Aten Urgente

Aten Urgente
14/9/05
09:49
Página 1
Atención urgente
Sobredosis por “éxtasis líquido”
J. Ramos Lázaroa, J. Plaza Nicolaua y S. Nogué Xaraub
aServicio
de Medicina Interna. bSección de Toxicología. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.
l consumo de drogas de abuso, asociado con frecuencia a situaciones de ocio, puede generar reacciones adversas y sobredosis potencialmente graves e incluso mortales. Por ello, las
admisiones en los servicios de urgencia son frecuentes. El perfil
de los usuarios y el de las sustancias utilizadas ha variado notablemente en estos últimos años, en particular desde la aparición
de las denominadas “drogas de diseño”, entre las que se encuentra el gammahidroxibutirato (GHB) o éxtasis líquido. En el presente artículo se explica la historia, las formas de consumo, los
efectos deseados y las reacciones adversas, así como la actitud
diagnóstica y terapéutica que se debe adoptar ante la consulta
de un paciente a urgencias con una intoxicación o sobredosis
por GHB.
E
Figura 1. Estructura molecular del GHB (tomada de http://www.erowid.org).
Definición. Perspectiva histórica
Los términos “droga de diseño” y “droga de síntesis” se acuñaron en los años sesenta para referirse a sustancias análogas a
drogas ilícitas ya conocidas, pero susceptibles de ser sintetizadas de forma clandestina en pequeños laboratorios. Incluye un
amplio espectro de productos entre los que se encuentran los
derivados anfetamínicos (MDMA, MDA, MDEA…), los opiáceos sintéticos derivados del fentanilo y de la meperidina, los
análogos de la fenciclidina como la ketamina, los análogos de
la metacualona y otros grupos entre los que se encuentra el
GHB (gamma-hidroxibutirato, ácido gamma-hidroxibutírico o
“éxtasis líquido”) y sus precursores, la gamma-butirolactona
(GBL) y el 1,4-butanediol (1,4-BD).
El GHB se sintetizó en 1960 (fig. 1) y se introdujo en medicina como anestésico y como parte de la terapia utilizada, en
algunos casos, para la deshabituación de drogodependientes.
Años más tarde se descubrió que el uso continuado de GHB
estimulaba la hormona del crecimiento, por lo que a partir de
los años ochenta se ha estado consumiendo de forma abusiva
en gimnasios, con el fin de incrementar la masa muscular. Fue
en la década de los años noventa cuando, debido a sus efectos
euforizantes, empezó a extenderse con finalidad recreativa, ya
fuese en forma de GHB o de sus precursores (GBL y 1,4-BD).
Estos últimos pueden encontrarse en algunas tiendas de alimentación y adquirirse como disolventes industriales a través
de internet, y hay páginas web en las que se ofrece el material
y el método necesario para su síntesis e información de cómo
utilizarlos.
El GHB se retiró del mercado farmacéutico en 1991 por su escaso poder analgésico y su elevada capacidad epileptógena. Su
uso queda actualmente restringido a ensayos clínicos en algunos
pacientes con narcolepsia, deshabituación alcohólica o síndrome
de abstinencia a opiáceos. En 1995 se descubrieron receptores
cerebrales específicos, por lo que hoy día se considera que el
GHB es un neurotransmisor o neuromodulador fisiológico.
Fisiología
El GHB se encuentra de forma natural en el sistema nervioso
central (SNC) humano, en particular en sustancia negra, tálamo e hipotálamo. Se le atribuyen varias funciones como la regulación de los ciclos del sueño, la temperatura, el metabolismo de la glucosa cerebral, el flujo sanguíneo, la memoria y el
control emocional. Asimismo, tendría una acción de protector
neurológico frente a los efectos negativos de la hipoxia y las
demandas metabólicas excesivas.
Cinética
Tras su ingesta por vía oral, el GHB se absorbe rápidamente en
el tracto gastrointestinal, al igual que sus precursores, la GBL y
el 1,4-BD, y goza, pues, de una gran biodisponibilidad. El metabolismo de cada uno de ellos es diferente (fig. 2): la GBL es hidrolizada por una gammalactonasa periférica y el 1,4-BD se metaboliza a través de las aldehído y alcohol deshidrogenasas, dando lugar a GHB, que atraviesa con gran facilidad las barreras
hematoencefálica y placentaria. El GHB se metaboliza por medio de una GHB-deshidrogenasa y de una reductasa hacia ácido
gammaaminobutírico (GABA). Su semivida de eliminación es
de unos 30 minutos, y se excreta por la orina en pocas horas.
Epidemiología de las intoxicaciones
Los primeros casos de intoxicación por GHB se describieron en
California en 1991 y la primera sobredosis mortal se produjo en
1996. En los últimos 5 años, la Drug Enforcement Administration
(DEA) norteamericana ha comunicado unas 60 muertes relacionables con el GHB, de las que dos tercios eran con otros tóxicos
asociados y un tercio en relación al consumo exclusivo de GHB.
JANO 23-29 SEPTIEMBRE 2005. N.º 1.577
.
www.doyma.es/jano
57
Aten Urgente
14/9/05
09:50
Página 2
Atención urgente
Sobredosis por “éxtasis líquido”
J. Ramos Lázaro, J. Plaza Nicolau y S. Nogué Xarau
GABA transaminasa
Ácido
Semialdehído
gammaaminobutírico
succínico (SAS)
(GABA)
GHB
deshidrogenasa
Aldehido
deshidrogenasa
1,4-butadeniol
(1,4-BD)
Semialdehído
succínico
reductasa
Gammahidroxibutirato
(GHB)
Alcohol
deshidrogenasa
Figura 3. Botellines que se distribuyen a los consumidores
y que contienen GHB.
Gammalactonasa
Gammabutirolactona
GBL
Gammahidroxibutirato
(GHB)
Gammahidrobutirato
exógeno
Figura 2. Esquema sobre el metabolismo de GHB y sus
precursores (tomada de Claramonte X, Nogué S, Monsalve C.
¿Nuevas drogas de diseño? ¿Nuevas drogas de síntesis? FMC.
2002;9:323-34).
En España, el consumo recreativo de GHB se inició en 1995, pero fue a partir del año 2000 cuando se expandió de forma epidémica. En el Hospital Clínic de Barcelona se han registrado 400
admisiones en urgencias por sobredosis de GHB durante el período 2000-2005, con un perfil bien definido de edad (18-24
años), sexo (60% varones) y forma de consumo (lúdico, durante
los fines de semana y mezclado con otras drogas de abuso). En
España no se había registrado ningún fallecimiento, hasta que la
prensa informó de un caso en Ibiza en agosto de 2005.
Estas sobredosis de GHB están cuantitativamente muy por
debajo de las urgencias generadas por el consumo de otras
drogas de abuso, como la cocaína y sobre todo alcohol etílico,
pero en algunas áreas están superando a las intoxicaciones por
otras drogas de diseño (éxtasis en pastilla, ketamina, etc.).
Uso recreativo
El GHB y sus precursores se consumen habitualmente en discotecas, after-hours y fiestas juveniles conocidas como raveparty. En argot, el GHB y sus precursores reciben diferentes
Tabla I.
Nombres coloquiales del GHB y de sus precursores
Manifestaciones clínicas de la sobredosis
Los efectos adversos y los síntomas de intoxicación aguda por
GHB son indistinguibles de la intoxicación por GBL o 1,4 GB,
dependen de la dosis y se ven potenciados por el consumo de
otras sustancias depresoras del SNC, aunque habitualmente
se precisan más de 2,5 g para que aparezcan los síntomas de
sobredosis (tabla II).
La consecuencia más importante de una sobredosis es la
disminución del nivel de conciencia, que puede ir desde la
Tabla II. Síntomas relacionados con el consumo de GHB
GHB
GBL
1-4 BD
Éxtasis líquido
Agua de fuego
Serenidad
Líquido X
Vitalidad
Revitalizante Plus
Euforia
Náuseas
Estupor
Ansiedad
SomatoPro
Desinhibición
Vómitos
Obnubilación
Insomnio
Líquido E
Revivarant
Gamma-OH
Blue Nitro
Scoop
Blue Verve
58
nombres (tabla I). Se presenta disuelto en envases transparentes de unos 10 ml de volumen, que contienen concentraciones variables de GHB (fig. 3). Es incoloro, prácticamente
inodoro y tiene un sabor levemente salado. Su consumo se
realiza mezclado con bebidas de cola, alcohólicas o bien zumo
de fruta. Los consumidores toman habitualmente 1 o 2 botellitas a lo largo de la noche, aunque algunas personas llegan a
consumir hasta 8 botellines durante un fin de semana, ya que
es posible el desarrollo de tolerancia. La cantidad de GHB en
cada botella es variable y, por tanto, constituye un primer motivo de sobredosis.
Los efectos se inician unos 15 minutos después de la ingesta, duran 1-3 horas y están en relación a la dosis ingerida: 10
mg/kg desinhiben, 20-30 mg/kg perturban las funciones cognitivas y 40-50 mg/kg disminuyen el nivel de conciencia hasta
llegar al coma. Los principales efectos buscados por los consumidores son euforizantes y afrodisíacos, aunque se han documentado casos en los que el GHB se ha sido utilizado en otras
personas con finalidades criminales (robos y violaciones),
aprovechando el deterioro cognitivo y la disminución del nivel
de conciencia que puede provocar su consumo.
JANO 23-29 SEPTIEMBRE 2005. N.º 1.577
.
www.doyma.es/jano
Deseados
Reacción
adversa
Sobredosis
Abstinencia
Empatía
Distonías
Coma
Taquicardia
Sociabilidad
Mioclonías
Depresión respiratoria
Hipertensión
Confunsión
Bradicardia
Aten Urgente
14/9/05
09:50
Página 3
Atención urgente
Sobredosis por “éxtasis líquido”
J. Ramos Lázaro, J. Plaza Nicolau y S. Nogué Xarau
somnolencia hasta el coma, que puede instaurarse de una forma súbita, con hipotonía e hiporreflexia. El coma puede ser
muy profundo y alcanzar el grado 3 en la escala de Glasgow.
De forma característica, el paciente recupera el estado de vigilia con rapidez (1-2 horas), aun estando en coma profundo, y
sin secuelas neurológicas, a menos que haya otras complicaciones asociadas (hipoxia, traumatismo craneoencefálico,
etc.). Si el coma dura más de 3 horas, hay que sospechar el
consumo simultáneo de otros tóxicos depresores del SNC (alcohol etílico, opiáceos, etc.).
Pueden observarse también estados de confusión y agitación, bradicardia sinusal (si no está enmascarada por el consumo simultáneo de anfetaminas o cocaína), depresión respiratoria, fases de apnea, hipotermia, midriasis, temblores, mioclonías y ataxia. La muerte podría producirse por la apnea
prolongada o por complicaciones broncoaspirativas.
El consumo crónico produce dependencia. Al cesar en este
consumo reiterado, se puede generar un síndrome de abstinencia, que aparece a las pocas horas y puede durar 3-10 días.
Los síntomas predominantes son insomnio, ansiedad, temblores, delirio, confusión y alucinaciones, con taquicardia, hipertensión, diaforesis, náuseas y vómitos. Se ha descrito un síndrome de Wernicke-Korsakoff.
algunos pacientes deban ser intubados para proteger la vía aérea y puedan precisar ventilación mecánica durante un corto
período de tiempo. No se recomienda la descontaminación digestiva (lavado gástrico ni carbón activado), dada la rápida absorción de la droga, y tampoco son necesarias las medidas de
depuración renal o extrarrenal por su corta semivida de eliminación. Deberá descartarse la ingesta de otros fármacos o drogas de abuso y la presencia de complicaciones (broncoaspiración, traumatismo craneoencefálico, hipoglucemia, etc.). Si se
sospecha la coingesta de benzodiazepinas u opiáceos, puede
ensayarse el flumazenilo o la naloxona. En cambio, el uso de
fisostigmina, aunque recomendado por algunos autores, no se
ha mostrado eficaz en ningún estudio controlado y, además,
puede generar bradicardia e hipotensión.
En los casos en los que se objetive un síndrome de abstinencia, se
utilizarán benzodiacepinas (diazepam) a dosis elevadas.J
A tener en cuenta
• La sobredosis de éxtasis líquido, una droga que se consume por vía oral, es frecuente entre los jóvenes de 18-24
años que frecuentan discotecas y after-hours durante los fines de semana. También se ha utilizado para facilitar robos
y violaciones.
Diagnóstico
• La intoxicación por GHB puede inducir un coma de instauEl diagnóstico de intoxicación o sobredosis por GHB es fundamentalmente clínico y se basa en la anamnesis del paciente o
de sus acompañantes. Las exploraciones complementarias
más habituales (hemograma, bioquímica, coagulación) no
muestran alteraciones significativas. El ECG suele mostrar
una bradicardia sinusal. Las técnicas analíticas de enzimoinmunoanálisis que se utilizan en los servicios de urgencias para
la detección de drogas de abuso no identifican la presencia de
GHB. Para confirmar el diagnóstico, debe realizarse un análisis de sangre u orina mediante una técnica de cromatografía
de gases acoplada a espectrometría de masas, debiéndose tener en cuenta que la semivida de eliminación de este producto
es muy corta y que sólo se puede detectar durante las primeras horas después de la ingesta. En algunos laboratorios toxicológicos se puede detectar en un análisis del pelo.
Un paciente joven (18-26 años) que es remitido a urgencias
de noche o madrugada de un fin de semana, por una disminución súbita de la conciencia mientras está en una discoteca o
en un after-hours, en el que la exploración física no detecta
focalidades neurológicas y los análisis toxicológicos descartan
la presencia de alcohol etílico, opiáceos y psicofármacos, tiene
una alta probabilidad de presentar un coma causado por una
sobredosis de GHB. La rápida recuperación de este estado de
coma apoyaría todavía más esta hipótesis diagnóstica.
Tratamiento
Al contrario de lo que sucede con otras drogas o psicofármacos, no existe ningún antídoto o tratamiento específico que
haya demostrado su eficacia en las intoxicaciones por GHB,
GBL o 1,4-BD. Por ello, en caso necesario, deben adoptarse
medidas generales que monitoricen y garanticen la permeabilidad de la vía aérea, la eficiencia de la ventilación espontánea,
la temperatura y la estabilidad hemodinámica. Es posible que
ración rápida, que puede ser muy profundo (Glasgow 3),
acompañarse de hipotensión arterial, bradicardia y apnea,
y puede originar la muerte.
• El tratamiento de la sobredosis es sintomático, ya que no
se dispone de antídoto.
Errores habituales
• La
sobredosis de GHB es infradiagnosticada, al no poder
detectarse esta droga por las técnicas analíticas de enzimoinmunoanálisis disponibles habitualmente en los servicios de urgencias.
• La intoxicación por éxtasis líquido se considera menos grave que la sobredosis de éxtasis en pastillas, cuando en realidad el GHB es una sustancia que induce una severa depresión del SNC, con apneas y bradicardias, y con la que
se han constatado varios casos de muerte.
Bibliografía recomendada
Claramonte X, Nogué S, Monsalve C. ¿Nuevas drogas de diseño?
¿Nuevas drogas de síntesis? FMC. 2002;9:323-34.
Gainza I, Nogué S, Martínez C, Hoffman RS, Burillo-Putze G, Dueñas A, et al. Intoxicación por drogas. An Sis San Navarra. 2003;26
Supl 1:99-128.
Nogué S. Aspectos clínicos y terapéuticos de la intoxicación o sobredosis por “éxtasis” (MDMA), “éxtasis líquido” (GHB) y “superK” (ketamina). FMC. 2002;9:524-9.
Royo-Isaach J, Magrané M, Vilà R, Capdevila ME. El “extasis Líquido” (GHB): ¿una droga de uso recretivo? Clínica biopsicosocial
del consumidor y algunas propuestas terapeúticas. Aten Primaria.
2004;33:516-20.
JANO 23-29 SEPTIEMBRE 2005. N.º 1.577
.
www.doyma.es/jano
59