32 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Contenido
Contents
Editorial
DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ
3
Recomendaciones especificas para mejorar la atención médica
en el diagnóstico prenatal
5
Recomendaciones generales para mejorar la práctica médica
de la ortopedia
34
Recomendaciones específicas para enfermería sobre el proceso
de terapia endovenosa
71
Editorial
DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ
3
Specific Recommendations to improve the medical attention
in the prenatal diagnosis
5
General recommendations to improve the medical practic
of the orthopedics
34
Specific recommendations for infirmary about the
intravenous therapy procedure
71
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
1
INDICADOR
Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editor invitado
Dr. Gabriel Manuell Lee
Editor adjunto
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Consejo editorial
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Mtra. Celina Alvear Sevilla
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Dr. Salvador Casares Queralt
Dr. Renaldo Guzmán García
Comité editorial
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Dr. Diego Valadés Ríos
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CONAMED
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Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 9, núm. especial de 2004. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Certificado
de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Reserva de derechos al uso
exclusivo del título, número: 04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las
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RECOMENDACIONES PARA MEJORAR
LA ATENCIÓN A LA SALUD
Editorial
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
En la práctica diaria de la medicina siempre se ha presentado una cantidad variable de decisiones profesionales aplicadas al caso de cada paciente, mismas que se han basado en conocimientos empíricos, intuitivos y apoyados en la experiencia personal, la cual es limitada comparada con
la actual experiencia científica. El conocimiento médico actualizado es un acervo importante en la
práctica médica, pero no es lo único. El principal basamento para la toma de decisiones debe
estar sustentado en pruebas científicas que avalen estas decisiones. Por lo tanto, el conocimiento
científico surge como un pilar fundamental para la correcta practica médica. El conocimiento
científico se basa a su vez en la investigación y aplicación del método. Las conclusiones deben ser
validadas a través de métodos estadísticos y epidemiológicos concretos.
Aunado a lo anterior, en la era de la información y las comunicaciones que nos está tocando
vivir, los médicos nos vemos con frecuencia sobrepasados por una innumerable cantidad de
información relacionada con el cuidado de cada uno de nuestros pacientes. El número y la relevancia de los nuevos conocimientos en ciencias básicas e investigación clínica son cada vez más
numerosos. De ello surge por un lado la Medicina Basada en Evidencias, nuevo instrumento
dentro de las ciencias médicas que se apoya en las mejores pruebas científicas para el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de pacientes individuales. Supone el uso juicioso de la mejor evidencia
actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de un paciente individual. Se basa en la información obtenida de evidencia científica (investigación clínica, bioestadística, epidemiología, investigación controlada, etc.), en combinación con la experiencia profesional y las preferencias del
paciente a tratar. Por otra parte, a pesar de un mayor acceso a fuentes de información, que no
significa una mejor información, debemos aprender a separar lo relevante de lo superfluo.
Con los objetivos de facilitar la tarea de los profesionales de la salud en el tratamiento de los
pacientes, de colaborar en la mejora de la calidad en la atención a la salud y de promover una
aproximación unitaria por parte de los diferentes centros de atención médica, Asociaciones,
Instituciones de salud, Colegios, Grupos de expertos y Academias, han auspiciado la elaboración
de una serie de Recomendaciones y Guías para el cuidado de los pacientes, en México y el
mundo.
Las recomendaciones, los protocolos y las guías clínicas, orientan cada vez más nuestra práctica clínica habitual. Se trata de documentos que pueden promover una mejor calidad de la atención a la salud. Considerando que la práctica médica se sitúa en el amplio marco de una libre
relación entre médico y paciente. Por ello es tarea del profesional, teniendo en cuenta los datos
disponibles más relevantes, decidir con autonomía hasta qué punto un determinado acto médico
es apropiado para la situación clínica de su paciente, si responde a sus requerimientos y preferencias y por tanto, si debe ser aplicado.
Otro aspecto sobre este tipo de documentos es el proceso metodológico implicado en su
elaboración. Los datos disponibles en el momento actual señalan que, en este campo con tan
vertiginoso desarrollo, ciertas características hacen más probable que las recomendaciones tengan impacto en las decisiones de los profesionales y contribuyan a mejorar la calidad de la atención médica. Las guías de práctica clínica estructuradas son el tipo de documento que mejor
recoge estos puntos clave, entre los que destacan la necesidad de una aproximación
interdisciplinaria, que aporte una revisión sistemática de los estudios publicados con respecto a
cada opción o intervención terapéutica, y que establezca una gradación de las recomendaciones,
asociando a cada una de ellas los datos que la apoyan, la relevancia clínica, sus riesgos y costobeneficio. El desarrollo de este tipo de guías es una tarea compleja, que precisa poner en juego
un gran número de recursos, tanto humanos como económicos, por lo que en la actualidad son
muchos los países que han establecido programas nacionales que favorezcan su desarrollo,
implementación y evaluación.
Parte esencial de nuestra responsabilidad institucional es la promoción de
buenas prácticas y coadyuvar a elevar la calidad de la atención médica nacional,
que se asocia a nuestra Visión: “Ser un factor de éxito y confianza en los servicios
de salud de México”. Es por ello, que desde hace 3 años se han coordinado
esfuerzos para analizar, desarrollar y emitir recomendaciones para mejorar la
práctica de la medicina, desde un aspecto poco atendido: la relación médico
paciente, y derivadas de los motivos de quejas o inconformidad de los pacientes, que se han seleccionado de las recibidas en 8 años, por especialidad o
disciplina, como lo son la odontología o la enfermería, además de la medicina
general. A la fecha se han desarrollado 14 Recomendaciones para diferentes
especialidades médicas, las que podrá encontrar en nuestra página WEB. En el
presente número se publican las monografías de las siguientes Recomendaciones: “Específicas para mejorar la atención médica en el diagnóstico prenatal”,
“Generales para mejorar la práctica de la Ortopedia” y “Específicas para Enfermería sobre el proceso de terapia endovenosa”.
El desarrollo de recomendaciones clínicas requiere un enorme esfuerzo, que
desde estas páginas queremos reconocer, tanto a los grupos de expertos de la
institución como a los grupos de validación externa, éstos últimos líderes de
opinión en su especialidad y miembros de las agrupaciones médicas e instituciones de salud más importantes del país. Les agradecemos su disposición para
desarrollar las «Recomendaciones» en aquellos ámbitos tan significativos del
cuidado de los pacientes, sanos y enfermos, y por su deseo de mantenerlas
actualizadas mediante revisiones periódicas. Esperamos que su publicación en
ésta u otras revistas constituya una ayuda en el empeño por ofrecer la máxima
calidad de atención posible a los pacientes y sus familiares.
4
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Recomendaciones específicas para mejorar la
atención médica en el Diagnóstico Prenatal
Specific Recommendations to improve the medical
attention in the Prenatal Diagnosis.
Campos Castolo EM1, Velázquez Torres B2, Sánchez González JM1, Hernández Gamboa LE1, Coronel Cruz F3 , Casillas
Barrera M4 , San Martín Herrasti JM5 , Mota González C2, Victoria Ochoa R1, García-Alonso GA6 , Mejía Islas E7 , Ayala
Méndez JA5, Amezcua Galindo FJ8 , Fernández del Castillo SC9 , Dr. Gabriel Manuell Lee1, Ahued Ahued JR2, Tena Tamayo
C1.
Resumen
Los defectos congénitos son anomalías morfológicas, estructurales, funcionales o moleculares del feto, que son responsables del 10% de muertes
infantiles en México. Pueden diagnosticarse oportunamente mediante el diagnóstico prenatal.
El diagnóstico prenatal incluye detecciones clínicas, bioquímicas o de imagen que se aplican durante la vida embrionaria-fetal para conocer el estado
de salud del producto, descubrir un defecto congénito y poder dirigir mejor el manejo en los casos de enfermedad o alteración fetal.
Se analizaron las inconformidades relacionadas con Diagnóstico Prenatal recibidas ante CONAMED. La desviación más frecuente fue una explicación
incompleta del diagnóstico, pronóstico y plan de manejo. Dos tercios de los asuntos se resolvieron a través de una explicación al paciente en un
lenguaje sencillo o con el compromiso del médico a proporcionar la atención médica especializada.
Un grupo integrado por reconocidos médicos especialistas en Gineco-obstetricia, Genética Clínica, Medicina Materno Fetal, Patología Clínica y
Psicología, revisaron las inconformidades y emitieron las siguientes Recomendaciones: 1) Ofrecer una atención profesional de alta calidad, 2) Valorar
integralmente cada caso y establecer el mejor plan de diagnóstico prenatal, 3) Proporcionar información adecuada, 4) Limitar en lo posible los riesgos
inherentes, 5) Procurar la mejor atención durante el embarazo ante el diagnóstico prenatal y 6) Documentar todo el proceso de atención y obtener el
Consentimiento Válidamente Informado.
PALABRAS CLAVE: Diagnóstico prenatal, ultrasonido obstétrico, marcador bioquímico, relación médico-paciente, error médico, quejas médicas,
responsabilidad profesional, Recomendaciones, CONAMED.
Summary
Congenital defects are morphological, structural, functional or molecular anomalies of the fetus that are responsible for 10% of infantile deaths in
Mexico. They can be diagnosed appropriately with the prenatal diagnosis.
The prenatal diagnosis includes clinical, biochemical and imaging tools applied during the embryonic-fetal life to know the health state of the fetus
and to discover a congenital defects.
Authors were analyzed the dissents related with Diagnostic Prenatal received at CONAMED (National Medical Arbitration Commission). The most
frequent deviation was an incomplete explanation of the diagnosis, prognosis and handling plan. Two thirds of the claims were solved through an
explanation to the patient in simple language or with the physician’s commitment to provide the specialized medical care.
A group integrated by prestigious specialist in Ob-Gyn, Clinical Genetics, Fetal Maternal Medicine, Clinical Pathology and Psychology, revised the
dissents and they emitted the following Recommendations: 1) Offer a high-quality professional attention, 2) Value integrally each case and establish the
best plan of prenatal diagnosis, 3) Provide appropriate information, 4) Limit the inherent risks as much as possible, 5) Offer the best attention during the
pregnancy before the prenatal diagnosis and 6) Document the whole attention process and obtain the Validly Informed Consent.
KEY WORDS: Prenatal Diagnosis, obstetric ultrasound, biochemical markers, doctor-patient relationship, physician-patient relationship, medical error,
liability, medical claims, Recommendations, CONAMED.
1
Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Instituto Nacional de Perinatología, SS.
3
Hospital General de México.
4
Hospital de la Mujer.
5
Hospital de Ginecología y Obstetricia “Luis Castelazo Ayala”, IMSS
6
Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia
7
Hospital Regional “Adolfo López Mateos”, ISSSTE
8
Hospital de Ginecología y Obstetricia Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS
9
Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia
2
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
5
I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
A) Definición
El diagnóstico prenatal es todo evento, técnica o herramienta de diagnóstico, sea clínica, imagenológica o
bioquímica, que se aplica durante la vida embrionaria-fetal
y nos permite conocer el estado de salud del producto, descubrir un defecto congénito y poder dirigir mejor el manejo
en los casos de enfermedad o alteración fetal. Los defectos
congénitos son anomalías del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular del feto.1 Para el manejo
adecuado del binomio madre-feto, es necesaria la colaboración de médicos ginecoobstetras, perinatólogos (medicina materno-fetal), genetistas, psicólogos y otros especialistas,
con áreas acordes al defecto congénito de que se trate.2
Otra definición es: Toda condición presente al momento
de nacer, en forma notoria o latente, que interfiera con el
proceso de adaptación a la vida extrauterina, causando la
muerte u ocasionando en el sujeto alteraciones biológicas,
psicológicas y/o sociales que condicionan su calidad de vida,
incluyendo la discapacidad, es considerada como defecto
al nacimiento*. Los defectos congénitos son responsables
directos o indirectos de una alta proporción de muertes
perinatales e infantiles y dejan secuelas severas como invalidez y/o subnormalidad mental o sensorial, con la consiguiente repercusión emocional y económica sobre la familia
y la sociedad. Por ello es muy grande la importancia de
identificar las personas con factores de riesgo genético, orientar la aplicación correcta del diagnóstico prenatal y establecer estrategias e incluso programas que respondan a las
necesidades de la pareja y la familia, facilitando la atención
multidisciplinaria e integral.3
B) Antecedentes históricos
El diagnóstico y tratamiento prenatal iniciaron con la
amniocentesis, que en 1882, se utilizaba para aliviar el
polihidramnios. Durante la época de los 50’s la amniocentesis
se empleó para detectar sensibilización al Rh. Numerosos
descubrimientos genéticos a finales de los 50’s y principios
de los 60’s incluyeron la determinación del sexo fetal por
medio de análisis de cromatina. El éxito en los cultivos y
determinación del cariotipo en las células amnióticas permitió la detección de la primera anormalidad cromosómica y
del primer error del metabolismo antes del nacimiento. Finalmente, Caspersson en 1971 introdujo el bandaje para
detección estructural cromosómica y las anomalías
cromosómicas que son el inicio del diagnóstico prenatal
como lo conocemos actualmente.
En 1968 se realizó el primer diagnóstico de un feto con
síndrome de Down, en 1972 se estableció la relación entre
*
Grupo de Estudios al Nacimiento (GEN). México. Disponible en: http://
www.gen.org.mx.
6
la alfa-fetoproteína y los defectos de tubo neural, y al final
de la década de los 80´s se empezaron a establecer diversos
marcadores bioquímicos de trastornos genéticos. Las técnicas de diagnóstico prenatal invasivo, tales como la
amniocentesis, fueron desarrolladas inicialmente en la época de los 60’s, previo al uso de una guía por ultrasonido,
que apareció como herramienta del ginecoobstetra casi una
década después, lo cual permitió minimizar el riesgo para el
binomio, y con ello, propició su generalización.
El espectacular desarrollo tecnológico que ha ocurrido
en los últimos treinta años, aunado a la enorme e inmediata difusión que se da en la actualidad a los avances científicos, ha traído el diagnóstico prenatal al conocimiento y a
las consejas populares de nuestras pacientes; las pacientes
hoy preguntan y solicitan la realización de pruebas para el
diagnóstico genético prenatal.4, 5
C) Epidemiología
La clasificación estadística de los padecimientos que es
posible detectar y/o prevenir a través del diagnóstico prenatal resulta compleja. No se tienen estadísticas verdaderas
sobre patologías que pueden ser detectadas en etapa prenatal (trisomías 21, 18 o 13), y se tiene un registro parcial
de los defectos congénitos mayores, ya que no se contemplan las pérdidas gestacionales con esta alteración.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades, en su
décima revisión (CIE-10) incluye en su capítulo XVI, Ciertas
afecciones originadas en el periodo perinatal (P00-P96), que
contiene complicaciones del embarazo y del parto, trastornos
relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento
fetal, entre otros.6 Esta categoría representó la primera causa
(más de la mitad) de mortalidad infantil en 2001.
Los defectos congénitos se encuentran entre las diez principales causas de mortalidad infantil en nuestro país, y en conjunto ocasionaron 3372 muertes, lo que representa cerca del
10% del total de muertes infantiles (9.4%).7 (CUADRO I)
D) Indicaciones
Es trascendental identificar claramente las razones por
las que se solicita un diagnóstico prenatal (DP). Existen herramientas de vigilancia para la salud fetal que se usan como
pruebas de escrutinio –screening-, que permiten identificar
a pacientes con riesgo dentro de la población general, para
poder realizarles nuevos estudios diagnósticos más específicos, pero que tienen mayor riesgo y costo. (CUADRO II y
CUADRO III)
Otro punto de similar trascendencia es dialogar con la
paciente y su familia sobre cuáles son sus expectativas, así
como qué conducta se seguirá en caso de resultado positivo de los estudios realizados y la posibilidad de realizar un
estudio invasivo confirmatorio. Los estudios invasivos sólo
se justifican cuando es posible ofrecer un manejo prenatal
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
preventivo o terapéutico al feto. La correcta indicación deberá acompañarse del consentimiento válidamente informado.
Por razones históricas, a la mujer mayor de 35 años se le
ha etiquetado como de riesgo elevado para cromosomopatías denominadas edad-dependiente, donde se encuentran las trisomías 21, 13 y 18 y otras sin relación con la
edad, como el síndrome de Turner o el 47,XYY, cuando la
realidad es que 70-80% de los niños con trisomía 21 son
hijos de parejas jóvenes (debido a la frecuencia de embarazos). Esa idea surgió cuando los reportes estadísticos clasificados por quinquenios mostraban un incremento evidente
en la incidencia de cromosomopatías; cuando los intervalos
se reportaron por año, el incremento fue progresivo.
La edad gestacional es otro factor relevante, pues las técnicas de diagnóstico prenatal pueden emplearse en diferentes
momentos para diferentes diagnósticos. (CUADRO IV)
Algunos diagnósticos pueden ser obtenidos por una gran
variedad de técnicas, desde los métodos no invasivos como
el ultrasonido y el triple marcador bioquímico, que se
realizan a la madre, hasta los métodos invasivos que estudian directamente al feto, como el cariotipo fetal y estudios
moleculares de los materiales fetales obtenidos por
amniocentésis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentésis, técnicas que tienen indicaciones precisas para su
uso.8
D1) Métodos de Diagnóstico Prenatal No Invasivos
Los métodos utilizados primordialmente son la
ultrasonografía y los marcadores bioquímicos.
a) Ultrasonografia (ecografía, ultraecosonografía,
sonografía).
Se utilizó por primera vez hace más de 3 décadas, para
evaluar a la paciente obstétrica, y se ha ganado un lugar
privilegiado como instrumento de apoyo durante la vigilancia prenatal. Actualmente se cuenta con aparatos de alta
definición, que nos permiten conocer mas profunda y detalladamente la anatomía fetal in útero. Así, se puede valorar
el estado de salud fetal, detectar alteraciones estructurales y
marcadores específicos de cromosomopatías. Es también
elemento indispensable en la aplicación de técnicas invasivas
de diagnóstico y tratamiento fetal.
Sin embargo, este desarrollo tan espectacular ha fomentado un uso indiscriminado y poco reglamentado de este
recurso, que hace indispensable establecer lineamientos para
racionalizar y optimizar esta herramienta tecnológica.
No existe aún consenso en cuanto a las indicaciones y
número de estudios ultrasonográficos a los que debe ser
sometida una paciente. En 1984, un panel de los Institutos
Nacionales de Salud (USA), elaboró un listado de trece indicaciones para la evaluación obstétrica por ultrasonografía.9
(CUADRO V)
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
¿Quién debe realizar el examen ecográfico? En México,
por desgracia aún no se definen criterios concretos en relación con la práctica de la ultrasonografía y no se ha llegado
a un consenso respecto al perfil que debe llenar el profesional dedicado a la ecografía, aunque con la publicación de
la Norma Oficial se acorta la brecha entre los avances
cientifico-tecnológicos y la legislación mexicana en salud,
especialmente en cuanto a los requisitos que deben cumplir los profesionales y los establecimientos que oferten servicios de ultrasonografía. Esta Norma se analizará con mayor
amplitud en la sección “Marco Jurídico aplicable al Diagnóstico Prenatal”.
Afortunadamente, con el advenimiento de nuevas especialidades en nuestro país, contamos con profesionales entrenados específicamente en el área de la medicina materno
fetal, calificados para cubrir con las expectativas de formación e integración diagnóstica que se mencionan.
En la actualidad se concluye que todo aquel que se desenvuelva en el ejercicio de esta área debe llenar los siguientes requisitos:
1. Cumplir con un período de entrenamiento específico o
bien un determinado nivel de conocimiento, de acuerdo a los criterios establecidos en cada país (v.gr. Nivel IV
de ecografía según la Sociedad Española de Gineco Obstetricia).10
La currícula del programa institucional de entrenamiento debe orientarse a alcanzar la capacidad de integración de diagnósticos morfológicos y morfométricos que
deriven de la evaluación estructural.
2. Contar con amplia experiencia en el ejercicio de esta
disciplina, de mínimo un año para estudios de Nivel I, y
al menos dos años para Nivel II.
3. Acreditar estrategias de autoevaluación (control de calidad, medición de la variabilidad intra observador y comparación con estándares).
Existen dos niveles fundamentales para la realización de
un estudio de ecografía (CUADRO VI) 11, 12, 13.
Del mismo modo, se han establecido metodologías encaminadas al estudio de la morfología fetal en 2 etapas diferentes de la gestación que involucran los 2 primeros
trimestres del embarazo, estudios encaminados a detectar
en forma temprana y establecer un diagnóstico y pronóstico más certero para aquellas gestaciones afectadas, estableciendo medidas adecuadas y oportunas en cada caso
particular:
•
Semanas 11ª a la 14ª: Se lleva a cabo por vía abdominal o transvaginal y se considera que puede detectar
hasta un 2.6% de las anomalías congénitas7, sin embargo muy probablemente este porcentaje tiende a
incrementarse debido a la creciente indicación de la
ecografía en esta etapa de la gestación lo que reditúa
7
en un conocimiento más amplio de la utilidad de la
ecografía en este período. Uno de los principales
parámetros a evaluar es la presencia de translucencia
nucal que suele asociarse a cromosomopatías (trisomía
21 hasta en un 71% de los casos y a otras alteraciones
cromosómicas como la trisomía 18, 13 y 45X0 con una
sensibilidad de hasta 89.1%) sobre todo si se aplica
antes de las 14 semanas. También se puede utilizar como
prueba de tamizaje para alteraciones estructurales, infección o anemia.9, 14
Semanas 18ª a 24ª: En esta etapa, la evaluación de la
anatomía fetal resulta menos difícil -en comparación con
edades gestacionales más tempranas-; se considera que el
rango de detección de anomalías fetales va del 60 a 85%.15
En el CUADRO VII se describen los marcadores
ultrasonográficos inherentes al tipo de estudio a realizar.
Es importante resaltar que los esfuerzos para optimizar la
evaluación ecográfica del feto, han llevado a tomar en consideración no solo alteraciones morfológicas por demás evidentes y fáciles de detectar, procurando complementar con
cambios morfológicos sutiles en la mayoría de las ocasiones, difíciles de diagnosticar pero no menos trascendentes
que los primeros.16
Después de tres décadas de evolución, la ultrasonografía
obstétrica ha alcanzado un nivel de complejidad que permite la detección de un gran número de alteraciones estructurales en casi todos los órganos de la anatomía fetal.
Muchas de estas anomalías pueden asociarse con anormalidades cromosómicas. 17
Sin duda la ecografía obstétrica se constituye como un
elemento de gran importancia en el diagnóstico prenatal,
sin embargo deben considerarse aspectos claves para su
aplicación en este campo de la medicina que se desarrolla
en forma tan vertiginosa, con el objetivo de lograr un buen
ejercicio e interpretación de los resultados que pueden
obtenerse después de una exploración ecográfica:
1° El estudio ecográfico encaminado al diagnóstico prenatal debe ser realizado por personal experto y capacitado
en el área de la Medicina Materno Fetal con conocimientos
profundos del desarrollo embrionario y de los cambios
morfológicos inherentes a cada etapa de la gestación así
como de la fisiopatología que implican las alteraciones estructurales del feto y de la fuerza de asociación de estas
anomalías en relación con posibles alteraciones genéticas.
2° Deben observarse las indicaciones expuestas en el
presente documento para evitar un uso indiscriminado del
recurso.
cabo una exploración minuciosa de la anatomía fetal o bien
de los parámetros a estudiar; ejemplo: características del
saco gestacional, saco vitelino, liquido amniótico, cordón
umbilical, etc).
4° Se requiere un equipo de ultrasonografía de alta definición.
5° Los hallazgos obtenidos deben ser interpretados en
forma objetiva y siempre tomando en cuenta parámetros
como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo,
etc. Sin olvidar que debe establecerse correlación con los
datos clínicos y parámetros bioquímicos (doble, triple o
cuádruple marcador).
6° Información detallada a la paciente sobre los alcances
del estudio ecográfico y de ser posible por escrito firmando
de enterada.
7° No olvidar que el diagnóstico prenatal implica asesoría, procedimientos no invasivos e invasivos que atañen a un
grupo multidisciplinario, el cual interactúa en forma dinámica
con el objetivo de lograr una atención médica de calidad.
b) Marcadores Séricos Maternos (Triple Marcador Sérico).
La prevalencia de anormalidades cromosómicas reconocidas clínicamente en las pérdidas tempranas del embarazo ocurren aproximadamente en 50%, las aneuploidias
fetales contribuyen con 6 al 11% de las muertes intrauterinas
y muertes neonatales, y las anomalías cromosómicas que
son compatibles con la vida, ocurren en el 0.65% de éstos
y causan morbilidad significativa de los recién nacidos.
Se han establecido programas para la detección y escrutinio de la trisomías autonómicas más frecuentes, como síndrome de Down (trisomía 21), con una utilidad clínica
comprobada.
El síndrome de Down es una trisomía autosómica, que
ocurre primariamente como una no-disyunción en la meiosis,
problema que se incrementa con la edad de la madre. La
amniocentesis para el diagnóstico de certeza se realiza a las
mujeres cuyo riesgo así lo amerite, de acuerdo a los resultados de sus pruebas de tamizaje (incluída la edad materna).
Sin embargo, solamente el 12.9% de los niños con trisomía
21 se identifican en las mujeres de este grupo de edad.
A mediados de los años 80’s, no existían maneras de identificar a la mujer joven con riesgo a tener hijos con síndrome de Down, en estos años se inicio el escrutinio de este
grupo de mujeres con la toma de Alfa Feto Proteína
(AFP)ß en suero materno, las investigaciones observaron
ß
3° El tiempo destinado a un estudio de esta índole no
debe ser menor a 20 minutos (se ajustará a las necesidades
particulares de cada caso, sin olvidar que debe llevarse a
8
Proteína producida por el feto, marcador ideal para el desarrollo fetal, estructural y funcionalmente: Su función es parecida a la albúmina, una proteína de
transporte intravascular, es producida por el higado fetal, el paso al suero materno es tanto transplacentario (2/3 partes) como transamniótico (1/3). Niveles
tanto elevados como bajos de esta proteína predicen defectos serios al nacimiento del feto o un resultado adverso del embarazo.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
que los múltiplos de la media se encontraban 0.7 o menor
de lo normal, posterior a este hallazgo se descubrió que los
niveles de gonadotropina coriónica humana, fracción
beta (GCH) se encontraban elevados (por encima de 2.04
múltiplos de la media) y el estriol no conjugado, bajo
(0.79 o menos múltiplos de la media) en los embarazos con
fetos con trisomía 21. Los riesgos relativos derivados de la
toma de estos marcadores séricos se utilizan para modificar
el riesgo relacionado únicamente por la edad. En los últimos años se ha agregado un cuarto escrutinio, que se aplica cuando el triple marcador resulta positivo: la inhibina
A, con lo cual se integra el llamado cuádruple marcador.18
El escrutinio con marcadores séricos maternos es un método no invasivo de obtener información al respecto del desarrollo fetal que puede ser usado en el embarazo temprano.
El escrutinio con el triple marcador identifica aproximadamente el 60% de los embarazos con fetos con síndrome de
Down, en las mujeres con menos de 35 años de edad. En
mujeres de más de 35 años de edad identifica el 75% de las
mujeres con esta complicación así como otras aneuploidias.
Además de la utilización de los marcadores séricos para
problemas cromosómicos es útil para identificar el riesgo
fetal a otras malformaciones estructurales.
El escrutinio debe ser voluntario. Un resultado negativo
o normal, NO ASEGURA QUE EL RECIEN NACIDO NO VA
A TENER NINGUN DEFECTO AL NACIMIENTO. Asimismo,
un resultado positivo, NO ES DIAGNOSTICO DE UNA ANORMALIDAD, sino más bien, nos indica que la paciente tiene
un riesgo mayor, por lo que requiere completar su estudio
con ultrasonografia de segundo nivel y confirmarlo mediante
un procedimiento invasivo.
Los resultados de las sustancias del triple marcador se reportan como múltiplos de la media. Y se ven influenciados
por varias circunstancias, como lo son, edad de la paciente,
edad del embarazo calculada por FUM y ultrasonido, número de gestaciones y partos, fecha de la última menstruación,
peso de la paciente, estatura, grupo étnico, si es fumadora o
no, si es un embarazo por fertilización in vitro, diabetes mellitus
I o II, fecha en que se tomaron los marcadores, o si es un
embarazo gemelar, lo cual requiere la interpretación precisa y
un sistema de validación de resultados para que puedan ser
utilizados en la clínica como marcadores de riesgo fetal a problemas durante el embarazo. (CUADRO VIII).
En el CUADRO IX se muestra una tabla de interpretación
básica de los parámetros generales del triple marcador.
D2) Métodos de Diagnóstico Prenatal Invasivo
El objetivo del diagnóstico prenatal invasivo (DPI) es obtener información bioquímica, genética y fisiológica acerca
del feto. Las técnicas invasivas están siendo utilizadas en la
actualidad para establecer diagnóstico y también como vía
de administración de terapia prenatal en un momento dado
y bajo indicaciones precisas.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
La evaluación de los factores etiológicos de las anomalías congénitas mayores (esporádica, multifactorial o debido a teratógenos humanos específicos) es importante para
el pronóstico del feto o recién nacido y para la predicción
para futuros embarazos, sobre todo en aquellos casos en
que los factores sean modificables.
Cuando la tecnología del ultrasonido mejoró y la guía
de la amniocentesis fue más común, se introdujeron otras
técnicas de diagnóstico prenatal, como la fetoscopía y la
embrioscopía.
La primera fue desarrollada originalmente para tener una
visualización mayor del feto y una dirección más acertada
de la toma de biopsias fetales. Actualmente debido al gran
desarrollo de la tecnología los procedimientos de la
fetoscopía se han mejorado y en el momento actual tienen
nuevas indicaciones. La embrioscopía es también una técnica de DPI para la visualización temprana del embrión.19
a) Amniocentesis: El punto de corte de 35 años de edad
materna al nacimiento, ha sido seleccionado para recomendar el procedimiento invasivo debido a que a ésta edad, el
riesgo de aborto relacionado con el procedimiento es
similar al riesgo de una anomalía cromosómica fetal, aproximadamente 1 en 200.20 Sin embargo, con el tamizaje secuencial de primer trimestre, este punto de corte ya no es
utilizado, debido a la reducción de riesgo que implica la
presencia de marcadores tempranos negativos.
La historia de pérdidas tempranas repetitivas en mujeres
que han tenido 2 o más abortos espontáneos no atribuibles
a otros factores como una inadecuada fase lútea tienen un
riesgo incrementado de tener anormalidades en embarazos subsecuentes. La experiencia de esos autores sugiere
que aproximadamente el 1% de estas anormalidades se
compara también con el riesgo de una mujer de 38 años
de edad. De esta manera la amniocentesis que tiene un
riesgo del 0.5% sería probablemente innecesaria. La combinación de GCH, estriol y alfafetoproteína puede identificar
alrededor del 60% de los casos con Síndrome de Down
con un rango de falsos positivos de 6.6% y en estos casos la
amniocentesis ofrece beneficio si el riesgo materno per se
es de 1 en 270 o mayor.
El líquido de la amniocentesis puede ser utilizado para el
diagnóstico de errores del metabolismo. La amniocentesis
debe realizarse a pacientes de grupos específicos como la
presencia de anemia de células falciformes en negros, la
presencia de síndrome de Tay-Sachs en judíos, la betatalasemia en población mediterránea, la alfa-talasemia en
poblaciones asiáticas, etc.21
La amniocentesis permite la determinación de alfafetoproteína para asociar esta medición con otro tipo de defectos. Los valores bajos de alfafetoproteína puede ser
relacionados en un 20% con fetos con síndrome de Down
estos hallazgos deben relacionarse con otros datos (edad
materna, peso, raza, etc).22
9
Otra de las aplicaciones de la amniocentesis es el medir
la severidad de la enfermedad de Rh y la necesidad de realizar una transfusión fetal basado en los aspectos espectrofotométricos.
La medición de la relación lecitina/esfingomielina (L/E) y
los niveles de fosfatidil glicerol (FG) son útiles para valorar la
madurez pulmonar fetal.
La principal ventaja de la amniocentesis es el análisis del
cariotipo fetal o de otras enfermedades que puede ser obtenido de los cultivos de los amniocitos o midiendo sustancias específicas en el líquido amniótico (LA). Los resultados
pueden obtenerse generalmente antes de las 20 SDG7.
La amniocentesis es un procedimiento relativamente seguro en la cual las complicaciones maternas severas no existen. La frecuencia de complicaciones es: amnioítis, 0.1%;
pérdida transvaginal de líquido amniótico, 1 a 2 % (generalmente se resuelve en 48 a 72 hrs); punciones del feto,
0.1 al 3.0%; pérdida fetal (en manos experimentadas), 0.2
a 0.5%. Puede ocurrir sangrado transvaginal post-punción,
que depende de la habilidad del especialista y del número
de punciones.7 Las complicaciones maternas serias como el
choque séptico son afortunadamente raras. Es común el
hallazgo de cólicos por 1 a 2 horas y dolor en el abdomen
bajo por 48 hrs. después del procedimiento. La ansiedad
de los padres hasta que los resultados de la prueba se reportan es universal. No se ha encontrado incremento en el
síndrome de distrés respiratorio en neonatos sometidos a
amniocentesis.23 Las complicaciones fetales graves como
exsanguinación, atresia intestinal, fístula ileocutánea, gangrena de las extremidades fetales, ceguera uniocular, anormalidades en el oído medio, quistes porencefálicos,
disrupción del tendón patelar, lesiones cutáneas y daño a
los nervios periféricos, pueden ser excluídas como riesgo
en manos de personal experto. 24, 25 Se reporta un aumento
significativo en la pérdida fetal de embarazos gemelares
comparativamente con embarazos únicos.26
b) Amniocentesis temprana (antes de las 14 SDG):
Las indicaciones, la evaluación ultrasonográfica y la técnica
son similares a la amiocentésis del segundo trimestre. 27, 28 El
mejor pronóstico respecto al momento de la realización del
procedimiento se presenta cuando se realiza entre las semanas 12 y las 14.6, y ocasionalmente, desde la semana
11. 29, 30, 31 Aunque se considera que la amniocentesis temprana es segura y precisa como técnica de DPI32 , existe riesgo de falla citogenética del 3.2 % entre las 8.0 - 11.6 SDG,
y las complicaciones son mayores que cuando se realiza en
el segundo trimestre: existe diferencia significativa en el total de pérdidas fetales (7.6 vs 5.9%), en la incidencia de pie
equinovaro (1.3 % vs 0.1%), y en la pérdida de LA posterior
al procedimiento (3.5% vs 1.4%), las cuales deben considerarse al ofrecer el diagnóstico prenatal.33, 34
10
c) Biopsia de vellosidades coriales (BVC): Desde 1970
se desarrollaron aspiraciones a ciegas del material de
vellosidades coriónicas del primer trimestre, con el propósito de predecir el sexo fetal; que se volvieron guiadas por
ultrasonido en 1982, además de reportar beneficios del
diagnóstico genético. A raíz de esto se hicieron series de
artículos de otros investigadores que establecieron la utilización de la BVC para estudios citogenéticos, bioquímicos y
moleculares.35 La introducción de la BVC ha tenido un gran
impacto en el diagnóstico prenatal. Se ha visto que es razonablemente segura y una técnica que se puede desarrollar
con aplicaciones y un alto grado de aceptación en las parejas.28, 36 (CUADRO X).
d) Cordocentesis: es la toma de sangre fetal del cordón
umbilical, guiada por ultrasonido. Los primeros intentos en
obtener sangre fetal en humanos estaban basados en la
visualización directa del feto pasando un cistoscopio
pediátrico modificado que fue refinado por algunos autores
resultando una técnica muy limitada y relacionada con una
perdida fetal muy alta (5%) y por lo tanto poco aceptada
como un método clínico.37
La técnica transcutánea fue introducida por Daffos y cols.
La sangre es obtenida de la inserción placentaria del cordón
umbilical, específicamente de la vena umbilical, por medio
de una aguja, lo cual es más seguro porque existen dos
arterias, y la posible oclusión de una de ellas no repercute
tanto como la oclusión de la vena, que causaría la muerte
fetal.38 Como esta técnica fue relativamente segura y con
buenos resultados se empezó a utilizar, alentada por la necesidad de obtener información hematológica, bioquímica
y de gases en sangre fetal, así como del equilibrio ácidobásico. (CUADRO XI).
La precisión de los métodos utilizados para medir las actividades funcionales fetales y predecir la presencia de
hipoxemia o acidemia fetal severa fue evaluada por medio
del análisis directo de sangre de cordón y resultó en la incorporación de este método directo de medición al diagnóstico prenatal invasivo.39
Este procedimiento puede ser aplicado comúnmente por
arriba de las 18 semanas. Este procedimiento está relacionado con la medición de riesgo fetal y el remoto pero real
riesgo de la morbilidad materna. Acorde con esto es importante proporcionar a los padres una completa descripción
de las indicaciones del procedimiento, los beneficios que
este puede traer a la madre y al feto de la información obtenida y las posibles complicaciones que pueden ocurrir. El
procedimiento se debe realizar en algún lugar próximo a
cualquier quirófano. La elección dependerá de la edad fetal
en caso de que ocurra alguna complicación.24, 40, 41, 42, 43
La cordocentesis como un método para diagnóstico y
tratamiento fetal presenta riesgos tanto fetales como mater-
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
nos y su realización debe considerarse cuidadosamente. En
particular es muy importante evitar el método cuando existen otras opciones diagnósticas. Las indicaciones son: evaluación de embarazos con enfermedad aloinmune (la
principal), estudio citogenético (los resultados del cultivo de
linfocitos fetales se obtienen en 2 a 4 días, vs 7 a 15 en caso
del cultivo de amniocitos), diagnóstico de infección fetal,
evaluación de trastornos fetales adquiridos o hereditarios,
estudios de gases sanguíneos y estado ácido-básico en circunstancias normales y patológicas.44 Permite determinar
el tipo sanguíneo e incluso realizar una transfusión
intravascular.
El rango de pérdida fetal va de 0.9% a 3.1%, especialmente por sangrado del sitio de punción.45 La bradicardia
fetal definida como una FCF menor de 100 latidos por minuto se observa del 3.8% al 6.1% de los procedimientos y
es la complicación mas frecuentemente observada.46 Esta
ocurre mas comúnmente después de una punción arterial
con una incidencia del 19%, en fetos con RCIU con una
incidencia del 17.2% y después de una transfusión
intravascular con una incidencia del 7.7%. Las bases no están aun muy claras pero se cree que es resultado de un
espasmo segmentario agudo de las paredes de los vasos o
bien por una compresión extrínseca del sitio de puntura
debido a la extravasación de sangre que se sitúa en la gelatina de Warthon del cordón. El paso de sangre fetal a la
circulación materna varia según diferentes autores y alcanza hasta un 60% de incidencia. La cantidad de sangre que
pasa generalmente es menos de 2.5 ml pero ocasionalmente
pueden ocurrir hemorragias de intercambio masivo.47
La amnioítis es rara aunque se ha reconocido como una
probable complicación de la cordocentesis y puede terminar en muerte fetal o parto pretérmino o sepsis neonatal.
Hay quienes han reportado sepsis materna como complicación de cordocentesis. La actividad uterina ocurre comúnmente al pasar la aguja a través del miometrio y puede ser
visible a través del US. Ocasionalmente la contracciones
pueden ser intensas y prolongadas. Esta complicación técnica es mas común durante la transfusión IV y es rara en
procedimientos cortos. La persistencia de contracciones
uterinas debidas a la cordocentesis no es común y ocurre
en el 7% de todos los casos. La RPM o parto pretérmino
secundario a la actividad uterina no es común.
E) Aspectos psicológicos del Diagnóstico Prenatal
Es bien sabido que para la mayoría de las parejas el embarazo es un acontecimiento significativo, que plantea una
serie de cambios en sus expectativas, proyectos y metas a
corto y largo plazo, y que tiene repercusión en casi todas las
áreas de su vida. Por lo que la posibilidad de que su futuro
hijo sea portador de un defecto congénito que limite su
calidad de vida o incluso la comprometa, genera en los
padres un desajuste emocional.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
En primer lugar: la presencia de un defecto congénito
convierte al embarazo normal en un embarazo de riesgo.48
Esto intensifica el estrés de la pareja al requerir una serie de
procedimientos médicos dirigidos tanto a la detección como
al control y vigilancia más estricto al del resto de las mujeres
con embarazos normoevolutivos.
En segundo lugar: el hecho de someterse a técnicas de
diagnóstico prenatal y confirmar la sospecha, provoca
sintomatología depresiva, al desvanecerse la expectativa de
tener un hijo sano y la imposibilidad de concretar los proyectos generados alrededor del embarazo y por otro lado
los sentimientos de temor hacia el diagnóstico, pronóstico,
calidad de vida del niño y la capacidad para ejercer su paternidad.49
En tercer lugar, pero no menos importantes, están los
factores externos tales como la situación económica de la
pareja, las redes de apoyo (tanto familiares como sociales) y
la dinámica en la relación de pareja que incrementan los
niveles de ansiedad.
Se han descrito las experiencias de los padres ante el duelo
que generan los padecimientos o muertes perinatales (CUADRO XII). Tales experiencias deben ser tomadas en cuenta
por el personal que atiende a la pareja para mejorar el
rapport en la consulta y la consejería, ya que, tenerlas en
mente favorecerá la empatía entre el personal de salud y los
padres, haciendo que el trato sea más cálido y asertivo.
La conjunción de todos estos factores hace necesaria la
intervención psicológica con el objetivo de minimizar la
sintomatología emocional presente, dar sentido de realidad
a la pareja, así como facilitar la comprensión de las circunstancias. Todo esto con la finalidad de facilitar la adherencia
terapéutica médica, al mismo tiempo que prevenir la
cronicidad del malestar psicológico y/o su evolución hacia
estados patológicos.
•
Impacto emocional en la pareja. Ante la confirmación del diagnóstico es frecuente que se presente en
los padres como primera reacción un sentimiento de
incredulidad y negación del problema, seguido de la
tristeza y desilusión por la imposibilidad de ver concretados sus proyectos alrededor de la maternidad/paternidad. Los sentimientos de culpa aparecen en la mayoría
de los padres como resultado de la percepción que tienen de ser totalmente responsables del bienestar del
feto, así mismo el miedo se experimenta frente a la posibilidad del fallecimiento del hijo y ante las fantasías
generadas alrededor del aspecto físico, calidad de vida,
cuidados especiales y rechazo social de éste.
Después de estas reacciones se presenta tanto en la mujer
como en su pareja una aparente aceptación del problema,
sin embargo se observa con frecuencia que estas reacciones continúan manifestándose en mayor o menor grado
durante el tiempo que dura la gestación.
11
Una vez que la situación ha sido asimilada intelectualmente por los padres, es común que se presenten manifestaciones tanto depresivas como de ansiedad con respecto a
la incertidumbre en el desarrollo de los acontecimientos.
Un aspecto muy importante que hay que considerar es
que la pareja que cursa un embarazo con defecto congénito experimenta un estado de duelo ya sea por la muerte del
hijo, cuando el defecto es incompatible con la vida o bien,
por la pérdida de las expectativas de tener un hijo sano
cuando se ve comprometida o limitada la función de alguno de sus órganos. Este estado de duelo es similar y de la
misma intensidad al manifestado por cualquier individuo
que sufre la pérdida de una persona significativa. Al respecto existen estudios que demuestran que a pesar de que el
vínculo entre los padres y el feto es reciente, los patrones
generales de respuesta emocional son similares a los que se
observan en personas que experimentan la muerte de un
familiar cercano50 , y que el impacto de la pérdida es mayor
cuando esta se da en el tercer trimestre de la gestación.51
•
Manifestaciones emocionales del duelo. El duelo
es un proceso que esta matizado por la historia personal del sujeto, por su estructura psicológica, por su estilo de afrontar las situaciones de estrés, por las redes de
apoyo con las que cuente, etc. por lo que las manifestaciones emocionales, la intensidad y la duración varían
de persona a persona; sin embargo en la literatura52 se
maneja que cuando estas manifestaciones se extienden
más allá del año, se puede hablar de un duelo complicado que requiere de una intervención terapéutica para
su resolución.
Ahora bien podemos decir que las primeras reacciones
de este proceso son: la confusión y la negación, expresados muchas veces en episodios de llanto, risa o distanciamiento afectivo temporal; desorganización
psicomotora y una actitud de desconcierto por la muerte de su hijo.
A estas primeras reacciones sigue una actitud de coraje
o ira manifestado por sentimientos de enojo que pueden ser dirigidos hacia la persona misma, hacia la pareja o incluso hacia el personal médico. El siguiente estado
en el proceso es el depresivo, en donde se elevan los
sentimientos de culpa, auto-devaluación, etc. Finalmente
se llega a la resolución del duelo cuando se experimenta la aceptación de la pérdida, es decir se asume el
hecho doloroso como un recuerdo y se encuentra para
su hijo un lugar distinto en su vida afectiva, pudiendo
establecer nuevos vínculos significativos.
• Abordaje psicológico. Debido al impacto emocional que sufren las parejas que se enfrentan a un diagnósti-
12
co de defecto congénito en el embarazo, es importante
que para el manejo se tomen en consideración dos puntos:
por un lado el apoyo y acompañamiento psicológico, y por
otro lado la forma en que el médico maneja la situación
con ellos.
Este abordaje debe considerar los siguientes aspectos:
1) Crear un clima adecuado que brinde seguridad y
confianza, la actitud del médico debe ser de cordialidad,
cercanía, respeto y empatía con la paciente.
2) Procurar que la información que brinde sea clara y
verdadera con respecto al diagnóstico, utilizando para ello
un lenguaje apropiado y evitando usar terminología médica que dificulte la comprensión.
3) Una vez que se ha explicado el problema, es importante que el médico constate la comprensión de la información, así como también fomente que los padres expresen
sus dudas y temores, ya que como se ha mencionado en
párrafos anteriores, la confirmación de un defecto congénito, es un acontecimiento traumático. Este evento les provoca un bloqueo emocional, lo que seguramente interfiere
con la asimilación y aceptación intelectual del hecho, por lo
que es necesario que el médico conceda tanto a la paciente como a su pareja el tiempo necesario para la comprensión, mostrándose paciente y prudente.
4) Otro aspecto importante es permitirles la expresión de
los sentimientos y dudas que van surgiendo en ellos, a medida que alcanzan un grado mayor de aceptación, para lo
cual la actitud del personal médico debe ser de disposición
y compromiso, siempre teniendo presente que las reacciones, actitudes y manifestaciones conductuales son parte de
la respuesta emocional de los padres frente al hecho.
5) Por otro lado, hay que considerar que estas parejas
enfrentan en un momento dado un proceso de duelo,
por lo que es importante que el médico no trate de minimizar la pérdida por tratarse de un feto, ni trate de que la
pareja se sienta optimista al hablarles de nuevos embarazos, ya que no es desvalorizando ni supliendo al futuro hijo
como ellos pueden hacer frente a este acontecimiento.
6) Es necesario también, dar confianza sin crear falsas expectativas, ya que esto solo alienta las fantasías de
los padres sobre el bienestar de su hijo y les aleja de la situación real.
Por último, el que el médico promueva la intervención
psicológica que favorezca una mejor comprensión del suceso y un proceso de duelo sin riesgo de cronificarse ayudará a que la pareja busque el apoyo psico-terapéutico.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
F) Marco Jurídico aplicable al Diagnóstico Prenatal
Los elementos normativos que regulan la atención médica en nuestro país se encuentran definidos en la Ley Federal de Profesiones53, en la Ley General de Salud54 , en el
Reglamento de Atención Médica55, y en el caso de los profesionales de la salud que prestan servicios en instituciones
dependientes del Gobierno Mexicano, en la Ley Federal de
Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos56.
La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y
del recién nacido57 regula, de manera general, el control
prenatal en que se encuentra inmerso el diagnóstico prenatal, aunque, en reconocimiento a los logros obtenidos en el
campo de la genética y del diagnóstico prenatal de los últimos años, el 27 de octubre de 2003 se publicó en el Diario
Oficial de la Federación, la Norma Oficial Mexicana NOM034-SSA2-2002, Para la Prevención y Control de los Defectos al Nacimiento, que tiene por objeto establecer los criterios
y especificaciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de los defectos al nacimiento.58
La NOM-034-SSA2-2002, define a los defectos al nacimiento como “cualquier anormalidad del desarrollo
anatomofuncional, del crecimiento/maduración y
metabólico, presente al nacimiento, notoria o latente, que
interfiera la correcta adaptación del individuo al medio
extrauterino en los aspectos biológicos, psíquicos y sociales, que sean capaces o no de ocasionar la muerte o la
discapacidad para crecer y desarrollarse en las mejores condiciones, en alguna etapa del ciclo vital”. Asimismo, reconoce que “algunos de estos defectos pueden ser prevenibles,
diagnosticados y manejados oportunamente; esta última
acción permite ofrecer a la madre atención con calidad al
momento de la resolución obstétrica y, al neonato, posibilidades de una mejor condición de vida”.
•
•
•
•
•
•
•
Establece que todas las unidades de salud deberán:
Disponer de un instrumento que permita identificar y
calificar el riesgo reproductivo de las mujeres en edad
fértil, y de la pareja, que permita derivar al segundo o
tercer niveles los casos que lo requieran.
Realizar una recolección de los antecedentes familiares,
lo más completa posible.
Promover y propiciar el control prenatal, por niveles de
atención a todas las mujeres embarazadas.
Enviar con oportunidad al segundo o tercer niveles los
casos que lo requieran.
Realizar el tamiz metabólico neonatal.
Establecer medidas educativas y de promoción de la
salud, para disminuir riesgos perinatales.
En los casos que se enlistan en el CUADRO XIII se deben
establecer medidas educativas y de promoción de la
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salud en el primer nivel de atención, para disminuir riesgos perinatales y actuar de manera acorde.
En todas las mujeres con riesgo alto de engendrar hijos
con defectos al nacimiento, se emplearán todos los procedimientos disponibles, a fin de realizar un diagnóstico adecuado y oportuno, o establecer medidas de control
específicas.
Uno de los procedimientos diagnósticos, la ultrasonografía, se encuentra regulada en nuestro país a través
de la Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud, para la práctica de la
ultrasonografía diagnóstica59, de seguimiento obligatorio
para cualquier establecimiento donde se preste el servicio
de ultrasonografía diagnóstica. Dicha Norma alude a la Ley
General de Salud, que en su artículo 3º regula la organización, control y vigilancia de la prestación de servicios de
atención médica, el ejercicio de las actividades profesionales, técnicas y auxiliares para la salud y el funcionamiento
de los establecimientos de atención médica. En este sentido, el artículo 141 del Reglamento de Ley General de Salud
en materia de prestación de servicios de atención médica
establece en sus artículos 202 y 203 la caracterización del
gabinete de ultrasonografía y la sujeción de los procedimientos a las Normas que emita la Secretaría, mientras el
artículo 204 del mismo ordenamiento, define el perfil y los
requisitos del Responsable Sanitario de dichos gabinetes.
Adicionalmente, los artículos 205 y 206 establecen requisitos de seguridad para el servicio y que el personal técnico
que opere los equipos, deberá ser supervisado por el Responsable Sanitario.
Las aportaciones principales de la NOM-208-SSA1-2002
son:
1. El establecimiento de la obligación de contar con una
carta de Consentimiento Bajo Información para realizar
procedimientos ultrasonográficos, médicos, invasivos y
endocavitarios, especificando claramente que antes de la
realización del estudio, el personal profesional o técnico
deberá proporcionar al usuario, información clara, completa, veraz y oportuna acerca del estudio solicitado y, si se
dispone del nivel resolutivo diagnóstico que se requiere.
2. El establecimiento de ultrasonografía diagnóstica
deberá contar con los recursos humanos y tecnológicos
necesarios de acuerdo al nivel resolutivo diagnóstico
ofertado.
3. Establece perfiles del personal sanitario que efectúa
la ultrasonografía diagnóstica, de acuerdo a niveles de capacitación, responsabilidad y resolución (CUADRO XIV).
Cuando se detecten defectos congénitos, compatibles o
no con la vida del feto o del recién nacido, se informará a
los padres con la finalidad de implementar las medidas más
adecuadas para el binomio madre-hijo. La orientación de
13
dichas medidas será dada de acuerdo a los principios
bioéticos que orientan la profesión médica, así como la
normatividad jurídica aplicable a la entidad federativa donde se ejerce la medicina, la cual deberá ser consultada y
conocida por todos los profesionales de la salud. En los casos contemplados, los médicos tendrán la obligación de
proporcionar a la mujer embarazada, información objetiva,
veraz, suficiente y oportuna sobre los procedimientos, riesgos, consecuencias y efectos; así como de los apoyos y alternativas existentes, para que la mujer embarazada pueda
tomar la decisión de manera libre, informada y responsable. (CUADRO XV).
II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES DE LA
CONAMED
Se revisaron las inconformidades que recibió la Comisión
entre julio de 1997 y junio de 2003, relacionadas a diagnóstico prenatal, a través del Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED) y por revisión directa del expediente
de la inconformidad.
Se identificaron 28 expedientes, de los que se analizaron
17 variables sociodemográficas, médicas y de la inconformidad: edad, sexo y estado de origen de las inconformidades.
De manera simultánea, se realizó una revisión de la mejor evidencia bibliográfica sobre el tema.
Los resultados se mostraron a un grupo de médicos especialistas de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, para
su validación interna mediante el análisis detallado.
Dichos resultados se describen a continuación:
Se encontró un predominio mayor de 3:1 entre los niños
(67.9%) y las niñas (32.1%), y a neonatos tempranos, de los
cuales 42.9% estaban en su primer día, 32.1% entre el segundo y el séptimo día, y 25% tenían entre 8 y 30 días de
nacidos. (Tabla I)
Las inconformidades se originaron principalmente en el
Distrito Federal (n=17; 60.7%), Estado de México
(n=4;14.3%) y Guanajuato (n=2;7.9%). Tres cuartas partes
(n=21;75%) eran derechohabientes de seguridad social, cinco (17.9%) no asegurados y el resto (n=2;7.1%), fueron
atendidos en servicios médicos privados. (GRÁFICA 1)
Tan sólo 7.1% de los médicos que atendieron los casos
analizados, estaba certificado por un Consejo de Especialidad, mientras 92.9% no pudieron comprobar su capacitación en Ginecología y Obstetricia, ni en otra especialidad o
subespecialidad. (GRÁFICO 2)
Los diagnósticos más frecuentes fueron: malformaciones
múltiples (n=6; 21.4%), cardiopatías (n=5; 17.9%) y trisomía
21 o síndrome de Down (n=3; 10.7%). Los demás diagnósticos se muestran en la (TABLA II)
Ocurrió muerte neonatal en la cuarta parte de los casos
(n=7), complicaciones reversibles 25% más, y secuelas irreversibles 7.1% (n=2), no hubo complicaciones 17.9% (n=7).
14
En otra cuarta parte de los expedientes no se pudo identificar información sobre la ocurrencia o no de complicaciones
(expedientes incompletos). (TABLA III)
Se logró identificar riesgo obstétrico alto y bajo en 10
casos (17.9% para cada uno), pero en la gran mayoría (n=18;
64.2%), no se logró encontrar ningún registro explícito
sobre factores de riesgo ni antecedentes obstétricos que
permitieran calificar el riesgo del embarazo. Los factores de
riesgo que se pudieron identificar fueron: madre adolescente, preeclampsia, prematurez, polihidramnios y falta de control prenatal (3.6% cada uno). (GRAFICO 3 y TABLA IV).
El principal motivo de inconformidad fue la percepción de
un mal tratamiento, tanto médico como quirúrgico (n=18;
64.3%), diagnóstico no oportuno (n=4; 14.3%), y atención
deficiente del parto y puerperio (n=3; 10.7%). Problemas derivados de una mala relación médico-paciente representaron
7.1% de las inconformidades (n=2), y error de interpretación
en los auxiliares de diagnóstico, 3.6% (n=1). (TABLA V)
La mitad de las inconformidades fueron motivadas, directa (n=3; 10,7%) o indirectamente (n=11; 39,3%), por la
opinión o sugerencia de un médico, 35.7% (n=10) no hubo
relación con comentarios de ningún médico, y de 14.3%
(n=4) no se tiene el dato (GRÁFICO 4), pues esta encuesta,
que se aplica a los promoventes cuando se recibe la inconformidad, se empezó a aplicar hasta el año 2001.
En la evaluación detallada que se realiza por los médicos
expertos de la Comisión, con la asesoría de especialistas
denominados asesores externos, enviados por los Consejos
de Especialidad para evaluar el caso, se identificó buena
práctica en cerca de la mitad de los expedientes (n=13),
mala práctica médica o responsabilidad administrativa en
10.7% (n=3), cada una. En 32.1% de los casos (n=9), los
expedientes estaban incompletos, por lo que no se tuvo
elementos para calificar el acto médico. (GRÁFICO 5)
Las desviaciones que se identificaron con mayor frecuencia en los expedientes fueron la explicación incompleta del
diagnóstico, pronóstico y plan de manejo, seguida del diagnóstico inoportuno de las malformaciones del producto (n=6;
21.4% cada uno), y complicaciones reversibles del binomio
(n=4; 14.3%). En 14.3% (n=4) no se identificó ninguna desviación, y más de una cuarta parte de los expedientes no
permitieron identificar si hubo o no desviaciones. (TABLA VI)
Las principales pretensiones de los promoventes fueron
que las embarazadas y los neonatos recibieran atención
médica especializada, a la par del reembolso de los gastos
erogados o de una indemnización (n=8; 28.6% cada una).
Una cuarta parte solicitaron que se aplicara una sanción al
médico, y 17.9% pedían una explicación técnico médica.
(TABLA VII)
Más de dos terceras partes de los asuntos se resolvieron
a través de la conciliación (n=19; 67.9%), a través de una
explicación al promovente de lo ocurrido en el acto médico, en un lenguaje sencillo o con el compromiso del médico a proporcionar la atención médica especializada que
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
requería la embarazada o el neonato (n=6; 21.4% cada uno).
Las demás pretensiones de los promoventes y compromisos
con los que se resolvieron las inconformidades se observan
en el GRÁFICO 6 y la TABLA VIII.
La monografía que se integró con los anteriores resultados, se presentó a un grupo de médicos expertos, especialistas en Genética Clínica, Medicina Materno Fetal y
Psicología, para su Validación Externa.
En conjunto, ambos Grupos de Validación, y como respuesta a la problemática que se encontró en los casos que
se analizaron, se elaboraron las Recomendaciones Específicas para mejorar la atención médica en el Diagnóstico Prenatal, que se presentan en el apartado IV.
III. DISCUSIÓN
Si bien es cierto, el diagnóstico prenatal comprende todas aquéllas estrategias o acciones diagnósticas encaminadas a detectar algún defecto congénito durante el embarazo,
en esta ocasión nos referimos únicamente al aspecto
genético y estructural.
Las indicaciones para efectuar el diagnóstico genético
prenatal son de vital importancia, dependiendo de éstas los
diversos métodos a emplear, desde las pruebas bioquímicas
hasta los procedimientos invasivos.
Hoy en día contamos con una amplia gama de herramientas que nos ayudan a establecer tanto los diagnósticos
de sospecha como los confirmatorios. El primer caso lo
representan el tamíz bioquímico de primer y segundo trimestre, los marcadores ultrasonográficos para cromosomopatía y la evaluación de factores de riesgo. Ejemplo de
estudios confirmatorios es el cariotipo fetal, que se realiza a
través de líquido amniótico, sangre o vellosidades coriales,
y la identificación de defectos estructurales específicos por
ultrasonido (defectos del tubo neural, onfalocele,
gastrosquisis, holoproscencefalia, etc).
Es fundamental la capacitación teórico-práctica específica para aquellos médicos que realizan el diagnóstico prenatal genético y de defectos estructurales, lo cual implica tener
la formación en el área de embriología, conociendo ampliamente las etapas de desarrollo normal y las circunstancias patológicas que pueden verse involucradas.
El ultrasonido debe considerarse únicamente como una
extensión de los sentidos, ya que esta habilidad le permite
al médico experimentado realizar la exploración física dirigida y sistemática a un segundo paciente que no tenemos al
alcance de nuestras manos, el feto.
Es importante que tanto la comunidad médica como
nuestras pacientes conozcan los diferentes aspectos del diagnóstico prenatal así como la logística de su aplicación. El
médico debe estar capacitado para contestar al menos las
preguntas básicas: ¿Qué es? ¿Dónde ser realiza? ¿Quién
está capacitado para llevarlo a cabo? ¿Qué debo hacer
una vez que tenga el resultado? De responder adecuada-
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
mente a estas preguntas, existirá menos confusión y una
mejor guía para que el médico, la paciente y su familia puedan tomar la dirección adecuada hacia un diagnóstico prenatal preciso y las conductas que de ello se deriven.
Si prestamos atención nos daremos cuenta que el diagnóstico prenatal genético o de defectos estructurales tiene
implicaciones que van más allá del aspecto puramente médico, ya que conlleva una situación emocional que pueda
dirigirse hacia ambas direcciones: con un resultado negativo disminuye la angustia y la ansiedad y es posible proporcionar un mejor ambiente emocional para la continuación
del embarazo. En oposición, ante un resultado positivo, la
angustia y la ansiedad crecen cada día que prosigue la gestación, acentuando el proceso de duelo ante la posible pérdida de salud fetal.
Además de considerar el aspecto familiar y social que se
ven involucrados, cuando el embarazo, que habitualmente
es un evento feliz y lleno de esperanza, se convierte en incertidumbre y tristeza.
Con todos estos aspectos ya involucrados se agrega también la necesidad de realizar procedimientos más invasivos
y estudios de especialización creciente que acarrean mayores gastos para la paciente. Esta situación evidencia la necesidad de aportar propuestas de reformas legislativas a la
NOM-208-SSA1-2002, Para la práctica de la ultrasonografía
diagnóstica, para que de la misma manera en que especifica claramente que los médicos generales y técnicos no podrá realizar estudios de ecooftalmología y/o ecocardiología,
puntualice que la realización de ultrasonogramas para diagnóstico prenatal estén reservados para los especialistas en
el área, ya que es imperdonable que algunos médicos, por
ignorancia, falta de pericia o mercantilismo, utilicen mal no
solamente la ultrasonografía, sino todas las herramientas
de diagnóstico prenatal, incrementando los gastos y los
costos emocionales de la paciente y su familia. Este será un
reto que deberán asumir de manera conjunta tanto los
especialistas materno fetales y los legisladores, como los
directivos y administradores de hospitales públicos y privados y especialmente, las instituciones académicas que forman a los técnicos y profesionales que realizan diagnóstico
prenatal.
Otro conflicto con enormes dificultades para lograr consensos es la interrupción de un embarazo con defectos congénitos, pues involucra el valor considerado como supremo
para la bioética, la moral, la religión y el derecho: la vida.
En países como Estados Unidos60, España, Holanda, Italia, Francia, Dinamarca, Finlandia, Austria y Alemania y algunos latinoamericanos como Cuba, Colombia y Costa
Rica61, 62 , las metas del diagnóstico temprano de patología
fetal incluyen valorar la posibilidad de tratamiento intrauterino, preparación del núcleo familiar y del personal de salud, para la atención óptima del neonato afectado y así
minimizar el daño y mejorar el tratamiento o rehabilitación,
pero también la valoración de interrupción del embarazo,
15
práctica cotidiana en esos países pues sus legislaciones así
lo permiten.
El aborto no está autorizado en México e incluso representa un delito con pena de cárcel por 10 o más años e
inhabilitación profesional. Sin embargo, existen diferencias
importantes entre las causas de no-sanción, de acuerdo al
estado de la República donde el médico ejerce, que pueden ir desde el embarazo producto de una violación, hasta
el embarazo producto de inseminación artificial a menor o
adulta incapaz de comprender el significado del hecho o
de resistirlo y cuando a juicio de dos médicos especialistas
existan alteraciones genéticas o congénitas que puedan dar
como resultado daños físicos o mentales que pongan en
riesgo la sobrevivencia del producto, siempre con el consentimiento de la mujer embarazada.62
Es relevante recalcar que las pacientes con factores de
riesgo y aquellas con estudios de escrutinio positivos o dudosos debe ser enviadas a una unidad médica, pública o
privada, donde puedan ser atendidas por un equipo
multidisciplinario, y que la primera ocupación de éste será
determinar el fenotipo para categorizar el defecto congénito, y solicitar estudios especializados confirmatorios. La infraestructura de esta unidad médica permite no solo el
acceso a profesionales y tecnología de alta especialidad, tam-
16
bién garantiza que los padres puedan recibir el beneficio
que representa un Comité de Bioética institucional. Así, en
una segunda etapa el equipo multidisciplinario comunica
el diagnóstico a los padres, ofreciendo la posibilidad de estudio y manejo inmediato. La tercera etapa consiste en investigar la etiopatogenia (cromosómica, genética o
ambiental), para brindar el consejo genético y establecer
un seguimiento y manejo integral del paciente. 63
Las decisiones sobre el manejo del embarazo corresponden a los padres, bajo el asesoramiento experto de un Comité de Bioética y en observancia de la legislación aplicable.
La comunicación con los padres deberá ser clara, con términos sencillos y apropiados a su nivel cultural, evidenciando qué implicaciones puede tener la decisión para la
embarazada, la pareja, otros hijos y el resto de la familia.
Podemos concluir con la reflexión emitida por el Dr.
Roberto Ahued: “Nuestras generaciones son afortunadas,
vivimos tiempos de grandes cambios, con enormes adelantos científicos –ciertamente no exentos de periodos de
crisis-, pero con grandes oportunidades. Hagamos que los
principios éticos y humanísticos que han caracterizado a
nuestra profesión, se mantengan vigentes. Plantemos soluciones válidas a nuestros problemas, ése es el desafío. Eduquemos con humanismo a las nuevas generaciones, ésa es
nuestra responsabilidad”.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
IV. Recomendaciones específicas para mejorar la atención médica en el Diagnóstico Prenatal
1. Ofrecer una atención profesional de alta calidad
a) Proporcionar atención por un grupo multidisciplinario,
integrado por especialistas y subespecialistas en GinecoObstetricia, Medicina Materno Fetal, Neonatología,
Genética Clínica y Psicología Clínica.
b) Incorporar al grupo a los especialistas adecuados y necesarios para proporcionar el asesoramiento y tratar la
patología específica del binomio materno-fetal.
c) Contar con la certificación del Consejo de la Especialidad correspondiente.
d) Asegurar la actualización continúa en el área que permita la toma de decisiones y el desempeño profesional
adecuados.
2. Valorar integralmente cada caso y establecer el
mejor Plan de Diagnóstico Prenatal
a) Revisar cuidadosamente cada caso en particular.
b) Seleccionar el estudio prenatal más conveniente de
acuerdo a los factores de riesgo del binomio madrehijo, la alteración congénita que se sospecha y la edad
gestacional al contacto.
c) Establecer un plan de seguimiento claro y adecuado
desde el primer contacto, que contemple la posible evolución que el caso pudiera tomar.
d) Integrar al proceso a la pareja y/o familiares cercanos a
la paciente.
3. Proporcionar información adecuada
a) Brindar información suficiente, oportuna y veraz a la
paciente y al familiar responsable que ella designe.
b) Proporcionar la interpretación del estudio y orientar a la
toma de decisiones medico-paciente, considerando en
su caso, al grupo familiar.
c) Incluir la información pertinente sobre riesgos y beneficios, así como el tipo de prueba que se aplica (tamiz o
diagnóstica).
d) Resolver de manera clara y con lenguaje sencillo las
dudas que surjan a la paciente y al familiar responsable,
a lo largo de la atención que se le proporcione.
4. Limitar en lo posible los riesgos inherentes
a) Evaluar el estado físico y emocional de la paciente y
tomar las medidas adecuadas para evitar riesgos innecesarios.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
b) Monitorizar el estado general y clínico del binomio madre-hijo antes, durante y después del procedimiento
diagnóstico, ya sea invasivo o no invasivo.
c) Contar con personal e instalaciones adecuados y calificados para resolver las posibles complicaciones de procedimientos invasivos disponibles durante todo el
procedimiento y ofrecer calidad en los estudios indicados.
5. Procurar la mejor atención durante el embarazo
ante el Diagnóstico Prenatal
a) Procurar un manejo multidisciplinario del binomio materno-fetal en los casos en que se detecten alteraciones
fetales.
b) Brindar el apoyo médico y psicológico más adecuado
al caso.
c) Otorgar una asesoría permanente durante todas las fases de la atención del caso.
d) Conocer y respetar la legislación vigente en la entidad
federativa donde se atiende el embarazo.
e) Derivar aquellas pacientes cuyos factores de riesgo excedan las capacidades y/o instalaciones del grupo tratante, a unidades médicas adecuadas.
f) Preferir unidades médicas y de diagnóstico que cuenten con estrategias de control de calidad (medición de
la variabilidad inter e intra observadores, comparación
con estándares, etc).
6. Documentar todo el proceso de atención y obtener el Consentimiento Válidamente Informado
a) Integrar un expediente clínico multidisciplinario.
b) Contar con el documento de consentimiento informado que refleje la información que se le ha proporcionado a la paciente y al familiar responsable.
c) Documentar adecuadamente todo el evento de diagnóstico, así como el nombre y firma de todos los participantes en el estudio.
d) Anotar todos los datos de vigilancia y las posibles complicaciones para tomar las medidas pertinentes y aplicar
los cuidados necesarios.
e) Dar seguimiento hasta el fin del embarazo, para poder
realizar la comparación de los hallazgos prenatales con
los postnatales (exploración física, estudios complementarios y / o necropsia).
17
CUADRO I.- Principales causas de mortalidad infantil en México. 2001.
Núm.
de
orden
Causa
1
Ciertas afecciones originadas en el período
perinatal
Infecciones respiratorias agudas bajas
Malformaciones congénitas del corazón
Enfermedades infecciosas intestinales
Desnutrición calórico-protéica
Anencefalia y malformaciones similares
Infecciones respiratorias agudas altas
Síndrome de Down
Defectos de la pared abdominal
Espina bífida
Enfermedad cerebrovascular
Nefritis y nefrosis
Meningitis
Fístula traqueoesofágica, atresia y estenosis
esofágica
Anemia
Accidentes de tráfico de vehículo de motor
Agresiones (homicidios)
Epilepsia
Asma
Enfermedades inflamatorias del corazón (excepto Fiebre reumática)
Causas mal definidas
Las demás
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1
Clave
CIE 10a Rev.
Defunciones
Tasa
%
P00-P96
18.192
855,02
50,7
J10-J18, J20-J22
Q20-Q24
A00-A09
E40-E46
Q00
J00-J06
Q90
Q79.2-Q79.5
Q05, Q07.0
I60-I69
N00-N19
A39,G00,G03
Q39.0-Q39.3
2.819
2.564
1.577
708
299
243
223
205
197
125
121
107
107
132,49
120,51
74,12
33,28
14,05
11,42
10,48
9,63
9,26
5,87
5,69
5,03
5,03
7,9
7,1
4,4
2,0
0,8
0,7
0,6
0,6
0,6
0,4
0,3
0,3
0,3
D50-D64
2
/
X85-Y09, Y87.1
G40-G41
J45-J46
I30-I33, I38, I40, I42
92
84
80
63
51
48
4,32
3,95
3,76
2,96
2,40
2,26
0,3
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
R00-R99
——
521
7.463
24,49
350,76
1,5
20,8
Tasa por 100,000 nacimientos estimados de CONAPO
CUADRO II.- Herramientas de Vigilancia para la Salud Fetal
OBJETIVO DEL ESTUDIO
CLÍNICOS
BIOQUÍMICOS
IMAGENOLÓGICOS
Tamizaje (escrutinio, Screening)
Historia Clínica
Triple Marcador
Ultraecosonograma
18
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
CUADRO III. Indicaciones Generales para realizar Diagnóstico Prenatal
• Edad materna mayor a 35 años y Edad paterna mayor a 55 años.
• Hijo previo con síndrome de Down u otra enfermedad cromosómica.
• Antecedentes familiares de síndrome de Down u otra enfermedad cromosómica o ligada a X (hemofilia, distrofia
muscular).
• Infertilidad previa (abortos o pérdidas fetales habituales, estudio cromosómico de uno o ambos padres anormal).
• Feto previo con síndrome dismórfico (Diagnóstico incierto).
• Alfa feto proteína elevada en suero materno (sospecha de defecto de cierre del tubo neural) o baja (sospecha de
síndrome de Down).
• Hijo previo con trastorno autosómico recesivo.
• Progenitores pertenecientes a etnias de riesgo (ascendencia judía, negra o mediterránea).
• Progenitor portador conocido de translocación cromosómica (equilibradas o pericéntricas), inversiones, fragilidad
cromosómica, etc.
• Familias con enfermedades recesivas, autosómicas o ligadas al sexo, bien etiquetadas y cuyo diagnóstico sea posible a partir del líquido amniótico, ya sea por procedimientos bioquímicos o mediante biología molecular.
• Triple escrutinio –screening- con un índice de riesgo superior a 1/270 (equivalente al de una gestante de 35 años).
• Angustia de los progenitores.
Cuadro IV: Utilización de las técnicas de DP de acuerdo a la edad gestacional al momento del escrutinio.
Primer trimestre
Segundo trimestre
Ultrasonograma
Biopsia de vellosidades coriales
Ultrasonograma
Amniocentésis tradicional
Marcadores bioquímicos
Amniocentésis temprana
Tercer trimestre
Ultrasonograma
Amniocentésis tardía
Cordocentesis
CUADRO V: indicaciones para la evaluación obstétrica por Ultrasonografía*
Estimación de la edad gestacional
Evaluación del crecimiento fetal
Sangrado transvaginal durante el embarazo
Determinación de la presentación fetal
Sospecha de gestación múltiple
Sospecha de embarazo ectópico
Sospecha de muerte fetal
Estimación del peso fetal y presentación en la RPM
Valoración de parámetros biofísicos (PBF)
Como adyuvante de procedimientos invasivos (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, cordocentesis etc.)
Antecedente de hijo con anomalía congénita
Valores anormales de marcadores bioquímicos para la detección de alteraciones estructurales o cromosomopatías
Seguimiento de anomalía fetal diagnosticada
* Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (USA), 1984.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
19
CUADRO VI: Niveles de realización de estudios de ultrasonografía (ecografía)
NIVEL
PACIENTES BLANCO*
QUIEN LO REALIZA
(capacitación óptima)
CARACTERÍSTICAS
A EVALUAR*
Nivel I
Dicho estudio es adecuado para
la mayoría de los embarazos,
aunque puede variar de acuerdo
a la edad gestacional.
Requiere de un operador capacitado adecuadamente:
• Médico Radiólogo u Obstetra,
con entrenamiento técnico en
ultrasonido obstétrico mínimo
de un año, en una institución
reconocida.
• Al menos un año de experiencia
(entrenamiento supervisado) al
término de su capacitación.
• Certificación del Consejo de especialidad correspondiente.
• Evaluar vitalidad fetal.
• Número de fetos.
• Evaluación de útero y anexos
(según complexión y edad
gestacional).
• Localización placentaria.
• Volumen de líquido amniótico.
• Biometría fetal.
• Presentación y situación fetal.
• Revisión general de la anatomía fetal para identificar normalidad.
Nivel II
Su principal objetivo es la detección, diagnóstico y seguimiento
de fetos con anomalías estructurales y/o cromosómicas.
Requiere conocimiento por parte de la paciente sobre el tipo de
estudio al que será sometida y los
alcances del mismo (preferentemente por escrito).
Requiere profesionales de alta
especialización y ecosonógrafos
de alta definición.
• Médico Gineco-Obstetra o Perinatólogo.
• Experiencia mínima de dos
años en evaluaciones estructurales fetales, en una unidad reconocida de diagnóstico y/o
Terapia Fetal.
• Evaluación estructural fina.
• Diagnósticos morfológicos y
morfométricos.
• Alteraciones cromosómicas.
• Tiempo estimado del estudio:
no menos de 30 minutos por
paciente.
* Modificado de las Recomendaciones del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
CUADRO VII: Defectos congénitos detectables por ultrasonografía de segundo nivel
PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
Alteraciones que se manifiestan
en forma tardia
Mayores o Estructurales
• Higroma quístico
• Hidrops fetal
• Defectos del Tubo Neural (DTN)
• Cardíacos
• Renales
• Óseos
• Pared abdominal
• Extremidades
• Otras alteraciones estructurales
• Microcefalia
• Displasia óseas leves
• Obstrucción intestinal
• Restricción en el crecimiento intrauterino
Marcadores Potenciales
Marcadores Potenciales
• Translucencia nucal (identifica trisomia 21
hasta en 80%, sobre todo combinada con
edad materna)12
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Frecuencia cardíaca fetal anómala
• Hueso nasal
• Ducto venoso
• Engrosamiento nucal
• Intestino ecógeno
• Atresia duodenal
• Extremidades acortadas
• Pielocalectasia
• Foco intracardiaco ecogénico
• Cardiopatía congénita
• Dilatación ventricular moderada
• Quistes de plexo coroideo
• Clinodactilia
• Hipoplasia de falange media de quinto dedo
• Ángulo pélvico ampliado
20
TERCER TRIMESTRE
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
CUADRO VIII: Interpretación de los resultados de escrutinio con triple marcador
RESULTADO
SOSPECHA CLÍNICA
Elevación de la AFP por encima de 2.5
Múltiplos de la Media (MoM)
Defectos estructurales fetales:
a) Defectos del tubo neural
b) Defectos de la pared abdominal (gastrosquisis y/o onfalocele)
Problemas relacionados al embarazo:
1. Hipertensión arterial asociada al embarazo
2. Pérdida fetal
3. Parto pretermino
4. Restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU)
5. Muerte intrauterina
6. Oligohidramnios
7. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Disminución de la AFP (< 0.5 MoM)
1. Síndrome de Down (trisomía 21)
2. Trisomía 13
3. Trisomía 18
4. Mosaico para síndrome de Turner
5. Triploidias
Elevación de GCH (> 2.5 MoM):
1. Hipertensión arterial asociada al embarazo
2. Pérdida fetal
3. Parto pretérmino
4. Trisomía 21
Disminución del estriol no conjugado
(menor a 0.5 MoM)
1. Pérdida fetal
2. Hipertensión inducida por el embarazo
3. RCIU
4. Muerte fetal
5. DPPNI
Niveles bajos de AFP (< 0.5MoM),
estriol no conjugado bajo (< 0.5 moM)
y niveles elevados de GCH fracción
beta (> 2.5 MoM)
Síndrome de Down
Niveles bajos de AFP (< 0.5MoM), niveles bajos de GCH (< 0.5MoM) y niveles bajos de estriol no conjugado (<
0.5MoM)
Trisomia 18
AFP elevada (> 2.5 MoM) y GCH elevada (> 2.5):
1. Aborto
2. Parto Pretérmino
3. RCIU
4. Muerte intrauterina
5. DPPNI
AFP elevada (> 2.5MoM) y estriol no
conjugado bajo (< 0.5MoM)
1. Pérdida fetal temprana
2. Muerte intrauterina
3. RCIU
GCH alta (> 2.5MoM) y estriol no conjugado bajo ( < 0.5MoM)
1. Hipertensión inducida por el embarazo
2. Perdida fetal temprana
3. RCIU
4. Muerte intrauterina
AFP elevada (> 2.5 Mom), GCH < 2.5
MoM y estriol no conjugado bajo (<
0.5MoM)
1. Perdida fetal temprana
2. RCIU
3. Muerte fetal
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
21
CUADRO IX: Tabla de interpretación básica del triple marcador
AFP
UE3
bajo
bajo
muy bajo
no
no
muy alto
bajo
muy bajo
muy bajo
muy bajo
muy bajo
muy bajo
hGC
PATOLOGIA
alto
muy bajo
no
alto
bajo
bajo
Trisomía 21
Trisomía 18
No embarazo
Turner (hidropesía fetal)
Turner
Anencefalia
CUADRO X: Indicaciones y contraindicaciones para Biopsia de Vellosidades Coriales
INDICACIONES
• Antecedente previo de trisomía, trastornos recesivos ligados al X o trastornos mendelianos.
• Cariotipo rápido en casos de anormalidades fetales detectadas por ultrasonido, antes de la 18ª semana.
• Tamizaje positivo para problemas
cromosómicos.
CONTRAINDICACIONES
Relativas:
Absolutas:
• Presencia de DIU
• Sangrado activo
• Estenosis cervical
• Endocervicitis
• EPI no tratada
• Herpes simple genital activo
• Madre Rh negativa sensibilizada
• Evaluación USG anormal
• Miomas uterinos (según posición)
• Cirugía cervical previa
• Coagulopatía materna
Cuadro XI: Ventajas y desventajas de la Biopsia de Vellosidades Coriales del primer trimestre vs.
Amniocentesis del segundo trimestre.
BVC
•
•
•
•
Resultados previos a las 14 SDG.
Resultados pueden obtenerse por análisis directo.
Los riesgos de aborto son similares (0.5-1.0%).
Mosaicismo cromosómico observado más comunmente.
• Muy útil para análisis de DNA.
22
AMNIOCENTESIS
•
•
•
•
•
Resultados hasta las 18-20 SDG.
La mayoría requiere de células cultivadas.
Perdida fetal < 0.5%.
Mosaicismo menos común.
Probablemente mejor para anomalías citogenéticas
o reajustes estructurales.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Cuadro XII: Experiencias de los padres ante el duelo por padecimientos o muerte perinatales1
• Los padres y las madres reaccionan en forma diferente ante la enfermedad y/o muerte de un hijo.
• La incapacidad de llorar en respuesta a la pérdida de un hijo hace aparecer a los padres como una figura fuerte,
pero no les ayuda y hasta puede impedir el proceso de duelo.
• Las expectativas y el ego de los padres están en relación directa con las cualidades de su hijo, y el que se considere
anormal o incluso “defectuoso” (por extensión con el término defecto congénito), daña su autoestima.
• Los sentimientos que acompañan a la pérdida sólo los comprenden quienes han sufrido la misma tragedia, por lo
que no será bien aceptado un “créanme que los entiendo”, salvo que lo hayan experimentado en realidad. Los
padres pueden incluso reaccionar de manera adversa ante las frases hechas y las explicaciones.
• Los padres desean que sus familiares, amigos y que el personal de salud que les atiende muestren disponibilidad.
• Es conveniente sólo dar consejos cuando sean solicitados por los padres, pero expresar la disposición de apoyo
emocional.
• Es necesario informar a la familia o las personas de apoyo sobre el diagnóstico, el proceso y el duelo, y ofrecer
literatura de soporte. Sin embargo es importante considerar que en ocasiones los padres prefieren que la información sea confidencial y sólo para ellos. En tales casos esta decisión se debe respetar, no involucrando a los demás
familiares.
• Una estrategia frecuente pero inadecuada para afrontar el duelo es embarazarse nuevamente poco tiempo después, pero existe evidencia que indica que el nuevo embarazo puede incrementar el duelo patológico en la madre.
• La enfermedad y/o muerte de un hijo causa trastornos emocionales en la pareja; aunque muchos matrimonios se
disuelven, si se sobreponen a la pérdida, sus lazos matrimoniales se hacen más fuertes.
• Durante el duelo, los padres se sienten “personas diferentes”.
• La enfermedad y/o muerte de un hijo (aún el nonato) deja una marca en la vida familiar, por lo cual no se deben pedir
intentos por “olvidar” o restar “importancia” al suceso.
• La orientación telefónica para el cuidado del hijo enfermo o luego de la muerte del mismo, será apreciada
invaluablemente. Esta puede ser brindada por el personal de salud o por grupos de apoyo.
1
Cómo se puede intervenir en el proceso de duelo por muerte perinatal. Informática Médica 2004;8(3): 53-55. Resumen de INPediatría 2003;5.
CUADRO XIII: Factores de riesgo en los que la NOM-034-SSA2-2002 indica establecer
medidas educativas y de promoción a la salud para prevenir los Defectos al Nacimiento
CARACTERÍSTICAS
PERSONALES
•
•
Embarazadas mayores de 35 años •
Cónyuge mayor de 45 años
•
•
•
•
•
•
FACTORES DE RIESGO
REPRODUCTIVO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Diabetes
Hipertensión
Retraso mental
Convulsiones
Enfermedades autoinmunes
Neoplasias
Antecedentes reproductivos
de riesgo alto
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Partos pretérmino
Hijos desnutridos en útero
Hijos con malformaciones
Aborto recurrente
Muertes perinatales
Isoinmunización por Rh
Preeclampsia/eclampsia
Enfermedades del trofoblasto
Enfermedades crónico
degenerativas
23
CUADRO XIV: Perfiles del personal sanitario que efectúa ultrasonografía diagnóstica, de acuerdo a niveles de capacitación,
responsabilidad y resolución (NOM-208-SSA1-2002, Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica)
PERFILES DEL PERSONAL
REQUISITOS
6.4.1 Personal técnico
Deberá acreditar estudios avalados por la Secretaría de Educación Pública.
Únicamente está autorizado para realizar los procedimientos de
ultrasonografía diagnóstica bajo la supervisión o la responsiva del titular
del servicio o del responsable sanitario en su caso.
No podrá realizar la interpretación del estudio ni la emisión del diagnóstico
ultrasonográfico.
6.4.2 Médico General
Deberá demostrar experiencia laboral en la materia de cuando menos 5
años con documentación emitida por institución, colegio o asociación en
salud reconocida que avale su experiencia, en su caso formación en
ultrasonografía diagnóstica de cuando menos 1000 horas.
No podrá realizar estudios de ecooftalmología y/o ecocardiología. Únicamente podrá realizar la interpretación del estudio y la emisión del diagnóstico ultrasonográfico en las materias de su formación.
6.4.3 Especialistas en Ultrasonografía diagnóstica y en Radiología e imagen
Deberán acreditar su formación con estudios avalados por la Secretaría
de Educación Pública.
Podrán realizar la interpretación del estudio y la emisión del diagnóstico
ultrasonográfico en cualquier materia.
6.4.4 Otros especialistas
Estarán acreditados en lo que a su especialidad corresponda por la
Secretaría de Educación Pública y únicamente podrán realizar estudios
de ultrasonografía diagnóstica, en lo relativo a su misma especialidad.
CUADRO XV: Posturas “prototipo” de legislaciones estatales con respecto al aborto. (Dobson)
El aborto NO ESTÁ AUTORIZADO, pero NO SERÁ SANCIONADO en caso de:
TIPO I
• Violación.
• Cuando sea producido sin consentimiento de la embarazada.
TIPO II
• Violación.
• Cuando el embarazo pone en peligro grave la salud de la mujer a juicio del médico que la asista,
oyendo este el dictamen de otro médico (terapéutico).
TIPO III
• Violación.
• Inseminación artificial a menor o adulta incapaz de comprender el significado del hecho o de
resistirlo.
• Terapéutico.
• Cuando a juicio de dos médicos especialistas existan alteraciones genéticas o congénitas que
puedan dar como resultado daños fisicos o mentales, al límite que puedan poner en riesgo la
sobrevivencia del mismo, siempre que se tenga el consentimiento de la mujer embarazada.
• Que sea resultado de una conducta culposa* de la mujer embarazada.
Las legislaciones estatales tienen variaciones, por lo que es indispensable que el profesional de la salud conozca los reglamentos vigentes en la entidad donde ejerce2.
*El término culposo procede de culpa que se refiere a conductas realizadas por la persona pero sin intención de provocar o provocarse un daño, en contraste con el concepto de dolo, que es
precisamente la intención de dañar. Ejemplo del primer caso sería la pérdida de la gestación secundaria a un accidente de tránsito, donde la mujer podría ser responsable del accidente, pero su
intención no era abortar. En contraste y como ejemplo del segundo supuesto, estaría cualquier maniobra abortiva intencional.
2
Unidad de Documentación de Legislación y Jurisprudencia. Instituto de Investigaciones Jurídicas de la Universidad Nacional Autónoma de México. Legislación Mexicana Federal y Estatal.
Disponible en URL (acceso 14-04-04) http://ww.jurídicas.unam.mx/infjur/leg/
24
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
TABLA I: Distribución de los casos por edad y género
NEONATOS
Niñas
%
absoluto
Niños
%
absoluto
%
sumado
1er día
Tempranos
Tardíos
4
2
3
14.3
7.1
10.7
8
7
4
28.6
25.0
14.3
42.9
32.1
25.0
TOTAL
9
32.1
19
67.9
100
FRECUENCIA
%
6
5
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
21,4
17,9
10,7
7,1
7,1
7,1
3,6
3,6
3,6
3,6
3,6
3,6
3,6
3,6
28
100
TABLA II: Diagnóstico principal
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Malformaciones múltiples
Cardiopatías (CIV y tetralogía de Fallot)
Trisomía 21, síndrome de Down
Atresia de vías biliares
Atresia de píloro
Tumores fetales
Atresia de esófago
Síndrome de Dandy Walker
Otras hidrocefalias
Diastematomelia
Mielomeningocele
Onfalocele
Síndrome de Noonan
Cardiopatía congénita cianógena
TOTAL
TABLA III: Complicaciones
COMPLICACIONES
Muerte
Secuelas irreversibles
Complicaciones reversibles
Ninguno
Sin el dato
TOTAL
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
FRECUENCIA
%
7
2
7
5
7
25,0
7,1
25,0
17,9
25,0
28
100
25
Tabla IV: Factores de riesgo identificados
FACTORES DE RIESGO
Madre adolescente
Preeclampsia
Prematurez
No control prenatal
Polihidramnios
Ninguno
Sin elementos para calificar
TOTAL
FRECUENCIA
%
1
1
1
1
1
5
18
3,6
3,6
3,6
3,6
3,6
17,9
64,2
28
100
FRECUENCIA
%
18
4
3
2
1
64,3
14,3
10,7
7,1
3,6
28
100
Tabla V: Motivos de Inconformidad
MOTIVO DE INCONFORMIDAD
Tratamiento médico quirúrgico
Diagnóstico no oportuno
Atención de parto y puerperio inmediato
Relación médico-paciente
Auxiliares de diagnóstico
TOTAL
Tabla VI: Desviaciones identificadas en los expedientes
DESVIACIONES
Explicación incompleta
Diagnóstico inoportuno
Complicaciones reversibles del binomio
Ninguna
Sin elementos
TOTAL
26
FRECUENCIA
%
6
6
4
4
8
21,4
21,4
14,3
14,3
28,6
28
100
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Tabla VII: Pretensiones de los promoventes
PRETENSIONES
Atención médica especializada
Explicación técnico médica
Sanción al médico
Reembolso o indemnización
TOTAL
FRECUENCIA
%
8
5
7
8
28,6
17,9
25,0
28,6
28
100
Tabla VIII: Compromisos asumidos para resolver los asuntos
COMPROMISOS
Explicación técnico médica
Atención médica especializada
Reembolso
Indemnización
Otros
No se llegó a compromisos
TOTAL
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
FRECUENCIA
%
6
4
2
1
5
8
21,4
21,4
7,1
3,6
17,9
28,6
28
100
27
Gráfico 1: SECTOR DE ATENCIÓN MÉDICA
Gráfico 2: CERTIFICACIÓN DE LOS MÉDICOS
28
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Gráfico 3: RIESGO OBSTÉTRICO
Gráfico 4: ¿ALGÚN MÉDICO LE SUGIRIÓ QUE SE INCONFORMARÁ?
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
29
Gráfico 5: EVALUACIÓN DEL ACTO MÉDICO
Gráfico 6: MODALIDADES DE CONCLUSIÓN DE LAS INCONFORMIDADES
30
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
TABLA IX: RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ATENCIÓN MÉDICA EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL
HECHOS RELEVANTES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Sólo 7.1% de los médicos que
atendieron los casos analizados,
estaba certificado por un Consejo de Especialidad, mientras
92.9% no acreditaron su capacitación en Ginecología y Obstetricia, ni en otra especialidad o
subespecialidad.
1. OFRECER
UNA ATENCION
PROFESIONAL
DE ALTA CALIDAD
Los diagnósticos más frecuentes
fueron: malformaciones múltiples
(21.4%), cardiopatías (17.9%) y
trisomía 21 o síndrome de Down
(10.7%).
2.VALORAR
INTEGRALMENTE CADA
CASO Y ESTABLECER EL
MEJOR PLAN
DE DIAGNOSTICO PRENATAL
Dos tercios de las inconformidades se resolvieron por conciliación, principalmente a través de
la explicación o con el compromiso de proporcionar la atención
médica especializada que requería la embarazada o el neonato.
3. PROPORCIONAR INFORMACIÓN
ADECUADA
Ocurrió muerte neonatal en la
cuarta parte de los casos, complicaciones reversibles en otro
cuarto más, y secuelas irreversibles en 7.1%.
4. LIMITAR EN
LO POSIBLE
LOS RIESGOS
INHERENTES
Las inconformidades se relacionaron principalmente con
percepción de tratamiento médico-quirúrgico inadecuado
(64.3%), diagnóstico no oportuno (14.3%), y atención deficiente del parto y puerperio (10.7%).
5. PROCURAR
LA MEJOR
ATENCION
DURANTE EL
EMBARAZO
ANTE EL DIAGNÓSTICO PRENATAL
Se identificó mala práctica médica en 10.7% de los expedientes,
y responsabilidad administrativa
en una cifra similar. La mitad
de las inconformidades fueron
motivadas, directa o indirectamente, por la opinión o sugerencia de un médico.
6. DOCUMENTAR TODO EL
PROCESO DE
ATENCION Y
OBTENER EL
CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO
a) Proporcionar atención por un grupo multidisciplinario, integrado
por especialistas y subespecialistas en Gineco-Obstetricia, Medicina
Materno Fetal, Neonatología, Genética Clínica y Psicología Clínica.
b) Incorporar al grupo a los especialistas adecuados y necesarios
para proporcionar el asesoramiento y tratar la patología específica
del binomio madre-hijo.
c) Contar con la certificación del Consejo de la Especialidad correspondiente.
d) Asegurar la actualización continúa en el área que permita la toma
de decisiones y el desempeño profesional adecuados.
a) Revisar cuidadosamente cada caso en particular.
b) Seleccionar el estudio prenatal más conveniente de acuerdo a los
factores de riesgo del binomio madre-hijo, la alteración congénita que
se sospecha y la edad gestacional al contacto.
c) Establecer un plan de seguimiento claro y adecuado desde el primer contacto, que contemple la posible evolución que el caso pudiera tomar.
d) Integrar al proceso a la pareja y/o familiares cercanos a la paciente.
a) Brindar información suficiente, oportuna y veraz a la paciente y al
familiar responsable que ella designe.
b) Proporcionar la interpretación del estudio y orientar a la toma de
decisiones médico-paciente, considerando en su caso, al grupo familiar.
c) Incluir la información pertinente sobre riesgos y beneficios, así como
el tipo de prueba que se aplica (tamiz o diagnóstica).
d) Resolver de manera clara y con lenguaje sencillo las dudas que
surjan a la paciente y al familiar responsable, a lo largo de la atención
que se le proporcione.
a) Evaluar el estado físico y emocional de la paciente y tomar las
medidas adecuadas para evitar riesgos innecesarios.
b) Monitorizar el estado general y clínico del binomio madre-hijo antes, durante y después del procedimiento diagnóstico, ya sea invasivo
o no invasivo.
c) Contar con personal e instalaciones adecuados y calificados para
resolver las posibles complicaciones de procedimientos invasivos disponibles durante todo el procedimiento y ofrecer calidad en los estudios indicados.
a) Procurar un manejo multidisciplinario del binomio materno-fetal en
los casos en que se detecten alteraciones fetales.
b) Brindar el apoyo médico y psicológico más adecuado al caso.
c) Otorgar una asesoría permanente durante todas las fases de la
atención del caso.
d)Conocer y respetar la legislación vigente en la entidad federativa
donde se atiende el embarazo.
e) Derivar aquellas pacientes cuyos factores de riesgo excedan las
capacidades y/o instalaciones del grupo tratante, a unidades médicas adecuadas.
f) Preferir unidades médicas y de diagnóstico que cuenten con estrategias de control de calidad (medición de la variabilidad inter e intra
observadores, comparación con estándares, etc).
a) Integrar un expediente clínico multidisciplinario.
b) Contar con el documento de consentimiento informado que refleje
la información que se le ha proporcionado a la paciente y al familiar
responsable.
c) Documentar adecuadamente todo el evento de diagnóstico, así
como el nombre y firma de todos los participantes en el estudio.
d) Anotar todos los datos de vigilancia y las posibles complicaciones
para tomar las medidas pertinentes y aplicar los cuidados necesarios.
e) Dar seguimiento hasta el fin del embarazo, para poder realizar la
comparación de los hallazgos prenatales con los postnatales (exploración física, estudios complementarios y/o necropsia).
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
PREVIENE
• Protocolos incompletos
• Manejo inadecuado
• Discrepancia en criterios
terapéuticos
• Impericia
• Diagnóstico inoportuno
• Error médico
• Conflictos intrafamiliares
de las pacientes
• Incertidumbre de la paciente
y familiares
• Interpretaciones equívocas
• Falsas expectativas
• Inconformidades
• Complicaciones y secuelas.
• Error médico
• Protocolos incompletos
• Seguimiento deficiente
• Desinformación
• Interpretaciones erróneas
por la paciente y familiares
• Desviaciones y delitos
• Complicaciones y secuelas
• Discontinuidad en el manejo
• Errores médicos por falta
de información
• Demandas
31
V. BIBLIOGRAFÍA
1
2
3
4
5
6
7
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38
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40
50
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Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
33
Recomendaciones generales para mejorar la
práctica de la Ortopedia
General recommendations to improve the medical
practice of the orthopedics
Rosiles Exkiws JA, Muñoz Gutiérrez J, Hernández Gamboa LE, Campos Castolo EM, Victoria Ochoa R, Sánchez González
JM, Aviña Valencia J, Madinaveitia Villanueva JA, Michel Nava M, Ariguznaga Cruz R, Dufoo Olvera M, Bravo Bernabé PA,
Torres Méndez JL, Pérez Víquez AF, Espinosa Urrutia E, Robles Uribe A, Reyes Gallardo A, Salmerón Moctezuma JA, Manuell
Lee GR, Tena Tamayo C.
Resumen
La Ortopedia es una de las especialidades con mayor número de inconformidades ante CONAMED. Se analizaron los casos relacionados a esta
especialidad y se encontró que 28% de los médicos involucrados no contaban con ninguna certificación. Los padecimientos deformantes y degenerativos
fueron las principales causas de solicitud de servicio. Los motivos de inconformidad más frecuentes fueron diferimiento de la atención, diferimiento y/o
negación de auxiliares de diagnóstico. Los problemas de comunicación en la relación médico-paciente alcanzaron 87.3% de los casos. Se detectó que
la desviación más relevante por frecuencia fue un protocolo de estudio deficiente (40.9%). Un grupo de prestigiados médicos especialistas analizó estos
resultados y emitió por consenso las Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia: 1) Contar con las certificación y recertificaciones
indispensables para ejercer la especialidad de ortopedia, 2) Mantener comunicación médica adecuada con el paciente y su familiar responsable, 3)
Asegurar la comprensión y la aceptación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos, 4) Valorar integralmente al paciente, estructurar
diagnósticos y establecer tratamientos o medidas terapéuticas oportunas, 5) Asegurar desde el primer contacto la valoración integral del paciente
lesionado, 6) Definir y reflexionar con oportunidad el manejo para cada caso. Emitieron también Recomendaciones Específicas para la atención del
paciente con Lumbalgia y con Esguince en extremidades, pues estos fueron los padecimientos más frecuentes encontrados en las inconformidades.
PALABRAS CLAVE: Recomendaciones, CONAMED, ortopedia, lumbalgia, esguince, error médico, responsabilidad profesional, negligencia, comunicación, relación médico-paciente.
Summary
Orthopedics is one of the specialties with more number of dissents received at CONAMED (National Medical Arbitration Commission of México). The
cases related to this specialty were analyzed. Results: 28% of involved doctors didn’t have any board certification; deforming and degenerative were the
main causes of application of service; the most frequent dissent reasons were delay of medical attention and delay or negation of diagnostics auxiliaries.
The communication problems in the doctor-patient relationship reached 87.3% of the cases. The most outstanding deviation by frequency was a
deficient diagnosis plan (40.9%). A group of prestigious specialist analyzed those results and emitted by Consensus these General Recommendations to
improve the Practice of Orthopedics: 1) Have the board certification and re-certifications indispensable to exercise Orthopedics specialty, 2) Maintain
appropriate medical communication with the patient and its responsible relative, 3) Assure the understanding and acceptance of the proposed diagnostic
and therapeutic procedures, 4) Value the patient integrally, to structure diagnostic and establish treatments or opportune therapeutic measures, 5)
Assure from the first contact the injured patient’s integral valuation, 6) Define and meditate with opportunity the handling for each case. They also
emitted Specific Recommendations for the patient’s attention with Low Back Pain and with Sprain in extremities, because these were the most frequent
sufferings found in the dissents.
KEYWORDS: Recommendations, CONAMED, orthopedics, low back pain, sprain, medical error, professional liability, medical negligence, communication,
doctor-patient relationship, physician-patient relationship.
1
Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Hospital General de Xoco. SSDF
3
Centro Nacional de Rehabilitación
4
Hospital 20 de Noviembre. ISSSTE
5
Hospital Central Militar
6
Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología, A. C.
7
Hospital General de México
8
Centro Médico Naval
9
Hospital de Ortopedia “Victorio de la Fuente Narváez”. IMSS
10
Hospital de Traumatología de “Magdalena de las Salinas”.IMSS
11
Sociedad Mexicana de Ortopedia, A. C.
2
34
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
Aún considerando el panorama de perjuicios que causan las afecciones músculo esqueléticas en la edad productiva de las personas, es muy pertinente señalar que las
lesiones y deformidades no hacen distingo de edad, sexo,
clase social, credo religioso o político. Su espectro causal
corre de lo genético hasta lo degenerativo, pasando por lo
adquirido, de modo fortuito o violento e incluso, conscientemente provocado, las enfermedades per se y las secuelas.
La Ortopedia es una especialidad amplia. Ninguna otra
especialidad quirúrgica requiere del conocimiento de tantos accesos quirúrgicos, elementos de fisiología, de
bioquímica, geometría y mecánica. Brinda grandes satisfacciones y mayúsculas decepciones, cuando no logramos convencer al paciente y a sus familiares de que el éxito en los
tratamientos penden y dependen de la participación de todos los relacionados con la persona que recibe la atención.
Resulta muy significativa la relación de atenciones de la
especialidad respecto de la posibilidad de inconformidad
con el servicio recibido, la posibilidad de fracaso no es
unívoca, pues resulta de la concepción del objetivo en el
tratamiento, la cooperación, las circunstancias y no únicamente de la lex artis.
A) Antecedentes Históricos
Probablemente el primer trastorno de salud objetivo que
entendió el hombre primitivo fue relacionado con el sistema músculo-esquelético, es por eso que los orígenes de la
Ortopedia y Traumatología se hallan ligados a los principios
mismos de la humanidad. Los primeros seres humanos se
procuraron los alimentos mediante la caza y la pesca, fabricaron rudimentariamente sus enseres y prácticamente habitaban a merced de otras especies depredadoras; sin mas
defensas o herramientas que sus propias extremidades, lo
que hacia al hombre primitivo altamente vulnerable y en
consecuencia, sujeto de constante riesgo de lesiones. Karl
Jäger, antropólogo alemán, estudiando huesos prehistóricos encontró que mas del 50% de los fracturados, habían
sanado con excelentes resultados. Así, los curanderos primitivos, con una carga mágica o mística, reparaban y rehabilitaban, sin percatarse que con esas prácticas nacía la más
universal de todas las especialidades médicas.
Muchos autores citan las representaciones egipcias de
padecimientos ortopédicos, también hacen referencia a las
exquisitas reseñas hipocráticas de padecimientos de cadera
o de las descripciones clínicas representadas en piedra en
las termas de Argólida. Hipócrates nos dejo procedimientos y maniobras que en algunos casos todavía usamos, como
las maniobras de reducción de luxación escápulo humeral,
la reducción con yesos progresivos en el pie equino varo e
incluso se puede considerar precursor también de sistemas
como los turn workers.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
En general hasta antes del siglo XV los barberos marchaban con los ejércitos atendiendo a los lesionados, realizando los procedimientos más cruentos, separada la actividad
quirúrgica de la médica, con el renacimiento se reúne nuevamente el concepto médico quirúrgico, y hacia el siglo
XVII aparecieron obras como la de Francis Glison que describió la enfermedad denominada raquitismo en su obra
De rachitide sive morbo puerili, en el siglo XVIII Percibal Pott
documentó la espondilitis tuberculosa.
La Ortopedia y Traumatología nace como concepto también en el siglo XVIII, Nicolás Andry en su obra L’orthopédie
ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les
defformites du corps (La Ortopedia o el Arte de Prevenir o
Corregir en los Niños las Deformidades del Cuerpo), acuñó
el termino “Ortopedia” derivado de los vocablos griegos
ortos, erecto correcto y paidos, niño o infante, marcó la
necesidad de escindir la especialidad de la cirugía, más allá,
exalto la esencia de la Ortopedia al afirmar:
“...La Ortopedia es una rama de la Cirugía, pero tiene un
carácter preventivo y orientador, quien ejerce esta rama de
la medicina debe <educar>...”
Para muchos autores, la obra de Andry demuestra la
pobreza de la especialidad en ese entonces, pero aparte de
la denominación de la especialidad, aportó el emblema del
árbol torcido atado firmemente a una estaca para lograr su
correcto crecimiento, que hasta la fecha identifica a la especialidad en todo el mundo.
La Ortopedia y traumatología moderna avanzó solo en
principios y axiomas mientras no se alcanzo la etapa antiséptica de la cirugía, si bien es cierto, se logró conjugar el
aspecto, farmacológico, quirúrgico, ortético y fisiátrico, los
avances reales se dieron primero con los Rayos “X” y objetivamente, con la aplicación del principio de antisepsia, así
como con los materiales para osteosíntesis cada vez mejor
tolerados por el organismo humano.
En México, a fines del siglo XIX, el presidente Porfirio Díaz
dio un gran impulso a la medicina con la creación de varios
hospitales, donde en un principio, los padecimientos
traumáticos del sistema músculo esquelético y las patologías ortopédicas eran tratadas por médicos generales o por
cirujanos generales.
En los albores del siglo XX, la incipiente ortopedia y traumatología mexicana, influenciada por Francia y Alemania,
no estaba unificada, pues existían varios hospitales con su
escuela propia, como el Hospital General de México, el
Hospital Juárez y algunos privados como la Clínica y el Hospital Shrinners, dedicados a tratar los padecimientos y secuelas neuromusculares.
Con la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), a mediados del siglo XX, y ulteriormente otras instituciones, como el Instituto Nacional de Ortopedia, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado (ISSSTE), los conceptos, criterios y corrientes en
35
la enseñanza y el ejercicio de la ortopedia y traumatología
se fueron diversificando.
En 1946 se fundó la Sociedad Mexicana de Ortopedia y
Traumatología A.C., hecho que constituyó un gran paso
para la integración de la escuela mexicana de Ortopedia y
traumatología.
Los ortopedistas nacionales se interesaron en viajar al
extranjero para conocer el ejercicio internacional de la ortopedia y traumatología, y en 1956, se logró la sede del Congreso Mundial, de la Sociedad Internacional de Ortopedia y
Traumatología (SICOT).
En la segunda mitad de los años sesentas, el IMSS introdujo el método suizo AO para el tratamiento por compresión de las fracturas y para otras patologías como
osteosíntesis, seudoartrosis, artosis, etc. Se realizaron cursos
internacionales y los grupos nacionales prosperaron, hasta
que la AO suiza nombró a México como sede autónoma de
cursos internacionales.
En 1974, se fundó el Consejo Mexicano de Ortopedia y
Traumatología AC, desde entonces han surgido nuevas sociedades, como la Sociedad de Ortopedia Pediátrica, la Sociedad de Cirujanos de Columna Vertebral, la Sociedad de
Cirugía de Mano, la Asociación Mexicana de Cirugía
Reconstructiva Articular y Artroscopía (AMECRA), etc.
B) Padecimientos más frecuentes en la consulta de Ortopedia.
Algunos autores, “limitan” el campo de acción de la especialidad al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las
afecciones traumáticas, deformidades y disfuncionalidad de
todos los huesos, articulaciones y músculo estriado, exceptuando los craneofaciales, los del oído medio y laríngeos
cuando han perdido su carácter cartilaginoso. Los tres modos fundamentales de para agrupar el estudio de la Ortopedia en general, se basan en segmentos, por ejemplo,
miembro superior, miembros inferiores, tumores y espásticos,
así como el grupo de cadera y columna, otra división es la
que emplea la escuela Cubana en su Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento en Ortopedia y Traumatología que aborda la disciplina esas dos secciones
fundamentales refiriéndose en 18 apartados a las lesiones y
en 10 a las afecciones de articulaciones y segmentos. Por la
naturaleza del presente trabajo resultaría inagotable y sujeto a error necesario el intento de estructurar una sinopsis
de los “diagnósticos” más frecuentes, en tal virtud, nos es
útil integrar tres tipos simples de motivos de atención por
parte del especialista: a) lesiones, b) afecciones y c) una
entidad altamente significativa.
a) Lesiones: Analizaremos las más frecuentes, que son
esguinces, luxaciones, fracturas, fractura-luxaciones,
disrrupciones y roturas musculares y tendinosas, y
amputaciones traumáticas.
36
Esguince: Es una lesión que se produce como resultado
del traumatismo a uno o varios ligamentos que produce
rotura parcial o total de los mismos. Se clasifica en cuatro
grados, que van de la elongación del ligamento, que produce dolor localizado y no altera la estabilidad de la articulación (grado I), hasta la rotura parcial o total del ligamento
(grados II y III), y puede incluso producir una fractura por
arrancamiento del sitio de inserción del ligamento (grado
IV), que produce inestabilidad y limitación total de la movilidad de la articulación.
Desgraciadamente, cuando se diagnostica un esguince
de cualquiera de los grados I,II o III y se descarta la presencia de fractura, el paciente y en ocasiones el médico no
dimensionan la trascendencia biomecánica, ni las posibles
secuelas articulares y extra articulares, según James Garrik
de la Universidad del Sur de California más del 60% de los
esguinces de tobillo no reciben ningún tipo de tratamiento
o rehabilitación gracias a la imagen radiografía inicial sin
datos positivos de lesión ósea.
Luxación: Es la pérdida de la relación anatómica de una
articulación, si bien puede ser también de origen congénito, degenerativo o neurológico, las de origen traumático se
derivan de la aplicación de una fuerza deformante que satura los rangos de movimiento con la tolerancia de las estructuras ligamentarias o con ruptura parcial o total de estas.
Es pertinente señalar que en ocasiones se asocian a fracturas durante el evento traumático, pero también durante
la restitución.
Fractura: Es una lesión ósea que resulta de traumatismo
al tejido óseo, y produce su pérdida de continuidad. Se clasifican en: simple o conminuta conforme al número de fragmentos, cerrada, cuando el hueso pierde su continuidad
pero no hay herida en la piel; abierta, cuando existe comunicación entre la lesión y el medio ambiente; compleja, si la
lesión involucra arterias, venas, nervios, tendones, contusión múltiple de masa muscular o síndrome compartimental.
La decisión sobre si el tratamiento es conservador (inmovilización, tracción) o quirúrgico depende del sitio de lesión,
del trazo de fractura, si existe angulación, desplazamiento,
rotación o cabalgamiento.
Fractura-luxación: El esqueleto puede ser vulnerado con
tal intensidad que las consecuencias alcancen a ocasionar
la perdida de relación articular y de la continuidad de uno o
más huesos.
Disrrupciones y roturas musculares y tendinosas: Es la
afección de la estructura del vientre muscular que puede
suceder en forma total o parcial, al igual que los tendones
puede sucederse con afectación total de la función del sistema muscular, las mas de las veces son producto de la suma
de micro traumas de repetición, aunque también se presentan como resultado de una fuerza vulnerante única se directa o indirecta, por agente externo o disarmonía cinética.
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Amputaciones traumáticas: La escisión de una extremidad o segmento puede suceder por machacamiento, arrancamiento, por un corte inciso, se acepta internacionalmente
que sólo estas últimas tienen en algunos casos posibilidad
de éxito en el reimplantes.
b) Afecciones. Agrupamos en este rubro las entidades
que afectan al aparato locomotor, aunque mencionemos
únicamente por su origen o carácter.
Tumores: Pueden ser primarios de hueso o músculo,
benignos potencialmente malignos o malignos, metastáticos
de otros órganos o simplemente lesiones líticas o cúmulos
de origen metabólico.
Deformidades: Con origen congénito o adquirido, las
primeras con motivo de disgenesia o agenesia, las segundas, pueden ser de producto de osteopatía, miopatía,
neuropatía e incluso idiomáticas, también las adquiridas
pueden ser producidas por degeneración simple,
postraumática, postural, restrictiva o por padecimientos
sistémicos.
Afecciones disfuncionales: Principalmente la rigidez articular que puede ser una secuela por sí misma, sistematizada,
producto de alteraciones en el tren biomecánico o incluso
por fenómenos ajenos como es el caso de los estados
retráctiles en los quemados.
c) Entidad o padecimiento significativo: La lumbalgia o
dolor lumbar, es uno de los motivos más comunes en la
consulta de urgencias y programada, que causa perjuicios
en todos los ordenes, económico, social, laboral, familiar,
emocional, técnico y ético. A reserva de una exposición mas
especifica en el apartado de discusión, nos parece oportuno puntualizar de principio algunos aspectos.
Se define como lumbalgia una situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana por dolor en la parte baja de
la espalda o por síntomas en los miembros inferiores. Se clasifica como agudo o crisis cuando ha tenido una evolución
menor a tres meses. Es un síntoma que se presenta en 80 a
90% de la población adulta en algún momento de su vida, y
tiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en la mayoría de
los pacientes, aunque no se conozca exactamente la causa
anatómica o fisiológica que lo produjo.
• Los pacientes acuden al servicio de Ortopedia espontáneamente, remitidos por el médico general u otro especialista, con motivo de dolor de espalda baja.
• Los pacientes llegan convencidos de que el dolor puede tener como consecuencia la imposibilidad definitiva
y permanente para deambular.
• Llegan convencidos también que el dolor tiene como
único origen posible un evento o múltiples traumatismos
a lo largo de su vida, incluso algunos presentan
lumbalgia poco tiempo después de que se les practicó
alguna radiografía con el hallazgo de alguna variación
anatómica del segmento lumbosacro.
• El paciente frecuentemente, aunque teme, está seguro
que el tratamiento únicamente puede ser quirúrgico.
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•
Raramente es posible conducir un interrogatorio detallado, cada pregunta el paciente la direcciona a la columna vertebral y se impacienta al interrogar sobre otros
aparatos y sistemas.
• Existe hoy día la certeza que solamente con una resonancia magnética nuclear el especialista en Ortopedia
podrá alcanzar un diagnóstico preciso o que el resultado del estudio por sí mismo, constituye el diagnóstico.
• Por desgracia, las características de la lumbalgia en algunos pacientes favorecen la simulación y no sólo llegan a tener consecuencias laborales, sino hasta físicas
cuando exigen la cirugía al tratante o a otro ortopedista.
Ante esta realidad, es muy necesario insistir con otros
médicos, generales así como de otras especialidades en las
causas del síntoma que afortunadamente en la mayor parte de los casos es únicamente la respuesta músculo
esquelética a motivos ajenos al mismo, desde estados patológicos del aparato digestivo, urológicos, ginecológicos,
neoplásicos, metabólicos, carenciales, circulatorios,
neurológicos y hasta conductuales.
Es pertinente decir que en la mayoría de los casos la
contractura es real, y la patología de fondo cumple una
suerte de detonador para que se manifieste alguna hernia
preexistente y que antes de la contractura muscular no comprometía el saco dural, ni raíz alguna.
Todo lo anterior, a modo de paradoja, pues un síntoma
(manejado por algunos como síndrome y por desgracia
hasta como diagnóstico), frecuentemente de causa ajena
al campo de la Ortopedia cuenta con una alta incidencia
en la consulta de la especialidad y en consecuencia, también es una causa muy frecuente de conflicto médico.
II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES
EN CONAMED
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, conforme a
las atribuciones conferidas en su Decreto de Creación, conoce de los conflictos suscitados en el desarrollo de la prestación de los servicios médicos, sin perjuicio de las
actuaciones de los órganos de procuración y administración de justicia, interviene de buena fe y en amigable composición en busca de la solución de tales conflictos, así mismo
cuando los órganos jurisdiccionales lo solicitan, emite los
dictámenes periciales que ilustran desde el punto de vista
técnico de los casos que han de resolver esas autoridades,
cabe señalar que no todas las inconformidades que exponen los usuarios de los servicios médicos ante la CONAMED
se sujetan al procedimiento arbitral, muchas de ellas reciben asesoría médico- jurídica especializada, otro importante grupo se resuelve mediante la gestión o mediación
inmediata entre el paciente o sus familiares con el prestador
de servicios médicos; las inconformidades o conflictos que
no se ventilan así, generan un expediente que incorpora
las versiones y elementos documentales de ambas partes y
37
el asunto transita por dos fases del procedimiento, la conciliación o amigable composición y el juicio arbitral propiamente dicho, esto último, si es que no se agotó mediante
acuerdo.
a) Metodología
A partir del SAQMED (Sistema de Atención de Quejas
Médicas) de la CONAMED, se obtuvo información sobre los
asuntos recibidos durante el periodo del 1º de febrero de
2001 al 28 de febrero de 2002 para efectos del presente
trabajo.
En la tabla 1, se observa que de todos los asuntos de los
que conoce la CONAMED mas del 60% se no genera un
expediente, y sin tocar el fondo del asunto se resuelven o
los usuarios acuden a otras instancias para la resolución, al
seleccionar los casos de la especialidad de Ortopedia podemos tener un panorama de la incidencia de asuntos de la
materia en ese universo.
La tabla 2 nos muestra la relación de asuntos con respecto al resto de las especialidades, alcanzando el 8.59%, con
un total de 506 atenciones a usuarios, llamando la atención el equilibrio en las cifras de los rubros de asesorías,
gestiones inmediatas y quejas, mientras que los asuntos que
se fueron objeto de dictamen alcanzan una proporción del
4.54 % de los 506 casos de la disciplina.
Para efecto de obtener elementos de sustento a las consideraciones que se presentan, el grupo de trabajo tomó
de manera aleatoria 110 asuntos derivados de la prestación
de servicios de Ortopedia, del total de 209 expedientes de
queja generados y dictámenes emitidos entre el 1º de febrero del 2001 y el 28 de febrero del 2002, en la materia
( Figura 1).
Los casos incluidos en la muestra, se sometieron a un
análisis genérico, las variables se clasificaron en los siguientes grupos: 1) Del paciente, 2) Del prestador de servicios, 3)
Servicio, 4) Procedimiento(s), 5) Inconformidad y 6) Presuntas desviaciones y Efectos. En primer término se analizó la
muestra general y posteriormente se realizó un análisis
bivariado considerando como variables de estratificación el
sexo y el tipo de institución. La información inicialmente fue
capturada en una base de datos en Excel y posteriormente
se transformó para ser analizada con el paquete estadístico
SPSS versión 10.1.
De los seis grupos conformados (Tabla 3), los primeros
cuatro clasifican las variables más elementales, mientras que
los dos segundos se nutrieron de los elementos aportados
por quejosos y prestadores del servicio médico en conflicto
y en ocasiones de prestadores no involucrados en el mismo
pero participantes en la atención posterior o resolutiva.
La desagregación de los rubros derivados permitió establecer criterios a las variables específicas con mayor incidencia o co-incidencia en los asuntos conocidos por la
CONAMED.
Separar lo referente a la frecuencia por edad no es una
omisión, por el contrario, un punto de alerta, en la muestra
38
de 110 casos el 81.9% de los asuntos que generaron conflicto estuvieron relacionados con personas entre los 25 y
64 años de edad (Grafica 1).
Merece pues, especial atención el perjuicio económico y
social de la muy elevada incidencia en personas en edad
productiva, más, si tenemos en consideración que por las
características de la especialidad, las complicaciones siempre se representan un mayor retardo en el retorno a las
actividades.
b. Resultados del análisis de la muestra general
El grupo de trabajo consideró ineludible correlacionar a
las características del usuario de los servicios con el prestador
(Cuadro 1) en esa correlación destacan datos de interés por
su trascendencia económica y social. Primeramente la frecuencia con respecto al sexo guarda equilibrio con un discreto predominio de pacientes del sexo masculino del 9%.
El comparativo de la frecuencia en los distintos sectores
que prestaron la atención muestra el predominio de las instituciones de seguridad social del orden de 3.32 a uno con
respecto a las privadas y de 41.5 asuntos de los servicios de
seguridad social por cada uno de instituciones de población abierta.
Se consideró de importancia en el caso del grupo de
prestadores de servicios médicos privados conocer la calificación de los médicos.
Con esa finalidad se examinaron los perfiles a efecto de
evaluar qué proporción de estos contaban con la certificación del Consejo Mexicano de Ortopedia y traumatología,
observando que 64.0% de los 25 médicos privados contaban con la certificación correspondiente, 8.0% contaban
con la certificación de otro consejo y 28.0% no contaban
con ninguna certificación, Figura 2.
La muestra expone que el tipo de atención que con mas
frecuencia generó inconformidad o conflicto fue la de urgencia, seguida por atención de carácter electivo, juntas
constituyen en 82% de los casos, mientras que la enfocada
a corrección de manejos anteriores o complementaria de
los mismos así como otras no especificadas juntas sólo representaron el 18%.
Los motivos de la solicitud de servicio en la especialidad
se aplicaron en siete variables genéricas (Cuadro 2).
El motivo más frecuente de solicitud de servicio fueron
padecimientos deformantes y degenerativos, en este punto se incluyen alteraciones y deformidades degenerativas
de hombros, rodillas y columna vertebral, que solicitan atención de urgencia y no necesariamente secundario a un evento violento o traumático.
Se destaca que 46 casos de los 110 estuvieron relacionados con degeneración o deformidad adquirida, lo que significa que se presentaron 2.3 de éstos por cada uno de
todos los demás en conjunto. En el mismo orden de ideas
las fracturas y los esguinces le siguen muy de cerca con
porcentajes de 34.5 y 24.5 respectivamente, mientras que
las deformaciones congénitas sólo alcanzan el 2.7%.
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El carácter del procedimiento identificado en las quejas
fue terapéutico en 59.1%, paliativo/provisional en 33.6%,
diagnóstico/terapéutico en 7.3% y diagnóstico en 2.7%, el
procedimiento realizado a un paciente puede tener más de
un carácter de los antes señalados, Gráfica 2.
El tipo de manejo más frecuente fue la inmovilización
blanda o rígida (37.3%), seguida por la osteosíntesis (31.8%),
fisiatría (20.0%), reducción abierta (16.4%) y plastías de
partes blandas (14.5%) entre otras, Gráfica 3.
Inconformidades
Las inconformidades referidas por los usuarios fueron de
diferente índole, algunas relacionadas con el servicio, tales
como diferimiento de la atención (26.4%), diferimiento y/o
negación de auxiliares de diagnóstico (21.8%). Las
inconformidades derivadas de la relación médico-paciente
fueron muy frecuentes, destacando los problemas de comunicación en 87.3% de los casos, Cuadro 3.
Otras inconformidades referidas estuvieron asociadas al
procedimiento, tales como: prolongación de la convalecencia, limitación funcional y necesidad de procedimiento complementario, Cuadro 4.
Así mismo se registraron problemas relacionados con el
procedimiento realizado, resaltando las infecciones en
19.1%, el retardo de consolidación/pseudoartrosis en 12.7%
y la lesión de estructuras vecinas en 11.8%, Cuadro 5.
Las inconformidades más frecuentes ajenas al procedimiento en los casos de Ortopedia, fueron debidas a problemas neurológicos periféricos (20.9%), tegumentarios
(15.5%), vasculares periféricos (11.8%) y problemas
neurológicos centrales (6.4%), Gráfica 4. Es importante señalar que en una queja puede existir más de un tipo de
inconformidad.
Presuntas desviaciones y efectos
En el desarrollo de la atención médica se observaron presuntas desviaciones y efectos, entre ellas destacan algunas
omisiones importantes relacionadas con los documentos del
expediente clínico (18.2%), en 6.4% se mencionan estudios de gabinete y laboratorio que no acredita, Gráfica 5.
Con relación a problemas con el diagnóstico y tratamiento
se observó omisión de diagnóstico en 30.9% de los casos; en
24.5% existió diferimiento del tratamiento y tratamiento insuficiente con la misma proporción, Gráfica 6.
Algunos problemas relacionados con la ejecución fueron debidos a un protocolo insuficiente en 40.9% de los
casos, en 16.4% el procedimiento no fue idóneo o existió
una deficiencia técnica, en 3.6% el diagnóstico no fue sustentado y en la misma proporción existió un exceso terapéutico, Cuadro 6.
Se analizaron los efectos patrimoniales y sobre la salud
identificados en las quejas, para el primer grupo, ocurrió
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endeudamiento en 45.5% de los casos, 33.6% requirió
nuevo tratamiento o continuación. En cuanto a los efectos
en la salud, 52.7% quedaron con limitación de la función,
17.3% con invalidez, en 6.4% hubo necesidad de amputación y en 3.6% hubo defunción, Cuadro 7.
Resultados por tipo de institución
El análisis por tipo de institución se realizó considerando
únicamente los 83 casos que correspondieron a instituciones de Seguridad Social y 25 a instituciones privadas se excluyeron del análisis las instituciones públicas, ya que
únicamente fueron dos casos.
Características del paciente: La distribución de los casos
por sexo, tanto en instituciones de Seguridad Social como
privadas fue mayor para el sexo masculino con 53.0% y
60.0%, respectivamente. Los grupos de edad más afectados en instituciones de Seguridad Social fueron los de 2544 y de 45-64 años en tanto que en las privadas fueron los
grupos de 25-44 y el grupo de >64 años. Cuadro 8.
Características del servicio: La atención más frecuente en
ambos tipos de instituciones fue de urgencia, con 61.5%;
en la instituciones de seguridad social y 56.0% en la privadas, Cuadro 8.
Principales motivos que originaron la atención médica:
En orden descendente en ambos tipos de instituciones fueron los siguientes: 1) Deformación/degenerativa, 2) fractura y 3) esguince Cuadro 9. Se observa que en los rubros de
mayor frecuencia existe semejanza porcentual entre los dos
grupos.
Características del procedimiento: El procedimiento en
los casos de instituciones de Seguridad Social fue terapéutico en 56.6% y paliativo/provisional en 36.1% en instituciones privadas fue terapéutico en 68.0% y de tipo paliativo/
provisional en 28.0%, Gráfica 7 y 8.
Tipos de manejo más frecuentes: En los casos de Seguridad Social fueron inmovilización blanda o rígida (41.0%),
osteosíntesis (28.9%) y fisiatría (19.3%); en las privadas fueron osteosíntesis (40.0%), inmovilización blanda o rígida
(28.0%) y fisiatría 20.0%, Cuadro 10.
Inconformidades: Las inconformidades registradas en la
relación médico–paciente y del servicio son un punto fundamental de este trabajo, si en el universo de la muestra
global representaron un 87.3% correspondiendo al mas alto
de todo el cruce estadístico, en el análisis por prestadores
de servicio sorprende que la relación porcentual es idéntica
en los servicios institucionales como en los privados. Ahora,
si bien es cierto que en el caso de los institucionales hay
mayor frecuencia en la falta de información, con un 45.8%,
las falsas expectativas son mas frecuentes en el sector privado alcanzando un 32%.
En lo referente a la inconformidad con el servicio las más
frecuentes en el primer tipo prestador correspondieron al
ámbito institucional en los rubros de diferimiento de la aten-
39
ción (31.3%), en el diferimiento y/o negación de auxiliares
de diagnóstico (27.7%) y en el de alta prematura (19.3%).
En las instituciones privadas, se destacan también el diferimiento de la atención y el alta prematura ambos con el
8.0%. Cuadro 11.
Las inconformidades asociadas al procedimiento, también
representan un porcentaje muy alto en relación a todos los
demás excepto a los de relación médico-paciente,
específicamente la prolongación de la convalecencia con
73.6% de frecuencia en el global no difiere de las
institucionales y privadas por separado que alcanzan 74.7%
y 72.0% respectivamente, lo mismo con la limitación funcional que en conjunto se muestran en 69.0% y por separado
69.9% y 68.0% en el mismo orden, mientras que en cuanto
a la necesidad de atención complementaria las privadas son
discretamente mas altas. Cuadro 12.
Naturalmente hubo inconformidades por complicaciones
inherentes al procedimiento realizado, destacando las infecciones en ambos tipo de instituciones con 15.7% en las instituciones públicas y 28.0% en las privadas; Cuadro 13.
Así mismo por complicaciones ajenas al procedimiento,
tanto en los casos de Seguridad Social como en las instituciones privadas, las más frecuentes fueron por problemas
neurológicos periféricos, en las privadas los problemas
tegumentarios también ocuparon el primer lugar; en segundo sitio en ambas instituciones se ubicaron los problemas
vasculares periféricos, Cuadro 14.
Presuntas desviaciones y efectos. En instituciones de Seguridad Social y privadas se identificaron desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención médica, el primer lugar
en ambos casos correspondió a omisiones importantes relacionadas con los documentos del expediente clínico con
21.7% y 8.0%, respectivamente Gráfica 9 y 10.
Con relación a problemas con el diagnóstico y tratamiento, en instituciones de Seguridad Social se observó en 33.7%
omisión de diagnóstico; en las privadas el problema principal en este rubro fue tratamiento insuficiente en 32.0% de
los casos, Gráficas 11 y 12
Así mismo se identificaron algunos problemas relacionados con la ejecución, en instituciones de Seguridad Social,
el problema más frecuente fue debido a un protocolo insuficiente en 41.0% de los casos, en 12.0% el procedimiento
no fue idóneo o existió una deficiencia técnica; en las instituciones privadas los problemas identificados en este rubro
fueron 44.0% de los casos con un protocolo insuficiente en
segundo sitio se encontraron 28.0% de los casos con un
procedimiento que no fue idóneo o existió una deficiencia
técnica, Cuadro 15.
Finalmente se analizaron los efectos patrimoniales y sobre la salud, con respecto a los efectos patrimoniales, el más
frecuente tanto en instituciones de seguridad social como
en las privadas fue el endeudamiento con 45.8% y 44.0%
respectivamente. Por otra parte el principal efecto sobre la
40
salud fue la limitación de la función en ambas instituciones,
Cuadro 16.
III. DISCUSIÓN
Revisión de la Lex Artis en las patologías relacionadas con
las inconformidades
1. Comunicación
La medicina es una profesión cuyas raíces son fundamentalmente humanistas, por lo tanto, en teoría es de suponer que los médicos posean una inclinación natural o
vocacional hacia sus pacientes y los derechos de éstos. En
este orden de ideas, es de esperarse que en cada atención
se establezca una relación humana. La relación médico-paciente, es un concepto básico, pero también es un punto
vulnerable ya que al ser una interacción humana, se originan rupturas o alteraciones como inadecuaciones psicológicas entre los tipos de personalidad, p.ej., el desinterés por
parte del médico para brindar atención o el abandono del
tratamiento o falta de adherencia terapéutica por parte del
paciente.
Es común atribuir la alteración en la relación médico-paciente, a uno de los participantes, ya sea al médico o únicamente al paciente. Sin embargo, para que se dé una relación
se requiere de dos personas que a nivel psíquico establezcan complementariamente una comunicación, una
interacción consciente e inconsciente y de un contexto o
ambiente externo. La definición de relación implica cualquier conexión o influencia mutua entre dos o más personas, es un tipo específico de un proceso mental en donde
entran en interjuego dinámico las personalidades de cada
uno de los miembros que se relacionan. Las raíces de la
relación médico-paciente se fundamentan, por una parte,
por el paciente con una demanda, una carencia, o una
necesidad de ayuda sobre un problema de salud; y por la
otra, el médico con su capacidad científica, técnica y su
disposición para atender la necesidad de salud del paciente. Si están desconectadas las necesidades del paciente y el
personal de salud, las acciones no propician la retroalimentación necesaria y se trunca el progreso en la atención.
Dentro de las alteraciones en la relación médico-paciente, la desarticulación entre necesidades reales o sentidas del
paciente y las acciones del médico, así como la falta de comunicación entre esta relación humana son los puntos
nodales por los que se altera el vínculo y, por ende, el progreso en la prestación del servicio. Esto da como resultado
irregularidades en la atención médica y en la calidad de
ésta. Cuando la contextualizamos con la enfermedad, conlleva un proceso cargado de ansiedad o estrés, cada una
de las personas aporta sus características, rasgos, estilos de
relacionarse que se complementan, en este sentido, la rela-
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ción se manifiesta en palabras, actitudes o hechos en un
ambiente específico. Cualquier situación en donde se establezca una relación humana, es susceptible de presentar
conflictos interpersonales, principalmente en aquellas del
área de la salud, en donde necesariamente se establece
algún tipo de vínculo con los enfermos; se encuentra afectada, como sabemos también, por factores sociales, económicos, psicológicos, educacionales y culturales que al
interrelacionarse pueden dar lugar a la formación de un
vínculo, a una ruptura, o una alteración. Conocer este fenómeno nos permitirá conocer la frecuencia con la que
ocurren los eventos indeseables, cuáles son los factores
predisponentes y las alternativas de solución.
Analizando cada una de las partes de esta relación observamos que existen ciertas características en los pacientes. Para ellos la enfermedad no es sólo un cambio biológico,
también es psicológico y social. La enfermedad constituye
una de las situaciones de mayor importancia para el ser
humano que provocan estrés, también lo es la actuación
del médico, y en particular, la del cirujano. Todos los seres
humanos percibimos, valoramos, organizamos, integramos
y hacemos uso de los datos de información mediante procesos cognitivos que de continuo estructuran e intentan
dar sentido a nuestras experiencias revistiéndolas de significado. La información es organizada simbólicamente en
memorias y fantasías, mediante imágenes, pensamientos y
palabras, las cuales se asocian con afectos, motivaciones y
mecanismos de respuesta adaptativa o de defensa, que influyen en la elaboración de ideas, dando lugar a estructuras complejas (esquemas) que organizan los procesos
cognitivos. Existe, entonces, una idiosincrásica manera de
pensar, contenidos simbólicos subjetivos de lo que es la salud y enfermedad en donde se incluyen factores psicológicos, sociales y culturales.
Dentro de todo lo que puede significar para una persona una enfermedad están los siguientes conceptos: fragilidad, peligro, agresión, perturbación, fracaso, herida
narcisista, frustración, vergüenza, justificación, motivo para
exigir atención, afecto, compasión, recompensa, admiración o retribución.
La enfermedad tiene una representación, una importancia y un significado distinto para cada individuo, el denominador común es una agresión compuesta de dolor, de
peligro, de mutilación, de muerte. Ejemplificando, la representación simbólica de una amputación, ésta conlleva siempre una reacción psicológica desfavorable que se agudiza
si el paciente tiene características de una baja tolerancia a la
frustración, si existe predisposición a la depresión o a alguna enfermedad mental, si en su historia personal existen
manifestaciones a la hipocondriasis, si su identificación es
pobre, si teme que la cirugía va a perjudicar alguna área de
su vida, si el miembro amputado representa el símbolo primordial del ser mujer o del ser un hombre, si una figura
significativa de su familia percibe con perjuicio la operación,
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si la relación de pareja es disfuncional, si representa un conflicto por creencias religiosas.
La presencia de uno o más de estos factores, posibilita
reacciones psicológicas o psicopatológicas que pueden o
no ser manejadas por el paciente. Esto implica que generará un desajuste psíquico, principalmente en su autoestima
y su autoconcepto, así, en cada representación se expresan las propias angustias o necesidades psicopatológicas.
De esta manera las posibilidades son caleidoscópicas, las
formas de enfrentar el problema distintas, de acuerdo a la
personalidad, mecanismos defensivos, la información que
reciba y la relación que se establezca con el médico, p. ej.,
si se trata de una persona autogestiva, con actitud crítica y
participativa sobre los procesos de atención médica, su colaboración en la toma de decisiones facilita y propicia que
se alcance la mejor solución al problema de salud. En el
caso de sujetos pasivos el paciente suele delegar todos los
elementos de decisión en el médico, la decisión será unilateral, sin la perspectiva del paciente ni mucho menos la
coparticipación para una decisión razonada y conjunta, así,
cómodamente podrá proyectar su agresión al responsable
de las elecciones si algo sucede mal o no cumple con sus
expectativas. Sin que se considere que un elemento indispensable para la evaluación apropiada de riesgos y beneficios sobre cualquier procedimiento, es precisamente el
paciente, pues es él quien, debidamente informado, puede
elegir.
Analizando la parte que toca al prestador del servicio
médico la deficiente calidad en la atención se inicia en el
trato personal, y esto mismo provoca que generalmente se
degenere la atención y se extienda hasta la técnica médica
aplicada al tratamiento. Se observa también que habitualmente existen condiciones desfavorables o inapropiadas para
las labores de los médicos, lo que repercute en cumplimiento de su trabajo en forma óptima, que se asocian al síndrome de Burnout que se define como una respuesta al estrés
laboral crónico, integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas con las que se trabaja, principalmente con actitudes de despersonalización; y hacia el propio
rol profesional (falta de realización profesional en el trabajo), también por la vivencia de un desgaste emocional (GilMonte & Peiró, 1997), es padecido, principalmente, por
aquellas personas cuyas profesiones consisten en ofrecer
servicios humanos, directos y de gran relevancia para el
usuario. Se considera como una consecuencia de trabajar
intensamente hasta el límite, sin tomar en cuenta las necesidades personales, se manifiesta con síntomas psicosomáticos, se acompaña de sentimientos de falta y necesidad
de ayuda, de impotencia, de actitudes negativas y de una
posible pérdida de autoestima con una sensación de vacío
que sufre el trabajador (Caballero, 1998, p.1).
Por otro lado, debemos contemplar que en medicina es
común reducir al hombre dentro de una vertiente fisiológica (en estructuras, órganos, funciones biológicas, etc.) y
41
anular a la persona, que es un síntoma asociado a la
despersonalización, ejemplos de esto, los encontramos en
informes redactados en voz pasiva, de notas referidas a la
enfermedad y no a la persona a la que tratan. Redacciones
en notas médicas como: “...fue sometido a intervención
quirúrgica...”, “...enfermedad de parkinson con un tiempo
de evolución de...”, denotan que se hace referencia a un
objeto o en el mejor de los casos a un sujeto pasivo; se
advierte, así mismo, que se percibe sólo una parte, que se
atiende a fragmentos de una persona. Durante las visitas
médicas se habla de órganos, aparatos y sistemas, signos,
síntomas, síndromes diagnósticos, en general del cuerpo
de una persona como si ésta no existiera, no estuviera presente o no importara; se revisa, se pregunta, se habla, sin
dirigirse al paciente, sin mirarlo al menos, se atiende a esos
fragmentos y se anula al sujeto. En la exploración de consultas subsecuentes, sin establecer contacto visual, se pregunta: ¿Cómo sigue ese dolor? ¿Cómo va ese pie?. Y en
escasas ocasiones se pregunta por la persona. Estos actos
son psicotizantes, que en términos psicológicos se refieren
a una fragmentación del individuo, a que no se le dirige al
paciente una mirada integradora, se hace una antropomorfización de los órganos, esto es, funcionan como entes
independientes e incluso más importantes que la persona
misma.
Esto finalmente nos conduce al problema mayormente
detectado: las fallas de comunicación y el lenguaje hace
que la experiencia sea humana.
Los principales problemas se refieren a una comunicación en forma de crítica, de indiferencia, defensiva y los silencios inadecuadamente manejados tanto de una o la otra
parte de la relación.
La crítica se expresa como una constante destructiva,
inquisidora como una expresión de inconformidad ya sea
latente o manifiesta. La indiferencia provoca desinterés, devaluación, sensación de subestimación de la persona, la
salud y las implicaciones. Las expresiones defensivas impiden escuchar al otro, obliga a argumentar, a discutir, a defenderse y provoca la contienda de perder o ganar. Y,
finalmente los silencios mal manejados, es decir, la comunicación evasiva, se utilizan como armas para agredir, controlar o manipular al otro. Cada una de esta manifestaciones
de la comunicación, provocan distorsiones de la información y contratransferencialmente estimulan su contraparte
en el interlocutor el cual jugará un rol complementario formando un círculo vicioso.
El médico es el principal prestador de los servicios de
salud, pero no el único que atiende al paciente, en este
sentido, deben incluirse a todos los prestadores del servicio
de salud, y cada uno de ellos debe tomar consciencia de
que con su trato y actos pueden conducir al restablecimiento de la salud o a estacionar la enfermedad.
Es esencial que el médico obtenga el mejor conocimiento posible de la persona que padece, establecer un puente
42
entre el modelo explicativo científico del médico y el modelo explicativo del paciente cuando el de este último es diferente, cuando existen discrepancias en el contenido
cognitivo, valores, expectativas y metas terapéuticas de uno
y otro.
2. Atención de Padecimientos Dolorosos del Segmento
Lumbosacro
La Columna vertebral es un elemento complejo y altamente especializado del organismo humano, la variedad
de movimientos está determinada por la más formidable
combinación de elementos mecánicos que logran un equilibrio ideal de estabilidad y movimiento, tolerancia a la carga directa e indirecta, compensación de los momentos
físicos, así como conservación de la disposición segmentaría
y global de sus elementos, todo lo logra mediante una compleja y organizada secuencia de estructuras rígidas, fibrosas
y francamente blandas, con lo que brinda una protección
eficiente del contenido nervioso.
La solidez mecánica del conjunto vertebral lumbar garantiza su funcionalidad, pero lo hace vulnerable y por tanto auxilia la estabilidad protectora con un aparato muscular
que responde de manera enérgica a eventos que puedan
poner en riego su función de sostén y protección de las
estructuras raquídeas1 , el complejo muscular paravertebral
manifiesta su reacción mediante la contractura, sin embargo es respuesta inespecífica y se manifiesta con motivo de
eventualidades de correspondencia topográfica de la cavidad abdominal o sistémica.
Diferentes autores denominan a la sacrolumbalgia como
síndrome lumbálgico, y en este término incluyen todas las
enfermedades y traumatismos de la columna lumbosacra
con causa predisponente o sin ella.
Puede ser constante o evolucionar en crisis y por esta
razón puede resultar temporal, permanente o recidivante,
se presenta mas frecuentemente en la tercera década de la
vida, siempre caracterizada por un espasmo muscular2 .
Diagnóstico Diferencial
El ejercicio clínico de interrogatorio, semiología, exploración física, así como auxiliares de laboratorio y gabinete elementales, constituyen mas del 60% de los requisitos
necesarios para orientar y sustentar la presunción
diagnóstica, absolutamente ningún avance tecnológico resulta suplementario de este procedimiento, hoy en día, debemos exigirnos un mínimo de maniobras exploratorias ó
diagnósticos diferenciales razonados antes de solicitar por
ejemplo una resonancia magnética.
La tendencia actual a establecer Guías de Práctica Clínica
Basada en Evidencias, conduce a la estructuración de protocolos de atención, árboles de decisiones que consideran
evolución circunstancias, respuesta a procedimientos par-
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ciales con dinámicas de revisión recurrente, filtros perfectamente definidos con mínimos exigibles durante el proceso
de atención.
es decir una espondilolisis, no está del todo aclarado si ésta
es la responsable directa del deslizamiento o por el contrario los momentos de fuerza conjugados en la zona favorecen la descalcificación focal6 .
Atención del paciente con dolor lumbar
Integración Diagnóstica y Manejo
Una vez descartados los padecimientos de naturaleza
extravertebral, es insustituible ejecutar el procedimiento clínico más elemental, el interrogatorio dirigido, con la semiología más exquisita y continuar con el examen clínico que
se inició desde el primer contacto con el habitus, el patrón
de marcha con variaciones, la movilidad activa y pasiva así
como las maniobras, en la década de los 50’s, se acostumbraba la práctica de 17 maniobras específicas3 en el examen clínico del paciente con lumbalgia, un examen clínico
completo incluyendo los puntos gatillo de dolor espontaneo
provocado y actitudes permiten orientar la solicitud de cualquier complementario4 de laboratorio o gabinete además
que permite acceder con mayor certeza a los algoritmos
más recientes que coinciden en establecer dos categorías
fundamentales: a) Dolor lumbar no radicular y b) Dolor lumbar radicular.
Enfermedad Discal
Existen descripciones múltiples relativas a la forma en que
afecta la perdida de la arquitectura del núcleo pulposo en
el disco intervertebral con respecto del anillo fibroso, del
ligamento longitudinal posterior, de su prolapso, extrusión,
secuestro o migración, en definitiva, la pérdida de la conformación del espacio intervertebral con la consecuencia de
irritación de una raíz nerviosa o del saco dural, en el 90%
de los casos la hernia del núcleo pulposo se presenta en los
espacios L4-L5 y L5-S1, la sospecha clínica es básica, las
maniobras exploratorias que provocan dolor unilateral por
el deslizamiento de estructuras5 , dan la pauta para confirmarlo con estudios de imagen o funcionales.
Canal Lumbar Estrecho / Cola de caballo
En ocasiones los paciente ancianos pueden presentar síntomas bilaterales con motivo de estenosis del canal lumbar,
sin presentar un patrón neurológico específico o definido
acusan molestias que llegan a confundirse con eventos
vasculares, la afección de cola de caballo con gran frecuencia se llega a constituir en una entidad crónica a pesar de
los diversos tratamientos que incluso pueden dar lugar a
trastornos de la función de esfínter anal o vesical.
Espondilolistesis
La mayor parte de los casos en que se presenta el deslizamiento anterior de una vértebra con la columna suprayecente, coexiste una disrrupción ósea de la pars articularis,
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El fundamento del plan terapéutico es la confirmación
del fenómeno causal mediante investigaciones de gabinete, partiendo de las mas simples y económicas hasta las mas
sofisticadas y caras, en el ámbito institucional, de las mas
accesibles hasta las que con frecuencia adolecen de un diferimiento, pero siempre antes de establecer manejos de
riesgo debe existir la mayor certeza posible o una duda muy
razonada y razonable.
Tratamiento conservador o quirúrgico. La opción del tratamiento conservador se maneja en los algoritmos más recientes como el paso inicial mientras se logra la certeza en
el objetivo del manejo cruento, en el caso de la columna
vertebral es muy válido el principio de atención metodológica
y sistemática, de la Ortopedia a través de farmacología,
fisiatría, aparatería o cirugía; en forma ideal, el manejo quirúrgico en los caso de lumbalgia debe ser resolutivo, al
margen de la técnica quirúrgica, la ponderación del riesgo
beneficio debe ser la base de la decisión.
En la actualidad se ha hecho popular el concepto de
“Columna Fallida”, no poco común que un paciente sometido a un protocolo completo y puntual de tratamiento
médico-quirúrgico continúe con síntomas o después de un
tiempo reaparezcan, se calcula que hasta un 15% de los
pacientes sometidos a laminectomia, recidiven en sus síntomas incluso con carácter incapacitante7 , la modificación de
los sistemas de amortiguamiento intervertebral se hallan en
función interdependiente como lo planteó Lange desde
1956 cuando describió los meniscos de las carillas articulares, así mismo no hay paciente ni cirujano que puedan garantizar la respuesta cicatricial al trauma quirúrgico.
3. Tratamiento del paciente traumatizado en el servicio de
urgencias
Cualquier persona es susceptible de sufrir un traumatismo
grave. Cualquier centro de asistencia sanitaria puede verse en
la situación de dar asistencia primaria a un accidentado. Para
brindar una atención inmediata adecuada, se requieren una
formación especializada y una compleja estructura asistencial
(atención prehospitalaria, hospitalaria y posthospitalaria).
La mortalidad derivada de los traumatismos presenta una
distribución trimodal:
1) En el mismo momento del accidente y debido a lesiones graves, que afectan a uno o varios órganos vitales.
Son muertes inevitables.
2) La “hora dorada» posterior al accidente, donde podemos influir de forma decisiva en el resultado final del
43
paciente. La actuación en este período (llegada de las
asistencias, medidas de soporte vital precoz, prevención
de lesiones yatrógenas derivadas de la manipulación
del accidentado, etc.) debe ser rápida y eficaz, y ésto
incluye tanto al personal de primer contacto y atención
prehospitalaria, como al personal del centro hospitalario receptor. Muchas de las muertes que se producen
en este período de tiempo son prevenibles (evitables) o
potencialmente prevenibles.
3) En el hospital, transcurridos días o semanas tras el accidente. Son muertes derivadas de complicaciones
sistémicas pos-traumáticas o postquirúrgicas. La actuación inicial adecuada puede suponer también una disminución de la mortalidad y morbilidad en esta fase.
La organización de la asistencia a los pacientes traumáticos
debe incluir sistemas de alerta y atención prehospitalaria,
que actúen desde el primer momento tras el accidente, hasta
el alta definitiva y su reincorporación social.
Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna
cervical
Antes de cualquier otra evaluación del PT, debemos asegurarnos de la permeabilidad de la vía aérea. Hay que buscar signos de obstrucción de la vía (cuerpo extraño, fractura
de mandíbula, de los huesos faciales, de tráquea o de laringe. Se considera que todo PT es portador de una lesión de
la columna cervical hasta que demostrar lo contrario, y en
aquellos que presentan un nivel de conciencia alterado (traumatismo craneal, uso de alcohol o drogas, etc.), existe un
alto riesgo de compromiso ventilatorio.
Los signos objetivos que podemos encontrar son:
• Ver: si el paciente está agitado (sugiere hipoxia), si está
cianótico (lecho ungueal), si tiene signos de esfuerzo
respiratorio (tiraje).
• Oír : buscar ruidos anormales. Una respiración ruidosa
es una respiración con problemas obstructivos. Los ronquidos, gorgoteos o el estridor sugieren oclusión parcial de la laringe o la faringe; la disfonía sugiere
obstrucción faríngea. El paciente agresivo puede estar
hipóxico.
• Sentir: el movimiento del aire con el esfuerzo respiratorio
y determinar que la traquea se halla en la línea media.
Ventilación
Disponer de una vía aérea permeable es el primer paso
para una correcta ventilación, pero no la asegura. Si la respiración no mejora después de despejar la vía aérea debemos buscar otras causas. Un traumatismo torácico directo
(especialmente con fracturas costales) causa dolor y provoca rápidamente hipoventilación e hipoxemia. Un traumatismo craneal puede provocar patrones respiratorios anómalos
y comprometer la ventilación. Una lesión medular alta pro-
44
voca respiración abdominal y parálisis de los músculos
intercostales.
Los signos objetivos que podemos encontrar son:
• Ver: los movimientos respiratorios deben ser simétricos.
Debemos detectar asimetrías o la presencia de un volet
costal. Cualquier dificultad en la respiración debe contemplarse como un compromiso ventilatorio.
• Oír: auscultar ambos hemitórax. La disminución o ausencia de murmullo ventilatorio en uno o ambos
hemitórax sugiere traumatismo torácico. Atención a la
presencia de taquipnea.
Todas las maniobras deben asegurar la protección de la
columna cervical ya que todo PT es susceptible de presentar una lesión cervical. Esta protección se hace efectuando
tracción lineal de la cabeza desde arriba para mantenerla
alineada con la columna cervical, por lo que pueden
precisarse dos personas.
Las principales indicaciones para intubación traqueal son:
apnea, imposibilidad de mantener una vía permeable por
otros métodos, prevención del aspirado gástrico y existencia de un traumatismo craneal grave. Es técnicamente compleja, por lo que requiere de equipamiento y adiestramiento
especiales. En situaciones de extrema urgencia, como edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia orofaríngea
importante, sin otra opción disponible para ventilar al paciente, puede practicarse punción cricotiroidea o incluso
cricotiroidotomía quirúrgica.
Circulación y control de hemorragias
El diagnóstico inicial del shock es clínico y se basa en la
apreciación de una perfusión de los órganos y una oxigenación tisular inadecuadas. Los signos clínicos más precoces del shock son la taquicardia y la vasoconstricción cutánea.
Una pérdida hemática abundante no se traduce inmediatamente en un descenso del hematocrito, por lo que no es
por sí sola un buen indicador de la pérdida hemática en las
fases iniciales.
El segundo paso es identificar su causa. El PT puede presentar prácticamente todos los tipos de shock, aunque el
más habitual será el shock hipovolémico, por lo que es conveniente una infusión de volumen.
Las prioridades de actuación incluyen la colocación de
vías venosas suficientes, el inicio de la administración de
fluidos y el control de las hemorragias importantes.
El control de las grandes hemorragias se hará la mayoría
de las veces por compresión directa, nunca por torniquetes
y muy ocasionalmente pinzamiento quirúrgico de vasos
sangrantes.
Evaluación neurológica
Conocer las circunstancias en que se ha desarrollado el
accidente (tipo de accidente, uso de drogas o alcohol, exis-
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tencia de pérdida transitoria de la conciencia, etc.) orienta
tanto hacia el riesgo de una lesión endocraneal como a la
presencia de otra situación que pueda alterar el nivel de
conciencia. Es importante la exploración inicial para valorar
la evolución del paciente, mediante escala de Glasgow, tamaño, simetría y reactividad pupilar movilidad de extremidades en cada hemicuerpo, otorragia, etc.
Evaluación de las extremidades
La evaluación de las lesiones de las extremidades en la
primera fase de la asistencia al PT queda en un segundo
plano, con excepción hecha de las fracturas de pelvis o las
amputaciones o lesiones vasculares de grandes vasos, las
lesiones óseas raramente pondrán en peligro la vida del
paciente, pero sí serán la causa, si nuestro paciente sobrevi-
ve, de discapacidades e incapacidades. La exploración de
las extremidades incluye coloración, pulsos distales, presencia de heridas y deformidades o de signos contusivos, y
exploración neurológica de la extremidad.
Acciones del equipo de salud
La actuación del equipo de salud sigue unas pautas concretas, que se describen en el cuadro contiguo. Cada «personaje» tiene su papel concreto y las acciones se suceden
sin solución de continuidad. Los tiempos que se dan son
meramente orientativos.
El responsable de la asistencia (AR) a politraumatizados
en México, habitualmente es un cirujano o un especialista
en medicina crítica, quien toma la coordinación del equipo.
Minuto 0:
A la llegada del paciente las dos camillas se dispondrán en paralelo, con una distribución de personajes concreta. El cambio de
camilla, dirigido por el AR, se hace movilizando en bloque al paciente que, imperativamente, llevará colocado un collarín
cervical rígido. Hasta que no se demuestre lo contrario, el paciente será movilizado en bloque como si estuviese afecto de una
lesión vertebral.
Minuto 0,30:
AR asegurará, asistido por E1, la permeabilidad de la vía aérea realizando la intubación e iniciando las maniobras de reanimación cardiopulmonar si fuera procedente.
• Si la ventilación espontánea es correcta, una mascarilla de oxígeno al 35% es suficiente.
• Si el paciente está inconsciente, es prioritaria la exploración de la cavidad bucal ( buscando prótesis dentarias, restos
alimentarios, sangre...) y la colocación de una cánula orofaríngea o nasofaríngea.
• La ausencia de reactividad tras la colocación de una cánula faríngea o la tolerancia del paciente frente a la ventilación
asistida con ambú sugieren la necesidad de proceder a la intubación endotraqueal.
• La intubación endotraqueal está indicada en pacientes si existe: distress respiratorio, hipoventilación, shock, agitación
incontrolada, ausencia de respuesta verbal o al dolor. La ventilación mecánica con una FiO2 del 100% está indicada en las
primeras maniobras.
• En caso de traumatismo laríngeo se requerirá la presencia del especialista en ORL (que actuará según protocolo específico).
• Se colocará una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, dada la frecuencia de dilataciones gástricas agudas
que pueden favorecer el paso del contenido gástrico al árbol bronquial.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
45
E2, E3, CG y TO desnudan completamente al paciente (tijeras) y, una vez AR y E1 han asegurado la permeabilidad de
la vía aérea, se inspecciona, movilizándolo en bloque, la cara posterior del paciente.
E2 y E3 canalizan vías venosas periféricas (catéteres cortos de grueso calibre).
• Se preferirán las venas del antebrazo.
• En caso de imposibilidad de acceso a las mismas, se puede colocar un catéter en la vena femoral o una vía venosa central. El abordaje yugular interno presenta un menor índice de yatrogenia. Si se coloca un catéter en v. subclavia, se escogerá, en su caso, el lado del pulmón patológico para evitar una posible lesión yatrógena del pulmón sano.
• Para la expansión de la volemia se utilizarán soluciones cristaloides isoosmolares (s. fisiológico, solución de Ringer) o
coloides ( gelatinas) (Hemocél) o hidroximetalmidón (Expafusín) (Además sangre, plasma, etc.)
Se extraerá sangre para analítica completa (hematología, bioquímica, banco de sangre, gasometría) .
Minuto 1 : Actitudes diagnósticas y terapéuticas
Primeras prioridades. Consistentes en detectar situaciones de inestabilidad respiratoria o cardiovascular obvias, e iniciar la
terapia para minimizar la hipoxia tisular tratando inmediatamente las lesiones cerebrales de riesgo vital, previniendo la lesión
medular. Se seguirá la sistemática ABCDE (airway, breathing, circulation...) que ya describimos en el apartado 2.
De forma automática e inmediata, se efectuará una evaluación de:
A. Respiración dificultosa o ruidosa. Cianosis.
B. Taquipnea. Disminución movilidad caja torácica.
C. Palidez. Palpación del pulso (lento, rápido, débil...).
D. Ausencia apertura espontánea ojos. Agitación. Falta respuesta verbal. Rigidez/flacidez extremidades.
E. Evaluación de lesiones periféricas previniendo la hipotermia.
De forma sistemática e inmediata se procederá a la monitorización cardíaca y de la TA, y pulsioximetría.
Segundas prioridades
• Obtener historia clínica (si posible).
• Breve examen externo ( cabeza, cuello, tórax, espalda,
abdomen, pelvis, extremidades).
• Examen neurológico completo.
• Rx tórax.
• Rx lateral columna cervical.
• Rx lateral col. torácica y lumbar.
• Rx AP pelvis.
• Medicación para traumatismo craneal y lesión medular
o ambas (si procede).
• Sondaje urinario si no hay sangre en meato urinario,
hematoma en región perineal (tacto rectal) o fractura
de pelvis.
• SNG.
• Ecografía, lavado peritoneal o ambas .
• Análisis orina.
• Catéter arterial si está indicado.
• ECG
• Evitar la hipotermia (manta eléctrica).
46
Terceras prioridades
• Repetición sistemática del examen físico (de la cabeza a
los pies) incluyendo los orificios anatómicos y las zonas
“comúnmente olvidadas” (dorso).
• Profundizar el diagnóstico.
• Cirugía de urgencia y otras actuaciones que puedan
“salvar la vida”.
• Catéter pulmonar en pacientes de alto riesgo.
• Temperatura.
• Profilaxis antibiótica y AT.
• Inmovilización provisional de las fracturas de las extremidades. Reducción de las luxaciones (en paciente
anestesiado).
Al final de esta reanimación inicial podemos encontrarnos ante dos situaciones esquemáticas:
1. Existe indicación quirúrgica inmediata, cuando el
paciente en estado de choque no responde a la administración de volumen, o se sospecha de hematoma extradural
con signos de enclavamiento.
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2. El paciente se estabiliza. En este momento se puede afinar el diagnóstico con las exploraciones complementarias oportunas e iniciar el tratamiento según los protocolos
específicos.
El orden de las actuaciones en el PT puede ser la clave de
su resultado final. En nuestra práctica cotidiana, ante pacientes politraumatizados complejos, se producen situaciones en que la decisión de qué exploración complementaria
realizar y en qué momento provoca situaciones de duda y
actuaciones diferentes según el personal actuante. El establecimiento de un protocolo de prioridades permite
uniformizar estas actuaciones dando unas pautas que los
diferentes equipos deben seguir, aunque siempre existirán
pacientes con patología traumática suficientemente compleja para escapar a estos protocolos.
Si el paciente continúa con inestabilidad hemodinámica,
se valorará, en este orden, la presencia de traumatismo
torácico o abdominal, fractura de pelvis, hematoma retroperitoneal, lesiones del raquis o extremidades, diagnóstico
que se efectuará mediante clínica y apoyo radiológico, y se
procederá al tratamiento específico de la patología identificada.
4. Complicaciones de la Cirugía Ortopédica
La cirugía ortopédica es la especialidad quirúrgica, que
como todas las especialidades médicas y quirúrgicas, se
encarga del estudio y tratamiento de padecimientos de etiología congénita, degenerativa, inflamatoria, neoplásica, infecciosa, inmunológica, metabólica, endocrinológica,
traumática, etc., del sistema músculo-esquelético (esqueleto axil -columna vertebral y pelvis-, y las extremidades), tanto en el niño como en el adulto.
La ortopedia pediátrica se encarga además, del estudio de
múltiples patologías que no se presentan en el adulto, y debido a la diversidad de articulaciones y de sus patologías, la
ortopedia (de adultos y de niños), es una de las especialidades que ha desarrollado una gran variedad de tratamientos
quirúrgicos; como ejemplo baste señalar que para el tratamiento del hallux valgus, se han diseñado más de cien procedimientos quirúrgicos; la gran mayoría han caído en desuso,
algunos por no ser de utilidad, otros por no ofrecer resultados
satisfactorios y otros por generar complicaciones postoperatorias de tipo funcional y estético.
Por lo anterior, podemos señalar que una gran diversidad de tratamientos quirúrgicos implica también una gran
diversidad de riesgos y complicaciones inherentes de cada
entidad nosológica y sus tratamientos quirúrgicos.
Sería motivo de otro estudio enumerar las complicaciones quirúrgicas de todas y cada una de las múltiples cirugías que existen en ortopedia, por ello nos concretaremos a
elaborar la siguiente tabla.(Tabla 4).
Las complicaciones quirúrgicas en ortopedia se pueden
clasificar en transoperatorias y postoperatorias, las cuales se
subdividen en inmediatas y tardías.
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Contrastación entre la Lex Artis y los resultados del
análisis de las inconformidades.
Relación médico-paciente.
De acuerdo al análisis de resultados, el motivo más frecuente
de las inconformidades es la relación médico-paciente,
estadísticamente significativo con un 87.3%. Específicamente,
se detectaron problemas de comunicación 87.3%, información deficiente 44.5%, falsas expectativas 15.5% y el maltrato
con 5.5% lo que constituyen el perfil característico de la queja. Es importante señalar, que la relación porcentual, por los
problemas de comunicación, es idéntica tanto en los servicios
institucionales como en los privados, que las falsas expectativas son más frecuentes en la atención privada y que en esta
misma no hubo referencias de maltrato.
Estos resultados muestran contundentemente que existe
un trastorno en la relación médico-paciente que se manifiesta a través de las inconformidades recibidas por: problemas de comunicación, comunicación insuficiente, falsas
expectativas y maltrato. Los motivos se traducen en la escasa e inadecuada atención a los problemas planteados en
consulta, la falta de escucha, escaso tiempo y disposición
para explicaciones, falta de respuestas satisfactorias a las inquietudes planteadas, actitud desinteresada y displicente,
hechos que erosionan y fracturan cualquier tipo de relación
lo que repercute directamente en la salud.
Podríamos pensar que a nivel institucional se reducen
los tiempos de entrevista y consulta; sin embargo, el análisis de resultados indica que esto también se presenta en la
atención privada, hecho que nos cuestiona si el profesional
de la salud es un buen comunicador y tiene capacidad para
establecer adecuadas relaciones humanas.
El médico como el profesional que asume responsabilidad por la prestación de un servicio, tiene una responsabilidad en el desarrollo y ampliación de esta relación.
Si el potencial del médico para interactuar con el paciente esta restringido, buscar estrategias que permitan su desarrollo.
El desempeño del médico se encuentra enmarcado por
los siguientes elementos: técnico (lex artis); bioético (ético);
humanístico (relación médico paciente); y jurídico (normativo).
Lo ideal es contar con un médico que genere confianza
comodidad de permanecer frente a él. Y es que el factor
humano en el área de la salud se ha demostrado que favorece y facilita el tratamiento.
Lo que muchas veces es obvio para el médico, para el
paciente no lo es.
Primero, creemos que es útil para un médico la comprensión de sus propias respuestas psicológicas al paciente
y esto puede ser hecho mas fácilmente cuando el médico
tiene disponibles tanto los antecedentes históricos de las
47
respuestas psicológicas del médico, como la conciencia de
las presiones actuales que están influyendo la interacción
del médico con el paciente. Esta comprensión no puede
por si misma proveer al médico con un repertorio de respuestas efectivas a la variabilidad de situaciones del paciente que presenta el paciente. Creemos sin embargo que esto
es importante para que el médico desarrolle conscientemente un repertorio de estrategias efectivas de comunicación
que se personalizan a través de la practica y que son sujetas
de adaptación a través del “feedback”.
-filosóficas,
-asunción de roles y
-conductual.
Dentro la perspectiva conductual incluir aspectos relacionados con la respuestas psicológicas del médico al paciente
así como el repertorio de habilidades que posee el médico;
creemos que las tres perspectivas tienen sus méritos y son
necesarias para una adecuada comprensión del fenómeno
que aquí estudiamos.
La misión institucional es ofrecer oportunidades de educación continua para médicos practicantes en talleres breves, nuestro interés especifico se ha fijado en la búsqueda
de un enfoque conductual que desarrolle un repertorio
nuclear de estrategias efectivas de comunicación.
La entrevista medica tiene tres funciones:
(a) Obtener información para comprender al paciente;
(b) El desarrollo de una relación y respuesta a las emociones del paciente y
(c) Educación del paciente y orientación de su conducta
desarrollado como un modelo de enseñanza
Tareas de comunicación:
Enganchar, Empatizar, Educar y Enrolar.
Una posición es asumir que la mayoría de los pacientes
buscan respuestas a preguntas sobre:
(a) diagnóstico,
(b) etiología,
(c) tratamiento,
(d) pronóstico, y
(e) consecuencias funcionales (impacto en la forma de vida).
La tarea educativa es responder estas preguntas durante
el curso de la consulta:
• Evaluar la comprensión del paciente
• Suponer preguntas
• Asegurar comprensión
Los pacientes tienen preguntas, pero no siempre hablan de ellas; suponer que ellas están presentes.
La relación entre el paciente y el médico tiene una enorme influencia sobre la salud. Los procesos de comunicación
tanto verbales como no verbales, condicionan la calidad de esas relaciones.
48
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Recomendaciones generales para mejorar la práctica de la Ortopedia
1. Contar con las certificación y recertificaciones indispensables para ejercer la especialidad de Ortopedia
a) Médico cirujano con especialidad en Ortopedia y Traumatología con cédula profesional y de la especialidad
certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia.
b) Actualizar permanentemente el conocimiento y práctica profesional mediante las recertificaciones correspondientes.
2. Mantener comunicación médica adecuada con el
paciente y su familiar responsable
a) Atender, escuchar, y aclarar las dudas que manifieste el
paciente y/o familiar responsable con actitud segura y
tranquila
b) Proporcionar información completa y suficiente, utilizando un lenguaje accesible.
c) Obtener el Consentimiento Validamente Informado para
todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
así lo ameriten.
d) Facilitar al paciente o familiar responsable la posibilidad
de una segunda opinión.
3. Asegurar la comprensión y la aceptación de los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos
a) Explicar claramente el diagnóstico, plan de estudio así
como los tipos de tratamiento que existen y proponer el
adecuado, para hacerlo participar en la toma de decisión, planteándole los beneficios y riesgos en relación a
sus expectativas a corto, mediano y largo plazo.
b) Explicar los cambios clínicos esperados y los tiempos
calculados de recuperación con y sin complicaciones y
hacer conciencia de las posibles complicaciones, sobre
todo las mas frecuentes y sus posibilidades de solución.
4. Valorar integralmente al paciente, estructurar diagnósticos y establecer tratamientos o medidas terapéuticas oportunas
a) Integrar un expediente clínico completo, conforme a lo
dispuesto en las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-168SSA1-1998, Del Expediente Clínico (Historia clínica con
interrogatorio y exploración completa del paciente y
exhaustiva de la zona afectada).
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
b) Solicitar estudios de gabinete y laboratorio necesarios e
indicados para cada paciente evitando el abuso de auxiliares diagnósticos.
c) Solicitar las interconsultas necesarias ya sea para integrar diagnóstico o para valorar riesgos.
d) Establecer el diagnóstico basado en la condición clínica
y los estudios clínicos y paraclínicos, respetando las condiciones nosológicas, sintomáticas, etiológicas, anatomopatológicas, existentes.
e) Valorar los tipos de tratamiento que existen para la patología que presenta el paciente y seleccionar el más
adecuado.
f) Planificar correctamente el procedimiento con todo el
instrumental e implantes adecuados para evitar improvisar.
g) Realizar los procedimientos en instalaciones adecuadas
con los elementos necesarios para los mismos.
h) Utilizar técnicas con principios técnicos científicos y no
empíricos.
5. Asegurar desde el primer contacto la valoración
integral del paciente lesionado.
a) Identificar y asentar en el expediente todas las lesiones
que se identifiquen o se sospechen.
b) Priorizar las lesiones e iniciar el tratamiento médico inmediato a las alteraciones que pongan en peligro la
vida, el órgano o miembro y la función de los mismos.
c) Coordinar adecuadamente la labor asistencial de las diferentes especialidades que atenderán a un paciente.
d) Recurrir a interconsultas y estudios especializados ante
la sospecha de la presencia de otras lesiones potenciales asociadas al tipo de traumatismo.
e) Estabilizar al paciente y ponderar su traslado cuando
las instalaciones no cubran los requisitos para la atención idónea.
6. Definir y reflexionar con oportunidad el manejo
para cada caso
a) Abordar el tratamiento en forma metodológica y sistemática (protocolo).
b) Establecer la idoneidad del tratamiento conservador o
quirúrgico.
c) Plantear lo beneficios del diferimiento quirúrgico en base
sus ventajas y consecuencias para cada caso.
d) Considerar la posibilidad de más de un tiempo quirúrgico o procedimientos complementarios.
e) Involucrar al paciente en la responsabilidad del proceso
de rehabilitación pre y posquirúrgica.
49
Recomendaciones específicas para la atención del paciente con Lumbalgia
1.Integrar el diagnóstico específico de Lumbalgia
a) Considerar el perfil socio-cultural y físico del paciente
(esfera bio-psico-social).
b) Establecer y razonar los diagnósticos intrínsecos y extrínsecos diferenciales antes de instrumentar el manejo
de la especialidad.
c) Establecer el protocolo de estudio y realizarlo con oportunidad, evitando los procedimientos no indicados y los
gastos innecesarios.
d) Evitar el inicio de procedimientos terapéuticos específicos sin un diagnóstico.
e) Identificar con evidencias clínicas y estudios de gabinete al paciente simulador, para determinar la conducta a
seguir (considerar posible ganancia secundaria).
f) Mantener una actitud reflexiva y evitar las actitudes dogmáticas.
2. Procurar una comunicación efectiva e integral con
el paciente y sus familiares
a) Explicar integralmente el padecimiento, sus causas y los
factores precipitantes: posturales, sobrepeso, actividad
física, laborales y estresantes.
b) Explicar claramente los beneficios y los riesgos de la terapéutica propuesta y otras alternativas.
c) Explicar las repercusiones en la vida diaria, laboral, psicológica y social (cambios en el estilo de vida).
c) Obtener la seguridad de que el paciente intervendrá
activamente en su rehabilitación.
4. Iniciar tratamiento conservador
a) Desarrollar en el paciente la conciencia de que el padecimiento puede llegar a ser crónico.
b) Planificar conjuntamente los alcances de los procedimientos terapéuticos y de rehabilitación a desarrollar.
c) Descartar patologías agregadas.
d) Hacer conciencia en el paciente que el tratamiento no
cura la lesión, sino mejora las condiciones clínicas y disminuye la sintomatología.
5. Indicar cirugía solo cuando sea la mejor alternativa para cada paciente en particular
a) Plantear los beneficios, los riesgos y respuesta al tratamiento con base en sus ventajas y consecuencias para
cada caso.
b) Planificar el alcance de los procedimientos médico-quirúrgicos por aplicar.
c) Evaluar y analizar el alcance de los mismos procedimientos.
d) Realizar el procedimiento con la infraestructura necesaria.
e) Involucrar al paciente en la toma de decisiones promoviendo su responsabilidad en el cumplimiento de las
indicaciones y en su proceso rehabilitatorio integral.
3. Involucrar al paciente en el tratamiento integral
a) Establecer un proceso de comunicación con el paciente que lo lleve a la toma de conciencia de la importancia de su participación en el manejo y rehabilitación de
este padecimiento.
b) Comprometerse junto con el paciente para identificar la
causa de la lumbalgia y llevar a cabo el manejo terapéutico y rehabilitatorio adecuado.
50
6. Enfatizar la comunicación en la evolución y pronóstico
a) Asegurar la comprensión del paciente al pedir su interpretación de las explicaciones recibidas.
b) Involucrar al paciente en el tratamiento (corresponsabilidad).
c) Conocer y ubicar las expectativas de los pacientes.
d) Obtener el Consentimiento Válidamente Informado.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Recomendaciones específicas para la atención del paciente con Esguinces en extremidades
1. Integrar el diagnóstico específico de esguince
a) Identificar adecuadamente el mecanismo que produjo
la lesión.
b) Seleccionar el protocolo de estudio adecuado, realizarlo con oportunidad, evitando procedimientos no indicados.
c) Contar con la capacitación necesaria para establecer el
diagnóstico de esguince adecuado.
d) Reconocer la trascendencia que tiene el diagnóstico de
esguince.
2. Iniciar el manejo adecuado
a) Asegurar que el responsable del manejo definitivo preferentemente sea un especialista en ortopedia.
b) Descartar patologías agregadas.
c) Comprometer al paciente en el manejo inicial y continuar con la rehabilitación de la lesión.
d) Detectar de manera oportuna los casos que requieren
manejo quirúrgico.
3. Enviar al paciente en forma oportuna a rehabilitación
a) Identificar oportunamente los casos que requieren inicio de rehabilitación temprana.
b) Sensibilizar al paciente y su familiar de la importancia
de la rehabilitación completa y oportuna.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
c) Detectar tempranamente los casos que pudieran tener
una evolución tórpida (obesos, sedentarios, tercera
edad) o patologías agregadas para tomar las medidas
pertinentes.
4. Mantener una actitud reflexiva y vigilante durante
todo el tratamiento
a) Evaluar en forma periódica la evolución del padecimiento.
b) Detectar oportunamente complicaciones y riesgos inherentes al padecimiento.
c) Solicitar interconsulta o valoración por otros especialistas en caso necesario.
d) Al término del tratamiento y rehabilitación realizar una
revisión final para identificar las posibles secuelas.
5. Desarrollar una adecuada comunicación con el paciente y su familiar responsable
a) Explicar clara, oportuna y verazmente el diagnóstico,
manejo y pronóstico de la lesión, los tiempos requeridos para el manejo y las conductas a seguir por el paciente y familiares.
b) Elaborar de manera conjunta con el paciente los compromisos para el manejo y rehabilitación de la lesión.
c) Identificar los factores de riesgo y clarificarlos al paciente para involucrarlo en su modificación y/o control.
d) En caso de requerir cirugía u otro procedimiento de riesgo, obtener su consentimiento válidamente informado.
51
RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA
TABLA 1
TOTAL DE ASUNTOS CONOCIDOS POR CONAMED
FEB.01.2001- FEB.28.2002
5890
100%
ASESORIAS
2769
47.01%
GESTIONES INMEDIATAS
802
13.62%
QUEJAS
1527
25.92%
DICTAMENES
792
13.45%
TABLA 2
Asuntos de Todas las
Especialidades
Asuntos
de Ortopedia
Incidencia sobre el
Total de todas
Incidencia Sobre el Total
de Ortopedia (506)
Asesorías
2769
175
6.31%
34.59%
Gest. Inmediatas
802
122
15.21%
24.12%
Quejas
1527
186
12.18%
36.75%
Dictamen.
792
23
2.90%
4.54%
Total de asuntos
5890
506
8.59%
100%
Tipo de Atención
52
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
FIGURA 1 Asuntos recibidos para la especialidad de Ortopedia. CONAMED
1º de febrero 2001 - 28 de febrero 2002
TOTAL DE TODAS LAS ESPECIALIDADES
5890
ASESORIAS
2769
GESTIONES
INMEDIATAS
802
QUEJAS
1527
DICTÁMENES
792
QUEJAS
Ortopedia
y Traumatología
n=186
DICTÁMENES
Ortopedia
y Traumatología
n=23
MUESTRA
DE QUEJAS
n=100
MUESTRA
DE DICTÁMEN
n=10
TOTAL
Ortopedia
y Traumatología
506
ASESORIAS
Ortopedia y
Traumatología
175
GESTIONES
INMEDIATAS
Ortopedia y
Traumatología
122
MUESTRA
MUESTRA
DE
DEESTUDIO
ESTUDIO
n=110
n=110
GRAFICA 1 Distribución de la muestra de casos de Ortopedia por grupos de edad
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
53
CUADRO 1. Características Generales de la muestra de casos de Ortopedia.
Frecuencia
%
Sexo
Masculino
Femenino
Total
60
50
110
54,5
45,5
100
Institución
Seguridad Social
Privadas
Públicas
Total
83
25
2
110
75,5
22,7
1,8
100
Tipo de Atención
Urgencia
Electiva
Correctiva
Complementaria
No especificado
Total
66
25
10
8
1
110
60
22,7
9,1
7,3
0,9
100
Variable
FIGURA 2 Médicos privados que cuentan con certificación del Consejo Mexico de Traumatología y Ortopedia*
54
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
CUADRO 2. Motivo que originó la atención médica en los casos de Ortopedia
Frecuencia
%
Deformación /Degenerativa
46
41.8
Fractura
38
34.5
Esguince
27
24.5
Avulsiones
8
7.3
Fractura-Luxación
7
6.4
Luxación
6
5.5
Deformidades Congénitas
3
2.7
Motivo de atención
GRAFICA 2 Carácter del procedimiento identificado los casos de Ortopedia
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
55
GRAFICA 3 Tipo de manejo realizado en los casos de Ortopedia
Cuadro 3. Inconformidades relacionadas con el servicio
y con la relación médico-paciente en los casos de Ortopedia
Frecuencia
%
Del servicio
Diferimiento de la atención
Diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico
Alta prematura
Negación de la atención
Negación de la atención
29
24
18
4
3
26,4
21,8
16,4
3,6
2,7
Relación médico-paciente
Problemas de comunicación
Información insuficiente
Falsas expectativas
Maltrato
96
49
17
6
87,3
44,5
15,5
5,5
Inconformidades
* Un mismo paciente puede tener más de un problema
56
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
CUADRO 4. Inconformidades asociadas al procedimiento en los casos Ortopedia
INCONFORMIDADES*
Frecuencia
%
Prolongación de la convalecencia
Limitación funcional
Necesidad de procedimiento complementario
Rigidez
81
76
70
10
73,6
69,1
63,6
9,1
*Un paciente puede tener más de un problema; denominador n = 110.
CUADRO 5. Problemas relacionados con el procedimiento en los casos de Ortopedia
Problemas
Infección
Retardo de consolidación pseudoartrosis
Lesión de estructuras vecinas
Aflojamiento o fractura de osteosíntesis o prótesis
Frecuencia
%
21
14
13
10
19,1
12,7
11,8
9,1
* Un mismo paciente puede tener más de un problema
GRAFICA 4 Inconformidades ajenas al procedimiento en los casos de Ortopedia
Nota: El denominador en cada tipo de inconformidad es n=110
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
57
GRAFICA 5 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención médica.
Documentos del expediente clínico
n=110
GRAFICA 6 Problemas relacionados con el diagnóstico y tratamiento en los casos de Ortopedia
n=110
58
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
CUADRO 6. Problemas relacionados con la ejecución en los casos de Ortopedia
Problemas
Frecuencia
%
Protocolo insuficiente
Procedimiento no idóneo o deficiencia técnica
Diagnóstico no sustentado
Exceso terapéutico
Procedimiento innecesario
45
18
4
4
3
40,9
16,4
3,6
3,6
2,7
CUADRO 7. Efectos patrimoniales y sobre la salud identificados en los casos de Ortopedia
Frecuencia
%
Patrimoniales
Endeudamiento
Requiere nuevo tratamiento o continuación
50
37
45,5
33,6
En la salud
Limitación de la Función
Invalidez
Amputación
Muerte
58
19
7
4
52,7
17,3
6,4
3,6
Efectos
Nota: un paciente puede tener más de un efecto.
CUADRO 8. Características Generales de la muestra de casos de Ortopedia por tipo de institución
Privadas
Seguridad Social
Variable
Frecuencia
%
Frecuencia
%
44
39
83
53,0
47,0
100
15
10
25
60
40
100
0
1
1
0
4
44
26
7
83
0
1,1
1,1
0
1,8
53,0
31,4
8,4
100
0
0
0
0
2
16
2
5
25
0
0
0
0
8
64
3
30
100
51
15
7
9
1
83
61,5
18,1
8,4
10,8
1,2
100
14
9
1
1
2
25
56
36
4
4
0
100
Sexo
Masculino
Femenino
Total
Grupo de edad
<1 año
1-4
5-9
10-14
15-24
25-44
45-64
>64
Total
Tipo de Atención
Urgencia
Electiva
Complementaria
Correctiva
No especificado
Total
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
59
CUADRO 9. Motivo que originó la atención médica en los casos de
Ortopedia de acuerdo al tipo de institución
Seguridad Social
n=83
Motivo
Privados
n=25
*Frecuencia
%
*Frecuencia
%
Deformación /Degenerativa
36
43.4
10
40.0
Fractura
28
33.7
9
36.0
Esguince
19
22.9
7
28.0
Avulsiones
5
6.0
3
12.0
Fractura-Luxación
5
6.0
2
8.0
Luxación
5
6.0
1
4.0
Deformidades Congénitas
2
2.4
1
4.0
*Un paciente puede registrar mas de un motivo
GRAFICA 7 Problemas relacionados con el diagnóstico y tratamiento en los casos de Ortopedia
Denominador n=83
Nota: Cada barra es independiente
60
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
GRAFICA 8 Carácter de los procedimientos identificados en los casos de Ortopedia de instituciones privadas
Denominador n=25
Nota: Cada barra es independiente
CUADRO 10. Tipo de Manejo identificado en los casos de Ortopedia por tipo de institución
Seguridad Social
n=83
Variable
Privados
n=25
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Inmovilización blanda o rígida
34
41,0
7
28,0
Osteosíntesis
24
28,9
10
40,0
Fisiatría
16
19,3
5
20,0
Reducción abierta
14
16,9
3
12,0
Plastía de partes blandas
12
14,5
3
12,0
Liberación nerviosa
8
9,6
5
20,0
Endoprótesis
3
3,6
2
8,0
Artroscopía
2
2,4
2
8,0
Nota: Un mismo paciente puede tener más de un tipo de manejo
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
61
CUADRO 11. Inconformidades relativas al servicio y la relación médico-paciente
en los casos de Ortopedia por tipo de institución
Seguridad Social
n=83
Variable
Privados
n=25
Frecuencia
%
Frecuencia
%
73
38
9
5
88,0
45,8
10,8
6,0
22
10
8
0
88,0
40,0
32,0
0,0
26
23
31,3
27,7
2
1
8,0
4,0
16
4
2
19,3
4,8
2,4
2
0
1
8,0
0,0
4,0
Relación médico-paciente
Problemas de comunicación
Información insuficiente
Falsas expectativas
Maltrato
Del servicio
Diferimiento de la atención
Diferimiento y/o negación de
auxiliares de diagnóstico
Alta prematura
Negación de la atención
Delegación de función
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad
CUADRO 12. Inconformidades asociadas al procedimiento en los casos
de Ortopedia por tipo de institución
Seguridad Social
n=83
Inconformidades
Privados
n=25
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Prolongación de la convalecencia
62
74,4
18
72,0
Limitación funcional
58
69,9
17
68,0
Necesidad de procedimiento
Complementario
51
61,4
18
72,0
Rigidez
9
10,8
1
4,0
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad
62
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
CUADRO 13. Inconformidades inherentes al procedimiento en los casos
de Ortopedia por tipo de institución
Seguridad Social
n=83
Inconformidades
Privados
n=25
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Infección
13
15,7
7
28,0
Lesión de estructuras vecinas
11
13,3
2
8,0
Aflojamiento o fractura de
osteosíntesis o prótesis
8
9,6
1
4,0
Retardo de consolidación /
pseudoartítris
9
10,8
4
16,0
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad
CUADRO 14. Inconformidades ajenas al procedimiento en los casos
de Ortopedia por tipo de institución
Seguridad Social
n=83
Inconformidad
Privados
n=25
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Cardiopulmonares
3
3,6
–
_
Vasculares periféricas
9
10,8
4
16,0
Genitourinarias
1
1,2
1
4,0
Digestivas
3
3,6
1
4,0
Neurológicas centrales
5
6,0
2
8,0
Neurológicas periféricas
18
21,7
5
20,0
Tegumentarias
11
13,3
5
20,0
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad
GRAFICA 9 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención en Instituciones de Seguridad Social.
Documentos del Expediente Clínico
Denominador n=25
Nota: cada barra es independiente
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
63
GRAFICO 10 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención en Instituciones Privadas.
Documentos del Expediente Clínico
Denominador n=25
Nota: cada barra es independiente
GRAFICA 11 Inconformidades relacionadas con el diagnóstico y tratamiento referidas
en los casos de las instituciones de Seguridad Social.
Denominador n=25
Nota: cada barra es independiente
64
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
CUADRO 15. Inconformidades asociadas a la ejecución en los casos
de Ortopedia por tipo de institución
Seguridad Social
n=83
Inconformidades
Privados
n=25
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Protocolo Insuficiente
34
41,0
11
44,0
Diagnóstico no sustentado
3
3,6
1
4,0
Procedimiento no idoneo o
deficiencia técnica
10
12,0
7
28,0
Exceso Terapéutico
2
2,4
2
8,0
Procedimiento innecesario
1
1,2
2
8,0
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad
CUADRO 16. Efectos patrimoniales sobre la salud identificados
en los casos de Ortopeida por institución
Seguridad Social
n=83
Efectos
Privados
n=25
Frecuencia
%
Frecuencia
%
38
29
45,8
34,9
11
7
44,0
28,0
45
15
5
4
54,2
18,1
6,0
4,8
12
4
2
0
48,0
16,0
8,0
0,0
Patrimoniales
Endeudamiento
Requiere nuevo tratamiento
o continuación
Sobre la salud
Limitación
Invalidez
Amputación
Muerte
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
65
TABLA 4: Clasificación de las complicaciones quirúrgicas en Ortopedia
Transoperatorias
(Postoperatorias)
Inmediatas
Tardías
66
• Lesiones vasculares
• Lesiones neurológicas
• Hemorragias transoperatorias
• Choque hipovolémico
• Síndrome de embolia grasa
• Hipocorrección o hipercorrección de una fractura u osteotomía
• Infección (abscesos, artritis séptica)
• Trombosis venosa profunda (cirugía de pelvis y extremidades)
• Dehiscencia de la sutura
• Necrosis de la herida, pérdida cutánea
• Osteosíntesis insuficiente
• Embolia grasa
• Retardo de consolidación
• Pseudoartrosis
• Pseudoartrosis infectada
• Enfermedad de las fracturas (atrofia ósea de Sudek)
• Síndrome de distrofia simpático refleja
• Síndrome de cirugía fallida (columna lumbar)
• Osteomielitis crónica
• Aflojamiento de prótesis e implantes
• Atrofias musculares
• Rigidez y anquilosis articulares
• Acortamiento de una extremidad pélvica
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ORTOPEDIA
HECHOS RELEVANTES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
PREVIENE
El 36% de los médicos no contaban con certificación del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología.
1. CONTAR CON
LAS CERTIFICACION Y
RECERTIFICACIONES
INDISPENSABLES PARA
EJERCER LA
ESPECIALIDAD
DE ORTOPEDIA
Y TRAUMATOLOGÍA
a) Médico cirujano con especialidad en Ortopedia y Traumatología
con cédula profesional y de la especialidad certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia.
b) Actualizar permanentemente el conocimiento y práctica profesional mediante las recertificaciones correspondientes.
• Tratamiento médico no idóneo.
• Impericia y negligencias del
médico tratante.
• Indicaciones no idóneas.
En el 87.3% existieron problemas
de comunicación.
En el 44.5% hubo información
deficiente.
2. MANTENER
COMUNICACIÓN
MÉDICA ADECUADA CON EL
PACIENTE Y SU
FAMILIAR
RESPONSABLE
a) Atender, escuchar, y aclarar las dudas que manifieste el paciente
y/o familiar responsable con actitud segura y tranquila
b) Proporcionar información completa y suficiente, utilizando un lenguaje accesible.
c) Obtener el Consentimiento Validamente Informado para todos los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos que así lo ameriten.
d) Facilitar al paciente o familiar responsable la posibilidad de una
segunda opinión.
• Inconformidad por parte de
los pacientes o familiares.
• Insatisfacción del tratamiento
proporcionado.
• Apego inadecuado al tratamiento
En el 15.5% la inconformidad fue
por falsas expectativas.
En el 5.5% por maltrato.
3. ASEGURAR
LA COMPRENSIÓN Y LA
ACEPTACIÓN
DE LOS PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS
Y TERAPEUTICOS PROPUESTOS
a) Explicar claramente el diagnóstico, plan de estudio así como los
tipos de tratamiento que existen y proponer el adecuado, para
hacerlo participar en la toma de decisión, planteándole los beneficios y riesgos en relación a sus expectativas a corto, mediano y
largo plazo.
b) Explicar los cambios clínicos esperados y los tiempos calculados
de recuperación con y sin complicaciones y hacer conciencia de
las posibles complicaciones, sobre todo las mas frecuentes y sus
posibilidades de solución.
• Ansiedad en el paciente.
• Apego inadecuado al tratamiento.
• Insatisfacción del tratamiento
proporcionado.
Se observó omisión de algún
diagnóstico en 30.9%.
En el 24.5% se observó diferimiento del tratamiento.
En 24.5% tratamiento insuficiente.
Se corroboró que existieron omisiones importantes de documentos del expediente clínico en un
18.2%.
4. VALORAR
INTEGRALMENTE
AL PACIENTE,
ESTRUCTURAR
DIAGNOSTICOS
Y ESTABLECER
TRATAMIENTOS
O MEDIDAS
TERAPEUTICAS
OPORTUNAS
a) Integrar un expediente clínico completo, conforme a lo dispuesto
en las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-168-SSA1-1998, Del
Expediente Clínico (Historia clínica con interrogatorio y exploración completa del paciente y exhaustiva de la zona afectada).
b) Solicitar estudios de gabinete y laboratorio necesarios e indicados para cada paciente evitando el abuso de auxiliares diagnósticos.
c) Solicitar las interconsultas necesarias ya sea para integrar diagnóstico o para valorar riesgos.
d) Establecer el diagnóstico basado en la condición clínica y los estudios clínicos y para clínicos, respetando las condiciones
nosológicas, sintomáticas, etiológicas, anatomo-patológicas, existentes.
e) Valorar los tipos de tratamiento que existen para la patología que
presenta el paciente y seleccionar el más adecuado.
f) Planificar correctamente el procedimiento con todo el Instrumental e implantes adecuados para evitar improvisar.
g) Realizar los procedimientos en instalaciones adecuadas con los
elementos necesarios para los mismos.
h) Utilizar técnicas con principios técnicos científicos y no empíricos.
• Ausencia de evidencia clínica.
• Valoración innecesaria por
otro especialista.
• Diferimiento de la atención.
• Gastos innecesarios
para el paciente.
• Tratamiento inadecuado, incompleto o errores por precipitación.
En más del 60% de la muestra el
conflicto se generó en la atención
o servicios de urgencias.
5. ASEGURAR
DESDE EL
PRIMER CONTACTO LA
VALORACIÓN
INTEGRAL DEL
PACIENTE
LESIONADO
a) Identificar y asentar en el expediente todas las lesiones que se
identifiquen o se sospechen.
b) Priorizar las lesiones e iniciar el tratamiento médico inmediato a
las alteraciones que pongan en peligro la vida, el órgano o miembro y la función de los mismos.
c) Coordinar adecuadamente la labor asistencial de las diferentes
especialidades que atenderán a un paciente.
d) Recurrir a interconsultas y estudios especializados ante la sospecha de la presencia de otras lesiones potenciales asociadas al
tipo de traumatismo.
e) Estabilizar al paciente y ponderar su traslado cuando las instalaciones no cubran los requisitos para la atención idónea.
•
•
•
•
Prolongación de la convalecencia.
Limitación funcional.
Necesidad de procedimientos
complementarios.
6. DEFINIR Y
REFLEXIONAR
CON OPORTUNIDAD EL MANEJO PARA CADA
CASO
a) Abordar el tratamiento en forma metodológica y sistemática (protocolo).
b) Establecer la idoneidad del tratamiento conservador o quirúrgico.
c) Plantear lo beneficios del diferimiento quirúrgico en base sus ventajas y consecuencias para cada caso.
d) Considerar la posibilidad de más de un tiempo quirúrgico o procedimientos complementarios.
e) Involucrar al paciente en la responsabilidad del proceso de rehabilitación pre y posquirúrgica.
• Demandas y denuncias.
• Inconformidades por el resultado del tratamiento quirúrgico.
• Inconformidades por los tiempos y resultados obtenidos.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Errores médicos.
Medicina Defensiva.
Insatisfacción de la atención.
Indicaciones médicas no idóneas.
67
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON LUMBALGIA
HECHOS RELEVANTES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
PREVIENE
El motivo de consulta fue en 65%
por accidente de trabajo y de
tránsito.
En 55% de los casos hubo diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico.
El 37% de la atención brindada
fue por recurrencia y 32% de urgencia.
1. INTEGRAR
EL DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO DE
LUMBALGIA
a) Considerar el perfil socio-cultural y físico del paciente (esfera biopsico-social).
b) Establecer y razonar los diagnósticos intrínsecos y extrínsecos diferenciales antes de instrumentar el manejo de la especialidad.
c) Establecer el protocolo de estudio y realizarlo con oportunidad,
evitando los procedimientos no indicados y los gastos innecesarios.
d) Evitar el inicio de procedimientos terapéuticos específicos sin un
diagnóstico.
e) Identificar con evidencias clínicas y estudios de gabinete al paciente simulador, para determinar la conducta a seguir (considerar
posible ganancia secundaria).
f) Mantener una actitud reflexiva y evitar las actitudes dogmáticas.
•
•
•
•
En 55% de los casos existieron
problemas de comunicación.
El 34% de los paciente recibió
información insuficiente.
2. PROCURAR UNA
COMUNICACIÓN EFECTIVA E
INTEGRAL
CON EL
PACIENTE Y
SUS FAMILIARES
a) Explicar integralmente el padecimiento, sus causas y los factores
precipitantes: posturales, sobrepeso, actividad física, laborales y
estresantes.
b) Explicar claramente los beneficios y los riesgos de la terapéutica
propuesta y otras alternativas.
c) Explicar las repercusiones en la vida diaria, laboral, psicológica y
social (cambios en el estilo de vida).
• Ruptura de la relación médicopaciente.
• Fallas de comunicación.
• Falta de conciencia de enfermedad.
• Falta de coparticipación.
• Fallas en la adherencia terapéutica.
30% de los pacientes presentan
recurrencia de la lumbalgia.
En 64% de los pacientes existe
prolongación de la lumbalgia.
Se identificó que 23% de los pacientes tenía falsas expectativas
sobre su padecimiento.
3. INVOLUCRAR AL
PACIENTE
EN EL TRATAMIENTO
INTEGRAL
a) Establecer un proceso de comunicación con el paciente que lo
lleve a la toma de conciencia de la importancia de su participación
en el manejo y rehabilitación de este padecimiento.
b) Comprometerse junto con el paciente para identificar la causa de
la lumbalgia y llevar a cabo el manejo terapéutico y rehabilitatorio
adecuado.
c) Obtener la seguridad de que el paciente intervendrá activamente
en su rehabilitación.
• Falta de cooperación del paciente.
• No adherencia a las indicaciones médicas.
• Persistencia del cuadro.
• Complicaciones o secuelas.
• Inconformidad por la convalecencia.
En el 79% de los pacientes se dio
tratamiento farmacológico y en
43% se trataron con medios físicos y rehabilitación.
31% de los pacientes acuden con
otro médico por daño radicular de
lenta reversibilidad.
38% presentó diferimiento de la
atención especializada.
4. INICIAR
TRATAMIENTO CONSERVADOR
a) Desarrollar en el paciente la conciencia de que el padecimiento
puede llegar a ser crónico.
b) Planificar conjuntamente los alcances de los procedimientos terapéuticos y de rehabilitación a desarrollar.
c) Descartar patologías agregadas.
d) Hacer conciencia en el paciente que el tratamiento no cura la lesión, sino mejora las condiciones clínicas y disminuye la sintomatología.
• Inconformidad por el tratamiento proporcionado.
• Mala relación médico-paciente.
• Falsas expectativas por parte
del paciente y sus familiares.
• Demandas y denuncias.
En 19% de los casos se difirió el
tratamiento quirúrgico.
9% presentó un evento quirúrgico antiguo de columna vertebral
y 7% más de un evento quirúrgico.
Como complicación del tratamiento quirúrgico, 54% de los
pacientes tuvieron persistencia
de los síntomas.
5. INDICAR
CIRUGÍA
SOLO CUANDO SEA LA
MEJOR
ALTERNATIVA PARA
CADA PACIENTE EN
PARTICULAR
a) Plantear los beneficios, los riesgos y respuesta al tratamiento con
base en sus ventajas y consecuencias para cada caso.
b) Planificar el alcance de los procedimientos médico-quirúrgicos por
aplicar.
c) Evaluar y analizar el alcance de los mismos procedimientos.
d) Realizar el procedimiento con la infraestructura necesaria.
e) Involucrar al paciente en la toma de decisiones promoviendo su
responsabilidad en el cumplimiento de las indicaciones y en su
proceso rehabilitatorio integral.
•
•
•
•
Persistencia de lumbalgia.
Impacto laboral.
Limitación funcional.
Falta de cooperación del paciente.
• No adherencia al tratamiento.
•
•
•
•
En 44% de los casos hubo necesidad de procedimiento quirúrgico complementario y el paciente
solicita que no lo realice su médico tratante.
68
6. ENFATIZAR LA
COMUNICACIÓN EN LA
EVOLUCIÓN
Y PRONÓSTICO
a) Asegurar la comprensión del paciente al pedir su interpretación de
las explicaciones recibidas.
b) Involucrar al paciente en el tratamiento (corresponsabilidad).
c) Conocer y ubicar las expectativas de los pacientes.
d) Obtener el Consentimiento Válidamente Informado.
Falsas expectativas.
Infecciones.
Limitación funcional.
Prolongación de convalecencia.
Quebranto financiero.
Previene intervenciones innecesarias.
Quejas, denuncias y demandas.
Inconformidad por los resultados.
•
•
•
•
Falsas expectativas.
Autolimitaciones psicológicas.
Prevención de somatizaciones.
Falta de adherencia terapéutica.
• Inconformidades.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ESQUINCES EN EXTREMIDADES
HECHOS RELEVANTES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
PREVIENE
El 51.% de los pacientes tuvo
una omisión diagnóstica.
Al 40.7% se le difirió el tratamiento.
1. INTEGRAR EL
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
DE ESGUINCE
a) Identificar adecuadamente el mecanismo que produjo la
lesión.
b) Seleccionar el protocolo de estudio adecuado, realizarlo
con oportunidad, evitando procedimientos no indicados.
c) Contar con la capacitación necesaria para establecer el
diagnóstico de esguince adecuado.
d) Reconocer la trascendencia que tiene el diagnóstico de
esguince.
• Insatisfacción de la atención
• Denuncias o demandas
• Errores médicos
El 22.2% de los pacientes
sufrió un diferimiento de la
atención.
Al 29.6% se le difirió el apoyo de auxiliares diagnósticos
El 37% recibió tratamiento insuficiente.
El 59.2% de los pacientes se
les aplicó un protocolo insuficiente, y El 40.7% requirió
nuevo tratamiento
2. INICIAR
EL MANEJO ADECUADO
a) Asegurar que el responsable del manejo definitivo preferentemente sea un especialista en ortopedia.
b) Descartar patologías agregadas.
c) Comprometer al paciente en el manejo inicial y continuar
con la rehabilitación de la lesión.
d) Detectar de maneara oportuna los casos que requieren
manejo quirúrgico.
• Insatisfacción con el procedimiento
• Discapacidades
• Alteración emocional
• Valoraciones innecesarias
El 85.1% presentó limitación
funcional, y el mismo porcentaje tuvo una prolongada convalecencia.
El 40.7% requirió de procedimientos complementarios.
El 11% desarrolló rigidez.
3. ENVIAR
AL PACIENTE EN
FORMA
OPORTUNA A REHABILITACIÓN
a) Identificar oportunamente los casos que requieren inicio
de rehabilitación temprana.
b) Sensibilizar al paciente y su familiar de la importancia de
la rehabilitación completa y oportuna.
d) Detectar tempranamente los casos que pudieran tener una
evolución tórpida (obesos, sedentarios, tercera edad) o patologías agregadas para tomar las medidas pertinentes.
•
•
•
•
•
Tratamiento inadecuado
Error médico
Quejas y/o demandas
Rehabilitación prolongada
Lesiones residuales
Los modelos médicos basados en la práctica reflexiva
permiten mejorar el rapport y
proporcionar mayor satisfacción tanto al médico como al
paciente.
4. MANTENER
UNAACTITUD
REFLEXIVA
Y VIGILANTE DURANTE TODO
EL TRATAMIENTO.
a) Evaluar en forma periódica la evolución del padecimiento.
b) Detectar oportunamente complicaciones y riesgos inherentes al padecimiento
c) Solicitar interconsulta o valoración por otros especialistas
en caso necesario
d) Al término del tratamiento y rehabilitación realizar una revisión final para identificar las posibles secuelas.
•
•
•
•
Mala comunicación
Falsas expectativas
Complicaciones
Incumplimiento en el tratamiento
El 37% recibió información insuficiente sobre su padecimiento.
En 88.8% de los casos existieron problemas de comunicación médico-paciente.
El 11.5% de los pacientes desarrollaron falsas expectativas derivadas de la
información proporcionada.
5. DESARROLLAR
UNA ADECUADA
COMUNICACIÓN
CON EL
PACIENTE
Y SU FAMILIAR RESPONSABLE
a) Explicar clara, oportuna y verazmente el diagnóstico, manejo y pronóstico de la lesión, los tiempos requeridos para
el manejo y las conductas a seguir por el paciente y familiares.
b) Elaborar de manera conjunta con el paciente los compromisos para el manejo y rehabilitación de la lesión.
c) Identificar los factores de riesgo y clarificarlos al paciente
para involucrarlo en su modificación y/o control.
d) En caso de requerir cirugía u otro procedimiento de riesgo, obtener su consentimiento válidamente informado.
• Desinformación
• Falsas expectativas
• Inconformidad del paciente
y familiares
• Incumplimiento del manejo,
indicaciones o rehabilitación
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
69
V. BIBLIOGRAFÍA
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70
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Recomendaciones específicas para enfermería
sobre el proceso de Terapia Endovenosa
Specific recommendations for infirmary about the
Intravenous Therapy procedure
Victoria Ochoa R1, Arroyo de Cordero G2, Manuell Lee G1, Jiménez Sánchez J3,Galindo Becerra M3, Hernández García G3,
Sánchez González JM1, Hernández Gamboa LE1, Campos Castolo EM1, Chávez Villanueva M3, Garnica Fonseca R4, Barragán Sosa PI5, Ortiz Ensástegui MT6, Olguín Tavera P7, Suárez Vázquez M8, Jasso Ortega G9, Ibarra Castañeda G10, Tena
Tamayo C1.
Resumen
La terapia endovenosa incluye entre otros, los procedimientos de instalación, manejo y retiro del catéter, procedimientos que el personal de enfermería realiza de manera frecuente en las instituciones de salud. El personal de enfermería
interviene en el plan médico-terapéutico y es responsable de mantener un nivel de experiencia y conocimientos específicos para proporcionar los cuidados necesarios indicados en el plan terapéutico y en atención a las condiciones particulares de cada paciente.
Derivado de las Recomendaciones para mejorar la atención en enfermería, se emiten estas recomendaciones específicas relacionadas con la terapia endovenosa, estas recomendaciones están dirigidas para prevenir conflictos en la atención
de los pacientes y para mejorar la comunicación con ellos.
Debido a la importancia de este tema la CONAMED y el grupo de validación externa coordinado por la Comisión
Interinstitucional de Enfermería, emiten estas recomendaciones: 1) Establecer una buena relación enfermera(o)-paciente;
2) Evitar complicaciones en la instalación del catéter; 3) Vigilar la terapia endovenosa para prevenir complicaciones; 4)
Retirar el catéter evitando riesgos en la integridad física de los pacientes y 5) Disminuir los factores de riesgo por el
personal responsable de la terapia endovenosa.
Summary
Intravenous therapy includes among other actions, the installation procedures, handling and retirement of the catheter,
procedures that the nurses carries out in a frequent way in the institutions of health. Nurses intervenes in the doctortherapeutic plan and they are responsible for maintaining a level of experience and specific knowledge to provide the
necessary cares indicated in the therapeutic plan and in attention to the conditions of each patient.
Derived of the Recommendations to improve attention in nursing, these specific recommendations are emitted related
with the intravenous therapy, directed to prevent conflicts in the nursing attention and to improve the communication
with the patient.
Due to the importance of this topic National Medical Arbitration Commission of Mexico (CONAMED) and the External
Validation Group coordinated by the Nursing Interinstitutional Commission of Mexico, emit these recommendations: 1)
Establish a good nurse-patient relationship; 2) Avoid complications in the catheter installation; 3) Watch over the intravenous
therapy to prevent complications; 4) Move away the catheter avoiding risks in the physical integrity of the patients and 5)
Diminish the risk factors for the intravenous therapy responsible personnel.
1
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Enlace de Coordinación con el Grupo de Validación Externa. CIE
3
Comisión Interinstitucional de Enfermería, SSA
4
DIF, Nacional
5
Colegio Nacional de Enfermeras
6
Facultad de Estudios Superiores, Zaragoza
7
Escuela de Enfermería, SSA
8
Instituto Nacional de Cardiología
9
Asociación Mexicana de Enfermería en Urgencias
10
Grupo Ángeles Servicios de Salud
2
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
71
I. Introducción
Los avances en la tecnología han dado lugar a que cada
vez un mayor número de procedimientos de atención directa al paciente alcancen un nivel de especialización y complejidad tal que al ser mal ejecutados o violadas ciertas
precauciones antes, durante y al final del proceso, se transformen en un delito de carácter administrativo, civil y en
ocasiones, incluso penal. Algunos de ellos pueden ser de la
responsabilidad única del personal médico o en otros casos
atribuibles sólo al personal de enfermería, quien interviene
en el plan médico-terapéutico y es responsable de mantener un nivel de experiencia y conocimientos específicos para
proporcionar los cuidados necesarios indicados en el plan
terapéutico y en atención a las condiciones particulares de
cada paciente.
La terapia endovenosa incluye entre otros, los procedimientos de instalación, manejo y retiro del catéter, procedimientos que el personal de enfermería realiza de manera
frecuente en las instituciones de salud. Las técnicas y los
cuidados de enfermería, que estos procedimientos requieren, pueden ser consultadas en el manual de enfermería de
cada institución, sin embargo es a partir del reconocimiento de la importancia de este tipo de intervenciones que la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) elabora las recomendaciones específicas para enfermería en el
proceso de terapia endovenosa, mismas que, han sido derivadas de las Recomendaciones Generales para Mejorar la
Atención de Enfermería, con el objetivo de evitar daños innecesarios en los pacientes, así como, posibles
inconformidades relacionadas con la ejecución de estos
procedimientos. Sobre éstas últimas se hace una descripción en capítulo correspondiente al análisis de las
inconformidades en la CONAMED.
1. TERAPIA ENDOVENOSA
Objetivos
General
Plantear las condiciones que debe cuidar el personal de
enfermería al realizar los procedimientos que requiere la terapia endovenosa, desde la instalación hasta el retiro del
catéter, para evitar eventos que pongan en riesgo la integridad física y emocional de los pacientes ofreciendo de esta
forma una práctica segura y sin complicaciones.
Específicos
• Evitar las complicaciones e iatrogenias relacionadas con
la inserción, el manejo de la infusión y el retiro del catéter.
• Favorecer el trato digno al paciente.
• Considerar las medidas de seguridad para el paciente y
el trabajador del área de la salud.
72
•
Reducir los costos terapéuticos generados por las complicaciones e iatrogenias
Procedimientos de la terapia endovenosa
1. Instalación o colocación del catéter
2. Manejo de la terapia endovenosa
3. Retiro del catéter
Para cada una de estos procedimientos se emiten recomendaciones específicas que el personal de enfermería debe
observar, para asegurar la máxima efectividad evitar accidentes y daños irreversibles en los pacientes sujetos a la
terapia endovenosa.
a) Instalación o colocación del catéter
Concepto
Es el procedimiento por medio del cual, se introduce un
catéter en una vena periférica, para la administración directa
al torrente sanguíneo, de fluidos, componentes sanguíneos o
medicamentos, que permitan restablecer o conservar el equilibrio hidroelectrolítico y hemodinámico del paciente.
Técnica
1. Identificar al paciente por su nombre, presentarse y explicarle de manera clara y sencilla el procedimiento que
se le va a realizar haciendo énfasis que se le dejará un
catéter de material plástico dentro de la vena con el
propósito de ministrar los medicamentos o líquidos necesarios para su tratamiento, asegurándose que lo entienda.
2. Lavar manos como principio universal para realizar cualquier procedimiento atendiendo a las reglas y normas
especificadas en los manuales de prevención de infecciones nosocomiales, permite llevar a cabo acciones eficaces que garanticen la seguridad del paciente.
3. Seleccionar el material y equipo necesario (catéter, equipo de venoclisis, extensiones, llaves de tres vías, material de fijación).
Con respecto al catéter considerar aspectos tales como
la edad, condiciones físicas del paciente, tiempo que estará
instalado, tipo de soluciones que se administrarán, inclusive, cuando el caso lo amerita el tipo de procedimiento o
terapia quirúrgica a la que se someterá el paciente.
Sobre el equipo de venoclisis elegir la mejor opción, procurando siempre utilizar el sistema cerrado y conexiones
especiales como extensiones y llaves de tres vías.
En el material de fijación es importante valorar la calidad,
costos y disponibilidad de estos. Evitar la utilización de materiales que favorecen la acumulación de humedad por
debajo del vendaje, lo que puede aumentar el riesgo de
infección, la aparición de reacciones adversas o de intolerancia.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
4. Preparar la solución y medicamentos con técnica estéril
evitando puertas de entrada para los microorganismos
y colocar membrete con los datos que permitan identificar al paciente, el tipo de líquido que se administrará,
el tiempo en el que deberá pasar, así como la fecha y
hora de inicio. Todos estos datos se traducen en elementos de seguridad que la enfermera deberá observar estrictamente.
5. Localizar y seleccionar la vena con base en el propósito
de la terapia intravenosa, palpándola con la yema de
los dedos y determinar las condiciones de ésta. Evitar la
utilización de aquellas que tengan las siguientes características: punción previa reciente, anormalidades anatómicas, rigidez, demasiada movilidad, inflamación o
tromboflebitis.
6. Aplicar el torniquete aproximadamente 20 cm. por arriba del punto de elección para la inserción de la aguja;
si es necesario y el paciente está consciente se le puede
solicitar su cooperación, para que abra y cierre el puño
de la mano, lo que permite que la vena se distienda y
sea menos difícil su visualización, facilitando su punción,
no dar palmadas o “golpecitos”, esto podría provocar
dolor o hematoma en los pacientes con fragilidad capilar o padecimientos hematológicos.
7. Utilizar guantes estériles al llevar a cabo el procedimiento
para evitar accidentes de contaminación al momento
de puncionar el vaso.
8. Usar la solución antiséptica o antimicrobiana para la
preparación de la región a puncionar con base en las
evidencias de las mejores prácticas; la enfermera se apoyará en la amplia bibliografía que para el caso existe, así
como en la experiencia acumulada.
9. Tomar el catéter de elección con el dedo índice y pulgar, esto ayudará a tener control del mismo. Ejercer tracción mínima de la piel debajo del punto donde se va a
insertar la aguja para estabilizar la vena y evitar algún
movimiento lateral de ésta.
10. Introducir el catéter a través de la piel en un ángulo de
15 a 30º con el bisel hacia arriba, dirigiéndolo por la
vena hasta visualizar la sangre en el tubo de la aguja y
percibir una disminución brusca de la resistencia, en este
momento retirar el torniquete e indicarle al paciente que
abra su puño, si lo tiene cerrado.
11. Insertar totalmente el catéter y retirar la aguja, aplicando presión en la parte distal sobre la punta del catéter
evitando el retorno venoso y conectar el equipo verificando la permeabilidad de la vena e iniciar la terapia
intravenosa.
12. Fijar el catéter y el equipo colocando el parche de acuerdo al método establecido en el protocolo del servicio o
de la institución (método en H o entrecruzado), para
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
evitar que se desplace o salga de la vena; es importante
en el paciente pediátrico proteger la piel de las manos y
pies y especialmente los espacios interdigitales para evitar que la tela adhesiva los lesione. Es recomendable el
uso de apósitos semipermeables y transparentes porque permiten una mejor visibilidad del sitio de salida
del catéter y un buen control de la humedad en el sitio
de inserción, así como cualquier cambio en la integridad y coloración de la piel.
13. Colocar el membrete de identificación, con la fecha y
hora de colocación, número de catéter y nombre de la
enfermera que realizó el procedimiento.
14. Desechar de inmediato las agujas en el contenedor de
material punzocortante como lo marca la Norma Oficial
Mexicana para el manejo de residuos biológico-infecciosos.
15. Anotar el procedimiento en los registros de enfermería,
destacando los aspectos más sobresaliente e importantes que se deberán observar posteriormente.
16. Retirar el material sucio y dejar al paciente cómodo y con
el miembro puncionado en una posición fisiológica.
b) Manejo de la terapia endovenosa
Concepto
Procedimiento mediante el cual se vigila y controla el paso
de los elementos terapéuticos, abarca desde el momento
en que se inicia la infusión de los líquidos y medicamentos,
hasta el retiro de catéter.
Técnica
1. Regular el goteo de acuerdo al horario establecido, si
las condiciones del paciente y el tipo de líquidos a administrar requieren del manejo preciso de éste, se deberá utilizar una bomba de infusión.
2. Evitar que regrese sangre por el catéter, si esto sucede
irrigar la línea con solución.
3. Orientar al paciente sobre tiempo de duración de la
infusión y solicitarle que reporte cualquier molestia que
sienta durante el paso del líquido (dolor, ardor, sensación de hormigueo o adormecimiento, cambio en la
coloración o salida de líquido).
4. Diluir suficientemente los medicamentos que se administren e irrigar con solución fisiológica, considerando
las condiciones y la edad del paciente. Con esta medida se reduce la probabilidad de causar flebitis química.
5. Reducir al mínimo la manipulación innecesaria del catéter y de las conexiones para evitar la contaminación de
estos.
6. Cambiar los apósito que cubren el sitio de inserción no
antes de 12 horas posteriores a la colocación; después
de ese tiempo la curación del sitio de inserción se deberá realizar cada 72 hrs. o antes si se requiere.
73
c) Procedimiento para el retiro del catéter
Concepto
Es el procedimiento que se realiza al término de la terapia endovenosa ante problemas de permeabilidad, o
extravasación de los líquidos infundidos.
Técnica
1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar; en que
consiste y las molestias que pudiera sentir durante el
retiro del catéter y del apósito de fijación.
2. Cerrar todas las vías de infusión de líquidos para interrumpir su paso.
3. Humedecer el apósito adhesivo con el que se fijó el
catéter, utilizando alcohol en el caso de pacientes adultos, en pacientes pediátricos se recomienda el uso de
aceite de origen natural (almendras dulces o de girasol)
para reblandecer y despegar con facilidad el parche
adhesivo. Evitar utilizar aceite de origen mineral.
4. Retirar la etiqueta con los datos y las cintas adhesivas,
cuidando en todo momento no lesionar la piel del paciente. Se recomienda que se retire con suavidad pero
de manera rápida para evitar mayor daño o dolor por
la maniobra. Debe tener cuidado al utilizar tijeras de
botón o punta roma sin perder de vista en donde se
hace el corte de tiras adhesivas sobre todo en pacientes
pediátricos cuando se utilizan férulas tipo avión para la
sujeción del miembro.
5. Colocar una torunda alcoholada o un apósito diseñado
exprofeso para ello, hacer ligera presión en el sitio durante unos segundos y extraer el catéter con movimiento firme, suave y seguro para no lastimar la vena. Esto
evitará extravasación del líquido por el orificio que deja
el catéter.
6. Colocar una torunda de algodón o gasa seca y limpia
en el orificio que dejó el catéter y asegurarse que no
haya salida de sangre por el sitio de punción.
74
2. Medidas de prevención relacionadas con los factores de riesgo
Las medidas de prevención estarán relacionadas con los
factores de riesgo: personal responsable de la terapia
endovenosa, condiciones del paciente y complicaciones
a) Con relación a las personas
Es común que estos riesgos estén directamente vinculados al grado de preparación y pericia, por lo que una medida preventiva es capacitar y asesorar al personal. En el caso
de pacientes multipuncionados o de difícil acceso vascular,
se deberá optar porque lo realice el profesional de enfermería con mayor experiencia y habilidad.
Otros aspectos que el personal debe tomador en cuenta son los siguientes:
a) Incluir en el plan de cuidado del paciente la vigilancia
del sitio de inserción del catéter y el control periódico
de la cantidad de líquido infundido.
b) Corroborar la identidad del paciente, prescripción médica y vía de aplicación.
c) No utilizar tijeras para el retiro del catéter.
d) Informar al médico que prescribió el medicamento si se
presenta alguna reacción adversa en el paciente.
e) Realizar un registro claro, veraz e inmediato de los medicamentos administrados.
f) Monitorear las condiciones del paciente y reportar cualquier cambio.
g) Reportar las deficiencias en la calidad del material
empleado como: fragilidad, resistencia, rigidez, facilidad
para acodarse y/o cualquier otra característica adversa
de los catéteres o de los materiales que se utilizan para
la fijación, por ejemplo la escasez o exceso de pegamento de la tela adhesiva.
h) Participar en la selección y elección del material que se
adquiere para este propósito, asegurándose que reúna
las condiciones de idoneidad y seguridad para el paciente.
i) Acordar y protocolizar conjuntamente con el Comité
de Infecciones Nosocomiales, las soluciones antisépticas o antimicrobianas y los materiales que idóneamente
deberán utilizarse.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
b) Medidas de prevención por condiciones del paciente
Factores de riesgo inherentes a la condición de enfermedad del paciente
Paciente
Con cáncer
Condiciones de riesgo
Venas frágiles, movibles y difíciles para canalizar.
Medidas de prevención
Instalación de catéter central, dada la necesidad de administrar quimioterapia por
tiempo prolongado.
Con enfermedad vascular
Disminución en el flujo venoso.
Instalación de catéter venoso central.
Venas duras y trombosadas.
Utilización de venas profundas. Instala-
periférica
Con múltiples infusiones o
inyecciones
Pediátrico (lactantes y pre-
ción de catéter venoso central.
No reportan el dolor y tienen fragilidad de los vasos.
escolares)
Mayor control y vigilancia del sitio de inserción del catéter para detectar oportunamente cualquier problema.
Neonatos
Inmadurez y uso de terapia invasiva.
Cateterización de vena umbilical.
Ancianos
Incapacidad o falta de interés por reportar el dolor, tie-
Mayor vigilancia para detectar oportuna-
nen venas y piel frágiles, por lo general la debilidad pue-
mente cualquier alteración o molestia.
de incrementar la susceptibilidad de extravasación.
Imposibilitado para comu-
Estado comatoso o parálisis. Sedación por efecto de la
nicarse
anestesia general.
c) Medidas de prevención para evitar complicaciones
por la terapia endovenosa
Las complicaciones relacionadas con los factores de riesgo aquí descritos pueden ser evitadas mediante el segui-
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Vigilancia constante y estrecha.
miento de las recomendaciones que a continuación se describen:
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Tabla II Medidas de prevención para evitar complicaciones por la terapia endovenosa
Complicación
Causas o Factores de riesgo
Medidas de prevención
Flebitis Química:
Se entiende como la irritación del endotelio
vascular causada por fluidos y/o medicamentos.
Administración de soluciones o medicamentos que sobrepasan el nivel de acidez o
alcalinidad del suero sanguíneo (pH).
Infusión de medicamentos o soluciones con
una osmolaridad aumentada por:
dosis del medicamento
cantidad del diluyente
tipo de diluyente
Tiempo prolongado de la infusión.
Falta de irrigación después de la ministración
de medicamentos irritantes.
Ministración de medicamentos sin disolver o
precipitados.
Ministración de varios medicamentos por la
misma vía.
Diluir los medicamentos para que se neutralice el pH sobre todo en el caso de los
fármacos irritantes.
Infundir a goteo lento el medicamento o la
solución con alta osmolaridad.
Cambiar de lugar el catéter periférico en caso
de periodos largos de la terapia intravenosa.
Canalizar venas de grueso calibre para favorecer la hemodilución.
Irrigar el catéter con solución fisiológica cada
vez que se ministre algún medicamento.
Flebitis mecánica:
Se entiende como la irritación de la capa íntima de la vena causada por el catéter.
Movimiento del catéter por fijación inadecuada del catéter o instalación de catéter en
áreas de flexión y extensión.
Manipulación excesiva del sitio.
Instalación de catéter de un diámetro mayor
al de la vena.
Catéter de mala calidad.
Fijar e catéter de manera que se evite la movilización incluso utilizar férulas en caso de
pacientes demasiado inquietos o pediátricos.
Seleccionar la vena más apropiada y elegir el
catéter de acuerdo al tipo de terapia
intravenosa, al grosor de vena y edad del
paciente.
Flebitis bacteriana:
Es la inflamación e infección del tracto
venosos relacionada con la introducción de
agentes infecciosos.
Técnica deficiente de lavado de manos.
Instalación del catéter sin técnica aséptica.
Preparación de la piel con soluciones antisépticas contaminadas.
Apósitos oclusivos sin esterilizar o húmedos.
Rasurado de la piel.
Infusión de medicamentos a través del equipo sin técnica aséptica.
Llaves de tres vías sin tapones de protección.
Lavado de manos antes de la preparación
de la solución y la instalación del catéter.
Utilizar técnica aséptica y revisar la esterilización del equipo y material que se va a usar.
Revisar la fecha de caducidad de material y
soluciones que se vayan a utilizar.
Evitar las múltiples entradas del equipo
intravenoso.
Realizar asepsia en los sitios de inserción de
medicamentos a través del equipo.
Proteger con tapón las llaves de tres vías.
Inspeccionar frecuentemente el sitio de inserción para detectar cualquier cambio en la integridad y coloración de la piel.
No rasurar la piel.
Verificar que los frascos de solución antiséptica o antimicrobiana no estén contaminados
debido al uso inadecuado, la falta de tapón
del frasco o tiempo de permanencia en el servicio. Cambiar las soluciones cada semana o
antes si es posible y desechar los sobrantes.
Llevar a cabo curación del sitio de inserción
del catéter con cambio de parche o cinta
adhesiva por lo menos cada 72 horas o antes si es necesario.
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Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Tabla II Medidas de prevención para evitar complicaciones por la terapia endovenosa
Complicación
Causas o Factores de riesgo
Medidas de prevención
Infiltración o extravasación:
Se entiende como la filtración inadvertida de
medicamentos o solución en el tejido subcutáneo. Puede haber filtración acompañada
con necrosis del tejido.
Las causas relacionadas con el paciente pueden deberse a: deterioro vascular, incremento
de la presión venosa u obstrucción del flujo
venoso.
Las causas de tipo mecánico se deben principalmente al material del catéter, el calibre
del catéter, la fijación inapropiada, venopunción por debajo del sitio anterior, inserción de catéteres en sitios de flexión y
extensión y tiempo de permanencia del catéter en un mismo sitio.
Otras causas están relacionadas con la naturaleza de los medicamentos.
Observar con la frecuencia que el sitio de inserción y las zonas adyacentes a éste, para
identificar oportunamente la extravasación de
líquido.
Preferentemente seleccionar venas que no
estén en puntos de flexión y extensión.
No usar bombas de infusión de alta presión.
Diluir los medicamentos de acuerdo a indicaciones del proveedor y a las condiciones del
paciente.
No colocar catéteres en venas multipuncionadas o con datos de trauma previo.
Evitar la manipulación excesiva del sitio de
punción.
Enseñar al paciente a detectar y reportar oportunamente la presencia de dolor y/o ardor en
el sitio de punción.
Hematoma:
Es la acumulación de sangre en el tejido subcutáneo debido a la extravasación de sangre. Su presencia puede estar relacionada con
intentos fallidos de instalación de un catéter.
Fragilidad venosa.
Falta de habilidad de la enfermera para realizar la punción.
Identificar las condiciones del paciente para
determinar la persona idónea para realizar el
procedimiento de instalación del catéter.
Evitar la multipunción de una vena.
Tromboembolia:
Oclusión de un vaso sanguíneo producido por
el desprendimiento de un trombo, que actúa
como un émbolo.
Inserción de catéter en sitio de flexión y extensión.
Suspensión del goteo de la solución.
Retorno de sangre al equipo.
Monitoreo frecuente para controlar la velocidad del fluido prescrito, utilizando bombas de
infusión en caso necesario.
Utilizar férulas para fijación.
No utilizar presión para destapar los catéteres.
No ordeñar los tubos del equipo de venoclisis
en dirección al paciente.
Cambiar el equipo de venoclisis si se observa sangre en el trayecto del tubo
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
77
II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES PRESENTADAS EN CONAMED
Metodología
Se llevó a cabo un análisis de las quejas recibidas en la
CONAMED en el periodo comprendido de junio de 1996 a
diciembre de 2001. En este periodo se identificaron 7
inconformidades relacionadas con terapia intravenosa imputable al servicio de enfermería. Se tomaron en cuenta
variables como: sexo y edad del paciente, tipo de institución de salud involucrada, entidad federativa de procedencia de la inconformidad y condición de egreso.
Resultados
Del total de inconformidades dos se presentaron en el
año 1999, cuatro en el 2000 y una en el 2001, la distribución por sexo fue dos para el femenino y 5 para el sexo
masculino. Los grupos de edad de los pacientes involucrados
se clasificó de la siguiente manera:
Grupo de edad
No. de casos
<1 año
1a4
10-14
25-44
>65
2
1
1
1
2
La entidad federativa de procedencia de las inconformidades fue principalmente en el Distrito Federal con
tres inconformidades y una por los estados de Veracruz,
Mexicali, Chihuahua y Monterrey.
En lo referente al sector de atención donde se presentaron los casos, seis inconformidades correspondieron a
derechohabientes de seguridad social y uno atendido en
servicios médicos privados.
La condición de egreso de estos pacientes fue: un caso
vivo con complicaciones, seis casos vivos con secuelas y un
caso de defunción relacionada con la inconformidad.
La modalidad de conclusión de las inconformidades fue:
tres conciliadas, dos no conciliadas y dos laudos.
Las desviaciones identificadas en los expedientes se clasificaron en: falta de vigilancia con cuatro casos, no se notificó el accidente un caso y amputación por retiro de venoclisis
dos casos.
Los motivos de inconformidad de los siete casos se describen en el siguiente cuadro:
Tabla IV Motivos de inconformidad
Casos
Motivo de inconformidad o queja
Complicación relacionada con la
terapia endovenosa
Aplicación de quimioterapia
Extravasación
Necrosis
Aplicación de quimioterapia
Extravasación
Necrosis
Aplicación de medio de contraste
Extravasación
Quemadura
Aplicación de medio de contraste
Extravasación
Síndrome Compartimental
Infusión de medicamento
Extravasación
Flebitis y limitación funcional
Retiro de venoclisis
Retiro de venoclisis con tijeras
Amputación
Retiro de venoclisis
Retiro de venoclisis con tijera
Amputación
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Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
III. DISCUSION
Los motivos de inconformidad posteriores al uso de terapia fueron por orden de frecuencia la extravasación, sin
embargo, la severidad de las repercusiones en dos casos
(amputación accidental de falange) hacen necesario un
análisis concienzudo ante la alteración de la integridad
corporal en la persona afectada y por las consecuencias
funcionales y emocionales derivadas.
La extravasación, se entiende como la fuga de medicamentos intravenosos a los tejidos circundantes, que en algunos casos el daño puede continuar por meses y puede
involucrar nervios, tendones y articulaciones cuyo tratamiento consiste en desbridamiento quirúrgico, injertos cutáneos,
y en algunos casos amputación.
En lo reportado en CONAMED se encontró que la
extravasación de quimioterapia dejó lesiones como daño
tisular y necrosis. La literatura de referencia sobre el tema
menciona que las heridas por extravasación están asociadas frecuentemente con la administración de antineoplásicos
o soluciones que contienen glucosa al 10%, clorhidrato de
calcio o gluconato de calcio. En cuanto a la edad de los
pacientes no se reporta mayor preferencia en esta variable
para presentar este problema. Sin embargo en un estudio
retrospectivo donde se revisaron 31 casos se demostró que
esto es más frecuente en niños y en ancianos, presentándose en un 57% lesiones en la mano o en el dorso del pie;
lesiones como escaras y pérdida de la función del miembro
afectado que en algunas de ellas requirieron intervención
quirúrgica y en otros casos fue necesaria la amputación. En
Estados Unidos la extravasación de quimioterapia comprende un área altamente litigiosa en la práctica de la oncología.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
Sobre los casos en los que el retiro de venoclisis ocasionó
la amputación de una parte del miembro, se indagó sobre
las condiciones presentadas alrededor de estos. En ambos
coincidió con el uso de un objeto punzo-cortante para retirar los vendajes o parches colocados para la fijación del
catéter. Aun cuando esto es una práctica frecuente, no existe
literatura que describa la técnica para el retiro de apósitos
de fijación, sólo en algunas instituciones en manuales de
procedimientos se encontraron algunas recomendaciones
para este procedimiento.
Llama la atención la falta de información que el personal
de salud tiene con respecto a esos casos, porque ante el
hecho consumado de amputación involuntaria y accidental, una medida si bien paliativa, es conservar la parte
amputada en condiciones que permitan el injertar y reparar el daño.
Otro aspecto que llama la atención es identificar que en
ambos casos se trató de menores de edad, lo cual hace
suponer que estos pacientes son todavía más susceptibles
de estos accidentes, por lo que es necesario precisar el procedimiento y el equipo más recomendable en estos casos.
Un aspecto también importante es la participación del
personal de enfermería en la selección de los materiales para
los diferentes procedimientos para asegurarse que estos sean
de una calidad óptima y no sean un factor de riesgo en la
terapia endovenosa.
Se puede apreciar que el problema en los casos presentados se debe a la falta de vigilancia de la terapia endovenosa
y a la comunicación deficiente que tiene el personal de enfermería con el paciente o familiares ya que cualquier molestia debe ser reportada de inmediato, para poder
solucionar el problema en tiempo y disminuir las complicaciones que puedan sufrir los pacientes.
79
Recomendaciones específicas para enfermería sobre el proceso de Terapia Endovenosa
Es necesario precisar algunas recomendaciones relacionadas no sólo con la terapia endovenosas, sino con el actuar en
cada uno de los momentos de la vida profesional de enfermería.
1. Establecer una buena relación enfermera (o) – paciente
- Propiciar un entorno de confianza con el paciente y su
familia.
- Explicar al paciente el procedimiento en cada una de
sus etapas (instalación, permanencia y retiro).
- Integrar la participación del familiar en el cuidado del
paciente.
- Enseñar al paciente y al familiar o acompañante a detectar y reportar oportunamente los datos de alarma
(dolor, ardor, sensación de hormigueo o adormecimiento, cambio de coloración o salida de líquido) en el sitio
de punción.
- Aclarar las dudas que el paciente o su familiar tengan
acerca del procedimiento.
2. Evitar complicaciones en la instalación del catéter
- Lavado de manos como principio universal, antes de
iniciar el procedimiento en cada paciente.
- Seleccionar el material y equipo necesario.
- Preparar la solución y el medicamento con técnica estéril.
- Seleccionar la vena evitando las puncionadas previamente, con anormalidades anatómicas, rígidas, demasiado
móviles, inflamadas o con tromboflebitis.
- No dar palmadas o golpecitos en la vena, ya que podrían provocar dolor o hematoma en pacientes con fragilidad capilar o con padecimientos hematológicos.
- Utilizar guantes estériles para evitar accidentes de contaminación.
- Fijar el catéter de acuerdo al método establecido en el
protocolo del servicio o de la institución.
- En pacientes pediátricos, proteger la piel de manos y
pies, especialmente los espacios interdigitales, para evitar que la tela adhesiva los lesione.
- Colocar el membrete de identificación con los datos establecidos por cada institución (fecha, hora de colocación, número de catéter, nombre de la enfermera).
3. Vigilar la terapia endovenosa para prevenir complicaciones
- Regular el goteo de acuerdo al horario establecido y
utilizar bomba de infusión si se requiere.
80
-
Orientar al paciente sobre el tiempo de duración de la
infusión.
Reducir al mínimo la manipulación innecesaria del catéter.
Solicitar al paciente reporte los datos de alarma y cualquier otra molestia.
4. Retirar el catéter evitando riesgos en la integridad
física de los pacientes
- Cerrar todas la vías de infusión de líquidos para interrumpir su paso.
- Humedecer el apósito adhesivo con el que se fijó el
catéter.
- Retirar la etiqueta con los datos y las cintas adhesivas,
cuidando no lesionar la piel del paciente.
- Al retirar las férulas tipo avión en pacientes pediátricos,
tener cuidado en caso de utilizar tijeras de botón o punta
roma y no perder de vista en donde se hace el corte de
tiras adhesivas.
- Colocar una torunda de algodón o gasa seca y limpia
en el orificio que dejó el catéter, y asegurarse que no
haya salida de sangre por el sitio de punción.
- Desechar el material utilizado de acuerdo a la Norma
Oficial Mexicana para el manejo de residuos biológicoinfecciosos (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).
5. Disminuir los factores de riesgo por el personal
responsable de la terapia endovenosa
- Incluir en el plan de cuidado del paciente, la vigilancia
del sitio de inserción del catéter.
- Preferentemente no utilizar tijeras para el retiro del catéter.
- Monitorear las condiciones del paciente y reportar cualquier cambio.
- Reportar a la jefa de enfermeras las deficiencias en la
calidad del material empleado.
- Redactar de manera clara y precisa las acciones realizadas al paciente.
- Dar importancia y no desechar las hojas de registros
clínicos y notas de enfermería como parte integral del
expediente clínico y como documento médico-legal.
- Participar en la selección y elección del material, asegurándose que reúna las condiciones de idoneidad y seguridad.
Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004
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