valoracion pronostica despues del infarto agudo de miocardio

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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
VALORACION PRONOSTICA DESPUES
DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
VIABILIDAD MIOCARDICA
Q U E P A R A O B T E N E R E L T H U L O DE
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA
ESMERALDA MADRIGAL BALDERAS
ASESOR
DR. GUILLERMO CONTRERAS ALARCON
XALAPA, VER. JUNIO DE 2003
V.
J
DEDICADO A
Todos aquellos quienes me ayudaron a lograreste gran sueho, que despues
de tanto esfuerzo y lucha se ha hecho realidad.
Mis padres portoda la confianza y el apoyo incondicional..
Mi familia quienes conharon y me impulsaron para lograr todos mis objetivos.
Mis asesores por el apoyo incondicional y por la paciencia que tuvieion
durante su aseson'a en la realizacidn de este trabajo: doctores
Guillermo Contreras A., Anselmo A. Perez P ., Francisco Malpica R.
Y agradezco mucho a Dios pordarme valor para seguir adelante en todos
los momentos en que estuve a punto de detener mi carrera.
Gracias a todos por confiar siempre en mi y por estar tan orgullosos de lo que
hasta ahora he logrado.
INDICE
DEDICATORIA
I. INTRODUCCI6N
II. CONSIDERACIONES METODOLOGICAS
1
3
1. ETIOPATOGENIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO
1.1 Datos clinicos
1.2 Diagnostico.
1.3 Tratamiento
1.4 Complicaciones y pron6stico
5
6
7
9
12
2. ANALISIS DE LOS DATOS Y PRUEBAS DE UTILIDAD PRONOSTICA
2.1 Analisis de las pruebas no invasivas
2.1.1 Historia clinica
2.1.2 Angina postinfarto
2.1.3 Monitorizacidn ambulatoria ECG
2.1.4 Ergometria
2.1.5 Ventriculografia isotdpica
2.1.6 Estudios de perfusidn miocardica con pruebas isotdpicas
2.1.7 Estudio de motilidad miocardica con ecocardiografia
2.1.8 Gammagrafia versus ecocardiografia
2.2 Analisis de pruebas invasivas
2.2.1 Coronariografia
14
14
15
16
18
20
22
23
31
33
34
34
3. RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACI6N DE LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
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4. VIABILIDAD MIOCARDICA
4.1 Pruebas de viabilidad miocardica
4.1.1 Estudios de perfusidn miocardica SPECT con Talio-201
4.1.2 Ecocardiografia de contraste
4.1.3 Ecocardiografia de estres
4.1.4 Comparacidn entre estudios de perfusidn con SPECT-TIy
ecocardiografia
4.1.5 Tomografia por emisidn de positrones
40
41
42
43
43
44
45
5. OTRAS TtCNICAS EN EVOLUCION
46
5.1 Resonancia Magnetica Nuclear
46
5.2 Tomografia Axial Computarizada (TAC), ultrarrapida o por chorro de
electrones
47
6. PRUEBAS PARA VALORAClON DEL RIESGO ARRITMICO
6.1 Estudio electrofisiologico
6.2 ECG con promedio de senates. Potenciales tardios
6.3 Variabilidad de la frecuencia cardiaca
48
48
48
49
7. CUIDADOS POSTINFARTO
7.1 Resultados de la rehabilitation cardiaca
7.2 Actividad despues de un Infarto Agudo de Miocardio
50
50
51
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFiA
52
53
I. INTRODUCCION
El numero de personas que sufren un infarto agudo de miocardio (1AM) Cada ano
es del orden de 50,000 (entre 100 y 137 / 100,000 habitantes), esto supone una
prevalencia de cardiopatia isquemica diagnosticada de varios cientos de miles. A
pesar de los avances de los ultimos anos, con fuertes campanas divulgativas, es
un sentir generalizado lo mucho que queda por hacer en la prevencion primaria y
secundaria del infarto de miocardio.
Despues de un IAM la mortalidad anual oscila entre el 8-15 % pero la mayoria de
las complicaciones (30-50%) suceden en los primeros tres meses de evolucion.
Estos datos epidemiologies nos indican la gran trascenden.cia socioeconomica de
esta enfermedad, y probablemente por ello, hay que consignar la gran cantidad de
pruebas diagnosticas disponibles.
Estas son frecuentemente sofisticadas y caras, ademas nos vemos sometidos a
una evolucion tecnologica tan acelerada, que practicamente no da tiempo a
estudiar y evaluar a fondo una prueba cuando aparece otra, del mismo sentido,
pero mas moderna y que se basa en una supuesta demostracion anterior, no
demostrada, de su utilidad.
Todo esto hace, que a pesar de la enorme cantidad de literatura disponible, en
realidad nuestras selecciones personates son fuertemente intuitivas 6 basadas en
pautas de comportamiento cientifico excesivamente localista y posibilista.
La pregunta clave es: ^para que sirven los llamados test diagnostics despues de
un IAM?, evidentemente el objetivo fundamental no debe ser diagnosticar, sino
que nos deben de servir principalmente para estratificar a los pacientes segun el
riesgo de presentar complicaciones graves ulteriores y, mejor aun, para identificar
aquellos que se vayan a beneficiar significativamente de las medidas terapeuticas
desde el punto de vista de utilidad medica (cantidad y calidad de vida).
Debemos asumir, desde ya y de forma inapelable, que la estratificacion pronostica
es mas importante que la evaluation diagnostica en el manejo de la patologia
coronaria. Sin embargo, todavia existen muchos mas analisis en clave diagnbstica
(numero de vasos afectados) que pronostica (^la estenosis de un vaso conlleva
peor-pronostico con una determinada actitud terapeutica?).
Esta cuestion tiene una enorme trascendencia en el proceso de toma de
decisiones; se esta avanzando mucho en el esfuerzo diagnostic, sin que
necesariamente signifique una mayor utilidad en la valoracion de riesgos 6 de
beneficios terap6uticos.
Las pruebas diagnosticas responden a la dicotomia -enfermedad si 6 no-, por el
contrario el pronostico valora una escala de probabilidad de complicaciones 6
riesgos. Debemos tener claro que los test disponibles rio tienen la misma utilidad,
segun el objetivo que deseemos.
Aun reconociendo que la estrategia para identificar el riesgo se basa en la
asuncion tacita de que los medicos podemos, con seguridad, predecir una
evolucion desfavorable de pacientes individuales y ademas disponemos de
soluciones efectivas para mitigar ese mal pronostico, lo cual, es bastante discutible
en la actualidad.
Debemos insistir mas en los esfuerzos encaminados a identificar a los enfermos
con mayor necesidad de nuestra ayuda. La estratificacion de riesgo debe ser
considerada como el primer paso para evaluar el beneficio de los tratamientos; si
este es nulo, los esfuerzos para estratificar son inutiles y costosos.
Hoy hay que incidir mas en lo que se deberia hacer, para la obtencion del mayor
beneficio, que en lo que podemos hacer (agotamiento medios disponibles). Por lo
tanto, el pronostico se establece para: a) minimizar los riesgos relacionados con la
enfermedad y sus procesos y b) rentabilizar, en lo posible, los costes de las
multiples ofertas diagnostico / terapeuticas.
Es preciso recalcar aunque parezcamos reiterativos, que en la actualidad, la
evaluation de riesgo se hace de forma relacionada con hallazgos fortuitos 6
anecdoticos e invenciones poco solidas y contrastadas
2
II. CONSIDERACIONES METODOLOGICAS
Antes de comenzar a desarrollar este tema, es preciso recordar unas
puntualizaciones que permitan entender los instrumentos en los que nos vamos a
basar posteriormente.
1.- <>,Como se cuantifica el Riesgo?. Segun la Real Academia de la Lengua
Espanola, entendemos por riesgo la contingencia 6 proximidad de un dano, en
otras palabras la probabilidad de sufrir un evento peligroso 6 indeseable. En el
tema que nos ocupa habria que distinguir nitidamente, al menos, grupos de bajo y
alto riesgo; aunque se trabaja para consensuar unos par&metros definitorios, no se
ha logrado aun.
De forma rigurosa el grupo de bajo riesgo ideal seria aquel que no experimental
(6 casi no) muertes 6 reinfartos no fatales; pero con nuestra tecnologia y
conocimientos actuales esto es imposible, por lo que se impone una definition
mas practica. Podemos descubrir al conjunto de enfermos en los que el riesgo es
tan pequeno que habria que tratar a un enorme numero de ellos para evitar una
sola complication con lo que el balance coste-eficacia seria totalmente
inadecuado.
Parece existir consenso en considerar como bajo riesgo si la probabilidad de
muerte al ano despues de un IAM es del 1-1,5 % (otros elevan esta cifra a hasta el
5%) y alto riesgo si dicha probabilidad es mayor del 50% . De forma orientativa,
despu6s de un IAM entre el 27-50% de la poblacion seria de bajo riesgo y de alto
riesgo entre el 25-30% .
2.- Las complicaciones tras un IAM suceden pronto. El 21% de los eventos como
angina, reinfarto o muerte ocurren en el primer mes de evolution y el 50% de las
muertes antes de los 3-6 meses . Por consiguiente, cuanto mas se retrase la
estratificacion de los enfermos, menos prevalencia de complicaciones tendremos
con su inmediata repercusion en el valor predictivo de las pruebas usadas.
3
3 - Cuando una prueba complementaria se analiza 6 se utiliza en clave
diagnostica, su validez se ve bien reflejada con la sensibilidad (Sn) y especificidad
(Ep). Cuando se trata de estratificar y cuantificar el pronostico, es mas adecuado
recurrir al valor pronostico positivo (VP+) y negativo (VP-) (tabla 1).
T a b la 1. D e f i n i t io n d e lew t e im in o s us-ados p a n e v a lu a r las p ru eb a s
C o m p lie a c io n
+
P r u d b a.
—
t ____ a _ _ b _____
_
c d.
S E N S IB 1 IJ D A .D : proparcian. de getfermos c o n e o trxpHcscion*s
que txerteztle. prueba prunoscica p o s i i v a . (a / a-*-c )
E S P E C I F I C I D A D : I t op arc ion de enfexmos
cam p lie e/ciones
que tie n e n la prueba psano^dca ne g a tiv * (d / dL+b )
V A J L O R P R O N O S X E C O P O S 1 T X V O : Prepare io n de ertfennos c o t
la prueba pron6$tica positive. que pre sentamc om plie aczxnes. (a /a-*b )
V A L O R P R O N O S T I C O N E G A T I V O : P r o p o r t i o n d e e n fe r r a o s c o n
la p ru eb a pro n o s t ic a n e g a t iv e q u e n o tienen. c o m p lic a c io n e s . ( d / d + c )
4.- El VP+ esta influenciado, de forma determinante, por la prevalencia de las
complicaciones de esa poblacion, existe una estrecha relation entre la
probabilidad pre-test (prevalencia) y la probabilidad post-test (VP+) y esto es
independiente de la sensibilidad y especificidad. Cuando la poblacion de estudio
tiene una alta prevalencia de complicaciones Ej. enfermo con 1AM anterior extenso
que cursa con insuficiencia ventricular izquierda, angina postinfarto y arritmias
ventriculares frecuente, no es preciso realizar test pronosticos, como tampoco lo
es cuando dicha prevalencia es muy baja, ya que los resultados estaran en la
misma linea.
Los test de valoracion pronostica se deben reservar para los individuos con
probabilidad de complicaciones intermedia.
Una de las razones principales del aumento continuo del gasto sanitario radica en
una inadecuada comprension de cuando es necesario 6 no la realization de las
pruebas complementarias.
4
1. ETIOPATOGENIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO
En la mayoria de los casos, el infarto de miocardio se debe a la aterosclerosis de
las arterias coronarias. Otras causas pueden ser las embolias y las anomallas
congenitas. Los estrechamientos de la luz (estenosis) de las arterias coronarias se
forman a traves de un proceso denominado aterogenesis, que consiste en el
deposito de celulas, de tejido conectivo y de lipidos, tanto intracelulares como
extracelulares, compuestos por colesterol, esteres de colesterol, trigliceridos y
fosfolipidos. Este deposito se realiza excentricamente, formando la placa de
ateroma que se calcifica con frecuencia, o bien hemorragia de los pequenos vasos
que crecen dentro de la lesion. El aumento lento y progresivo de la placa va
obstruyendo la luz intraarterial, lo que impide el paso de la sangre o crea
turbulencias del flujo. De forma aguda, la obstruction total puede deberse a la
formation de un trombo en la superficie irregular de la placa ateromatosa, a la
hemorragia en su interior, al desprendimiento de una placa o al espasmo arterial
en una zona de por si comprometida (fig. 1).
Fig. 1 Mecanismo del 1AM por proceso obstructivo, mediante la placa de ateroma
5
1.1 DATOS CLINICOS
DOLOR TORACICO: de caracter opresivo, intenso, prolongado, de localization
retroesternal o precordial. Puede irradiarse hacia el dorso, el cuello, la mandibula,
y el brazo izquierdo. En algunos pacientes, el infarto de miocardio es indoloro, lo
que ocurre con mayor frecuencia entre pacientes diabeticos.
El dolor se describe como un puno enorme que retuerce el corazon. Es similar al
de la angina de pecho, pero mas prolongado, y no responde a la nitroglicerina bajo
la lengua.
El dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue ningun patron fijo, sobre
todo en ancianos y en diabeticos, en los que puede percibirse como un dolor
prolongado en la parte superior del abdomen que uno atribuye a indigestion.
Dificultad para respirar.
ANSIEDAD
SENSACION DE MAREO O DE FALTA DE AIRE: debidos a la carencia de funcion
ventricular izquierda.
ALTERACIONES AUTONOMICAS Y HEMODINAMICAS: transpiration, palidez,
cianosis, taquicardia, nauseas, etc.
OTROS: Pueden ocurrir nauseas, vomitos, desfallecimiento y sudoracion.
6
1.2
DIAGNOSTIC*)
HISTORIA CLINICA
Anamnesis dirigida.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad: Es importante para decidir entre trombolisis o ACTP. (>70 anos se
hara ACTP).
Sexo.
Factores de riesgo cardiovascular:
HTA. (Preguntara adembs la P arterial con la que llega a Urgencias, porque
si es >180/110 la fibrinolisis esta contraindicada).
DM.
Hipercolesterolemia.
Consumo de tabaco.
Antecedentes familiares de < 65 anos.
Antecedentes cardiologicos, o no cardiologicos importantes.
Hora de inicio de los sintomas (porque no se hace reperfusion si >12 horas
del dolor).
Duracibn del dolor, y si tiene dolor en ese momento.
En que derivaciones tiene elevation. (La localization del IAM puede influir
en la estrategia de reperfusion que se elija y en el tratamiento).
Antes de instalar cualquier tratamiento se debe tomar en cuenta lo siguiente:
- Tratamiento que toma el paciente.
- Signos de IC o inestabilidad hemodinbmica.
- Contraindicaciones de fibrinolisis:
- Antecedentes de ACVA o tumor intracraneal.
- Posibilidad de diseccion aortica.
- Hemorragias activas (menstruation no contraindica).
- Traumatismo o cirugia en las ultimas 3 semanas. (^RCP?).
- Embarazo.
- Posibilidad de pericarditis
- Fibrinolisis previas con SK o APSAC
Auscultacidn: casi siempre se escucha un cuarto ruido cardiaco.
7
Electrocardiograms:.
Cambios en ECG seriados compatibles con 1AM.
Esta definition es academicamente correcta, pero desde que es posible llevar a
cabo una estrategia de reperfusion (fibrinolisis o angioplastia) ha perdido utilidad
practica, ya que las probabilidades de exito y el potencial beneficio que van a
producir estas estrategias dependen directamente de la PRECOCIDAD con la que
se intervenga. Por tanto, no podemos esperar a tener un resultado analitico
positivo para actuar.
Ante un 1AM, por tanto, la clave es: RAPIDEZ.
Hay que hacer una anamnesis + exploracidn dirigidas y un ECG, de forma que en
10 minutos hallamos determinado si el paciente tiene un IAM transmural o no, y
hayamos decidido nuestra actitud.
ECG.
El ECG va a jugar un papel determinate en decidir la actitud terapeutica:
•
•
•
•
ST elevado —> IAM transmural —> Candidato a reperfusion (trombolisis
o ACTP).
ST no elevado —> IAM no transmural (sin Q) / angina / dolor no coronario
—> No candidato a reperfusion.
Si el ECG muestra una infradesnivelacion persistente del ST en
precordiales alrededor de V3, pueden ser cambios especulares de un IAM
posterior. Esto tiene el mismo valor que una elevacion del ST.
Un Bloqueo de rama de nueva aparicion o no conocido previamente tiene el
mismo valor que una elevacion del ST.
Cambios enzimaticos en la sangre: Aumento de creatinqinasa (CK), en especial su
isoenzima (CK-MB), que se normaliza a las 24 horas del infarto. Aumento de la
transaminasa glutamicooxalacetica (GOT). Aumento de la lacticodeshidrogenasa
(LDH).
1. - Elevacion de marcadores de dano miocardico (CPK-MB o TnT), y posterior
descenso, segun una curva tipica de IAM.
...mbs al menos uno de los siguientes:
2. - Dolor isquemico tipico (que en este caso puede no tener claro precipitante,
s e t de duracibn prolongada ->20 minutos-, y no se aiiviara con reposo ni con
nitroglicerina.
Gammagrafia miocardica.
Estudios isotopicos y/o cateterismo cardiaco (coronariografia). Se plantean
cuando ya ha pasado la fase aguda.
Localizacion del IAM:
Dependiendo de las derivaciones en las que se observe la elevacion del ST
podremos saber la localizacion del 1AM.
Precordiales: 1AM anterior.
Si se extiende a V1-V2: Anteroseptal.
Si se extiende a V5-V6: Anterolateral. ,
II, lllya V F : IAM inferior.
I, aVL, V5 y V6: IAM lateral.
Descenso persistente de ST en precordiales (V2 a V4): IAM posterior (imagen en
espejo).
f .3 TRATAMIENTO
Paralelamente a la puesta en marcha de esta bateria diagnostica con toda
celeridad, coordinadamente entre todos, es necesario disponer otro tipo de
medidas.
Ante todo IAM: “MIO”.
M: Monitorizacion (peligro de bloqueos , TV o fibrilacion ventricular).
I: “Intravascular access” (via periferica).
O: Oxlgeno y pulsioximetro.
Aspirina: Dosis de 300mg masticada tan pronto como sea posible, si tenemos la
certeza de que no se trata de una diseccidn aortica.
Terapia anti-isquemica: La terapia anti-isquemica consta de una serie de medidas
que es necesario poner en marcha en todo paciente que acude con un sindrome
coronario agudo.
-Reposo en cama, monitorizado.
-Nitroglicerina: Antes de administrarla hay que comprobar 3 cosas:
P art sistolica > 90 mmHg.
Frecuencia cardiaca > 50 Ipm.
No haber tornado sildenafilo (viagra) en las ultimas 24 horas.
9
Si no hay contraindicacion, se administra primero s.l.
Se constata si se modifica el dolor o si cambia el ECG.
A continuation se administra la infusion i.v., controlando la P art.
Nota: Si tras la nitroglicerina se aprecia normalization de un ST que estaba
previamente elevado, se trata de un VASOESPASMO coronario severo (que
tendra un manejo terapeutico distinto). Sospecharlo si el paciente esta en tto con
quimioterapia (5-FU) o toma cocaina.
-B-bloqueo: Antes de administrarlos comprobar 5 cosas:
Que no es un vasoespasmo coronario.
Ausencia de I.C.
Que no hay BAV de algun tipo o frec.< 60 Ipm.
Ausencia de broncoespasmo o de antecedentes de tal.
Ausencia de vasculopatia periferica severa.
Si no hay contraindicacion y el paciente tiene dolor o estamos en las primeras 12
horas de un IAM, comenzaremos con fi-bloqueo i.v. (Se administran 3 dosis de
5mg de metoprolol, separadas 5 minutos entre si, monitorizando y vigilando entre
cada dosis 1.- P art, 2.- frecuencia cardiaca, 3.- A.P.). 20 minutos despues de la
ultima dosis i.v. daremos 50 mg de metoprolol via oral, y a partir de ese momenta
pautaremos 50 mg/12horas.
-Morfina: Si la nitroglicerina no ha hecho desaparecer el dolor, administraremos
morfina i.v. en la dosis que sea necesaria hasta conseguir analgesia. Si hay
EAP tambien administraremos morfina i.v.
-Atropina: Es otro farmaco que quiza tengamos que utilizar en Urgencias en el
caso de:
Bradicardia sinusal mal tolerada hemodinamicamente.
BAV (con QRS estrecho) mal tolerado hemodinamicamente.
Bradicardia o hipotension mal toleradas tras administrar nitroglicerina.
Si hay un BAV con escape QRS ancho no administrar atropina.
10
1AM sin Q v angina inestable.
En la practica consideramos 1AM sin Q (no transmural) aquel que en los primeros
momentos no cursa con elevation del ST. Su manejo va a ser igual que la angina
inestable; en realidad solo sabremos si se trata de una angina o un 1AM despues
de seriar marcadores de dano mioccirdico: si T CPK-MB o TnT es un 1AM.
Si no hay aumento de marcadores, hablaremos de angina inestable, que engloba
la angina de reposo, la angina progresiva y la angina prolongada. En el momenta
del dolor se observan en el ECG cambios en la repolarization (descenso
reversible del ST o cambios e la onda T). Es importante documentar estos
cambios, asi como su reversibilidad despues de desaparecer el dolor.
Ambas entidades tienen un manejo similar:
+ No van a ser candidates a reperfusion, asi que no es necesaria tanta celeridad
en la toma de decisiones como en el 1AM transmural. No obstante, no hay que
descuidarse, pues si hay tT n T o descenso reversible del ST, pueden beneficiarse
de Tirofiban (anti llb-llla), cuya infusion debe iniciarse <12h desde el inicio de los
sintomas.
+ Pondremos en marcha la terapia anti-isquemica, que ya hemos expuesto. La
unica diferencia es que, al contrario que en el IAM transmural, si hay
contraindication para usar betabloqueantes, podemos usar calcioantagonistas tipo
diltiazem o verapamil. (Las dihidropiridinas estan contraindicadas en el sindrome
coronario agudo; solo el amlodipino puede utilizarse si es necesario, pero no como
anti-isquemico).
+ Tambien administraremos AAS (si no es una diseccion).
+ Dado que no se va a realizar ni fibrinolisis ni ACTP, podemos administrar ya en
urgencias Enoxaparina s.c. (1mg x Kg de peso cada 12 horas).
+ Administraremos 02 solo si satO2<90%, si hay IC o cianosis (no
sistematicamente como en el IAM transmural).
n
1.4 COMPLICACIONES Y PRONOSTICO
Si el area de infarto es pequena y no compromete al sistema bio-electrico que
controla los latidos del corazon, las probabilidades de sobrevivir a un infarto son
altas. Sin embargo, una de cada tres personas que sufren un infarto mueren antes
de poder recibir atencion medica (muerte subita). Hace muy pocos anos, las
estadisticas eran aun peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos). La
mejora de estas expectativas esta ligada a los avances en resucitacion
cardiopulmonar (RCP), en pruebas diagnosticas especiales, y en atencion urgente,
incluyendo ambulancias 'medicalizadas' y unidades coronarias.
Debido a la frecuencia de muerte subita, las tecnicas de resucitacion
cardiopulmonar deben aplicarse cuanto antes a cualquier persona que este
sufriendo un ataque al corazon. La mayoria de los que esten vivos 2 horas
despues de un ataque sobreviviran.
Sin embargo, existen algunas complicaciones posibles:
Arritmia cardiaca
Existe un sistema bio-electrico que controla los latidos del corazon. Si se dana en
el infarto, pueden aparecer arritmias muy graves, como la llamada fibrilacion
ventricular, en la que los ventriculos se contraen de forma rapida, descoordinada e
ineficaz como una "bolsa de gusanos", y a efectos de bombeo de sangre, el
corazon se para.
En otras personas, pueden aparecer arritmias lentas, es decir, el latido es
demasiado lento para que el corazon funcione normalmente. Esto puede requerir
la implantacion temporal o definitiva de un marcapasos artificial.
12
Insuficiencia cardiaca
Cuando el area de infarto es extensa, el resto del corazon puede ser insuficiente
para realizar el trabajo de bombeo.
Muerte
En una de cada cuatro personas que sufren muerte subita, no existlan sintomas
previos de cardiopatia. Con mucho, la causa mas frecuente de muerte subita por
infarto es la fibrilacion ventricular.
13
2. ANALIS1S DE LOS DATOS Y PRUEBAS CON UTILIDAD
PRONOSTICA
La mortalidad de los enfermos con cardiopatia isquemica esta en relacion con tres
causas fundamentals:
•
•
•
Disfuncion del ventriculo izquierdo que termina en insuficiencia cardiaca
Persistencia de la isquemia miocardica con nuevos episodios de reinfarto.
Presencia de arritmias ventriculares con el consiguiente peligro de muerte
subita.
Las pruebas pronosticas existentes basicamente analizan la probabilidad implicita
de aparicion de alguno de dichos motivos de 6xitus ( la aparicion de arritmias tiene
el menor valor pronostico global). En la tabla 2. se muestra la clasificacion de los
test segun incidan prioritariamente en alguno de los factores pronosticos claves y
en el analisis de viabilidad miocardica que veremos posteriormente.
Tabla 2. Test de valoracidn de acuerdo a la incidencia pnoritaria en factores prondsticos claves
segun el factor cardiaco estudiado y andlisis de viabilidad miocdrdica.
Para el analisis 6 estudio pormenorizado de las distintas pruebas, las vamos a
dividir en dos grandes grupos: 1) Pruebas no invasivas y 2) Pruebas invasivas coronariografia
14
2.1 ANALISIS DE LAS PRUEBAS NO INVASIVAS
2.1.1 Historia Clinica
Es el instrumento mas inmediato y asequible; ademas es de enorme utilidad para
identificar a los enfermos de bajo y alto riesgo. De la multiple information que
ofrece , las variables discriminantes contrastadas son las que identifican las
causas de mortalidad fundamentales: a) Disfuncion del ventriculo izquierdo
mediante alguno de los siguientes sintomas y signos, persistencia de taquicardia
sinusal, hipotensidn con mala perfusion, congestion pulmonar venosa en
radiografia, presencia de tercer ruido, escalade Killip II 6 mas, etc.; b) Isquemia
miocardica persistente (infartos previos, angina postinfarto refractaria,
permanencia del ST descendido, etc.) y c) Inestabilidad eldctrica arritmica
(taquicardia ventricular sostenida 6 no, fibrilacion ventricular, bloqueos de rama
nuevos, bloqueo auriculo ventricular, etc.).
Junto a estos datos, otras circunstancias epidemiologicas tambien tienen valor
pronostico: edad mayor de 70 afios, diabetes, hipertension arterial y enfermedad
vascular periferica; como curiosidad, en muchos estudios el sexo femenino es un
factor de riesgo y se discute activamente si es un factor independiente 6 si por el
contrario esta en relation con actitudes diagnostico-terapeuticas diferentes 6 es
simplemente un factor de confusion .
Existen ademas otros datos de pruebas corhplementarias rutinarias que pueden
tambien orientarnos; merece destacar las determinaciones plasmaticas de CK,
CKMB, y Fibrinogeno, hallazgos electrocardiograficos como los intervalos QT
corregido (Qtc) y QT disperso (QTd es la diferencia entre el QT maximo y el QT
minimo en cada ECG), persistencia del segmento ST descendido en V4 y V5 en
IAM inferior, patron QS y/o ST elevado en V4R, e tc ..
Se han publicado 2 series, de gran importancia epidemiologica y peso cientifico,
con 3600 y 41000 pacientes , despues de analizar todos estos datos, encuentran
un claro valor pronostico para los siguientes hallazgos precoces: signos de
insuficiencia ventricular izquierda (la escala de Killip demostro ser de gran valla),
edad avanzada (mayor de 70 afios), infartos previos y la presencia de
enfermedades sistemicas como diabetes, hipertension y enfermedad vascular
periferica; el resto de las variables tienen poca 6 nula capacidad predictiva.
Ultimamente se esta valorando las Troponinas cardiacas (Tnl, TnT) como un
aceptable factor pronostico de mortalidad precoz, pero probablemente del mismo
rango que otras pruebas de laboratorio ya conocidas.
Se deberlan catalogar como de bajo riesgo aquel grupo de enfermos que, tras un
infarto, no presenten signos de fallo izquierdo (Killip I), tengan menos de 70 afios,
sin antecedentes de infarto, diabetes e hipertension y que no presenten isquemia
miocardica persistente (angina refractaria).
15
En la actualidad la angina postinfarto (APIM) es quizas el hallazgo clinico que mas
condiciona la actitud a seguir, por lo que nos detendremos en analizar en
profundidad su verdadero valor.
2.1.2 Angina Postinfarto
En la tabla 3, se presentan los resultados de cuatro estudios que han investigado
el valor de la APIM para predecir eventos catalogados como fuertes, desde el
punto de vista de la trascendencia evolutiva (muerte y reinfarto). Estos datos
indican que las complicaciones graves solo apareceran en el 7-33% de los
pacientes con APIM; por el contrario su ausencia parece indicar un buen
pronostico.
A n to r
aho
(n )
Sn
Ep
VP+
VP-
Leppo 84
51
58
56
29
81
Bosch
87
449
27
85
33
81
SPR IN T
95
4051
10
91
7
94
GISSI-3
96
2334
25
88
26
87
Tabla 3. Estudios realizados en los cuales se valora la A PIM para predecir eventos catalogados
como de alto riesgo.
Si leemos detenidamente los resultados de la serie del grupo SPRINT (fig 4),
vemos que de 4051 enfermos con IAM, 356 (9%) tuvieron angina postinfarto, pues
bien, solo 26 de estos terminaron con reinfarto 6 exitus durante el seguimiento; de
los 3695 que cursaron sin angina, unicamente el 6% presentaron complicaciones
graves. Estos resultados estan apoyados por macroseries como la del GISSI-2 y
GUSTO con miles de pacientes, donde el riesgo relativo de la APIM es bajo
(RR=1,5) 6 no es significativo. Mas recientemente, en un subgrupo seleccionado
del GISSI-3 se ha encontrado que la APIM conlleva un mayor riesgo relativo de
complicaciones, sin embargo su VP+ sigue siendo mediocre.
16
M uerte/oJ& M
+
+
26
330
VP+ 7
220
3475
VP- 94
A P IM
SB 10
Ep 91
Figura 4.: Tabla 2x2 con los datos del estudio S P R IN T que relacionan angina ;
postinfarto (APIM) y complicaciones graves
Lo anterior lleva a afirmar que la APIM, a lo mas que alcanza, es a identificar
enfermos con riesgo intermedio y su utilidad en este sentido est& sobrevalorada.
Esto no significa que sea un dato inutil, sino que.su provecho es basicamente
diagnostics, asi, su aparicion se correlaciona con estenosis de alguna 6 algunas
coronarias en el 97 % de los casos (Sn como.prueba diagnostics cercana al
100%), pero su valoracion solo se hace en el ambito del si 6 no sin mayores
precisiones ni informacion sobre el grado y numero de estenosis, cantidad de
miocardio afectado, flujo residual, etc. El dato clinico de APIM podria ser mas
rentable si se valorara junto a la repercusion electrica del ECG (intensidad y
extension de los cambios electricos), datos bioquimicos (troponina), etc. pero esto
no esta definitivamente analizado.
Por otra parte, la isquemia postinfarto es con mas frecuencia silente (sin clinica de
angina) por lo que es adecuado valorar la utilidad de la monitorizacion ambulatoria
del ECG (MAECG).
17
2.1.3 Monitorizacion Ambulatoria ECG
Como su nombre indica esta tecnica consiste en el registro en grabadora, a tiempo
real, del ECG de superficie para su posterior estudio en un
electrocardioanalizador. Habitualmente se registran simultaneamente 2 canales
bipolares, por lo que el paciente se monitoriza con 5 electrodos distribuidos en el
torax segun las derivaciones elegidas. La monitorizacion dura de 1, 24 6 incluso
48 horas. Con esta tecnica se estudian principalmente las arritmias cardiacas y los
cambios del segmento ST (ascensos y descensos de al menos 1 mm a 0,08 seg
del punto J del complejo QRS se consideran positivos para isquemia). Con los
equipos actuales se puede analizar la variabilidad de la frecuencia cardiaca que
veremos mas adelante.
Sabemos que la isquemia .postinfarto se presenta frecuentemente de forma
silente, s6lo detectable mediante las alteraciones del segmento ST en el ECG.
Esto sucede entre un 14-25 % de los infartos tratados con fibrinoliticos; en vista de
lo cual, la MAECG se extendio durante un tiempo como prueba de estratificacion
de riesgo. Pero la presencia misma de la necrosis miocardica parece tener una
influencia opuesta a lo esperado . Se detectan menos alteraciones (20%) que en
situaciones de angina estable (42-73%) debido probablemente a un mayor uso de
trombollticos, alteraciones permanentes de la repolarizacion y .curiosamente, a
una relation inversa entre la funcion ventricular y los descensos patologicos del
ST ( con fraccibn de eyeccion (FE) > 45% hasta el 62% de los registros tienen
infradesnivelacion del ST, por el contrario si la FE < 35% solo la presentan el 18%)
En la tabla 3, se muestran los resultados alcanzados por la MAECG en cuanto a
la utilidad pronostica, son globalmente algo mejores que los obtenidos por la
presencia de angina. Incluso la reciente publication de Gill ha vuelto a revalorizar
esta prueba, ya que, si introducimos como evento a valorar la angina instable el
VP+ asciende hasta el 45%.
Autor
ano
(n)
Sn
Ep
VP*
VP-
Stevenson
93
256
71
46
25
87
Currie
94
177
36
69
18
85
Gill
96
406
42
79
23
90
Tabla 4. Resultados de la M AECG para valorar pronostico de muerte y/o reinfarto
18
Se trabaja activamente para mejorar los criterios diagnostics y la calidad y
seguridad del registro de la linea de base 6 de referenda, en este sentido los
resultados de los VP+ y VP- comienzan a mejorar aim mas; de confirmarse
estariamos ante un test mas fiable, util y revalorizado. Por el momento y de una
forma estricta, si la MAECG despues de un 1AM es positiva, el riesgo de presentar
complicaciones graves es intermedio y como dato aislado tampoco permite sacar
excesivas condusiones.
Tambien se ha utilizado la densidad de extrasistolia ventricular como factor
pronostico pero no mejora los resultados arriba indicados (VP+ 24% y VP- 92%).
Por ultimo, la MAECG para el diagnostic y manejo de las arritmias cardiacas esta
contrastada y su rendimiento es aceptable.
19
2.1.4 Ergometria
Es una de las pruebas mas ampliamente difundidas y usadas desde su
description en 1928. Durante su realization se somete al corazon a cargas de
esfuerzo fisico progresivas; tradicionalmente su mayor indication ha sido la
cardiopatia isquemica y la valoracion se hace en virtud del comportamiento clinico
(angina, disnea, cansancio, etc) y del analisis del ECG de superficie (alteraciones
del segmento ST y arritmias).
Los protocolos, a tal fin, existentes son ejercicios calibrados para desarrollar
trabajo aerobico en cinta sin fin 6 bicicleta ergometrica; los mas conocidos son los
de Bruce, Naughton, Balke 6 Ellestad. Cuando la valoracion del test se hace
mediante gammagrafia 6 ecocardiografia, el instrumento mas indicado es la
bicicleta ergometrica. Son pruebas muy seguras por lo que se pueden realizar
incluso a los 3 dias de un IAM .
Todas estas pruebas se sustentan en la correlation existente entre la capacidad
aerobica y el funcionamiento del ventriculo izquierdo. Con frecuencia el
rendimiento fisico se mide en METS 6 equivalentes metabolicos (1 MET serla la
energia que gasta por Kg y por minuto un individuo de 70 Kg de peso sentado y
tranquilo y viene a ser el equivalente al consumo 3,5 ml de 02/Kg.min 6 1,4
cal/min); practicamente todos las actividades fisicas realizables tienen su
conversion en METS, as! vestirse, lavarse y conducir suponen unos 2 METS,
caminar a 6 Km/hora y fregar el suelo unos 3 MTES, jugar al tenis 6, bicicleta a
mas de 30 Km/h 9, etc.
Los protocolos finalizan por contraindicaciones 6 por haber alcanzado el limite
prefijado; este puede estar en relation con la frecuencia cardiaca maxima que se
quiera alcanzar 6 con la aparicion de sintomas importantes.
PRONOSTICO TRAS EL IAM
En este aspecto los resultados, por los motivos antes indicados, son todavia mas
variados y dispersos.
En general estos resultados no son mejores que los obtenidos con la MAECG.
Se ha insistir en la necesidad de realizar estas pruebas antes de las 3 semanas
del IAM porque despues su utilidad es practicamente nula.
De las multiples variables que se evaluan con la ergometria, las que tienen mas
importancia pronostica y estratifican mejor al enfermo son las que nos informan de
la funcion del ventriculo izquierdo y no las que se refieren a la isquemia residual:
20
1. No poder realizar la prueba por contraindication medica.
2. Tener una baja capacidad de esfuerzo (menos de 4-5 METs).
3. Presentar un comportamiento patologico de la presion arterial (ausencia de una
elevation minima
de 10-30 mmHg).
Los parametros clasicos en los que se sustenta como test diagnostico (presencia
de angina 6 descensos del ST de al menos 2 mm), son mucho menos
trascendentes.
Concluyendo que el analisis de esta prueba senalando que la ergometria es
excelente como prueba diagnostica (si es positiva electricamente el 80% tendra
enfermedad de 2 vasos coronarios pero como predictor pronostico es mas valiosa,
como acabamos de indicar, cuando valora la funcion del ventriculo izquierdo (VI).
2.1.5 Ventriculografia Isotopica
Determina principalmente la funcion sistolica del ventriculo izquierdo; esto se
consigue mediante imageries gammagraficas obtenidas de sangre marcada con
tecnecio 99m (Tc-99) a su paso repetido por el corazon; los registros se hacen
sincronizados con el ECG pudiendo de esta manera realizar curvas de actividad a
lo largo de todo el ciclo cardiaco, de esta forma se puede calcular con facilidad la
fraction de eyeccion del ventriculo izquierdo (FE) como dato basico de la tecnica;
tambien es util para observar la motilidad de las paredes de las cavidades
cardiacas.
La FE es uno, si no el que mas, de los parametros con mayor significancia
pronostica postinfarto; esta demostrado que la relation entre mortalidad anual y
FE en reposo se asemeja a una curva exponencial, independientemente del grupo
valorado.
Si medimos la FE durante el ejercicio, deberla aumentar un mlnimo del 5% 6
superar el 40%, de no ser asi, el riesgo de complicaciones graves es alto. Si la FE
alcanza al menos el 50%, aun teniendo enfermedad de tres vasos, la
supervivencia a los 5 anos es del 80%, por el contrario si la FE es menor del 30%
la supervivencia a los 5 anos es menor del 35% .
Podemos decir, a efectos de valoracidn pronostica, que la ventriculografia
isotopica con Tc-99 es similar a la coronariografia, mas aun, el valor predictivo de
esta ultima disminuye de una forma muy marcada cuando se corrige con la FE .
Se discute hasta que punto la valoracidn clinica puede suplantar a la
ventriculografia; cuando hay claros signos de fallo cardiaco no hay problema, si
existe cuando la clinica es anodina porque el 35% de los enfermos con Killip I 6 II
tienen FE menor del 40% y hablamos de mala FE cuando es menor del 30-40% .
La disfuncion del VI es el factor que m3s va a determinar la evolution y deberia
ser un dato clave en la estrategia terapeutica (tratamiento medico vs quirurgico).
La ventaja de la ventriculografia isotopica es su reproducibilidad pero necesita de
un servicio de Medicina Nuclear. Sin embargo, sabemos que existe una gran
correlation entre la FE medida con gammagrafia, ecocardiografia y estudio
hemodin£mico invasivo . En la actualidad, la determination de la FE, por
cualquiera de los metodos contrastados disponible, debe ser una obligacibn antes
del alta hospitalaria y muy aconsejable antes del alta del servicio de Medicina
Intensiva.
Hasta aqui las pruebas descritas se mantienen casi inamovibles desde hace
muchos anos, sin embargo en las siguientes, los avances tecnologicos han
posibilitado un importante desarrollo.
22
2.1.6 Estudios de perfusion miocardica con pruebas isotopicas
Gammaarafia con Talio-201
El Talio (TI-201) es un metal del grupo lll-A de la tabla periodica con propiedades
similares a las del potasio. Su distribution regional cardiaca depende del flujo
sanguineo local y de la captacion intracelular del miocardio; a efectos pricticos
tiene una relation lineal con el flujo sanguineo. Tras una fase de captacion inicial
por el miocardio, hay otra de intercambio continuo entre el compartimento
sanguineo, el miocardio y otros organos.
La elimination del TI-201 tiene una vida media de aproximadamente 1 hora en las
zonas de perfusion normal, pero aumenta dramaticamente en las zonas mal
perfundidas. Por lo tanto, las zonas no perfundidas no captan Tl en ningun
momenta (zonas de no captacion fija o permanente); las zonas hipoperfundidas lo
captan mas lentamente y tambien tardan m is en liberarlo para equilibrar la
concentration con el resto del volumen sanguineo; podremos encontrar de esta
forma, zonas que en un principio no captaban 6 lo hacian en muy poca cantidad y
que tras unas horas - imagenes tardias -, alcanzan una captacion similar al
territorio normal (zonas de redistribucion).
En virtud de todas estas caracteristicas podemos visualizar las zonas de necrosis
(defectos fijos) y de isquemia (zonas de hipocaptacion inicial con normalization
tardia o de redistribucion).
El desarrollo de las gammacamaras rotatorias junto con el procesamiento
informatico de las imagenes ha posibilitado el enorme auge que, la medicina
nuclear cardiotagica, esta teniendo. Brevemente recordemos que las
gammagrafias son las imagenes obtenidas del procesamiento de la emision de
rayos gamma de los isdtopos radiactivos usados;*estos rayos tras pasar a traves
de un colimador de plomo que actua a modo de filtro-lente son convertidos en
fotones al impactar sobre una cristal de ioduro sodico y mediante tubos foto
multiplicadores en energia electrica registrable.
Hoy, las imagenes planares (en un solo plano-corte) estan siendo superadas y
sustituidas, de forma generalizada, por figuras tomogrificas y polares obtenidas
mediante la tecnica de tomografia computarizada por emision de fotones (el
acronimo de las iniciales en ingtas, SPECT, es el aceptado internacionalmente)
con las que se consigue identificar muy bien las distintas zonas de irrigation de las
arterias coronarias (figura 3).
23
Figura 3.: Imageries gammagrdficas obtenidas mediante la tdcnica de S P E C T con Talio 201. A).
Zona de no captacidn fija en la cara anterior del ventrlculo izquierdo, durante el estrds, que no
cambia con el reposo (necrosis miocardica anterior). B). Zona de redistribucidn, con normalizacidn
de la captacidn en reposo, en la cara inferior (isquemia en cara inferior). Arriba, pianos
tomogrdficos. Abajo, mapas polares.
24
Por ultimo, se ha demostrado que con el procesado de las imagenes habituales en
los estudios de perfusion coronaria se puede tambien analizar el grado de
captacion pulmonar de TI-201 y la relation de dicha captation respecto del
miocardio (Indice de Captacion Pulmonar) da information fiable, no solo del grado
de afectacion de las coronarias sino tambien de la presencia 6 no de disfuncion
del VI. Esta tecnica, ya sea para diagnostico de cardiopatia isquemica 6 para su
pronostico, se utiliza con algun tipo de sobrecarga que ponga en evidencia los
defectos de perfusion miocardica (fase <ie estres) asi como su grado de
reversibilidad al volver a unas condiciones basales 6 de reposo (fase de reposo,
habitualmente a las 4 horas). La sobrecarga 6 estres se alcanza por medio del
ejercicio fisico, farmacos (dipiridamol, adenosina, dobutamina, arbutamina, etc..) 6
electro-estimulacion auricular directa 6 transesofagica. Con cuatquiera de estas
variaciones, que analizaremos a continuation, los objetivos estrategicos de la
prueba son:
1. - Identification y cuantifi cation de los defectos fijos y/o reversibles presentes.
Informan del numero de vasos coronarios afectadas y de la presencia y tamano de
las zonas de necrosis e isquemia.
2. - Presencia de captacion pulmonar. Informa de una disfuncion del ventriculo
izquierdo significativa y ademas tiene un gran correlation con la afectacion de 2 6
mas vasos.
Gammaarafia -TI-201 con Eiercicio
Se realiza con un test de esfuerzo escalonado, habitualmente cicloergometrla, en
el nivel de maximo esfuerzo se inyecta la dosis de TI-201 y a continuacidn se
coloca al enfermo en la gammacamara para recoger y procesar, durante unos 20
minutos, las imagenes iniciales que informaran de'la perfusion miocardica durante
el estr6s; unas 4 horas despuds (6 mas) se obtienen nuevas imagenes que
pueden poner en evidencia los fenomenos de redistribucion (zonas de isquemia
residual). Para analizar la validez diagnostica de esta prueba, los resultados de 3
metanalisis con unos 3000 casos indican una sensibilidad entre 90-96% y una
especificidad del 68-83%.
Son mejores que los obtenidos con la ergometria pero hay que ser cautos en los
diagnosticos positivos cuando exista bloqueo de rama izquierda 6 hipertrofia del
ventriculo izquierdo por la alta incidencia de errores (falsos positivos).
25
PRONOSTICO TRAS IAM.
En este aspecto, que es el que estamos valorando en profundidad en el capitulo,
las publicaciones son limitadas y se pueden agrupar en dos sentidos:
1. Deteccidn enfermedad multivaso. Aunque no analiza directamente la
probabilidad de riesgo, este diagnostico tiene trascendencia a la hora de elegir la
mejor option terapeutica como veremos mas adelante al analizar los beneficios de
la revascularization. En una excelente revision se recoge la information existente;
agrupando 6 trabajos comparativos con ergometria tras IAM (n=340), los
resultados fueron: Gammagrafia-Talio; Sn 70, Ep 88, VP+ 84, VP- 75. Ergometria;
Sn 62, Ep 70, VP+ 65, VP- 67. En poblaciones mas generates de cardiopatia
isquemica los resultados son algo peores (n=923, Sn 46, Ep 73, VP+ 53, VP- 67).
2. Prediccidn eventos graves (muerte/IAM). En latabla 4, se exponen los
resultados de 2 series comparativas en pacientes con IAM reciente.
Autor
ano
(n)
Sn
Ep
VP+
VP-
Gibson1
83
229
97
70
69
96
Hotter1
90
260
77
62
46
86
Leppo*
84
51
92
78
60
97
Brown 1
91
50
92
78
60
97
( i ) : estrescanpruebade esfoerzo fisico
( O : estresconiJjiji*^
Tabla 5. Resultados en 2 series comparativas en pacientes con IAM reciente (Gammagrafia TI-201
con estr&s) valoracidn prondstica.
Destaca un un VP+ entre 46 y 69% y un VP- entre 86 y 96% . Gibson , en un
estudio ya clasico, comparo gammagrafia-TI esfuerzo con ergometria y
coronariografia; cuando la primera valoraba la presencia de REDISTRIBUCION
(isquemia residual), DEFECTOS MULTIPLES fijos 6 reversibles (enfermedad
multivaso) Y/O CAPTACION PULMONAR (disfuncion VI), se manifestaba
claramente superior a la angiografia coronaria. Recientemente en otro analisis
comparativo se demuestra que el estudio de perfusion mioc^rdica con TI-201 y
ejercicio es mejor predictor de riesgo que la ergometria clasica, la coronariografia
y la ventriculografia isotopica.
26
Estos valores pronosticos positivos nos situan ya ante un riesgo intermedio-alto,
donde existen mas probabilidades de tener complicaciones que no padecerlas, lo
que supone una importancia clinica considerable.
En grupos con sospecha de enfermedad coronaria, donde la prevalencia de
complicaciones es baja, el VP+ es indefectiblemente bajo (entre el 5 y 9%) aunque
con un VP- muy alto (98%) . En este grupo poblacional se ha estudiado la utilidad
que la gammagrafia con Tl y ejercicio tiene para descartar enfermedad coronaria;
un meta-analisis sobre 3573 pacientes confirma que, si la gammagrafia-TI es
normal la mortalidad a los 2 afios es muy baja..(0,9%).
Estamos ante una prueba que 6 bien confirma un buen pronostico 6 sefiala un
riesgo intermedio-alto. Respecto de la ergometria clasica aporta las siguientes
ventajas;
•
•
•
•
•
Localiza mejor las zonas afectas
Identifica mejor la enfermedad multivaso.
Mas fiabilidad para isquemia residual.
La determination de la captacion pulmonar permite valorar el grado de
disfuncion del VI.
Puede diagnosticar la presencia de aneurismas de ventriculo izquierdo
Para acrecentar el rendimiento de los estudios de perfusion miocardica con Talio201 hay que valorar siempre la siguiente information:
•
•
•
Presencia de redistribution
Defectos de perfusion multiples
Captacion pulmonar y/o aneurisma ventricular
Con una poblacion cada vez mas anciana y actitudes sanitarias menos rigidas, es
comun encontrar enfermos imposibilitados para la realization de esfuerzos fisicos
suficientes tras el IAM (entre el 10-22% no pueden realizar pruebas ergometricas).
Por lo tanto, es preciso recurrir a test farmacologicos de sobrecarga. El farmaco
mas utilizado ha sido el dipiridamol, aunque va siendo reemplazado por la
adenosina.
27
Gammac/rafta TI-201 con Dipiridamol
El dipiridamol ejerce su accion al impedir la recaptacion ceiular de la adenosina
endogena, y esta, activando los receptores purina A1 y A2 de la superficie ceiular
produce vasodilatacion coronaria y disminucion de la adenilciclasa y ,por ende, del
AMP ciclico. Se discute aun el mecanismo Intimo porel cual el dipiridamol produce
los defectos de perfusion miocardica. Tras su administration, el flujo sangulneo en
las arterias normales aumenta entre 3 y 5 veces mientras que los vasos con
obstrucciones se dilatan mucho menos 6 no lo hacen, asi se induce una perfusion
heterog6nea con fendmenos de robo entre distintos vasos (epicardio /epicardio y
epicardio / endocardio). Tales defectos serian por isquemia real en 1/3 de los
casos, en el resto se achaean a disparidad de la reserva vasodilatadora sin una
clara evidencia de isquemia . Es un test seguro, en una serie de 3911 casos
presentaron efectos adversos graves el 0,26% y la mortalidad referida fue del
0,05%; por el contrario los efectos secundarios leves son mas frecuentes
necesitando administrar aminofilina (antagonists del dipiridamol-adenosina) al 1520% de los enfermos .
En cuanto a valoracion diagnostics los resultados son practicamente iguales a los
del talio-ejercicio ; en ocasiones es aconsejable realizar algun tipo de ejercicio
anadido como contracciones isomdtricas del puno 6 similar.
PRONOSTICO TRAS IAM
Las publicaciones en este sentido son escasas y cortas. En la tabla 5 se exponen
los resultados de valoracion pronostica para reinfarto 6 muerte, son similares a los
obtenidos con el estres-ejercicio. Algun autor indica que es mejor una dosis total
mas alta (0,84 mg/kg en vez de 0,56 mg/Kg) . Recientemente, se ha encontrado
una correlacidn muy estrecha entre los resultados de la gammagrafia con Tl y los
del dopier intracoronario que estudia directamente el flujo miocardico .
Hay que insistir en la importancia de seleccionar ,el grupo de estudio,
adecuadamente para que estas pruebas sean rentables.
28
Gammaorafia con otros test farmacoldgicos
Como ya hemos indicado la adenosina es el metabolito por el que actua el
dipiridamol. Los resultados son muyparecidos aunque la experiencia es menor. La
adenosina es un producto intermedio del metabolismo de la adenosina-trifosfato
(ATP) hasta acido urico; tiene la gran ventaja de una vida media muy corta (menos
de 2 segundos) lo que permite que los efectos indeseables sean muy fugaces (el
dipiridamol tiene una vida media de 15-30 minutos). £n un registro de efectos
secundarios en 9256 casos , hasta en un 80% hay algun suceso leve pero s6lo fue
preciso antagonizar con aminofilina en el 1%; el efecto secundario mas
significativo fue la presencia de bloqueo auriculo-ventricular transitorio en el 7,6 %.
Como hallazgo de interns hay que senalar la relativamente frecuente presencia de
descensos del segmento ST durante la administration del farmaco, sin que
implique isquemia miocardica (de entre los que tienen el test positivo para
isquemia, el 34% lo presentan y el 66% no), este fenomeno parece estar en
relation con la presencia de colaterales . Cada vez se utiliza mas y en breve
sustituira definitivamente al dipiridamol.
La adenosina trifosfato ( ATP), precursor de la adenosina tambien se utiliza para
este fin, tiene una VM de unos 20 seg y parece tener algo menos de efectos
secundarios.
Los resultados de otras formas de sobrecarga con Dobutamina 6 estimulacion
auricular, son preliminares en series cortas pero estan en la misma linea de
rendimiento que los previos y amplian un poco las posibilidades de inducir
sobrecarga en determinados enfermos.
29
Gammaprafia de oerfusidn con Tecnecio-99m
Desde 1990 se dispone de 2 nuevos radiotrazadores portadores de tecnecio ( Tc99m Sestamibi y el Tc-99m Teboroxime), utilizables en los estudios de perfusion
miocardica. Las ventajas teoricas son:
•
•
•
•
Imagenes de mayor calidad
Permiten aplicar la tecnica de primer paso para determinar la FE.
Posibilitan con la tecnica de equilibrio analizar motilidad y grosor de la
pared
El analisis cuantitativo de ia actividad isotopica es m£s efectivo.
Sin embargo, no se produce el efecto de redistribution de las zonas
hipoperfundidas caracterlstico del TI-201, por lo que es preciso administrarlo en el
momento de estres maximo , alcanzado con cualquiera de los metodos existentes,
y luego (4h-18h) en situation de reposo para, mediante analisis comparativo,
determinar la presencia de necrosis y/o isquemia. Las imagenes se recogen a los
pocos minutos de la administration del Tc-99m y son como una fotografla fija de la
perfusion miocardica en ese preciso momento. La impresion es que su empleo va
en aumento debido a que los analisis cuantitativos de la captacion del isotopo se
estSn imponiendo por su mayor rendimiento diagnostico y pronostico . Aunque,
con este isotopo, no es util el fenomeno de captacion pulmonar, si se puede
diagnosticar la dilatacion de la cavidad ventricular izquierda ya sea transitoria 6
fija; este dato ha demostrado ser un factor pronostico anadido de valor.
30
2.1.7 Estudio de la motilidad miocardica con ecocardiografla
Estamos viviendo el desarrollo de la ecocardiografla como tdcnica de valoracion
de la perfusion y viabilidad miocardicas. Este auge ha ocurrido en los ultimos 3
anos y su difusion parece asegurada. Con la ecocardiografla, ademas de estimar
FE y tamano de las cavidades, lo que basicamente se valora, es la MOTILIDAD de
la pared del ventriculo izquierdo, dividido en 11, 13 6 15 segmentos (segun
protocolo) y puntuados de 0 a 4 segun el movimiento sea normal, hipoquinetico,
aquinetico 6 disquinetico (fig 4 ).
Figura 4.: Esquema de las proyecciones ecocardiogrSficas clcisicas divididas en 15 segmentos
independientes.
31
Aproximadamente en el 25% de los casos no se puede reaiizar correctamente por
diversas dificultades tecnicas, principalmente ventana acustica deficiente, lo que
no deja de ser una cifra elevada. Con esta prueba lo que se pretende es inducir
una sobrecarga del corazon para poner de manifiesto los defectos de perfusion,
objetivados por alteraciones de la motilidad y espesor sistdlico de los segmentos
parietales analizados, y compararlos son la situacion de reposo; de esta forma,
podremos saber el grado de severidad de los trastornos de motilidad ( desde
hipoquinesia por isquemia leve hasta escara aneurismatica postinfarto) y si son
reversibles (isquemia transitoria) 6 no.
Las formas de sobrecargar el miocardio son las ya referidas anteriormente
(ejercicio, dipiridamol, adenosina, dobutamina, arbutamina y sobrestimulacion
auricular). Con el ejercicio, a la posibles dificultades generates, se suma la
taquipnea que ocasiona dificultad para mantener las imagenes en las
proyecciones convencionales.
El rendimiento para diagnosticar enfermedad coronaria es alto , con una
sensibilidad que oscila entre el 43 y 80% y una especificidad del 76-94%; los
resultados son similares con cualquier forma de estres. Se aconseja anadir
atropina 6 dobutamina al dipiridamol cuando no se alcanza la frecuencia cardiaca
teorica maxima .
PRONOSTICO TRAS 1AM
La mayorla de los estudios bien controlados se han hecho con dipiridamol, el
protocolo mas usado consiste en reaiizar el test antes del d6cimo dla de evolucion,
se administra 0,56 mg /kg de dipiridamol intravenoso en 3-4 minutos, despues de
3-4 min se da un nuevo bolo de 0,28 mg /kg hasta alcanzar una dosis acumulada
de 0,84 mg/kg; el tiempo disponible para evaluar las irrtegenes ecogr£ficas
alcanza hasta 10 minutos despues de finalizar la administration de dipiridamol.
En la tabla 5 se exponen los resultados de tres series amplias realizadas
precozmente tras un IAM. Destaca el bajo VP+ para eventos fuertes (el porcentaje
se duplica si valoramos todos las complicaciones incluyendo la angina); se explica
porque se evaluan poblaciones de muy bajo riesgo . Como tecnica rutinaria para
una poblacion general tiene valor para descartar complicaciones ulteriores.
Desconocemos aun su valor en poblaciones de riesgo intermedio.
La prueba eco-ejercicio, por las dificultades antes referidas, esta poco contrastada
en series amplias. Tambien son preliminares los resultados cuando el estres es
provocado por la estimulacion electrica auricular.
La ecografia con dobutamina tampoco esta muy difundida despu6s del IAM , con
este inotrdpico si se aumenta directamente el consumo de oxlgeno induciendo
verdadera isquemia miocardica; consiste en administrar el farmaco desde 5
microgr/kg/min hasta 30-50 microgr/kg/min en incrementos cada 3-5 minutos.
32
La investigation actual se orienta a conseguir productos que sean mas eficaces en
las pruebas de estres farmacologico, lo que conlleva mejor VP+, menos efectos
secundarios, y production de una respuesta lo mas parecida posible al ejercicio
fisico. La arbutamina es el primer resultado de tales investigaciones , Simula
mejor el ejercicio fisico provocando una estimulacion de los receptores
adrenergicos betal y beta2 con ligera afinidad anadida alfal lo que implica un
doble producto mas alto que el obtenido con la dobutamina. Los estudios cllnicos
preliminares son alentadores.
2.1.8 Gammagrafia versus Ecocardiografia
Todavia no hay experiencia comparativa suficiente entre ambas tecnicas. En
cuanto a su capacidad diagnostics
Independientemente de las tecnicas en si, calidad del material, experiencia
profesional, etc. hay que destacar dos aspectos preliminares en esta evaluation:
1) La incidencia de pruebas abortadas con la ecocardiografia oscila entre el 2025%, con la gammagrafia son muy pocas. Sin embargo, la disponibilidad a pie de
cama, cuando la ecocardiografia se extienda en las UMI, puede hacer que esta
sea la mas factible y operativa. 2) Las tecnicas isotopicas y ecocardiograficas,
contemplan la isquemia en distintos momentos evolutivos (Tabla 6).
Tabla 6. Isquemia mioc&rdica en diferentes momentos de evolucidn, y valoracidn con pruebas
diagndsticas.
Los defectos de perfusion detectados por gammagrafia son mas precoces que los
defectos de motilidad parietal secundarios a isquemia; posiblemente esta es la
causa que la Sn sea mayor con los isotopos, ya que alteraciones de perfusion,
detectables mediante el SPECT, no siempre son lo suficientemente intensas 6
duraderas para perturbar la motilidad; por el contrario, los defectos detectados por
ecocardiografia probablemente son de mayor entidad clinica.
Contraponer las dos pruebas es inadecuado, ambas son utiles . Su relevancia
futura dependera de la disponibilidad real y experiencia de cada grupo.
33
2.2 ANALISIS PRUEBAS INVASfVAS
2.2.1 Coronariografia
Esta prueba sigue siendo el "estandar de oro” para la cardiopatia isquemica,
la calidad de las imageries y la cuantificacion, extension y morfologia de las
estenosis son excelentes; no solo permite la valoracion morfologica de las lesiones
coronarias sino que ademas permite un analisis hemodinamico completo con
especial atencion al tamano y funcion del ventriculo izquierdo. Es un tecnica
segura con una mortalidad referida del 0,1 %, pero su caracter invasivo hace que
la incidencia de complicaciones graves (perforaciones, reacciones alergicas,
embolismos, hemorragias, neumotorax, etc.) alcance el 3-5 %.
Recientemente, con la defensa de la coronariografia como prueba inicial y casi
unica tras el IAM se ha reavivado la controversia sobre la utilidad de pruebas no
invasivas versus invasivas. Esta actitud se ha podido ver potenciada por otra
publication reciente , donde ni la ergometria-ECG ni la gammagrafia con TI-201
alcanzan signification pronostica tras el IAM; sin embargo a pesar del numero de
pacientes estudiado y su caracter multicentrico, los defectos metodolbgicos (el test
de esfuerzo se realiza despues de 30 dias del IAM, no se valora a los que no
pueden hacer ejercicio y tampoco los que se revascularizaron antes) hacen que
este trabajo sea muy cuestionado cuando no desacreditado. En realidad solo
evaluaron a los que, en principio, tienen un excelente pronbstico (mortalidad del
grupo de estudio 1,5% anual), eliminando prbcticamente a los enfermos que van a
presentar complicaciones; volvemos a la inutilidad de las pruebas pronosticas
cuando la prevalencia de complicaciones es muy baja.
Antes de tomar un posicionamiento drbstico en la controversia, hay que valorar
algunos hechos:
1 - El aumento del numero de coronariografias no ha supuesto globalmente una
mayor supervivencia. En una poblacion de estudio de 3804 enfermos se ha
relacionado la cantidad de angiografias coronarias y la mortalidad antes y despues
de 1984 . A pesar de haberse triplicado la cantidad de coronariografias, (en una
proportion similar se incrementaron las revascularizaciones) la mortalidad ha
permanecido sin cambios significativos, salvo en los enfermos de mayor riesgo
donde la mortalidad anual disminuyo del 32 al 20%. En los grupos de menos
riesgo, una actitud mas intervencionista no implica mejor pronbstico.
2.- Las estenosis menores del 25% y mayores del 75% parecen tener claras sus
implicaciones, pero se desconoce la dinamica evolutiva interna de las lesiones
estenoticas entre ambos extremos. A la pregunta ^cuando se debe dilatar 6
puentear la estenosis en estos margenes?, no existe una respuesta precisa.
34
3. - La FE es un factor mas determinante para el pronostico que la information
descriptiva del estado del arbol coronario. En 2 trabajos amplios tras 1AM, con una
poblacion total de mas de 800 casos, la presencia de enfermedad de 3 vasos pero
con FE > 50% conlleva una supervivencia a los 5 anos del 80 y 95%
respectivamente. Incluso se cuestiona en la actualidad la ya clasica aseveracion
de que la cirugla es mejor que el tratamiento medico en lesiones del tronco de la
coronaria izquierda (>50%) si la FE es normal.
4. - No hay una gran correlation entre el grado de estenosis y riesgo de reinfarto.
El 66% de las lesiones responsables de reinfartos eran estenosis menores del
50% del diametro en las angiografias recientes.
5. - A pesar de la revascularizacion la incidencia de isquemia sigue excesivamente
alta. Recientemente se ha comprobado que hasta un 45% de revascularizados
siguen presentando isquemia, principalmente silente.
6. - La coronariografia es LA PRUEBA fundamental porque es imprescindible para
revascularizar, por lo tanto, es muy importante definir previamente quien se
beneficia realmente de la revascularizacion tras un 1AM. La respuesta, aun hoy, no
esta exenta de controversia. Con un criterio algo optimista, la cirugla ademas de
aliviar slntomas mejora la supervivencia en los siguientes supuestos :
•
•
•
•
Estenosis significativas de 3 vasos 6 tronco de coronaria izquierda.
Estenosis de 2 vasos cuando uno es el tercio proximal de la descendente
anterior
Presencia de isquemia residual con lesion de 2 6 mas vasos.
FE baja debida a isquemia miocSrdica.
Criterios algo menos optimistas y a mas largo plazo parecen indicar que los
beneficios, en cuanto a mortalidad, se circunscriben principalmente a enfermos
con baja FE y lesion de 3 vasos y/o tronco.
El impacto que la angioplastia coronaria transluminal percutanea (ACTP) puede
tener en los resultados generates de las tecnicas de revascularizacion podria
variar los anteriores resultados. En principio se podria disminuir la mortalidad
perioperatoria y, al ser una tecnica mas asequible, podria conllevar unas mejores
expectativas.
Esto significa que la rentabilidad y,
posiblemente, las indicaciones de
revascularizacion no parecen que vayan a cambiar por la difusion de la ACTP.
Otras tecnicas de revascularizacion como aterectomia, angioplastia con laser,
"stent" coronarios, etc. son tan recientes que su casuistica no permite sacar
conclusiones.
35
Coronariografia versus test no invasivos en la prediction de riesgo
Son muy pocas las publicaciones que han analizado especlficamente esta
cuestion. En 3 series (n=821), sesgadas por la edad maxima, los datos de
disfuncion del ventriculo izquierdo (FE, Killip 6 IM previos) fueron
significativamente mas predictores que la coronariografla En otra revision mas
reciente, analizando los datos de la gammagrafia TI-201 estres y coronariografla
en 7 trabajos comparativos, en los 7 la gammagrafia fue pronostica de eventos; la
coronariografia los fue en solo 3 de ellos.
Recopilando ya toda la informacion anterior, para rentabilizar y mejorar las
relaciones coste / utilidad es fundamental acercarnos al conocimiento de la
probabilidad pre-test de tener enfermedad multivaso y/o FE baja. Si esta
probabilidad es igual 6 mayor al 75% es posible que lo mejor sea empezar por la
coronariografia ; si dichas prevalencias son menores, algunos autores estiman
que esto sucede como minimo al 26-33% de los enfermos e incluso hay alguna
serie todavla mas favorable (la prevalencia de tres vasos en el TIMI 2A+B es s6lo
del 8% la anterior aproximacidn no parece ya la mas adecuada. No deberiamos
caer en las practicas que se han consolidado en otras zonas del mundo,
principalmente en EEUU de norteamerica, donde existe una gran difusion de la
coronariografia (1 millon/afio) y la revascularizacion (400,000/aho) pero que
inciden principalmente en los grupos de menos riesgo. Dos publicaciones
recientes han demostrado que los criterios para indicar tales tecnicas se alejan de
los consensos previamente aceptados y publicados; la coronariografia se realiza
principalmente segun la edad del enfermo y las facilidades de realizacion del
centra; con un altisimo numero de angiografias, es la distribution y severidad de
las estenosis el principal determinate de la revascularizacion junto con las
facilidades locales del hospital.
Para nada la FE juega un papel destacado en tales criterios, se llega a la paradoja
que se revasculariza igual las lesiones de 1 6 2 vasos con FE > 50% que las
lesiones de 3 vasos con mala funcion ventricular. Hasta el momento, salvo la
isquemia recurrente, el resto de los criterios para la indication y realizacion de
coronariografias y revascularizaciones se sustenta en la selection de enfermos de
bajo riesgo.
36
Valoracidn econdmica
En la figura 5 se expone el coste relativo de las pruebas analizadas en el presente
trabajo, aunque no debe ser el factor clave de selection, en el campo que nos
ocupa donde existe bastante confusion en la utilidad real de los test no esta de
mas el tener un conocimiento del gasto que generamos al seleccionar una u otra
prueba. La electrofisiologla cardiaca y la coronariografia son, con mucho, los
procesos mas caros; la primera es una tecnica restringida al campo de la
arritmologla con una difusion mucho menor que la angiografla coronaria.
□ EEF
BCoronario
■ Gam Tl
e V . Iso rep/esf
□ Ecocardio
aVentri. Isot
SMAECG
aErgometria
Figura 5.: Coste relativo de las pruebas de valoracidn prondstica analizadas en este trabajo
37
Indicaciones de la Coronariografia tras un 1AM
Tratar de simplificar esta cuestion, que como hemos visto es compleja cuando no
confusa, es dificil. Siguiendo algunas directrices recientes, podrtamos senalar las
siguientes indicaciones:
1. - Presencia de Angina Postinfarto, principalmente si es refractaria 6 se
acompana de alteraciones importantes en el ECG.
2. - Sospecha de complicaciones mecanicas (comunicacion interventricular, rotura
musculo papilar, perforation ventricular, etc.)
3. - Criterios de alto riesgo antes del alta hospitalaria.
Disfuncion ventricular izquierda (FE< 40%) (ver mas adelante viabilidad
miocardica)
•
•
•
Ergometrla positiva (no realizarla por contraindication, comportamiento
patologico de la presion arterial, baja capacidad de esfuerzo (<4-5 METs) y
presencia de arritmias graves)
Gammagrafia TI-201 6 Tc-99-MIBI con estres positiva (Defectos multiples,
redistribution importante y captation pulmonar)
Ecocardiografia con estr6s positiva (mala funcidn ventricular,
empeoramiento motilidad de al menos 2 segmentos adyacentes y aparicion
de defectos nuevos).
El primer escalon de valoracion pronostica debe ser el clinico; mediante los datos
que aporta dirigidos a evaluar la funcion ventricular izquierda e isquemia residual
permite distinguir dos grandes grupos: 1) Grupo que ha cursado sin ninguna
incidencia y sin signos de fallo cardiaco. Esta es una poblacion de muy bajo riesgo
y en sentido estricto no precisa de mayores pruebas. Si se quiere ser muy preciso
habria que confirmar el buen pronostico de tales enfermos, para ello se deberia
valorar la FE mediante ecocardiografia y si se realiza algun programa de
rehabilitation un test de esfuerzo puede ser util. 2) Grupo que cursa con disfuncion
ventricular izquierda persistente y/o con FE deprimida (<35-40%);
independientemente de otros eventos isquemicos, ya son de alto riesgo y no
precisan tampoco de mas pruebas pronosticas, por el contrario, si necesitamos
estudios complementarias que nos indiquen si la revascularization es 6 o
beneficiosa, para ello se imponen las pruebas de viabilidad miocardica seguidas
de coronariografia.
El resto de pacientes, con un riesgo intermedio, precisarian de una aproximacidn
solida a su pronostico antes del alta hospitalaria; por el momento las estudios de
perfusion miocardica con Talio-201 6 Tc-99m-MIBI con estres parecen las mas
recomendables; en los lugares donde no se disponga de unidades de Medicina
Nuclear, los estudios de analisis de la motilidad de la pared miocardica (y
valoracion de la FE) con ecocardiografia-estr6s serian los aconsejables.
38
3. RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACION DE LAS
PRUEBAS PRONOSTICAS
El primer escal6n de valoracion pronostica debe ser el cllnico; mediante los datos
que aporta dirigidos a evaluar la funcion ventricular izquierda e isquemia residual
permite distinguir dos grandes grupos: 1) Grupo que ha cursado sin ninguna
incidencia y sin signos de fallo cardiaco. Esta es una poblacion de muy bajo riesgo
y en sentido estricto no precisa de mayores pruebas. Si se quiere ser muy preciso
habria que confirmar el buen pronostico de tales enfermos, para ello se deberia
valorar la FE mediante ecocardiografia y si se realiza algun programa de
rehabilitation un test de esfuerzo puede ser util. 2) Grupo quecursa con disfuncion
ventricular izquierda persistente y/o con FE deprimida -(<35-40%);
independientemente de otros eventos isquemicos, ya son de alto riesgo y no
precisan tampoco de mas pruebas pronosticas, por el contrario, si necesitamos
estudios complementarias que nos indiquen si la revascularization es 6 o
beneficiosa, para ello se imponen las pruebas de viabilidad miocardica seguidas
de coronariografia.
El resto de pacientes, con un riesgo intermedio, precisarian de una aproximacion
solida a su prondstico antes del alta hospitalaria; por el momento las estudios de
perfusion miocardica con Talio-201 6 Tc-99m-MIBI con estres parecen las mas
recomendables; en los lugares donde no se disponga de unidades de Medicina
Nuclear, los estudios de analisis de la . motilidad de la pared miocdrdica (y
valoracion de la FE) con ecocardiografia-estres serian los aconsejables.
39
4.VIABILIDAD MIOCARDICA
Este novedoso concepto ha supuesto un gran cambio en la forma de entender la
disfuncion ventricular en la cardiopatla isqu6mica. El proceso se inicio con la
observation de dos fenomenos llamativos: 1) Existe una mejoria paulatina de la
contractilidad de los segmentos miocardicos afectados por un infarto, lo que
incluye un aumento de la FE , al mes de producirse el evento. 2) La
revascularizacion de zonas aparentemente necroticas mediante cirugia de
coronarias con estenosis totales y permanentes, logra una mejoria funcional hasta
1/3 de los pacientes.
Estas premisas, permitieron elaborar la hipotesis del miocardio isquemico
disfuncionante reversible que puede presentarse en situaciones de hipoperfusion
cronica 6 aguda transitoria, asi surgen los conceptos de "miocardio hibernado"
cuando existe un deficit funcional, con integridad estructural, motivado por
isquemia cronica del territorio y "miocardio aturdido" cuando la disfuncion es
secuela de insultos isquemicos previos y transitorios, Ej. zonas recanalizadas con
tromboliticos. Ambas, con frecuencia, concurren en el mismo paciente al coexistir
zonas totalmente recanalizadas con otras en las que persiste la isquemia.
Para que el miocardio se mantenga viable con capacidad contractil, es preciso que
la membrana celular del miocito este integra y el metabolismo intermediario eficaz.
Cada vez esta mas claro que las tecnicas de revascularizacion benefician
fundamentalmente a los que tienen enfermedad avanzada y mala funcion
ventricular, donde la mortalidad anual alcanza al 15-66%. En este grupo de riesgo,
el tratamiento medico no es la mejor eleccion y por otra parte el transplante
cardiaco, tal y como lo conocemos ahora, no es una oferta terapeutica que pueda
cubrir las necesidades de la poblacion demandante (el 90% de los candidates no
tendrian donante). Lo mejor deberia ser el tratamiento con revascularizacion
quirurgica, pero la mortalidad perioperatoria, que en algunas series alcanza el
37%, es excesivamente alta y dificilmente soportable para los equipos quirurgicos
en la situation sociocultural actual, por lo tanto, hay que seleccionar a los que de
verdad se van a beneficiar de estos tratamientos de revascularizacion (beneficio
real). La clave para una eleccion correcta es identificar a los que teniendo
disfuncion ventricular, acrecienten significativamente la capacidad contractil de los
segmentos hipo 6 disfuncionantes despues de la reperfusion.
40
De esta forma, el concepto de viabilidad miocardica se enriquece, no es ya s6lo
mantener con vida, sino la capacidad de recuperar la contractilidad (la zona
epicardica aunque tiene poco influencia en la contractilidad puede ser de gran
importancia para evitar la remodelacion del ventrlculo). Es muy posible que tras un
1AM coexistan areas de miocardio hibernado y aturdido, lo importante no es
discriminar cuales zonas sino detectar precozmente (antes del alta hospitalaria) la
existencia y cuantia de miocardio disfuncionante recuperable . Se estima que el
25-40% de los pacientes con cardiopatla isquemica y disfuncion ventricular se
podrian beneficiar de revascularizacion; existen ya algunas publicaciones que
demuestran una disminucion de la mortalidad en estos enfermos, con mala FE y
miocardio viable, cuando se realiza tratamiento quirurgico (comparado con el
tratamiento medico).
4.1 PRUEBAS DE VIABILIDAD MIOCARDICA
Las distintas pruebas que vamos a describir a continuacion, se pueden agrupar en
3 grandes apartados que evaluan distintos aspectos de la fisiologia cardiaca:.
1. - Identification y anSlisis de zonas de perfusion disminuida en grado ,tal que
deteriore la funcion (flujos entre el 40 y 60% de lo normal, deterioros.mayores no
suelen ser recuperables). En la actualidad las mas usadas son los estudios.de
perfusion miocardica mediante SPECT y TI-201, ecocardiografia con-contraste y
tomografia por emision de positrones (TEP).
' '
2. - Determination de la reserva contractil o capacidad de inducir una mejora de la
contractilidad en zonas con motilidad anormal en respuesta a estimulos
inotropicos. El test por excelencia es la ecocardiografia-estres
3. - Analisis del metabolismo miocardico, sobretodo en relation al balance flujo
sanguineo-actividad metabolica. La unica prueba disponible es la tomografia por
emision de positrones.
41
4.1.1 Estudios de perfusion m iocardica. SPECT con Talio-201
Como ya se menciono anteriormente, la captacion miocardica del radiotrazador es
flujo dependiente. En zonas perfundidas pero deficitarias ocurren 2 fenomenos, el
talio tarda mas en acumularse en el interior celular (captacion retardada) y por otro
lado, el ya acumulado tarda mas en liberarse en su proceso de equilibrio con el
resto del sistema. Esto, lo que produce es el fenomeno de redistribucion por el
cual las zonas de hipocaptacion inicial, en las imagenes obtenidas en el primer
analisis, experimentan una mejoria 6 normalization en los registros diferidos 6
tardios; deducimos que en tales zonas hay un flujo sanguineo miocardico
suficiente para mantener la integridad celular y. por tanto, debemos considerarlas
recuperables en su funcion contractil si mejoramos 6 normalizamos la perfusion.
De las varias combinaciones posibles en los estudios de perfusion miocardica con
isotopos, se utilizan principalmente dos que vamos a describir con mas
detenimiento.
a) Valoracion en reposo y redistribucidn (reposo/redistribucion). El TI-201 se
administra iv en reposo y la captacion miocardica se evalua en ese momento y
tras 4 horas.
■ b) Valoracidn con estres, redistribucidn y con reinyeccion de talio
(estres/redistribucion/reinyeccion). En este caso, la administration del'TI-201 se
realiza en el momento de sobrecarga maxima del corazon (esfuprz'o flsico 6
farmacologico (dipiridamol, adenosina, etc.); la captacion celular del isotopo se
analiza en ese momento, despues de 4 horas y por ultimo tras administrar una
dosis adicional de talio. De esta forma parece que se obtienen unos resultados
globales algo mejores.
Existen otras posibles combinaciones como reposo/ redistribucion a las 18-24h y
reposo/ redistribucion/ reinyeccion, pero las mas operativas parecen las anteriores.
Volvemos a insistir que, en este caso, el objetivo de estas pruebas no es inducir
isquemia sino ver que zonas con hipoperfusion (en reposo 6 con estres) mejoran
despues, lo que implica integridad de la estructura celular y una probable
recupersbilidad contractil.
Recientemente se puede cuantificar de una forma mbs precisa la actividad del talio
captado; esta circunstancia ha permitido comprobar que ese contaje residual, de
defectos aparentemente irreversibles, es proporcional a la masa de miocitos
viables. Aunque no apreciemos redistribucion en las imagenes del SPECT, si la
cuantificacion de dicha actividad residual esta por encima de un umbral
(aproximadamente el 50% del miocardio sano) significa que el tejido es viable.
Se esta trabajando para averiguar la utilidad y rendimiento del Tc-99m MIBI en
este aspecto, los resultados son preliminares y no permiten sacar conclusiones.
42
4.1.2 Ecocardiografia de contraste
Consiste en la realization de la ecocardiografia con contrastes acusticos
inyectados en el arbol coronario 6 en raiz de aorta, lo que permite hacer una
valoracion de la irrigation miocardica sobretodo de los segmentos disfuncionantes.
Su utilization es limitada y practicamente es una tecnica de investigation. Con la
information disponible, este test podria predecir la recuperabilidad de la funcion
con un VP+ entre el 60 y 90% y un VP- entre el 60 y 95%. Cuando se compara
con las pruebas mas difundidas parece tener mas potencia pronostica que el
SPECT-TI-201 y menos que la ecocardiografia-estr6s con dobutamina.
Hay que senalar como limitation importante, que en ocasiones la pared posterior
del corazon no se puede visualizar bien, debido a la atenuacion provocada por la
presencia de contraste en la cavidad ventricular.
En poco tiempo se dispondra de contrastes sonicos que se puedan administrar
intravenosamente para lo cual, tendran que atravesar la circulation pulmonar en
concentration suficiente para opacificar el miocardio. Se esta trabajando muy
activamente con dodecafluoropentano (liquido a temperatura ambiente que se
convierte en gas con miocroburbujas a temperatura corporal) que cumple estos
requisitos.
4 .1.3
Ecocardiografia-estres
Este grupo de pruebas evaluan principalmente la reserva contractil de los
segmentos mioccirdicos disfuncionantes. La mayoria de los estudios han utilizado
el estres farmacoldgico con dobutamina; aqui, no se pretende inducir isquemia
sino producir un estimulo inotropico suficiente para mejorar la contractilidad pero
que no produzca un aumento del consumo de oxigeno, tal que, provoque mayor
disfuncion contractil; para ello se usan dosis bajas de dobutamina (hasta un
mciximo de 5 microgr/Kg/min).
Se ha comprobado que el deterioro de la motilidad de la pared del corazon, tras el
insulto isquemico, disminuye con el paso del tiempo. Hasta un 37% de los
segmentos aquineticos mejoran espontaneamente al mes del IAM y en clinica se
ha demostrado que aproximadamente el 50% de los enfermos con FE deprimida
experimentan una significativa mejoria al administrar dobutamina; esto, como
comentamos antes, es debido a la presencia de miocardio hipoperfundido
(hibernado) 6 alterado a consecuencia de la revascularization (aturdido) y ha sido
la base para el desarrollo conceptual de la reserva contractil.
En la practica la prueba consiste en analizar mediante ecocardiografia
(transtoracica 6 transesofagica) la motilidad del corazon por segmentos ya
estandarizados, los anormales se catalogan de hipoquineticos (motilidad y
engrosamiento sistolico disminuidos), aquineticos (sin motilidad ni engrosamiento)
6 disquineticos (motilidad paradojica).
43
Si despues de administrar dobutamina se observa una normalization de la
motilidad se concluye que los segmentos son viables y recuperables al
revascularizar. Estas buenas expectativas en parte son debidas al tratamiento
informatico actual de las imagenes que facilita la comparacion y estudio de los
segmentos ecograficos.
4.1.4 Comparacion entre estudios de perfusion con SPECT-TI y Ecografiadobutamina
En los pocos estudios comparativos de ambas tecnicas, se ha podido apreciar que
con el SPECT-TI se detectan mas territorios teoricamente viables (mayor
sensibilidad), pero es la ecografia con dobutamina la que senala mejor los
territorios realmente mejoran la contractilidad al revascularizar. Al parecer, los
mecanismos celulares responsables de la respuesta inotropica con dobutamina
requieren una mayor integridad funcional que la necesaria para la captation tardia
de talio, lo que asegurarla mejor su viabilidad; tambten es posible que con las
tecnicas de perfusion miocardica se identifiquen zonas 6 islotes viables pero
inutiles desde el punto de vista de la contractilidad ulterior. Todo lo anterior indica
que el VP+ con la ecocardiografla estres es algo mejor y ha colocado a esta
tecnica como la de election, siempre que la ventana acustica sea adecuada, lo
que no sucede en el 10-20% de los enfermos candidates. Recientemente se han
observado algunos casos de reinfarto durante la administration de la dobutamina,
evento no imprevisible habida cuenta del tipo de enfermos candidates, lo que ha
llevado a que algun autor recuerde la necesidad de mantener las precauciones
necesarias durante su desarrollo.
44
4.1.5 Tomografia por emision de Positrones
Es una tecnica nueva, muy poco difundida aun, que precisa de un soporte
tecnologico costoso. Son muy pocos los equipos disponibles en el pais. Sin
embargo, es la prueba que mejor evalua teoricamente la perfusion y viabilidad
miocardicas. Se caracteriza porque los radiotrazadores empleados emiten
positrones, lo que permite un mejor analisis cuantitativo de la actividad e imagenes
de mayor resolution al evitar los procesos de atenuacion caracteristicos del
SPECT.
Se puede estudiar de forma precisa la perfusion miocardica, calculando el flujo
sanguineo en ml/100 gr de miocardio / minuto, y el metabolismo celular. Su gran
aportacion actual, se debe a la facultad de evaluar simultaneamente flujo y
metabolismo, asi flujos bajos y metabolismo conservado indica tejido viable,
posiblemente miocardio hibernado.
Es preciso utilizar unos radiotrazadores para la perfusion y otros para estudiar el
metabolismo miocardico; entre los primeros podemos senalar al Amonio-N13,
Rubidio-82, Agua-015 y Piruvaldehido-Cu62; para la segunda funcion se utilizan
distintos readiofarmacos segun el tipo de metabolismo a estudiar, la mayor
experiencia se tiene con el Fluor-deoxiglucosa marcada con F18 (FDG), este
analiza el metabolismo de la glucosa con la premisa de que el miocardio
isquemico utiliza mas glucosa que acidos grasos.
Sin embargo otros autores discrepan de las bases teoricas del analisis del
metabolismo de la glucosa y se inclinan m3s por el estudio del metabolismo
oxidativo 6 del oxigeno con trazadores como el acetato-C11, palmitato-C11,
Oxigeno-015, Fluorinisonidazol-F18, etc. De cualquier forma podemos considerar
esta tecnica como casi experimental aunque con un enorme potencial.
5. OTRAS TECNICAS EN EVOLUCION
5.1 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNMJ
Es el resultado de una tecnologia en continuo desarrollo que se distingue por tener
una excelente resolution espacial, buena caracterizacion del tejido mioc^rdico
(endo/epi/pericardio) y capacidad para procesar imagenes tridimensionales. Se
intenta acelerar la adquisicion de imagenes para evitar, en lo posible, las
interferencias de la respiracion y del mismo corazon latiendo. Esta tecnica, a corto
plazo, podrS ser usada para: 1) Analisis de la morfologia cardiovascular (tamafio
cavidades, espesor de la pared, masa del ventriculo izquierdo, remodelacion
postinfarto, trombos, etc. 2) Valoracion de la funcion biventricular global y regional.
3) Perfusion miocardica con estres farmacologico y en reposo. 4) Imagenes del
arbol coronario proximal. 5) Estudios metabolicos in vivo.
En su contra, podemos decir que no se trata de una tecnica "a pie de cama", esta
poco difundida, es cara, las imagenes no son a tiempo real y no se puede usar en
portadores de marcapasos u otras protesis metalicas.
Existen dos modalidades principals de RNM:
1) Imagenes Spin-eco (la sangre se visualiza en negro). Es de eleccion para
analizar la masa ventricular y miocardio, permite medir con seguridad
dimensiones, volumenes y funcion regional. Con el uso de contrastes
paramagneticos (gadolinio marcado) se mejora la resolution de los estudios
de perfusion.
2) Imagenes Cine (la sangre se ve como serial de alta intensidad -bianco-).
Permite un an&lisis mejor de la motilidad regional y parece ser de eleccion
para estudiar la funcion del VI (volumenes, FE, motilidad y engrosamiento
sistolico).
Todavla hay poca experiencia pero, en principio, existe buena correlation con los
datos de la ecografla y ventriculografia isotopica.
Esta en estudio la RNM espectroscopica que se usaria para evaluar el
metabolismo cardiaco midiendo los cambios de fosfatos de alta energia inducidos
por la isquemia y la RNM para angiografia coronaria no invasiva
En la actualidad, las indicaciones mas aceptadas son para enfermedades de aorta
toracica, enfermedades cong6nitas complejas y enfermedades del pericardio.
46
5.2 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZAOA (TAC) ULTRARAPIDA O POR
CHORRO DE ELECTRONES.
Su principal aportacion es la capacidad de adquirir imagenes de forma muy rapida
(menos de 50 mseg), lo que permite evitar los artefactos ocasionados por las
contracciones miocardicas. Con su desarrollo es previsible que se pueda evaluar
el flujo miocardico y analizar de forma precisa las calcificaciones en las arterias
coronarias que parecen tener una estrecha correlacion con arteriosclerosis y
estenosis coronaria; tambien se trabaja en el desarrollo de imagenes que permiten
hacer reconstrucciones tridimensionales muy precisas del arbol aortocoronario tras
cirugia de revascularizacidn.
47
6. PRUEBAS PARA VALORACION DEL RIESGO ARRITMICO
No se puede concluir sin hacer una breve referenda a estas pruebas. Como
pronostico de eventos fuertes (reinfarto 6 muerte) son menos utiles que las que se
han comentado anteriormente, su mayor interes e sti para evaluar el riesgo de
arritmias ventriculares despues del infarto de miocardio, por lo tanto su indication
se debe circunscribir principalmente a aquellos enfermos que hayan presentado,
despues de 3-5 dias del 1AM, arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular
(TV) sostenida, fibrilacion ventricular y episodios frecuentes de TV no sostenida),
la presencia de extrasistolia ventricular frecuente es m is discutida sobretodo si se
acompanan de FE deprimida.
6.1 ESTUDIO ELECTROFISIOL6GICO
Es la prueba de referenda en el campo de las arritmias cardiacas donde su
utilidad esta contrastada. Brevemente, consiste en la provocation de la TV
mediante estimulacion electrica programada en el ventrlculo derecho lo que
permite la confirmation diagnostica, el estudio de la taquicardia y la election
terapeutica mas adecuada. Cuando se aplica de forma indiscriminada para
estratificar el riesgo despuis del IAM, el VP+ de los EEF oscila entre el 14 y 20% y
esto se pude conseguir con pruebas incruentas, incluso solo con la FE.
6.2 ECG CON PROMEDIADO DE SENALES. POTENCIALES TARDIOS
Debido a que, durante el infarto, los procesos de isquemia y necrosis no son
totalmente homogeneos entre las distintas zonas miocardicas, se producen
distorsiones en la activacion ventricular, fragmentation de los electrogramas
extracelulares y zonas de activacion ventricular retrasada 6 tardia. El ECG con
promediado de senales permite que podamos visualizar y estudiar estos
potenciales bioelectricos tardios de baja amplitud, habitualmente enmascarados
en los registros clasicos del ECG de superficie.
No existen estudios orientados a su valoracion como test pronostico general. Para
predecir riesgo de TV y/o muerte subita, sobretodo para identificar poblaciones en
riesgo; es de esperar que en el futuro con estudios metodologicamente mas
homogeneos se pueda tener una information m is precisa de su utilidad.
48
6.3 VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA
La frecuencia y ritmo cardiacos estan bajo el control del sistema nervioso
autonomo. Las oscilaciones de los intervalos RR del ECG durante el reposo
representan los ajustes de los mecanismos de control, latido a latido. La
estimulacion vagal provoca una excitacion vagal aferente y una inhibition
simpatica eferente; por el contrario la estimulacion simpatica induce una respuesta
totalmente inversa. Toda esta actividad nerviosa (central y perifbrica) se manifiesta
como oscilaciones a corto y largo plazo en la frecuencia cardiaca.
Con esta prueba, lo que se pretende es analizar las oscilaciones entre latidos y
frecuencias instantaneas consecutivas ; con este fin, se ha desarrollado un campo
de investigation muy dinamico con multiples metodos de analisis. Se sabe que
una disminucion en la variabilidad de la frecuencia cardiaca se asocia a mayor
riesgo de muerte tras el 1AM; de una forma menos precisa ya se sabia, desde
antes, que la desaparicion de la arritmia sinusal respiratoria tras el infarto se
relacionaba a mayor mortalidad hospitalaria. Esta situation puede significar una
disminucibn de la actividad vagal y una mayor prevalencia de los mecanismos
simpbticos, lo que comportaria mayor riesgo de arritmias. En cuanto al pronbstico
global, en enfermos con 1AM, parece que su valor es modesto.
49
7. CHI DADOS POSTINFARTO
Fase 1: Intrahospitalaria: puede comenzar a las 24/48 horas del evento que
motivo el ingreso. La educacion, dieta, abandono del tabaquismo y control de otros
factores de riesgo puede iniciarse rapidamente seguidos por ejercicios aerobicos
supervisados de acuerdo con el tipo de patologia.
Fase 1: Intrahospitalaria: puede comenzar a las 24/48 horas del evento que
motivo el ingreso. La educacion, dieta, abandono del tabaquismo y control de otros
factores de riesgo puede iniciarse rapidamente seguidos por ejercicios aerobicos
supervisados de acuerdo con el tipo de patologia.
Fase 3: puede subdividirse en 3 partes: 3a) entrenamiento supervisado con
monitoreo ECG con una duracibn de 8 a 12 semanas para pacientes con IAM
complicado, con IC o arritmias complejas. 3b) entrenamiento supervisado sin
monitoreo para pacientes post IAM o post ATC no complicados. Esta fase no tiene
limite de tiempo. 3c) combinacion supervisada/no supervisada. Para evaluaciones
periodicas de adherencia al ejercicio, tolerancia y control de eventos. Puede
usarse en seguimientos a largo plazo.
7.1 RESULTADOS DE LA REHABILITACI6N CARDIACA
«
•
•
•
•
•
Incrementa la tolerancia a los ejercicios
Mejora los slntomas.
Disminuye los lipidos en sangre.
Reduccion de cantidad de cigarrillos fumados.
Aumento de bienestar psicosocial y reduccion del estres.
Reduccibn en la mortalidad.
50
7.2 ACTIVIDAD DESPUES DE UN INFARTO AGUDO DE WIIOCARDIO
La intensidad de la actividad dependera de la condicidn del corazon. Muchas
personas pueden volver a trabajar y a disfrutar de sus actividades. Otras deben
limitar sus esfuerzos si el musculo cardlaco quedo muy debilitado. Los factores de
riesgo para sufrir un reinfarto son: falta de ejercicio, sobrepeso, niveles elevados
de colesterol, niveles elevados de glucemia en caso de diabetes, presion arterial
elevada, tabaquismo y estr6s. La mayorla de las personas que sufrieron un infarto
pueden reanudar su actividad laboral. Todo depende de las condiciones del
corazon y de lo extenuante que sea el trabajo.
Como cualquier otro tipo de actividad flsica, debe reanudarse paulatinamente,
hasta regresar a los patrones habituates de cada paciente.
El ejercicio puede ayudar a reforzar el corazon, a sentirse mejor, a controlar el
peso, a disminuir la presion arterial y los niveles de colesterol.
Previamente se debe realizar una prueba de esfuerzo, comenzando los ejercicios
en forma gradual, preferentemente aquellos en los que interviene el cuerpo
completo, como caminar, andar en bicicleta, etc
Los consejos para disminuir el peso incluyen: comer solamente hasta sentirse
satisfecho, comenzar las comidas con algo liviano; comer vegetales, alimentos
ricos en fibras y proteinas; comer despacio; hacer ejercicio; tener a mano
alimentos con pocas grasas; evitar el consumo de alcohol y cafelna; ser indulgente
consigo mismo para no sentirse deprivado.
Evitar el consumo de sal, que adem£s de elevar la presion arterial, colabora en la
retention de llquidos. Experimentar con distintas especias, salsas, jugo de Iim6n
etc, para condimentar las comidas.
Las relaciones sexuales pueden comenzar, normalmente, tres o cuatro semanas
despues del infarto.
51
CONCLUSIONES
Dada la importancia de la morbi-mortalidad del 1AM, as! como su epidemiologia,
es muy importante tomar en cuenta y estratificar a los pacientes para la utilization
de pruebas diagnosticas. As! tambien es importante tomar en cuenta que dichas
pruebas s6lo son de apoyo para el medico, ya que el diagnostico se basa
fundamentalmente en las bases clinicas.
Cabe mencionar que se debe estratificar dichas pruebas tomando en cuanta el
costo-beneficio para los pacientes y su utilidad de acuerdo al diagnostico inicial.
Dado el valor de las pruebas ya mencionadas en este trabajo es importante
recalcar el uso de los resultados y dicha interpretation siendo importante el valor
pronostico, dejando un poco de lado el valor diagnostico; ya que, lo que mas nos
interesa en un paciente que ha sufrido un 1AM es el pronostico y la calidad de vida
posterior a dicho evento.
Por ultimo debo agregar que estas pruebas son muy importantes en la valoracion
y pronostico posterior a un 1AM, siempre y cuando se tome en cuenta su utilidad
de acuerdo a cada paciente, en lo que respecta a sus condiciones clinicas, y
escoger la indicada para cada caso en particular.
Asi mismo es mucho mas importante conocer las bases preventivas para disminuir
la morbi-mortalidad de dicho padecimiento ^corno logramos esto? La respuesta
suene quizes sencilla; esto significa educar a la poblacion de riesgo de padecer un
1AM, y de manera general al resto de la poblacion. Y para quien ya ha sufrido un
1AM dedicar tiempo para su education con la finalidad de evitar complicaciones y
riesgos de un reinfarto.
Hay que recordar que el paciente (una persona que ha sufrido un evento del tipo
que se ha estado analizando) es una persona temerosa y que sufre, la cual tiene
esperanzas y confia plenamente en su medico. A pesar de todos los avances
medicos en la actualidad, en cuanto a las pruebas para diagndstico y los
procedimientos de tratamientos mas sofisticados nada puede sustituir la relation
“medico-paciente” la forma de tratar y orientar sobre el padecimiento es muy
importante; ya que de esto depende en gran parte la recuperation de nuestros
pacientes.
“Hay muchas maneras de proteger nuestro corazon”
52
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