INFORMACIÓN ALUMNO: Nombres y apellidos del alumno RH

Asociación Colegio Granadino
Marzo
FICHA DE SALUD
2013
INFORMACIÓN ALUMNO:
Nombres y apellidos del alumno __________________________________________________
RH ________
E.P.S. y/o Medicina Prepagada _________________________________________________________________
Seguro de Accidentes Estudiantil
Si ____
No ____
El alumno cuenta con servicio de EMI?
Si ____
No ____
Clínica dónde le gustaría que fuese atendido su hijo(a) en caso de una emergencia: _______________________
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INFORMACIÓN DE SALUD
Pediatra o Médico que controla al niño(a) ________________________________________________________
Teléfono Consultorio _________________________ Celular _________________________________________
¿El alumno tiene alguna enfermedad diagnosticada actualmente?
Si____
No____
Cuál? ______________________________________________________________________________________
¿Hay algún medicamento que deba estar tomando? Si____ No____ Cuál _______________________________
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¿Con qué fin? ______________________________________________________________________________
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El alumno es alérgico a:

Algún medicamento?
Si _____ No _____ A cuál? ___________________________________________

Algún alimento?
Si _____ No _____ A cuál? ___________________________________________

Otras alergias?
Si _____ No _____ Cuáles? __________________________________________
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Cómo se manifiesta la alergia? _________________________________________________________________
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Cuál es el tratamiento sugerido a seguir? _________________________________________________________
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Presenta algún tipo de impedimento físico para realizar las actividades deportivas del Colegio?
Si ____ No ____ Cuál? _______________________________________________________________________
INFORMACIÓN DE CONTACTO:
Nombre Padre _______________________________ Nombre Madre _________________________________
Profesión ___________________________________ Profesión _____________________________________
Teléfono casa _______________________________
Teléfono casa __________________________________
Teléfono Oficina _____________________________ Teléfono Oficina _______________________________
Celular ____________________________________
Celular _______________________________________
En caso de no poder contactar a los padres, por favor contactar a:
Nombre: _____________________________________________________
Profesión: ____________________________________________________
Teléfono casa: ________________________________________________
Teléfono Oficina: ______________________________________________
Celular: ______________________________________________________
Relación con el alumno: _________________________________________
Fecha diligenciamiento ficha de salud
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Firma Padre
Día ______ Mes ______ Año ________
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Firma Madre