Ficha 741 Protección Legal - SDIS

Fecha de
diligenciamiento:
D D M M A A A A Código:
Versión:
Fecha:
Página:
SIRBE
Proceso: Gestión del Conocimiento / Procedimiento de Recolección y Digitación
FICHA SIRBE
PROYECTO 741: RELACIONES LIBRES DE VIOLENCIAS PARA Y CON LAS FAMILIAS DE BOGOTA D.C.
MODALIDAD: NIÑOS Y NIÑAS EN PROTECCIÓN LEGAL
SECRETARÍA DISTRITAL DE
INTEGRACIÓN SOCIAL
F-AO-RS-015
Versión 1
Junio de 2013
1 de 1
Número Ficha:
Año
Localidad
Proyecto
Código Unidad Operativa
Consecutivo
SECCIÓN E. VARIABLES ESPECÍFICAS:
1. Número de la comisaría de familia:
2. Sector:
3. Número del RUG:
4. Número de la historia del niño – a:
5. Medida de protección legal:
Restablecimiento de derechos………………10
6. Motivo de ingreso:
1
Abandono………
Abuso sexual… 2
7. ¿Estudia actualmente?:
1
2
Sí……
No……
Detención de padre/madre… 3
Drogadicción padre/madre… 4
Extravío………………………………………..…5
8
Muerte padre/madre/persona responsable…
8. ¿El niño – a ha recibido educación?:
Sí… 1
Grado: ________
¿Donde?: ____________________
12. Tenencia de la vivienda:
1
3
Propia………
Otra forma…
2
Arrendada…
13. Forma de pago:
1
3
Diario…….
Quincenal…
2
Mensual…
Semanal…… 4
No…
9
Calamidad………
Maltrato físico……………11
10
12
Negligencia……
2
Maltrato psicológico……
Enfermedad mental padre/madre……
Expósito…………………..…17
Encierro………………………39
19
Violencia intrafamiliar………180
Hospitalización padre/madre……….…
9. ¿Asiste a proceso terapéutico?:
1
Sí…
¿Donde?: ____________________
14. ¿Cumple condiciones habitacionales?:
1
Sí……
No…… 2
14
15
No…
2
Permanencia en calle......…
10. ¿Cuenta con redes de apoyo?: 11. ¿Cuáles redes?:
2
1
2
Sí……… 1
No………
Familiar…
Comunitaria…
15. Lugar de procedencia de la familia:
Municipio:
Institucional…
3
16. Fecha de llegada a Bogotá:
Departamento:
País:
M M A A A A SECCIÓN F. DESCRIPCIÓN Y REFERENCIACIÓN:
1. Descripción de la problemática:
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2. Referenciación a un proyecto SDIS:
- Si…
1
- No… 2
3. Referenciación a otra entidad:
- Si…
1
- No… 2
4. ¿Requiere visita domiciliaria?:
- Si…
1
- No… 2
Proyecto: _________ Modalidad: _________________________________________
¿Cuál?: __________________________________________________
Motivo:
Proyecto: _________ Modalidad: _________________________________________
¿Cuál?: __________________________________________________
Verificación de las condiciones socio familiares:
- Si…
1
- No… 2
Proyecto: _________ Modalidad: _________________________________________
¿Cuál?: __________________________________________________
Verificación de la condición de discapacidad:
- Si…
1
- No… 2
Proyecto: _________ Modalidad: _________________________________________
¿Cuál?: __________________________________________________
SECCIÓN G. DILIGENCIAMIENTO:
Una vez me fue leída la descripción de mi problemática, certifico que la información suministrada es verdadera y me
comprometo a informar oportunamente cualquier novedad y, en consecuencia cualquier inconsistencia en los datos
suministrados, dará lugar a las actuaciones jurídicas pertinentes. Autorizo a la SDIS para que verifique, en cualquier
momento, toda la información suministrada, mediante los medios conducentes.
DILIGENCIAMIENTO DE LA FICHA:
___________________________________________
Nombre y apellido del o la solicitante
Nombre del Servidor-a Público-a responsable :____________________________
________________________________________________
Firma del o la solicitante
Doc. de identidad:_______________________________________________
Nombre de quien diligenció: ___________________________________________
DIGITACIÓN EN SIRBE:
D D M M A A A A Nombre: ____________________________________________________________
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Firma Servidor -a Público-a:___________________________________________
Firma: ______________________________________________________________