FAC 3-09 ED MARTINEZ.pmd

FELIPE MARTINEZ
INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS EN EL SRA
EDITORIALES
¿Deben ser consideradas preventivas de la fibrilación
auricular las intervenciones farmacológicas en el sistema
renina-angiotensina?
FELIPE MARTINEZ
C
omo muy bien explican Serra y Bendersky en su
revisión sobre el tema que se publica en este número de la Revista, en la actualidad se considera que hay
dos mecanismos principales de etiopatogenia de la
fibrilación auricular. Uno es el representado por diversos trastornos electrogénicos, y otro es el conjunto de
cambios anatómicos y funcionales producidos por el
remodelamiento cardíaco; lo que ellos denominan causas "estructurales". Ambos pueden estar presentes en
la mayoría de las patologías cardiovasculares, incluyendo las cardiopatías congénitas. Entre ambos pueden retroalimentarse o interactuar, como es señalado y
referenciado en el artículo1,2,3. Asimismo, en ambos existen relaciones diversas con el sistema renina-angiotensina (SRA). Esto último es lógico cuando en la actualidad se acepta que dicho sistema tiene un papel
protagónico en las enfermedades cardiovasculares.
La prevención de la fibrilación auricular constituye
un verdadero desafío en el mundo de la cardiología
actual. Más aún cuando todavía no disponemos de un
tratamiento ideal y cuando algunos trabajos importantes, como el AFFIRM4, han demostrado que, paradójicamente, el manejo farmacológico con los antiarrítmicos
más usados, aunque mejore el ritmo, no disminuye la
morbimortalidad.
Si simplificamos el espectro de drogas del que se
dispone actualmente para tratar la fibrilación auricular, el listado incluye: 1) antiarrítmicos Clase I y III; 2)
nuevos antiarrítmicos, entre los que se destaca la
dronedarona, ya aprobada en varios países y pronta a
ser comercializada en el nuestro; 3) un verdadero "cajón de sastre" en donde las intervenciones sobre el SRA
cada día cobran mayor importancia.
A posteriori de uno de los más conocidos metaanálisis
con IECA, publicado hace algunos años5, John Camm
acaba de presentar un nuevo metaanálisis6 que incluye
más de veinte estudios con IECA y ARA II, tanto en
Profesor Titular de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Córdoba. Director del Instituto Médico DAMIC.
Dirección postal: Av. Colón 2057. 5000 Córdoba. Córdoba.
e-mail: [email protected]
La versión digitalizada de este trabajo está disponible en
www.fac.org.ar
Vol 38 Nº 3
Julio-Septiembre 2009
pacientes con cardiopatía isquémica, como en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca, el cual
muestra, en general, algunos beneficios, no sólo sobre
la recurrencia de fibrilación auricular sino incluso relacionados con el accidente cerebrovascular.
Sin embargo, los resultados son muy dispares y van
desde algunos muy positivos, como el conocido LIFE7,
hasta otros neutros, como el GISSI-AF o el ACTIVE8,
citados por los autores. Las razones de tan amplio espectro de hallazgos pueden resumirse en:
1) variedad de patologías;
2) distintos porcentajes de asociación con otros
antiarrítmicos, y fundamentalmente amiodarona;
3) diferentes diseños y objetivos en prevención primaria y secundaria;
4) tiempo de seguimiento variable.
A pesar de lo anterior, y en general, la tendencia sugiere un beneficio propio de las intervenciones en el
SRA, pero también está claro que hacen falta estudios
más específicamente diseñados para evaluar las intervenciones en el SRA en pacientes con fibrilación auricular o candidatos a padecer esa arritmia.
Un breve repaso de los estudios de prevención primaria y secundaria en marcha, muestra que hay más
de diez, con diversas drogas antagonistas de la angiotensina, que tienen como punto final primario la
recurrencia de episodios de fibrilación auricular y sus
complicaciones. La lista incluye subgrupos de pacientes muy diversos, como los estudios PREFACE (ramipril
postablación) o el TAIWAN (losartán postmarcapaso).
También es interesante comprobar que hay por lo
menos cuatro estudios de mediana magnitud con antagonistas de la aldosterona: dos con espironolactona (TOPCAT y TAICHUNG) y dos con eplerenona
(EMPHASIS y EPLERAF). En estos últimos, el objetivo
es similar al de los anteriores. Pero en este caso el racional se apoya más en la inhibición del mecanismo "estructural" o remodelamiento, considerando la potente
acción antifibrótica demostrada con los antialdosterónicos9,10.
Todos estos estudios, si finalizan, comenzarán a
darnos los resultados en los próximos dos o tres años.
Entonces tendremos una evidencia más objetiva y consistente sobre el verdadero papel de las intervenciones
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EDITORIALES
del SRA en la prevención, y tal vez el tratamiento, de la
fibrilación auricular crónica.
No hay duda de que las causas y mecanismos conducentes a que el corazón humano se fibrile son múltiples, pero tampoco hay duda, como Serra y Bendersky
lo afirman en su revisión, de que el SRA es un actor
importante en ese escenario.
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La alegría del descubrimiento es lo más sublime que la mente del hombre
puede sentir.
CLAUDE BERNARD
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Revista de la Federación Argentina de Cardiología