CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES FICHA COLEGIAL

Colegio Oficial de Farmacéuticos de ……………………………………Código …………………
Alta
Fecha ……/…../……
Baja
Fecha ……/…../……
Modificación
Fecha ……/…../…...
Nº de colegiado …………………
Nº de Oficina de Farmacia (SOE) ………..………………
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Primer apellido: …………………………….. Segundo apellido: ..…………………………...
Nombre: ……………………………………………..… DNI ó NIF: ……………………………..
Tipo de vía: …. Nombre de la vía: ………….………..………….. Nº: ….. Piso .…. Puerta .…
Municipio: …………………………… Provincia: ……………………. C. Postal: ……………..
Teléfono: ……………….. Fax: ………………. C. electrónico: …………………….……………
Fecha nacimiento: …..…./…..…../……..…….. Fecha expedición título: ..…./…..…/……..
Sexo:
Hombre
Mujer
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Oficina de Farmacia: titular único
Oficina de Farmacia: copropiedad
Adjunto
Sustituto
Regente
Administraciones Públicas
Análisis Clínicos
Farmacia Hospitalaria
Óptica, Optometría y Acústica
Dermofarmacia
Ortopedia
Establec. dispensadores de mtos. de uso animal
Alimentación
Industria
Distribución
Investigación y Docencia
Fuerzas Armadas
Otras actividades
Jubilados
Parados
Sin ejercicio
Otras causas
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Colegio Oficial de Farmacéuticos de …………… desde mes …… … de …… hasta mes………de…..
Colegio Oficial de Farmacéuticos de …………… desde mes ……..…de ….. hasta mes…….…de….
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Firma del Colegiado
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