Contenido Contents Editorial DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ 3 Recomendaciones especificas para mejorar la atención médica en el diagnóstico prenatal 5 Recomendaciones generales para mejorar la práctica médica de la ortopedia 34 Recomendaciones específicas para enfermería sobre el proceso de terapia endovenosa 71 Editorial DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ 3 Specific Recommendations to improve the medical attention in the prenatal diagnosis 5 General recommendations to improve the medical practic of the orthopedics 34 Specific recommendations for infirmary about the intravenous therapy procedure 71 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 1 INDICADOR Consejo de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico Editor Dr. Carlos Tena Tamayo Editor invitado Dr. Gabriel Manuell Lee Editor adjunto Dr. Jorge Manuel Sánchez González Consejo editorial Lic. Agustín Ramírez Ramírez Mtra. Celina Alvear Sevilla Lic. Octavio Casa Madrid Mata Dr. Salvador Casares Queralt Dr. Renaldo Guzmán García Comité editorial Alejandro Cravioto Quintana, Sergio García Ramírez, Santiago Genovés Tarazaga, Federico Ortiz Quesada, Jorge Ruiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti, Dr. Osvaldo Romo Pizarro. Procedimiento editorial Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa Dr. Alfredo Vigueras Rendón Dra. Esther Mahuina Campos C. L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa Diseño y producción L. D. G. Mónica Sánchez Blanco Dr. Fernando Cano Valle Dra. María de la Luz García Alonso Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán Dr. Jaime Lozano Alcázar Dr. Ruy Pérez Tamayo Dra. Helvia Graciela Rodríguez Ortega Magistrado Jorge Rodríguez y Rodríguez Dr. Diego Valadés Ríos Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo Dr. Miguel Tanimoto Weki † Atención y asesoría CONAMED 5420-7094 y 7134 Lada sin costo: 01 800 711 0658 Correo electrónico: [email protected] Registrada en: Latindex (www.latindex.org) Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas (www.imbiomed. com.mx) Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7055 y 5420-7056. Fax: 5420-7003. Correo electrónico: [email protected] Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 9, núm. especial de 2004. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente. RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ATENCIÓN A LA SALUD Editorial Dr. Jorge Manuel Sánchez González En la práctica diaria de la medicina siempre se ha presentado una cantidad variable de decisiones profesionales aplicadas al caso de cada paciente, mismas que se han basado en conocimientos empíricos, intuitivos y apoyados en la experiencia personal, la cual es limitada comparada con la actual experiencia científica. El conocimiento médico actualizado es un acervo importante en la práctica médica, pero no es lo único. El principal basamento para la toma de decisiones debe estar sustentado en pruebas científicas que avalen estas decisiones. Por lo tanto, el conocimiento científico surge como un pilar fundamental para la correcta practica médica. El conocimiento científico se basa a su vez en la investigación y aplicación del método. Las conclusiones deben ser validadas a través de métodos estadísticos y epidemiológicos concretos. Aunado a lo anterior, en la era de la información y las comunicaciones que nos está tocando vivir, los médicos nos vemos con frecuencia sobrepasados por una innumerable cantidad de información relacionada con el cuidado de cada uno de nuestros pacientes. El número y la relevancia de los nuevos conocimientos en ciencias básicas e investigación clínica son cada vez más numerosos. De ello surge por un lado la Medicina Basada en Evidencias, nuevo instrumento dentro de las ciencias médicas que se apoya en las mejores pruebas científicas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes individuales. Supone el uso juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de un paciente individual. Se basa en la información obtenida de evidencia científica (investigación clínica, bioestadística, epidemiología, investigación controlada, etc.), en combinación con la experiencia profesional y las preferencias del paciente a tratar. Por otra parte, a pesar de un mayor acceso a fuentes de información, que no significa una mejor información, debemos aprender a separar lo relevante de lo superfluo. Con los objetivos de facilitar la tarea de los profesionales de la salud en el tratamiento de los pacientes, de colaborar en la mejora de la calidad en la atención a la salud y de promover una aproximación unitaria por parte de los diferentes centros de atención médica, Asociaciones, Instituciones de salud, Colegios, Grupos de expertos y Academias, han auspiciado la elaboración de una serie de Recomendaciones y Guías para el cuidado de los pacientes, en México y el mundo. Las recomendaciones, los protocolos y las guías clínicas, orientan cada vez más nuestra práctica clínica habitual. Se trata de documentos que pueden promover una mejor calidad de la atención a la salud. Considerando que la práctica médica se sitúa en el amplio marco de una libre relación entre médico y paciente. Por ello es tarea del profesional, teniendo en cuenta los datos disponibles más relevantes, decidir con autonomía hasta qué punto un determinado acto médico es apropiado para la situación clínica de su paciente, si responde a sus requerimientos y preferencias y por tanto, si debe ser aplicado. Otro aspecto sobre este tipo de documentos es el proceso metodológico implicado en su elaboración. Los datos disponibles en el momento actual señalan que, en este campo con tan vertiginoso desarrollo, ciertas características hacen más probable que las recomendaciones tengan impacto en las decisiones de los profesionales y contribuyan a mejorar la calidad de la atención médica. Las guías de práctica clínica estructuradas son el tipo de documento que mejor recoge estos puntos clave, entre los que destacan la necesidad de una aproximación interdisciplinaria, que aporte una revisión sistemática de los estudios publicados con respecto a cada opción o intervención terapéutica, y que establezca una gradación de las recomendaciones, asociando a cada una de ellas los datos que la apoyan, la relevancia clínica, sus riesgos y costobeneficio. El desarrollo de este tipo de guías es una tarea compleja, que precisa poner en juego un gran número de recursos, tanto humanos como económicos, por lo que en la actualidad son muchos los países que han establecido programas nacionales que favorezcan su desarrollo, implementación y evaluación. Parte esencial de nuestra responsabilidad institucional es la promoción de buenas prácticas y coadyuvar a elevar la calidad de la atención médica nacional, que se asocia a nuestra Visión: “Ser un factor de éxito y confianza en los servicios de salud de México”. Es por ello, que desde hace 3 años se han coordinado esfuerzos para analizar, desarrollar y emitir recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina, desde un aspecto poco atendido: la relación médico paciente, y derivadas de los motivos de quejas o inconformidad de los pacientes, que se han seleccionado de las recibidas en 8 años, por especialidad o disciplina, como lo son la odontología o la enfermería, además de la medicina general. A la fecha se han desarrollado 14 Recomendaciones para diferentes especialidades médicas, las que podrá encontrar en nuestra página WEB. En el presente número se publican las monografías de las siguientes Recomendaciones: “Específicas para mejorar la atención médica en el diagnóstico prenatal”, “Generales para mejorar la práctica de la Ortopedia” y “Específicas para Enfermería sobre el proceso de terapia endovenosa”. El desarrollo de recomendaciones clínicas requiere un enorme esfuerzo, que desde estas páginas queremos reconocer, tanto a los grupos de expertos de la institución como a los grupos de validación externa, éstos últimos líderes de opinión en su especialidad y miembros de las agrupaciones médicas e instituciones de salud más importantes del país. Les agradecemos su disposición para desarrollar las «Recomendaciones» en aquellos ámbitos tan significativos del cuidado de los pacientes, sanos y enfermos, y por su deseo de mantenerlas actualizadas mediante revisiones periódicas. Esperamos que su publicación en ésta u otras revistas constituya una ayuda en el empeño por ofrecer la máxima calidad de atención posible a los pacientes y sus familiares. 4 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Recomendaciones específicas para mejorar la atención médica en el Diagnóstico Prenatal Specific Recommendations to improve the medical attention in the Prenatal Diagnosis. Campos Castolo EM1, Velázquez Torres B2, Sánchez González JM1, Hernández Gamboa LE1, Coronel Cruz F3 , Casillas Barrera M4 , San Martín Herrasti JM5 , Mota González C2, Victoria Ochoa R1, García-Alonso GA6 , Mejía Islas E7 , Ayala Méndez JA5, Amezcua Galindo FJ8 , Fernández del Castillo SC9 , Dr. Gabriel Manuell Lee1, Ahued Ahued JR2, Tena Tamayo C1. Resumen Los defectos congénitos son anomalías morfológicas, estructurales, funcionales o moleculares del feto, que son responsables del 10% de muertes infantiles en México. Pueden diagnosticarse oportunamente mediante el diagnóstico prenatal. El diagnóstico prenatal incluye detecciones clínicas, bioquímicas o de imagen que se aplican durante la vida embrionaria-fetal para conocer el estado de salud del producto, descubrir un defecto congénito y poder dirigir mejor el manejo en los casos de enfermedad o alteración fetal. Se analizaron las inconformidades relacionadas con Diagnóstico Prenatal recibidas ante CONAMED. La desviación más frecuente fue una explicación incompleta del diagnóstico, pronóstico y plan de manejo. Dos tercios de los asuntos se resolvieron a través de una explicación al paciente en un lenguaje sencillo o con el compromiso del médico a proporcionar la atención médica especializada. Un grupo integrado por reconocidos médicos especialistas en Gineco-obstetricia, Genética Clínica, Medicina Materno Fetal, Patología Clínica y Psicología, revisaron las inconformidades y emitieron las siguientes Recomendaciones: 1) Ofrecer una atención profesional de alta calidad, 2) Valorar integralmente cada caso y establecer el mejor plan de diagnóstico prenatal, 3) Proporcionar información adecuada, 4) Limitar en lo posible los riesgos inherentes, 5) Procurar la mejor atención durante el embarazo ante el diagnóstico prenatal y 6) Documentar todo el proceso de atención y obtener el Consentimiento Válidamente Informado. PALABRAS CLAVE: Diagnóstico prenatal, ultrasonido obstétrico, marcador bioquímico, relación médico-paciente, error médico, quejas médicas, responsabilidad profesional, Recomendaciones, CONAMED. Summary Congenital defects are morphological, structural, functional or molecular anomalies of the fetus that are responsible for 10% of infantile deaths in Mexico. They can be diagnosed appropriately with the prenatal diagnosis. The prenatal diagnosis includes clinical, biochemical and imaging tools applied during the embryonic-fetal life to know the health state of the fetus and to discover a congenital defects. Authors were analyzed the dissents related with Diagnostic Prenatal received at CONAMED (National Medical Arbitration Commission). The most frequent deviation was an incomplete explanation of the diagnosis, prognosis and handling plan. Two thirds of the claims were solved through an explanation to the patient in simple language or with the physician’s commitment to provide the specialized medical care. A group integrated by prestigious specialist in Ob-Gyn, Clinical Genetics, Fetal Maternal Medicine, Clinical Pathology and Psychology, revised the dissents and they emitted the following Recommendations: 1) Offer a high-quality professional attention, 2) Value integrally each case and establish the best plan of prenatal diagnosis, 3) Provide appropriate information, 4) Limit the inherent risks as much as possible, 5) Offer the best attention during the pregnancy before the prenatal diagnosis and 6) Document the whole attention process and obtain the Validly Informed Consent. KEY WORDS: Prenatal Diagnosis, obstetric ultrasound, biochemical markers, doctor-patient relationship, physician-patient relationship, medical error, liability, medical claims, Recommendations, CONAMED. 1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Instituto Nacional de Perinatología, SS. 3 Hospital General de México. 4 Hospital de la Mujer. 5 Hospital de Ginecología y Obstetricia “Luis Castelazo Ayala”, IMSS 6 Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia 7 Hospital Regional “Adolfo López Mateos”, ISSSTE 8 Hospital de Ginecología y Obstetricia Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS 9 Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia 2 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 5 I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES A) Definición El diagnóstico prenatal es todo evento, técnica o herramienta de diagnóstico, sea clínica, imagenológica o bioquímica, que se aplica durante la vida embrionaria-fetal y nos permite conocer el estado de salud del producto, descubrir un defecto congénito y poder dirigir mejor el manejo en los casos de enfermedad o alteración fetal. Los defectos congénitos son anomalías del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular del feto.1 Para el manejo adecuado del binomio madre-feto, es necesaria la colaboración de médicos ginecoobstetras, perinatólogos (medicina materno-fetal), genetistas, psicólogos y otros especialistas, con áreas acordes al defecto congénito de que se trate.2 Otra definición es: Toda condición presente al momento de nacer, en forma notoria o latente, que interfiera con el proceso de adaptación a la vida extrauterina, causando la muerte u ocasionando en el sujeto alteraciones biológicas, psicológicas y/o sociales que condicionan su calidad de vida, incluyendo la discapacidad, es considerada como defecto al nacimiento*. Los defectos congénitos son responsables directos o indirectos de una alta proporción de muertes perinatales e infantiles y dejan secuelas severas como invalidez y/o subnormalidad mental o sensorial, con la consiguiente repercusión emocional y económica sobre la familia y la sociedad. Por ello es muy grande la importancia de identificar las personas con factores de riesgo genético, orientar la aplicación correcta del diagnóstico prenatal y establecer estrategias e incluso programas que respondan a las necesidades de la pareja y la familia, facilitando la atención multidisciplinaria e integral.3 B) Antecedentes históricos El diagnóstico y tratamiento prenatal iniciaron con la amniocentesis, que en 1882, se utilizaba para aliviar el polihidramnios. Durante la época de los 50’s la amniocentesis se empleó para detectar sensibilización al Rh. Numerosos descubrimientos genéticos a finales de los 50’s y principios de los 60’s incluyeron la determinación del sexo fetal por medio de análisis de cromatina. El éxito en los cultivos y determinación del cariotipo en las células amnióticas permitió la detección de la primera anormalidad cromosómica y del primer error del metabolismo antes del nacimiento. Finalmente, Caspersson en 1971 introdujo el bandaje para detección estructural cromosómica y las anomalías cromosómicas que son el inicio del diagnóstico prenatal como lo conocemos actualmente. En 1968 se realizó el primer diagnóstico de un feto con síndrome de Down, en 1972 se estableció la relación entre * Grupo de Estudios al Nacimiento (GEN). México. Disponible en: http:// www.gen.org.mx. 6 la alfa-fetoproteína y los defectos de tubo neural, y al final de la década de los 80´s se empezaron a establecer diversos marcadores bioquímicos de trastornos genéticos. Las técnicas de diagnóstico prenatal invasivo, tales como la amniocentesis, fueron desarrolladas inicialmente en la época de los 60’s, previo al uso de una guía por ultrasonido, que apareció como herramienta del ginecoobstetra casi una década después, lo cual permitió minimizar el riesgo para el binomio, y con ello, propició su generalización. El espectacular desarrollo tecnológico que ha ocurrido en los últimos treinta años, aunado a la enorme e inmediata difusión que se da en la actualidad a los avances científicos, ha traído el diagnóstico prenatal al conocimiento y a las consejas populares de nuestras pacientes; las pacientes hoy preguntan y solicitan la realización de pruebas para el diagnóstico genético prenatal.4, 5 C) Epidemiología La clasificación estadística de los padecimientos que es posible detectar y/o prevenir a través del diagnóstico prenatal resulta compleja. No se tienen estadísticas verdaderas sobre patologías que pueden ser detectadas en etapa prenatal (trisomías 21, 18 o 13), y se tiene un registro parcial de los defectos congénitos mayores, ya que no se contemplan las pérdidas gestacionales con esta alteración. La Clasificación Internacional de las Enfermedades, en su décima revisión (CIE-10) incluye en su capítulo XVI, Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal (P00-P96), que contiene complicaciones del embarazo y del parto, trastornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal, entre otros.6 Esta categoría representó la primera causa (más de la mitad) de mortalidad infantil en 2001. Los defectos congénitos se encuentran entre las diez principales causas de mortalidad infantil en nuestro país, y en conjunto ocasionaron 3372 muertes, lo que representa cerca del 10% del total de muertes infantiles (9.4%).7 (CUADRO I) D) Indicaciones Es trascendental identificar claramente las razones por las que se solicita un diagnóstico prenatal (DP). Existen herramientas de vigilancia para la salud fetal que se usan como pruebas de escrutinio –screening-, que permiten identificar a pacientes con riesgo dentro de la población general, para poder realizarles nuevos estudios diagnósticos más específicos, pero que tienen mayor riesgo y costo. (CUADRO II y CUADRO III) Otro punto de similar trascendencia es dialogar con la paciente y su familia sobre cuáles son sus expectativas, así como qué conducta se seguirá en caso de resultado positivo de los estudios realizados y la posibilidad de realizar un estudio invasivo confirmatorio. Los estudios invasivos sólo se justifican cuando es posible ofrecer un manejo prenatal Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 preventivo o terapéutico al feto. La correcta indicación deberá acompañarse del consentimiento válidamente informado. Por razones históricas, a la mujer mayor de 35 años se le ha etiquetado como de riesgo elevado para cromosomopatías denominadas edad-dependiente, donde se encuentran las trisomías 21, 13 y 18 y otras sin relación con la edad, como el síndrome de Turner o el 47,XYY, cuando la realidad es que 70-80% de los niños con trisomía 21 son hijos de parejas jóvenes (debido a la frecuencia de embarazos). Esa idea surgió cuando los reportes estadísticos clasificados por quinquenios mostraban un incremento evidente en la incidencia de cromosomopatías; cuando los intervalos se reportaron por año, el incremento fue progresivo. La edad gestacional es otro factor relevante, pues las técnicas de diagnóstico prenatal pueden emplearse en diferentes momentos para diferentes diagnósticos. (CUADRO IV) Algunos diagnósticos pueden ser obtenidos por una gran variedad de técnicas, desde los métodos no invasivos como el ultrasonido y el triple marcador bioquímico, que se realizan a la madre, hasta los métodos invasivos que estudian directamente al feto, como el cariotipo fetal y estudios moleculares de los materiales fetales obtenidos por amniocentésis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentésis, técnicas que tienen indicaciones precisas para su uso.8 D1) Métodos de Diagnóstico Prenatal No Invasivos Los métodos utilizados primordialmente son la ultrasonografía y los marcadores bioquímicos. a) Ultrasonografia (ecografía, ultraecosonografía, sonografía). Se utilizó por primera vez hace más de 3 décadas, para evaluar a la paciente obstétrica, y se ha ganado un lugar privilegiado como instrumento de apoyo durante la vigilancia prenatal. Actualmente se cuenta con aparatos de alta definición, que nos permiten conocer mas profunda y detalladamente la anatomía fetal in útero. Así, se puede valorar el estado de salud fetal, detectar alteraciones estructurales y marcadores específicos de cromosomopatías. Es también elemento indispensable en la aplicación de técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento fetal. Sin embargo, este desarrollo tan espectacular ha fomentado un uso indiscriminado y poco reglamentado de este recurso, que hace indispensable establecer lineamientos para racionalizar y optimizar esta herramienta tecnológica. No existe aún consenso en cuanto a las indicaciones y número de estudios ultrasonográficos a los que debe ser sometida una paciente. En 1984, un panel de los Institutos Nacionales de Salud (USA), elaboró un listado de trece indicaciones para la evaluación obstétrica por ultrasonografía.9 (CUADRO V) Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 ¿Quién debe realizar el examen ecográfico? En México, por desgracia aún no se definen criterios concretos en relación con la práctica de la ultrasonografía y no se ha llegado a un consenso respecto al perfil que debe llenar el profesional dedicado a la ecografía, aunque con la publicación de la Norma Oficial se acorta la brecha entre los avances cientifico-tecnológicos y la legislación mexicana en salud, especialmente en cuanto a los requisitos que deben cumplir los profesionales y los establecimientos que oferten servicios de ultrasonografía. Esta Norma se analizará con mayor amplitud en la sección “Marco Jurídico aplicable al Diagnóstico Prenatal”. Afortunadamente, con el advenimiento de nuevas especialidades en nuestro país, contamos con profesionales entrenados específicamente en el área de la medicina materno fetal, calificados para cubrir con las expectativas de formación e integración diagnóstica que se mencionan. En la actualidad se concluye que todo aquel que se desenvuelva en el ejercicio de esta área debe llenar los siguientes requisitos: 1. Cumplir con un período de entrenamiento específico o bien un determinado nivel de conocimiento, de acuerdo a los criterios establecidos en cada país (v.gr. Nivel IV de ecografía según la Sociedad Española de Gineco Obstetricia).10 La currícula del programa institucional de entrenamiento debe orientarse a alcanzar la capacidad de integración de diagnósticos morfológicos y morfométricos que deriven de la evaluación estructural. 2. Contar con amplia experiencia en el ejercicio de esta disciplina, de mínimo un año para estudios de Nivel I, y al menos dos años para Nivel II. 3. Acreditar estrategias de autoevaluación (control de calidad, medición de la variabilidad intra observador y comparación con estándares). Existen dos niveles fundamentales para la realización de un estudio de ecografía (CUADRO VI) 11, 12, 13. Del mismo modo, se han establecido metodologías encaminadas al estudio de la morfología fetal en 2 etapas diferentes de la gestación que involucran los 2 primeros trimestres del embarazo, estudios encaminados a detectar en forma temprana y establecer un diagnóstico y pronóstico más certero para aquellas gestaciones afectadas, estableciendo medidas adecuadas y oportunas en cada caso particular: • Semanas 11ª a la 14ª: Se lleva a cabo por vía abdominal o transvaginal y se considera que puede detectar hasta un 2.6% de las anomalías congénitas7, sin embargo muy probablemente este porcentaje tiende a incrementarse debido a la creciente indicación de la ecografía en esta etapa de la gestación lo que reditúa 7 en un conocimiento más amplio de la utilidad de la ecografía en este período. Uno de los principales parámetros a evaluar es la presencia de translucencia nucal que suele asociarse a cromosomopatías (trisomía 21 hasta en un 71% de los casos y a otras alteraciones cromosómicas como la trisomía 18, 13 y 45X0 con una sensibilidad de hasta 89.1%) sobre todo si se aplica antes de las 14 semanas. También se puede utilizar como prueba de tamizaje para alteraciones estructurales, infección o anemia.9, 14 Semanas 18ª a 24ª: En esta etapa, la evaluación de la anatomía fetal resulta menos difícil -en comparación con edades gestacionales más tempranas-; se considera que el rango de detección de anomalías fetales va del 60 a 85%.15 En el CUADRO VII se describen los marcadores ultrasonográficos inherentes al tipo de estudio a realizar. Es importante resaltar que los esfuerzos para optimizar la evaluación ecográfica del feto, han llevado a tomar en consideración no solo alteraciones morfológicas por demás evidentes y fáciles de detectar, procurando complementar con cambios morfológicos sutiles en la mayoría de las ocasiones, difíciles de diagnosticar pero no menos trascendentes que los primeros.16 Después de tres décadas de evolución, la ultrasonografía obstétrica ha alcanzado un nivel de complejidad que permite la detección de un gran número de alteraciones estructurales en casi todos los órganos de la anatomía fetal. Muchas de estas anomalías pueden asociarse con anormalidades cromosómicas. 17 Sin duda la ecografía obstétrica se constituye como un elemento de gran importancia en el diagnóstico prenatal, sin embargo deben considerarse aspectos claves para su aplicación en este campo de la medicina que se desarrolla en forma tan vertiginosa, con el objetivo de lograr un buen ejercicio e interpretación de los resultados que pueden obtenerse después de una exploración ecográfica: 1° El estudio ecográfico encaminado al diagnóstico prenatal debe ser realizado por personal experto y capacitado en el área de la Medicina Materno Fetal con conocimientos profundos del desarrollo embrionario y de los cambios morfológicos inherentes a cada etapa de la gestación así como de la fisiopatología que implican las alteraciones estructurales del feto y de la fuerza de asociación de estas anomalías en relación con posibles alteraciones genéticas. 2° Deben observarse las indicaciones expuestas en el presente documento para evitar un uso indiscriminado del recurso. cabo una exploración minuciosa de la anatomía fetal o bien de los parámetros a estudiar; ejemplo: características del saco gestacional, saco vitelino, liquido amniótico, cordón umbilical, etc). 4° Se requiere un equipo de ultrasonografía de alta definición. 5° Los hallazgos obtenidos deben ser interpretados en forma objetiva y siempre tomando en cuenta parámetros como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, etc. Sin olvidar que debe establecerse correlación con los datos clínicos y parámetros bioquímicos (doble, triple o cuádruple marcador). 6° Información detallada a la paciente sobre los alcances del estudio ecográfico y de ser posible por escrito firmando de enterada. 7° No olvidar que el diagnóstico prenatal implica asesoría, procedimientos no invasivos e invasivos que atañen a un grupo multidisciplinario, el cual interactúa en forma dinámica con el objetivo de lograr una atención médica de calidad. b) Marcadores Séricos Maternos (Triple Marcador Sérico). La prevalencia de anormalidades cromosómicas reconocidas clínicamente en las pérdidas tempranas del embarazo ocurren aproximadamente en 50%, las aneuploidias fetales contribuyen con 6 al 11% de las muertes intrauterinas y muertes neonatales, y las anomalías cromosómicas que son compatibles con la vida, ocurren en el 0.65% de éstos y causan morbilidad significativa de los recién nacidos. Se han establecido programas para la detección y escrutinio de la trisomías autonómicas más frecuentes, como síndrome de Down (trisomía 21), con una utilidad clínica comprobada. El síndrome de Down es una trisomía autosómica, que ocurre primariamente como una no-disyunción en la meiosis, problema que se incrementa con la edad de la madre. La amniocentesis para el diagnóstico de certeza se realiza a las mujeres cuyo riesgo así lo amerite, de acuerdo a los resultados de sus pruebas de tamizaje (incluída la edad materna). Sin embargo, solamente el 12.9% de los niños con trisomía 21 se identifican en las mujeres de este grupo de edad. A mediados de los años 80’s, no existían maneras de identificar a la mujer joven con riesgo a tener hijos con síndrome de Down, en estos años se inicio el escrutinio de este grupo de mujeres con la toma de Alfa Feto Proteína (AFP)ß en suero materno, las investigaciones observaron ß 3° El tiempo destinado a un estudio de esta índole no debe ser menor a 20 minutos (se ajustará a las necesidades particulares de cada caso, sin olvidar que debe llevarse a 8 Proteína producida por el feto, marcador ideal para el desarrollo fetal, estructural y funcionalmente: Su función es parecida a la albúmina, una proteína de transporte intravascular, es producida por el higado fetal, el paso al suero materno es tanto transplacentario (2/3 partes) como transamniótico (1/3). Niveles tanto elevados como bajos de esta proteína predicen defectos serios al nacimiento del feto o un resultado adverso del embarazo. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 que los múltiplos de la media se encontraban 0.7 o menor de lo normal, posterior a este hallazgo se descubrió que los niveles de gonadotropina coriónica humana, fracción beta (GCH) se encontraban elevados (por encima de 2.04 múltiplos de la media) y el estriol no conjugado, bajo (0.79 o menos múltiplos de la media) en los embarazos con fetos con trisomía 21. Los riesgos relativos derivados de la toma de estos marcadores séricos se utilizan para modificar el riesgo relacionado únicamente por la edad. En los últimos años se ha agregado un cuarto escrutinio, que se aplica cuando el triple marcador resulta positivo: la inhibina A, con lo cual se integra el llamado cuádruple marcador.18 El escrutinio con marcadores séricos maternos es un método no invasivo de obtener información al respecto del desarrollo fetal que puede ser usado en el embarazo temprano. El escrutinio con el triple marcador identifica aproximadamente el 60% de los embarazos con fetos con síndrome de Down, en las mujeres con menos de 35 años de edad. En mujeres de más de 35 años de edad identifica el 75% de las mujeres con esta complicación así como otras aneuploidias. Además de la utilización de los marcadores séricos para problemas cromosómicos es útil para identificar el riesgo fetal a otras malformaciones estructurales. El escrutinio debe ser voluntario. Un resultado negativo o normal, NO ASEGURA QUE EL RECIEN NACIDO NO VA A TENER NINGUN DEFECTO AL NACIMIENTO. Asimismo, un resultado positivo, NO ES DIAGNOSTICO DE UNA ANORMALIDAD, sino más bien, nos indica que la paciente tiene un riesgo mayor, por lo que requiere completar su estudio con ultrasonografia de segundo nivel y confirmarlo mediante un procedimiento invasivo. Los resultados de las sustancias del triple marcador se reportan como múltiplos de la media. Y se ven influenciados por varias circunstancias, como lo son, edad de la paciente, edad del embarazo calculada por FUM y ultrasonido, número de gestaciones y partos, fecha de la última menstruación, peso de la paciente, estatura, grupo étnico, si es fumadora o no, si es un embarazo por fertilización in vitro, diabetes mellitus I o II, fecha en que se tomaron los marcadores, o si es un embarazo gemelar, lo cual requiere la interpretación precisa y un sistema de validación de resultados para que puedan ser utilizados en la clínica como marcadores de riesgo fetal a problemas durante el embarazo. (CUADRO VIII). En el CUADRO IX se muestra una tabla de interpretación básica de los parámetros generales del triple marcador. D2) Métodos de Diagnóstico Prenatal Invasivo El objetivo del diagnóstico prenatal invasivo (DPI) es obtener información bioquímica, genética y fisiológica acerca del feto. Las técnicas invasivas están siendo utilizadas en la actualidad para establecer diagnóstico y también como vía de administración de terapia prenatal en un momento dado y bajo indicaciones precisas. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 La evaluación de los factores etiológicos de las anomalías congénitas mayores (esporádica, multifactorial o debido a teratógenos humanos específicos) es importante para el pronóstico del feto o recién nacido y para la predicción para futuros embarazos, sobre todo en aquellos casos en que los factores sean modificables. Cuando la tecnología del ultrasonido mejoró y la guía de la amniocentesis fue más común, se introdujeron otras técnicas de diagnóstico prenatal, como la fetoscopía y la embrioscopía. La primera fue desarrollada originalmente para tener una visualización mayor del feto y una dirección más acertada de la toma de biopsias fetales. Actualmente debido al gran desarrollo de la tecnología los procedimientos de la fetoscopía se han mejorado y en el momento actual tienen nuevas indicaciones. La embrioscopía es también una técnica de DPI para la visualización temprana del embrión.19 a) Amniocentesis: El punto de corte de 35 años de edad materna al nacimiento, ha sido seleccionado para recomendar el procedimiento invasivo debido a que a ésta edad, el riesgo de aborto relacionado con el procedimiento es similar al riesgo de una anomalía cromosómica fetal, aproximadamente 1 en 200.20 Sin embargo, con el tamizaje secuencial de primer trimestre, este punto de corte ya no es utilizado, debido a la reducción de riesgo que implica la presencia de marcadores tempranos negativos. La historia de pérdidas tempranas repetitivas en mujeres que han tenido 2 o más abortos espontáneos no atribuibles a otros factores como una inadecuada fase lútea tienen un riesgo incrementado de tener anormalidades en embarazos subsecuentes. La experiencia de esos autores sugiere que aproximadamente el 1% de estas anormalidades se compara también con el riesgo de una mujer de 38 años de edad. De esta manera la amniocentesis que tiene un riesgo del 0.5% sería probablemente innecesaria. La combinación de GCH, estriol y alfafetoproteína puede identificar alrededor del 60% de los casos con Síndrome de Down con un rango de falsos positivos de 6.6% y en estos casos la amniocentesis ofrece beneficio si el riesgo materno per se es de 1 en 270 o mayor. El líquido de la amniocentesis puede ser utilizado para el diagnóstico de errores del metabolismo. La amniocentesis debe realizarse a pacientes de grupos específicos como la presencia de anemia de células falciformes en negros, la presencia de síndrome de Tay-Sachs en judíos, la betatalasemia en población mediterránea, la alfa-talasemia en poblaciones asiáticas, etc.21 La amniocentesis permite la determinación de alfafetoproteína para asociar esta medición con otro tipo de defectos. Los valores bajos de alfafetoproteína puede ser relacionados en un 20% con fetos con síndrome de Down estos hallazgos deben relacionarse con otros datos (edad materna, peso, raza, etc).22 9 Otra de las aplicaciones de la amniocentesis es el medir la severidad de la enfermedad de Rh y la necesidad de realizar una transfusión fetal basado en los aspectos espectrofotométricos. La medición de la relación lecitina/esfingomielina (L/E) y los niveles de fosfatidil glicerol (FG) son útiles para valorar la madurez pulmonar fetal. La principal ventaja de la amniocentesis es el análisis del cariotipo fetal o de otras enfermedades que puede ser obtenido de los cultivos de los amniocitos o midiendo sustancias específicas en el líquido amniótico (LA). Los resultados pueden obtenerse generalmente antes de las 20 SDG7. La amniocentesis es un procedimiento relativamente seguro en la cual las complicaciones maternas severas no existen. La frecuencia de complicaciones es: amnioítis, 0.1%; pérdida transvaginal de líquido amniótico, 1 a 2 % (generalmente se resuelve en 48 a 72 hrs); punciones del feto, 0.1 al 3.0%; pérdida fetal (en manos experimentadas), 0.2 a 0.5%. Puede ocurrir sangrado transvaginal post-punción, que depende de la habilidad del especialista y del número de punciones.7 Las complicaciones maternas serias como el choque séptico son afortunadamente raras. Es común el hallazgo de cólicos por 1 a 2 horas y dolor en el abdomen bajo por 48 hrs. después del procedimiento. La ansiedad de los padres hasta que los resultados de la prueba se reportan es universal. No se ha encontrado incremento en el síndrome de distrés respiratorio en neonatos sometidos a amniocentesis.23 Las complicaciones fetales graves como exsanguinación, atresia intestinal, fístula ileocutánea, gangrena de las extremidades fetales, ceguera uniocular, anormalidades en el oído medio, quistes porencefálicos, disrupción del tendón patelar, lesiones cutáneas y daño a los nervios periféricos, pueden ser excluídas como riesgo en manos de personal experto. 24, 25 Se reporta un aumento significativo en la pérdida fetal de embarazos gemelares comparativamente con embarazos únicos.26 b) Amniocentesis temprana (antes de las 14 SDG): Las indicaciones, la evaluación ultrasonográfica y la técnica son similares a la amiocentésis del segundo trimestre. 27, 28 El mejor pronóstico respecto al momento de la realización del procedimiento se presenta cuando se realiza entre las semanas 12 y las 14.6, y ocasionalmente, desde la semana 11. 29, 30, 31 Aunque se considera que la amniocentesis temprana es segura y precisa como técnica de DPI32 , existe riesgo de falla citogenética del 3.2 % entre las 8.0 - 11.6 SDG, y las complicaciones son mayores que cuando se realiza en el segundo trimestre: existe diferencia significativa en el total de pérdidas fetales (7.6 vs 5.9%), en la incidencia de pie equinovaro (1.3 % vs 0.1%), y en la pérdida de LA posterior al procedimiento (3.5% vs 1.4%), las cuales deben considerarse al ofrecer el diagnóstico prenatal.33, 34 10 c) Biopsia de vellosidades coriales (BVC): Desde 1970 se desarrollaron aspiraciones a ciegas del material de vellosidades coriónicas del primer trimestre, con el propósito de predecir el sexo fetal; que se volvieron guiadas por ultrasonido en 1982, además de reportar beneficios del diagnóstico genético. A raíz de esto se hicieron series de artículos de otros investigadores que establecieron la utilización de la BVC para estudios citogenéticos, bioquímicos y moleculares.35 La introducción de la BVC ha tenido un gran impacto en el diagnóstico prenatal. Se ha visto que es razonablemente segura y una técnica que se puede desarrollar con aplicaciones y un alto grado de aceptación en las parejas.28, 36 (CUADRO X). d) Cordocentesis: es la toma de sangre fetal del cordón umbilical, guiada por ultrasonido. Los primeros intentos en obtener sangre fetal en humanos estaban basados en la visualización directa del feto pasando un cistoscopio pediátrico modificado que fue refinado por algunos autores resultando una técnica muy limitada y relacionada con una perdida fetal muy alta (5%) y por lo tanto poco aceptada como un método clínico.37 La técnica transcutánea fue introducida por Daffos y cols. La sangre es obtenida de la inserción placentaria del cordón umbilical, específicamente de la vena umbilical, por medio de una aguja, lo cual es más seguro porque existen dos arterias, y la posible oclusión de una de ellas no repercute tanto como la oclusión de la vena, que causaría la muerte fetal.38 Como esta técnica fue relativamente segura y con buenos resultados se empezó a utilizar, alentada por la necesidad de obtener información hematológica, bioquímica y de gases en sangre fetal, así como del equilibrio ácidobásico. (CUADRO XI). La precisión de los métodos utilizados para medir las actividades funcionales fetales y predecir la presencia de hipoxemia o acidemia fetal severa fue evaluada por medio del análisis directo de sangre de cordón y resultó en la incorporación de este método directo de medición al diagnóstico prenatal invasivo.39 Este procedimiento puede ser aplicado comúnmente por arriba de las 18 semanas. Este procedimiento está relacionado con la medición de riesgo fetal y el remoto pero real riesgo de la morbilidad materna. Acorde con esto es importante proporcionar a los padres una completa descripción de las indicaciones del procedimiento, los beneficios que este puede traer a la madre y al feto de la información obtenida y las posibles complicaciones que pueden ocurrir. El procedimiento se debe realizar en algún lugar próximo a cualquier quirófano. La elección dependerá de la edad fetal en caso de que ocurra alguna complicación.24, 40, 41, 42, 43 La cordocentesis como un método para diagnóstico y tratamiento fetal presenta riesgos tanto fetales como mater- Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 nos y su realización debe considerarse cuidadosamente. En particular es muy importante evitar el método cuando existen otras opciones diagnósticas. Las indicaciones son: evaluación de embarazos con enfermedad aloinmune (la principal), estudio citogenético (los resultados del cultivo de linfocitos fetales se obtienen en 2 a 4 días, vs 7 a 15 en caso del cultivo de amniocitos), diagnóstico de infección fetal, evaluación de trastornos fetales adquiridos o hereditarios, estudios de gases sanguíneos y estado ácido-básico en circunstancias normales y patológicas.44 Permite determinar el tipo sanguíneo e incluso realizar una transfusión intravascular. El rango de pérdida fetal va de 0.9% a 3.1%, especialmente por sangrado del sitio de punción.45 La bradicardia fetal definida como una FCF menor de 100 latidos por minuto se observa del 3.8% al 6.1% de los procedimientos y es la complicación mas frecuentemente observada.46 Esta ocurre mas comúnmente después de una punción arterial con una incidencia del 19%, en fetos con RCIU con una incidencia del 17.2% y después de una transfusión intravascular con una incidencia del 7.7%. Las bases no están aun muy claras pero se cree que es resultado de un espasmo segmentario agudo de las paredes de los vasos o bien por una compresión extrínseca del sitio de puntura debido a la extravasación de sangre que se sitúa en la gelatina de Warthon del cordón. El paso de sangre fetal a la circulación materna varia según diferentes autores y alcanza hasta un 60% de incidencia. La cantidad de sangre que pasa generalmente es menos de 2.5 ml pero ocasionalmente pueden ocurrir hemorragias de intercambio masivo.47 La amnioítis es rara aunque se ha reconocido como una probable complicación de la cordocentesis y puede terminar en muerte fetal o parto pretérmino o sepsis neonatal. Hay quienes han reportado sepsis materna como complicación de cordocentesis. La actividad uterina ocurre comúnmente al pasar la aguja a través del miometrio y puede ser visible a través del US. Ocasionalmente la contracciones pueden ser intensas y prolongadas. Esta complicación técnica es mas común durante la transfusión IV y es rara en procedimientos cortos. La persistencia de contracciones uterinas debidas a la cordocentesis no es común y ocurre en el 7% de todos los casos. La RPM o parto pretérmino secundario a la actividad uterina no es común. E) Aspectos psicológicos del Diagnóstico Prenatal Es bien sabido que para la mayoría de las parejas el embarazo es un acontecimiento significativo, que plantea una serie de cambios en sus expectativas, proyectos y metas a corto y largo plazo, y que tiene repercusión en casi todas las áreas de su vida. Por lo que la posibilidad de que su futuro hijo sea portador de un defecto congénito que limite su calidad de vida o incluso la comprometa, genera en los padres un desajuste emocional. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 En primer lugar: la presencia de un defecto congénito convierte al embarazo normal en un embarazo de riesgo.48 Esto intensifica el estrés de la pareja al requerir una serie de procedimientos médicos dirigidos tanto a la detección como al control y vigilancia más estricto al del resto de las mujeres con embarazos normoevolutivos. En segundo lugar: el hecho de someterse a técnicas de diagnóstico prenatal y confirmar la sospecha, provoca sintomatología depresiva, al desvanecerse la expectativa de tener un hijo sano y la imposibilidad de concretar los proyectos generados alrededor del embarazo y por otro lado los sentimientos de temor hacia el diagnóstico, pronóstico, calidad de vida del niño y la capacidad para ejercer su paternidad.49 En tercer lugar, pero no menos importantes, están los factores externos tales como la situación económica de la pareja, las redes de apoyo (tanto familiares como sociales) y la dinámica en la relación de pareja que incrementan los niveles de ansiedad. Se han descrito las experiencias de los padres ante el duelo que generan los padecimientos o muertes perinatales (CUADRO XII). Tales experiencias deben ser tomadas en cuenta por el personal que atiende a la pareja para mejorar el rapport en la consulta y la consejería, ya que, tenerlas en mente favorecerá la empatía entre el personal de salud y los padres, haciendo que el trato sea más cálido y asertivo. La conjunción de todos estos factores hace necesaria la intervención psicológica con el objetivo de minimizar la sintomatología emocional presente, dar sentido de realidad a la pareja, así como facilitar la comprensión de las circunstancias. Todo esto con la finalidad de facilitar la adherencia terapéutica médica, al mismo tiempo que prevenir la cronicidad del malestar psicológico y/o su evolución hacia estados patológicos. • Impacto emocional en la pareja. Ante la confirmación del diagnóstico es frecuente que se presente en los padres como primera reacción un sentimiento de incredulidad y negación del problema, seguido de la tristeza y desilusión por la imposibilidad de ver concretados sus proyectos alrededor de la maternidad/paternidad. Los sentimientos de culpa aparecen en la mayoría de los padres como resultado de la percepción que tienen de ser totalmente responsables del bienestar del feto, así mismo el miedo se experimenta frente a la posibilidad del fallecimiento del hijo y ante las fantasías generadas alrededor del aspecto físico, calidad de vida, cuidados especiales y rechazo social de éste. Después de estas reacciones se presenta tanto en la mujer como en su pareja una aparente aceptación del problema, sin embargo se observa con frecuencia que estas reacciones continúan manifestándose en mayor o menor grado durante el tiempo que dura la gestación. 11 Una vez que la situación ha sido asimilada intelectualmente por los padres, es común que se presenten manifestaciones tanto depresivas como de ansiedad con respecto a la incertidumbre en el desarrollo de los acontecimientos. Un aspecto muy importante que hay que considerar es que la pareja que cursa un embarazo con defecto congénito experimenta un estado de duelo ya sea por la muerte del hijo, cuando el defecto es incompatible con la vida o bien, por la pérdida de las expectativas de tener un hijo sano cuando se ve comprometida o limitada la función de alguno de sus órganos. Este estado de duelo es similar y de la misma intensidad al manifestado por cualquier individuo que sufre la pérdida de una persona significativa. Al respecto existen estudios que demuestran que a pesar de que el vínculo entre los padres y el feto es reciente, los patrones generales de respuesta emocional son similares a los que se observan en personas que experimentan la muerte de un familiar cercano50 , y que el impacto de la pérdida es mayor cuando esta se da en el tercer trimestre de la gestación.51 • Manifestaciones emocionales del duelo. El duelo es un proceso que esta matizado por la historia personal del sujeto, por su estructura psicológica, por su estilo de afrontar las situaciones de estrés, por las redes de apoyo con las que cuente, etc. por lo que las manifestaciones emocionales, la intensidad y la duración varían de persona a persona; sin embargo en la literatura52 se maneja que cuando estas manifestaciones se extienden más allá del año, se puede hablar de un duelo complicado que requiere de una intervención terapéutica para su resolución. Ahora bien podemos decir que las primeras reacciones de este proceso son: la confusión y la negación, expresados muchas veces en episodios de llanto, risa o distanciamiento afectivo temporal; desorganización psicomotora y una actitud de desconcierto por la muerte de su hijo. A estas primeras reacciones sigue una actitud de coraje o ira manifestado por sentimientos de enojo que pueden ser dirigidos hacia la persona misma, hacia la pareja o incluso hacia el personal médico. El siguiente estado en el proceso es el depresivo, en donde se elevan los sentimientos de culpa, auto-devaluación, etc. Finalmente se llega a la resolución del duelo cuando se experimenta la aceptación de la pérdida, es decir se asume el hecho doloroso como un recuerdo y se encuentra para su hijo un lugar distinto en su vida afectiva, pudiendo establecer nuevos vínculos significativos. • Abordaje psicológico. Debido al impacto emocional que sufren las parejas que se enfrentan a un diagnósti- 12 co de defecto congénito en el embarazo, es importante que para el manejo se tomen en consideración dos puntos: por un lado el apoyo y acompañamiento psicológico, y por otro lado la forma en que el médico maneja la situación con ellos. Este abordaje debe considerar los siguientes aspectos: 1) Crear un clima adecuado que brinde seguridad y confianza, la actitud del médico debe ser de cordialidad, cercanía, respeto y empatía con la paciente. 2) Procurar que la información que brinde sea clara y verdadera con respecto al diagnóstico, utilizando para ello un lenguaje apropiado y evitando usar terminología médica que dificulte la comprensión. 3) Una vez que se ha explicado el problema, es importante que el médico constate la comprensión de la información, así como también fomente que los padres expresen sus dudas y temores, ya que como se ha mencionado en párrafos anteriores, la confirmación de un defecto congénito, es un acontecimiento traumático. Este evento les provoca un bloqueo emocional, lo que seguramente interfiere con la asimilación y aceptación intelectual del hecho, por lo que es necesario que el médico conceda tanto a la paciente como a su pareja el tiempo necesario para la comprensión, mostrándose paciente y prudente. 4) Otro aspecto importante es permitirles la expresión de los sentimientos y dudas que van surgiendo en ellos, a medida que alcanzan un grado mayor de aceptación, para lo cual la actitud del personal médico debe ser de disposición y compromiso, siempre teniendo presente que las reacciones, actitudes y manifestaciones conductuales son parte de la respuesta emocional de los padres frente al hecho. 5) Por otro lado, hay que considerar que estas parejas enfrentan en un momento dado un proceso de duelo, por lo que es importante que el médico no trate de minimizar la pérdida por tratarse de un feto, ni trate de que la pareja se sienta optimista al hablarles de nuevos embarazos, ya que no es desvalorizando ni supliendo al futuro hijo como ellos pueden hacer frente a este acontecimiento. 6) Es necesario también, dar confianza sin crear falsas expectativas, ya que esto solo alienta las fantasías de los padres sobre el bienestar de su hijo y les aleja de la situación real. Por último, el que el médico promueva la intervención psicológica que favorezca una mejor comprensión del suceso y un proceso de duelo sin riesgo de cronificarse ayudará a que la pareja busque el apoyo psico-terapéutico. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 F) Marco Jurídico aplicable al Diagnóstico Prenatal Los elementos normativos que regulan la atención médica en nuestro país se encuentran definidos en la Ley Federal de Profesiones53, en la Ley General de Salud54 , en el Reglamento de Atención Médica55, y en el caso de los profesionales de la salud que prestan servicios en instituciones dependientes del Gobierno Mexicano, en la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos56. La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido57 regula, de manera general, el control prenatal en que se encuentra inmerso el diagnóstico prenatal, aunque, en reconocimiento a los logros obtenidos en el campo de la genética y del diagnóstico prenatal de los últimos años, el 27 de octubre de 2003 se publicó en el Diario Oficial de la Federación, la Norma Oficial Mexicana NOM034-SSA2-2002, Para la Prevención y Control de los Defectos al Nacimiento, que tiene por objeto establecer los criterios y especificaciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de los defectos al nacimiento.58 La NOM-034-SSA2-2002, define a los defectos al nacimiento como “cualquier anormalidad del desarrollo anatomofuncional, del crecimiento/maduración y metabólico, presente al nacimiento, notoria o latente, que interfiera la correcta adaptación del individuo al medio extrauterino en los aspectos biológicos, psíquicos y sociales, que sean capaces o no de ocasionar la muerte o la discapacidad para crecer y desarrollarse en las mejores condiciones, en alguna etapa del ciclo vital”. Asimismo, reconoce que “algunos de estos defectos pueden ser prevenibles, diagnosticados y manejados oportunamente; esta última acción permite ofrecer a la madre atención con calidad al momento de la resolución obstétrica y, al neonato, posibilidades de una mejor condición de vida”. • • • • • • • Establece que todas las unidades de salud deberán: Disponer de un instrumento que permita identificar y calificar el riesgo reproductivo de las mujeres en edad fértil, y de la pareja, que permita derivar al segundo o tercer niveles los casos que lo requieran. Realizar una recolección de los antecedentes familiares, lo más completa posible. Promover y propiciar el control prenatal, por niveles de atención a todas las mujeres embarazadas. Enviar con oportunidad al segundo o tercer niveles los casos que lo requieran. Realizar el tamiz metabólico neonatal. Establecer medidas educativas y de promoción de la salud, para disminuir riesgos perinatales. En los casos que se enlistan en el CUADRO XIII se deben establecer medidas educativas y de promoción de la Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 salud en el primer nivel de atención, para disminuir riesgos perinatales y actuar de manera acorde. En todas las mujeres con riesgo alto de engendrar hijos con defectos al nacimiento, se emplearán todos los procedimientos disponibles, a fin de realizar un diagnóstico adecuado y oportuno, o establecer medidas de control específicas. Uno de los procedimientos diagnósticos, la ultrasonografía, se encuentra regulada en nuestro país a través de la Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud, para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica59, de seguimiento obligatorio para cualquier establecimiento donde se preste el servicio de ultrasonografía diagnóstica. Dicha Norma alude a la Ley General de Salud, que en su artículo 3º regula la organización, control y vigilancia de la prestación de servicios de atención médica, el ejercicio de las actividades profesionales, técnicas y auxiliares para la salud y el funcionamiento de los establecimientos de atención médica. En este sentido, el artículo 141 del Reglamento de Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica establece en sus artículos 202 y 203 la caracterización del gabinete de ultrasonografía y la sujeción de los procedimientos a las Normas que emita la Secretaría, mientras el artículo 204 del mismo ordenamiento, define el perfil y los requisitos del Responsable Sanitario de dichos gabinetes. Adicionalmente, los artículos 205 y 206 establecen requisitos de seguridad para el servicio y que el personal técnico que opere los equipos, deberá ser supervisado por el Responsable Sanitario. Las aportaciones principales de la NOM-208-SSA1-2002 son: 1. El establecimiento de la obligación de contar con una carta de Consentimiento Bajo Información para realizar procedimientos ultrasonográficos, médicos, invasivos y endocavitarios, especificando claramente que antes de la realización del estudio, el personal profesional o técnico deberá proporcionar al usuario, información clara, completa, veraz y oportuna acerca del estudio solicitado y, si se dispone del nivel resolutivo diagnóstico que se requiere. 2. El establecimiento de ultrasonografía diagnóstica deberá contar con los recursos humanos y tecnológicos necesarios de acuerdo al nivel resolutivo diagnóstico ofertado. 3. Establece perfiles del personal sanitario que efectúa la ultrasonografía diagnóstica, de acuerdo a niveles de capacitación, responsabilidad y resolución (CUADRO XIV). Cuando se detecten defectos congénitos, compatibles o no con la vida del feto o del recién nacido, se informará a los padres con la finalidad de implementar las medidas más adecuadas para el binomio madre-hijo. La orientación de 13 dichas medidas será dada de acuerdo a los principios bioéticos que orientan la profesión médica, así como la normatividad jurídica aplicable a la entidad federativa donde se ejerce la medicina, la cual deberá ser consultada y conocida por todos los profesionales de la salud. En los casos contemplados, los médicos tendrán la obligación de proporcionar a la mujer embarazada, información objetiva, veraz, suficiente y oportuna sobre los procedimientos, riesgos, consecuencias y efectos; así como de los apoyos y alternativas existentes, para que la mujer embarazada pueda tomar la decisión de manera libre, informada y responsable. (CUADRO XV). II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES DE LA CONAMED Se revisaron las inconformidades que recibió la Comisión entre julio de 1997 y junio de 2003, relacionadas a diagnóstico prenatal, a través del Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED) y por revisión directa del expediente de la inconformidad. Se identificaron 28 expedientes, de los que se analizaron 17 variables sociodemográficas, médicas y de la inconformidad: edad, sexo y estado de origen de las inconformidades. De manera simultánea, se realizó una revisión de la mejor evidencia bibliográfica sobre el tema. Los resultados se mostraron a un grupo de médicos especialistas de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, para su validación interna mediante el análisis detallado. Dichos resultados se describen a continuación: Se encontró un predominio mayor de 3:1 entre los niños (67.9%) y las niñas (32.1%), y a neonatos tempranos, de los cuales 42.9% estaban en su primer día, 32.1% entre el segundo y el séptimo día, y 25% tenían entre 8 y 30 días de nacidos. (Tabla I) Las inconformidades se originaron principalmente en el Distrito Federal (n=17; 60.7%), Estado de México (n=4;14.3%) y Guanajuato (n=2;7.9%). Tres cuartas partes (n=21;75%) eran derechohabientes de seguridad social, cinco (17.9%) no asegurados y el resto (n=2;7.1%), fueron atendidos en servicios médicos privados. (GRÁFICA 1) Tan sólo 7.1% de los médicos que atendieron los casos analizados, estaba certificado por un Consejo de Especialidad, mientras 92.9% no pudieron comprobar su capacitación en Ginecología y Obstetricia, ni en otra especialidad o subespecialidad. (GRÁFICO 2) Los diagnósticos más frecuentes fueron: malformaciones múltiples (n=6; 21.4%), cardiopatías (n=5; 17.9%) y trisomía 21 o síndrome de Down (n=3; 10.7%). Los demás diagnósticos se muestran en la (TABLA II) Ocurrió muerte neonatal en la cuarta parte de los casos (n=7), complicaciones reversibles 25% más, y secuelas irreversibles 7.1% (n=2), no hubo complicaciones 17.9% (n=7). 14 En otra cuarta parte de los expedientes no se pudo identificar información sobre la ocurrencia o no de complicaciones (expedientes incompletos). (TABLA III) Se logró identificar riesgo obstétrico alto y bajo en 10 casos (17.9% para cada uno), pero en la gran mayoría (n=18; 64.2%), no se logró encontrar ningún registro explícito sobre factores de riesgo ni antecedentes obstétricos que permitieran calificar el riesgo del embarazo. Los factores de riesgo que se pudieron identificar fueron: madre adolescente, preeclampsia, prematurez, polihidramnios y falta de control prenatal (3.6% cada uno). (GRAFICO 3 y TABLA IV). El principal motivo de inconformidad fue la percepción de un mal tratamiento, tanto médico como quirúrgico (n=18; 64.3%), diagnóstico no oportuno (n=4; 14.3%), y atención deficiente del parto y puerperio (n=3; 10.7%). Problemas derivados de una mala relación médico-paciente representaron 7.1% de las inconformidades (n=2), y error de interpretación en los auxiliares de diagnóstico, 3.6% (n=1). (TABLA V) La mitad de las inconformidades fueron motivadas, directa (n=3; 10,7%) o indirectamente (n=11; 39,3%), por la opinión o sugerencia de un médico, 35.7% (n=10) no hubo relación con comentarios de ningún médico, y de 14.3% (n=4) no se tiene el dato (GRÁFICO 4), pues esta encuesta, que se aplica a los promoventes cuando se recibe la inconformidad, se empezó a aplicar hasta el año 2001. En la evaluación detallada que se realiza por los médicos expertos de la Comisión, con la asesoría de especialistas denominados asesores externos, enviados por los Consejos de Especialidad para evaluar el caso, se identificó buena práctica en cerca de la mitad de los expedientes (n=13), mala práctica médica o responsabilidad administrativa en 10.7% (n=3), cada una. En 32.1% de los casos (n=9), los expedientes estaban incompletos, por lo que no se tuvo elementos para calificar el acto médico. (GRÁFICO 5) Las desviaciones que se identificaron con mayor frecuencia en los expedientes fueron la explicación incompleta del diagnóstico, pronóstico y plan de manejo, seguida del diagnóstico inoportuno de las malformaciones del producto (n=6; 21.4% cada uno), y complicaciones reversibles del binomio (n=4; 14.3%). En 14.3% (n=4) no se identificó ninguna desviación, y más de una cuarta parte de los expedientes no permitieron identificar si hubo o no desviaciones. (TABLA VI) Las principales pretensiones de los promoventes fueron que las embarazadas y los neonatos recibieran atención médica especializada, a la par del reembolso de los gastos erogados o de una indemnización (n=8; 28.6% cada una). Una cuarta parte solicitaron que se aplicara una sanción al médico, y 17.9% pedían una explicación técnico médica. (TABLA VII) Más de dos terceras partes de los asuntos se resolvieron a través de la conciliación (n=19; 67.9%), a través de una explicación al promovente de lo ocurrido en el acto médico, en un lenguaje sencillo o con el compromiso del médico a proporcionar la atención médica especializada que Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 requería la embarazada o el neonato (n=6; 21.4% cada uno). Las demás pretensiones de los promoventes y compromisos con los que se resolvieron las inconformidades se observan en el GRÁFICO 6 y la TABLA VIII. La monografía que se integró con los anteriores resultados, se presentó a un grupo de médicos expertos, especialistas en Genética Clínica, Medicina Materno Fetal y Psicología, para su Validación Externa. En conjunto, ambos Grupos de Validación, y como respuesta a la problemática que se encontró en los casos que se analizaron, se elaboraron las Recomendaciones Específicas para mejorar la atención médica en el Diagnóstico Prenatal, que se presentan en el apartado IV. III. DISCUSIÓN Si bien es cierto, el diagnóstico prenatal comprende todas aquéllas estrategias o acciones diagnósticas encaminadas a detectar algún defecto congénito durante el embarazo, en esta ocasión nos referimos únicamente al aspecto genético y estructural. Las indicaciones para efectuar el diagnóstico genético prenatal son de vital importancia, dependiendo de éstas los diversos métodos a emplear, desde las pruebas bioquímicas hasta los procedimientos invasivos. Hoy en día contamos con una amplia gama de herramientas que nos ayudan a establecer tanto los diagnósticos de sospecha como los confirmatorios. El primer caso lo representan el tamíz bioquímico de primer y segundo trimestre, los marcadores ultrasonográficos para cromosomopatía y la evaluación de factores de riesgo. Ejemplo de estudios confirmatorios es el cariotipo fetal, que se realiza a través de líquido amniótico, sangre o vellosidades coriales, y la identificación de defectos estructurales específicos por ultrasonido (defectos del tubo neural, onfalocele, gastrosquisis, holoproscencefalia, etc). Es fundamental la capacitación teórico-práctica específica para aquellos médicos que realizan el diagnóstico prenatal genético y de defectos estructurales, lo cual implica tener la formación en el área de embriología, conociendo ampliamente las etapas de desarrollo normal y las circunstancias patológicas que pueden verse involucradas. El ultrasonido debe considerarse únicamente como una extensión de los sentidos, ya que esta habilidad le permite al médico experimentado realizar la exploración física dirigida y sistemática a un segundo paciente que no tenemos al alcance de nuestras manos, el feto. Es importante que tanto la comunidad médica como nuestras pacientes conozcan los diferentes aspectos del diagnóstico prenatal así como la logística de su aplicación. El médico debe estar capacitado para contestar al menos las preguntas básicas: ¿Qué es? ¿Dónde ser realiza? ¿Quién está capacitado para llevarlo a cabo? ¿Qué debo hacer una vez que tenga el resultado? De responder adecuada- Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 mente a estas preguntas, existirá menos confusión y una mejor guía para que el médico, la paciente y su familia puedan tomar la dirección adecuada hacia un diagnóstico prenatal preciso y las conductas que de ello se deriven. Si prestamos atención nos daremos cuenta que el diagnóstico prenatal genético o de defectos estructurales tiene implicaciones que van más allá del aspecto puramente médico, ya que conlleva una situación emocional que pueda dirigirse hacia ambas direcciones: con un resultado negativo disminuye la angustia y la ansiedad y es posible proporcionar un mejor ambiente emocional para la continuación del embarazo. En oposición, ante un resultado positivo, la angustia y la ansiedad crecen cada día que prosigue la gestación, acentuando el proceso de duelo ante la posible pérdida de salud fetal. Además de considerar el aspecto familiar y social que se ven involucrados, cuando el embarazo, que habitualmente es un evento feliz y lleno de esperanza, se convierte en incertidumbre y tristeza. Con todos estos aspectos ya involucrados se agrega también la necesidad de realizar procedimientos más invasivos y estudios de especialización creciente que acarrean mayores gastos para la paciente. Esta situación evidencia la necesidad de aportar propuestas de reformas legislativas a la NOM-208-SSA1-2002, Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica, para que de la misma manera en que especifica claramente que los médicos generales y técnicos no podrá realizar estudios de ecooftalmología y/o ecocardiología, puntualice que la realización de ultrasonogramas para diagnóstico prenatal estén reservados para los especialistas en el área, ya que es imperdonable que algunos médicos, por ignorancia, falta de pericia o mercantilismo, utilicen mal no solamente la ultrasonografía, sino todas las herramientas de diagnóstico prenatal, incrementando los gastos y los costos emocionales de la paciente y su familia. Este será un reto que deberán asumir de manera conjunta tanto los especialistas materno fetales y los legisladores, como los directivos y administradores de hospitales públicos y privados y especialmente, las instituciones académicas que forman a los técnicos y profesionales que realizan diagnóstico prenatal. Otro conflicto con enormes dificultades para lograr consensos es la interrupción de un embarazo con defectos congénitos, pues involucra el valor considerado como supremo para la bioética, la moral, la religión y el derecho: la vida. En países como Estados Unidos60, España, Holanda, Italia, Francia, Dinamarca, Finlandia, Austria y Alemania y algunos latinoamericanos como Cuba, Colombia y Costa Rica61, 62 , las metas del diagnóstico temprano de patología fetal incluyen valorar la posibilidad de tratamiento intrauterino, preparación del núcleo familiar y del personal de salud, para la atención óptima del neonato afectado y así minimizar el daño y mejorar el tratamiento o rehabilitación, pero también la valoración de interrupción del embarazo, 15 práctica cotidiana en esos países pues sus legislaciones así lo permiten. El aborto no está autorizado en México e incluso representa un delito con pena de cárcel por 10 o más años e inhabilitación profesional. Sin embargo, existen diferencias importantes entre las causas de no-sanción, de acuerdo al estado de la República donde el médico ejerce, que pueden ir desde el embarazo producto de una violación, hasta el embarazo producto de inseminación artificial a menor o adulta incapaz de comprender el significado del hecho o de resistirlo y cuando a juicio de dos médicos especialistas existan alteraciones genéticas o congénitas que puedan dar como resultado daños físicos o mentales que pongan en riesgo la sobrevivencia del producto, siempre con el consentimiento de la mujer embarazada.62 Es relevante recalcar que las pacientes con factores de riesgo y aquellas con estudios de escrutinio positivos o dudosos debe ser enviadas a una unidad médica, pública o privada, donde puedan ser atendidas por un equipo multidisciplinario, y que la primera ocupación de éste será determinar el fenotipo para categorizar el defecto congénito, y solicitar estudios especializados confirmatorios. La infraestructura de esta unidad médica permite no solo el acceso a profesionales y tecnología de alta especialidad, tam- 16 bién garantiza que los padres puedan recibir el beneficio que representa un Comité de Bioética institucional. Así, en una segunda etapa el equipo multidisciplinario comunica el diagnóstico a los padres, ofreciendo la posibilidad de estudio y manejo inmediato. La tercera etapa consiste en investigar la etiopatogenia (cromosómica, genética o ambiental), para brindar el consejo genético y establecer un seguimiento y manejo integral del paciente. 63 Las decisiones sobre el manejo del embarazo corresponden a los padres, bajo el asesoramiento experto de un Comité de Bioética y en observancia de la legislación aplicable. La comunicación con los padres deberá ser clara, con términos sencillos y apropiados a su nivel cultural, evidenciando qué implicaciones puede tener la decisión para la embarazada, la pareja, otros hijos y el resto de la familia. Podemos concluir con la reflexión emitida por el Dr. Roberto Ahued: “Nuestras generaciones son afortunadas, vivimos tiempos de grandes cambios, con enormes adelantos científicos –ciertamente no exentos de periodos de crisis-, pero con grandes oportunidades. Hagamos que los principios éticos y humanísticos que han caracterizado a nuestra profesión, se mantengan vigentes. Plantemos soluciones válidas a nuestros problemas, ése es el desafío. Eduquemos con humanismo a las nuevas generaciones, ésa es nuestra responsabilidad”. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 IV. Recomendaciones específicas para mejorar la atención médica en el Diagnóstico Prenatal 1. Ofrecer una atención profesional de alta calidad a) Proporcionar atención por un grupo multidisciplinario, integrado por especialistas y subespecialistas en GinecoObstetricia, Medicina Materno Fetal, Neonatología, Genética Clínica y Psicología Clínica. b) Incorporar al grupo a los especialistas adecuados y necesarios para proporcionar el asesoramiento y tratar la patología específica del binomio materno-fetal. c) Contar con la certificación del Consejo de la Especialidad correspondiente. d) Asegurar la actualización continúa en el área que permita la toma de decisiones y el desempeño profesional adecuados. 2. Valorar integralmente cada caso y establecer el mejor Plan de Diagnóstico Prenatal a) Revisar cuidadosamente cada caso en particular. b) Seleccionar el estudio prenatal más conveniente de acuerdo a los factores de riesgo del binomio madrehijo, la alteración congénita que se sospecha y la edad gestacional al contacto. c) Establecer un plan de seguimiento claro y adecuado desde el primer contacto, que contemple la posible evolución que el caso pudiera tomar. d) Integrar al proceso a la pareja y/o familiares cercanos a la paciente. 3. Proporcionar información adecuada a) Brindar información suficiente, oportuna y veraz a la paciente y al familiar responsable que ella designe. b) Proporcionar la interpretación del estudio y orientar a la toma de decisiones medico-paciente, considerando en su caso, al grupo familiar. c) Incluir la información pertinente sobre riesgos y beneficios, así como el tipo de prueba que se aplica (tamiz o diagnóstica). d) Resolver de manera clara y con lenguaje sencillo las dudas que surjan a la paciente y al familiar responsable, a lo largo de la atención que se le proporcione. 4. Limitar en lo posible los riesgos inherentes a) Evaluar el estado físico y emocional de la paciente y tomar las medidas adecuadas para evitar riesgos innecesarios. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 b) Monitorizar el estado general y clínico del binomio madre-hijo antes, durante y después del procedimiento diagnóstico, ya sea invasivo o no invasivo. c) Contar con personal e instalaciones adecuados y calificados para resolver las posibles complicaciones de procedimientos invasivos disponibles durante todo el procedimiento y ofrecer calidad en los estudios indicados. 5. Procurar la mejor atención durante el embarazo ante el Diagnóstico Prenatal a) Procurar un manejo multidisciplinario del binomio materno-fetal en los casos en que se detecten alteraciones fetales. b) Brindar el apoyo médico y psicológico más adecuado al caso. c) Otorgar una asesoría permanente durante todas las fases de la atención del caso. d) Conocer y respetar la legislación vigente en la entidad federativa donde se atiende el embarazo. e) Derivar aquellas pacientes cuyos factores de riesgo excedan las capacidades y/o instalaciones del grupo tratante, a unidades médicas adecuadas. f) Preferir unidades médicas y de diagnóstico que cuenten con estrategias de control de calidad (medición de la variabilidad inter e intra observadores, comparación con estándares, etc). 6. Documentar todo el proceso de atención y obtener el Consentimiento Válidamente Informado a) Integrar un expediente clínico multidisciplinario. b) Contar con el documento de consentimiento informado que refleje la información que se le ha proporcionado a la paciente y al familiar responsable. c) Documentar adecuadamente todo el evento de diagnóstico, así como el nombre y firma de todos los participantes en el estudio. d) Anotar todos los datos de vigilancia y las posibles complicaciones para tomar las medidas pertinentes y aplicar los cuidados necesarios. e) Dar seguimiento hasta el fin del embarazo, para poder realizar la comparación de los hallazgos prenatales con los postnatales (exploración física, estudios complementarios y / o necropsia). 17 CUADRO I.- Principales causas de mortalidad infantil en México. 2001. Núm. de orden Causa 1 Ciertas afecciones originadas en el período perinatal Infecciones respiratorias agudas bajas Malformaciones congénitas del corazón Enfermedades infecciosas intestinales Desnutrición calórico-protéica Anencefalia y malformaciones similares Infecciones respiratorias agudas altas Síndrome de Down Defectos de la pared abdominal Espina bífida Enfermedad cerebrovascular Nefritis y nefrosis Meningitis Fístula traqueoesofágica, atresia y estenosis esofágica Anemia Accidentes de tráfico de vehículo de motor Agresiones (homicidios) Epilepsia Asma Enfermedades inflamatorias del corazón (excepto Fiebre reumática) Causas mal definidas Las demás 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 Clave CIE 10a Rev. Defunciones Tasa % P00-P96 18.192 855,02 50,7 J10-J18, J20-J22 Q20-Q24 A00-A09 E40-E46 Q00 J00-J06 Q90 Q79.2-Q79.5 Q05, Q07.0 I60-I69 N00-N19 A39,G00,G03 Q39.0-Q39.3 2.819 2.564 1.577 708 299 243 223 205 197 125 121 107 107 132,49 120,51 74,12 33,28 14,05 11,42 10,48 9,63 9,26 5,87 5,69 5,03 5,03 7,9 7,1 4,4 2,0 0,8 0,7 0,6 0,6 0,6 0,4 0,3 0,3 0,3 D50-D64 2 / X85-Y09, Y87.1 G40-G41 J45-J46 I30-I33, I38, I40, I42 92 84 80 63 51 48 4,32 3,95 3,76 2,96 2,40 2,26 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 R00-R99 —— 521 7.463 24,49 350,76 1,5 20,8 Tasa por 100,000 nacimientos estimados de CONAPO CUADRO II.- Herramientas de Vigilancia para la Salud Fetal OBJETIVO DEL ESTUDIO CLÍNICOS BIOQUÍMICOS IMAGENOLÓGICOS Tamizaje (escrutinio, Screening) Historia Clínica Triple Marcador Ultraecosonograma 18 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 CUADRO III. Indicaciones Generales para realizar Diagnóstico Prenatal • Edad materna mayor a 35 años y Edad paterna mayor a 55 años. • Hijo previo con síndrome de Down u otra enfermedad cromosómica. • Antecedentes familiares de síndrome de Down u otra enfermedad cromosómica o ligada a X (hemofilia, distrofia muscular). • Infertilidad previa (abortos o pérdidas fetales habituales, estudio cromosómico de uno o ambos padres anormal). • Feto previo con síndrome dismórfico (Diagnóstico incierto). • Alfa feto proteína elevada en suero materno (sospecha de defecto de cierre del tubo neural) o baja (sospecha de síndrome de Down). • Hijo previo con trastorno autosómico recesivo. • Progenitores pertenecientes a etnias de riesgo (ascendencia judía, negra o mediterránea). • Progenitor portador conocido de translocación cromosómica (equilibradas o pericéntricas), inversiones, fragilidad cromosómica, etc. • Familias con enfermedades recesivas, autosómicas o ligadas al sexo, bien etiquetadas y cuyo diagnóstico sea posible a partir del líquido amniótico, ya sea por procedimientos bioquímicos o mediante biología molecular. • Triple escrutinio –screening- con un índice de riesgo superior a 1/270 (equivalente al de una gestante de 35 años). • Angustia de los progenitores. Cuadro IV: Utilización de las técnicas de DP de acuerdo a la edad gestacional al momento del escrutinio. Primer trimestre Segundo trimestre Ultrasonograma Biopsia de vellosidades coriales Ultrasonograma Amniocentésis tradicional Marcadores bioquímicos Amniocentésis temprana Tercer trimestre Ultrasonograma Amniocentésis tardía Cordocentesis CUADRO V: indicaciones para la evaluación obstétrica por Ultrasonografía* Estimación de la edad gestacional Evaluación del crecimiento fetal Sangrado transvaginal durante el embarazo Determinación de la presentación fetal Sospecha de gestación múltiple Sospecha de embarazo ectópico Sospecha de muerte fetal Estimación del peso fetal y presentación en la RPM Valoración de parámetros biofísicos (PBF) Como adyuvante de procedimientos invasivos (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, cordocentesis etc.) Antecedente de hijo con anomalía congénita Valores anormales de marcadores bioquímicos para la detección de alteraciones estructurales o cromosomopatías Seguimiento de anomalía fetal diagnosticada * Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (USA), 1984. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 19 CUADRO VI: Niveles de realización de estudios de ultrasonografía (ecografía) NIVEL PACIENTES BLANCO* QUIEN LO REALIZA (capacitación óptima) CARACTERÍSTICAS A EVALUAR* Nivel I Dicho estudio es adecuado para la mayoría de los embarazos, aunque puede variar de acuerdo a la edad gestacional. Requiere de un operador capacitado adecuadamente: • Médico Radiólogo u Obstetra, con entrenamiento técnico en ultrasonido obstétrico mínimo de un año, en una institución reconocida. • Al menos un año de experiencia (entrenamiento supervisado) al término de su capacitación. • Certificación del Consejo de especialidad correspondiente. • Evaluar vitalidad fetal. • Número de fetos. • Evaluación de útero y anexos (según complexión y edad gestacional). • Localización placentaria. • Volumen de líquido amniótico. • Biometría fetal. • Presentación y situación fetal. • Revisión general de la anatomía fetal para identificar normalidad. Nivel II Su principal objetivo es la detección, diagnóstico y seguimiento de fetos con anomalías estructurales y/o cromosómicas. Requiere conocimiento por parte de la paciente sobre el tipo de estudio al que será sometida y los alcances del mismo (preferentemente por escrito). Requiere profesionales de alta especialización y ecosonógrafos de alta definición. • Médico Gineco-Obstetra o Perinatólogo. • Experiencia mínima de dos años en evaluaciones estructurales fetales, en una unidad reconocida de diagnóstico y/o Terapia Fetal. • Evaluación estructural fina. • Diagnósticos morfológicos y morfométricos. • Alteraciones cromosómicas. • Tiempo estimado del estudio: no menos de 30 minutos por paciente. * Modificado de las Recomendaciones del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia CUADRO VII: Defectos congénitos detectables por ultrasonografía de segundo nivel PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE Alteraciones que se manifiestan en forma tardia Mayores o Estructurales • Higroma quístico • Hidrops fetal • Defectos del Tubo Neural (DTN) • Cardíacos • Renales • Óseos • Pared abdominal • Extremidades • Otras alteraciones estructurales • Microcefalia • Displasia óseas leves • Obstrucción intestinal • Restricción en el crecimiento intrauterino Marcadores Potenciales Marcadores Potenciales • Translucencia nucal (identifica trisomia 21 hasta en 80%, sobre todo combinada con edad materna)12 • Retraso del crecimiento intrauterino • Frecuencia cardíaca fetal anómala • Hueso nasal • Ducto venoso • Engrosamiento nucal • Intestino ecógeno • Atresia duodenal • Extremidades acortadas • Pielocalectasia • Foco intracardiaco ecogénico • Cardiopatía congénita • Dilatación ventricular moderada • Quistes de plexo coroideo • Clinodactilia • Hipoplasia de falange media de quinto dedo • Ángulo pélvico ampliado 20 TERCER TRIMESTRE Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 CUADRO VIII: Interpretación de los resultados de escrutinio con triple marcador RESULTADO SOSPECHA CLÍNICA Elevación de la AFP por encima de 2.5 Múltiplos de la Media (MoM) Defectos estructurales fetales: a) Defectos del tubo neural b) Defectos de la pared abdominal (gastrosquisis y/o onfalocele) Problemas relacionados al embarazo: 1. Hipertensión arterial asociada al embarazo 2. Pérdida fetal 3. Parto pretermino 4. Restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU) 5. Muerte intrauterina 6. Oligohidramnios 7. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) Disminución de la AFP (< 0.5 MoM) 1. Síndrome de Down (trisomía 21) 2. Trisomía 13 3. Trisomía 18 4. Mosaico para síndrome de Turner 5. Triploidias Elevación de GCH (> 2.5 MoM): 1. Hipertensión arterial asociada al embarazo 2. Pérdida fetal 3. Parto pretérmino 4. Trisomía 21 Disminución del estriol no conjugado (menor a 0.5 MoM) 1. Pérdida fetal 2. Hipertensión inducida por el embarazo 3. RCIU 4. Muerte fetal 5. DPPNI Niveles bajos de AFP (< 0.5MoM), estriol no conjugado bajo (< 0.5 moM) y niveles elevados de GCH fracción beta (> 2.5 MoM) Síndrome de Down Niveles bajos de AFP (< 0.5MoM), niveles bajos de GCH (< 0.5MoM) y niveles bajos de estriol no conjugado (< 0.5MoM) Trisomia 18 AFP elevada (> 2.5 MoM) y GCH elevada (> 2.5): 1. Aborto 2. Parto Pretérmino 3. RCIU 4. Muerte intrauterina 5. DPPNI AFP elevada (> 2.5MoM) y estriol no conjugado bajo (< 0.5MoM) 1. Pérdida fetal temprana 2. Muerte intrauterina 3. RCIU GCH alta (> 2.5MoM) y estriol no conjugado bajo ( < 0.5MoM) 1. Hipertensión inducida por el embarazo 2. Perdida fetal temprana 3. RCIU 4. Muerte intrauterina AFP elevada (> 2.5 Mom), GCH < 2.5 MoM y estriol no conjugado bajo (< 0.5MoM) 1. Perdida fetal temprana 2. RCIU 3. Muerte fetal Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 21 CUADRO IX: Tabla de interpretación básica del triple marcador AFP UE3 bajo bajo muy bajo no no muy alto bajo muy bajo muy bajo muy bajo muy bajo muy bajo hGC PATOLOGIA alto muy bajo no alto bajo bajo Trisomía 21 Trisomía 18 No embarazo Turner (hidropesía fetal) Turner Anencefalia CUADRO X: Indicaciones y contraindicaciones para Biopsia de Vellosidades Coriales INDICACIONES • Antecedente previo de trisomía, trastornos recesivos ligados al X o trastornos mendelianos. • Cariotipo rápido en casos de anormalidades fetales detectadas por ultrasonido, antes de la 18ª semana. • Tamizaje positivo para problemas cromosómicos. CONTRAINDICACIONES Relativas: Absolutas: • Presencia de DIU • Sangrado activo • Estenosis cervical • Endocervicitis • EPI no tratada • Herpes simple genital activo • Madre Rh negativa sensibilizada • Evaluación USG anormal • Miomas uterinos (según posición) • Cirugía cervical previa • Coagulopatía materna Cuadro XI: Ventajas y desventajas de la Biopsia de Vellosidades Coriales del primer trimestre vs. Amniocentesis del segundo trimestre. BVC • • • • Resultados previos a las 14 SDG. Resultados pueden obtenerse por análisis directo. Los riesgos de aborto son similares (0.5-1.0%). Mosaicismo cromosómico observado más comunmente. • Muy útil para análisis de DNA. 22 AMNIOCENTESIS • • • • • Resultados hasta las 18-20 SDG. La mayoría requiere de células cultivadas. Perdida fetal < 0.5%. Mosaicismo menos común. Probablemente mejor para anomalías citogenéticas o reajustes estructurales. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Cuadro XII: Experiencias de los padres ante el duelo por padecimientos o muerte perinatales1 • Los padres y las madres reaccionan en forma diferente ante la enfermedad y/o muerte de un hijo. • La incapacidad de llorar en respuesta a la pérdida de un hijo hace aparecer a los padres como una figura fuerte, pero no les ayuda y hasta puede impedir el proceso de duelo. • Las expectativas y el ego de los padres están en relación directa con las cualidades de su hijo, y el que se considere anormal o incluso “defectuoso” (por extensión con el término defecto congénito), daña su autoestima. • Los sentimientos que acompañan a la pérdida sólo los comprenden quienes han sufrido la misma tragedia, por lo que no será bien aceptado un “créanme que los entiendo”, salvo que lo hayan experimentado en realidad. Los padres pueden incluso reaccionar de manera adversa ante las frases hechas y las explicaciones. • Los padres desean que sus familiares, amigos y que el personal de salud que les atiende muestren disponibilidad. • Es conveniente sólo dar consejos cuando sean solicitados por los padres, pero expresar la disposición de apoyo emocional. • Es necesario informar a la familia o las personas de apoyo sobre el diagnóstico, el proceso y el duelo, y ofrecer literatura de soporte. Sin embargo es importante considerar que en ocasiones los padres prefieren que la información sea confidencial y sólo para ellos. En tales casos esta decisión se debe respetar, no involucrando a los demás familiares. • Una estrategia frecuente pero inadecuada para afrontar el duelo es embarazarse nuevamente poco tiempo después, pero existe evidencia que indica que el nuevo embarazo puede incrementar el duelo patológico en la madre. • La enfermedad y/o muerte de un hijo causa trastornos emocionales en la pareja; aunque muchos matrimonios se disuelven, si se sobreponen a la pérdida, sus lazos matrimoniales se hacen más fuertes. • Durante el duelo, los padres se sienten “personas diferentes”. • La enfermedad y/o muerte de un hijo (aún el nonato) deja una marca en la vida familiar, por lo cual no se deben pedir intentos por “olvidar” o restar “importancia” al suceso. • La orientación telefónica para el cuidado del hijo enfermo o luego de la muerte del mismo, será apreciada invaluablemente. Esta puede ser brindada por el personal de salud o por grupos de apoyo. 1 Cómo se puede intervenir en el proceso de duelo por muerte perinatal. Informática Médica 2004;8(3): 53-55. Resumen de INPediatría 2003;5. CUADRO XIII: Factores de riesgo en los que la NOM-034-SSA2-2002 indica establecer medidas educativas y de promoción a la salud para prevenir los Defectos al Nacimiento CARACTERÍSTICAS PERSONALES • • Embarazadas mayores de 35 años • Cónyuge mayor de 45 años • • • • • • FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Diabetes Hipertensión Retraso mental Convulsiones Enfermedades autoinmunes Neoplasias Antecedentes reproductivos de riesgo alto Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 • • • • • • • • • Partos pretérmino Hijos desnutridos en útero Hijos con malformaciones Aborto recurrente Muertes perinatales Isoinmunización por Rh Preeclampsia/eclampsia Enfermedades del trofoblasto Enfermedades crónico degenerativas 23 CUADRO XIV: Perfiles del personal sanitario que efectúa ultrasonografía diagnóstica, de acuerdo a niveles de capacitación, responsabilidad y resolución (NOM-208-SSA1-2002, Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica) PERFILES DEL PERSONAL REQUISITOS 6.4.1 Personal técnico Deberá acreditar estudios avalados por la Secretaría de Educación Pública. Únicamente está autorizado para realizar los procedimientos de ultrasonografía diagnóstica bajo la supervisión o la responsiva del titular del servicio o del responsable sanitario en su caso. No podrá realizar la interpretación del estudio ni la emisión del diagnóstico ultrasonográfico. 6.4.2 Médico General Deberá demostrar experiencia laboral en la materia de cuando menos 5 años con documentación emitida por institución, colegio o asociación en salud reconocida que avale su experiencia, en su caso formación en ultrasonografía diagnóstica de cuando menos 1000 horas. No podrá realizar estudios de ecooftalmología y/o ecocardiología. Únicamente podrá realizar la interpretación del estudio y la emisión del diagnóstico ultrasonográfico en las materias de su formación. 6.4.3 Especialistas en Ultrasonografía diagnóstica y en Radiología e imagen Deberán acreditar su formación con estudios avalados por la Secretaría de Educación Pública. Podrán realizar la interpretación del estudio y la emisión del diagnóstico ultrasonográfico en cualquier materia. 6.4.4 Otros especialistas Estarán acreditados en lo que a su especialidad corresponda por la Secretaría de Educación Pública y únicamente podrán realizar estudios de ultrasonografía diagnóstica, en lo relativo a su misma especialidad. CUADRO XV: Posturas “prototipo” de legislaciones estatales con respecto al aborto. (Dobson) El aborto NO ESTÁ AUTORIZADO, pero NO SERÁ SANCIONADO en caso de: TIPO I • Violación. • Cuando sea producido sin consentimiento de la embarazada. TIPO II • Violación. • Cuando el embarazo pone en peligro grave la salud de la mujer a juicio del médico que la asista, oyendo este el dictamen de otro médico (terapéutico). TIPO III • Violación. • Inseminación artificial a menor o adulta incapaz de comprender el significado del hecho o de resistirlo. • Terapéutico. • Cuando a juicio de dos médicos especialistas existan alteraciones genéticas o congénitas que puedan dar como resultado daños fisicos o mentales, al límite que puedan poner en riesgo la sobrevivencia del mismo, siempre que se tenga el consentimiento de la mujer embarazada. • Que sea resultado de una conducta culposa* de la mujer embarazada. Las legislaciones estatales tienen variaciones, por lo que es indispensable que el profesional de la salud conozca los reglamentos vigentes en la entidad donde ejerce2. *El término culposo procede de culpa que se refiere a conductas realizadas por la persona pero sin intención de provocar o provocarse un daño, en contraste con el concepto de dolo, que es precisamente la intención de dañar. Ejemplo del primer caso sería la pérdida de la gestación secundaria a un accidente de tránsito, donde la mujer podría ser responsable del accidente, pero su intención no era abortar. En contraste y como ejemplo del segundo supuesto, estaría cualquier maniobra abortiva intencional. 2 Unidad de Documentación de Legislación y Jurisprudencia. Instituto de Investigaciones Jurídicas de la Universidad Nacional Autónoma de México. Legislación Mexicana Federal y Estatal. Disponible en URL (acceso 14-04-04) http://ww.jurídicas.unam.mx/infjur/leg/ 24 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 TABLA I: Distribución de los casos por edad y género NEONATOS Niñas % absoluto Niños % absoluto % sumado 1er día Tempranos Tardíos 4 2 3 14.3 7.1 10.7 8 7 4 28.6 25.0 14.3 42.9 32.1 25.0 TOTAL 9 32.1 19 67.9 100 FRECUENCIA % 6 5 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 21,4 17,9 10,7 7,1 7,1 7,1 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 28 100 TABLA II: Diagnóstico principal DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Malformaciones múltiples Cardiopatías (CIV y tetralogía de Fallot) Trisomía 21, síndrome de Down Atresia de vías biliares Atresia de píloro Tumores fetales Atresia de esófago Síndrome de Dandy Walker Otras hidrocefalias Diastematomelia Mielomeningocele Onfalocele Síndrome de Noonan Cardiopatía congénita cianógena TOTAL TABLA III: Complicaciones COMPLICACIONES Muerte Secuelas irreversibles Complicaciones reversibles Ninguno Sin el dato TOTAL Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 FRECUENCIA % 7 2 7 5 7 25,0 7,1 25,0 17,9 25,0 28 100 25 Tabla IV: Factores de riesgo identificados FACTORES DE RIESGO Madre adolescente Preeclampsia Prematurez No control prenatal Polihidramnios Ninguno Sin elementos para calificar TOTAL FRECUENCIA % 1 1 1 1 1 5 18 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 17,9 64,2 28 100 FRECUENCIA % 18 4 3 2 1 64,3 14,3 10,7 7,1 3,6 28 100 Tabla V: Motivos de Inconformidad MOTIVO DE INCONFORMIDAD Tratamiento médico quirúrgico Diagnóstico no oportuno Atención de parto y puerperio inmediato Relación médico-paciente Auxiliares de diagnóstico TOTAL Tabla VI: Desviaciones identificadas en los expedientes DESVIACIONES Explicación incompleta Diagnóstico inoportuno Complicaciones reversibles del binomio Ninguna Sin elementos TOTAL 26 FRECUENCIA % 6 6 4 4 8 21,4 21,4 14,3 14,3 28,6 28 100 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Tabla VII: Pretensiones de los promoventes PRETENSIONES Atención médica especializada Explicación técnico médica Sanción al médico Reembolso o indemnización TOTAL FRECUENCIA % 8 5 7 8 28,6 17,9 25,0 28,6 28 100 Tabla VIII: Compromisos asumidos para resolver los asuntos COMPROMISOS Explicación técnico médica Atención médica especializada Reembolso Indemnización Otros No se llegó a compromisos TOTAL Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 FRECUENCIA % 6 4 2 1 5 8 21,4 21,4 7,1 3,6 17,9 28,6 28 100 27 Gráfico 1: SECTOR DE ATENCIÓN MÉDICA Gráfico 2: CERTIFICACIÓN DE LOS MÉDICOS 28 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Gráfico 3: RIESGO OBSTÉTRICO Gráfico 4: ¿ALGÚN MÉDICO LE SUGIRIÓ QUE SE INCONFORMARÁ? Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 29 Gráfico 5: EVALUACIÓN DEL ACTO MÉDICO Gráfico 6: MODALIDADES DE CONCLUSIÓN DE LAS INCONFORMIDADES 30 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 TABLA IX: RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ATENCIÓN MÉDICA EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL HECHOS RELEVANTES RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS Sólo 7.1% de los médicos que atendieron los casos analizados, estaba certificado por un Consejo de Especialidad, mientras 92.9% no acreditaron su capacitación en Ginecología y Obstetricia, ni en otra especialidad o subespecialidad. 1. OFRECER UNA ATENCION PROFESIONAL DE ALTA CALIDAD Los diagnósticos más frecuentes fueron: malformaciones múltiples (21.4%), cardiopatías (17.9%) y trisomía 21 o síndrome de Down (10.7%). 2.VALORAR INTEGRALMENTE CADA CASO Y ESTABLECER EL MEJOR PLAN DE DIAGNOSTICO PRENATAL Dos tercios de las inconformidades se resolvieron por conciliación, principalmente a través de la explicación o con el compromiso de proporcionar la atención médica especializada que requería la embarazada o el neonato. 3. PROPORCIONAR INFORMACIÓN ADECUADA Ocurrió muerte neonatal en la cuarta parte de los casos, complicaciones reversibles en otro cuarto más, y secuelas irreversibles en 7.1%. 4. LIMITAR EN LO POSIBLE LOS RIESGOS INHERENTES Las inconformidades se relacionaron principalmente con percepción de tratamiento médico-quirúrgico inadecuado (64.3%), diagnóstico no oportuno (14.3%), y atención deficiente del parto y puerperio (10.7%). 5. PROCURAR LA MEJOR ATENCION DURANTE EL EMBARAZO ANTE EL DIAGNÓSTICO PRENATAL Se identificó mala práctica médica en 10.7% de los expedientes, y responsabilidad administrativa en una cifra similar. La mitad de las inconformidades fueron motivadas, directa o indirectamente, por la opinión o sugerencia de un médico. 6. DOCUMENTAR TODO EL PROCESO DE ATENCION Y OBTENER EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO a) Proporcionar atención por un grupo multidisciplinario, integrado por especialistas y subespecialistas en Gineco-Obstetricia, Medicina Materno Fetal, Neonatología, Genética Clínica y Psicología Clínica. b) Incorporar al grupo a los especialistas adecuados y necesarios para proporcionar el asesoramiento y tratar la patología específica del binomio madre-hijo. c) Contar con la certificación del Consejo de la Especialidad correspondiente. d) Asegurar la actualización continúa en el área que permita la toma de decisiones y el desempeño profesional adecuados. a) Revisar cuidadosamente cada caso en particular. b) Seleccionar el estudio prenatal más conveniente de acuerdo a los factores de riesgo del binomio madre-hijo, la alteración congénita que se sospecha y la edad gestacional al contacto. c) Establecer un plan de seguimiento claro y adecuado desde el primer contacto, que contemple la posible evolución que el caso pudiera tomar. d) Integrar al proceso a la pareja y/o familiares cercanos a la paciente. a) Brindar información suficiente, oportuna y veraz a la paciente y al familiar responsable que ella designe. b) Proporcionar la interpretación del estudio y orientar a la toma de decisiones médico-paciente, considerando en su caso, al grupo familiar. c) Incluir la información pertinente sobre riesgos y beneficios, así como el tipo de prueba que se aplica (tamiz o diagnóstica). d) Resolver de manera clara y con lenguaje sencillo las dudas que surjan a la paciente y al familiar responsable, a lo largo de la atención que se le proporcione. a) Evaluar el estado físico y emocional de la paciente y tomar las medidas adecuadas para evitar riesgos innecesarios. b) Monitorizar el estado general y clínico del binomio madre-hijo antes, durante y después del procedimiento diagnóstico, ya sea invasivo o no invasivo. c) Contar con personal e instalaciones adecuados y calificados para resolver las posibles complicaciones de procedimientos invasivos disponibles durante todo el procedimiento y ofrecer calidad en los estudios indicados. a) Procurar un manejo multidisciplinario del binomio materno-fetal en los casos en que se detecten alteraciones fetales. b) Brindar el apoyo médico y psicológico más adecuado al caso. c) Otorgar una asesoría permanente durante todas las fases de la atención del caso. d)Conocer y respetar la legislación vigente en la entidad federativa donde se atiende el embarazo. e) Derivar aquellas pacientes cuyos factores de riesgo excedan las capacidades y/o instalaciones del grupo tratante, a unidades médicas adecuadas. f) Preferir unidades médicas y de diagnóstico que cuenten con estrategias de control de calidad (medición de la variabilidad inter e intra observadores, comparación con estándares, etc). a) Integrar un expediente clínico multidisciplinario. b) Contar con el documento de consentimiento informado que refleje la información que se le ha proporcionado a la paciente y al familiar responsable. c) Documentar adecuadamente todo el evento de diagnóstico, así como el nombre y firma de todos los participantes en el estudio. d) Anotar todos los datos de vigilancia y las posibles complicaciones para tomar las medidas pertinentes y aplicar los cuidados necesarios. e) Dar seguimiento hasta el fin del embarazo, para poder realizar la comparación de los hallazgos prenatales con los postnatales (exploración física, estudios complementarios y/o necropsia). Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 PREVIENE • Protocolos incompletos • Manejo inadecuado • Discrepancia en criterios terapéuticos • Impericia • Diagnóstico inoportuno • Error médico • Conflictos intrafamiliares de las pacientes • Incertidumbre de la paciente y familiares • Interpretaciones equívocas • Falsas expectativas • Inconformidades • Complicaciones y secuelas. • Error médico • Protocolos incompletos • Seguimiento deficiente • Desinformación • Interpretaciones erróneas por la paciente y familiares • Desviaciones y delitos • Complicaciones y secuelas • Discontinuidad en el manejo • Errores médicos por falta de información • Demandas 31 V. BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 50 51 Thoulon JM. Progresos del diagnóstico prenatal. Encycl Méd Chir (Editions Scdientifiques et Médicales Elsevier SAS, París, tous droits reserves), Gynécologie/Obstétrique, 5-000-A-08, 2002, 4 p. 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Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 33 Recomendaciones generales para mejorar la práctica de la Ortopedia General recommendations to improve the medical practice of the orthopedics Rosiles Exkiws JA, Muñoz Gutiérrez J, Hernández Gamboa LE, Campos Castolo EM, Victoria Ochoa R, Sánchez González JM, Aviña Valencia J, Madinaveitia Villanueva JA, Michel Nava M, Ariguznaga Cruz R, Dufoo Olvera M, Bravo Bernabé PA, Torres Méndez JL, Pérez Víquez AF, Espinosa Urrutia E, Robles Uribe A, Reyes Gallardo A, Salmerón Moctezuma JA, Manuell Lee GR, Tena Tamayo C. Resumen La Ortopedia es una de las especialidades con mayor número de inconformidades ante CONAMED. Se analizaron los casos relacionados a esta especialidad y se encontró que 28% de los médicos involucrados no contaban con ninguna certificación. Los padecimientos deformantes y degenerativos fueron las principales causas de solicitud de servicio. Los motivos de inconformidad más frecuentes fueron diferimiento de la atención, diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico. Los problemas de comunicación en la relación médico-paciente alcanzaron 87.3% de los casos. Se detectó que la desviación más relevante por frecuencia fue un protocolo de estudio deficiente (40.9%). Un grupo de prestigiados médicos especialistas analizó estos resultados y emitió por consenso las Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia: 1) Contar con las certificación y recertificaciones indispensables para ejercer la especialidad de ortopedia, 2) Mantener comunicación médica adecuada con el paciente y su familiar responsable, 3) Asegurar la comprensión y la aceptación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos, 4) Valorar integralmente al paciente, estructurar diagnósticos y establecer tratamientos o medidas terapéuticas oportunas, 5) Asegurar desde el primer contacto la valoración integral del paciente lesionado, 6) Definir y reflexionar con oportunidad el manejo para cada caso. Emitieron también Recomendaciones Específicas para la atención del paciente con Lumbalgia y con Esguince en extremidades, pues estos fueron los padecimientos más frecuentes encontrados en las inconformidades. PALABRAS CLAVE: Recomendaciones, CONAMED, ortopedia, lumbalgia, esguince, error médico, responsabilidad profesional, negligencia, comunicación, relación médico-paciente. Summary Orthopedics is one of the specialties with more number of dissents received at CONAMED (National Medical Arbitration Commission of México). The cases related to this specialty were analyzed. Results: 28% of involved doctors didn’t have any board certification; deforming and degenerative were the main causes of application of service; the most frequent dissent reasons were delay of medical attention and delay or negation of diagnostics auxiliaries. The communication problems in the doctor-patient relationship reached 87.3% of the cases. The most outstanding deviation by frequency was a deficient diagnosis plan (40.9%). A group of prestigious specialist analyzed those results and emitted by Consensus these General Recommendations to improve the Practice of Orthopedics: 1) Have the board certification and re-certifications indispensable to exercise Orthopedics specialty, 2) Maintain appropriate medical communication with the patient and its responsible relative, 3) Assure the understanding and acceptance of the proposed diagnostic and therapeutic procedures, 4) Value the patient integrally, to structure diagnostic and establish treatments or opportune therapeutic measures, 5) Assure from the first contact the injured patient’s integral valuation, 6) Define and meditate with opportunity the handling for each case. They also emitted Specific Recommendations for the patient’s attention with Low Back Pain and with Sprain in extremities, because these were the most frequent sufferings found in the dissents. KEYWORDS: Recommendations, CONAMED, orthopedics, low back pain, sprain, medical error, professional liability, medical negligence, communication, doctor-patient relationship, physician-patient relationship. 1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Hospital General de Xoco. SSDF 3 Centro Nacional de Rehabilitación 4 Hospital 20 de Noviembre. ISSSTE 5 Hospital Central Militar 6 Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología, A. C. 7 Hospital General de México 8 Centro Médico Naval 9 Hospital de Ortopedia “Victorio de la Fuente Narváez”. IMSS 10 Hospital de Traumatología de “Magdalena de las Salinas”.IMSS 11 Sociedad Mexicana de Ortopedia, A. C. 2 34 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES Aún considerando el panorama de perjuicios que causan las afecciones músculo esqueléticas en la edad productiva de las personas, es muy pertinente señalar que las lesiones y deformidades no hacen distingo de edad, sexo, clase social, credo religioso o político. Su espectro causal corre de lo genético hasta lo degenerativo, pasando por lo adquirido, de modo fortuito o violento e incluso, conscientemente provocado, las enfermedades per se y las secuelas. La Ortopedia es una especialidad amplia. Ninguna otra especialidad quirúrgica requiere del conocimiento de tantos accesos quirúrgicos, elementos de fisiología, de bioquímica, geometría y mecánica. Brinda grandes satisfacciones y mayúsculas decepciones, cuando no logramos convencer al paciente y a sus familiares de que el éxito en los tratamientos penden y dependen de la participación de todos los relacionados con la persona que recibe la atención. Resulta muy significativa la relación de atenciones de la especialidad respecto de la posibilidad de inconformidad con el servicio recibido, la posibilidad de fracaso no es unívoca, pues resulta de la concepción del objetivo en el tratamiento, la cooperación, las circunstancias y no únicamente de la lex artis. A) Antecedentes Históricos Probablemente el primer trastorno de salud objetivo que entendió el hombre primitivo fue relacionado con el sistema músculo-esquelético, es por eso que los orígenes de la Ortopedia y Traumatología se hallan ligados a los principios mismos de la humanidad. Los primeros seres humanos se procuraron los alimentos mediante la caza y la pesca, fabricaron rudimentariamente sus enseres y prácticamente habitaban a merced de otras especies depredadoras; sin mas defensas o herramientas que sus propias extremidades, lo que hacia al hombre primitivo altamente vulnerable y en consecuencia, sujeto de constante riesgo de lesiones. Karl Jäger, antropólogo alemán, estudiando huesos prehistóricos encontró que mas del 50% de los fracturados, habían sanado con excelentes resultados. Así, los curanderos primitivos, con una carga mágica o mística, reparaban y rehabilitaban, sin percatarse que con esas prácticas nacía la más universal de todas las especialidades médicas. Muchos autores citan las representaciones egipcias de padecimientos ortopédicos, también hacen referencia a las exquisitas reseñas hipocráticas de padecimientos de cadera o de las descripciones clínicas representadas en piedra en las termas de Argólida. Hipócrates nos dejo procedimientos y maniobras que en algunos casos todavía usamos, como las maniobras de reducción de luxación escápulo humeral, la reducción con yesos progresivos en el pie equino varo e incluso se puede considerar precursor también de sistemas como los turn workers. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 En general hasta antes del siglo XV los barberos marchaban con los ejércitos atendiendo a los lesionados, realizando los procedimientos más cruentos, separada la actividad quirúrgica de la médica, con el renacimiento se reúne nuevamente el concepto médico quirúrgico, y hacia el siglo XVII aparecieron obras como la de Francis Glison que describió la enfermedad denominada raquitismo en su obra De rachitide sive morbo puerili, en el siglo XVIII Percibal Pott documentó la espondilitis tuberculosa. La Ortopedia y Traumatología nace como concepto también en el siglo XVIII, Nicolás Andry en su obra L’orthopédie ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les defformites du corps (La Ortopedia o el Arte de Prevenir o Corregir en los Niños las Deformidades del Cuerpo), acuñó el termino “Ortopedia” derivado de los vocablos griegos ortos, erecto correcto y paidos, niño o infante, marcó la necesidad de escindir la especialidad de la cirugía, más allá, exalto la esencia de la Ortopedia al afirmar: “...La Ortopedia es una rama de la Cirugía, pero tiene un carácter preventivo y orientador, quien ejerce esta rama de la medicina debe <educar>...” Para muchos autores, la obra de Andry demuestra la pobreza de la especialidad en ese entonces, pero aparte de la denominación de la especialidad, aportó el emblema del árbol torcido atado firmemente a una estaca para lograr su correcto crecimiento, que hasta la fecha identifica a la especialidad en todo el mundo. La Ortopedia y traumatología moderna avanzó solo en principios y axiomas mientras no se alcanzo la etapa antiséptica de la cirugía, si bien es cierto, se logró conjugar el aspecto, farmacológico, quirúrgico, ortético y fisiátrico, los avances reales se dieron primero con los Rayos “X” y objetivamente, con la aplicación del principio de antisepsia, así como con los materiales para osteosíntesis cada vez mejor tolerados por el organismo humano. En México, a fines del siglo XIX, el presidente Porfirio Díaz dio un gran impulso a la medicina con la creación de varios hospitales, donde en un principio, los padecimientos traumáticos del sistema músculo esquelético y las patologías ortopédicas eran tratadas por médicos generales o por cirujanos generales. En los albores del siglo XX, la incipiente ortopedia y traumatología mexicana, influenciada por Francia y Alemania, no estaba unificada, pues existían varios hospitales con su escuela propia, como el Hospital General de México, el Hospital Juárez y algunos privados como la Clínica y el Hospital Shrinners, dedicados a tratar los padecimientos y secuelas neuromusculares. Con la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a mediados del siglo XX, y ulteriormente otras instituciones, como el Instituto Nacional de Ortopedia, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los conceptos, criterios y corrientes en 35 la enseñanza y el ejercicio de la ortopedia y traumatología se fueron diversificando. En 1946 se fundó la Sociedad Mexicana de Ortopedia y Traumatología A.C., hecho que constituyó un gran paso para la integración de la escuela mexicana de Ortopedia y traumatología. Los ortopedistas nacionales se interesaron en viajar al extranjero para conocer el ejercicio internacional de la ortopedia y traumatología, y en 1956, se logró la sede del Congreso Mundial, de la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). En la segunda mitad de los años sesentas, el IMSS introdujo el método suizo AO para el tratamiento por compresión de las fracturas y para otras patologías como osteosíntesis, seudoartrosis, artosis, etc. Se realizaron cursos internacionales y los grupos nacionales prosperaron, hasta que la AO suiza nombró a México como sede autónoma de cursos internacionales. En 1974, se fundó el Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología AC, desde entonces han surgido nuevas sociedades, como la Sociedad de Ortopedia Pediátrica, la Sociedad de Cirujanos de Columna Vertebral, la Sociedad de Cirugía de Mano, la Asociación Mexicana de Cirugía Reconstructiva Articular y Artroscopía (AMECRA), etc. B) Padecimientos más frecuentes en la consulta de Ortopedia. Algunos autores, “limitan” el campo de acción de la especialidad al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las afecciones traumáticas, deformidades y disfuncionalidad de todos los huesos, articulaciones y músculo estriado, exceptuando los craneofaciales, los del oído medio y laríngeos cuando han perdido su carácter cartilaginoso. Los tres modos fundamentales de para agrupar el estudio de la Ortopedia en general, se basan en segmentos, por ejemplo, miembro superior, miembros inferiores, tumores y espásticos, así como el grupo de cadera y columna, otra división es la que emplea la escuela Cubana en su Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento en Ortopedia y Traumatología que aborda la disciplina esas dos secciones fundamentales refiriéndose en 18 apartados a las lesiones y en 10 a las afecciones de articulaciones y segmentos. Por la naturaleza del presente trabajo resultaría inagotable y sujeto a error necesario el intento de estructurar una sinopsis de los “diagnósticos” más frecuentes, en tal virtud, nos es útil integrar tres tipos simples de motivos de atención por parte del especialista: a) lesiones, b) afecciones y c) una entidad altamente significativa. a) Lesiones: Analizaremos las más frecuentes, que son esguinces, luxaciones, fracturas, fractura-luxaciones, disrrupciones y roturas musculares y tendinosas, y amputaciones traumáticas. 36 Esguince: Es una lesión que se produce como resultado del traumatismo a uno o varios ligamentos que produce rotura parcial o total de los mismos. Se clasifica en cuatro grados, que van de la elongación del ligamento, que produce dolor localizado y no altera la estabilidad de la articulación (grado I), hasta la rotura parcial o total del ligamento (grados II y III), y puede incluso producir una fractura por arrancamiento del sitio de inserción del ligamento (grado IV), que produce inestabilidad y limitación total de la movilidad de la articulación. Desgraciadamente, cuando se diagnostica un esguince de cualquiera de los grados I,II o III y se descarta la presencia de fractura, el paciente y en ocasiones el médico no dimensionan la trascendencia biomecánica, ni las posibles secuelas articulares y extra articulares, según James Garrik de la Universidad del Sur de California más del 60% de los esguinces de tobillo no reciben ningún tipo de tratamiento o rehabilitación gracias a la imagen radiografía inicial sin datos positivos de lesión ósea. Luxación: Es la pérdida de la relación anatómica de una articulación, si bien puede ser también de origen congénito, degenerativo o neurológico, las de origen traumático se derivan de la aplicación de una fuerza deformante que satura los rangos de movimiento con la tolerancia de las estructuras ligamentarias o con ruptura parcial o total de estas. Es pertinente señalar que en ocasiones se asocian a fracturas durante el evento traumático, pero también durante la restitución. Fractura: Es una lesión ósea que resulta de traumatismo al tejido óseo, y produce su pérdida de continuidad. Se clasifican en: simple o conminuta conforme al número de fragmentos, cerrada, cuando el hueso pierde su continuidad pero no hay herida en la piel; abierta, cuando existe comunicación entre la lesión y el medio ambiente; compleja, si la lesión involucra arterias, venas, nervios, tendones, contusión múltiple de masa muscular o síndrome compartimental. La decisión sobre si el tratamiento es conservador (inmovilización, tracción) o quirúrgico depende del sitio de lesión, del trazo de fractura, si existe angulación, desplazamiento, rotación o cabalgamiento. Fractura-luxación: El esqueleto puede ser vulnerado con tal intensidad que las consecuencias alcancen a ocasionar la perdida de relación articular y de la continuidad de uno o más huesos. Disrrupciones y roturas musculares y tendinosas: Es la afección de la estructura del vientre muscular que puede suceder en forma total o parcial, al igual que los tendones puede sucederse con afectación total de la función del sistema muscular, las mas de las veces son producto de la suma de micro traumas de repetición, aunque también se presentan como resultado de una fuerza vulnerante única se directa o indirecta, por agente externo o disarmonía cinética. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Amputaciones traumáticas: La escisión de una extremidad o segmento puede suceder por machacamiento, arrancamiento, por un corte inciso, se acepta internacionalmente que sólo estas últimas tienen en algunos casos posibilidad de éxito en el reimplantes. b) Afecciones. Agrupamos en este rubro las entidades que afectan al aparato locomotor, aunque mencionemos únicamente por su origen o carácter. Tumores: Pueden ser primarios de hueso o músculo, benignos potencialmente malignos o malignos, metastáticos de otros órganos o simplemente lesiones líticas o cúmulos de origen metabólico. Deformidades: Con origen congénito o adquirido, las primeras con motivo de disgenesia o agenesia, las segundas, pueden ser de producto de osteopatía, miopatía, neuropatía e incluso idiomáticas, también las adquiridas pueden ser producidas por degeneración simple, postraumática, postural, restrictiva o por padecimientos sistémicos. Afecciones disfuncionales: Principalmente la rigidez articular que puede ser una secuela por sí misma, sistematizada, producto de alteraciones en el tren biomecánico o incluso por fenómenos ajenos como es el caso de los estados retráctiles en los quemados. c) Entidad o padecimiento significativo: La lumbalgia o dolor lumbar, es uno de los motivos más comunes en la consulta de urgencias y programada, que causa perjuicios en todos los ordenes, económico, social, laboral, familiar, emocional, técnico y ético. A reserva de una exposición mas especifica en el apartado de discusión, nos parece oportuno puntualizar de principio algunos aspectos. Se define como lumbalgia una situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana por dolor en la parte baja de la espalda o por síntomas en los miembros inferiores. Se clasifica como agudo o crisis cuando ha tenido una evolución menor a tres meses. Es un síntoma que se presenta en 80 a 90% de la población adulta en algún momento de su vida, y tiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en la mayoría de los pacientes, aunque no se conozca exactamente la causa anatómica o fisiológica que lo produjo. • Los pacientes acuden al servicio de Ortopedia espontáneamente, remitidos por el médico general u otro especialista, con motivo de dolor de espalda baja. • Los pacientes llegan convencidos de que el dolor puede tener como consecuencia la imposibilidad definitiva y permanente para deambular. • Llegan convencidos también que el dolor tiene como único origen posible un evento o múltiples traumatismos a lo largo de su vida, incluso algunos presentan lumbalgia poco tiempo después de que se les practicó alguna radiografía con el hallazgo de alguna variación anatómica del segmento lumbosacro. • El paciente frecuentemente, aunque teme, está seguro que el tratamiento únicamente puede ser quirúrgico. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 • Raramente es posible conducir un interrogatorio detallado, cada pregunta el paciente la direcciona a la columna vertebral y se impacienta al interrogar sobre otros aparatos y sistemas. • Existe hoy día la certeza que solamente con una resonancia magnética nuclear el especialista en Ortopedia podrá alcanzar un diagnóstico preciso o que el resultado del estudio por sí mismo, constituye el diagnóstico. • Por desgracia, las características de la lumbalgia en algunos pacientes favorecen la simulación y no sólo llegan a tener consecuencias laborales, sino hasta físicas cuando exigen la cirugía al tratante o a otro ortopedista. Ante esta realidad, es muy necesario insistir con otros médicos, generales así como de otras especialidades en las causas del síntoma que afortunadamente en la mayor parte de los casos es únicamente la respuesta músculo esquelética a motivos ajenos al mismo, desde estados patológicos del aparato digestivo, urológicos, ginecológicos, neoplásicos, metabólicos, carenciales, circulatorios, neurológicos y hasta conductuales. Es pertinente decir que en la mayoría de los casos la contractura es real, y la patología de fondo cumple una suerte de detonador para que se manifieste alguna hernia preexistente y que antes de la contractura muscular no comprometía el saco dural, ni raíz alguna. Todo lo anterior, a modo de paradoja, pues un síntoma (manejado por algunos como síndrome y por desgracia hasta como diagnóstico), frecuentemente de causa ajena al campo de la Ortopedia cuenta con una alta incidencia en la consulta de la especialidad y en consecuencia, también es una causa muy frecuente de conflicto médico. II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES EN CONAMED La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, conforme a las atribuciones conferidas en su Decreto de Creación, conoce de los conflictos suscitados en el desarrollo de la prestación de los servicios médicos, sin perjuicio de las actuaciones de los órganos de procuración y administración de justicia, interviene de buena fe y en amigable composición en busca de la solución de tales conflictos, así mismo cuando los órganos jurisdiccionales lo solicitan, emite los dictámenes periciales que ilustran desde el punto de vista técnico de los casos que han de resolver esas autoridades, cabe señalar que no todas las inconformidades que exponen los usuarios de los servicios médicos ante la CONAMED se sujetan al procedimiento arbitral, muchas de ellas reciben asesoría médico- jurídica especializada, otro importante grupo se resuelve mediante la gestión o mediación inmediata entre el paciente o sus familiares con el prestador de servicios médicos; las inconformidades o conflictos que no se ventilan así, generan un expediente que incorpora las versiones y elementos documentales de ambas partes y 37 el asunto transita por dos fases del procedimiento, la conciliación o amigable composición y el juicio arbitral propiamente dicho, esto último, si es que no se agotó mediante acuerdo. a) Metodología A partir del SAQMED (Sistema de Atención de Quejas Médicas) de la CONAMED, se obtuvo información sobre los asuntos recibidos durante el periodo del 1º de febrero de 2001 al 28 de febrero de 2002 para efectos del presente trabajo. En la tabla 1, se observa que de todos los asuntos de los que conoce la CONAMED mas del 60% se no genera un expediente, y sin tocar el fondo del asunto se resuelven o los usuarios acuden a otras instancias para la resolución, al seleccionar los casos de la especialidad de Ortopedia podemos tener un panorama de la incidencia de asuntos de la materia en ese universo. La tabla 2 nos muestra la relación de asuntos con respecto al resto de las especialidades, alcanzando el 8.59%, con un total de 506 atenciones a usuarios, llamando la atención el equilibrio en las cifras de los rubros de asesorías, gestiones inmediatas y quejas, mientras que los asuntos que se fueron objeto de dictamen alcanzan una proporción del 4.54 % de los 506 casos de la disciplina. Para efecto de obtener elementos de sustento a las consideraciones que se presentan, el grupo de trabajo tomó de manera aleatoria 110 asuntos derivados de la prestación de servicios de Ortopedia, del total de 209 expedientes de queja generados y dictámenes emitidos entre el 1º de febrero del 2001 y el 28 de febrero del 2002, en la materia ( Figura 1). Los casos incluidos en la muestra, se sometieron a un análisis genérico, las variables se clasificaron en los siguientes grupos: 1) Del paciente, 2) Del prestador de servicios, 3) Servicio, 4) Procedimiento(s), 5) Inconformidad y 6) Presuntas desviaciones y Efectos. En primer término se analizó la muestra general y posteriormente se realizó un análisis bivariado considerando como variables de estratificación el sexo y el tipo de institución. La información inicialmente fue capturada en una base de datos en Excel y posteriormente se transformó para ser analizada con el paquete estadístico SPSS versión 10.1. De los seis grupos conformados (Tabla 3), los primeros cuatro clasifican las variables más elementales, mientras que los dos segundos se nutrieron de los elementos aportados por quejosos y prestadores del servicio médico en conflicto y en ocasiones de prestadores no involucrados en el mismo pero participantes en la atención posterior o resolutiva. La desagregación de los rubros derivados permitió establecer criterios a las variables específicas con mayor incidencia o co-incidencia en los asuntos conocidos por la CONAMED. Separar lo referente a la frecuencia por edad no es una omisión, por el contrario, un punto de alerta, en la muestra 38 de 110 casos el 81.9% de los asuntos que generaron conflicto estuvieron relacionados con personas entre los 25 y 64 años de edad (Grafica 1). Merece pues, especial atención el perjuicio económico y social de la muy elevada incidencia en personas en edad productiva, más, si tenemos en consideración que por las características de la especialidad, las complicaciones siempre se representan un mayor retardo en el retorno a las actividades. b. Resultados del análisis de la muestra general El grupo de trabajo consideró ineludible correlacionar a las características del usuario de los servicios con el prestador (Cuadro 1) en esa correlación destacan datos de interés por su trascendencia económica y social. Primeramente la frecuencia con respecto al sexo guarda equilibrio con un discreto predominio de pacientes del sexo masculino del 9%. El comparativo de la frecuencia en los distintos sectores que prestaron la atención muestra el predominio de las instituciones de seguridad social del orden de 3.32 a uno con respecto a las privadas y de 41.5 asuntos de los servicios de seguridad social por cada uno de instituciones de población abierta. Se consideró de importancia en el caso del grupo de prestadores de servicios médicos privados conocer la calificación de los médicos. Con esa finalidad se examinaron los perfiles a efecto de evaluar qué proporción de estos contaban con la certificación del Consejo Mexicano de Ortopedia y traumatología, observando que 64.0% de los 25 médicos privados contaban con la certificación correspondiente, 8.0% contaban con la certificación de otro consejo y 28.0% no contaban con ninguna certificación, Figura 2. La muestra expone que el tipo de atención que con mas frecuencia generó inconformidad o conflicto fue la de urgencia, seguida por atención de carácter electivo, juntas constituyen en 82% de los casos, mientras que la enfocada a corrección de manejos anteriores o complementaria de los mismos así como otras no especificadas juntas sólo representaron el 18%. Los motivos de la solicitud de servicio en la especialidad se aplicaron en siete variables genéricas (Cuadro 2). El motivo más frecuente de solicitud de servicio fueron padecimientos deformantes y degenerativos, en este punto se incluyen alteraciones y deformidades degenerativas de hombros, rodillas y columna vertebral, que solicitan atención de urgencia y no necesariamente secundario a un evento violento o traumático. Se destaca que 46 casos de los 110 estuvieron relacionados con degeneración o deformidad adquirida, lo que significa que se presentaron 2.3 de éstos por cada uno de todos los demás en conjunto. En el mismo orden de ideas las fracturas y los esguinces le siguen muy de cerca con porcentajes de 34.5 y 24.5 respectivamente, mientras que las deformaciones congénitas sólo alcanzan el 2.7%. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 El carácter del procedimiento identificado en las quejas fue terapéutico en 59.1%, paliativo/provisional en 33.6%, diagnóstico/terapéutico en 7.3% y diagnóstico en 2.7%, el procedimiento realizado a un paciente puede tener más de un carácter de los antes señalados, Gráfica 2. El tipo de manejo más frecuente fue la inmovilización blanda o rígida (37.3%), seguida por la osteosíntesis (31.8%), fisiatría (20.0%), reducción abierta (16.4%) y plastías de partes blandas (14.5%) entre otras, Gráfica 3. Inconformidades Las inconformidades referidas por los usuarios fueron de diferente índole, algunas relacionadas con el servicio, tales como diferimiento de la atención (26.4%), diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico (21.8%). Las inconformidades derivadas de la relación médico-paciente fueron muy frecuentes, destacando los problemas de comunicación en 87.3% de los casos, Cuadro 3. Otras inconformidades referidas estuvieron asociadas al procedimiento, tales como: prolongación de la convalecencia, limitación funcional y necesidad de procedimiento complementario, Cuadro 4. Así mismo se registraron problemas relacionados con el procedimiento realizado, resaltando las infecciones en 19.1%, el retardo de consolidación/pseudoartrosis en 12.7% y la lesión de estructuras vecinas en 11.8%, Cuadro 5. Las inconformidades más frecuentes ajenas al procedimiento en los casos de Ortopedia, fueron debidas a problemas neurológicos periféricos (20.9%), tegumentarios (15.5%), vasculares periféricos (11.8%) y problemas neurológicos centrales (6.4%), Gráfica 4. Es importante señalar que en una queja puede existir más de un tipo de inconformidad. Presuntas desviaciones y efectos En el desarrollo de la atención médica se observaron presuntas desviaciones y efectos, entre ellas destacan algunas omisiones importantes relacionadas con los documentos del expediente clínico (18.2%), en 6.4% se mencionan estudios de gabinete y laboratorio que no acredita, Gráfica 5. Con relación a problemas con el diagnóstico y tratamiento se observó omisión de diagnóstico en 30.9% de los casos; en 24.5% existió diferimiento del tratamiento y tratamiento insuficiente con la misma proporción, Gráfica 6. Algunos problemas relacionados con la ejecución fueron debidos a un protocolo insuficiente en 40.9% de los casos, en 16.4% el procedimiento no fue idóneo o existió una deficiencia técnica, en 3.6% el diagnóstico no fue sustentado y en la misma proporción existió un exceso terapéutico, Cuadro 6. Se analizaron los efectos patrimoniales y sobre la salud identificados en las quejas, para el primer grupo, ocurrió Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 endeudamiento en 45.5% de los casos, 33.6% requirió nuevo tratamiento o continuación. En cuanto a los efectos en la salud, 52.7% quedaron con limitación de la función, 17.3% con invalidez, en 6.4% hubo necesidad de amputación y en 3.6% hubo defunción, Cuadro 7. Resultados por tipo de institución El análisis por tipo de institución se realizó considerando únicamente los 83 casos que correspondieron a instituciones de Seguridad Social y 25 a instituciones privadas se excluyeron del análisis las instituciones públicas, ya que únicamente fueron dos casos. Características del paciente: La distribución de los casos por sexo, tanto en instituciones de Seguridad Social como privadas fue mayor para el sexo masculino con 53.0% y 60.0%, respectivamente. Los grupos de edad más afectados en instituciones de Seguridad Social fueron los de 2544 y de 45-64 años en tanto que en las privadas fueron los grupos de 25-44 y el grupo de >64 años. Cuadro 8. Características del servicio: La atención más frecuente en ambos tipos de instituciones fue de urgencia, con 61.5%; en la instituciones de seguridad social y 56.0% en la privadas, Cuadro 8. Principales motivos que originaron la atención médica: En orden descendente en ambos tipos de instituciones fueron los siguientes: 1) Deformación/degenerativa, 2) fractura y 3) esguince Cuadro 9. Se observa que en los rubros de mayor frecuencia existe semejanza porcentual entre los dos grupos. Características del procedimiento: El procedimiento en los casos de instituciones de Seguridad Social fue terapéutico en 56.6% y paliativo/provisional en 36.1% en instituciones privadas fue terapéutico en 68.0% y de tipo paliativo/ provisional en 28.0%, Gráfica 7 y 8. Tipos de manejo más frecuentes: En los casos de Seguridad Social fueron inmovilización blanda o rígida (41.0%), osteosíntesis (28.9%) y fisiatría (19.3%); en las privadas fueron osteosíntesis (40.0%), inmovilización blanda o rígida (28.0%) y fisiatría 20.0%, Cuadro 10. Inconformidades: Las inconformidades registradas en la relación médico–paciente y del servicio son un punto fundamental de este trabajo, si en el universo de la muestra global representaron un 87.3% correspondiendo al mas alto de todo el cruce estadístico, en el análisis por prestadores de servicio sorprende que la relación porcentual es idéntica en los servicios institucionales como en los privados. Ahora, si bien es cierto que en el caso de los institucionales hay mayor frecuencia en la falta de información, con un 45.8%, las falsas expectativas son mas frecuentes en el sector privado alcanzando un 32%. En lo referente a la inconformidad con el servicio las más frecuentes en el primer tipo prestador correspondieron al ámbito institucional en los rubros de diferimiento de la aten- 39 ción (31.3%), en el diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico (27.7%) y en el de alta prematura (19.3%). En las instituciones privadas, se destacan también el diferimiento de la atención y el alta prematura ambos con el 8.0%. Cuadro 11. Las inconformidades asociadas al procedimiento, también representan un porcentaje muy alto en relación a todos los demás excepto a los de relación médico-paciente, específicamente la prolongación de la convalecencia con 73.6% de frecuencia en el global no difiere de las institucionales y privadas por separado que alcanzan 74.7% y 72.0% respectivamente, lo mismo con la limitación funcional que en conjunto se muestran en 69.0% y por separado 69.9% y 68.0% en el mismo orden, mientras que en cuanto a la necesidad de atención complementaria las privadas son discretamente mas altas. Cuadro 12. Naturalmente hubo inconformidades por complicaciones inherentes al procedimiento realizado, destacando las infecciones en ambos tipo de instituciones con 15.7% en las instituciones públicas y 28.0% en las privadas; Cuadro 13. Así mismo por complicaciones ajenas al procedimiento, tanto en los casos de Seguridad Social como en las instituciones privadas, las más frecuentes fueron por problemas neurológicos periféricos, en las privadas los problemas tegumentarios también ocuparon el primer lugar; en segundo sitio en ambas instituciones se ubicaron los problemas vasculares periféricos, Cuadro 14. Presuntas desviaciones y efectos. En instituciones de Seguridad Social y privadas se identificaron desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención médica, el primer lugar en ambos casos correspondió a omisiones importantes relacionadas con los documentos del expediente clínico con 21.7% y 8.0%, respectivamente Gráfica 9 y 10. Con relación a problemas con el diagnóstico y tratamiento, en instituciones de Seguridad Social se observó en 33.7% omisión de diagnóstico; en las privadas el problema principal en este rubro fue tratamiento insuficiente en 32.0% de los casos, Gráficas 11 y 12 Así mismo se identificaron algunos problemas relacionados con la ejecución, en instituciones de Seguridad Social, el problema más frecuente fue debido a un protocolo insuficiente en 41.0% de los casos, en 12.0% el procedimiento no fue idóneo o existió una deficiencia técnica; en las instituciones privadas los problemas identificados en este rubro fueron 44.0% de los casos con un protocolo insuficiente en segundo sitio se encontraron 28.0% de los casos con un procedimiento que no fue idóneo o existió una deficiencia técnica, Cuadro 15. Finalmente se analizaron los efectos patrimoniales y sobre la salud, con respecto a los efectos patrimoniales, el más frecuente tanto en instituciones de seguridad social como en las privadas fue el endeudamiento con 45.8% y 44.0% respectivamente. Por otra parte el principal efecto sobre la 40 salud fue la limitación de la función en ambas instituciones, Cuadro 16. III. DISCUSIÓN Revisión de la Lex Artis en las patologías relacionadas con las inconformidades 1. Comunicación La medicina es una profesión cuyas raíces son fundamentalmente humanistas, por lo tanto, en teoría es de suponer que los médicos posean una inclinación natural o vocacional hacia sus pacientes y los derechos de éstos. En este orden de ideas, es de esperarse que en cada atención se establezca una relación humana. La relación médico-paciente, es un concepto básico, pero también es un punto vulnerable ya que al ser una interacción humana, se originan rupturas o alteraciones como inadecuaciones psicológicas entre los tipos de personalidad, p.ej., el desinterés por parte del médico para brindar atención o el abandono del tratamiento o falta de adherencia terapéutica por parte del paciente. Es común atribuir la alteración en la relación médico-paciente, a uno de los participantes, ya sea al médico o únicamente al paciente. Sin embargo, para que se dé una relación se requiere de dos personas que a nivel psíquico establezcan complementariamente una comunicación, una interacción consciente e inconsciente y de un contexto o ambiente externo. La definición de relación implica cualquier conexión o influencia mutua entre dos o más personas, es un tipo específico de un proceso mental en donde entran en interjuego dinámico las personalidades de cada uno de los miembros que se relacionan. Las raíces de la relación médico-paciente se fundamentan, por una parte, por el paciente con una demanda, una carencia, o una necesidad de ayuda sobre un problema de salud; y por la otra, el médico con su capacidad científica, técnica y su disposición para atender la necesidad de salud del paciente. Si están desconectadas las necesidades del paciente y el personal de salud, las acciones no propician la retroalimentación necesaria y se trunca el progreso en la atención. Dentro de las alteraciones en la relación médico-paciente, la desarticulación entre necesidades reales o sentidas del paciente y las acciones del médico, así como la falta de comunicación entre esta relación humana son los puntos nodales por los que se altera el vínculo y, por ende, el progreso en la prestación del servicio. Esto da como resultado irregularidades en la atención médica y en la calidad de ésta. Cuando la contextualizamos con la enfermedad, conlleva un proceso cargado de ansiedad o estrés, cada una de las personas aporta sus características, rasgos, estilos de relacionarse que se complementan, en este sentido, la rela- Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 ción se manifiesta en palabras, actitudes o hechos en un ambiente específico. Cualquier situación en donde se establezca una relación humana, es susceptible de presentar conflictos interpersonales, principalmente en aquellas del área de la salud, en donde necesariamente se establece algún tipo de vínculo con los enfermos; se encuentra afectada, como sabemos también, por factores sociales, económicos, psicológicos, educacionales y culturales que al interrelacionarse pueden dar lugar a la formación de un vínculo, a una ruptura, o una alteración. Conocer este fenómeno nos permitirá conocer la frecuencia con la que ocurren los eventos indeseables, cuáles son los factores predisponentes y las alternativas de solución. Analizando cada una de las partes de esta relación observamos que existen ciertas características en los pacientes. Para ellos la enfermedad no es sólo un cambio biológico, también es psicológico y social. La enfermedad constituye una de las situaciones de mayor importancia para el ser humano que provocan estrés, también lo es la actuación del médico, y en particular, la del cirujano. Todos los seres humanos percibimos, valoramos, organizamos, integramos y hacemos uso de los datos de información mediante procesos cognitivos que de continuo estructuran e intentan dar sentido a nuestras experiencias revistiéndolas de significado. La información es organizada simbólicamente en memorias y fantasías, mediante imágenes, pensamientos y palabras, las cuales se asocian con afectos, motivaciones y mecanismos de respuesta adaptativa o de defensa, que influyen en la elaboración de ideas, dando lugar a estructuras complejas (esquemas) que organizan los procesos cognitivos. Existe, entonces, una idiosincrásica manera de pensar, contenidos simbólicos subjetivos de lo que es la salud y enfermedad en donde se incluyen factores psicológicos, sociales y culturales. Dentro de todo lo que puede significar para una persona una enfermedad están los siguientes conceptos: fragilidad, peligro, agresión, perturbación, fracaso, herida narcisista, frustración, vergüenza, justificación, motivo para exigir atención, afecto, compasión, recompensa, admiración o retribución. La enfermedad tiene una representación, una importancia y un significado distinto para cada individuo, el denominador común es una agresión compuesta de dolor, de peligro, de mutilación, de muerte. Ejemplificando, la representación simbólica de una amputación, ésta conlleva siempre una reacción psicológica desfavorable que se agudiza si el paciente tiene características de una baja tolerancia a la frustración, si existe predisposición a la depresión o a alguna enfermedad mental, si en su historia personal existen manifestaciones a la hipocondriasis, si su identificación es pobre, si teme que la cirugía va a perjudicar alguna área de su vida, si el miembro amputado representa el símbolo primordial del ser mujer o del ser un hombre, si una figura significativa de su familia percibe con perjuicio la operación, Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 si la relación de pareja es disfuncional, si representa un conflicto por creencias religiosas. La presencia de uno o más de estos factores, posibilita reacciones psicológicas o psicopatológicas que pueden o no ser manejadas por el paciente. Esto implica que generará un desajuste psíquico, principalmente en su autoestima y su autoconcepto, así, en cada representación se expresan las propias angustias o necesidades psicopatológicas. De esta manera las posibilidades son caleidoscópicas, las formas de enfrentar el problema distintas, de acuerdo a la personalidad, mecanismos defensivos, la información que reciba y la relación que se establezca con el médico, p. ej., si se trata de una persona autogestiva, con actitud crítica y participativa sobre los procesos de atención médica, su colaboración en la toma de decisiones facilita y propicia que se alcance la mejor solución al problema de salud. En el caso de sujetos pasivos el paciente suele delegar todos los elementos de decisión en el médico, la decisión será unilateral, sin la perspectiva del paciente ni mucho menos la coparticipación para una decisión razonada y conjunta, así, cómodamente podrá proyectar su agresión al responsable de las elecciones si algo sucede mal o no cumple con sus expectativas. Sin que se considere que un elemento indispensable para la evaluación apropiada de riesgos y beneficios sobre cualquier procedimiento, es precisamente el paciente, pues es él quien, debidamente informado, puede elegir. Analizando la parte que toca al prestador del servicio médico la deficiente calidad en la atención se inicia en el trato personal, y esto mismo provoca que generalmente se degenere la atención y se extienda hasta la técnica médica aplicada al tratamiento. Se observa también que habitualmente existen condiciones desfavorables o inapropiadas para las labores de los médicos, lo que repercute en cumplimiento de su trabajo en forma óptima, que se asocian al síndrome de Burnout que se define como una respuesta al estrés laboral crónico, integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas con las que se trabaja, principalmente con actitudes de despersonalización; y hacia el propio rol profesional (falta de realización profesional en el trabajo), también por la vivencia de un desgaste emocional (GilMonte & Peiró, 1997), es padecido, principalmente, por aquellas personas cuyas profesiones consisten en ofrecer servicios humanos, directos y de gran relevancia para el usuario. Se considera como una consecuencia de trabajar intensamente hasta el límite, sin tomar en cuenta las necesidades personales, se manifiesta con síntomas psicosomáticos, se acompaña de sentimientos de falta y necesidad de ayuda, de impotencia, de actitudes negativas y de una posible pérdida de autoestima con una sensación de vacío que sufre el trabajador (Caballero, 1998, p.1). Por otro lado, debemos contemplar que en medicina es común reducir al hombre dentro de una vertiente fisiológica (en estructuras, órganos, funciones biológicas, etc.) y 41 anular a la persona, que es un síntoma asociado a la despersonalización, ejemplos de esto, los encontramos en informes redactados en voz pasiva, de notas referidas a la enfermedad y no a la persona a la que tratan. Redacciones en notas médicas como: “...fue sometido a intervención quirúrgica...”, “...enfermedad de parkinson con un tiempo de evolución de...”, denotan que se hace referencia a un objeto o en el mejor de los casos a un sujeto pasivo; se advierte, así mismo, que se percibe sólo una parte, que se atiende a fragmentos de una persona. Durante las visitas médicas se habla de órganos, aparatos y sistemas, signos, síntomas, síndromes diagnósticos, en general del cuerpo de una persona como si ésta no existiera, no estuviera presente o no importara; se revisa, se pregunta, se habla, sin dirigirse al paciente, sin mirarlo al menos, se atiende a esos fragmentos y se anula al sujeto. En la exploración de consultas subsecuentes, sin establecer contacto visual, se pregunta: ¿Cómo sigue ese dolor? ¿Cómo va ese pie?. Y en escasas ocasiones se pregunta por la persona. Estos actos son psicotizantes, que en términos psicológicos se refieren a una fragmentación del individuo, a que no se le dirige al paciente una mirada integradora, se hace una antropomorfización de los órganos, esto es, funcionan como entes independientes e incluso más importantes que la persona misma. Esto finalmente nos conduce al problema mayormente detectado: las fallas de comunicación y el lenguaje hace que la experiencia sea humana. Los principales problemas se refieren a una comunicación en forma de crítica, de indiferencia, defensiva y los silencios inadecuadamente manejados tanto de una o la otra parte de la relación. La crítica se expresa como una constante destructiva, inquisidora como una expresión de inconformidad ya sea latente o manifiesta. La indiferencia provoca desinterés, devaluación, sensación de subestimación de la persona, la salud y las implicaciones. Las expresiones defensivas impiden escuchar al otro, obliga a argumentar, a discutir, a defenderse y provoca la contienda de perder o ganar. Y, finalmente los silencios mal manejados, es decir, la comunicación evasiva, se utilizan como armas para agredir, controlar o manipular al otro. Cada una de esta manifestaciones de la comunicación, provocan distorsiones de la información y contratransferencialmente estimulan su contraparte en el interlocutor el cual jugará un rol complementario formando un círculo vicioso. El médico es el principal prestador de los servicios de salud, pero no el único que atiende al paciente, en este sentido, deben incluirse a todos los prestadores del servicio de salud, y cada uno de ellos debe tomar consciencia de que con su trato y actos pueden conducir al restablecimiento de la salud o a estacionar la enfermedad. Es esencial que el médico obtenga el mejor conocimiento posible de la persona que padece, establecer un puente 42 entre el modelo explicativo científico del médico y el modelo explicativo del paciente cuando el de este último es diferente, cuando existen discrepancias en el contenido cognitivo, valores, expectativas y metas terapéuticas de uno y otro. 2. Atención de Padecimientos Dolorosos del Segmento Lumbosacro La Columna vertebral es un elemento complejo y altamente especializado del organismo humano, la variedad de movimientos está determinada por la más formidable combinación de elementos mecánicos que logran un equilibrio ideal de estabilidad y movimiento, tolerancia a la carga directa e indirecta, compensación de los momentos físicos, así como conservación de la disposición segmentaría y global de sus elementos, todo lo logra mediante una compleja y organizada secuencia de estructuras rígidas, fibrosas y francamente blandas, con lo que brinda una protección eficiente del contenido nervioso. La solidez mecánica del conjunto vertebral lumbar garantiza su funcionalidad, pero lo hace vulnerable y por tanto auxilia la estabilidad protectora con un aparato muscular que responde de manera enérgica a eventos que puedan poner en riego su función de sostén y protección de las estructuras raquídeas1 , el complejo muscular paravertebral manifiesta su reacción mediante la contractura, sin embargo es respuesta inespecífica y se manifiesta con motivo de eventualidades de correspondencia topográfica de la cavidad abdominal o sistémica. Diferentes autores denominan a la sacrolumbalgia como síndrome lumbálgico, y en este término incluyen todas las enfermedades y traumatismos de la columna lumbosacra con causa predisponente o sin ella. Puede ser constante o evolucionar en crisis y por esta razón puede resultar temporal, permanente o recidivante, se presenta mas frecuentemente en la tercera década de la vida, siempre caracterizada por un espasmo muscular2 . Diagnóstico Diferencial El ejercicio clínico de interrogatorio, semiología, exploración física, así como auxiliares de laboratorio y gabinete elementales, constituyen mas del 60% de los requisitos necesarios para orientar y sustentar la presunción diagnóstica, absolutamente ningún avance tecnológico resulta suplementario de este procedimiento, hoy en día, debemos exigirnos un mínimo de maniobras exploratorias ó diagnósticos diferenciales razonados antes de solicitar por ejemplo una resonancia magnética. La tendencia actual a establecer Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencias, conduce a la estructuración de protocolos de atención, árboles de decisiones que consideran evolución circunstancias, respuesta a procedimientos par- Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 ciales con dinámicas de revisión recurrente, filtros perfectamente definidos con mínimos exigibles durante el proceso de atención. es decir una espondilolisis, no está del todo aclarado si ésta es la responsable directa del deslizamiento o por el contrario los momentos de fuerza conjugados en la zona favorecen la descalcificación focal6 . Atención del paciente con dolor lumbar Integración Diagnóstica y Manejo Una vez descartados los padecimientos de naturaleza extravertebral, es insustituible ejecutar el procedimiento clínico más elemental, el interrogatorio dirigido, con la semiología más exquisita y continuar con el examen clínico que se inició desde el primer contacto con el habitus, el patrón de marcha con variaciones, la movilidad activa y pasiva así como las maniobras, en la década de los 50’s, se acostumbraba la práctica de 17 maniobras específicas3 en el examen clínico del paciente con lumbalgia, un examen clínico completo incluyendo los puntos gatillo de dolor espontaneo provocado y actitudes permiten orientar la solicitud de cualquier complementario4 de laboratorio o gabinete además que permite acceder con mayor certeza a los algoritmos más recientes que coinciden en establecer dos categorías fundamentales: a) Dolor lumbar no radicular y b) Dolor lumbar radicular. Enfermedad Discal Existen descripciones múltiples relativas a la forma en que afecta la perdida de la arquitectura del núcleo pulposo en el disco intervertebral con respecto del anillo fibroso, del ligamento longitudinal posterior, de su prolapso, extrusión, secuestro o migración, en definitiva, la pérdida de la conformación del espacio intervertebral con la consecuencia de irritación de una raíz nerviosa o del saco dural, en el 90% de los casos la hernia del núcleo pulposo se presenta en los espacios L4-L5 y L5-S1, la sospecha clínica es básica, las maniobras exploratorias que provocan dolor unilateral por el deslizamiento de estructuras5 , dan la pauta para confirmarlo con estudios de imagen o funcionales. Canal Lumbar Estrecho / Cola de caballo En ocasiones los paciente ancianos pueden presentar síntomas bilaterales con motivo de estenosis del canal lumbar, sin presentar un patrón neurológico específico o definido acusan molestias que llegan a confundirse con eventos vasculares, la afección de cola de caballo con gran frecuencia se llega a constituir en una entidad crónica a pesar de los diversos tratamientos que incluso pueden dar lugar a trastornos de la función de esfínter anal o vesical. Espondilolistesis La mayor parte de los casos en que se presenta el deslizamiento anterior de una vértebra con la columna suprayecente, coexiste una disrrupción ósea de la pars articularis, Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 El fundamento del plan terapéutico es la confirmación del fenómeno causal mediante investigaciones de gabinete, partiendo de las mas simples y económicas hasta las mas sofisticadas y caras, en el ámbito institucional, de las mas accesibles hasta las que con frecuencia adolecen de un diferimiento, pero siempre antes de establecer manejos de riesgo debe existir la mayor certeza posible o una duda muy razonada y razonable. Tratamiento conservador o quirúrgico. La opción del tratamiento conservador se maneja en los algoritmos más recientes como el paso inicial mientras se logra la certeza en el objetivo del manejo cruento, en el caso de la columna vertebral es muy válido el principio de atención metodológica y sistemática, de la Ortopedia a través de farmacología, fisiatría, aparatería o cirugía; en forma ideal, el manejo quirúrgico en los caso de lumbalgia debe ser resolutivo, al margen de la técnica quirúrgica, la ponderación del riesgo beneficio debe ser la base de la decisión. En la actualidad se ha hecho popular el concepto de “Columna Fallida”, no poco común que un paciente sometido a un protocolo completo y puntual de tratamiento médico-quirúrgico continúe con síntomas o después de un tiempo reaparezcan, se calcula que hasta un 15% de los pacientes sometidos a laminectomia, recidiven en sus síntomas incluso con carácter incapacitante7 , la modificación de los sistemas de amortiguamiento intervertebral se hallan en función interdependiente como lo planteó Lange desde 1956 cuando describió los meniscos de las carillas articulares, así mismo no hay paciente ni cirujano que puedan garantizar la respuesta cicatricial al trauma quirúrgico. 3. Tratamiento del paciente traumatizado en el servicio de urgencias Cualquier persona es susceptible de sufrir un traumatismo grave. Cualquier centro de asistencia sanitaria puede verse en la situación de dar asistencia primaria a un accidentado. Para brindar una atención inmediata adecuada, se requieren una formación especializada y una compleja estructura asistencial (atención prehospitalaria, hospitalaria y posthospitalaria). La mortalidad derivada de los traumatismos presenta una distribución trimodal: 1) En el mismo momento del accidente y debido a lesiones graves, que afectan a uno o varios órganos vitales. Son muertes inevitables. 2) La “hora dorada» posterior al accidente, donde podemos influir de forma decisiva en el resultado final del 43 paciente. La actuación en este período (llegada de las asistencias, medidas de soporte vital precoz, prevención de lesiones yatrógenas derivadas de la manipulación del accidentado, etc.) debe ser rápida y eficaz, y ésto incluye tanto al personal de primer contacto y atención prehospitalaria, como al personal del centro hospitalario receptor. Muchas de las muertes que se producen en este período de tiempo son prevenibles (evitables) o potencialmente prevenibles. 3) En el hospital, transcurridos días o semanas tras el accidente. Son muertes derivadas de complicaciones sistémicas pos-traumáticas o postquirúrgicas. La actuación inicial adecuada puede suponer también una disminución de la mortalidad y morbilidad en esta fase. La organización de la asistencia a los pacientes traumáticos debe incluir sistemas de alerta y atención prehospitalaria, que actúen desde el primer momento tras el accidente, hasta el alta definitiva y su reincorporación social. Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical Antes de cualquier otra evaluación del PT, debemos asegurarnos de la permeabilidad de la vía aérea. Hay que buscar signos de obstrucción de la vía (cuerpo extraño, fractura de mandíbula, de los huesos faciales, de tráquea o de laringe. Se considera que todo PT es portador de una lesión de la columna cervical hasta que demostrar lo contrario, y en aquellos que presentan un nivel de conciencia alterado (traumatismo craneal, uso de alcohol o drogas, etc.), existe un alto riesgo de compromiso ventilatorio. Los signos objetivos que podemos encontrar son: • Ver: si el paciente está agitado (sugiere hipoxia), si está cianótico (lecho ungueal), si tiene signos de esfuerzo respiratorio (tiraje). • Oír : buscar ruidos anormales. Una respiración ruidosa es una respiración con problemas obstructivos. Los ronquidos, gorgoteos o el estridor sugieren oclusión parcial de la laringe o la faringe; la disfonía sugiere obstrucción faríngea. El paciente agresivo puede estar hipóxico. • Sentir: el movimiento del aire con el esfuerzo respiratorio y determinar que la traquea se halla en la línea media. Ventilación Disponer de una vía aérea permeable es el primer paso para una correcta ventilación, pero no la asegura. Si la respiración no mejora después de despejar la vía aérea debemos buscar otras causas. Un traumatismo torácico directo (especialmente con fracturas costales) causa dolor y provoca rápidamente hipoventilación e hipoxemia. Un traumatismo craneal puede provocar patrones respiratorios anómalos y comprometer la ventilación. Una lesión medular alta pro- 44 voca respiración abdominal y parálisis de los músculos intercostales. Los signos objetivos que podemos encontrar son: • Ver: los movimientos respiratorios deben ser simétricos. Debemos detectar asimetrías o la presencia de un volet costal. Cualquier dificultad en la respiración debe contemplarse como un compromiso ventilatorio. • Oír: auscultar ambos hemitórax. La disminución o ausencia de murmullo ventilatorio en uno o ambos hemitórax sugiere traumatismo torácico. Atención a la presencia de taquipnea. Todas las maniobras deben asegurar la protección de la columna cervical ya que todo PT es susceptible de presentar una lesión cervical. Esta protección se hace efectuando tracción lineal de la cabeza desde arriba para mantenerla alineada con la columna cervical, por lo que pueden precisarse dos personas. Las principales indicaciones para intubación traqueal son: apnea, imposibilidad de mantener una vía permeable por otros métodos, prevención del aspirado gástrico y existencia de un traumatismo craneal grave. Es técnicamente compleja, por lo que requiere de equipamiento y adiestramiento especiales. En situaciones de extrema urgencia, como edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia orofaríngea importante, sin otra opción disponible para ventilar al paciente, puede practicarse punción cricotiroidea o incluso cricotiroidotomía quirúrgica. Circulación y control de hemorragias El diagnóstico inicial del shock es clínico y se basa en la apreciación de una perfusión de los órganos y una oxigenación tisular inadecuadas. Los signos clínicos más precoces del shock son la taquicardia y la vasoconstricción cutánea. Una pérdida hemática abundante no se traduce inmediatamente en un descenso del hematocrito, por lo que no es por sí sola un buen indicador de la pérdida hemática en las fases iniciales. El segundo paso es identificar su causa. El PT puede presentar prácticamente todos los tipos de shock, aunque el más habitual será el shock hipovolémico, por lo que es conveniente una infusión de volumen. Las prioridades de actuación incluyen la colocación de vías venosas suficientes, el inicio de la administración de fluidos y el control de las hemorragias importantes. El control de las grandes hemorragias se hará la mayoría de las veces por compresión directa, nunca por torniquetes y muy ocasionalmente pinzamiento quirúrgico de vasos sangrantes. Evaluación neurológica Conocer las circunstancias en que se ha desarrollado el accidente (tipo de accidente, uso de drogas o alcohol, exis- Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 tencia de pérdida transitoria de la conciencia, etc.) orienta tanto hacia el riesgo de una lesión endocraneal como a la presencia de otra situación que pueda alterar el nivel de conciencia. Es importante la exploración inicial para valorar la evolución del paciente, mediante escala de Glasgow, tamaño, simetría y reactividad pupilar movilidad de extremidades en cada hemicuerpo, otorragia, etc. Evaluación de las extremidades La evaluación de las lesiones de las extremidades en la primera fase de la asistencia al PT queda en un segundo plano, con excepción hecha de las fracturas de pelvis o las amputaciones o lesiones vasculares de grandes vasos, las lesiones óseas raramente pondrán en peligro la vida del paciente, pero sí serán la causa, si nuestro paciente sobrevi- ve, de discapacidades e incapacidades. La exploración de las extremidades incluye coloración, pulsos distales, presencia de heridas y deformidades o de signos contusivos, y exploración neurológica de la extremidad. Acciones del equipo de salud La actuación del equipo de salud sigue unas pautas concretas, que se describen en el cuadro contiguo. Cada «personaje» tiene su papel concreto y las acciones se suceden sin solución de continuidad. Los tiempos que se dan son meramente orientativos. El responsable de la asistencia (AR) a politraumatizados en México, habitualmente es un cirujano o un especialista en medicina crítica, quien toma la coordinación del equipo. Minuto 0: A la llegada del paciente las dos camillas se dispondrán en paralelo, con una distribución de personajes concreta. El cambio de camilla, dirigido por el AR, se hace movilizando en bloque al paciente que, imperativamente, llevará colocado un collarín cervical rígido. Hasta que no se demuestre lo contrario, el paciente será movilizado en bloque como si estuviese afecto de una lesión vertebral. Minuto 0,30: AR asegurará, asistido por E1, la permeabilidad de la vía aérea realizando la intubación e iniciando las maniobras de reanimación cardiopulmonar si fuera procedente. • Si la ventilación espontánea es correcta, una mascarilla de oxígeno al 35% es suficiente. • Si el paciente está inconsciente, es prioritaria la exploración de la cavidad bucal ( buscando prótesis dentarias, restos alimentarios, sangre...) y la colocación de una cánula orofaríngea o nasofaríngea. • La ausencia de reactividad tras la colocación de una cánula faríngea o la tolerancia del paciente frente a la ventilación asistida con ambú sugieren la necesidad de proceder a la intubación endotraqueal. • La intubación endotraqueal está indicada en pacientes si existe: distress respiratorio, hipoventilación, shock, agitación incontrolada, ausencia de respuesta verbal o al dolor. La ventilación mecánica con una FiO2 del 100% está indicada en las primeras maniobras. • En caso de traumatismo laríngeo se requerirá la presencia del especialista en ORL (que actuará según protocolo específico). • Se colocará una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, dada la frecuencia de dilataciones gástricas agudas que pueden favorecer el paso del contenido gástrico al árbol bronquial. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 45 E2, E3, CG y TO desnudan completamente al paciente (tijeras) y, una vez AR y E1 han asegurado la permeabilidad de la vía aérea, se inspecciona, movilizándolo en bloque, la cara posterior del paciente. E2 y E3 canalizan vías venosas periféricas (catéteres cortos de grueso calibre). • Se preferirán las venas del antebrazo. • En caso de imposibilidad de acceso a las mismas, se puede colocar un catéter en la vena femoral o una vía venosa central. El abordaje yugular interno presenta un menor índice de yatrogenia. Si se coloca un catéter en v. subclavia, se escogerá, en su caso, el lado del pulmón patológico para evitar una posible lesión yatrógena del pulmón sano. • Para la expansión de la volemia se utilizarán soluciones cristaloides isoosmolares (s. fisiológico, solución de Ringer) o coloides ( gelatinas) (Hemocél) o hidroximetalmidón (Expafusín) (Además sangre, plasma, etc.) Se extraerá sangre para analítica completa (hematología, bioquímica, banco de sangre, gasometría) . Minuto 1 : Actitudes diagnósticas y terapéuticas Primeras prioridades. Consistentes en detectar situaciones de inestabilidad respiratoria o cardiovascular obvias, e iniciar la terapia para minimizar la hipoxia tisular tratando inmediatamente las lesiones cerebrales de riesgo vital, previniendo la lesión medular. Se seguirá la sistemática ABCDE (airway, breathing, circulation...) que ya describimos en el apartado 2. De forma automática e inmediata, se efectuará una evaluación de: A. Respiración dificultosa o ruidosa. Cianosis. B. Taquipnea. Disminución movilidad caja torácica. C. Palidez. Palpación del pulso (lento, rápido, débil...). D. Ausencia apertura espontánea ojos. Agitación. Falta respuesta verbal. Rigidez/flacidez extremidades. E. Evaluación de lesiones periféricas previniendo la hipotermia. De forma sistemática e inmediata se procederá a la monitorización cardíaca y de la TA, y pulsioximetría. Segundas prioridades • Obtener historia clínica (si posible). • Breve examen externo ( cabeza, cuello, tórax, espalda, abdomen, pelvis, extremidades). • Examen neurológico completo. • Rx tórax. • Rx lateral columna cervical. • Rx lateral col. torácica y lumbar. • Rx AP pelvis. • Medicación para traumatismo craneal y lesión medular o ambas (si procede). • Sondaje urinario si no hay sangre en meato urinario, hematoma en región perineal (tacto rectal) o fractura de pelvis. • SNG. • Ecografía, lavado peritoneal o ambas . • Análisis orina. • Catéter arterial si está indicado. • ECG • Evitar la hipotermia (manta eléctrica). 46 Terceras prioridades • Repetición sistemática del examen físico (de la cabeza a los pies) incluyendo los orificios anatómicos y las zonas “comúnmente olvidadas” (dorso). • Profundizar el diagnóstico. • Cirugía de urgencia y otras actuaciones que puedan “salvar la vida”. • Catéter pulmonar en pacientes de alto riesgo. • Temperatura. • Profilaxis antibiótica y AT. • Inmovilización provisional de las fracturas de las extremidades. Reducción de las luxaciones (en paciente anestesiado). Al final de esta reanimación inicial podemos encontrarnos ante dos situaciones esquemáticas: 1. Existe indicación quirúrgica inmediata, cuando el paciente en estado de choque no responde a la administración de volumen, o se sospecha de hematoma extradural con signos de enclavamiento. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 2. El paciente se estabiliza. En este momento se puede afinar el diagnóstico con las exploraciones complementarias oportunas e iniciar el tratamiento según los protocolos específicos. El orden de las actuaciones en el PT puede ser la clave de su resultado final. En nuestra práctica cotidiana, ante pacientes politraumatizados complejos, se producen situaciones en que la decisión de qué exploración complementaria realizar y en qué momento provoca situaciones de duda y actuaciones diferentes según el personal actuante. El establecimiento de un protocolo de prioridades permite uniformizar estas actuaciones dando unas pautas que los diferentes equipos deben seguir, aunque siempre existirán pacientes con patología traumática suficientemente compleja para escapar a estos protocolos. Si el paciente continúa con inestabilidad hemodinámica, se valorará, en este orden, la presencia de traumatismo torácico o abdominal, fractura de pelvis, hematoma retroperitoneal, lesiones del raquis o extremidades, diagnóstico que se efectuará mediante clínica y apoyo radiológico, y se procederá al tratamiento específico de la patología identificada. 4. Complicaciones de la Cirugía Ortopédica La cirugía ortopédica es la especialidad quirúrgica, que como todas las especialidades médicas y quirúrgicas, se encarga del estudio y tratamiento de padecimientos de etiología congénita, degenerativa, inflamatoria, neoplásica, infecciosa, inmunológica, metabólica, endocrinológica, traumática, etc., del sistema músculo-esquelético (esqueleto axil -columna vertebral y pelvis-, y las extremidades), tanto en el niño como en el adulto. La ortopedia pediátrica se encarga además, del estudio de múltiples patologías que no se presentan en el adulto, y debido a la diversidad de articulaciones y de sus patologías, la ortopedia (de adultos y de niños), es una de las especialidades que ha desarrollado una gran variedad de tratamientos quirúrgicos; como ejemplo baste señalar que para el tratamiento del hallux valgus, se han diseñado más de cien procedimientos quirúrgicos; la gran mayoría han caído en desuso, algunos por no ser de utilidad, otros por no ofrecer resultados satisfactorios y otros por generar complicaciones postoperatorias de tipo funcional y estético. Por lo anterior, podemos señalar que una gran diversidad de tratamientos quirúrgicos implica también una gran diversidad de riesgos y complicaciones inherentes de cada entidad nosológica y sus tratamientos quirúrgicos. Sería motivo de otro estudio enumerar las complicaciones quirúrgicas de todas y cada una de las múltiples cirugías que existen en ortopedia, por ello nos concretaremos a elaborar la siguiente tabla.(Tabla 4). Las complicaciones quirúrgicas en ortopedia se pueden clasificar en transoperatorias y postoperatorias, las cuales se subdividen en inmediatas y tardías. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Contrastación entre la Lex Artis y los resultados del análisis de las inconformidades. Relación médico-paciente. De acuerdo al análisis de resultados, el motivo más frecuente de las inconformidades es la relación médico-paciente, estadísticamente significativo con un 87.3%. Específicamente, se detectaron problemas de comunicación 87.3%, información deficiente 44.5%, falsas expectativas 15.5% y el maltrato con 5.5% lo que constituyen el perfil característico de la queja. Es importante señalar, que la relación porcentual, por los problemas de comunicación, es idéntica tanto en los servicios institucionales como en los privados, que las falsas expectativas son más frecuentes en la atención privada y que en esta misma no hubo referencias de maltrato. Estos resultados muestran contundentemente que existe un trastorno en la relación médico-paciente que se manifiesta a través de las inconformidades recibidas por: problemas de comunicación, comunicación insuficiente, falsas expectativas y maltrato. Los motivos se traducen en la escasa e inadecuada atención a los problemas planteados en consulta, la falta de escucha, escaso tiempo y disposición para explicaciones, falta de respuestas satisfactorias a las inquietudes planteadas, actitud desinteresada y displicente, hechos que erosionan y fracturan cualquier tipo de relación lo que repercute directamente en la salud. Podríamos pensar que a nivel institucional se reducen los tiempos de entrevista y consulta; sin embargo, el análisis de resultados indica que esto también se presenta en la atención privada, hecho que nos cuestiona si el profesional de la salud es un buen comunicador y tiene capacidad para establecer adecuadas relaciones humanas. El médico como el profesional que asume responsabilidad por la prestación de un servicio, tiene una responsabilidad en el desarrollo y ampliación de esta relación. Si el potencial del médico para interactuar con el paciente esta restringido, buscar estrategias que permitan su desarrollo. El desempeño del médico se encuentra enmarcado por los siguientes elementos: técnico (lex artis); bioético (ético); humanístico (relación médico paciente); y jurídico (normativo). Lo ideal es contar con un médico que genere confianza comodidad de permanecer frente a él. Y es que el factor humano en el área de la salud se ha demostrado que favorece y facilita el tratamiento. Lo que muchas veces es obvio para el médico, para el paciente no lo es. Primero, creemos que es útil para un médico la comprensión de sus propias respuestas psicológicas al paciente y esto puede ser hecho mas fácilmente cuando el médico tiene disponibles tanto los antecedentes históricos de las 47 respuestas psicológicas del médico, como la conciencia de las presiones actuales que están influyendo la interacción del médico con el paciente. Esta comprensión no puede por si misma proveer al médico con un repertorio de respuestas efectivas a la variabilidad de situaciones del paciente que presenta el paciente. Creemos sin embargo que esto es importante para que el médico desarrolle conscientemente un repertorio de estrategias efectivas de comunicación que se personalizan a través de la practica y que son sujetas de adaptación a través del “feedback”. -filosóficas, -asunción de roles y -conductual. Dentro la perspectiva conductual incluir aspectos relacionados con la respuestas psicológicas del médico al paciente así como el repertorio de habilidades que posee el médico; creemos que las tres perspectivas tienen sus méritos y son necesarias para una adecuada comprensión del fenómeno que aquí estudiamos. La misión institucional es ofrecer oportunidades de educación continua para médicos practicantes en talleres breves, nuestro interés especifico se ha fijado en la búsqueda de un enfoque conductual que desarrolle un repertorio nuclear de estrategias efectivas de comunicación. La entrevista medica tiene tres funciones: (a) Obtener información para comprender al paciente; (b) El desarrollo de una relación y respuesta a las emociones del paciente y (c) Educación del paciente y orientación de su conducta desarrollado como un modelo de enseñanza Tareas de comunicación: Enganchar, Empatizar, Educar y Enrolar. Una posición es asumir que la mayoría de los pacientes buscan respuestas a preguntas sobre: (a) diagnóstico, (b) etiología, (c) tratamiento, (d) pronóstico, y (e) consecuencias funcionales (impacto en la forma de vida). La tarea educativa es responder estas preguntas durante el curso de la consulta: • Evaluar la comprensión del paciente • Suponer preguntas • Asegurar comprensión Los pacientes tienen preguntas, pero no siempre hablan de ellas; suponer que ellas están presentes. La relación entre el paciente y el médico tiene una enorme influencia sobre la salud. Los procesos de comunicación tanto verbales como no verbales, condicionan la calidad de esas relaciones. 48 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Recomendaciones generales para mejorar la práctica de la Ortopedia 1. Contar con las certificación y recertificaciones indispensables para ejercer la especialidad de Ortopedia a) Médico cirujano con especialidad en Ortopedia y Traumatología con cédula profesional y de la especialidad certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia. b) Actualizar permanentemente el conocimiento y práctica profesional mediante las recertificaciones correspondientes. 2. Mantener comunicación médica adecuada con el paciente y su familiar responsable a) Atender, escuchar, y aclarar las dudas que manifieste el paciente y/o familiar responsable con actitud segura y tranquila b) Proporcionar información completa y suficiente, utilizando un lenguaje accesible. c) Obtener el Consentimiento Validamente Informado para todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que así lo ameriten. d) Facilitar al paciente o familiar responsable la posibilidad de una segunda opinión. 3. Asegurar la comprensión y la aceptación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos a) Explicar claramente el diagnóstico, plan de estudio así como los tipos de tratamiento que existen y proponer el adecuado, para hacerlo participar en la toma de decisión, planteándole los beneficios y riesgos en relación a sus expectativas a corto, mediano y largo plazo. b) Explicar los cambios clínicos esperados y los tiempos calculados de recuperación con y sin complicaciones y hacer conciencia de las posibles complicaciones, sobre todo las mas frecuentes y sus posibilidades de solución. 4. Valorar integralmente al paciente, estructurar diagnósticos y establecer tratamientos o medidas terapéuticas oportunas a) Integrar un expediente clínico completo, conforme a lo dispuesto en las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-168SSA1-1998, Del Expediente Clínico (Historia clínica con interrogatorio y exploración completa del paciente y exhaustiva de la zona afectada). Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 b) Solicitar estudios de gabinete y laboratorio necesarios e indicados para cada paciente evitando el abuso de auxiliares diagnósticos. c) Solicitar las interconsultas necesarias ya sea para integrar diagnóstico o para valorar riesgos. d) Establecer el diagnóstico basado en la condición clínica y los estudios clínicos y paraclínicos, respetando las condiciones nosológicas, sintomáticas, etiológicas, anatomopatológicas, existentes. e) Valorar los tipos de tratamiento que existen para la patología que presenta el paciente y seleccionar el más adecuado. f) Planificar correctamente el procedimiento con todo el instrumental e implantes adecuados para evitar improvisar. g) Realizar los procedimientos en instalaciones adecuadas con los elementos necesarios para los mismos. h) Utilizar técnicas con principios técnicos científicos y no empíricos. 5. Asegurar desde el primer contacto la valoración integral del paciente lesionado. a) Identificar y asentar en el expediente todas las lesiones que se identifiquen o se sospechen. b) Priorizar las lesiones e iniciar el tratamiento médico inmediato a las alteraciones que pongan en peligro la vida, el órgano o miembro y la función de los mismos. c) Coordinar adecuadamente la labor asistencial de las diferentes especialidades que atenderán a un paciente. d) Recurrir a interconsultas y estudios especializados ante la sospecha de la presencia de otras lesiones potenciales asociadas al tipo de traumatismo. e) Estabilizar al paciente y ponderar su traslado cuando las instalaciones no cubran los requisitos para la atención idónea. 6. Definir y reflexionar con oportunidad el manejo para cada caso a) Abordar el tratamiento en forma metodológica y sistemática (protocolo). b) Establecer la idoneidad del tratamiento conservador o quirúrgico. c) Plantear lo beneficios del diferimiento quirúrgico en base sus ventajas y consecuencias para cada caso. d) Considerar la posibilidad de más de un tiempo quirúrgico o procedimientos complementarios. e) Involucrar al paciente en la responsabilidad del proceso de rehabilitación pre y posquirúrgica. 49 Recomendaciones específicas para la atención del paciente con Lumbalgia 1.Integrar el diagnóstico específico de Lumbalgia a) Considerar el perfil socio-cultural y físico del paciente (esfera bio-psico-social). b) Establecer y razonar los diagnósticos intrínsecos y extrínsecos diferenciales antes de instrumentar el manejo de la especialidad. c) Establecer el protocolo de estudio y realizarlo con oportunidad, evitando los procedimientos no indicados y los gastos innecesarios. d) Evitar el inicio de procedimientos terapéuticos específicos sin un diagnóstico. e) Identificar con evidencias clínicas y estudios de gabinete al paciente simulador, para determinar la conducta a seguir (considerar posible ganancia secundaria). f) Mantener una actitud reflexiva y evitar las actitudes dogmáticas. 2. Procurar una comunicación efectiva e integral con el paciente y sus familiares a) Explicar integralmente el padecimiento, sus causas y los factores precipitantes: posturales, sobrepeso, actividad física, laborales y estresantes. b) Explicar claramente los beneficios y los riesgos de la terapéutica propuesta y otras alternativas. c) Explicar las repercusiones en la vida diaria, laboral, psicológica y social (cambios en el estilo de vida). c) Obtener la seguridad de que el paciente intervendrá activamente en su rehabilitación. 4. Iniciar tratamiento conservador a) Desarrollar en el paciente la conciencia de que el padecimiento puede llegar a ser crónico. b) Planificar conjuntamente los alcances de los procedimientos terapéuticos y de rehabilitación a desarrollar. c) Descartar patologías agregadas. d) Hacer conciencia en el paciente que el tratamiento no cura la lesión, sino mejora las condiciones clínicas y disminuye la sintomatología. 5. Indicar cirugía solo cuando sea la mejor alternativa para cada paciente en particular a) Plantear los beneficios, los riesgos y respuesta al tratamiento con base en sus ventajas y consecuencias para cada caso. b) Planificar el alcance de los procedimientos médico-quirúrgicos por aplicar. c) Evaluar y analizar el alcance de los mismos procedimientos. d) Realizar el procedimiento con la infraestructura necesaria. e) Involucrar al paciente en la toma de decisiones promoviendo su responsabilidad en el cumplimiento de las indicaciones y en su proceso rehabilitatorio integral. 3. Involucrar al paciente en el tratamiento integral a) Establecer un proceso de comunicación con el paciente que lo lleve a la toma de conciencia de la importancia de su participación en el manejo y rehabilitación de este padecimiento. b) Comprometerse junto con el paciente para identificar la causa de la lumbalgia y llevar a cabo el manejo terapéutico y rehabilitatorio adecuado. 50 6. Enfatizar la comunicación en la evolución y pronóstico a) Asegurar la comprensión del paciente al pedir su interpretación de las explicaciones recibidas. b) Involucrar al paciente en el tratamiento (corresponsabilidad). c) Conocer y ubicar las expectativas de los pacientes. d) Obtener el Consentimiento Válidamente Informado. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Recomendaciones específicas para la atención del paciente con Esguinces en extremidades 1. Integrar el diagnóstico específico de esguince a) Identificar adecuadamente el mecanismo que produjo la lesión. b) Seleccionar el protocolo de estudio adecuado, realizarlo con oportunidad, evitando procedimientos no indicados. c) Contar con la capacitación necesaria para establecer el diagnóstico de esguince adecuado. d) Reconocer la trascendencia que tiene el diagnóstico de esguince. 2. Iniciar el manejo adecuado a) Asegurar que el responsable del manejo definitivo preferentemente sea un especialista en ortopedia. b) Descartar patologías agregadas. c) Comprometer al paciente en el manejo inicial y continuar con la rehabilitación de la lesión. d) Detectar de manera oportuna los casos que requieren manejo quirúrgico. 3. Enviar al paciente en forma oportuna a rehabilitación a) Identificar oportunamente los casos que requieren inicio de rehabilitación temprana. b) Sensibilizar al paciente y su familiar de la importancia de la rehabilitación completa y oportuna. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 c) Detectar tempranamente los casos que pudieran tener una evolución tórpida (obesos, sedentarios, tercera edad) o patologías agregadas para tomar las medidas pertinentes. 4. Mantener una actitud reflexiva y vigilante durante todo el tratamiento a) Evaluar en forma periódica la evolución del padecimiento. b) Detectar oportunamente complicaciones y riesgos inherentes al padecimiento. c) Solicitar interconsulta o valoración por otros especialistas en caso necesario. d) Al término del tratamiento y rehabilitación realizar una revisión final para identificar las posibles secuelas. 5. Desarrollar una adecuada comunicación con el paciente y su familiar responsable a) Explicar clara, oportuna y verazmente el diagnóstico, manejo y pronóstico de la lesión, los tiempos requeridos para el manejo y las conductas a seguir por el paciente y familiares. b) Elaborar de manera conjunta con el paciente los compromisos para el manejo y rehabilitación de la lesión. c) Identificar los factores de riesgo y clarificarlos al paciente para involucrarlo en su modificación y/o control. d) En caso de requerir cirugía u otro procedimiento de riesgo, obtener su consentimiento válidamente informado. 51 RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA TABLA 1 TOTAL DE ASUNTOS CONOCIDOS POR CONAMED FEB.01.2001- FEB.28.2002 5890 100% ASESORIAS 2769 47.01% GESTIONES INMEDIATAS 802 13.62% QUEJAS 1527 25.92% DICTAMENES 792 13.45% TABLA 2 Asuntos de Todas las Especialidades Asuntos de Ortopedia Incidencia sobre el Total de todas Incidencia Sobre el Total de Ortopedia (506) Asesorías 2769 175 6.31% 34.59% Gest. Inmediatas 802 122 15.21% 24.12% Quejas 1527 186 12.18% 36.75% Dictamen. 792 23 2.90% 4.54% Total de asuntos 5890 506 8.59% 100% Tipo de Atención 52 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 FIGURA 1 Asuntos recibidos para la especialidad de Ortopedia. CONAMED 1º de febrero 2001 - 28 de febrero 2002 TOTAL DE TODAS LAS ESPECIALIDADES 5890 ASESORIAS 2769 GESTIONES INMEDIATAS 802 QUEJAS 1527 DICTÁMENES 792 QUEJAS Ortopedia y Traumatología n=186 DICTÁMENES Ortopedia y Traumatología n=23 MUESTRA DE QUEJAS n=100 MUESTRA DE DICTÁMEN n=10 TOTAL Ortopedia y Traumatología 506 ASESORIAS Ortopedia y Traumatología 175 GESTIONES INMEDIATAS Ortopedia y Traumatología 122 MUESTRA MUESTRA DE DEESTUDIO ESTUDIO n=110 n=110 GRAFICA 1 Distribución de la muestra de casos de Ortopedia por grupos de edad Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 53 CUADRO 1. Características Generales de la muestra de casos de Ortopedia. Frecuencia % Sexo Masculino Femenino Total 60 50 110 54,5 45,5 100 Institución Seguridad Social Privadas Públicas Total 83 25 2 110 75,5 22,7 1,8 100 Tipo de Atención Urgencia Electiva Correctiva Complementaria No especificado Total 66 25 10 8 1 110 60 22,7 9,1 7,3 0,9 100 Variable FIGURA 2 Médicos privados que cuentan con certificación del Consejo Mexico de Traumatología y Ortopedia* 54 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 CUADRO 2. Motivo que originó la atención médica en los casos de Ortopedia Frecuencia % Deformación /Degenerativa 46 41.8 Fractura 38 34.5 Esguince 27 24.5 Avulsiones 8 7.3 Fractura-Luxación 7 6.4 Luxación 6 5.5 Deformidades Congénitas 3 2.7 Motivo de atención GRAFICA 2 Carácter del procedimiento identificado los casos de Ortopedia Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 55 GRAFICA 3 Tipo de manejo realizado en los casos de Ortopedia Cuadro 3. Inconformidades relacionadas con el servicio y con la relación médico-paciente en los casos de Ortopedia Frecuencia % Del servicio Diferimiento de la atención Diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico Alta prematura Negación de la atención Negación de la atención 29 24 18 4 3 26,4 21,8 16,4 3,6 2,7 Relación médico-paciente Problemas de comunicación Información insuficiente Falsas expectativas Maltrato 96 49 17 6 87,3 44,5 15,5 5,5 Inconformidades * Un mismo paciente puede tener más de un problema 56 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 CUADRO 4. Inconformidades asociadas al procedimiento en los casos Ortopedia INCONFORMIDADES* Frecuencia % Prolongación de la convalecencia Limitación funcional Necesidad de procedimiento complementario Rigidez 81 76 70 10 73,6 69,1 63,6 9,1 *Un paciente puede tener más de un problema; denominador n = 110. CUADRO 5. Problemas relacionados con el procedimiento en los casos de Ortopedia Problemas Infección Retardo de consolidación pseudoartrosis Lesión de estructuras vecinas Aflojamiento o fractura de osteosíntesis o prótesis Frecuencia % 21 14 13 10 19,1 12,7 11,8 9,1 * Un mismo paciente puede tener más de un problema GRAFICA 4 Inconformidades ajenas al procedimiento en los casos de Ortopedia Nota: El denominador en cada tipo de inconformidad es n=110 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 57 GRAFICA 5 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención médica. Documentos del expediente clínico n=110 GRAFICA 6 Problemas relacionados con el diagnóstico y tratamiento en los casos de Ortopedia n=110 58 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 CUADRO 6. Problemas relacionados con la ejecución en los casos de Ortopedia Problemas Frecuencia % Protocolo insuficiente Procedimiento no idóneo o deficiencia técnica Diagnóstico no sustentado Exceso terapéutico Procedimiento innecesario 45 18 4 4 3 40,9 16,4 3,6 3,6 2,7 CUADRO 7. Efectos patrimoniales y sobre la salud identificados en los casos de Ortopedia Frecuencia % Patrimoniales Endeudamiento Requiere nuevo tratamiento o continuación 50 37 45,5 33,6 En la salud Limitación de la Función Invalidez Amputación Muerte 58 19 7 4 52,7 17,3 6,4 3,6 Efectos Nota: un paciente puede tener más de un efecto. CUADRO 8. Características Generales de la muestra de casos de Ortopedia por tipo de institución Privadas Seguridad Social Variable Frecuencia % Frecuencia % 44 39 83 53,0 47,0 100 15 10 25 60 40 100 0 1 1 0 4 44 26 7 83 0 1,1 1,1 0 1,8 53,0 31,4 8,4 100 0 0 0 0 2 16 2 5 25 0 0 0 0 8 64 3 30 100 51 15 7 9 1 83 61,5 18,1 8,4 10,8 1,2 100 14 9 1 1 2 25 56 36 4 4 0 100 Sexo Masculino Femenino Total Grupo de edad <1 año 1-4 5-9 10-14 15-24 25-44 45-64 >64 Total Tipo de Atención Urgencia Electiva Complementaria Correctiva No especificado Total Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 59 CUADRO 9. Motivo que originó la atención médica en los casos de Ortopedia de acuerdo al tipo de institución Seguridad Social n=83 Motivo Privados n=25 *Frecuencia % *Frecuencia % Deformación /Degenerativa 36 43.4 10 40.0 Fractura 28 33.7 9 36.0 Esguince 19 22.9 7 28.0 Avulsiones 5 6.0 3 12.0 Fractura-Luxación 5 6.0 2 8.0 Luxación 5 6.0 1 4.0 Deformidades Congénitas 2 2.4 1 4.0 *Un paciente puede registrar mas de un motivo GRAFICA 7 Problemas relacionados con el diagnóstico y tratamiento en los casos de Ortopedia Denominador n=83 Nota: Cada barra es independiente 60 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 GRAFICA 8 Carácter de los procedimientos identificados en los casos de Ortopedia de instituciones privadas Denominador n=25 Nota: Cada barra es independiente CUADRO 10. Tipo de Manejo identificado en los casos de Ortopedia por tipo de institución Seguridad Social n=83 Variable Privados n=25 Frecuencia % Frecuencia % Inmovilización blanda o rígida 34 41,0 7 28,0 Osteosíntesis 24 28,9 10 40,0 Fisiatría 16 19,3 5 20,0 Reducción abierta 14 16,9 3 12,0 Plastía de partes blandas 12 14,5 3 12,0 Liberación nerviosa 8 9,6 5 20,0 Endoprótesis 3 3,6 2 8,0 Artroscopía 2 2,4 2 8,0 Nota: Un mismo paciente puede tener más de un tipo de manejo Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 61 CUADRO 11. Inconformidades relativas al servicio y la relación médico-paciente en los casos de Ortopedia por tipo de institución Seguridad Social n=83 Variable Privados n=25 Frecuencia % Frecuencia % 73 38 9 5 88,0 45,8 10,8 6,0 22 10 8 0 88,0 40,0 32,0 0,0 26 23 31,3 27,7 2 1 8,0 4,0 16 4 2 19,3 4,8 2,4 2 0 1 8,0 0,0 4,0 Relación médico-paciente Problemas de comunicación Información insuficiente Falsas expectativas Maltrato Del servicio Diferimiento de la atención Diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico Alta prematura Negación de la atención Delegación de función Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad CUADRO 12. Inconformidades asociadas al procedimiento en los casos de Ortopedia por tipo de institución Seguridad Social n=83 Inconformidades Privados n=25 Frecuencia % Frecuencia % Prolongación de la convalecencia 62 74,4 18 72,0 Limitación funcional 58 69,9 17 68,0 Necesidad de procedimiento Complementario 51 61,4 18 72,0 Rigidez 9 10,8 1 4,0 Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad 62 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 CUADRO 13. Inconformidades inherentes al procedimiento en los casos de Ortopedia por tipo de institución Seguridad Social n=83 Inconformidades Privados n=25 Frecuencia % Frecuencia % Infección 13 15,7 7 28,0 Lesión de estructuras vecinas 11 13,3 2 8,0 Aflojamiento o fractura de osteosíntesis o prótesis 8 9,6 1 4,0 Retardo de consolidación / pseudoartítris 9 10,8 4 16,0 Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad CUADRO 14. Inconformidades ajenas al procedimiento en los casos de Ortopedia por tipo de institución Seguridad Social n=83 Inconformidad Privados n=25 Frecuencia % Frecuencia % Cardiopulmonares 3 3,6 – _ Vasculares periféricas 9 10,8 4 16,0 Genitourinarias 1 1,2 1 4,0 Digestivas 3 3,6 1 4,0 Neurológicas centrales 5 6,0 2 8,0 Neurológicas periféricas 18 21,7 5 20,0 Tegumentarias 11 13,3 5 20,0 Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad GRAFICA 9 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención en Instituciones de Seguridad Social. Documentos del Expediente Clínico Denominador n=25 Nota: cada barra es independiente Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 63 GRAFICO 10 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención en Instituciones Privadas. Documentos del Expediente Clínico Denominador n=25 Nota: cada barra es independiente GRAFICA 11 Inconformidades relacionadas con el diagnóstico y tratamiento referidas en los casos de las instituciones de Seguridad Social. Denominador n=25 Nota: cada barra es independiente 64 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 CUADRO 15. Inconformidades asociadas a la ejecución en los casos de Ortopedia por tipo de institución Seguridad Social n=83 Inconformidades Privados n=25 Frecuencia % Frecuencia % Protocolo Insuficiente 34 41,0 11 44,0 Diagnóstico no sustentado 3 3,6 1 4,0 Procedimiento no idoneo o deficiencia técnica 10 12,0 7 28,0 Exceso Terapéutico 2 2,4 2 8,0 Procedimiento innecesario 1 1,2 2 8,0 Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad CUADRO 16. Efectos patrimoniales sobre la salud identificados en los casos de Ortopeida por institución Seguridad Social n=83 Efectos Privados n=25 Frecuencia % Frecuencia % 38 29 45,8 34,9 11 7 44,0 28,0 45 15 5 4 54,2 18,1 6,0 4,8 12 4 2 0 48,0 16,0 8,0 0,0 Patrimoniales Endeudamiento Requiere nuevo tratamiento o continuación Sobre la salud Limitación Invalidez Amputación Muerte Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 65 TABLA 4: Clasificación de las complicaciones quirúrgicas en Ortopedia Transoperatorias (Postoperatorias) Inmediatas Tardías 66 • Lesiones vasculares • Lesiones neurológicas • Hemorragias transoperatorias • Choque hipovolémico • Síndrome de embolia grasa • Hipocorrección o hipercorrección de una fractura u osteotomía • Infección (abscesos, artritis séptica) • Trombosis venosa profunda (cirugía de pelvis y extremidades) • Dehiscencia de la sutura • Necrosis de la herida, pérdida cutánea • Osteosíntesis insuficiente • Embolia grasa • Retardo de consolidación • Pseudoartrosis • Pseudoartrosis infectada • Enfermedad de las fracturas (atrofia ósea de Sudek) • Síndrome de distrofia simpático refleja • Síndrome de cirugía fallida (columna lumbar) • Osteomielitis crónica • Aflojamiento de prótesis e implantes • Atrofias musculares • Rigidez y anquilosis articulares • Acortamiento de una extremidad pélvica Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ORTOPEDIA HECHOS RELEVANTES RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PREVIENE El 36% de los médicos no contaban con certificación del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología. 1. CONTAR CON LAS CERTIFICACION Y RECERTIFICACIONES INDISPENSABLES PARA EJERCER LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA a) Médico cirujano con especialidad en Ortopedia y Traumatología con cédula profesional y de la especialidad certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia. b) Actualizar permanentemente el conocimiento y práctica profesional mediante las recertificaciones correspondientes. • Tratamiento médico no idóneo. • Impericia y negligencias del médico tratante. • Indicaciones no idóneas. En el 87.3% existieron problemas de comunicación. En el 44.5% hubo información deficiente. 2. MANTENER COMUNICACIÓN MÉDICA ADECUADA CON EL PACIENTE Y SU FAMILIAR RESPONSABLE a) Atender, escuchar, y aclarar las dudas que manifieste el paciente y/o familiar responsable con actitud segura y tranquila b) Proporcionar información completa y suficiente, utilizando un lenguaje accesible. c) Obtener el Consentimiento Validamente Informado para todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que así lo ameriten. d) Facilitar al paciente o familiar responsable la posibilidad de una segunda opinión. • Inconformidad por parte de los pacientes o familiares. • Insatisfacción del tratamiento proporcionado. • Apego inadecuado al tratamiento En el 15.5% la inconformidad fue por falsas expectativas. En el 5.5% por maltrato. 3. ASEGURAR LA COMPRENSIÓN Y LA ACEPTACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS PROPUESTOS a) Explicar claramente el diagnóstico, plan de estudio así como los tipos de tratamiento que existen y proponer el adecuado, para hacerlo participar en la toma de decisión, planteándole los beneficios y riesgos en relación a sus expectativas a corto, mediano y largo plazo. b) Explicar los cambios clínicos esperados y los tiempos calculados de recuperación con y sin complicaciones y hacer conciencia de las posibles complicaciones, sobre todo las mas frecuentes y sus posibilidades de solución. • Ansiedad en el paciente. • Apego inadecuado al tratamiento. • Insatisfacción del tratamiento proporcionado. Se observó omisión de algún diagnóstico en 30.9%. En el 24.5% se observó diferimiento del tratamiento. En 24.5% tratamiento insuficiente. Se corroboró que existieron omisiones importantes de documentos del expediente clínico en un 18.2%. 4. VALORAR INTEGRALMENTE AL PACIENTE, ESTRUCTURAR DIAGNOSTICOS Y ESTABLECER TRATAMIENTOS O MEDIDAS TERAPEUTICAS OPORTUNAS a) Integrar un expediente clínico completo, conforme a lo dispuesto en las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico (Historia clínica con interrogatorio y exploración completa del paciente y exhaustiva de la zona afectada). b) Solicitar estudios de gabinete y laboratorio necesarios e indicados para cada paciente evitando el abuso de auxiliares diagnósticos. c) Solicitar las interconsultas necesarias ya sea para integrar diagnóstico o para valorar riesgos. d) Establecer el diagnóstico basado en la condición clínica y los estudios clínicos y para clínicos, respetando las condiciones nosológicas, sintomáticas, etiológicas, anatomo-patológicas, existentes. e) Valorar los tipos de tratamiento que existen para la patología que presenta el paciente y seleccionar el más adecuado. f) Planificar correctamente el procedimiento con todo el Instrumental e implantes adecuados para evitar improvisar. g) Realizar los procedimientos en instalaciones adecuadas con los elementos necesarios para los mismos. h) Utilizar técnicas con principios técnicos científicos y no empíricos. • Ausencia de evidencia clínica. • Valoración innecesaria por otro especialista. • Diferimiento de la atención. • Gastos innecesarios para el paciente. • Tratamiento inadecuado, incompleto o errores por precipitación. En más del 60% de la muestra el conflicto se generó en la atención o servicios de urgencias. 5. ASEGURAR DESDE EL PRIMER CONTACTO LA VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE LESIONADO a) Identificar y asentar en el expediente todas las lesiones que se identifiquen o se sospechen. b) Priorizar las lesiones e iniciar el tratamiento médico inmediato a las alteraciones que pongan en peligro la vida, el órgano o miembro y la función de los mismos. c) Coordinar adecuadamente la labor asistencial de las diferentes especialidades que atenderán a un paciente. d) Recurrir a interconsultas y estudios especializados ante la sospecha de la presencia de otras lesiones potenciales asociadas al tipo de traumatismo. e) Estabilizar al paciente y ponderar su traslado cuando las instalaciones no cubran los requisitos para la atención idónea. • • • • Prolongación de la convalecencia. Limitación funcional. Necesidad de procedimientos complementarios. 6. DEFINIR Y REFLEXIONAR CON OPORTUNIDAD EL MANEJO PARA CADA CASO a) Abordar el tratamiento en forma metodológica y sistemática (protocolo). b) Establecer la idoneidad del tratamiento conservador o quirúrgico. c) Plantear lo beneficios del diferimiento quirúrgico en base sus ventajas y consecuencias para cada caso. d) Considerar la posibilidad de más de un tiempo quirúrgico o procedimientos complementarios. e) Involucrar al paciente en la responsabilidad del proceso de rehabilitación pre y posquirúrgica. • Demandas y denuncias. • Inconformidades por el resultado del tratamiento quirúrgico. • Inconformidades por los tiempos y resultados obtenidos. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Errores médicos. Medicina Defensiva. Insatisfacción de la atención. Indicaciones médicas no idóneas. 67 RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON LUMBALGIA HECHOS RELEVANTES RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PREVIENE El motivo de consulta fue en 65% por accidente de trabajo y de tránsito. En 55% de los casos hubo diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico. El 37% de la atención brindada fue por recurrencia y 32% de urgencia. 1. INTEGRAR EL DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO DE LUMBALGIA a) Considerar el perfil socio-cultural y físico del paciente (esfera biopsico-social). b) Establecer y razonar los diagnósticos intrínsecos y extrínsecos diferenciales antes de instrumentar el manejo de la especialidad. c) Establecer el protocolo de estudio y realizarlo con oportunidad, evitando los procedimientos no indicados y los gastos innecesarios. d) Evitar el inicio de procedimientos terapéuticos específicos sin un diagnóstico. e) Identificar con evidencias clínicas y estudios de gabinete al paciente simulador, para determinar la conducta a seguir (considerar posible ganancia secundaria). f) Mantener una actitud reflexiva y evitar las actitudes dogmáticas. • • • • En 55% de los casos existieron problemas de comunicación. El 34% de los paciente recibió información insuficiente. 2. PROCURAR UNA COMUNICACIÓN EFECTIVA E INTEGRAL CON EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES a) Explicar integralmente el padecimiento, sus causas y los factores precipitantes: posturales, sobrepeso, actividad física, laborales y estresantes. b) Explicar claramente los beneficios y los riesgos de la terapéutica propuesta y otras alternativas. c) Explicar las repercusiones en la vida diaria, laboral, psicológica y social (cambios en el estilo de vida). • Ruptura de la relación médicopaciente. • Fallas de comunicación. • Falta de conciencia de enfermedad. • Falta de coparticipación. • Fallas en la adherencia terapéutica. 30% de los pacientes presentan recurrencia de la lumbalgia. En 64% de los pacientes existe prolongación de la lumbalgia. Se identificó que 23% de los pacientes tenía falsas expectativas sobre su padecimiento. 3. INVOLUCRAR AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO INTEGRAL a) Establecer un proceso de comunicación con el paciente que lo lleve a la toma de conciencia de la importancia de su participación en el manejo y rehabilitación de este padecimiento. b) Comprometerse junto con el paciente para identificar la causa de la lumbalgia y llevar a cabo el manejo terapéutico y rehabilitatorio adecuado. c) Obtener la seguridad de que el paciente intervendrá activamente en su rehabilitación. • Falta de cooperación del paciente. • No adherencia a las indicaciones médicas. • Persistencia del cuadro. • Complicaciones o secuelas. • Inconformidad por la convalecencia. En el 79% de los pacientes se dio tratamiento farmacológico y en 43% se trataron con medios físicos y rehabilitación. 31% de los pacientes acuden con otro médico por daño radicular de lenta reversibilidad. 38% presentó diferimiento de la atención especializada. 4. INICIAR TRATAMIENTO CONSERVADOR a) Desarrollar en el paciente la conciencia de que el padecimiento puede llegar a ser crónico. b) Planificar conjuntamente los alcances de los procedimientos terapéuticos y de rehabilitación a desarrollar. c) Descartar patologías agregadas. d) Hacer conciencia en el paciente que el tratamiento no cura la lesión, sino mejora las condiciones clínicas y disminuye la sintomatología. • Inconformidad por el tratamiento proporcionado. • Mala relación médico-paciente. • Falsas expectativas por parte del paciente y sus familiares. • Demandas y denuncias. En 19% de los casos se difirió el tratamiento quirúrgico. 9% presentó un evento quirúrgico antiguo de columna vertebral y 7% más de un evento quirúrgico. Como complicación del tratamiento quirúrgico, 54% de los pacientes tuvieron persistencia de los síntomas. 5. INDICAR CIRUGÍA SOLO CUANDO SEA LA MEJOR ALTERNATIVA PARA CADA PACIENTE EN PARTICULAR a) Plantear los beneficios, los riesgos y respuesta al tratamiento con base en sus ventajas y consecuencias para cada caso. b) Planificar el alcance de los procedimientos médico-quirúrgicos por aplicar. c) Evaluar y analizar el alcance de los mismos procedimientos. d) Realizar el procedimiento con la infraestructura necesaria. e) Involucrar al paciente en la toma de decisiones promoviendo su responsabilidad en el cumplimiento de las indicaciones y en su proceso rehabilitatorio integral. • • • • Persistencia de lumbalgia. Impacto laboral. Limitación funcional. Falta de cooperación del paciente. • No adherencia al tratamiento. • • • • En 44% de los casos hubo necesidad de procedimiento quirúrgico complementario y el paciente solicita que no lo realice su médico tratante. 68 6. ENFATIZAR LA COMUNICACIÓN EN LA EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO a) Asegurar la comprensión del paciente al pedir su interpretación de las explicaciones recibidas. b) Involucrar al paciente en el tratamiento (corresponsabilidad). c) Conocer y ubicar las expectativas de los pacientes. d) Obtener el Consentimiento Válidamente Informado. Falsas expectativas. Infecciones. Limitación funcional. Prolongación de convalecencia. Quebranto financiero. Previene intervenciones innecesarias. Quejas, denuncias y demandas. Inconformidad por los resultados. • • • • Falsas expectativas. Autolimitaciones psicológicas. Prevención de somatizaciones. Falta de adherencia terapéutica. • Inconformidades. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ESQUINCES EN EXTREMIDADES HECHOS RELEVANTES RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PREVIENE El 51.% de los pacientes tuvo una omisión diagnóstica. Al 40.7% se le difirió el tratamiento. 1. INTEGRAR EL DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO DE ESGUINCE a) Identificar adecuadamente el mecanismo que produjo la lesión. b) Seleccionar el protocolo de estudio adecuado, realizarlo con oportunidad, evitando procedimientos no indicados. c) Contar con la capacitación necesaria para establecer el diagnóstico de esguince adecuado. d) Reconocer la trascendencia que tiene el diagnóstico de esguince. • Insatisfacción de la atención • Denuncias o demandas • Errores médicos El 22.2% de los pacientes sufrió un diferimiento de la atención. Al 29.6% se le difirió el apoyo de auxiliares diagnósticos El 37% recibió tratamiento insuficiente. El 59.2% de los pacientes se les aplicó un protocolo insuficiente, y El 40.7% requirió nuevo tratamiento 2. INICIAR EL MANEJO ADECUADO a) Asegurar que el responsable del manejo definitivo preferentemente sea un especialista en ortopedia. b) Descartar patologías agregadas. c) Comprometer al paciente en el manejo inicial y continuar con la rehabilitación de la lesión. d) Detectar de maneara oportuna los casos que requieren manejo quirúrgico. • Insatisfacción con el procedimiento • Discapacidades • Alteración emocional • Valoraciones innecesarias El 85.1% presentó limitación funcional, y el mismo porcentaje tuvo una prolongada convalecencia. El 40.7% requirió de procedimientos complementarios. El 11% desarrolló rigidez. 3. ENVIAR AL PACIENTE EN FORMA OPORTUNA A REHABILITACIÓN a) Identificar oportunamente los casos que requieren inicio de rehabilitación temprana. b) Sensibilizar al paciente y su familiar de la importancia de la rehabilitación completa y oportuna. d) Detectar tempranamente los casos que pudieran tener una evolución tórpida (obesos, sedentarios, tercera edad) o patologías agregadas para tomar las medidas pertinentes. • • • • • Tratamiento inadecuado Error médico Quejas y/o demandas Rehabilitación prolongada Lesiones residuales Los modelos médicos basados en la práctica reflexiva permiten mejorar el rapport y proporcionar mayor satisfacción tanto al médico como al paciente. 4. MANTENER UNAACTITUD REFLEXIVA Y VIGILANTE DURANTE TODO EL TRATAMIENTO. a) Evaluar en forma periódica la evolución del padecimiento. b) Detectar oportunamente complicaciones y riesgos inherentes al padecimiento c) Solicitar interconsulta o valoración por otros especialistas en caso necesario d) Al término del tratamiento y rehabilitación realizar una revisión final para identificar las posibles secuelas. • • • • Mala comunicación Falsas expectativas Complicaciones Incumplimiento en el tratamiento El 37% recibió información insuficiente sobre su padecimiento. En 88.8% de los casos existieron problemas de comunicación médico-paciente. El 11.5% de los pacientes desarrollaron falsas expectativas derivadas de la información proporcionada. 5. DESARROLLAR UNA ADECUADA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SU FAMILIAR RESPONSABLE a) Explicar clara, oportuna y verazmente el diagnóstico, manejo y pronóstico de la lesión, los tiempos requeridos para el manejo y las conductas a seguir por el paciente y familiares. b) Elaborar de manera conjunta con el paciente los compromisos para el manejo y rehabilitación de la lesión. c) Identificar los factores de riesgo y clarificarlos al paciente para involucrarlo en su modificación y/o control. d) En caso de requerir cirugía u otro procedimiento de riesgo, obtener su consentimiento válidamente informado. • Desinformación • Falsas expectativas • Inconformidad del paciente y familiares • Incumplimiento del manejo, indicaciones o rehabilitación Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 69 V. BIBLIOGRAFÍA 1. Academia Mexicana de Cirugía. Trauma. Atención medicoquirúrgica. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana. México: 1997. P:70. 2. Álvarez-Cambras R. 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Resumen La terapia endovenosa incluye entre otros, los procedimientos de instalación, manejo y retiro del catéter, procedimientos que el personal de enfermería realiza de manera frecuente en las instituciones de salud. El personal de enfermería interviene en el plan médico-terapéutico y es responsable de mantener un nivel de experiencia y conocimientos específicos para proporcionar los cuidados necesarios indicados en el plan terapéutico y en atención a las condiciones particulares de cada paciente. Derivado de las Recomendaciones para mejorar la atención en enfermería, se emiten estas recomendaciones específicas relacionadas con la terapia endovenosa, estas recomendaciones están dirigidas para prevenir conflictos en la atención de los pacientes y para mejorar la comunicación con ellos. Debido a la importancia de este tema la CONAMED y el grupo de validación externa coordinado por la Comisión Interinstitucional de Enfermería, emiten estas recomendaciones: 1) Establecer una buena relación enfermera(o)-paciente; 2) Evitar complicaciones en la instalación del catéter; 3) Vigilar la terapia endovenosa para prevenir complicaciones; 4) Retirar el catéter evitando riesgos en la integridad física de los pacientes y 5) Disminuir los factores de riesgo por el personal responsable de la terapia endovenosa. Summary Intravenous therapy includes among other actions, the installation procedures, handling and retirement of the catheter, procedures that the nurses carries out in a frequent way in the institutions of health. Nurses intervenes in the doctortherapeutic plan and they are responsible for maintaining a level of experience and specific knowledge to provide the necessary cares indicated in the therapeutic plan and in attention to the conditions of each patient. Derived of the Recommendations to improve attention in nursing, these specific recommendations are emitted related with the intravenous therapy, directed to prevent conflicts in the nursing attention and to improve the communication with the patient. Due to the importance of this topic National Medical Arbitration Commission of Mexico (CONAMED) and the External Validation Group coordinated by the Nursing Interinstitutional Commission of Mexico, emit these recommendations: 1) Establish a good nurse-patient relationship; 2) Avoid complications in the catheter installation; 3) Watch over the intravenous therapy to prevent complications; 4) Move away the catheter avoiding risks in the physical integrity of the patients and 5) Diminish the risk factors for the intravenous therapy responsible personnel. 1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico Enlace de Coordinación con el Grupo de Validación Externa. CIE 3 Comisión Interinstitucional de Enfermería, SSA 4 DIF, Nacional 5 Colegio Nacional de Enfermeras 6 Facultad de Estudios Superiores, Zaragoza 7 Escuela de Enfermería, SSA 8 Instituto Nacional de Cardiología 9 Asociación Mexicana de Enfermería en Urgencias 10 Grupo Ángeles Servicios de Salud 2 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 71 I. Introducción Los avances en la tecnología han dado lugar a que cada vez un mayor número de procedimientos de atención directa al paciente alcancen un nivel de especialización y complejidad tal que al ser mal ejecutados o violadas ciertas precauciones antes, durante y al final del proceso, se transformen en un delito de carácter administrativo, civil y en ocasiones, incluso penal. Algunos de ellos pueden ser de la responsabilidad única del personal médico o en otros casos atribuibles sólo al personal de enfermería, quien interviene en el plan médico-terapéutico y es responsable de mantener un nivel de experiencia y conocimientos específicos para proporcionar los cuidados necesarios indicados en el plan terapéutico y en atención a las condiciones particulares de cada paciente. La terapia endovenosa incluye entre otros, los procedimientos de instalación, manejo y retiro del catéter, procedimientos que el personal de enfermería realiza de manera frecuente en las instituciones de salud. Las técnicas y los cuidados de enfermería, que estos procedimientos requieren, pueden ser consultadas en el manual de enfermería de cada institución, sin embargo es a partir del reconocimiento de la importancia de este tipo de intervenciones que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) elabora las recomendaciones específicas para enfermería en el proceso de terapia endovenosa, mismas que, han sido derivadas de las Recomendaciones Generales para Mejorar la Atención de Enfermería, con el objetivo de evitar daños innecesarios en los pacientes, así como, posibles inconformidades relacionadas con la ejecución de estos procedimientos. Sobre éstas últimas se hace una descripción en capítulo correspondiente al análisis de las inconformidades en la CONAMED. 1. TERAPIA ENDOVENOSA Objetivos General Plantear las condiciones que debe cuidar el personal de enfermería al realizar los procedimientos que requiere la terapia endovenosa, desde la instalación hasta el retiro del catéter, para evitar eventos que pongan en riesgo la integridad física y emocional de los pacientes ofreciendo de esta forma una práctica segura y sin complicaciones. Específicos • Evitar las complicaciones e iatrogenias relacionadas con la inserción, el manejo de la infusión y el retiro del catéter. • Favorecer el trato digno al paciente. • Considerar las medidas de seguridad para el paciente y el trabajador del área de la salud. 72 • Reducir los costos terapéuticos generados por las complicaciones e iatrogenias Procedimientos de la terapia endovenosa 1. Instalación o colocación del catéter 2. Manejo de la terapia endovenosa 3. Retiro del catéter Para cada una de estos procedimientos se emiten recomendaciones específicas que el personal de enfermería debe observar, para asegurar la máxima efectividad evitar accidentes y daños irreversibles en los pacientes sujetos a la terapia endovenosa. a) Instalación o colocación del catéter Concepto Es el procedimiento por medio del cual, se introduce un catéter en una vena periférica, para la administración directa al torrente sanguíneo, de fluidos, componentes sanguíneos o medicamentos, que permitan restablecer o conservar el equilibrio hidroelectrolítico y hemodinámico del paciente. Técnica 1. Identificar al paciente por su nombre, presentarse y explicarle de manera clara y sencilla el procedimiento que se le va a realizar haciendo énfasis que se le dejará un catéter de material plástico dentro de la vena con el propósito de ministrar los medicamentos o líquidos necesarios para su tratamiento, asegurándose que lo entienda. 2. Lavar manos como principio universal para realizar cualquier procedimiento atendiendo a las reglas y normas especificadas en los manuales de prevención de infecciones nosocomiales, permite llevar a cabo acciones eficaces que garanticen la seguridad del paciente. 3. Seleccionar el material y equipo necesario (catéter, equipo de venoclisis, extensiones, llaves de tres vías, material de fijación). Con respecto al catéter considerar aspectos tales como la edad, condiciones físicas del paciente, tiempo que estará instalado, tipo de soluciones que se administrarán, inclusive, cuando el caso lo amerita el tipo de procedimiento o terapia quirúrgica a la que se someterá el paciente. Sobre el equipo de venoclisis elegir la mejor opción, procurando siempre utilizar el sistema cerrado y conexiones especiales como extensiones y llaves de tres vías. En el material de fijación es importante valorar la calidad, costos y disponibilidad de estos. Evitar la utilización de materiales que favorecen la acumulación de humedad por debajo del vendaje, lo que puede aumentar el riesgo de infección, la aparición de reacciones adversas o de intolerancia. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 4. Preparar la solución y medicamentos con técnica estéril evitando puertas de entrada para los microorganismos y colocar membrete con los datos que permitan identificar al paciente, el tipo de líquido que se administrará, el tiempo en el que deberá pasar, así como la fecha y hora de inicio. Todos estos datos se traducen en elementos de seguridad que la enfermera deberá observar estrictamente. 5. Localizar y seleccionar la vena con base en el propósito de la terapia intravenosa, palpándola con la yema de los dedos y determinar las condiciones de ésta. Evitar la utilización de aquellas que tengan las siguientes características: punción previa reciente, anormalidades anatómicas, rigidez, demasiada movilidad, inflamación o tromboflebitis. 6. Aplicar el torniquete aproximadamente 20 cm. por arriba del punto de elección para la inserción de la aguja; si es necesario y el paciente está consciente se le puede solicitar su cooperación, para que abra y cierre el puño de la mano, lo que permite que la vena se distienda y sea menos difícil su visualización, facilitando su punción, no dar palmadas o “golpecitos”, esto podría provocar dolor o hematoma en los pacientes con fragilidad capilar o padecimientos hematológicos. 7. Utilizar guantes estériles al llevar a cabo el procedimiento para evitar accidentes de contaminación al momento de puncionar el vaso. 8. Usar la solución antiséptica o antimicrobiana para la preparación de la región a puncionar con base en las evidencias de las mejores prácticas; la enfermera se apoyará en la amplia bibliografía que para el caso existe, así como en la experiencia acumulada. 9. Tomar el catéter de elección con el dedo índice y pulgar, esto ayudará a tener control del mismo. Ejercer tracción mínima de la piel debajo del punto donde se va a insertar la aguja para estabilizar la vena y evitar algún movimiento lateral de ésta. 10. Introducir el catéter a través de la piel en un ángulo de 15 a 30º con el bisel hacia arriba, dirigiéndolo por la vena hasta visualizar la sangre en el tubo de la aguja y percibir una disminución brusca de la resistencia, en este momento retirar el torniquete e indicarle al paciente que abra su puño, si lo tiene cerrado. 11. Insertar totalmente el catéter y retirar la aguja, aplicando presión en la parte distal sobre la punta del catéter evitando el retorno venoso y conectar el equipo verificando la permeabilidad de la vena e iniciar la terapia intravenosa. 12. Fijar el catéter y el equipo colocando el parche de acuerdo al método establecido en el protocolo del servicio o de la institución (método en H o entrecruzado), para Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 evitar que se desplace o salga de la vena; es importante en el paciente pediátrico proteger la piel de las manos y pies y especialmente los espacios interdigitales para evitar que la tela adhesiva los lesione. Es recomendable el uso de apósitos semipermeables y transparentes porque permiten una mejor visibilidad del sitio de salida del catéter y un buen control de la humedad en el sitio de inserción, así como cualquier cambio en la integridad y coloración de la piel. 13. Colocar el membrete de identificación, con la fecha y hora de colocación, número de catéter y nombre de la enfermera que realizó el procedimiento. 14. Desechar de inmediato las agujas en el contenedor de material punzocortante como lo marca la Norma Oficial Mexicana para el manejo de residuos biológico-infecciosos. 15. Anotar el procedimiento en los registros de enfermería, destacando los aspectos más sobresaliente e importantes que se deberán observar posteriormente. 16. Retirar el material sucio y dejar al paciente cómodo y con el miembro puncionado en una posición fisiológica. b) Manejo de la terapia endovenosa Concepto Procedimiento mediante el cual se vigila y controla el paso de los elementos terapéuticos, abarca desde el momento en que se inicia la infusión de los líquidos y medicamentos, hasta el retiro de catéter. Técnica 1. Regular el goteo de acuerdo al horario establecido, si las condiciones del paciente y el tipo de líquidos a administrar requieren del manejo preciso de éste, se deberá utilizar una bomba de infusión. 2. Evitar que regrese sangre por el catéter, si esto sucede irrigar la línea con solución. 3. Orientar al paciente sobre tiempo de duración de la infusión y solicitarle que reporte cualquier molestia que sienta durante el paso del líquido (dolor, ardor, sensación de hormigueo o adormecimiento, cambio en la coloración o salida de líquido). 4. Diluir suficientemente los medicamentos que se administren e irrigar con solución fisiológica, considerando las condiciones y la edad del paciente. Con esta medida se reduce la probabilidad de causar flebitis química. 5. Reducir al mínimo la manipulación innecesaria del catéter y de las conexiones para evitar la contaminación de estos. 6. Cambiar los apósito que cubren el sitio de inserción no antes de 12 horas posteriores a la colocación; después de ese tiempo la curación del sitio de inserción se deberá realizar cada 72 hrs. o antes si se requiere. 73 c) Procedimiento para el retiro del catéter Concepto Es el procedimiento que se realiza al término de la terapia endovenosa ante problemas de permeabilidad, o extravasación de los líquidos infundidos. Técnica 1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar; en que consiste y las molestias que pudiera sentir durante el retiro del catéter y del apósito de fijación. 2. Cerrar todas las vías de infusión de líquidos para interrumpir su paso. 3. Humedecer el apósito adhesivo con el que se fijó el catéter, utilizando alcohol en el caso de pacientes adultos, en pacientes pediátricos se recomienda el uso de aceite de origen natural (almendras dulces o de girasol) para reblandecer y despegar con facilidad el parche adhesivo. Evitar utilizar aceite de origen mineral. 4. Retirar la etiqueta con los datos y las cintas adhesivas, cuidando en todo momento no lesionar la piel del paciente. Se recomienda que se retire con suavidad pero de manera rápida para evitar mayor daño o dolor por la maniobra. Debe tener cuidado al utilizar tijeras de botón o punta roma sin perder de vista en donde se hace el corte de tiras adhesivas sobre todo en pacientes pediátricos cuando se utilizan férulas tipo avión para la sujeción del miembro. 5. Colocar una torunda alcoholada o un apósito diseñado exprofeso para ello, hacer ligera presión en el sitio durante unos segundos y extraer el catéter con movimiento firme, suave y seguro para no lastimar la vena. Esto evitará extravasación del líquido por el orificio que deja el catéter. 6. Colocar una torunda de algodón o gasa seca y limpia en el orificio que dejó el catéter y asegurarse que no haya salida de sangre por el sitio de punción. 74 2. Medidas de prevención relacionadas con los factores de riesgo Las medidas de prevención estarán relacionadas con los factores de riesgo: personal responsable de la terapia endovenosa, condiciones del paciente y complicaciones a) Con relación a las personas Es común que estos riesgos estén directamente vinculados al grado de preparación y pericia, por lo que una medida preventiva es capacitar y asesorar al personal. En el caso de pacientes multipuncionados o de difícil acceso vascular, se deberá optar porque lo realice el profesional de enfermería con mayor experiencia y habilidad. Otros aspectos que el personal debe tomador en cuenta son los siguientes: a) Incluir en el plan de cuidado del paciente la vigilancia del sitio de inserción del catéter y el control periódico de la cantidad de líquido infundido. b) Corroborar la identidad del paciente, prescripción médica y vía de aplicación. c) No utilizar tijeras para el retiro del catéter. d) Informar al médico que prescribió el medicamento si se presenta alguna reacción adversa en el paciente. e) Realizar un registro claro, veraz e inmediato de los medicamentos administrados. f) Monitorear las condiciones del paciente y reportar cualquier cambio. g) Reportar las deficiencias en la calidad del material empleado como: fragilidad, resistencia, rigidez, facilidad para acodarse y/o cualquier otra característica adversa de los catéteres o de los materiales que se utilizan para la fijación, por ejemplo la escasez o exceso de pegamento de la tela adhesiva. h) Participar en la selección y elección del material que se adquiere para este propósito, asegurándose que reúna las condiciones de idoneidad y seguridad para el paciente. i) Acordar y protocolizar conjuntamente con el Comité de Infecciones Nosocomiales, las soluciones antisépticas o antimicrobianas y los materiales que idóneamente deberán utilizarse. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 b) Medidas de prevención por condiciones del paciente Factores de riesgo inherentes a la condición de enfermedad del paciente Paciente Con cáncer Condiciones de riesgo Venas frágiles, movibles y difíciles para canalizar. Medidas de prevención Instalación de catéter central, dada la necesidad de administrar quimioterapia por tiempo prolongado. Con enfermedad vascular Disminución en el flujo venoso. Instalación de catéter venoso central. Venas duras y trombosadas. Utilización de venas profundas. Instala- periférica Con múltiples infusiones o inyecciones Pediátrico (lactantes y pre- ción de catéter venoso central. No reportan el dolor y tienen fragilidad de los vasos. escolares) Mayor control y vigilancia del sitio de inserción del catéter para detectar oportunamente cualquier problema. Neonatos Inmadurez y uso de terapia invasiva. Cateterización de vena umbilical. Ancianos Incapacidad o falta de interés por reportar el dolor, tie- Mayor vigilancia para detectar oportuna- nen venas y piel frágiles, por lo general la debilidad pue- mente cualquier alteración o molestia. de incrementar la susceptibilidad de extravasación. Imposibilitado para comu- Estado comatoso o parálisis. Sedación por efecto de la nicarse anestesia general. c) Medidas de prevención para evitar complicaciones por la terapia endovenosa Las complicaciones relacionadas con los factores de riesgo aquí descritos pueden ser evitadas mediante el segui- Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Vigilancia constante y estrecha. miento de las recomendaciones que a continuación se describen: 75 Tabla II Medidas de prevención para evitar complicaciones por la terapia endovenosa Complicación Causas o Factores de riesgo Medidas de prevención Flebitis Química: Se entiende como la irritación del endotelio vascular causada por fluidos y/o medicamentos. Administración de soluciones o medicamentos que sobrepasan el nivel de acidez o alcalinidad del suero sanguíneo (pH). Infusión de medicamentos o soluciones con una osmolaridad aumentada por: dosis del medicamento cantidad del diluyente tipo de diluyente Tiempo prolongado de la infusión. Falta de irrigación después de la ministración de medicamentos irritantes. Ministración de medicamentos sin disolver o precipitados. Ministración de varios medicamentos por la misma vía. Diluir los medicamentos para que se neutralice el pH sobre todo en el caso de los fármacos irritantes. Infundir a goteo lento el medicamento o la solución con alta osmolaridad. Cambiar de lugar el catéter periférico en caso de periodos largos de la terapia intravenosa. Canalizar venas de grueso calibre para favorecer la hemodilución. Irrigar el catéter con solución fisiológica cada vez que se ministre algún medicamento. Flebitis mecánica: Se entiende como la irritación de la capa íntima de la vena causada por el catéter. Movimiento del catéter por fijación inadecuada del catéter o instalación de catéter en áreas de flexión y extensión. Manipulación excesiva del sitio. Instalación de catéter de un diámetro mayor al de la vena. Catéter de mala calidad. Fijar e catéter de manera que se evite la movilización incluso utilizar férulas en caso de pacientes demasiado inquietos o pediátricos. Seleccionar la vena más apropiada y elegir el catéter de acuerdo al tipo de terapia intravenosa, al grosor de vena y edad del paciente. Flebitis bacteriana: Es la inflamación e infección del tracto venosos relacionada con la introducción de agentes infecciosos. Técnica deficiente de lavado de manos. Instalación del catéter sin técnica aséptica. Preparación de la piel con soluciones antisépticas contaminadas. Apósitos oclusivos sin esterilizar o húmedos. Rasurado de la piel. Infusión de medicamentos a través del equipo sin técnica aséptica. Llaves de tres vías sin tapones de protección. Lavado de manos antes de la preparación de la solución y la instalación del catéter. Utilizar técnica aséptica y revisar la esterilización del equipo y material que se va a usar. Revisar la fecha de caducidad de material y soluciones que se vayan a utilizar. Evitar las múltiples entradas del equipo intravenoso. Realizar asepsia en los sitios de inserción de medicamentos a través del equipo. Proteger con tapón las llaves de tres vías. Inspeccionar frecuentemente el sitio de inserción para detectar cualquier cambio en la integridad y coloración de la piel. No rasurar la piel. Verificar que los frascos de solución antiséptica o antimicrobiana no estén contaminados debido al uso inadecuado, la falta de tapón del frasco o tiempo de permanencia en el servicio. Cambiar las soluciones cada semana o antes si es posible y desechar los sobrantes. Llevar a cabo curación del sitio de inserción del catéter con cambio de parche o cinta adhesiva por lo menos cada 72 horas o antes si es necesario. 76 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Tabla II Medidas de prevención para evitar complicaciones por la terapia endovenosa Complicación Causas o Factores de riesgo Medidas de prevención Infiltración o extravasación: Se entiende como la filtración inadvertida de medicamentos o solución en el tejido subcutáneo. Puede haber filtración acompañada con necrosis del tejido. Las causas relacionadas con el paciente pueden deberse a: deterioro vascular, incremento de la presión venosa u obstrucción del flujo venoso. Las causas de tipo mecánico se deben principalmente al material del catéter, el calibre del catéter, la fijación inapropiada, venopunción por debajo del sitio anterior, inserción de catéteres en sitios de flexión y extensión y tiempo de permanencia del catéter en un mismo sitio. Otras causas están relacionadas con la naturaleza de los medicamentos. Observar con la frecuencia que el sitio de inserción y las zonas adyacentes a éste, para identificar oportunamente la extravasación de líquido. Preferentemente seleccionar venas que no estén en puntos de flexión y extensión. No usar bombas de infusión de alta presión. Diluir los medicamentos de acuerdo a indicaciones del proveedor y a las condiciones del paciente. No colocar catéteres en venas multipuncionadas o con datos de trauma previo. Evitar la manipulación excesiva del sitio de punción. Enseñar al paciente a detectar y reportar oportunamente la presencia de dolor y/o ardor en el sitio de punción. Hematoma: Es la acumulación de sangre en el tejido subcutáneo debido a la extravasación de sangre. Su presencia puede estar relacionada con intentos fallidos de instalación de un catéter. Fragilidad venosa. Falta de habilidad de la enfermera para realizar la punción. Identificar las condiciones del paciente para determinar la persona idónea para realizar el procedimiento de instalación del catéter. Evitar la multipunción de una vena. Tromboembolia: Oclusión de un vaso sanguíneo producido por el desprendimiento de un trombo, que actúa como un émbolo. Inserción de catéter en sitio de flexión y extensión. Suspensión del goteo de la solución. Retorno de sangre al equipo. Monitoreo frecuente para controlar la velocidad del fluido prescrito, utilizando bombas de infusión en caso necesario. Utilizar férulas para fijación. No utilizar presión para destapar los catéteres. No ordeñar los tubos del equipo de venoclisis en dirección al paciente. Cambiar el equipo de venoclisis si se observa sangre en el trayecto del tubo Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 77 II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES PRESENTADAS EN CONAMED Metodología Se llevó a cabo un análisis de las quejas recibidas en la CONAMED en el periodo comprendido de junio de 1996 a diciembre de 2001. En este periodo se identificaron 7 inconformidades relacionadas con terapia intravenosa imputable al servicio de enfermería. Se tomaron en cuenta variables como: sexo y edad del paciente, tipo de institución de salud involucrada, entidad federativa de procedencia de la inconformidad y condición de egreso. Resultados Del total de inconformidades dos se presentaron en el año 1999, cuatro en el 2000 y una en el 2001, la distribución por sexo fue dos para el femenino y 5 para el sexo masculino. Los grupos de edad de los pacientes involucrados se clasificó de la siguiente manera: Grupo de edad No. de casos <1 año 1a4 10-14 25-44 >65 2 1 1 1 2 La entidad federativa de procedencia de las inconformidades fue principalmente en el Distrito Federal con tres inconformidades y una por los estados de Veracruz, Mexicali, Chihuahua y Monterrey. En lo referente al sector de atención donde se presentaron los casos, seis inconformidades correspondieron a derechohabientes de seguridad social y uno atendido en servicios médicos privados. La condición de egreso de estos pacientes fue: un caso vivo con complicaciones, seis casos vivos con secuelas y un caso de defunción relacionada con la inconformidad. La modalidad de conclusión de las inconformidades fue: tres conciliadas, dos no conciliadas y dos laudos. Las desviaciones identificadas en los expedientes se clasificaron en: falta de vigilancia con cuatro casos, no se notificó el accidente un caso y amputación por retiro de venoclisis dos casos. Los motivos de inconformidad de los siete casos se describen en el siguiente cuadro: Tabla IV Motivos de inconformidad Casos Motivo de inconformidad o queja Complicación relacionada con la terapia endovenosa Aplicación de quimioterapia Extravasación Necrosis Aplicación de quimioterapia Extravasación Necrosis Aplicación de medio de contraste Extravasación Quemadura Aplicación de medio de contraste Extravasación Síndrome Compartimental Infusión de medicamento Extravasación Flebitis y limitación funcional Retiro de venoclisis Retiro de venoclisis con tijeras Amputación Retiro de venoclisis Retiro de venoclisis con tijera Amputación 78 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 III. DISCUSION Los motivos de inconformidad posteriores al uso de terapia fueron por orden de frecuencia la extravasación, sin embargo, la severidad de las repercusiones en dos casos (amputación accidental de falange) hacen necesario un análisis concienzudo ante la alteración de la integridad corporal en la persona afectada y por las consecuencias funcionales y emocionales derivadas. La extravasación, se entiende como la fuga de medicamentos intravenosos a los tejidos circundantes, que en algunos casos el daño puede continuar por meses y puede involucrar nervios, tendones y articulaciones cuyo tratamiento consiste en desbridamiento quirúrgico, injertos cutáneos, y en algunos casos amputación. En lo reportado en CONAMED se encontró que la extravasación de quimioterapia dejó lesiones como daño tisular y necrosis. La literatura de referencia sobre el tema menciona que las heridas por extravasación están asociadas frecuentemente con la administración de antineoplásicos o soluciones que contienen glucosa al 10%, clorhidrato de calcio o gluconato de calcio. En cuanto a la edad de los pacientes no se reporta mayor preferencia en esta variable para presentar este problema. Sin embargo en un estudio retrospectivo donde se revisaron 31 casos se demostró que esto es más frecuente en niños y en ancianos, presentándose en un 57% lesiones en la mano o en el dorso del pie; lesiones como escaras y pérdida de la función del miembro afectado que en algunas de ellas requirieron intervención quirúrgica y en otros casos fue necesaria la amputación. En Estados Unidos la extravasación de quimioterapia comprende un área altamente litigiosa en la práctica de la oncología. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 Sobre los casos en los que el retiro de venoclisis ocasionó la amputación de una parte del miembro, se indagó sobre las condiciones presentadas alrededor de estos. En ambos coincidió con el uso de un objeto punzo-cortante para retirar los vendajes o parches colocados para la fijación del catéter. Aun cuando esto es una práctica frecuente, no existe literatura que describa la técnica para el retiro de apósitos de fijación, sólo en algunas instituciones en manuales de procedimientos se encontraron algunas recomendaciones para este procedimiento. Llama la atención la falta de información que el personal de salud tiene con respecto a esos casos, porque ante el hecho consumado de amputación involuntaria y accidental, una medida si bien paliativa, es conservar la parte amputada en condiciones que permitan el injertar y reparar el daño. Otro aspecto que llama la atención es identificar que en ambos casos se trató de menores de edad, lo cual hace suponer que estos pacientes son todavía más susceptibles de estos accidentes, por lo que es necesario precisar el procedimiento y el equipo más recomendable en estos casos. Un aspecto también importante es la participación del personal de enfermería en la selección de los materiales para los diferentes procedimientos para asegurarse que estos sean de una calidad óptima y no sean un factor de riesgo en la terapia endovenosa. Se puede apreciar que el problema en los casos presentados se debe a la falta de vigilancia de la terapia endovenosa y a la comunicación deficiente que tiene el personal de enfermería con el paciente o familiares ya que cualquier molestia debe ser reportada de inmediato, para poder solucionar el problema en tiempo y disminuir las complicaciones que puedan sufrir los pacientes. 79 Recomendaciones específicas para enfermería sobre el proceso de Terapia Endovenosa Es necesario precisar algunas recomendaciones relacionadas no sólo con la terapia endovenosas, sino con el actuar en cada uno de los momentos de la vida profesional de enfermería. 1. Establecer una buena relación enfermera (o) – paciente - Propiciar un entorno de confianza con el paciente y su familia. - Explicar al paciente el procedimiento en cada una de sus etapas (instalación, permanencia y retiro). - Integrar la participación del familiar en el cuidado del paciente. - Enseñar al paciente y al familiar o acompañante a detectar y reportar oportunamente los datos de alarma (dolor, ardor, sensación de hormigueo o adormecimiento, cambio de coloración o salida de líquido) en el sitio de punción. - Aclarar las dudas que el paciente o su familiar tengan acerca del procedimiento. 2. Evitar complicaciones en la instalación del catéter - Lavado de manos como principio universal, antes de iniciar el procedimiento en cada paciente. - Seleccionar el material y equipo necesario. - Preparar la solución y el medicamento con técnica estéril. - Seleccionar la vena evitando las puncionadas previamente, con anormalidades anatómicas, rígidas, demasiado móviles, inflamadas o con tromboflebitis. - No dar palmadas o golpecitos en la vena, ya que podrían provocar dolor o hematoma en pacientes con fragilidad capilar o con padecimientos hematológicos. - Utilizar guantes estériles para evitar accidentes de contaminación. - Fijar el catéter de acuerdo al método establecido en el protocolo del servicio o de la institución. - En pacientes pediátricos, proteger la piel de manos y pies, especialmente los espacios interdigitales, para evitar que la tela adhesiva los lesione. - Colocar el membrete de identificación con los datos establecidos por cada institución (fecha, hora de colocación, número de catéter, nombre de la enfermera). 3. Vigilar la terapia endovenosa para prevenir complicaciones - Regular el goteo de acuerdo al horario establecido y utilizar bomba de infusión si se requiere. 80 - Orientar al paciente sobre el tiempo de duración de la infusión. Reducir al mínimo la manipulación innecesaria del catéter. Solicitar al paciente reporte los datos de alarma y cualquier otra molestia. 4. Retirar el catéter evitando riesgos en la integridad física de los pacientes - Cerrar todas la vías de infusión de líquidos para interrumpir su paso. - Humedecer el apósito adhesivo con el que se fijó el catéter. - Retirar la etiqueta con los datos y las cintas adhesivas, cuidando no lesionar la piel del paciente. - Al retirar las férulas tipo avión en pacientes pediátricos, tener cuidado en caso de utilizar tijeras de botón o punta roma y no perder de vista en donde se hace el corte de tiras adhesivas. - Colocar una torunda de algodón o gasa seca y limpia en el orificio que dejó el catéter, y asegurarse que no haya salida de sangre por el sitio de punción. - Desechar el material utilizado de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para el manejo de residuos biológicoinfecciosos (NOM-087-ECOL-SSA1-2002). 5. Disminuir los factores de riesgo por el personal responsable de la terapia endovenosa - Incluir en el plan de cuidado del paciente, la vigilancia del sitio de inserción del catéter. - Preferentemente no utilizar tijeras para el retiro del catéter. - Monitorear las condiciones del paciente y reportar cualquier cambio. - Reportar a la jefa de enfermeras las deficiencias en la calidad del material empleado. - Redactar de manera clara y precisa las acciones realizadas al paciente. - Dar importancia y no desechar las hojas de registros clínicos y notas de enfermería como parte integral del expediente clínico y como documento médico-legal. - Participar en la selección y elección del material, asegurándose que reúna las condiciones de idoneidad y seguridad. Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004 V. BIBLIOGRAFÍA 1. Alberta College of Paramedics [Canadá]. Intravenous Access. Disponible en: (4-06-04) : URL : http://www.collegeofparamedics.org 2. Jiménez CME. 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