UniDosis número 2 junio 2010 Revista de Información en Farmacia Hospitalaria Sumario 4 Editorial Normas ISO Entrevista Profesor Joaquín Giráldez Deiró Especialista en Farmacia Hospitalaria y director del Servicio de Farmacia de la Clínica Universidad de Navarra “El farmacéutico de hospital se ha integrado perfectamente en la asistencia hospitalaria” 5 Mercado hospitalario Normon, líder del mercado hospitalario El laboratorio farmacéutico español suministra casi un 10% de las dosis del mercado hospitalario y es además el que ofrece mayor número de especialidades en Hospitales 6 Tras la gran acogida entre los farmacéuticos de hospital del número 1 de UniDosis, usted, querido lector, ya tiene en sus manos el número 2 con un contenido, a nuestro juicio, merecedor de su atención. Hemos intentado y, por el resultado, conseguido ofrecer algunos de los aspectos más importantes para el desempeño de su especialidad. El tema de fondo, por ejemplo, está dedicado al sistema de distribución en el ámbito hospitalario de medicamentos en dosis unitarias, analizando el significado de su implantación hace cuarenta años y su previsible futuro en el presente siglo; que el autor del trabajo, doctor Víctor Napal, considera muy positivo. A su juicio, y es muy importante destacar, dicho sistema de distribución marcó un punto de inflexión en la profesión de farmacéutico de hospital y cambió de forma significativa su práctica diaria y su papel en este ámbito asistencial. Normas ISO Normon obtiene las certificaciones ISO de Gestión de Calidad y de Gestión Ambiental Laboratorios Normon S.A. aplica un sistema de Gestión de Calidad y de Gestión Ambiental para su área de diseño, fabricación y distribución de productos farmacéuticos Editada por EDIMSA con la colaboración de Joaquín Giráldez Deiró nos va relatando sus cuarenta años de profesión, tanto en su vertiente docente como asistencial, y cómo a lo largo de este periodo ha asistido a la evolución de la Farmacia hospitalaria Por lo que respecta a la entrevista de este número, el profesor Joaquín Giráldez Deiró, director del Servicio de Farmacia de la Clínica Universidad de Navarra y presidente de la Comisión Nacional de la especialidad, nos va relatando sus cuarenta años de profesión, tanto en su vertiente docente como asistencial, y cómo a lo largo de este periodo ha asistido a la evolución de la Farmacia hospitalaria, hasta llegar a convertirse –son sus propias palabras– en los “cimientos del gran edificio” asistencial, docente e investigador que es el hospital actualmente. En la actualidad, se halla enfrascado en la renovación de los planes de formación de los farmacéuticos hospitalarios de acuerdo con las nuevas exigencias, conocimientos y tiempos y, como el mismo reconoce, están apunto de ser aprobados por las autoridades competentes. Este número se completa con un informe sobre las certificaciones ISO de Gestión de Calidad y de Gestión Ambiental obtenidas por NORMON, líder de medicamentos genéricos en España, y el significado de las mismas en sus áreas de diseño, fabricación y distribución de productos farmacéuticos. Cierra este nuevo UniDosis, una sección dedicada a literatura comentada que, a buen seguro, interesará a todos. Tema de fondo Cuando se van a cumplir 40 años desde que BarKer KN en 1961 y su grupo publicasen en el Am J Hosp Pharm sus primeras experiencias con la implantación del Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis Unitarias (SDMDU) surge la pregunta de si en el siglo XXI sigue siendo de actualidad este sistema de distribución para los Servicios de Farmacia Hospitalaria; la respuesta, sin lugar a dudas, para el autor, es afirmativa. Víctor Napal Lecumberri 2 El Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis Unitarias (SDMDU) en el siglo XXI Unidosis • 1 El Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis Unitarias (SDMDU) en el siglo XXI Víctor Napal Lecumberri Servicio de Farmacia. Hospital de Navarra Cuando se van a cumplir 40 años desde que BarKer KN en 1961 1 y su grupo publicasen en el Am J Hosp Pharm sus primeras experiencias con la implantación del Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis Unitarias (SDMDU) surge la pregunta de si en el siglo XXI sigue siendo de actualidad este sistema de distribución para los Servicios de Farmacia Hospitalaria; la respuesta, sin lugar a dudas, desde mi punto de vista, es afirmativa. Revisemos los aspectos que llevaron a la implantación de este Sistema de Distribución y las consecuencias positivas que aportó al desarrollo de los Servicios Farmacéuticos Hospitalarios. Para ello haré mías unas afirmaciones que en 1974, en el curso de la XIX Asamblea Nacional de Farmacéuticos de Hospitales celebrada en Torremolinos, pronunció el Dr. Ferrandiz 2: “Quizá sea la más alta contribución del farmacéutico a la asistencia sanitaria en la actualidad conseguir una farmacoterapia exenta de errores en la administración de medicamentos” Debe tenerse en cuenta que el establecimiento del SDMDU se sustentaba en el gran número de errores que se cometían con el sistema de distribución tradicional en stock en planta. En la Tabla I se recogen los trabajos publicados en aquella época y recopilados por el Dr. Arias (1974)3 en la anteriormente citada Asamblea Nacional de Farmacéuticos de Hospitales, en la que la media de errores de medicación se cifraban en un 22,7%. Barker et al (1969)4 y 5 publicaba un artículo en el que concluía que el número de errores producidos en el sistema tradicional era de un 31%, frente al 3% con el SDMDU. Quizás a muchos de los nuevos farmacéuticos hospitalarios estas primeras líneas comentadas sobre la implantación del SDMDU les parezca que son muy semejantes a las publicaciones actuales sobre errores de medicación, ya que la seguridad, uno de los paradigmas del siglo XXI, sigue siendo para los farmacéuticos que desarrollan su labor en el entorno hospitalario aquella premisa enunciada por nuestro compañero Ferrándiz en 1974: “Conseguir una farmacoterapia sin errores”. Me gustaría en esta pequeña colaboración ayudar a aquellos farmacéuticos hospitalarios que se esfuerzan en conseguir estos objetivos, a reflexionar sobre algunos de los conceptos que hicieron exitosa la implantación de este sistema de distribución en el siglo XX y que siguen vigentes en la actualidad. Podemos afirmar que el establecimiento del SDMDU marcó en la historia de nuestra profesión un punto de inflexión, de cambio en la práctica diaria, que identificó plenamente al farmacéutico dentro del ámbito hospitalario. Qué duda cabe que supuso una revolución en las formas de actuar, y que como en todos los cambios fueron muchas las batallas que libraron los impulsores de este sistema. Tabla I. Porcentaje de errores cometidos en la administración de medicamentos con el sistema de stock en planta. Autor Porcentaje Barker 25,5% Hill y Wigmore 15,3% Barker y McCounel 16,8% Crooks y col 22,5% Wade y Wallace 19,8% Crawley, Eckel y McLeod 26,0% Hartleib 33,0% Media 33,0% Tomado de Arias I. Libro de ponencias de la XIX Asamblea Nacional de Farmacéuticos de Hospitales. Torremolinos, 1974. Podemos afirmar que el establecimiento del SDMDU marcó en la historia de nuestra profesión un punto de inflexión, de cambio en la práctica diaria, que identificó plenamente al farmacéutico dentro del ámbito hospitalario La implantación del SDMDU nos permitió saltar el mostrador de la farmacia y comenzar a trabajar junto con los clínicos y demás profesionales sanitarios con y para los pacientes. Es cierto que cuando revisamos el concepto de Dosis Unitarias queremos decir “la dosis concreta que un paciente determinado recibe en el momento de la administración”, este concepto quizás se ha trasladado de forma literal en ocasiones al SDMDU y ello ha dado lugar a errores en su aplicación. Por ello, en 1997, el INSALUD, en colaboración con la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), publica la Guía de Gestión de los Servicios de Farmacia Hospitalaria 6. En el área de dispensación y distribución de medicamentos, se definen los sistemas de dispensación con intervención previa del farmacéutico y se establece como objetivo “conocer la historia farmacoterapéutica de los pacientes, promoviendo la intervención farmacéutica (sustitución genérica y/o terapéutica) antes de la dispensación y administración de los fármacos, colaborando activamente en la disminución de los errores de medicación, interacciones y reacciones adversas”, concluyendo que el sistema de distribución que mejor representa a este sistema es el SDMDU. Aunque todos reconocemos que el SDMDU es el sistema más adecuado de distribución de medicamentos y, posiblemente, el de mayor implantación en la mayoría de los hospitales, no estoy seguro que sea una práctica homogénea entre los distintos países. Así, conocemos que en EEUU, en 1977, la Joint Commissión on Acreditation of Hospitals (JCAHO)7 estableció la recomendación para la instauración del SDMDU en los Hospitales y ya en 1994 en la encuesta que publicaba la ASHP, el 92 % de los hospitales tenía instaurado el SDMDU8. En España, posiblemente el país europeo en el que la implantación del SDMDU es mayor, disponemos de los siguientes datos: 1971-1980 periodo de implantación, 1989 según encuesta realizada por SEFH el 23,80% de las camas hospitalarias se encuentran bajo el SDMDU9, 1995 la encuesta realizada por la SEFH10, con la colaboración del instituto PRIME, revela que el 72 % de los hospitales que contestan a la encuesta tienen implantado el SDMDU y, finalmente, los resultados de la 2 • Unidosis Quizá sea la más alta contribución del farmacéutico a la asistencia sanitaria en la actualidad, conseguir una farmacoterapia exenta de errores en la administración de medicamentos La segunda área de intervención del farmacéutico la encontramos en la validación de la prescripción. Es en ese momento cuando el farmacéutico adquiere la responsabilidad de revisar y comprobar duplicidades, dosis y duración del tratamiento inadecuadas a la situación del paciente, interacciones, vía y forma de administración, reacciones adversas, contraindicaciones, alergias, cumplimiento de protocolos, selección de pacientes, cumplimiento de las condiciones administrativas de uso (ensayos clínicos, medicamentos compasivos y extranjeros, estupefacientes, medicamentos fuera de indicación). En la actualidad, se han incorporado al SDMDU tecnologías que pueden resultar decisivas en la participación del farmacéutico en los términos que hemos enunciado en este documento: sistemas automatizados de dispensación y prescripción electrónica. Así, a los retos anteriores se añaden nuevos retos y amenazas en la seguridad del medicamento y en la colaboración entre médicos, farmacéuticos y enfermeras, ya que según cómo se incorporen a la práctica habitual, el trabajo farmacéutico será potenciado o, por el contrario, perderá parte del papel que en la actualidad desempeña en el cuidado del paciente. Otro de los aspectos que va a cambiar sustancialmente nuestra práctica habitual es la incorporación de la prescripción electrónica, este aspecto ha sido recientemente motivo de discusión en el foro que la SEFH tiene abierto y en el que se han planteado numerosas dificultades en la implantación de este proceso, sin lugar a dudas necesario, pero que debe cumplir unos mínimos objetivos que en la actualidad muchos de los sistemas implantados de prescripción electrónica no cumplen, convirtiéndose en ocasiones en meros procesadores de texto. Como advertía uno de los participantes en el citado foro “el farmacéutico debe liderar junto con el resto de los profesionales la implantación de la prescripción electrónica”. No quisiera finalizar esta breve exposición sin nombrar un nuevo reto que se abre a nuestra participación, como es el proceso de conciliación. Es probable que si somos capaces de incorporar al SDMDU desarrollado durante estos últimos 40 años los sistemas de dispensación automatizados y la incorporación de la prescripción electrónica, mejoraremos el objetivo de proporcionar a los pacientes una farmacoterapia sin errores, pero no será posible si no incorporamos a nuestra práctica farmacéutica el concepto de conciliación. Los sistemas automatizados pueden ser utilizados con dos objetivos: • Aquellos que van a utilizarse en el propio servicio de farmacia, facilitando la dispensación de fármacos a las unidades clínicas, control y manejo del stock (tipo kardex, ATC) y en la preparación de mezclas IV (Robot). • Sistemas de dispensación utilizados en las plantas tipo Pyxis. El riesgo para el trabajo farmacéutico con la utilización de los segundos radica en el grado de implicación del propio farmacéutico en la implementación de este sistema automatizado y fundamentalmente en cómo se establezca la participación en el proceso de validación. Como hemos explicado con anterioridad, es el momento clave en la participación del farmacéutico en el cuidado del paciente, de forma que si este proceso no va en la dirección del principio enunciado con anterioridad para el SDMDU como es el de la intervención previa a la dispensación, la incorporación de estos sistemas automatizados de dispensación pueden ser considerados como meros sistemas logísticos. Bibliografía 1. Mcconnell WE, Barker KN, Garrty LF. “Centralized unit dose dispensing: report of a study” Am J Hosp Pharm. 1961; 18:531-41. 2. Ferrandiz JR “Distribución unidosis de medicamentos en hospitales”. Libro Ponencias XIX Asamblea Nacional de Farmacéuticos de Hospitales, Torremolinos, 1974; 71-80. 3. Arias I. “Bases sobre las que debe asentarse un sistema racional de medicamentos”. Torremolinos, 1974; 17-32. 4. Barker K. The effects of an experiental medication system errors and cost. I The cost study. Am J Hosp Pharm 1969; 26(6):324-33. 5. Barker K. The effects of an experiental medication system errors and cost. II The cost study. Am J Hosp Pharm 1969; 26(7):388-97. 6. Guía de gestión de los servicios de farmacia hospitalaria. INSALUD,Madrid, 1997 ver en www.ingesa.msc.es/estadEstudios/.../gesFarma.htm 7. Tousignaut DR. Joint Commission on Acreditation of Hospital 1977 standards for pharmaceuticals services. Am.J.Hosp.Pharm. 1977; 34:943-50. En la actualidad, se han incorporado al SDMDU tecnologías que pueden resultar decisivas en la participación del farmacéutico: sistemas automatizados de dispensación y prescripción electrónica 8. Santell JP. American Society of Health-System Pharmacicts nacional survey of hospital-based pharmaceutical services. Am.J.Hosp.Pharm.1994; 52:1179-98. 9. Schondelmeyer SW, Echarri E, Seine EC. “Situación de la Farmacia Hospitalaria. Encuesta 1995. Boletín Informativo FEFH,1996; 20(76):2-100. 10. Tames MJ y Echarri E. La Farmacia de Hospital en Europa “ La farmacia hospitalaria española en relación con la del resto de Europa”. Ediciones Mayo, 2002. Ver en www.combino-pharm.es/upload/publicaciones/farmacia.pdf encuesta Europea sobre la situación de la Farmacia Hospitalaria realizada en 2002 y analizados por Tamés MJ y Echarri E 10 en ese mismo año se observa una gran diferencia en el grado de implantación en los distintos países europeos, destacando España con el 92%, seguido de Holanda con un 70%; el resto de los países presentan un grado de implantación muy bajo, en la mayoría de ellos, por debajo del 10%. En España, el SDMDU está plenamente afianzado y se plantea como uno de los objetivos iniciales de cualquier servicio de Farmacia, mientras que la mayoría de los países europeos no comparten esta misma filosofía. Nuestro país, en lo referente a la dispensación, se ha basado más en el modelo americano, defensor de este sistema de distribución, y en el momento actual los resultados obtenidos y la experiencia acumulada tras esta larga tradición nos permite situarnos como defensores y convencidos de las ventajas que proporciona su implantación. Creemos que en el SDMDU es importante resaltar la palabra “sistema”, ya que ello permite la colaboración entre médico, enfermera y farmacéutico, aumentando de este modo la seguridad en la utilización de medicamentos. La citada Guía de Gestión de los Servicios de Farmacia de hospital dice: “El SDMDU favorece la incorporación del farmacéutico al equipo asistencial a través de la intervención terapéutica realizada…”, por lo que la intervención previa del farmacéutico debe explicitarse. La primera área de intervención del farmacéutico se produce en la selección del medicamento a utilizar, dando lugar a lo que conocemos como sustitución. La sustitución en términos farmacéuticos podemos agruparla en dos aspectos: sustitución de genéricos o terapéutica, esta última también conocida con el nombre de intercambio terapéutico. Ambas representan para los farmacéuticos la oportunidad de asegurar la elección del mejor medicamento para el paciente, en términos de seguridad, eficacia y costo. Unidosis • 3 Entrevista Joaquín Giráldez Deiró Especialista en Farmacia Hospitalaria y director del Servicio de Farmacia de la Clínica Universitaria de Navarra “La nuestra es, dentro de las especialidades sanitarias de posgrado de este país, una de las que más se han desarrollado en los últimos años” Lleva 40 años dedicado a la Farmacia Hospitalaria tanto en su vertiente asistencial como docente. Llegó a ella en los años 70, momento en el que, recuerda, apenas había 50 farmacéuticos de hospital y en el que, afirma, “tuvo lugar la revolución de esta especialidad”. Fue entonces cuando, siendo profesor ayudante de la Facultad de Farmacia, le ofrecieron crear el Servicio de Farmacia Hospitalaria de la Clínica Universitaria de Navarra. Y así, sin abandonar la docencia, fue nombrado director de este Servicio, cargo que ostenta desde entonces. Su equipo lo integran 49 personas, 16 de ellos farmacéuticos de hospital. Es, además, miembro de la Comisión Nacional de esta especialidad desde su origen y la preside desde 1992. –En sus más de 40 años de experiencia, ¿cómo diría que ha evolucionado la Farmacia Hospitalaria en nuestro país? –La nuestra es, dentro de las especialidades sanitarias de posgrado de este país, una de las que más se han desarrollado en los últimos años. Hemos pasado de 50 farmacéuticos sin especialidad, en los años 70, a 2.600 especialistas en la actualidad. Este incremento ha ido parejo al aumento de actividades que hemos venido asumiendo en los hospitales. Inicialmente, nos encargábamos simplemente de la adquisición y el control de los medicamentos en los hospitales y ahora, sin embargo, desempeñamos multitud de actividades. “El farmacéutico de hospital, con su formación, se ha integrado perfectamente en la asistencia sanitaria hospitalaria”. –¿Por ejemplo? –Destacaría que el farmacéutico de hospital, con su formación, se ha integrado perfectamente en la asistencia sanitaria hospitalaria. Es decir, que el experto en medicamentos, en todas las facetas del medicamento, forma parte física o funcionalmente de los equipos asistenciales de los hospitales. Esto significa, en primer lugar, que el paciente sabe que en todo lo relacionado con los medicamentos está siendo atendido por un equipo de especialistas de primer nivel, es decir, que el experto en medicamentos está permanentemente considerando su terapia farmacológica. Pero de esto se beneficia también el resto del equipo asistencial: médicos, enfermeras y, por supuesto, la dirección del hospital, porque el Servicio de Farmacia Hospitalaria pone mucho orden en todo lo que se refiere al empleo de medicamentos en cualquier centro hospitalario. –Para hacernos una idea de lo que eso supone, ¿podría decirnos cuántos movimientos de medicamentos se realizan diariamente en la Farmacia Hospitalaria de la Clínica Universitaria de Navarra? –Por supuesto –el profesor Giraldez se sitúa frente a su ordenador, introduce los datos que precisa para obtener la información que hemos solicitado y, en cuestión de pocos segundos, prosigue–. La media es de 28.082 movimientos diarios, teniendo en cuenta también los fines de semana –vuelve a teclear y continúa–. Cabe destacar que, diariamente, los farmacéuticos en nuestro Servicio validamos una media de 300 órdenes médicas. Ayer, por ejemplo, ya que los datos de hoy aún se están validando, el farmacéutico de guardia validó 375 prescripciones. En total, con los farmacéuticos que tenemos en la UCI Cuidados Intermedios y Oncología, hablamos de 455 prescripciones. 4 • Unidosis –Parece que todo está en ese ordenador. ¿Podríamos saber también cuál es el número de fármacos que de media se prescriben a un paciente que está hospitalizado en el centro? –Cada orden médica tiene una media de 11 fármacos por paciente, esto quiere decir que habrá unos que lleven 1 y otros que lleven 38. –¿38 fármacos para un único paciente? –Así es. Veamos, en el día de ayer... –introduce los datos correspondientes, espera y prosigue– ... tuvimos 26 pacientes a los que se prescribió un único medicamento, pero tuvimos uno al que se prescribieron 31. Muchos de los pacientes que están ingresados presentan más de una patología y la enfermera debe administrar los medicamentos de acuerdo con un plan. Nosotros somos quienes elaboramos ese plan teniendo en cuenta, entre otras cosas y fundamentalmente, las posibles interacciones entre los fármacos y el orden en el que éstos deben administrarse. –¿Disponen todos los hospitales de un programa informático igual o similar al que ustedes emplean aquí? –No, este programa es de la Clínica y ha sido diseñado por nosotros. Cada hospital tiene su propio programa. Es un sistema muy complejo que nos permite llevar el control de todas las prescripciones que se realizan en nuestro centro. Hay que tener en cuenta que nuestro Servicio lo componen 49 personas, 16 de las cuales somos farmacéuticos de hospital. Sin embargo, en la Clínica hay más de 200 médicos. Es obvio que no podemos estar con cada uno de ellos en el momento de la prescripción. Gracias a este programa podríamos decir que, de alguna manera, sí estamos. Además, nos permite evaluar las distintas políticas del hospital. Por ejemplo, si queremos evaluar la política antiinfecciosa, podemos conocer día a día cuántos antiinfecciosos se han prescrito y de qué tipo, así como su asociación entre ellos. Del mismo modo, podemos conocer los agentes causales de dichas infecciones. Volviendo al día de ayer, vemos que el 40,97% de nuestros pacientes ingresados recibieron algún antiinfeccioso. Ese índice nos permite analizar cómo estamos actuando. Si tenemos en cuenta que se considera que el 50% de utilización de antibióticos en un hospital de tercer nivel es una buena cifra, podemos decir que estamos más o menos en la línea que se exige. Esta herramienta, en suma, nos permite ser eficaces. –Me da la sensación de que el paciente no percibe esa gran labor de la que usted me habla... –Efectivamente. Eso se debe a que nosotros, por decirlo de alguna manera, no somos la veleta sino los cimientos de un edificio, pero el día en que esos cimientos fallan el edificio se viene abajo. En esta misma línea, también se tiende a creer que nos encargamos únicamente del control de los medicamentos, sin embargo, éstos suponen sólo el 55% de nuestro presupuesto, el resto se destina a productos sanitarios, un 30%, y prótesis, el 15% restante. –Hablando de presupuestos y de gastos, ¿cómo cree que se podría reducir o al menos controlar el gasto sanitario? –No se puede. Aunque sí se puede racionalizar los recursos disponibles. La sociedad en la que vivimos demanda cada vez más cuidados, no solamente de salud sino también de bienestar. Cuando yo llegué aquí, las pruebas diagnósticas eran una placa de tórax y un análisis de orina. Hoy, esas pruebas se hacen pero también se hace una PET, una TAC, una endoscopia... la capacidad diagnóstica se ha incrementado mucho y eso ha conllevado un incremento del gasto que no podemos reducir. Se tiende a hablar del gasto en medicamentos, pero nadie habla de lo que cuesta una analítica o una PET, una válvula cardíaca o un implante coclear. Ahora nos dicen que el sistema sanitario está temblando y la respuesta es reducir los márgenes de los medicamentos... yo soy muy crítico con eso, creo que cuando hay un problema hay que ir a la raíz del mismo y no quedarse en las ramas... “Muchos de los pacientes que están ingresados presentan más de una patología y la enfermera debe administrar los medicamentos de acuerdo con un plan. Nosotros elaboramos ese plan teniendo en cuenta, entre otras cosas y fundamentalmente, las posibles interacciones entre los fármacos y el orden en el que éstos deben administrarse”. NORMON líder del mercado hospitalario El laboratorio farmacéutico español suministra casi un 10% de las dosis del mercado hospitalario y es además el que ofrece mayor número de especialidades en Hospitales. (FUENTE: datos IMS. Tam DICIEMBRE 2009) La División de Hospitales de Normon atiende a todos las Clínicas y Hospitales de España, ofreciendo actualmente una amplísima gama de productos de utilización en estos centros asistenciales. –Entonces, ¿qué medidas cree que deberían adoptarse? –Desde luego, tengo mis ideas... –Mójese... –En primer lugar, hay que ir a la demanda. Si usted no tiene dinero para llegar a fin de mes, lo que hace es reducir gastos. Si hasta ese momento usted empleaba una colonia que cuesta 40 euros, ese mes ya no la compra, se conforma con el agua y el jabón y eso tampoco es trascendental. Cabe preguntarse si nos podemos permitir el lujo de tener una oferta tan grande de prestaciones que son universales. Yo creo que no porque no somos ricos. Hay que reducir la demanda. Habrá prestaciones de las que, una vez estudiadas en profundidad, se pueda prescindir. –¿Cuáles diría que son los puntos fuertes de la Farmacia Hospitalaria en nuestro país? –Como le decía antes, creo que un punto fuerte importante es que estamos integrados perfectamente en el hospital. Otro punto fuerte, sin duda, es la formación, que en nuestro país es muy buena. También me gustaría destacar la estructura de los equipos y me refiero tanto a los especialistas como al resto de profesionales que los integran. Personas, estructura y dedicación hacen de esta especialidad lo que es. Creo, además, que el farmacéutico de hospital es muy vocacional y tiene una alta consideración del servicio que presta, aunque no se vea, así como una gran responsabilidad de lo que está haciendo. Por eso, participamos en todo tipo de comisiones. “Nosotros, por decirlo de alguna manera, no somos la veleta sino los cimientos de un edificio, pero el día en que esos cimientos fallan el edificio se viene abajo”. –Me está hablando de bienes de lujo... en la economía doméstica está claro, pero si hablamos de salud... –¿Hacia dónde diría que se dirige la gestión farmacéutica hospitalaria en nuestro país? –Hay unas prestaciones que está bien que se paguen con los impuestos, pero hay otras que debería pagarse cada uno de su bolsillo. –El futuro del farmacéutico de hospital estará donde esté el medicamento y éste va a ser mucho más complejo que en la actualidad porque cada vez más vamos hacia la individualización terapéutica, por ejemplo, de la mano de la farmacogenética. Eso exige un mayor conocimiento no sólo de los fármacos, sino también de las características de cada paciente. –Veo que no me va a decir cuáles considera que son las prestaciones de lujo de nuestro sistema sanitario. –Lo que puedo decirle es, en mi terreno, por qué se encarece el gasto. En primer lugar, porque tenemos una patología mucho más diversa y mucho más grave. Segundo, los medicamentos son mejores y más eficaces, pero también más caros. Tercero, porque en muchos pacientes, sobre todo a partir de cierta edad, nuestra población se está envejeciendo, no utilizamos un solo medicamento sino varios. Cuarto, además del medicamento están los productos sanitarios y las prótesis, que representan, como ya he dicho, alrededor del 40% del presupuesto, aunque de eso nadie habla. –Eso exigirá una exhaustiva revisión de los planes de estudio... –Efectivamente. En este sentido, la Comisión que presido presentó al Ministerio, hace ya dos años, una renovación de los planes de formación que está a punto de ser aprobada. Nuestro objetivo es el de mejorar la formación de acuerdo con las nuevas exigencias y conocimientos. –Del presupuesto total de un hospital, ¿cuánto se dedica a Farmacia Hospitalaria? –En nuestro caso, es el 31% del presupuesto porque nosotros llevamos, como le he dicho, los productos sanitarios. Raquel González Arias Durante el pasado año 2009 y según datos de IMS, Normon distribuyó más de 116 millones de dosis en hospitales, situándose en primer lugar con una cuota de mercado del 9,92%, seguido por Sanofi Aventis, con unas ventas de 92,7 millones de unidades, lo que suponen un 7,9% de cuota de mercado. Ranking Laboratorio MERCADO TOTAL Acumulado (nº de dosis) % 1.172.988.100 100 1 NORMON 116.349.100 9,92 2 SANOFI-AVENTIS 92.718.500 7,90 3 B BRAUN MEDICAL 84.624.900 7,21 4 FRESENIUS KABI 58.540.300 4,99 5 BOEHRINGER ING ESP 52.484.000 4,47 6 NOVARTIS 46.984.800 4,01 7 GRIFOLS 46.117.400 3,93 8 ROCHE 36.508.100 3,11 9 GLAXOSMITHKLINE 35.985.400 3,07 10 ABBOTT 34.984.700 2,98 11 BRISTOL MYER SQUIB 33.794.700 2,88 12 GES GENERICOS ESP 20.920.800 1,78 13 SOLVAY PHARMA 19.908.000 1,70 14 BAXTER S.L. 19.493.600 1,66 15 BAYER 17.998.400 1,53 16 MERCK 17.665.500 1,51 17 GILEAD SCIENCES 17.269.800 1,47 18 MERCK SHARP DOHME 17.251.500 1,47 19 KERN PHARMA 16.903.700 1,44 20 ASTRAZENECA 16.567.800 1,41 21 MENARINI 15.747.700 1,34 22 PFIZER 13.840.000 1,18 23 JANSSEN CILAG 13.632.600 1,16 24 NYCOMED PHARMA 13.516.400 1,15 25 BIEFFE MEDITAL 12.822.800 1,09 (FUENTE: datos IMS. Tam DICIEMBRE 2009) En cuanto a número de productos se sitúa también en la primera posición del ranking, ya que ofrece el mayor número de presentaciones en el mercado hospitalario según IMS. Normon es una de las compañías más versátiles en cuanto a la fabricación de especialidades debido tanto a la cantidad de formas farmacéuticas diferentes como a la cantidad de presentaciones que fabrica. Actualmente Normon comercializa más de 100 principios activos diferentes en más de 500 presentaciones distintas. Ranking de laboratorios por productos Ranking Número de presentaciones Laboratorio 1 NORMON 120 2 SANOFI-AVENTIS 116 3 NOVARTIS 110 4 GLAXOSMITHKLINE 108 5 BAYER 96 (FUENTE: datos IMS. Tam DICIEMBRE 2009) Unidosis • 5 Laboratorios Normon S.A. aplica un sistema de Gestión de Calidad y de Gestión Ambiental para su área de diseño, fabricación y distribución de productos farmacéuticos Normon obtiene las certificaciones ISO de Gestión de Calidad y de Gestion Ambiental Los esfuerzos compartidos de todos los integrantes de Laboratorios Normon han hecho realidad el que se beneficien de trabajar según los estándares de la ISO. Hoy, esta empresa, líder del sector de medicamentos genéricos en España, cuenta con las certificaciones de Gestión de Calidad ISO 9001 y de Gestión Ambiental ISO 14001. Carmen L Ruiz de Vilalobos Normon es la principal compañía en producción de genéricos en España y tiene uno de los más amplios vademécum del mercado farmacéutico español. Desde 1937, fecha de su fundación, el laboratorio ha basado su estrategia empresarial en la constante innovación e investigación para conseguir productos y servicios de calidad que satisfagan las necesidades y expectativas de sus clientes y de la sociedad en general. Su afán de superación no ha sido ajeno a un compromiso real para implantar y mantener un adecuado sistema de gestión que acredite la calidad, seguridad y fiabilidad de sus productos farmacéuticos. Por otra parte, también ha sido objeto de su preocupación la implantación y mantenimiento de un adecuado sistema de gestión ambiental orientado al correcto control del impacto medioambiental de sus actividades en el diseño, fabricación y distribución de su producción farmacéutica. Las solicitudes de autorización de las especialidades farmacéuticas genéricas incluyen una serie de requisitos entre los que se incluye un riguroso control de calidad. Por otra parte, el principio activo de una EFG debe ser contrastado mediante un Drug Master File (DMF) cuyo principal objetivo es apoyar los requisitos reglamentarios y demostrar la calidad, seguridad y eficacia del medicamento. Así, por el doble imperativo de cumplir con la legalidad y de su propia determinación de obtener el grado de excelencia, Normon asegura, completa, reiteradamente, la gestión de calidad de sus productos, al tiempo que trabaja firme y decididamente por la planificación, control y mejora continua en dicha gestión de calidad. Ambas gestiones han sido comprobadas por TÜV SÜD Iberia, S.L., el organismo encargado de certificar, mediante las correspondientes auditorías, que el Área de Diseño, Fabricación y Distribución de productos farmacéuticos de Normon aplica el sistema de Gestión de Calidad y de Gestión Ambiental basados en las normas internacionales ISO 9001:2008 e ISO 14001:2004, respectivamente. Las cifras y las fechas determinan el cumplimiento de unas normas y acreditan por qué un laboratorio recibe una certificación por la que se establece que respeta las leyes en sus instalaciones y procedimientos, pero cifras y fechas son demasiado frías para explicar el largo camino recorrido para conseguir una impecable trayectoria en el cumplimiento de esas normas. Actualmente, en Normon se fabrican cápsulas, comprimidos, grageas, sobres, suspensiones extemporáneas, jarabes y soluciones y, en cuanto a inyectables, ampollas, viales, ampollas cilíndricas para anestesia dental y frascos para infusiones. 6 • Unidosis Es evidente que un producto que sale indemne de este exhaustivo examen ofrece unas garantías extraordinarias en cuanto a su gestión medioambiental. Normon ha previsto un sistema logístico basado en la automatización de los procesos de paletización, almacenamiento y preparación de los pedidos de productos terminados y su expedición. El sistema logístico integrado empieza con la salida de las cajas en las líneas de producción y termina con la carga de los pedidos en los camiones para su distribución, pasando por el transporte automático hasta el almacén robotizado, la zona de picking, la zona de recepción y la zona de expediciones. Un proceso en el que en todo momento se mantiene el control de la gestión medioambiental. Además, Normon ha implantado en sus instalaciones un sofisticado sistema de reciclaje de agua que le permite reutilizar más de 8 millones de litros anuales en torres de refrigeración, riego de jardines, etc. En lo que se refiere a la calidad, en Laboratorios Normon el departamento dedicado al Control de Calidad está considerado como uno de sus pilares más importantes. La empresa, absolutamente comprometida con la calidad de sus productos, cuida de que el compromiso se extienda a todo el proceso de producción, desde las materias primas hasta su envasado y expedición. En cuanto a los productos, Normon es dentro del sector farmacéutico una de las compañías más versátiles en cuanto a la fabricación de especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) debido a la gran diversidad de formas farmacéuticas diferentes. Esta característica le obliga a disponer de instalaciones muy informatizadas y con la tecnología apropiada para obtener productos de calidad a precios competitivos. El análisis del ciclo de vida de un producto pasa por una serie de puntos que miden su calidad medioambiental y que favorecen la competitividad ambiental con otro producto. Así, se analizan la contaminación del aire, la contaminación del agua, los residuos sólidos, las materias primas, si el producto es reciclable o biodegradable, las utilidades y el empaque. En este aspecto, Laboratorios Normon cuida hasta el menor detalle todo el proceso de creación de sus productos en sus modernas instalaciones utilizando los medios más sofisticados para garantizar no sólo la alta calidad de sus especialidades, sino también su compromiso con el medio ambiente. Normon utiliza las tecnologías más avanzadas de acuerdo con las normas vigentes para la fabricación de medicamentos y la informatización de todos sus procesos de fabricación permiten regular, desde un centro de vigilancia, todas las especificaciones previstas. Control de calidad Ese compromiso de Normon se expresa mediante exhaustivos controles, tanto de todos los procesos de producción como de los propios productos. De esta forma, se asegura la calidad a través del control de todas y cada una de las fases de elaboración de los medicamentos. Para ello, Laboratorios Normon cuenta con los medios y métodos de trabajo más avanzados y con un personal altamente cualificado que representa uno de los mayores activos de la empresa. El continuo aprendizaje, la especialización, los medios de trabajo y el cumplimiento de las normas establecidas para cada departamento permiten disponer de una plantilla de empleados con dedicación exclusiva y en constante formación. Hoy, la evaluación de la calidad ambiental de un producto no considera sólo el impacto ambiental causado durante la fabricación del mismo, sino que analiza el producto a lo largo de todo su ciclo de vida. Este análisis considera que el medio ambiente es un consumidor y los impactos ambientales negativos son defectos de calidad del producto que deben ser reducidos. Acreditación y compromiso Gestión ambiental La certificación ISO 14001, referida a la gestión medioambiental, ayuda a prevenir impactos ambientales negativos, evitando multas, sanciones y demandas al reducir los riesgos de incumplimiento de la normativa legal aplicable, facilitando el cumplimiento de las obligaciones formales y materiales exigidas por la legislación medioambiental vigente, optimizando inversiones y costos derivados de la implementación de medidas correctoras, facilitando el acceso a las ayudas económicas de protección ambiental y reduciendo costos de producción al favorecer el control y el ahorro de las materias primas, la reducción del consumo de energía y de agua y la minimización de los recursos y desechos y, en fin, mejorando la relación o imagen de una compañía frente la comunidad. Es fácil comprender la importancia de esta certificación para una empresa farmacéutica y la nada fácil tarea que supone cumplir con todos los requisitos que se demandan para obtenerla. En las compañías que fracasan en su intento de implementar las normas ISO se advierte la falta de compromiso no sólo para cumplir con los requisitos exigidos, sino también para involucrarse seriamente en la necesidad de cambiar, para poner en práctica un liderazgo participativo y para impulsar una cultura de calidad. En Normon, el esfuerzo de todos los integrantes de la organización, incluidos los directivos seriamente involucrados en dicho compromiso, ha hecho posible un buena planificación de los objetivos y un adecuado sistema de organización para conseguir el control y la continua mejora en la gestión de calidad. Cuando un laboratorio tiene tantos productos y despliega una actividad tan intensa como Normon, obtener la certificación ISO 9001 y 14001 es la comprobación indudable de su constante preocupación por estar en los primeros puestos en la lista de grandes empresas y supone un reconocimiento al esfuerzo, al compromiso y a la satisfacción de las necesidades de los clientes y empleados, así como una firme y decidida apuesta, no sólo por aportar los beneficios de sus productos a la sociedad, sino por ayudar, a través de su Gestión de Calidad y Gestión Ambiental, a mejorar la situación de nuestro planeta. Literatura comentada Resistencia a la aspirina: prevalencia, mecanismos de acción y asociación con eventos tromboembólicos. Revisión narrativa Cañivano-Petreñas L, y García-Yubero C. Hosp. 34: 32-43, 2010. La aspirina o ácido acetilsalicílico (AAS) es el antiagregante plaquetario más utilizado en la profilaxis de tromboembolismos en pacientes con alto riesgo cardiovascular, en los que ha demostrado reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio no mortal, ictus no mortal o muerte por causa cardiovascular. El efecto antiagregante del AAS se relaciona con su capacidad para inhibir de forma irreversible la ciclooxigenasa (Cox) de la plaqueta, con lo que se evita la formación de tromboxano A2 (TXA2) que es el principal mediador de los efectos protrombóticos. A pesar de la corta vida media del AAS, al ser la inhibición de la COX plaquetaria irreversible, una única dosis diaria es suficiente para inhibir hasta en un 90% la producción de TXA2. Sin embargo, se han observado casos de “resistencia” o falta de respuesta al AAS, con lo que estos pacientes presentarían un riesgo cardiovascular a pesar del tratamiento continuado con AAS a dosis terapéuticas. En este trabajo recientemente publicado en la revista Farmacia Hospitalaria los autores pretenden revisar la prevalencia de este fenómeno de resistencia al AAS y, de forma secundaria, profundizar en aspectos relacionados con la epidemiología, los mecanismos de producción de este fenómeno y las consecuencias clínicas del mismo. Para la elaboración de esta revisión se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos (Pubmed, EMBASE y Reviews Database) de artículos relacionados con resistencia a aspirina, analizándose también aquellas publicaciones más relevantes. Los resultados obtenidos muestran un amplio rango en la tasa de resistencia a la aspirina (0,4-57%), lo que se traduce en una reducción de la protección frente a la aparición de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, estando esta resistencia relacionada con diversos factores y no existiendo un método diagnóstico de referencia que permita identificar con fiabilidad a los pacientes que van a presentar esta resistencia. Con respecto a las estrategias terapéuticas seguidas frente a esta resistencia, éstas van orientadas bien hacia el incremento de la dosis de AAS o bien a la terapia dual con otros agentes antiagregantes plaquetarios. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Lamivudina NORMON 150 mg comprimidos recubiertos con película EFG. Lamivudina NORMON 300 mg comprimidos recubiertos con película EFG. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido de lamivudina NORMON 150 mg contiene: Lamivudina (D.O.E.), 150 mg y excipientes: almidón glicolato sódico (de patata), 5 mg. Cada comprimido de lamivudina NORMON 300 mg contiene: Lamivudina (D.O.E.), 300 mg y excipientes: Almidón glicolato sódico (de patata), 10 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimidos recubiertos con película. Lamivudina NORMON 150 mg: de color blanco o casi blanco, alargados y biconvexos. Lamivudina NORMON 300 mg: de color gris, alargados y biconvexos. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Lamivudina NORMON está indicado en terapia de combinación antirretroviral para el tratamiento de adultos y niños infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Posología y forma de administración: La terapia deberá iniciarse por un médico con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. Lamivudina NORMON puede administrarse con o sin alimentos. Adultos y adolescentes mayores de 12 años de edad: La dosis recomendada de lamivudina NORMON es 300 mg al día. Esta dosis puede administrarse como 150 mg dos veces al día o como 300 mg una vez al día. El comprimido de 300 mg sólo es adecuado para la pauta de una vez al día. Los pacientes que se cambian a la pauta de una vez al día deberían tomar 150 mg dos veces al día y cambiar a 300 mg una vez al día la mañana siguiente. Cuando se prefiere una pauta de una vez al día por la noche, debería tomar 150 mg de lamivudina NORMON sólo en la primera mañana, seguido de 300 mg por la noche. Cuando se vuelve al régimen de dos veces al día los pacientes deberían completar los días de tratamiento y comenzar con 150 mg dos veces al día la mañana siguiente. Niños (menores de 12 años): Se recomienda la administración de lamivudina NORMON en función de grupos de peso ya que una dosis tan precisa no puede conseguirse con esta formulación. Este régimen de dosificación para pacientes pediátricos de al menos 30 kg se basa principalmente en modelos farmacocinéticos, con datos de apoyo de ensayos clínicos. Niños de al menos 30 kg de peso: debe tomarse la dosis de adultos de 150 mg dos veces al día. Para niños menores de 12 años y de menos de 30 kg de peso: esta formulación no es la apropiada para alcanzar la dosis óptima. Menores de tres meses de edad: los limitados datos disponibles son insuficientes para proponer recomendaciones posológicas específicas. Alteración renal: Las concentraciones de lamivudina aumentan en pacientes con alteración renal moderada a grave, debido a una disminución del aclaramiento. Para pacientes cuyo aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/minuto no es adecuada la administración de esta forma farmacéutica. Recomendaciones de posología - Adultos y adolescentes de al menos 30 kg de peso: Aclaramiento de Primera dosis Dosis de mantenimiento creatinina (ml/min) ≥ 50 150 mg 150 mg dos veces al día 30 a < 50 150 mg 150 mg una vez al día < 30 No se recomienda el uso de esta forma farmacéutica No se dispone de datos acerca del uso de lamivudina en niños con alteración renal. Asumiendo que el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de lamivudina se correlacionan de forma parecida en niños y adultos, se recomienda que la posología para niños con alteración renal sea reducida en función de su aclaramiento de creatinina en la misma proporción que en adultos. Recomendaciones de posología - Niños de al menos 3 meses y que pesan menos de 30 kg: Aclaramiento de Primera dosis Dosis de mantenimiento creatinina (ml/min) ≥ 50 4 mg/kg 4 mg/kg dos veces al día 30 a < 50 4 mg/kg 4 mg/kg una vez al día 15 a < 30 4 mg/kg 2,6 mg/kg una vez al día 5 a < 15 4 mg/kg 1,3 mg/kg una vez al día <5 1,3 mg/kg 0,7 mg/kg una vez al día Alteración hepática: Los datos obtenidos en pacientes con alteración hepática moderada a grave demuestran que la farmacocinética de lamivudina no se ve afectada de forma significativa por la disfunción hepática. Según estos datos, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con alteración hepática moderada o grave a menos que esté acompañada de Intervención farmacéutica en el ámbito de la nutrición parenteral Paracetamol/acetaminophen (single administration) for perineal pain in the early postpartum period Sevilla-Sánchez D, Placeres-Alsina MM, Mena M, López-Suñé E, Codina-Jane C y Ribas-Sala J. Farm. Hosp. 34: 9-15, 2010 Chou D, Abalos E, Gyte GM and Gülmezoglu AM. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD008407, 2010. La intervención del farmacéutico en la aplicación adecuada de un tratamiento farmacoterápico tiene una particular relevancia en el ámbito de la nutrición parenteral, campo en el que el farmacéutico tiene mayores posibilidades de participar junto a un equipo multidisciplinar y contribuir a mejorar la eficacia y la seguridad de la farmacoterapia, mediante la detección y resolución de los posibles errores de medicación y los relacionados con la propia nutrición. En esta revisión, los autores pretenden establecer la eficacia de la administración de una sola dosis de paracetamol como tratamiento del dolor perineal posparto, una situación muy común pero muy poco estudiada. El dolor perineal posparto puede estar causado por diversos factores, entre otros los hematomas, desgarros espontáneos, episiotomía, o relacionado con el uso de fórceps o ventosas durante el proceso del parto. En este trabajo publicado en la revista Farmacia Hospitalaria los autores hacen un estudio prospectivo de 6 meses de duración en un hospital con 850 camas, en el que se incluye a todos los pacientes que recibieron nutrición parenteral cuyo seguimiento fue realizado por el servicio de farmacia. Las intervenciones farmacéuticas fueron recomendaciones dirigidas al personal médico o de enfermería, no siendo en ningún caso intervenciones directas del farmacéutico sobre la acción terapéutica. Si bien el mecanismo de acción analgésica del paracetamol no se conoce con exactitud, se cree que éste está relacionado con sus múltiples interacciones a nivel del sistema nervioso central con los eicosanoides, y con los sistemas opioidérgico, serotoninérgico y cannabinoide. A nivel farmacocinético, el paracetamol presenta la ventaja de tener una excelente biodisponibilidad y un rápido inicio de sus efectos analgésicos (entre 30 y 60 minutos). En los 6 meses de estudio se realizaron un total de 256 intervenciones, lo que supuso 1,45 intervenciones/día, en 127 pacientes diferentes (media de 2,1 intervenciones/paciente). En cuanto al momento de la intervención, más de la mitad de los casos se realizaron durante el seguimiento clínico diario de los pacientes, mientras que un 37% correspondieron al inicio de la nutrición parenteral y un 7,2% a la finalización. Es de destacar el alto grado global de aceptación de la intervención por parte del farmacéutico, que fue de casi un 84%, observándose diferencias significativas entre las que fueron comunicadas de forma oral (91% de aceptación) y las realizadas por escrito (70% de aceptación). Un 49% de las comunicaciones orales fueron realizadas directamente al personal médico (89% de aceptación), un 39% a enfermería (aceptación 92%) y un 12% de forma conjunta (aceptación 94%). Los autores de este estudio concluyen que la integración del farmacéutico en el equipo asistencial permite su interacción directa con el personal médico, lo que repercute notablemente en la prevención y resolución de complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral. alteración renal. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: No se recomienda el uso de lamivudina NORMON como monoterapia. Alteración renal: En pacientes con alteración renal moderada a grave, la semivida plasmática terminal de lamivudina aumenta, debido a una disminución del aclaramiento, por consiguiente, la dosis deberá ajustarse. Terapia triple con nucleósidos: Ha habido informes de una elevada tasa de fallo virológico y de aparición de resistencias en una fase temprana cuando lamivudina se combinaba con tenofovir disoproxil fumarato y abacavir, así como con tenofovir disoproxil fumarato y didanosina en un régimen de una vez al día. Infecciones oportunistas: Los pacientes que reciben lamivudina NORMON o cualquier otra terapia antirretroviral pueden continuar desarrollando infecciones oportunistas y otras complicaciones de la infección por VIH y, por consiguiente, deberán permanecer bajo estrecha observación clínica por médicos experimentados en el tratamiento de pacientes con enfermedades asociadas al VIH. Transmisión del VIH: Deberá informarse a los pacientes que el tratamiento antirretroviral actual, incluyendo lamivudina, no ha demostrado prevenir el riesgo de transmisión del VIH a otras personas por contacto sexual o contaminación con sangre. Deberá continuarse tomando las precauciones apropiadas. Pancreatitis: Raramente han aparecido casos de pancreatitis. Sin embargo, no está claro si estos casos se debieron al tratamiento antirretroviral o a la enfermedad por VIH subyacente. El tratamiento con lamivudina NORMON deberá interrumpirse inmediatamente si aparecen signos clínicos, síntomas o anormalidades de laboratorio indicativos de pancreatitis. Acidosis láctica: Con el uso de análogos de nucleósidos se ha comunicado la aparición de acidosis láctica generalmente asociada a hepatomegalia y esteatosis hepática. Los síntomas iniciales (hiperlactatemia sintomática) incluyen síntomas digestivos benignos (náuseas, vómitos y dolor abdominal), malestar inespecífico, pérdida de apetito, pérdida de peso, síntomas respiratorios (respiración rápida y/o profunda) o síntomas neurológicos (incluyendo debilidad motora). La acidosis láctica es causa de una elevada mortalidad y puede estar asociada a pancreatitis, fallo hepático o fallo renal. La acidosis láctica generalmente aparece después de unos pocos o varios meses de tratamiento. El tratamiento con análogos de nucleósidos debe interrumpirse si aparece hiperlactatemia sintomática y acidosis metabólica/láctica, hepatomegalia progresiva o una elevación rápida de los niveles de aminotransferasas. Deberá tenerse precaución cuando se administren análogos de nucleósidos a pacientes (en especial, mujeres obesas) con hepatomegalia, hepatitis u otros factores de riesgo conocidos de enfermedad hepática y esteatosis hepática (incluyendo determinados medicamentos y alcohol). Los pacientes con hepatitis C concomitante y tratados con interferón alfa y ribavirina pueden constituir un grupo de riesgo especial. Los pacientes que tienen un riesgo mayor deberán ser vigilados estrechamente. Disfunción mitocondrial: Se ha demostrado in vitro e in vivo que los análogos de nucleótido y de nucleósido causan un grado variable de daño mitocondrial. Ha habido informes de disfunción mitocondrial en bebés VIH negativo expuestos in utero y/o post-parto a análogos de nucleósido. Los principales acontecimientos adversos notificados son trastornos hematológicos (anemia, neutropenia), trastornos metabólicos (hiperlactatemia, hiperlipasemia). Estos acontecimientos son a menudo transitorios. Se han notificado algunos trastornos neurológicos de aparición tardía (hipertonía, convulsión, comportamiento anormal). Actualmente no se sabe si los trastornos neurológicos son transitorios o permanentes. Cualquier niño expuesto in utero a análogos de nucleótido o de nucleósido, incluso los niños VIH negativo, deben someterse a un seguimiento clínico y de laboratorio, y en caso de signos o síntomas relevantes debe ser minuciosamente investigada una posible disfunción mitocondrial. Estos hallazgos no afectan a las recomendaciones actuales nacionales para utilizar tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas para prevenir la transmisión vertical del VIH. Lipodistrofia: La terapia antirretroviral combinada se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) en pacientes con infección por VIH. Actualmente se desconocen las consecuencias de estos acontecimientos a largo plazo. El conocimiento sobre el mecanismo es incompleto. Se han propuesto como hipótesis una posible conexión entre lipomatosis visceral y el tratamiento con inhibidores de la proteasa (IPs) y entre lipoatrofia y el tratamiento con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (INTI). Se ha relacionado un mayor riesgo de lipodistrofia con factores del individuo tales como la edad avanzada, y con factores relacionados con el fármaco tales como una larga duración del tratamiento antirretroviral, y trastornos metabólicos asociados. El examen clínico debe incluir una evaluación de los signos físicos de redistribución de la grasa. Se deben tener en cuenta los niveles de lípidos en suero y de glucosa en sangre, en condiciones de ayuno. Los trastornos En esta revisión se han analizado los resultados de ensayos clínicos aleatorizados en los que se ha comparado la administración de una sola dosis de paracetamol con la administración de un placebo. En cinco de los estudios analizados en esta revisión se incluyó a un total de 526 mujeres que recibieron paracetamol en dosis de 500-650 mg. En otros seis estudios, incluyendo a 841 mujeres, se administró una dosis única de 1.000 mg de paracetamol. Los resultados globales de este análisis muestran que un mayor número de mujeres experimentó una mejoría de su dolor perineal posparto tras la administración de paracetamol en comparación con las que recibieron placebo (datos de 1279 mujeres), siendo todas las dosis empleadas (500-650 mg y 1.000 mg) efectivas en esta situación. Como dato negativo y criticable de esta revisión Cochrane, los propios autores reconocen que no se han valorado los efectos adversos de la medicación, siendo poco clara además la calidad de los ensayos clínicos analizados lipídicos deben tratarse como se considere clínicamente apropiado. Síndrome de Reconstitución Inmune: Cuando se instaura una terapia antirretroviral combinada, en pacientes infectados por VIH con deficiencia inmune grave, puede aparecer una respuesta inflamatoria frente a patógenos oportunistas latentes o asintomáticos y provocar situaciones clínicas graves, o un empeoramiento de los síntomas. Normalmente, estas reacciones se han observado en las primeras semanas o meses después del inicio de la terapia antirretroviral combinada. Algunos ejemplos relevantes de estas reacciones son, retinitis por citomegalovirus, infecciones micobacterianas generalizadas y/o localizadas, y neumonía por Pneumocystis carinii. Se debe evaluar cualquier síntoma inflamatorio y establecer un tratamiento cuando sea necesario. Enfermedad hepática: Los pacientes con hepatitis B o C crónica tratados con terapia antirretrovírica combinada tienen un mayor riesgo de reacciones adversas hepáticas graves y potencialmente mortales. En caso de tratamiento antivírico concomitante para hepatitis B o C, por favor consúltese también la información relevante del producto para estos fármacos. Si se interrumpe el tratamiento con lamivudina NORMON en pacientes coinfectados por el virus de la hepatitis B, se recomienda realizar un seguimiento periódico de las pruebas de función hepática y de los marcadores de la replicación del VHB de acuerdo a la práctica clínica habitual, ya que la retirada de lamivudina puede dar lugar a una exacerbación aguda de la hepatitis. En pacientes con disfunción hepática preexistente, incluyendo hepatitis crónica activa, existe un incremento en la frecuencia de anormalidades de la función hepática durante el tratamiento antirretroviral combinado, y deberían ser controlados de acuerdo con la práctica clínica habitual. Si existe evidencia de empeoramiento de la enfermedad hepática en estos pacientes, se debe considerar la interrupción o suspensión del tratamiento. Osteonecrosis: se han notificado casos de osteonecrosis, especialmente en pacientes con infección avanzada por VIH y/o exposición prolongada al tratamiento antirretroviral combinado (TARC), aunque se considera que la etiología es multifactorial (incluyendo uso de corticoesteroides, consumo de alcohol, inmunodepresión grave, índice de masa corporal elevado). Se debe aconsejar a los pacientes que consulten al médico si experimentan molestias o dolor articular, rigidez articular o dificultad para moverse. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Los estudios de interacción sólo se han realizado en adultos. Lamivudina puede inhibir la fosforilación intracelular de zalcitabina cuando ambos medicamentos se utilizan al mismo tiempo. Por lo tanto no se recomienda la utilización de lamivudina NORMON en combinación con zalcitabina. No se recomienda la administración conjunta de lamivudina con foscarnet o ganciclovir por vía intravenosa. La probabilidad de aparición de interacciones metabólicas es baja, debido al limitado metabolismo, la baja unión a proteínas plasmáticas y al aclaramiento renal casi total. La administración de 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol da lugar a un aumento en un 40% de la exposición a lamivudina, debido al componente trimetoprima; el componente sulfametoxazol no interaccionó. No obstante, a menos que el paciente tenga una alteración renal, no es necesario ajustar la dosis de lamivudina. Lamivudina carece de efecto sobre la farmacocinética de trimetoprima o sulfametoxazol. Cuando la administración concomitante está justificada, los pacientes deberán ser vigilados clínicamente. Debe evitarse la administración de lamivudina con dosis elevadas de cotrimoxazol para el tratamiento de neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) y toxoplasmosis. Deberá considerarse la posibilidad de interacciones con otros medicamentos administrados concurrentemente, particularmente cuando la principal vía de eliminación sea la secreción renal activa vía el sistema de transporte catiónico orgánico, por ej. trimetoprima. Otros medicamentos (por ej. ranitidina, cimetidina) se eliminan solamente en parte por este mecanismo, no mostrando interaccionar con lamivudina. Los análogos de los nucleósidos (por ej. didanosina y zalcitabina) como zidovudina, no se eliminan por este mecanismo, siendo improbable que interaccionen con lamivudina. Se observó un modesto incremento de la Cmáx (28%) de zidovudina cuando se administró con lamivudina, no obstante la exposición general (AUC) no se modifica significativamente. Zidovudina no tiene efecto alguno sobre la farmacocinética de lamivudina. En el metabolismo de lamivudina no interviene CYP3A, siendo improbable que haya interacciones con otros medicamentos metabolizados por este sistema (por ej. IPs). Embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha determinado la seguridad de lamivudina en el embarazo en humanos. Los estudios de reproducción con animales no han mostrado evidencia de teratogenicidad y mostraron la ausencia de efecto sobre la fertilidad en machos o hembras. Lamivudina induce la muerte precoz de los embriones cuando se administra a conejas preñadas, con niveles de exposición comparables a los alcanzados en el hombre. En seres humanos, conforme a la transmisión pasiva de lamivudina a través de la placenta, las concentraciones de lamivudina en suero de bebés al nacer fueron similares a las alcanzadas en suero materno y de cordón umbilical en el parto. Aunque los estudios de reproducción con animales no siempre predicen la respuesta en humanos, no se recomienda la administración durante los tres primeros meses de embarazo. Lactancia: Después de administrarse por vía oral, lamivudina se excretó en leche materna en concentraciones similares a las halladas en suero. Como lamivudina y el virus pasan a la leche materna, se recomienda que las madres que toman lamivudina NORMON no amamanten a sus niños. Se recomienda que las mujeres infectadas por el VIH no amamanten a sus niños bajo ninguna circunstancia, a fin de evitar la transmisión del VIH. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: Se han comunicado las siguientes reacciones adversas durante el tratamiento de la enfermedad causada por VIH con lamivudina. A continuación se presentan las reacciones adversas consideradas al menos posiblemente relacionadas con el tratamiento, clasificadas por sistema corporal, órgano y frecuencia absoluta. Las frecuencias se definen como muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/l0), poco frecuentes (>1/1.000, <1/100), raras (>1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Poco frecuentes: Neutropenia y anemia (ambas ocasionalmente graves), trombocitopenia. Muy raras: Aplasia eritrocitaria pura. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Dolor de cabeza, insomnio. Muy raras: Neuropatía periférica (o parestesia). Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Tos, síntomas nasales. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Náuseas, vómitos, dolor o calambres abdominales, diarrea. Raras: Pancreatitis. Aumento de la amilasa en suero. Trastornos hepatobiliares: Poco frecuentes: Aumentos transitorios de las enzimas hepáticas (AST, ALT). Raras: Hepatitis. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Frecuentes: Erupción, alopecia. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Poco frecuentes: Artralgia, alteraciones musculares. Raras: Rabdomiolisis. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: Fatiga, letargo, fiebre. Con el uso de análogos de nucleósidos se ha comunicado la aparición de casos de acidosis láctica, a veces fatales, generalmente asociada a hepatomegalia y esteatosis hepática graves. La terapia antirretroviral combinada se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) en pacientes VIH, que incluye pérdida de grasa subcutánea periférica y facial, aumento de la grasa intra-abdominal y visceral, hipertrofia de las mamas y acumulación de la grasa dorsocervical (joroba de búfalo). La terapia antirretroviral combinada se ha asociado con anomalías metabólicas tales como hipertrigliceridemia, hipercolesterolernia, resistencia a la insulina, hiperglucemia e hiperlactacidemia. Al inicio de la terapia antirretroviral combinada, en los pacientes infectados por VIH con deficiencia inmune grave, puede aparecer una respuesta inflamatoria frente a infecciones oportunistas latentes o asintomáticas. Se han notificado casos de osteonecrosis, especialmente en pacientes con factores de riesgo generalmente reconocidos, enfermedad avanzada por VIH o exposición prolongada al tratamiento antirretroviral combinado (TARC). Se desconoce la frecuencia de esta reacción adversa. Sobredosis: La administración, en estudios de toxicidad aguda con animales, de dosis muy elevadas de lamivudina no causó toxicidad en órgano alguno. Se dispone de datos limitados sobre las consecuencias de la ingestión de sobredosis agudas en humanos. No hubo fallecimientos y los pacientes se recuperaron. No se han identificado síntomas o signos específicos después de tal sobredosis. En caso de sobredosis, se vigilará al paciente y se aplicará el tratamiento de soporte estándar que se requiera. Ya que lamivudina es dializable, puede emplearse una hemodiálisis continua para el tratamiento de la sobredosificación, aunque ello no se ha estudiado. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Comprimidos recubiertos con película de 150 mg: Núcleo del comprimido: Celulosa microcristalina, almidón glicolato sódico (de patata), estearato de magnesio. Recubrimiento: Dióxido de titanio (E-171), hipromelosa, macrogol 6000. Comprimidos recubiertos con película de 300 mg: Núcleo del comprimido: Celulosa microcristalina, almidón glicolato sódico (de patata), estearato de magnesio. Recubrimiento: Dióxido de titanio (E-171), hipromelosa, macrogol 6000, óxido de hierro negro (E-172), óxido de hierro rojo (E-172). Incompatibilidades: No procede. Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25ºC. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. LABORATORIOS NORMON, S.A. Ronda de Valdecarrizo, 6 – 28760 Tres Cantos – Madrid (ESPAÑA). CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Uso hospitalario. Reembolsable por la SS. PRESENTACIONES. Lamivudina NORMON 150 mg: 60 comprimidos recubiertos con película EFG. Lamivudina NORMON 300 mg: 30 comprimidos recubiertos con película EFG. Unidosis • 7 Cada historia tiene un principio Varón de 40 años. Desde que toma Lamivudina NORMON EFG ve la vida con otros ojos. Lamivudina NORMON EFG Lamivudina NORMON EFG está indicado en terapia terrapia apia de combinación antirretroviral antirrretrrovirral al a para el tratamiento de adultos y niños infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). trattamiento tam 300 mg 30 comprimidos recubiertos H - UNI - JUN - 10 150 mg 60 comprimidos recubiertos www.normon.es www w.nor .no mon.es HOSPITALES HOSPIT PIT TALES EXPERIENCIA Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA SALUD