico o diabetes, o de complicaciones mayores (ACV, IAM, muerte súbita, arritmias, enfermedad vascular periférica, etc.) pueden ser producidos por el desbalance de estas vías o incluso
potenciados por ellas.
Este plano, que es habitual en la labor del cardiólogo, interactúa con el grado de vulnerabilidad
psíquica y somática de los sujetos y su capacidad
de procesar estos estímulos adecuadamente y de
la presencia de mecanismos defensivos, entre
ellos la resiliencia determinarán que se mantenga
la salud o el desarrollo de enfermedad.
13
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
diferencia muy marcada tanto en la presión arterial como en la activación neurohormonal, ya
que la diferencia era entre sujetos sanos y enfermos. (Ver figura 22)
12
tante que es hablar con los pacientes y fundamentalmente, escucharlos.
Habría dos situaciones extremas contrastantes:
Los sujetos controles sin estrés y no resilientes y la
otra sería la peor: con estrés y no resilientes,
mientras en el intermedio habría sólo dos combinaciones más posibles (sin estrés resilientes, y sin
estrés resilientes cuyo riesgo sería intermedio).
Los sujetos con estrés en todo caso mostraron valores más elevados de presión arterial independientemente fueran resilientes o no y no llegaron
a diferenciarse por un patrón neurohormonal
bien definido; sin embargo, hubo una tendencia
a una mayor activación en aquellos con estrés no
resilientes.
Si bien esto podría ser interpretado como frustrante, tiene lógica y la explicación sería que
estos sujetos, sometidos a esta condición de sobrecarga alostática crónica y con poca defensa,
tendrían sus sistemas neurohormonales expoliados. (Ver figura 21)
ANÁLISIS EN LOS CUATRO GRUPOS
Sin estrés,
resiliencia
normal
Sin estrés,
resiliencia
baja
Con estrés,
resiliencia
normal
Con estrés,
resiliencia
baja
28.9 +1.2
26.9 + 0.8
29.6 + 1.3
30.4 + 6.1
p = 0.55
27%
70%
20%
65%
p = 0.05
PAS
120 + 5 mmHg
138 + 6 mmHg
151 + 6 mmHg
143 + 3 mmHg
p < 0.001
PAD
80 + 3 mmHg
96 + 4 mmHg
97 + 4 mmHg
97 + 2 mmHg
p < 0.001
23 %
80%
80%
92%
p < 0.001
13
5
10
25
BMI
Cintura
Porcentaje de
hipertensos
Número
Valor
de
p
Figura 21: Resultados principales del estudio de estrés psicosocial y
baja resiliencia como factor de riesgo para hipertensión arterial.
Cuando se comparaban los pacientes que eran
normotensos, sin estrés psicosocial, es decir lo
más parecido a controles sanos, y por otro lado
la peor condición: aquellos hipertensos estresados sin resiliencia, en este caso se revelaba una
HIPERTENSIÓN Y ESTRÉS PSICOSOCIAL
UNIDO A BAJA RESILIENCIA
Normotensos
sin estrés
psicosocial
Número
Cintura Incrementada
PAS
PAD
Hipertensos
Estrés psicosocial
y baja Resiliencia
p VALOR
13
23
25%
66.7%
p = 0.02
115 + 3 mmHg
145 + 3 mmHg
p < 0.001
p < 0.001
75 + 2 mmHg
100 + 1 mmHg
0.80 + 0.03 mg/dl
0.96 + 0.05 mg/dl
p= 0.02
Noradrenalina
31.5 + 3.6 µg/24 hs.
54.6 + 11 µg/24 hs.
p= 0.06
Cortisol
p= 0.01
Creatinina
28.7 + 14 µg/ 24 hs.
108.2 + 18 µg /24 hs
Adrenalina
1.8 + 0.5 µg/24 hs.
3.9 + 1.3 µg/24 hs.
p= 0.16
AVM
4.3 + 0.6 mg/24 hs.
5.5 + 0.5 mg/24 hs.
p= 0.19
Figura 22: Resultados del estudio de estrés psicosocial y baja resiliencia: comparación entre normotensos sin estrés psicosocial resilientes e
hipertensos no resilientes.
Finalmente, haciendo el análisis desde la hipertensión, los hipertensos tenían menos resiliencia
que los normotensos.
TERAPÉUTICA
El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario y deben utilizarse recursos tanto no convencionales con consejo higiénico dietético en especial sobre el descanso, el ejercicio y las actividades recreativas como técnicas de bio-feedback,
hasta los convencionales como la psicoterapia y
la farmacología.
Desde el punto de vista farmacológico, al igual
que cuando tratamos los pacientes con factores
de riesgo cardiovascular que hasta que alcancen
los objetivos de presión, colesterol, peso, dieta y
ejercicio requieren de apoyo con fármacos, también los pacientes con estrés psicosocial y respuesta inadecuada pueden necesitar ayuda farmacológica hasta que alcancen una adecuada
alostasis y muy especialmente, aquellos que no
muestran señales de resiliencia.
Hay un gran número de opciones farmacológicas
para el tratamiento de las consecuencias del
estrés al igual que la depresión, y aún resta esta
blecer el grado de interacción que tienen con los
mecanismos de resiliencia tanto en sentido positivo como negativo.
En este sentido, un buen ejemplo es el alprazolam que puede restaurar el equilibrio del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en situaciones de
estrés.
Por tratarse de una benzodiazepina de vida
media corta, con un mecanismo de acción específico (antagonista del GABA que favorece la
neuroplasticidad e inhibidor del eje hipotálamohipófiso-suprarrenal que lleva a la reducción del
MOPEG y cortisol urinario) y muy buen perfil de
seguridad, sería una opción terapéutica para
prevenir el daño neurocardíaco.
CONCLUSIONES
La globalización y una de sus consecuencias, la
vida urbana, se acompañan de una mayor carga
de trabajo, mayor nivel de responsabilidad y
mayor velocidad para realizarlo y en consecuencia, se generan frecuentemente tensiones psicológicas.
Los grandes problemas socieconómicos que sacuden la Aldea Global representan el macrocontexto que interactúa con el microcontexto del sujeto
en su sociedad, su lugar de trabajo, el lugar
donde vive y su familia y esto puede generar tensión (estrés) y una variada gama de patologías
psiquiátricas y orgánicas.
Frente a estos factores agresores que tienden a
alterar el equilibrio (homeostasis) del sujeto hay
mecanismos conocidos como alostasis que tienen
como misión restaurar la homeostasis.
Cuando esto no sucede, se genera una “carga
alostática” y si este defasaje se mantiene, se incrementa o no se reduce adecuadamente dará
lugar a la enfermedad a diferente nivel (físico,
psíquico o ambos).
Entre los mecanismos que contribuyen a la alostasis se encuentra la resiliencia que puede actuar
desde el nivel molecular llegando hasta el plano
de las conductas y la interacción con el medio. Es
decir desde la genética a la epigenética, del genotipo al fenotipo, pasando por la genómica,
transcriptómica.y los consecuentes proteomas,
metabolomas, interactomas e incluso, conductomas, donde se desarrolla la compleja interacción
del sujeto con su ambioma en su diario devenir.
El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal juega un
papel central en la regulación de estos complejos
mecanismos entre estímulos y respuestas.
Los mecanismos de adaptación pueden tener
corta duración, conocidos como fásicos
(involucran al Sistema Nervioso Autónomo y la
Hormona Antidiurética) o tener una respuesta
crónica, sostenida en el tiempo, conocidos como
tónicos (involucran entre otros al sistema Renina
Angiotensina Aldosterona, el corticoadrenal y un
gran número de citoquinas).
El nivel de activación y persistencia de estas vías
en relación a la intensidad y duración del estímulo generarán mecanismos de activación y/o contraregulación que determinarán la evolución
hacia la salud o la enfermedad.
En el caso del Sistema Cardiovascular el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemias, obesidad, síndrome
metabólico o diabetes, o de complicaciones mayores (ACV, IAM, muerte súbita, arritmias, enfermedad vascular periférica, etc.) pueden ser producidos por el desbalance de estas vías o incluso
potenciados por ellas.
Este plano, que es habitual en la labor del cardiólogo, interactúa con el grado de vulnerabilidad
psíquica y somática de los sujetos y su capacidad
de procesar estos estímulos adecuadamente y de
la presencia de mecanismos defensivos, entre
ellos la resiliencia determinarán que se mantenga
la salud o el desarrollo de enfermedad.
13
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
14
Para interpretar estas interacciones complejas se
requiere un enfoque transdisciplinario y una
visión transversal que une múltiples especialidades, y un buen ejemplo es la psicoinmunoendocrinología que interpreta los mecanismos a nivel
psíquico, inmunológicos y endocrinológicos en
los que actúan las noxas, la enfermedad y los mecanismos alostáticos de defensa.
El Sistema Nervioso Central y el Cardiovascular
están extensamente conectados y el primero tiene
un papel primordial en la regulación del segundo
en los mecanismos de respuesta y adaptación.
El estrés (tensión) psicosocial está directamente
relacionado con los factores de riesgo cardiovascular y el desarrollo de morbimortalidad cardiovascular y ha sido extensamente probado por la
medicina basada en la evidencia, corroborando
lo que en Medicina se intuía desde tiempos remotos.
Los sujetos bajo situación de estrés pueden tener
alteraciones del sistema nervioso autónomo responsables de los mecanismos iniciales del daño
cardiovascular, al igual que los involucrados en
las complicaciones cardiovasculares mayores
(ACV, IAM, cardiomiopatías, arritmias, etc.)
La depresión es una de las formas más frecuentes
de maladaptación del sujeto en su interacción
con el medio, resultando en una importante
carga alostática y activación de múltiples y complejos mecanismos (activación simpática, arritmogénesis, trombogénesis, aumento de citoquinas,
etc.) que aumentan las morbimortalidad cardiovascular en sujetos sin enfermedad cardiovascular previa o que se encuentran cursando la
misma.
La depresión se asocia con frecuencia a la hipertensión arterial y los sujetos deprimidos pueden
tener alteraciones de la estructura y función vascular al igual que anomalías del comportamiento
en la prueba ergométrica.
La resiliencia es un mecanismo complejo de defensa que por definición se describió inicialmente
en física y está relacionada a la capacidad de
volver a un estado similar al inicial luego de interactuar con un estímulo, pero esta definición tan
amplia podría aplicarse desde los cuerpos físicos
hasta las conductas de un individuo.
Va desde lo genético a la interacción con la epigenética y desde lo molecular hasta las conductas que expresan el fenotipo del sujeto que le permiten adaptarse al medio.
A nivel cardiovascular frente al estrés psicosocial,
la falta de una resiliencia adecuada puede aumentar la probabilidad de desarrollar hipertensión e incluso enfermedad cardiovascular. Esto estaría relacionado en cierto grado con alteraciones neurohormonales características.
Las intervenciones terapéuticas en este vasto y
complejo campo de interacciones que va de lo
físico a lo psíquico y probablemente, involucre incluso hasta lo espiritual, está siendo estudiado
extensamente desde las neurociencias y por enfoques multidisciplinarios como la Psicoinmunoendocrinología.
Seguramente la Cardiología será muy bienvenida en estos equipos multidisciplinarios con sus
aportes para diagnosticar y tratar de una manera
más holística a estos pacientes, que si bien enferman el corazón, esto en realidad sería un síntoma de una enfermedad del cuerpo, la mente y el
espíritu.
El “TRISKEL” es un antiguo símbolo celta, muy importante en
su cultura, que representa la unidad cuerpo - mente - espíritu.
AGRADECIMIENTOS:
A mi esposa por procesar gran parte de esta información y compartirla conmigo.
A mis compañeros del Centro de Hipertensión y el Laboratorio Vascular No Invasivo con quienes se desarrollaron las experiencias comentadas en el presente escrito.
A la Dra. Sara Costa de Robert quien compartió generosa y amablemente el material de su tesina para esta
presentación.
Al Laboratorio GADOR que apoya incondicionalmente
desde sus inicios al Centro de Hipertensión y el Laboratorio Vascular No Invasivo, del Hospital Universitario
Austral y la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral.
BIBLIOGRAFIA
1. McEwen BS: Central effects of stress hormones in health
and disease: Understanding the protective and damaging
effects of stress and stress mediators. Eur J Pharmacol 2008
Apr 7; 583(2-3):174-85.
2. Gómez F, Lahmame A, de Kloet ER, Armario A: Hypothalamic-pituitary-adrenal response to chronic stress in five inbred
rat strains: differential responses are mainly located at the
adrenocortical level. Neuroendocrinology 1996 Apr; 63 (4):
327-37.
3. Malleret G, Alarcon JM, Martel G, Takizawa S, Vronskaya
S, Yin D, Chen IZ, Kandel ER, Shumyatsky GP: Bidirectional
regulation of hippocampal long-term synaptic plasticity and its
influence on opposing forms of memory. J Neurosci 2010
Mar 10; 30(10):3813-25.
4. Oitzl MS, Champagne DL, van der Veen R, de Kloet ER:
Brain development under stress: hypotheses of glucocorticoid
actions revisited. Neurosci Biobehav Rev 2010 May;
34(6):853-66.
5. Conway-Campbell BL, McKenna MA, Wiles CC, Atkinson
HC, de Kloet ER, Lightman SL: Proteasome-dependent downregulation of activated nuclear hippocampal glucocorticoid
receptors determines dynamic responses to corticosterone. Endocrinology 2007 Nov;148(11):5470-7.
6. Van der Kloet FM, Bobeldijk I, Verheij ER, Jellema RH:
Analytical error reduction using single point calibration for accurate and precise metabolomic phenotyping. J Proteome Res
2009 Nov; 8(11): 5132-41.
7. Izzo J: En: Hypertension Primer 3rd Ed Cap A43 Ed Lippincott Wilkins and Williams PA EE UU, 2003.
8. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F,
McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Lancet 2004 Sep 11-17; 364
(9438): 937-52.
9. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, Luna M, Islam S,
Yusuf S; INTERHEART Investigators in Latin America: Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America: the INTERHEART Latin American study. Circulation 2007 Mar
6;115(9): 1067-74.
10. Bybee K, Prasad A: Stress Related Cardiomyopathies
Syndrome. Circulation 2008; 118: 397-409.
11. Gonzalez S, Forcada P, Olano D y col Relación entre Balance Autonómico y Variables Hemodinámicas en Pre-Hipertensión Arterial: ¿Dos patrones Diferentes? Reunión Anual del
Consejo de HTA de la SAC, Nov 2009. Abstract, en prensa.
12. Guinjoan SM, Castro MN, Vigo DE, Weidema H, Berbara C, Fahrer RD, Grancelli H, Nogués M, Leiguarda RC, Cardinali DP.:Depressive symptoms are related to decreased lowfrequency heart rate variability in older adults with decompensated heart failure. Neuropsychobiology. 2007; 55(3-4):
219-24.
13. Vigo D, Nicola Siri L, Ladrón De Guevara MS, MartínezMartínez JA, Fahrer RD, Cardinali DP, Masoli O, Guinjoan
SM: Relation of depression to heart rate nonlinear dynamics
in patients > or = 60 years of age with recent unstable angina
pectoris or acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004;
93(6): 756-60.
14. Gump BB, Matthews KA, Eberly LE, Chang YF; MRFIT Research Group. Depressive symptoms and mortality in men: re
sults from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Stroke
2005; 36(1): 98-102.
15. Tiemeier H, Breteler MM, van Popele NM, Hofman A,
Witteman JC: Late-life depression is associated with arterial
stiffness: a population-based study. J Am Geriatr Soc 2003
Aug; 51(8): 1105-10.
16. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R,
Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension and of the European Society of Cardiology. J
Hypertens 2007; 25:1105-1187.
17. United States Preventive Services Task Force: Screening
for depression. Recommendations and Rationale Ann Intern
Med 2002; 136: 760-764)
18. Radoff lf: The CES - D scale: A self report depression
scale for research in the general population. Applied Psycological Mesurement 1977; 1: 387-401.
19. Arroll B, Khin N, Kearse N: Screening of depression in
primary care with two verbally asked questions: Across sectional study BMJ 2003; 327: 1144-1146.
20. Obregón S, Kotliar C, Forcada P et al: Depressive Syndrome Prevalence in Hypertensive Patients and Its Association
with Higher Pulse Pressure and Non Dipping Pattern. Circulation 2008; 117 (19): 69. abs. Presented in WCC 2008.
21. Obregón S, Forcada P, Olano R, González S, Castellaro
Bello C, Chiabaut Svane J, Kotliar C.: Aumento de la Rigidez
Arterial Mediada por Depresión en Pacientes Hipertensos Jóvenes: Relación con el Balance Autonómico. Congreso Argentino de la Sociedad de Hipertensión Arterial, La Plata
15/5/2009. En prensa.
22. Litchman J, Bigger T, Blumenthal J et al: An Advisory
Board of American Heart Association: Depression and Coronary Heart Disease. Recommendations for Screening, Referral
and Treatment. Circulation 2008; 118:1768-1775.
23. ICCB⁄BICE Elements for a talk on resilience. Growth in the
Muddle of life. Ginebra Suiza, 1994.
24. Connor KM, Davidson JRT. Depression and Anxiety
2003; 18:76-82.
25. Cyrulnik B: La Maravilla del Dolor Ed Granica Bs As. Argentina 2007.
26. Cyrulnik B: Los patitos feos: La Resiliencia. Ed Gedisa
Barcelona España 2006.
27. Zuckerfeld R, Zuckerfeld RZ: Procesos Terciarios. Ed
Lugar Bs. As. Argentina 2005.
28. Manciaux M: La Resiliencia: Resistir y Rehacerse Ed
Gedisa Barcelona España 2005
29. Costa de Robert S, Barontini M, Forcada P y col Estrés
Psicosocial y Baja Resiliencia: Un Factor de Riesgo para la Hipertensión Arterial. Rev Arg Cardiol 2009; Sup 2: 171 (abst
271) PREMIO BRAUN MENENDEZ 35º Cong Arg de Cardiología 2009.
30. Rosengren A. INTERHEART study. Lancet 2004;
364:953-62. 2004
31. Connor KM,Davidson JR.Development of a new resilience
scale: the Connor-Davidson Resilience Scale (CDRISC).Depress Anxiety. 2003; 18(2): 76-82.
32. Carlos Tajer: El Corazón Enfermo: Puentes entre las emociones y el infarto. Ed Libros El Zorzal. Bs As. Argentina.
2008
15
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
14
Para interpretar estas interacciones complejas se
requiere un enfoque transdisciplinario y una
visión transversal que une múltiples especialidades, y un buen ejemplo es la psicoinmunoendocrinología que interpreta los mecanismos a nivel
psíquico, inmunológicos y endocrinológicos en
los que actúan las noxas, la enfermedad y los mecanismos alostáticos de defensa.
El Sistema Nervioso Central y el Cardiovascular
están extensamente conectados y el primero tiene
un papel primordial en la regulación del segundo
en los mecanismos de respuesta y adaptación.
El estrés (tensión) psicosocial está directamente
relacionado con los factores de riesgo cardiovascular y el desarrollo de morbimortalidad cardiovascular y ha sido extensamente probado por la
medicina basada en la evidencia, corroborando
lo que en Medicina se intuía desde tiempos remotos.
Los sujetos bajo situación de estrés pueden tener
alteraciones del sistema nervioso autónomo responsables de los mecanismos iniciales del daño
cardiovascular, al igual que los involucrados en
las complicaciones cardiovasculares mayores
(ACV, IAM, cardiomiopatías, arritmias, etc.)
La depresión es una de las formas más frecuentes
de maladaptación del sujeto en su interacción
con el medio, resultando en una importante
carga alostática y activación de múltiples y complejos mecanismos (activación simpática, arritmogénesis, trombogénesis, aumento de citoquinas,
etc.) que aumentan las morbimortalidad cardiovascular en sujetos sin enfermedad cardiovascular previa o que se encuentran cursando la
misma.
La depresión se asocia con frecuencia a la hipertensión arterial y los sujetos deprimidos pueden
tener alteraciones de la estructura y función vascular al igual que anomalías del comportamiento
en la prueba ergométrica.
La resiliencia es un mecanismo complejo de defensa que por definición se describió inicialmente
en física y está relacionada a la capacidad de
volver a un estado similar al inicial luego de interactuar con un estímulo, pero esta definición tan
amplia podría aplicarse desde los cuerpos físicos
hasta las conductas de un individuo.
Va desde lo genético a la interacción con la epigenética y desde lo molecular hasta las conductas que expresan el fenotipo del sujeto que le permiten adaptarse al medio.
A nivel cardiovascular frente al estrés psicosocial,
la falta de una resiliencia adecuada puede aumentar la probabilidad de desarrollar hipertensión e incluso enfermedad cardiovascular. Esto estaría relacionado en cierto grado con alteraciones neurohormonales características.
Las intervenciones terapéuticas en este vasto y
complejo campo de interacciones que va de lo
físico a lo psíquico y probablemente, involucre incluso hasta lo espiritual, está siendo estudiado
extensamente desde las neurociencias y por enfoques multidisciplinarios como la Psicoinmunoendocrinología.
Seguramente la Cardiología será muy bienvenida en estos equipos multidisciplinarios con sus
aportes para diagnosticar y tratar de una manera
más holística a estos pacientes, que si bien enferman el corazón, esto en realidad sería un síntoma de una enfermedad del cuerpo, la mente y el
espíritu.
El “TRISKEL” es un antiguo símbolo celta, muy importante en
su cultura, que representa la unidad cuerpo - mente - espíritu.
AGRADECIMIENTOS:
A mi esposa por procesar gran parte de esta información y compartirla conmigo.
A mis compañeros del Centro de Hipertensión y el Laboratorio Vascular No Invasivo con quienes se desarrollaron las experiencias comentadas en el presente escrito.
A la Dra. Sara Costa de Robert quien compartió generosa y amablemente el material de su tesina para esta
presentación.
Al Laboratorio GADOR que apoya incondicionalmente
desde sus inicios al Centro de Hipertensión y el Laboratorio Vascular No Invasivo, del Hospital Universitario
Austral y la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral.
BIBLIOGRAFIA
1. McEwen BS: Central effects of stress hormones in health
and disease: Understanding the protective and damaging
effects of stress and stress mediators. Eur J Pharmacol 2008
Apr 7; 583(2-3):174-85.
2. Gómez F, Lahmame A, de Kloet ER, Armario A: Hypothalamic-pituitary-adrenal response to chronic stress in five inbred
rat strains: differential responses are mainly located at the
adrenocortical level. Neuroendocrinology 1996 Apr; 63 (4):
327-37.
3. Malleret G, Alarcon JM, Martel G, Takizawa S, Vronskaya
S, Yin D, Chen IZ, Kandel ER, Shumyatsky GP: Bidirectional
regulation of hippocampal long-term synaptic plasticity and its
influence on opposing forms of memory. J Neurosci 2010
Mar 10; 30(10):3813-25.
4. Oitzl MS, Champagne DL, van der Veen R, de Kloet ER:
Brain development under stress: hypotheses of glucocorticoid
actions revisited. Neurosci Biobehav Rev 2010 May;
34(6):853-66.
5. Conway-Campbell BL, McKenna MA, Wiles CC, Atkinson
HC, de Kloet ER, Lightman SL: Proteasome-dependent downregulation of activated nuclear hippocampal glucocorticoid
receptors determines dynamic responses to corticosterone. Endocrinology 2007 Nov;148(11):5470-7.
6. Van der Kloet FM, Bobeldijk I, Verheij ER, Jellema RH:
Analytical error reduction using single point calibration for accurate and precise metabolomic phenotyping. J Proteome Res
2009 Nov; 8(11): 5132-41.
7. Izzo J: En: Hypertension Primer 3rd Ed Cap A43 Ed Lippincott Wilkins and Williams PA EE UU, 2003.
8. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F,
McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Lancet 2004 Sep 11-17; 364
(9438): 937-52.
9. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, Luna M, Islam S,
Yusuf S; INTERHEART Investigators in Latin America: Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America: the INTERHEART Latin American study. Circulation 2007 Mar
6;115(9): 1067-74.
10. Bybee K, Prasad A: Stress Related Cardiomyopathies
Syndrome. Circulation 2008; 118: 397-409.
11. Gonzalez S, Forcada P, Olano D y col Relación entre Balance Autonómico y Variables Hemodinámicas en Pre-Hipertensión Arterial: ¿Dos patrones Diferentes? Reunión Anual del
Consejo de HTA de la SAC, Nov 2009. Abstract, en prensa.
12. Guinjoan SM, Castro MN, Vigo DE, Weidema H, Berbara C, Fahrer RD, Grancelli H, Nogués M, Leiguarda RC, Cardinali DP.:Depressive symptoms are related to decreased lowfrequency heart rate variability in older adults with decompensated heart failure. Neuropsychobiology. 2007; 55(3-4):
219-24.
13. Vigo D, Nicola Siri L, Ladrón De Guevara MS, MartínezMartínez JA, Fahrer RD, Cardinali DP, Masoli O, Guinjoan
SM: Relation of depression to heart rate nonlinear dynamics
in patients > or = 60 years of age with recent unstable angina
pectoris or acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004;
93(6): 756-60.
14. Gump BB, Matthews KA, Eberly LE, Chang YF; MRFIT Research Group. Depressive symptoms and mortality in men: re
sults from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Stroke
2005; 36(1): 98-102.
15. Tiemeier H, Breteler MM, van Popele NM, Hofman A,
Witteman JC: Late-life depression is associated with arterial
stiffness: a population-based study. J Am Geriatr Soc 2003
Aug; 51(8): 1105-10.
16. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R,
Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension and of the European Society of Cardiology. J
Hypertens 2007; 25:1105-1187.
17. United States Preventive Services Task Force: Screening
for depression. Recommendations and Rationale Ann Intern
Med 2002; 136: 760-764)
18. Radoff lf: The CES - D scale: A self report depression
scale for research in the general population. Applied Psycological Mesurement 1977; 1: 387-401.
19. Arroll B, Khin N, Kearse N: Screening of depression in
primary care with two verbally asked questions: Across sectional study BMJ 2003; 327: 1144-1146.
20. Obregón S, Kotliar C, Forcada P et al: Depressive Syndrome Prevalence in Hypertensive Patients and Its Association
with Higher Pulse Pressure and Non Dipping Pattern. Circulation 2008; 117 (19): 69. abs. Presented in WCC 2008.
21. Obregón S, Forcada P, Olano R, González S, Castellaro
Bello C, Chiabaut Svane J, Kotliar C.: Aumento de la Rigidez
Arterial Mediada por Depresión en Pacientes Hipertensos Jóvenes: Relación con el Balance Autonómico. Congreso Argentino de la Sociedad de Hipertensión Arterial, La Plata
15/5/2009. En prensa.
22. Litchman J, Bigger T, Blumenthal J et al: An Advisory
Board of American Heart Association: Depression and Coronary Heart Disease. Recommendations for Screening, Referral
and Treatment. Circulation 2008; 118:1768-1775.
23. ICCB⁄BICE Elements for a talk on resilience. Growth in the
Muddle of life. Ginebra Suiza, 1994.
24. Connor KM, Davidson JRT. Depression and Anxiety
2003; 18:76-82.
25. Cyrulnik B: La Maravilla del Dolor Ed Granica Bs As. Argentina 2007.
26. Cyrulnik B: Los patitos feos: La Resiliencia. Ed Gedisa
Barcelona España 2006.
27. Zuckerfeld R, Zuckerfeld RZ: Procesos Terciarios. Ed
Lugar Bs. As. Argentina 2005.
28. Manciaux M: La Resiliencia: Resistir y Rehacerse Ed
Gedisa Barcelona España 2005
29. Costa de Robert S, Barontini M, Forcada P y col Estrés
Psicosocial y Baja Resiliencia: Un Factor de Riesgo para la Hipertensión Arterial. Rev Arg Cardiol 2009; Sup 2: 171 (abst
271) PREMIO BRAUN MENENDEZ 35º Cong Arg de Cardiología 2009.
30. Rosengren A. INTERHEART study. Lancet 2004;
364:953-62. 2004
31. Connor KM,Davidson JR.Development of a new resilience
scale: the Connor-Davidson Resilience Scale (CDRISC).Depress Anxiety. 2003; 18(2): 76-82.
32. Carlos Tajer: El Corazón Enfermo: Puentes entre las emociones y el infarto. Ed Libros El Zorzal. Bs As. Argentina.
2008
15
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
ALPLAX® 0,25 - 0,50 - 1 - 2: Comprimidos. ALPLAX® XR 0,50 - 1 - 2: Comprimidos de liberación controlada. Venta bajo receta archivada. COMPOSICIÓN: ALPLAX®:
Cada comprimido de ALPLAX® 0,25-0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,25-0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ALPLAX® XR: Cada comprimido de liberación
controlada de ALPLAX® XR 0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Ansiolítico. INDICACIONES:
Trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV). Ansiedad asociada con depresión. Trastorno de angustia (Ataque de pánico) con o sin agorafobia. POSOLOGÍA: La dosis
óptima se ajusta a la sintomatología del paciente y a la respuesta obtenida. Si fuere necesario, se puede aumentar gradualmente la dosis inicial con relación a la
tolerabilidad. ALPLAX®: Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial es de 0,25 a 0,5 mg tres veces por día, dosis que puede ser aumentada/reducida hasta
alcanzar el efecto terapéutico máximo, incrementando 0,5 mg por día, con intervalos de 3 a 4 días. La dosis máxima diaria es de 4 mg por día. Trastorno de angustia:
Comenzar con dosis de 0,5 mg tres veces por día, pudiendo incrementarse a razón de 1 mg por día cada 3 ó 4 días. La dosis media habitual es de 5 a 6 mg por día,
distribuidos en tres tomas iguales. Ocasionalmente, algunos pacientes necesitan 10 mg diarios. Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, en pacientes con
enfermedad hepática avanzada y en pacientes con enfermedades debilitantes, la dosis usual inicial es de 0,25 mg, de 2 a 3 veces por día. Esta dosis puede incrementarse
gradualmente si es necesario y si es bien tolerada. Los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas. Si ocurren efectos adversos durante
la dosis inicial, ésta debe ser disminuida. ALPLAX® XR: Los comprimidos de ALPLAX® XR deben administrarse enteros, sin dividir, triturar, masticar o disolver. Trastorno
de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial de ALPLAX® XR es de 0,5 a 1 mg/día, dosis que puede ser aumentada hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado,
incrementando 0,5 mg/día, cada 3 ó 4 días. La dosis máxima diaria es de 4 mg, administrados en 1 ó 2 tomas. Trastorno de angustia: Comenzar el tratamiento con dosis
de 0,5 ó 1 mg antes de acostarse, o si se prefiere administrando 0,5 mg dos veces por día, pudiendo incrementarse la toma diaria a razón de 1 mg/día cada 3 ó 4 días. La
dosis media habitual es de 5 a 6 mg/día, ocasionalmente algunos pacientes necesitan dosis mayores a 6 mg/día, en dichos casos la dosis debería ser aumentada
lentamente para evitar eventos adversos. Poblaciones especiales: En los ancianos y pacientes con enfermedades debilitantes, insuficiencia hepática, renal o respiratoria
debe iniciarse el tratamiento con 0,5 mg/día, aumentando gradualmente la dosis según la respuesta individual y la tolerabilidad. Reducción de la dosis o discontinuación:
Las reducciones de la medicación o la interrupción del tratamiento deben hacerse gradualmente, reduciendo la dosis diaria en no más de 0,5 mg cada 3 días. En algunos
pacientes puede ser necesario hacerlo más lentamente aún. Pasaje de ALPLAX® a ALPLAX® XR: Los pacientes que actualmente están siendo tratados con dosis diarias
divididas de ALPLAX® (por ejemplo 3 ó 4 veces al día), pueden pasar a ALPLAX® XR a la misma dosis diaria total, administrada una vez al día. CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad conocida a ALPLAX® u otras benzodiazepinas o a cualquiera de los componentes de la formulación. Glaucoma de ángulo cerrado. Puede usarse en los
pacientes con glaucoma de ángulo abierto que reciben el tratamiento adecuado. Tratamiento concomitante con itraconazol y ketoconazol. Miastenia gravis.
ADVERTENCIAS: Evaluar la ecuación riesgo-beneficio del tratamiento en los casos de: hipoalbuminemia, enfermedades orgánico-cerebrales, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, apnea del sueño, antecedentes de abuso de sustancias que actúan sobre el SNC. Pacientes con antecedente de convulsiones o epilepsia, no deben
discontinuar el tratamiento abruptamente. Debido a sus efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con alprazolam deben ser prevenidos de participar en
áreas de riesgo o actividades que requieren un alerta mental completa, como operar maquinarias o manejar vehículos, e ingerir alcohol. Las personas adictas al alcohol u
otras drogas deben ser observadas cuidadosamente cuando reciben alprazolam u otros psicotrópicos. El alprazolam no es efectivo como sustituto de los neurolépticos.
Dependencia psicológica y física: La dependencia psicológica es un riesgo potencial de las benzodiazepinas, incluido el alprazolam. Este riesgo puede incrementarse si
las dosis superan los 4 mg/día y con el uso prolongado, y se incrementa aún más en individuos con antecedentes de abuso de drogas y/o alcohol. El riesgo de dependencia
física al alprazolam, es más severo en pacientes tratados con dosis altas (más de 4 mg diarios) y por períodos de tiempo prolongados (8 a 12 semanas) que después de
tratamientos de corta duración. Síntomas de abstinencia: Los síntomas observados luego de la discontinuación del tratamiento con alprazolam en monoterapia fueron:
dificultad de la concentración, parestesias, movimientos anormales, embotamiento, calambres y sacudidas musculares, diarrea, náuseas, vómitos, trastornos de la visión,
irritabilidad, disminución del apetito, pérdida de peso, incremento de la percepción sensorial y trastornos del olfato. Otros síntomas como ansiedad e insomnio, registrados
con frecuencia, se pueden atribuir a la reaparición de la enfermedad, a un fenómeno de rebote o a la abstinencia. El riesgo de padecer crisis convulsivas puede ser
incrementado con dosis superiores a los 4 mg/día. Ansiedad interdosis: En los pacientes con trastorno de pánico que reciben dosis de mantenimiento, puede desarrollarse
ansiedad interdosis y ansiedad matutina, circunstancias que indican el desarrollo de tolerancia o la existencia de un intervalo prolongado entre las dosis. Ambos casos se
atribuyen a que la dosis prescripta no es suficiente para mantener niveles plasmáticos por encima del rango necesario para prevenir síntomas de abstinencia, recaídas o
rebote. En estas situaciones se recomienda acortar el intervalo interdosis o administrar alprazolam de liberación controlada. PRECAUCIONES: Como con cualquier otro
psicofármaco, se deben tener las mismas precauciones con el alprazolam cuando se lo administra a pacientes severamente deprimidos o en aquellos en los cuales pueden
existir ideas o planes de suicidio. En los pacientes ancianos y debilitados, utilizar la menor dosis efectiva para evitar el desarrollo de ataxia o sedación excesiva. Precaución
en los pacientes con compromiso de las funciones renal, hepática o pulmonar. Se informaron episodios de hipomanía y manía asociados con el uso de alprazolam en
pacientes con depresión. El alprazolam tiene un débil efecto uricosúrico. Interacciones con otras drogas: Las benzodiazepinas potencian los efectos depresores sobre el
SNC cuando se administran junto con psicotrópicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, alcohol y analgésicos opioides. Otras interacciones son con: imipramina,
fluoxetina, propoxifeno, anticonceptivos orales, carbamazepina, nefazodona, fluvoxamina, cimetidina, diltiazem, disulfiram, isoniazida, antibióticos macrólidos como
eritromicina y claritromicina y asimismo, el jugo de pomelo. Posible interacción con sertralina, paroxetina, ergotamina, amiodarona, nicardipina, nifedipina y ciclosporina.
Interacciones con pruebas de laboratorio: Las benzodiazepinas pueden interferir con las pruebas de captación tiroidea, disminuyendo la captación de iodo radiactivo.
Embarazo: Debe considerarse que los niños nacidos de madres que están recibiendo benzodiazepinas pueden sufrir riesgo de síndrome de abstinencia durante el periodo
post-natal, flaccidez neonatal y trastornos respiratorios. Existe un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas durante el primer trimestre del embarazo. Lactancia:
Las mujeres que deben usar alprazolam no deben amamantar. Uso en pediatría: No han sido establecidas la seguridad y efectividad del uso de alprazolam en niños
menores de 18 años. REACCIONES ADVERSAS: Los efectos colaterales de alprazolam suelen observarse generalmente al comienzo del tratamiento y habitualmente
desaparecen durante el transcurso del mismo. Los más comunes fueron: somnolencia y embotamiento. Las reacciones adversas ocasionales (observadas entre un 1 y
10% de los casos) son: Trastornos cardiovasculares: palpitaciones/taquicardia. Trastornos del oído y laberínticos: vértigo. Órganos de los sentidos: visión borrosa.
Trastornos gastrointestinales: diarrea, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, boca seca, constipación, náuseas, dolor laringofaríngeo. Trastornos generales: malestar,
debilidad, dolor toráxico. Trastornos músculo-esqueléticos y del tejido conectivo: dolor lumbar, calambres musculares, sacudidas musculares, artralgia, mialgia, dolor en
los miembros. Trastornos del sistema nervioso: cefaleas, mareos, temblores, falta de atención, parestesias, diskinesias, hipoestesias, hipersomnia. Trastornos
psiquiátricos: irritabilidad, insomnio, nerviosismo, sensación de irrealidad, aumento de la libido, agitación, despersonalización, pesadillas, depresión, desorientación,
confusión, ansiedad. Trastornos renales y urinarios: dificultades en la micción. Trastornos respiratorios, toráxicos y mediastinales: congestión nasal, hiperventilación,
disnea, rinitis alérgica. Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: aumento de la sudoración, prurito. PRESENTACIONES: ALPLAX® 0,25-0,50-1: envases con 30 y 60
comprimidos ranurados. ALPLAX® 2: envases con 30 y 60 comprimidos multirranurados. ALPLAX® XR 0,50-1-2: envases con 20 comprimidos de liberación controlada.
GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto interior del envase o consultar en
www.gador.com.ar. Fecha de última revisión: Ago-2007.
del Centro de Hipertensión Arterial.
Servicio de Cardiología. Hospital
Universitario Austral
Simposio Gador. Congreso FAC, Rosario 17/5/2010
En esta presentación se tratará de analizar la relación entre el cerebro y el corazón, desde la fisiopatología a la clínica, principalmente tomando
tres temas: el estrés, la depresión y la resiliencia.
La forma de vida actual, con la globalización y
urbanización, puede causar un estrés (del inglés
stress = tensión) muy importante y una gran parte
de la población está sumergida en él.
Sin embargo, cada sujeto dispone de mecanismos de adaptación diferentes, lo que determinará a su vez diferentes tipos de respuestas. 1 (Ver
figura 1)
Estresores ambientales:
trabajo, hogar, social
Diferencias individuales:
Genes, Experiencia,
Desarrollo
Alostasis
Eventos Vitales
Mayores
Estrés Percibido
Amenaza
Desamparo/Desesperanza
Hiper-vigilancia
Respuestas Fisiológicas
Trauma, Abuso
Respuestas
Conductuales:
Lucha o huida
Conductas personales:
Dieta, Tabaco, Drogas,
Ejercicio
ción del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
(EHHS). 2
Activados en exceso, aumentan las catecolaminas y los corticoides, se acompañan también de
elevación de la vasopresina, la orexina, opioides
endógenos e incluso del incremento de un
número importante de citoquinas a nivel sistémico (ej. Interleuquinas).
Esta respuesta será variable entre los sujetos, dependiendo fundamentalmente de características
genéticas que condicionarán la adaptación a
esta interacción con el ambioma (entorno).
Estos estímulos llegan al SNC desde aferencias
periféricas, viajan a la amígdala y luego en la
corteza de diferentes áreas como la prefrontal, la
corticolímbica y el hipocampo, será donde se
procesarán las respuestas que pueden ser en
gran parte vehiculizadas (Ver Figura 2)
Corteza prefrontal:
planeamiento, coordinación
Estresor
PFC
Hipocampo: contexto
HIPP
Núcleo del
tracto solidario
AMY
Amigdala:
emoción
Hipófisis
Corticosterona
Cortisol
(hombre)
LC
NTS
HYP
CRF/
Vasopresina
Pituitaria
ACTH
Adrenal
Adrenalina
SNA
(Sistema nervioso
autónomo)
Locus coeruleus
Eje Hipotalámicopituitario-adrenal y
sistema nervioso
simpático
Órganos periféricos
Glándula Adrenal: glucocorticoides y adrenalina
GENETICA
Figura 2: Sistemas mediadores
de estrés. Activación del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
CITOQUINAS
AMBIOMA
OPIOIDES ENDOGENOS
Diversos factores inciden desde la edad temprana, por diferentes períodos que además, pueden
tener duración variable y generan mecanismos
de respuesta conocidos como mecanismos de
alostasis, que tratan de restaurar el equilibrio fisiológico.
Estos mecanismos ligados al estrés se activan originalmente destinados a una adecuada preparación para responder al mismo, pero pueden ejercer efectos deletéreos sobre el organismo fundamentalmente dependiendo del grado de activa
El sistema del estrés coordina la conducta y la experiencia
con la secreción y la acción hormonal
VASOPRESINA
Figura 1: Factores de estrés y mecanismos de respuesta
alostática de adaptación.
1
Sistemas mediadores de estrés
Activación del eje hipotálamo hipófiso suprarenal
Adaptación
Carga Alostática
EL PUENTE CEREBRO CORAZON: ESTRÉS, DEPRESIÓN Y RESILIENCIA
Jefe del Laboratorio Vascular No Invasivo
CATECOLAMINAS
INFORMACION PARA PRESCRIBIR
Dr. Pedro Forcada
OREXINA
16
EL PUENTE CEREBRO
CORAZÓN: ESTRÉS,
DEPRESIÓN Y
RESILIENCIA