Fibrilación Auricular

ACTUALIZACIÓN
FIBRILACIÓN AURICULAR. MANEJO
TERAPÉUTICO
CLÍNICA MÉDICA “A” DRA. PROF. GABRIELA ORMAECHEA
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Dr. Julio Spiess, Mayo de 2015
Objetivos



Repasar aspectos básicos de la fibrilación auricular
(FA)
Repasar aspectos del tratamiento
Exponer información acerca de novedades
terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas
Importancia

Arritmia más frecuente: prevalencia 2%, 12% en mayores de
80 años

Elevada morbimortalidad: x3 riesgo de IC, x5 riesgo de ACV

Mas de 99.000 muertes/año

Duplica ingresos hospitalarios

Aumento de costos sanitarios
Clasificación

Paroxística: menos de 7 días, con recurrencias variables

Persistente: continua, más de 7 días

Persistente de larga duración: más de 12 meses


Permanente: decisión de paciente y médico de no revertir o
mantener ritmo sinusal (Concepto de aceptación)
No valvular: sin estenosis mitral reumática, válvula protésica o
biológica, o reparación sobre válvula mitral
Factores de Riesgo

HTA

Insuficiencia Cardíaca (IC)

Cardiopatía isquémica

Edad

Diabetes

SAOS

Hipertiroidismo
Tratamiento

Mejoría de los síntomas

Evitar complicaciones

Mejoría del pronóstico
3 estrategias
No excluyentes entre sí
Farmacológicas y no farmacológicas


CONTROL DE FRECUENCIA CARDÍACA (CF)

CONTROL DEL RITMO CARDÍACO (CR)

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO
Control de Frecuencia

Importancia
Impacto en calidad de vida
Reduce la morbilidad
Reduce riesgo de taquimiocardiopatía

Frecuencia objetivo: controversial

RACE II: estudio de no inferioridad, n: 614

Control menos estricto vs control estricto

Control estricto no mejoró resultados

FC < 80cpm en reposo es razonable

FC< 110cpm en asintomáticos y FEVI preservada

Agentes Farmacológicos
Beta bloquantes (BB)
Calcioantagonistas no DHP
Amiodarona
Digoxina

No farmacológicos
Ablación de nodo AV
Control del Ritmo

Cardioversión y mantenimiento de ritmo sinusal

Importancia:
Mejoría de los síntomas
Mejoría de calidad de vida

Cardioversión: Eléctrica y Farmacológica
Flecainida
Propafenona
Ibutilida
Amiodarona
Vernakalant

Mantenimiento de ritmo sinusal
Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Sotalol
Dronedarona




Amiodarona: B agonista no competitivo. Efectiva para
mantener ritmo sinusal Pacientes con cardiopatía estructural
Flecainida: Bloqueo canales de Na y K. Pacientes sin
cardiopatía estructural
Propafenona: Bloqueo canales de Na. Pacientes sin
cardiopatía estructural
Sotalol: BB no selectivo. No es efectivo para conversión a ritmo
sinusal.
CF vs CR

AFFIRM
Multicéntrico
N: 4060
FA con alto riesgo de ACV o muerte

Mortalidad a los 5 años: 23,8% CR vs 21,3% CF

HR: 1,19 (IC95% 0,99-1.34 p=0,08)

Más hospitalizaciones en el grupo de control de ritmo y mayor
tasa de efectos adversos

RACE
N: 522
FA persistente luego de cardioversión eléctrica
End point: muerte cardiovascular, falla cardíaca, complicaciones
embólicas



Seguimiento 2,3 +/- 0,6 años
39% de pacientes en control del ritmo vs 10% en control de
frecuencia tenían ritmo sinusal
22,6% vs 17,2% ocurrió el end point primario, con
distribución de varios de sus componentes similar en ambos
grupos

CR no ofrece mejoría en sobrevida que el CF

Menos riesgo de efectos adversos con CF


CF no es inferior al CR en prevención de morbilidad y muerte
por causas cardiovasculares
Puede ser apropiada en recurrencia de FA persistente luego
de cardioversión eléctrica
Otras opciones terapéuticas

Farmacológicas

Vernakalant

Dronedarona

Vernakalant

Actúa en aurícula

Bloqueo de canales iónicos

Inicio de acción rápido

Tiempo medio de vida 3 a 5 hs




Indicaciones
Cardioversión farmacológica en pacientes sin o con mínima
cardiopatía estructural
FA de hasta 7 días o 3 días postoperatoria
Sin hipotensión, IC de CF III-IV de NYHA, síndrome coronario
agudo en menos de 30 días, estenosis aórtica

Dronedarona

Bloquea mútiples canales de Na y K

Relacionado estructuralmente con la amiodarona

Efecto simpáticolítico

Antagonista de calcio

Efectos adversos

Prolongación QT

Bradicardia

Tosades de pointes

ATHENA

N: 4628

Dosis 400mg/12hs vs placebo



Inclusión: FA persistente o paroxística y al menos uno: mayor de 70
años, HTA, DM, ACV/AIT previo, diámetro AI >5,5cm, FEVI <40%
Exclusión: FA permanente, inestabilidad hemodinámica, IC clase
funcional IV, miocarditis aguda, bradicardia
End point: hospitalización por enfermedad cardiovascular o muerte




Seguimiento 21 +/- 5 meses
End point: 31,9% dronedarona vs 39,8% placebo HR= 0,76
(IC95% 0,69 a 0,84 p<0,001)
Muertes causa cardiovascular: 2,7% vs 3,9% HR=0,71
(IC95% 0,51-0,93 p=0,03)
Dronedarona reduce la hospitalización y muerte por causa
cardiovascular

Dronedarona no está indicada en

IC descompensada

IC clase III o IV de NYHA

FA permanente

Aumenta tasa de mortalidad y efectos adversos
Ablación de FA por cateter

Usa radiofrecuencia

Aislamiento eléctrico de las venas pulmonares

Alternativa a los antiarrítmicos (poca eficacia)

Anticoagulación periprocedimiento




Ablación vs drogas antiarrítmicas
Éxito: ausencia de FA, taquicarida auricular o flutter
sintomático o asintomático
Período de blanqueo: 3 meses postprocedimiento
Han recibido previamente al menos un antiarrítmico sin
resultado

Tasa libres de FA con ablación: 66-89% a los 12 meses

Tasa libres de FA con antiarrítmicos: 7 – 43% a los 12 meses

Confirmado por metaanálisis: Superioridad de ablación: RR
de recurrencia de FA de 2,26 (IC95% 1,74-2,94) los
antiarrítmicos

Complicaciones: 4,5%

Tamponamiento cardíaco: 1,3%

ACV/AIT: 0,93%

Mortalidad: 0,15%

Tratamiento de Primera Línea?





RAAFT ll
Multicentrico, n:127 con FA paroxística, sin tratamiento previo
con antiarrítmicos
Seguimiento: 24 meses
Inclusión: 18-75 años, FA paroxística recurrente sintomática,
por ECG, sin tratamiento previo
Exclusión: FEVI <40%, aurícula izquierda mayo a 5,5cm, HVI,
valvulopatía, coronariopatía o cirugía cardíaca 6 meses
previos, contraindicaciones para anticoagulantes

Resultados
Menor tasa de recurrencia de taquiarritmias
auriculares a los 24 meses



Mejoría de calidad de vida
Eficacia superior a los antiarrítmicos en pacientes
seleccionados (jovenes, FA paroxística, ninguna o leve
enfermedad cardíaca, centros de alta experiencia)


Conclusiones
Superioridad en mantener ritmo sinusal (FA paroxística
refractaria)

Mejoria de calidad de vida

No es curativo

No disminuye riesgo de ACV

Uso de CHA2DS2-VASC
Prevención de Tromboembolismo

Basada en Riesgo

Importancia

Reduce la formación de trombos en aurícula

FA: aumenta R de ACV cardioembólico: x5 no valvular, x20
valvular

ACV por FA más recurrentes, severos y mortales

Anticoagulación pericardioversión

Farmacológicos

Anticoagulantes orales: Warfarina, nuevos
Heparina no fraccionada/bajo peso
Antiagregantes plaquetarios

No farmacológicos

Oclusión percutánea de apéndice auricular izquierdo


Métodos percutáneos




95% de los trombos en FA no valvular se encuentran o se
originan en apéndice auricular izquierdo
Exclusión de la circulación de forma percutánea desde hace
20 años
Dispositivos implantables: WATCHMAN device, Amplatzer
cardiac plug
Clipado de apéndice auricular: LARIAT Device



WATCHMAN Device
No inferioridad a Warfarina en prevención de ACV,
embolia sistémica y muerte cardiovascular (PROTECT AF)
Demostró no inferioridad en pacientes que no pueden
recibir warfarina (ASAP)
PROTECT AF
Inclusión: Adultos con FA no valvular y al menos uno: ACV/AIT,
IC, diabetes, HTA, mayores de 70 años
N: 707
End point primario: ACV, muerte cardiovascular, embolia
sistémica
End point seguridad: sangrado mayor, derrame pericárdico,
embolización dispositivo



End point primario: tasa de 3 por 100 pacientes-año (Icr 1,9 a
4,5) en grupo de intervención vs 4,9 por 100 pacientes-año en
grupo control
Eventos de seguridad: mayores en el grupo intervención pero
relacionados a eventos periprocedimiento
Oclusión percutánea de apéndice auricular demostró no
inferioridad frente a la warfarina

ASAP

Multicéntrico

No randomizado


150 pacientes. Inclusión: edad > a 18 años, FA no valvular
(paroxistica, persistente o permanente, CHADS2 > 1,
contraindicación incluso a corto período de anticoagulación oral, y
elegibilidad para 6 meses de tratamiendo con tienopiridina,
antiagregante plaquetario o aspirina. Seguimiento hasta 24 meses.
End point: Stroke isquémico o hemorragico, embolia sistemica y
muerte cardiovascular o inexplicada


Mediana de valor CHADS2= 2,8, indicaría 7,4% de riesgo de
stroke al año, comparando con una cohorte hospitalizada con
FA, sin uso de aspirina. Con uso de aspirina, sería 7,3% al año
Tasa de stroke isquémico observada fue 1,7% al año

Conclusiones

No inferioridad a uso de warfarina

Alta tasa de eventos secundarios periprocedimiento

Indicados solo para pacientes con contraindicación de
anticoagulación oral

Eventual alternativa a anticoagulación oral?

Sin estudios a gran escala
Bibliografía
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Gracias